Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Egen vårdbegäran – vuxen
Person- och kontaktuppgifter
Eventuellt ombud
Beskriv hur du mår just nu och vilka svårigheter du upplever i vardagen
Hur gammal var du när dina svårigheter blev märkbara i vardagen?
Gatuadress:
Postnummer och ort: Godkänner du påminnelse via sms?
Nej
Ja
Relation till patienten:
Mobil:
Mobil:
Vad vill du ha hjälp med?
Vilken mottagning vill du söka till?
Neuropsykiatrisk utredning
Gruppbehandling ADHD
Sundsvall Göteborg
Lund
Stockholm
Jag har lång resväg till Modigos mottagning och önskar därför att utredningen/behandlingen sker så sammanhållet som möjligt Jag har möjlighet att komma med kort varsel vid eventuellt återbud
Jag ger ombudet nedan tillstånd att ta del av mina uppgifter och föra min talan
Om du vill göra en neuropsykiatrisk utredning, vad vill du utreda?
AD(H)D Autism
Tourettes KBT-Behandling (OBS! Endast i Sundsvall)
Adressen som anges ska vara din folkbokföringsadress. För kontakt och påminnelse via sms.
För kontakt.
Skriv så utförligt som möjligt.
Tolk Är ni i behov av tolk? Nej Ja (ange vilket språk):
Förnamn:
Efternamn:
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer (12 siffror):
llllllllllllll …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………0
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………….
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………
Frågor
Bifogade dokument - journaler från tidigare vårdkontakter:
Underskrift Underskrift:
Ort: Datum:
För att vi ska kunna göra en bedömning av din vårdbegäran vill vi att du skickar in journalkopior från eventuella tidigare vårdkontakter tillsammans med den här blanketten. Det kan exempelvis vara journal från tidigare kontakter med psykiatrin, en logopedjournal, ett utlåtande
från en arbetsterapeut eller sjukgymnast, en pedagogisk kartläggning från skolan eller utlåtande från en skolpsykolog. Är materialet omfattande räcker det med journaler från det senaste året.
Har du överkonsumerat eller missbrukat alkohol?
Nej Ja (ange när detta skedde senast):
Har du någon nuvarande vårdkontakt? Nej Ja:
Använder du narkotikaklassade läkemedel (tex Oxascand, Stesolid, Sobril, Xanor, Imovane, Stilnoct, Zopiklon)?
Nej Ja
Har du någon aktuell sjukdom/diagnos? Nej Ja:
Om ja, vilka?
Har de bekymmer du beskriver gjort att du fungerat sämre i ditt arbete, på att sköta ditt hem, eller i att umgås med andra människor?
Beskriv resultatet av den tidigare utredningen/behandlingen:
Söker du till Sundsvall , skicka blanketten till: Söker du till Göteborg ,
skicka blanketten till: Söker du till Stockholm , skicka blanketten till: Söker du till Lund ,
skicka blanketten till: Modigo AB, Drottninggatan 69,
GÖTEBORG 411 07 Modigo AB, Roslagsgatan 44, 113 54 STOCKHOLM Modigo AB, Kyrkogatan 3,
LUND 222 22 Modigo AB, Rådhusgatan 35, SUNDSVALL 852 32
Om du missbrukar alkohol eller droger kan du inte utredas/behandlas hos oss. Du måste ha varit drogfri i minst tre månader när vi påbörjar utredningen/behandlingen,
annars rekommenderar vi att du söker dig till beroendevården i din hemregion. Vi har som rutin att göra en drogscreening.
Ovanstående fråga gäller om du har genomgått en kroppslig läkarundersökning, inklusive eventuellt blodprov, som utesluter att dina besvär/svårigheter beror på en kroppslig sjukdom. Om en sådan undersökning har gjorts, bifoga gärna en journalkopia.
Har du använt eller missbrukat droger/läkemedel? Nej Ja (ange vilka droger/läkemedel och hur länge du har varit drogfri):
Har du tidigare erfarenheter av utredning/behandling för psykisk ohälsa inom primärvården, psykiatrisk verksamhet eller annan verksamhet? Nej Ja, på följande kliniker/mottagningar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………
Här är ett antal frågor om droger. Vi är tacksamma om du svarar så noggrant och ärligt som möjligt genom att markera det alternativ som gäller för dig.
