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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POST-GRADO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMAGENES HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA
(PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE.
Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la
Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al titulo de especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes.
Autor: MC. Belkis Millán González
C.I. 7.964.537
Asesor Académico: Asesor Metodológico: ME. Mónica Márquez C. DR. Edgardo Carrizo. C.I. 7.626.833 C.I. 4.703.956 MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2.003
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR
ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE.
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON
NODULO TIROIDEO PALPABLE.
AUTOR:
MC. BELKIS MILLAN G. C.I. 7.964.537.
TUTOR: ME. MÓNICA MARQUEZ C.
C.I. 7.626.833.
ASESOR METODOLOGICO: Dr. EDGARDO CARRIZO
C.I. 4.703.956. ________________________________________________________________Dirección: Calle Chile Conjunto Residencial Gran Sabana Torre Yuruani Piso nº 8 Apto 8C. Cabimas Edo Zulia. Teléfono: 02642512284 / 04167644169 Email: millá[email protected]
Maracaibo, 08 de Diciembre de 2003
Dr. Luis Guillermo Bravo Director y demás miembros Consejo Técnico de Postgrado Su Despacho Nosotros, Profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Comité
Académico del Postgrado de Radiología y Diagnóstico por Imágenes conocimos y
aprobamos la Tesis de Grado titulada: “EFICACIA DE LA BIOPSIA CON
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN
MUJERES CON NÓDULO TIROIDEO PALPABLE”, presentada por la MC: Millán
González Belkis C.I: 7.964.537, para optar al Grado de Especialista en Radiología
y Diagnostico por Imágenes.
Sugiriendo como Jurado de la misma a los Médicos: ME. Mónica Márquez, Dr.
Eduardo Mora La Cruz y Dra. Volga Mijac.
ME. Mónica Márquez C. C.I: 7.626.833
Coordinadora del Comité
Dr. Rafael Díaz C.I: 1.656.878
Miembro del Comité
Dra. Victoria Pozo C.I: 3.924.936
Miembro del Comité
MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Maracaibo, 08 de Diciembre de 2003
Dr. Luis Guillermo Bravo Director y demás miembros Consejo Técnico de Postgrado Su Despacho
APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo, Mónica Márquez C., portadora de la Cedula de Identidad Nº 7.626.833
Especialista en Radiología, Coordinadora del Postgrado de Radiología y
Diagnóstico por Imágenes, me permito informar por medio de la presente que soy
el tutor del Trabajo Especial de Grado titulado: ”EFICACIA DE LA BIOPSIA CON
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN
MUJERES CON NÓDULO TIROIDEO PALPABLE”, presentada por la MC: Millán
González Belkis C.I: 7.964.537, el cual he revisado y considero que llena los
requisitos exigidos para ser aprobado.
ME. Mónica Márquez C. C.I: 7.626.833
VEREDICTO.
Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, Miembros del
jurado designados por la División de Postgrado de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, para evaluar el trabajo especial de grado titulado: "EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE.", presentado por la MC: Millán González Belkis, Titular de la Cédula de Identidad
7.964.537, quien finalizo sus estudios en la residencia docente universitaria del
Postgrado en el Hospital Universitario de Maracaibo, para optar al titulo de
Radiología y Diagnostico por Imágenes conferido por la universidad del Zulia,
después de leído y estudiado detenidamente el referido trabajo y haberlo discutido
por el articulo primero del reglamento de tesis de Grado y en consecuencia se
imparte en la aprobación conforme al articulo quinto del mencionado reglamento.
C.I: C.I:
C.I:
DEDICATORIA
A mis padres quienes han inspirado, alentado
y guiado para poder alcanzar esta meta.
A mis hermanos por su constancia y
perseverancia al darme una palabra de aliento
en los momentos más difíciles.
A mi esposo por su constante apoyo y ayuda
así como el entusiasmo que transmitió para
llevar a cabo esta gran obra.
I
AGRADECIMIENTOS
A Dios quien ha iluminado cada paso de mi vida, por ser mi guía espiritual,
mi orientador, y mi mejor compañía en los momentos más difíciles que me ha
tocado vivir.
A la Dra. Mónica Márquez y el Dr. Eduardo Mora La Cruz quienes con
mucha dedicación me brindaron todos sus conocimientos, experiencia durante el
desarrollo de la formación académica para lograr esta especialización.
A todos mis amigos y compañeros del Postgrado de Radiología con
quienes compartí momentos de risas, tristezas y entre todos pudimos construir
amistad y compañerismo.
A La Universidad del Zulia y al Hospital Universitario de Maracaibo, por
brindarme la oportunidad de continuar mi formación académica, su colaboración
incondicional e interés manifiesto por inducir a la excelencia a los futuros
especialistas.
A todos, infinitas Gracias y que Dios les Bendiga en abundancia.
