I.N.R.M.F.B.
EFICACITATEA BIFOSFONATILOR (BP) IN TRATAMENTUL SINDROMULUI
ALGONEURODISTROFIC (AND)Medic specialist : Augustin DIMA
4
OBIECTIVEde evaluat eficacitatea bifosfonatiIor (BP) n sindromul
Algoneurodistrofic (AND)
de precizat indicatiile lor functie de stadiul evolutiv, de
localizare, si de etiologia afectiunii.
MATERIALE SI METODEdoua baze de date informatice, bibliografice,
multilingv: MED-line 1969-2003, si EMBase 19892003metodologia
propus de AGUILAR si colaboratorii, permitnd clasificarea studiilor
n trei niveluri de calitate metodologic si anume: calitate bun,
medie si insuficient
trei BP de generatia a doua au fost evaluate n tratamentul AND-
PAMIDRONATUL, ALENDRONATUL, CLODRONATUL
MATERIALE SI METODE
PAMIDRONATULcel mai larg studiat n perioada 1998-2000. doar doua
studii terapeutice controlate au fost recenzate:primul studiu
realizat de ctre LIENS, de calitate metodologic insuficient,
compara efectul a dou dozaje de Pamidronat IV versus placebo, pe un
lot de 200 de cazuri. al doilea studiu, de calitate medie, realizat
n 1998 de COHEN si col., compara efectele Pamidronatului
administrat IV comparativ cu Calcitonina pe un lot de 14
subiecti.
MATERIALE SI METODE PAMIDRONATUL studiu realizat de ctre
LIENSRealizat pe un lot de 200 de cazuri Trei grupe prin tragere la
sorti: I cu 75 mg; a II-a cu 150 mg; a III-a placebo. Criteriile de
evaluare clinic:durerea spontan evaluat pe o scara de evaluare
vizual. durerea provocat la utilizare. evolutia amplitudinii
articulare. modificrile de aspect radiologic.
Evalurile au fost efectuate n zilele 0, 14, 28, 84. Contrar
asteptrilor diminuarea intensittii durerii a fost global n cele
trei grupe ( 52% n medie n ziua 84) n toate cele trei grupe fr
diferente semnificative n zilele 0, 14, 28, 84. Efectele secundare
au aprut in medie la 30% din cazurimialgii, febr, cefalee, astenie
rapid regresive.
MATERIALE SI METODE PAMIDRONATUL studiu realizat de ctre
COHENLot de 14 subiecti cu Sd. AND al minii sau pumnului, post
traumatice sau chirurgical, cu debut de mai putin de doua luni.
Doua grupe: 8- n grupa calcitonina si 6- n grupa cu Pamidronat.
Posologie: Pamidronat 60 mg n doza unica IV; Calcitonina 20 UI pe
zi timp de 15 zile, pe cale nazal. Criteriile de evaluare
clinic:durerea pe o scara de evaluare vizuala (SEV) forta de
prehensiune globala a miinii; redoarea articulara: amplitudine
flexie extensie pumn, sidistantapulpa deget palma in flexia
activa.
Evaluare timp de sase luni , n zilele 0, 7, 30, 90, 180.n ziua
zero cele dou grupe erau strict comparabile. de la ziua 0-180,
durerea a sczut semnificativ n intensitate n >50% din cazuri,
cstig al fortei de prehensiune si scderea redorii articulare, cu un
plus pentru grupa Pamidronatului.
Nu au fost semnalate efecte secundare.
MATERIALE SI METODE PAMIDRONATUL studiu realizat de ctre
COHEN
CONCLUZII PRELIMINARE
Putere antialgic a Pamidronatului superioar Calcitoninei n
cazurile de AND recent a membrului superior, si de asemenea o
evolutie global mai bun a AND sub Pamidronat.