11. Har en släkting eller vän, en läkare eller sjuksköterska, eller någon annan oroat sig över att du använder droger eller sagt till dig att du bör sluta med droger?
10. Har du eller någon annan blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) på grund av att du använt droger?
3. Hur många gånger tar du droger under en typisk dag då du använder droger?
0 1 - 2 3 – 4 7 eller fler 5 – 6
9. Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av att du använt droger?
1. Hur ofta använder du andra droger än alkohol? (Se droglistan på baksidan.)
Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan
4 gånger/vecka eller mer
2-3 gånger i veckan
2-4 gånger i månaden
4. Hur ofta blir du kraftigt påverkad av droger?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
5. Har du under senaste året upplevt att din längtan efter droger varit så stark att du inte kunnat stå emot?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
7. Hur ofta under senaste året har du tagit droger och sedan låtit bli att göra något som du borde ha gjort?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
DUDIT
6. Har det hänt att du under senaste året inte kunnat sluta ta droger sedan du börjat?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året
8. Hur ofta under senaste året har du behövt ta någon drog på morgonen efter stort drogintag dagen innan?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
© 2
002
Ann
e H
. Ber
man
, Han
s Be
rgm
an, T
om P
alm
stie
rna
& Fr
ans
Sch
lyte
r, ve
rsio
n 2
Kar
ollin
ska
Inst
itute
t. Fr
ågor
: tel
. 08-
517
7486
9 E
-pos
t ahb
erm
an@
telia
.com
Vänd för att se listan över droger
Drug Use Disorders Identification Test
2. Använder du fler än en drog vid ett och samma tillfälle?
Aldrig Mer sällan än en gång i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan varje dag
Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året
Man Kvinna Ålder
Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan
2-4 gånger i månaden
2-3 gånger i veckan
4 gånger/vecka eller mer
DROGLISTA (OBS! EJ ALKOHOL)
Actiq Cocillana-Etyfin Citodon Citodon forte Dexodon Depolan Dexofen Dilaudid Distalgesic Dolcontin Doleron Dolotard Doloxene
Durogesic Fentanyl Ketodur Ketogan Kodein Maxidon Metadon Morfin Nobligan Norflex Norgesic Opidol OxyContin
OxyNorm Panocod Panocod forte Paraflex comp Somadril Spasmofen Subutex Temgesic Tiparol Tradolan Tramadol Treo comp
SMÄRTSTILLANDE SÖMNMEDEL/LUGNANDE MEDEL
Alprazolam Apodorm Apozepam Diazepam Dormicum Fenemal Flunitrazepam Fluscand
Halcion Heminevrin Iktorivil Imovane Mogadon Nitrazepam´ Oxascand Rohypnol
Sobril Sonata Stesolid Stilnoct Temesta Triazolam Xanor Zopiklon
Tabletter räknas INTE som droger när du fått dem utskrivna av läkare och du tar dem i rätt mängd.
Cannabis Marijuana Hasch Hascholja
Hallucinogener Ecstasy LSD Meskalin Peyote PCP Psilocybin DMT
GHB och övriga GHB Anabola steroider Lustgas Amylnitrat (poppers) Antikolinergika
Lösningsmedel Thinner Trikloretylen Bensin Gas Solution Lim
Amfetamin Metamfetamin Fenmetralin Khat Betelnöt Ritalina
Kokain Crack Freebase Kokablad
Opiater Rökheroin Heroin Opium
TABLETTER – LÄKEMEDEL
• läkemedel mer eller oftare än läkaren sagt att du ska göra det • tabletter för att du vill ha kul, må bra, bli "hög", eller undrar vad du får för effekt av dem • tabletter som du fått av en släkting eller vän • tar tabletter som du köpt "svart" eller stulit
Tabletter räknas som droger när du tar
© 2
002
Ann
e H
. Ber
man
, Han
s B
ergm
an, T
om P
alm
stie
rna
& F
rans
Sch
lyte
r, ve
rsio
n 2
Kar
ollin
ska
Inst
itute
t. Fr
ågor
: tel
. 08-
517
7486
9 E
-pos
t ahb
erm
an@
telia
.com