II
RESUMEN. El propósito de esta investigación fue evaluar la eficacia de la biopsia por
aspiración con aguja fina (PAAF) en nódulo tiroideo palpable, guiada por ultrasonido. Se realizó estudio prospectivo descriptivo en una población integrada por pacientes femeninas que presentaron nódulo tiroideo palpable evaluadas en la consulta de triaje de Cirugía, Medicina Interna y Departamento de Ultrasonido del Hospital Universitario de Maracaibo, entre Octubre del 2000 y Octubre del 2003. Se incluyeron 40 pacientes femeninas entre 20 y 70 años con diagnóstico clínico de nódulo tiroideo palpable sin estudio histopatológico previo. Todas los pacientes fueron evaluados por un radiólogo ejecutándose punción del nódulo tiroideo, con guía un transductor de 7.5 MHZ en equipo de ultrasonido marca SONO ACE 7000 MEDISON. El 97,5% (39 pacientes) presentaron nódulos fríos, mientras que solo 1 paciente (2,5%) presentó características compatibles con un nódulo caliente. 25 pacientes (65,5%) presentaron nódulos en el lóbulo tiroideo izquierdo, 10 pacientes (25%) en el lóbulo derecho, 2 pacientes (5%) con el lóbulo derecho e istmo, 2 pacientes (5%) tanto en lóbulo izquierdo como derecho y 1 paciente (2,5%) con nódulos ubicados en el istmo. El adenoma folicular fue el diagnóstico Histopatológico más frecuente (22 pacientes, 55%). Otros diagnósticos fueron bocio multinodular (17 pacientes, 42,5%) y presencia de células de Hulther (1 paciente, 2,5%). No se reportó ningún caso de carcinoma. La PAAF es una prueba segura, fácil y altamente sensible y específica para el diagnóstico histológico de nódulos tiroideos palpables en mujeres.
Palabras Claves: Nódulos Tiroideos, Biopsia, Aguja fina, Adenoma Folicular.
V
Millán G. Belkis. “EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE”. Hospital Universitario de Maracaibo. Trabajo Especial de Grado para optar al titulo de Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Año 2003. H: V; P: 23; Tablas: V.
ABSTRACT
The purpose of this investigation was to evaluate the efficacy of fine needle biopsy (PAAF) in palpable thyroid nodules, guided by ultrasound in women. A prospective, descriptive study was done in a population integrated by female patients who presented palpable thyroid nodules, studied by Surgery and Internal Medicine services and Ultrasound department of University Hospital of Maracaibo, between October, 2000 and October 2003. 40 female patients were included between 20 and 70 years-old with clinical diagnosis of palpable thyroid nodule without previous histopathological study. All patients were evaluated by a radiology professional and puncture of thyroid nodule was done, using as a guide a soft tissue transductor of 7,5 MHZ with a ultrasound machine SONO ACE 7000 MEDISON. Mean (+/- standard deviation) age was 36,45 +/- 6,96 years-old)7,5% (39 patients) presented cold nodules, while only 1 patient (2,5%) presented a nodule with characteristics compatible to warm nodule. 25 patients (65,5%) presented nodules in thyroid left lobe, 10 patients (25%) in right lobe, 2 patients (5%) in right lobe and isthmus, 2 patients (5%) both left and right lobe and 1 patient (2,5%) with a nodule in isthmus. Follicular adenoma was the most frequent diagnosis (22 patients, 55%). Other diagnosis were multinodular goither (17 patients, 42,5%) and presence of Hulther cells (1 patients, 2,5%). There was no case of carcinoma. PAAF is a safety, easy and highly sensible and specific method for histological diagnosis of palpable thyroid nodules in women.
Keywords: Thyroid Nodules, Biopsy, Fine Needle, Folicula Adenoma.
Millán G. Belkis. “EFFICACY OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY GUIDED BY ULTRASOUND IN WOMEN WITH PALPABLE THYROID NODULE”. University Hospital of Maracaibo. Work of degree to opt specialist’s title of Radiology and Imaging Diagnosis. University of Zulia. Faculty of Medicine. Studies for Graduated Division. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Year 2003. H: V; P: 23; Charts: V.
INDICE GENERAL
Dedicatoria........................................................................................................... I Agradecimiento.................................................................................................. II Índice General.................................................................................................... III Índice de Tablas............................................................................................... IV Resumen .......................................................................................................... .V Introducción ........................................................................................................ 1 Materiales y métodos .......................................................................................... 7 Resultados .......................................................................................................... 9 Discusión .......................................................................................................... 16 Conclusiones .................................................................................................... 20 Bibliografía ........................................................................................................ 21 Anexos ...............................................................................................................23
III
INDICE DE TABLAS
Tabla I. Características de los nódulos tiroideos por medicina nuclear ................. 11 Tabla II. Ubicación de los nódulos tiroideos por medicina nuclear ......................... 12 Tabla III. Diagnóstico por ultrasonido de los nódulos tiroideos ................................ 13 Tabla IV. Resultados de biopsia con aspiración con aguja fina (PAAF) de los nódulos tiroideos estudiados .......................................................... 14 Tabla V. Técnicas quirúrgicas utilizadas para la resección de los nódulos tiroideos ................................................................................. 15
IV
INTRODUCCIÓN
La patología tiroidea es dentro de las endocrinopatias, la más frecuente y
la de mayor prevalencia en el sexo femenino (1,2). Esto es avalado por
numerosas publicaciones, entre la que se cuenta el estudio de Burch (3)
realizado en la población de Massachussets, en pacientes con edades entre 30
y 59 años, donde detectaron nódulos palpables en el 6,4% de las mujeres y en
el 1,5% de los hombres. También se destaca la alta prevalencia de enfermedad
tiroidea en mujeres, en los controles periódicos realizados por la Canadian Task
Force (4). Estos seguimientos abarcan una población de pacientes sintomáticas
y con disfunción tiroidea en donde los nódulos tiroideos son frecuentes,
estimándose que el 10% de la población a los 60 años tienen nódulo palpable.