MATERIALE SI METODE ALENDRONATUL studiu realizat de ctre
ADAMIefectele Alendronatului contra placebo; de calitate
metodologic buna. 20 de subiecti cu AND post traumatic (12 la mn si
8 la picior), cu durata medie de evolutie ntre 5 si 34 de sptmni.
dou grupuri a cte 10 pacienti prin tragere la sorti. criteriile de
evaluare clinic:durerea spontan evaluat pe (SEV); un scor clinic
global de apreciere notat de la 1 la 4 (edeme msurate prin
circumferinta articular, si prin amplitudinea miscrilor
articulare)
evaluarea n zilele 0, 14, 28 si la 12 luni de la nceperea
tratamentului. posologia a fost de 7,5 mg Alendronat pe zi timp de
trei zile. evolutia parametrilor clinici a fost favorabil n ziua 14
n grupa tratat cu Alendronat fat de stadiul initial, si mai presus
prin raportare la grupul placebo. din motive etice si profesionale
s-a fcut o nou cur n ziua 14 n ambele grupe; ziua 28-dupa o nou cur
efectele benefice au fost observate n ambele grupe, n >50% din
cazuri (13 din 20). efectele adverse- trei cazuri de hipertermie ce
s-au remis rapid.
MATERIALE SI METODE ALENDRONATUL studiu realizat de ctre
ADAMI
CONCLUZII PRELIMINARE subliniaz efectele benefice ale
Alendronatului asupra durerii, ct si global pe tabloul clinic. la
12 luni autorii au concluzionat: patru subiecti iesiti din studiu,
nou remisiuni complete (sapte din grupul cu alendronat), sapte
recderi (patru din grupul placebo).
MATERIALE SI METODE CLODRONATULEvalueaz efectele Clodronatului
IV contra placebo n 32 de cazuri de AND cel mai adesea post
traumatic. Majoritatea sunt la membrele inferioare, 19 la picioare.
Durata de evolutie medie a fost de 4 luni. Dou grupe prin tragere
la sorti:15 pentru grupul experimental cu Clodronat, 17 subiecti
pentru grupul placebo. Posologia utilizat a fost de 300 mg/zi timp
de 10 zile. Criteriile de evaluare clinic si biologic au
continut:durerea spontan pe EVA; un scor verbal de apreciere a
evolutiei durerii facut de ctre pacient (EVS); un scor clinic
global de apreciere fcut de ctre examinator (Clinical Global
Assessment- CGA) dozarea unui marker urinar de resorbtie osoas N-Tx
(N telopeptid).
Evalurile au fost fcute n zilele 0, 40, 90, 180. In ziua
40-ameliorarea semnificativ a parametrilor de evaluare clinic (EVA,
EVS, CGA), scderea titrului de N-Tx urinar, n grupul experimental
fat de grupul placebo si fat de stadiul initial. Din motive etice n
ziua 40 s-a administrat Clodronat si n grupul placebo. Efecte
adverse: foarte bine tolerat- trei cazuri de hipocalcemie
asimptomatic.
MATERIALE SI METODE
CLODRONATUL
CONCLUZII PRELIMINARE
Ameliorarea clinic global cu scderea durerii n 93% din 32 de
cazuri ntre zilele 0 si 180 n cele dou grupe.
DISCUTIINumarul studiilor controlate de specialitate este foarte
mic vizind eficienta BP in tratamentul AND: 2 pamidronat, 1
alendronat, 1clodronat. Calitate metodologica: 2- buna, 1medie, 1
-insuficienta. Referitor la PAMIDRONATstudiile deschise au sugerat
efecte benefice ale acestuia asupra durerii; studiile controlate-
efectul analgetic ramine controversat.
DISCUTII Studiul LIENS si colab:nu demonstreaza superioritatea
PAMIDRONATULUI versus placebo. a fost clasificat "insuficient" din
cauza datelor lipsa (heterogenitate) n ceea ce priveste:
alocarea aleatorie a tratamentelor; nsasi afectiunea
urmarita:nivel de localizare, factori etiologici, durata medie de
evolutie.heterogenitatea populatiei este una din principalele
limite ale acestui studiu. numai realizarea de studii pe grupe
populationale asemanatoare (localizare si faza evolutiva a
afectiunii), ar permite confirmarea sau nu a eficacitatii BP n
tratamentul Sd. AND.