El tiroides se localiza en la porción antero-inferior del cuello
(compartimiento infrahiodeo) en un espacio limitado por varios grupos
musculares, tráquea, esófago, arterias carótidas y venas yugulares. La glándula
está formada por dos lóbulos localizados a ambos lados de la tráquea y
conectados a través de la línea media por el istmo, una delgada estructura que
se localiza sobre la pared anterior de la tráquea a la altura de la unión entre el
tercio medio y el tercio inferior de la glándula tiroidea. Entre el 10% y 40% de
los pacientes normales tiene un pequeño lóbulo tiroideo (piramidal) que nace de
la porción superior del istmo y se localiza sobre el cartílago tiroides (5). Es
2
frecuente su identificación en pacientes jóvenes, pero al llegar a la edad adulta
sufre una atrofia progresiva, no siendo entonces identificable. La forma y
tamaño de los lóbulos tiroideos varía ampliamente en pacientes normales. En
individuos altos, los lóbulos laterales tienen una morfología elongada
longitudinalmente en los cortes sagitales, mientras que en individuos de menor
talla, la glándula es más oval. Por ello, las dimensiones normales de los lóbulos
tienen un amplio rango de variabilidad. En el adulto la longitud media es
aproximadamente de 40 mm a 60 mm y el diámetro anteroposterior de 13 mm a
18 mm. El grosor medio del istmo es de 4 mm a 6 mm (5, 6).
A pesar de los datos estadísticos, un nódulo puede corresponder a una
neoplasia, no obstante un nódulo tiroideo despierta alarma, de modo que estas
lesiones siguen recibiendo mucha atención (5).
Para valorar el nódulo tiroideo, la metodología diagnóstica implementada
comprende: evaluación clínica, pruebas de funcionalismo tiroideo, estudios con
radioisótopos, ultrasonido, tomografía computada, resonancia magnética,
supresión con hormonas tiroideas y punción con aspiración con aguja fina
(PAAF) (6, 7).
3
La utilidad básica del ultrasonido en la evaluación de la enfermedad
tiroidea nodular es determinar la localización de una masa cervical palpable
(tiroidea o extratiroidea), caracterizar el nódulo en benigno o maligno, detectar
nódulos ocultos con historia de irradiación de cabeza o cuello o síndrome MEN-
II, determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida,
detectar carcinoma residual recurrente o metastásico y como guía para PAAF
de nódulos tiroideos o ganglios cervicales (/-9).
Debido a la localización superficial del tiroides, tanto la ecografía en
tiempo real de alta resolución, como los estudios Doppler color, pueden
mostrar claramente la anatomía tiroidea normal y las situaciones patológicas (5,
6 ,9). Por ello, esta técnica desempeña un importante papel en el diagnóstico
de la patología tiroidea. Los ultrasonidos, sin embargo, son sólo uno de los
varios métodos diagnósticos existentes en la actualidad para evaluar el tiroides.
Por ello, su uso efectivo y económico pasa por conocer sus posibilidades y
limitaciones.
Las sondas de alta frecuencias (7.5 - 15 MHZ) proporcionan una penetración
suficiente de los ultrasonidos hasta 5 cm y una alta definición con una
resolución de 0.7 mm a 1 mm (10). No existe ningún otro método de imagen
que pueda conseguir este grado de resolución espacial. Son preferibles los
4
traductores lineales a los sectoriales debido a su campo de visión más ancho y
la capacidad de combinar escalas de grises de alta frecuencia con Doppler
color (10, 11). La glándula es unos de los órganos más vascularizados del
cuerpo humano, por ello el examen Doppler puede proporcionar información
muy útil en las enfermedades tiroideas.
El paciente se estudia en posición supina, con el cuello extendido. Puede
colocarse una pequeña almohada debajo de los hombros para proporcionar
mejor exposición del cuello, particularmente en pacientes con constitución baja
y gruesa. El tiroides debe evaluarse tanto en los planos transversales como en
los longitudinales. La evaluación de los polos inferiores puede mejorarse
solicitando al paciente que trague, lo que eleva la glándula en el cuello. Debe
examinarse la glándula entera, incluido el istmo, además el estudio debe
extenderse lateralmente hasta la región de la arteria carótida y la vena yugular
donde pueden existir adenopatías de las cadenas yugular, hacia la región
superior para identificar adenopatías submandibulares e inferiormente para
definir ganglios patológicos supraclaviculares (9-11). Además de las imágenes
impresas en placa, algunos radiólogos incluyen un diagrama del cuello
mostrando la localización o localizaciones de cualquier hallazgo patológico.
Este mapa cervical permite comunicar las relaciones anatómicas de la patología
de forma más clarificadora al médico peticionario, así como al paciente (11-14).
5
En la actualidad no existen criterios ecográficos absolutamente fiables
que permitan diferencial los nódulos benignos y malignos. Sin embargo,
algunas características ecográficas descritas se demuestran con mayor
frecuencia en un tipo histológico que en otro. Las características anatómicas
que se deben evaluar en un nódulo tiroideo mediante ecografía son los
siguientes (15): Consistencia interna (sólido, mixto sólido y quístico o puramente
quístico), margen, presencia y patrón de calcificaciones, halo periférico
sonolucente, presencia y distribución del flujo sanguíneo.
La punción aspiración ecoguiada con aguja fina de tiroides (PAAF) esta
indicada en lesiones palpables y no palpables, aumentando la sensibilidad del
método (2,5). Es sin duda la prueba decisiva en el diagnóstico de la patología
tiroidea. Se utiliza desde los años 80, precisando un citólogo experto para su
realización. Es la prueba de elección ante la presencia de un nódulo tiroideo
(3, 15,16).
Las indicaciones de la biopsia son: todos los nódulos tiroideos con un
alto grado de sospecha clínica y en los de moderada sospecha, en todos los
gammagráficamente fríos, en los quistes tiroideos que redicen después de un
vaciamiento inicial y para el seguimiento de los nódulos benignos que quedan
bajo vigilancia médica y que no remiten en el plazo de 6 a 12 meses (14-17).
6
Ante la existencia de varios nódulos tiroideos se tiende a no realizarla
porque lo más probable es que se trate de un bocio multinodular y también por
la dificultad posterior de identificar los nódulos puncionados (12). Sin embargo,
siempre que sea posible se recomienda realizarla (15).
El propósito de esta investigación fue evaluar la eficacia de la biopsia
por aspiración con aguja fina en nódulos tiroideos palpable, guiada por
ultrasonido en mujeres.
7
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en una población integrada
por pacientes femeninas que presentaron nódulos tiroideos palpable evaluadas,
en la consulta de triaje de Cirugía, Medicina Interna y Departamento de
Ultrasonido del Hospital Universitario de Maracaibo, entre Octubre del 2000 y
Octubre del 2003.
Se incluyeron 40 pacientes femeninas entre 20 y 70 años con
diagnóstico clínico de nódulo tiroideo palpable sin estudio histopatológico
previo. A cada una de las pacientes se le llenó un formato en el cual se
registraron los siguientes datos: Edad, localización del nódulo, cintilógrama
tiroideo, perfil hormonal y resultado anatomopatológico.
La técnica usada fue muy simple y prácticamente indolora. Se realizó en
forma ambulatoria y no requirió el uso de anestesia. Se realizó las veces y en
las zonas que fuese necesario, siendo en la práctica de 2 a 4 punciones. Es
totalmente inocua, económica y bien tolerada. Es prácticamente indolora dado
el fino calibre de la aguja.
8
Todas los pacientes fueron evaluados por un profesional en radiología y
en condiciones de asepsia y antisepsia, con una aguja calibre Nº 22 se practicó
la punción del nódulo tiroideo, utilizando como guía un traductor de partes
blandas 7.5 MHZ con una maquina de ultrasonido marca SONO ACE 7000
MEDISON. El material extraído se extendió en una laminilla y luego se coloreo
con hematoxilina y eosina serán analizados microscópicamente por un médico
patólogo.
Los resultados se muestran en tablas con valores absolutos y
porcentuales.
9
RESULTADOS
El promedio (+/- desviación estándar) de edad de las pacientes fue de
37,45 +/- 6,96 años. Todas las pacientes tenían patrones hormonales
compatibles con valores eutiroideos.
Los resultados de medicina nuclear se muestran en la tabla I. El 97,5%
(39 pacientes) presentaron nódulos fríos, mientras que solo 1 paciente (2,5%)
presentó características compatibles con un nódulo caliente. En la tabla II se
muestran la distribución de los nódulos, donde 25 pacientes (65,5%)
presentaron nódulos en el lóbulo tiroideo izquierdo, 10 pacientes (25%) en el
lóbulo derecho, 2 pacientes (5%) con el lóbulo derecho e istmo, 2 pacientes
(5%) tanto en lóbulo izquierdo como derecho y 1 paciente (2,5%) con nódulos
ubicados en el istmo.
En cuanto a las imágenes por ultrasonido (tabla III), 17 pacientes
(42,5%) presentaron imágenes ecográficas compatibles con bocio multinodular
y 23 pacientes (57,5%) con imágenes compatibles con nódulo sólido.
10
Los resultados de la PAAF se muestran en la tabla IV. El adenoma
folicular fue el diagnóstico más frecuente (22 pacientes, 55%). Los otros
diagnósticos fueron bocio multinodular (17 pacientes, 42,5%) y presencia de
células de Hulther (1 paciente, 2,5%). No se reportó ningún caso de carcinoma.
De las técnicas quirúrgicas utilizadas (tabla V), la mas común fue
lobectomía (82,5%), seguido por tiroidectomía subtotal, tiroidectomía total,
nodulectomía, cada una con un 5%. Además de 2,5% de istmectomía.
11
TABLA I. CARACTERISTICAS DE LOS NODULOS TIROIDEOS POR MEDICINA NUCLEAR.
Tipo
n (%)
Nódulo frío
39 (97,5)
Nódulo caliente
1 (2,5)
12
TABLA II. UBICACION DE LOS NODULOS TIROIDEOS
POR MEDICINA NUCLEAR.
UBICACIÓN
n (%)
Lóbulo izquierdo
25 (65,5)
Lóbulo derecho
10 (25)
Lóbulo derecho + istmo
2 (5)
Lóbulo derecho + lóbulo
izquierdo
4 (10)
Istmo
1 (2,5)
13
TABLA III. DIAGNOSTICO POR ULTRASONIDO
DE LOS NODULOS TIROIDEOS.