DISCUTII Studiul COHEN si colab:Pamidronatul versus
Calcitonina:
subiectii studiati, au fost mult mai apropiati din punct de
vedere al localizarii si al duratei tratamentului; a fost
clasificat mediu; rezultatele au subliniat doua elemente
esentiale:efect analgetic al Pamidronatului analog efectului
Calcitoninei, evolutie favorabila mai rapida a tabloului clinic sub
Pamidronat dect sub Calcitonina.
DISCUTII PAMIDRONATIn ciuda nivelului scazut de probe (un singur
studiu "mediu" cu concluzii favorabile) putem propune Pamidronarul
ca "analgezie" n AND recent instalata n care efectele secundare
sunt mereu benigne si tranzitorii, n doua cazuri:sa inlocuiasca
Calcitonina IV cind aceasta este prost tolerata, in caz de esec al
tratamentului cu Calcitonina.
posologia ar fi : 60 mg PAMIDRONAT n perfuzie unica.
DISCUTII ALENDRONAT si CLODRONAT:ambele evaluate in cite un
studiu randomizat de buna calitate metodologica. aceste studii
evidentiaza: eficacitatea pe termen scurt asupra durerii n AND
recent instalata. toleranta la Alendronat si Clodronat a fost
excelenta. ambele au fost administrate IV n tendinta de ameliorare
a biodisponibilitatii lor. am observat absenta problemelor
digestive raportate de obicei in administrarea pe cale orala ,
acestea constituind un obstacol n supravegherea tratamentului (Ex.
Osteoporoza). n prezent in practica doar Clodronatul este
disponibil pentru administrare IV; n conditiile unui raport risc/
beneficiu scazut, pe baza acestui studiu de buna calitate,
recomandarea sa n tratamentul AND pare legitima. Recomandarile sale
ramn nsa dificile:alternativa la injectiile cu calcitonina;
intoleranta la Calcitonina.
la o posologie de 300mg/zi timp de 10 zile.
DISCUTII ALENDRONAT si CLODRONAT:doar studii Clodronat versus
Calcitonina, cu rezultate favorabile primului ar permite propunerea
acestuia ca prima intentie. ar fi interesanta administrarea
acestuia pe cale orala pentru a nlatura constrngerile legate de
acest tratament: este utilizat n prezent n alte patologii per-os
(osteoliza maligna) n doze intre 800-3200 mg/zi timp de 10 zile-6
luni. ar fi interesant de efectuat studii comparind BP intre ele,
in dorinta de a determina care este cea mai eficace in mecanismul
de inhibitie a resorbtiei osoase.
CONCLUZIIPropriettile analgetice ale PAMIDRONATULUI,
ALENDRONATULUI si CLODRONATULUI sunt astzi demonstrate n ceea ce
priveste AND de origine post traumatic a cror durat de evolutie
este mai mic de un an. Avnd n vedere raportul beneficiu/ risc
crescut, ar prea rezonabil de a fi propuse, viznd analgezia, n
asociere cu proceduri fizice, ce vor fi facilitate n dou
indicatii:prima ca alternativ la injectiile cu Calcitonina n caz de
intolerant; a doua n caz de esec al tratamentului cu Calcitonin.
PAMIDRONAT: posologia ar fi 60 mg n perfuzie unica. CLODRONAT : la
o posologie de 300mg/zi timp de 10 zile.
CONCLUZIILocul lor exact n arsenalul terapeutic este greu de
precizat, avnd n vedere numrul mic de studii controlate efectuate.
Prescriptia de BP n tratamentul AND rmne la ora actual fr aviz de
punere pe piat, ca tratament de prima intentie. Doar realizarea de
studii controlate efectuate pe grupuri omogene n ceea ce priveste:
localizarea, etiologia si stadiul evolutiv ar putea permite cu
precizie definirea indicatiilor lor si factorii predictivi ai
eficientei lor.