Diagnóstico
n (%)
Bocio multinodular
27 (67,5)
Nódulo sólido
23 (42,5)
14
TABLA IV. RESULTADOS DE BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) DE LOS NODULOS TIROIDEOS
ESTUDIADOS.
RESULTADOS
n (%)
Adenoma folicular
22 (55)
Bocio multinodular
17 (42,5)
Células de Hulther
1 (2,5)
15
TABLA V. TECNICAS QUIRURGICAS UTILIZADAS PARA LA
RESECCION DE LOS NODULOS TIROIDEOS.
TIPO
n (%)
Lobectomía
33 (82,5)
Tiroidectomía sub-total
2 (5)
Tiroidectomía total
2 (5)
Nodulectomía
2 (5)
Istmectomía
1 (2,5)
16
DISCUSIÓN
Se ha propuesto que la PAAF brinda una posibilidad diagnóstica precoz
en pacientes con nódulos tiroideos palpables (2, 5,17). Se encontró que todas
las pacientes estudiadas presentaron patología benigna de la glándula. La
PAAF es sugerida en la actualidad para la valoración inicial del nódulo tiroideo,
así como de otras afecciones de la glándula tiroides (5, 7, 18, 19).
También se ha comprobado que no existe riesgo de implantación de
malignidad en el trayecto de punción (2, 13,14).
Se encontraron resultados similares con otros estudios en cuanto a la
elevada incidencia de adenoma folicular dentro de las enfermedades benignas.
El empleo de esta denominación (adenoma folicular) es cada vez menor por
citopatólogos dedicados a este campo, y usan el término de neoplasia folicular
porque abarca otras entidades patológicas de comportamiento inicial benigna
(19, 20, 23). El sexo es importante, pues aunque el bocio multinodular es mas
frecuente en las mujeres se ha observado mayor incidencia de carcinoma en
varones (21).
17
De las técnicas quirúrgicas empleadas, incluyendo la nodulectomía,
intervención conservadora que se limita a la exéresis exclusiva del tumor y
evita con esto resecciones extensas de glándula microscópicamente sana; su
indicación es para los nódulos únicos limitados a un lóbulo o el istmo de la
glándula (6,7, 23). En series como la de Soderström (21) se analizó un grupo de
795 pacientes sometidos a PAAF y operados, y se observó que el 60% de los
pacientes operados padecían de enfermedad tiroidea de comportamiento
benigno y las indicaciones que tuvo en cuenta para intervenirlos son similares a
los encontrados en este estudio. Gharib y colaboradores (22) determinaron que
el tratamiento quirúrgico se realizó en 43% de los pacientes con nódulos de
citología benigna.
Los resultados del estudio citológico de las muestras obtenidas por PAAF
pueden ser negativos, positivos, indeterminados o inadecuados (14). Como
características citológicas benignas se han referido la presencia de abundante
coloide, escasa celularidad y la presencia de material quístico con presencia de
macrófagos y cristales de colesterol. La citología benigna corresponde
habitualmente a un adenoma y se suele apreciar abundante coloide y células
foliculares atípicas (20).
Las cifras mencionadas de sensibilidad y especificidad de esta técnica
indican que, no obstante, las lesiones nodulares malignas del tiroides son
18
detectadas por la PAAF, también tiene alta especificidad para diferenciar
lesiones benignas de las malignas, aunque factores como invasión de la
cápsula, vasos sanguíneos o estroma casi nunca se observan en la PAAF, y es
por lo tanto imposible diferenciar por este proceso la neoplasia folicular no
maligna (adenoma celular o microfolicular del carcinoma folicular), por lo que,
quizás, a un numero de pacientes se les realizará la exploración quirúrgica
innecesaria para lesiones benignas (15-20).
En este estudio la sensibilidad y especificidad fue de un 95%. La biopsia
con aspiración con aguja fina ofrece una gran seguridad de un mínimo
resultado de falsos negativos y positivos. Los parámetros de sensibilidad y
especificidad son similares a otros estudios, donde la sensibilidad oscila entre
72 y 100% (12-16), y se ha propuesto que la sensibilidad depende de la
interpretación de la proliferación folicular en la lámina extendida. Se han
reportado falsos negativos de 2 a 12% y falsos positivos de 0 a 8% en
diferentes estudios (12-15, 17-19).
La certeza diagnostica del procedimiento depende de la habilidad y la
experiencia del citopatólogo que interpreta la biopsia. También existe la
posibilidad de encontrar algunas lesiones difíciles de diagnosticar, ya que no es
suficiente que exista un número Adecuado de células foliculares para emitir un
19
diagnóstico. En este estudio no se reportaron casos con diagnóstico
indeterminado (8, 11, 13).
20
CONCLUSIONES
La PAAF es una prueba segura, fácil y altamente sensible y específica
para el diagnóstico histológico de nódulos tiroideos palpables en mujeres.
Todas las pacientes presentaron patología tiroidea benigna. La mayoría
de los casos estudiados se catalogaron como adenoma folicular. La localización
más común de los nódulos fue en el lóbulo tiroideo izquierdo.
También la PAAF permitió la realización de lobectomía para la
extirpación exclusiva del lóbulo tiroideo afectado.
21
BIBLIOGRAFÍA
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23
ANEXOS
24
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES
CON NODULO TIROIDEO PALPABLE
Fecha: ____________ Médico tratante:________________________________ Nombre iniciales:_____________________________ Edad:________________ Procedencia______________________________________________________ Fecha de aparición ______________ aumento de tamaño si_______no_______ movilidad si____ no___ Consistencia__________________________________ Estudios realizados Perfil hormonal________________________________________________________ Medicina nuclear si________ no___________ Resultados_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ultrasonido: Fecha:________________ Localización: lóbulo tiroideo derecho____ istmo____lóbulo tiroideo izq____ Borde: Regular____ Irregular____ Consistencia: Sólida_____ Quística____ Mixta____ Calcificaciones: Si___ No___ Únicas___ Múltiples___ Acúmulos_____ Tamaño: Pequeñas___ Grandes___ Bordes: Regulares___ Irregulares___ Tamaño:_____ Número:____ Interrogatorio Doppler:___________ Resultado de Biopsia: Fecha__________________ Conclusión:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
25
Fig.1. Paciente femenino de 35 años de edad con Cintilógrama Tiroideo que reporto Glándula tiroidea en posición normal, con lóbulo tiroideo Derecho aumentado de volumen con área bien definida no captante como corresponde a nódulo no funcionante (nódulo Frío). Lóbulo izquierdo es de morfología normal con buena capacidad para la concentración del trazador, sin defectos focales.
26
Fig.2. Ultrasonido Tiroideo Muestra A. Lóbulo tiroideo izquierdo de volumen normal homogéneo sin lesiones focales mide 3.4 x 2.1x1.2cms. B. Istmo tiroideo homogéneo, de volumen normal, mide 0.3 cms. C y D. Lóbulo tiroideo Derecho de volumen normal mide 4.3x2.1x1.4cms, con presencia de nódulo ecomixto que mide 2 x1.6 cms. en sus mayores ejes. Se practica Biopsia con aspiración con aguja fina que reporto: abundantes células epiteliales foliculares bien diferenciadas. Adenoma folicular.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON
NODULO TIROIDEO PALPABLE
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Grado de Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes.
AUTOR: TUTOR: MC: BELKIS MILLÁN G. ME: MONICA MARQUEZ C.
MARACAIBO, MARZO 2.002
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA
(PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE
_____________________ AUTOR
MC. BELKIS, MILLÁN G. C.I.: 7.964.537
_________________________ ASESOR METODOLOGICO
DR. EDGARDO CARRIZO C.I.: 4.703.956
________________________ TUTOR
ME. MARQUEZ, MONICA C.I.: 7.626.833
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON
NODULO TIROIDEO PALPABLE
APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo, ME: MONICA L MARQUEZ C, portadora de la C.I. 7.626.833,
Profesora Agregada de la Facultad de Medicina y Monitora del
Postgrado de Radiología y Diagnóstico por Imágenes, me permito
informar por medio de la presente, que soy el Tutor de investigación,
titulado: “ EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA
(PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO
PALPABLE”, presentado por MC: Belkis del V Millán G, CI: 7964537, el cual
he revisado y cumple con todos los requisitos para su aprobación.
______________________ ME. MARQUEZ, MONICA
C.I.: 7.626.833
INTRODUCCIÓN
La patología tiroidea es dentro de las endocrinopatias, la más
frecuente y la de mayor prevalencia en el sexo femenino. Esto es
avalado por numerosas publicaciones, entre la que se cuenta el estudio
de Burch (3) realizado en la población de Massachussets, entre las
edades de 30 y 59 años, en donde detectaron nódulos palpables en el
6,4% de las mujeres y en el 1,5% de los hombres. También se destaca la
alta prevalencia de enfermedad tiroidea en mujeres, en los controles
periódicos realizados por la Candian Task Force (4). Estos seguimientos
abarcan una población de pacientes sintomáticas y con disfunción
tiroidea en donde los nódulos tiroideos son frecuentes, estimándose que
el 10% de la población a los 60 años tienen nódulo palpable.
El tiroides se localiza en la porción anteroinferior del cuello
(compartimiento infrahiodeo) en un espacio limitado por músculos,
tráquea, el esófago, las arterias carótidas y venas yugulares. La glándula
está formada por dos lóbulos localizados a ambos lados de la tráquea y
conectados a través de la línea media por el istmo, una delgada
estructura que se localiza sobre la pared anterior de la tráquea a la
altura de la unión entre el tercio medio y el tercio inferior de la glándula
tiroidea .entre el 10% y 40% de los pacientes normales tiene un pequeño
lóbulo tiroideo (piramidal) que nace de la porción superior del istmo y se
localiza sobre el cartílago tiroides. Es frecuente su identificación en
pacientes jóvenes, pero al llegar a la edad adulta sufre una atrofia
progresiva, no siendo entonces identificable. La forma y tamaño de los
lóbulos tiroideos varía ampliamente en pacientes normales. En
individuos altos, los lóbulos laterales tienen una morfología elongada
longitudinalmente en los cortes sagitales, mientras que en individuos de
menor talla, la glándula es más oval. Por ello, las dimensiones normales
de los lóbulos tienen un amplio rango de variabilidad. En el adulto la
longitud media es aproximadamente de 40mm a 60mm y el diámetro
anteroposterior de 13mm a 18mm. El grosor medio del istmo es de
4mm a 6mm.
Un nódulo tiroideo palpable en un paciente por lo demás
eutiroideo puede corresponder a lo siguiente (12):
- Hemorragia dentro de la glándula.
- Lobulación de tiroides normal.
- Lobulación de la tiroiditis crónica.
- Quiste intratiroideo.
- Adenoma
- Carcinoma
- Otras enfermedades menos frecuente.
A pesar de los datos estadísticos, un nódulo puede corresponder
a una neoplasia, no obstante un nódulo tiroideo despierta alarma, de
modo que estas lesiones siguen recibiendo mucha atención (5).
Para valorar el nódulo tiroideo, la metodología diagnóstica
implementada comprende: evalucón clínica, pruebas de funcionalismo
tiroideos, estudios con radioisótopos, Ultrasonido, Tomografía
Computada, Resonancia Magnética, supresión con hormonas tiroideas y
punción con aspiración con aguja fina (PAAF).
La utilidad básica del ultrasonido en la evaluación de la
enfermedad tiroidea nodular es determinar la localización de una masa
cervical palpable (tiroidea o extratiroidea), caracterizar el nódulo en
benigno o maligno, detectar nódulos ocultos con historia de irradiación
de cabeza o cuello o síndrome MEN- II, determinar la extensión de una
enfermedad maligna tiroidea conocida, detectar carcinoma residual
recurrente o metastásico y como guía para PAAF de nódulos tiroideos o
ganglios cervicales.
Debido a la localización superficial del tiroides, tanto la ecografía
en tiempo real de alta resolución , como los estudios Doppler color,
pueden mostrar claramente la anatomía tiroidea normal y las
situaciones patológicas. Por ello, esta técnica desempeña un
importante papel en el diagnóstico de la patología tiroidea. Los
ultrasonidos, sin embargo, son sólo uno de los varios métodos
diagnósticos existentes en la actualidad para evaluar el tiroides. Por ello,
su uso efectivo y económico pasa por conocer sus posibilidades y
limitaciones.
Las sondas de alta frecuencias (7.5- 15 MHZ) proporcionan una
penetración suficiente de los ultrasonidos hasta 5 cm y una alta
definición con una resolución de 0.7mm a 1mm. No existe otro ningún
otro método de imagen que pueda conseguir este grado de resolución
espacial. Son preferibles los traductores lineales a los sectoriales debido a
su campo de visión más ancho y la capacidad de combinar escalas de
grises de alta frecuencia con Doppler color. La glándula es unos de los
órganos más vascularizados del cuerpo humano, por ello el examen
Doppler puede proporcionar información muy útil en las enfermedades
tiroideas.
El paciente se estudia en posición supina, con el cuello extendido.
Puede colocarse una pequeña almohada debajo de los hombros para
proporcionar mejor exposición del cuello, particularmente en pacientes
con constitución baja y gruesa. El tiroides debe evaluarse tanto en los
planos transversales como en los longitudinales. La evaluación de los
polos inferiores puede mejorarse solicitando al pacientes que trague, lo
que eleva la glándula en el cuello. Debe examinarse la glándula entera,
incluido el istmo, además el estudio debe extenderse lateralmente hasta
la región de la arteria carótida y la vena yugular donde pueden existir
adenopatías de las cadenas yugular, hacia la región superior para
identificar adenopatías submandibulares e inferiormente para definir
ganglios patológicos supraclaviculares. Además de las imágenes
impresas en placa, algunos radiólogos incluyen un diagrama del cuello
mostrando la localización o localizaciones de cualquier hallazgo
patológico. Este mapa cervical permite comunicar las relaciones
anatómicas de la patología de forma más clarificadora al médico
peticionario, así como al paciente.
En la actualidad no existen criterios ecográficos absolutamente
fiables que permitan diferencial los nódulos benignos y malignos. Sin
embargo, algunas características ecográficas descritas se demuestran
con mayor frecuencia en un tipo histológico que en otro. Las
características anatómicas que se deben evaluar en un nódulo tiroideo
mediante ecografía son los siguientes (15):
• Consistencia interna ( sólido, mixto sólido y quístico o
puramente quístico).
• Ecogenicidad relativa al parénquima tiroideo adyacente.
• Margen.
• Presencia y patrón de calcificaciones.
• Halo periférico sonolucente y, Presencia y distribución del
flujo sanguíneo.
El origen de la Punción con Aguja Fina de tiroides se remonta
a 1948 con Temka en Francia y Paseiro en Uruguay (10,11). Luego el
método es adoptado por Soderstrom en 1952 (13), a partir de la década
del 70, la PAAF de tiroides ha demostrado ser un método confiable para
el diagnóstico etiológico, con un índice entre 1 y11% de falsos negativos,
con una sensibilidad del 83 al 99% y una especificidad del 70 al 91% (1,
16).
La punción aspiración ecoguiada con aguja fina de tiroides
(PAAF) esta indicada en lesiones palpables y no palpables, aumentando
la sensibilidad del método (2, 5).
Según la opinión de varios autores la biopsia por aspiración con
aguja fina es una técnica sencilla, que se ha desarrollado a nivel
mundial en los últimos diez años.
Con una aguja calibre número 22 al 25, se realiza una punción al
nódulo y se aspira un buen número de células hacia la inyectadora;
estos son extendidos en una laminilla de vidrio, y posteriormente teñidos
y examinados al microscopio por el patólogo. De esta manera con
responsabilidad del radiólogo bajo orientación y guía de ultrasonido, el
patólogo emite el diagnostico en escasos minutos (7, 8, 9).
El propósito de esta investigación será evaluar la eficacia de la
biopsia por aspiración con aguja fina en nódulos tiroideos palpable,
guiada por ultrasonido en mujeres.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL:
- Evaluar la eficacia de la biopsia por aspiración con aguja fina en
nódulos tiroideos palpable, guiada por ultrasonido en mujeres.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Determinar la sensibilidad y especificidad de la punción
aspiración ecoguiada con aguja fina de tiroides.
- Relacionar las características de los nódulos tiroideos y las
alteraciones histopatológicas.
JUSTIFICACIÓN
Los nódulos tiroideos presentan una elevada frecuencia,
especialmente en el sexo femenino, regularmente estos pacientes son
llevados a cirugía sin diagnóstico citológico previo y muchos de ellos son
tiroidectomizados innecesariamente, ocasionándole problemas de
salud, además gastos económicos a la paciente, a la familia y la nación.
Esta investigación pretende mediante la biopsia por aspiración
con aguja fina en nódulos tiroideos aportar nuevos conocimientos que
permitan establecer precozmente el diagnóstico del nódulo, así mismo
sirve de guiador para aplicar el tratamiento quirúrgico más adecuado.
FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Este estudio es factible realizarlo, ya que existe en nuestro medio
hospitalario, un gran número de pacientes con nódulos tiroideos
palpables. Además existen los equipos y materiales necesarios para la
investigación.
También se cuenta con la aprobación de las autoridades
asistenciales y docentes del post grado de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes del hospital Universitario de Maracaibo.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se realizará un estudio Prospectivo Descriptivo.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población estará integrada por las pacientes femeninas que
presenten nódulos tiroideos palpable evaluadas en la consulta de triaje
de Cirugía, Medicina Interna y Departamento de Ultrasonido del Hospital
Universitario de Maracaibo, desde Octubre del 2000 al Octubre del 2003.
Criterios de inclusión.
Edad: 20 a 70 años
Sexo: femenino con diagnóstico clínico de nódulo tiroideo
palpable sin estudio histopatológico previo.
A cada una de las pacientes se le llenara un formato ( ver
anexos) en el cual se registraran los siguientes datos: Edad, procedencia,
características clínicas del nódulo: localización, movilidad, tamaño y
consistencia, cintilograma tiroideo, perfil hormonal y resultado
anatomopatológico.
METODO
La técnica es muy simple y prácticamente indolora, se realiza en
forma ambulatoria y no requiere el uso de anestesia. Se realiza las veces
y en las zonas que sea necesaria, siendo en la practica de 2 a 4
punciones. Es totalmente inocua, económica y bien tolerada. Es
prácticamente indolora dado el fino calibre de la aguja.
Todos los pacientes serán evaluados por un profesional en
radiología y en condiciones de asepsia y antisepsia, con una aguja
calibre N° 22 se practicara punción del nódulo tiroideo, utilizando como
guía un traductor de partes blandas 7.5 MHZ. El material extraído se
extenderá en una laminilla y luego de teñido con hematoxilina y eosina
serán analizados microscópicamente por un médico patólogo.
Los resultados se expresaran en tablas y/o gráficos con valores
absolutos y porcentuales.
ANEXOS
EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON
NODULO TIROIDEO PALPABLE
Fecha: ____________ Médico tratante:___________________________ Nombre iniciales:_____________________________ Edad:________ Procedencia__________________________________________________________ Fecha de aparición ______________ aumento de tamaño si_____no_____ movilidad si____ no___ Consistencia______________________________ Estudios realizados Perfil hormonal________________________________________________________ Medicina nuclear si________ no___________ Resultados_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ultrasonido: Fecha:________________ Localización: lóbulo tiroideo derecho____ istmo____lóbulo tiroideo izq____ Borde: Regular____ Irregular____ Consistencia: Sólida_____ Quística____ Mixta____ Calcificaciones: Si___ No___ Únicas___ Múltiples___ Acúmulos_____ Tamaño: Pequeñas___ Grandes___ Bordes: Regulares___ Irregulares___ Tamaño:_____ Número:____ interrogatorio Doppler:___________ Resultado de Biopsia: Fecha__________________ Conclusión:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFÍA
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1ra Edic. Stoneham. 1.993: 130 – 135. 17. Tamayo, M. El proceso de la investigación científica 3ra Edición.
Editores Noriega 1.999; 72 – 97.
Maracaibo, de Mayo de 2.002
Dra. Milagros Sánchez
Directora y Demás Miembros
Consejo Técnico de Post-Grado.
Su Despacho.-
Estimada Dra. Sánchez
Con la presente estoy consignando dos ejemplares del Protocolo de
Investigación titulado: “ EFICACIA DE LA BIOPSIA CON ASPIRACIÓN CON
AGUJA FINA (PAAF) GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES CON
NODULO TIROIDEO PALPABLE”, para optar al título de Especialista en
Radiología y Diagnóstico por Imágenes.
Atentamente.
______________________
BELKIS DEL V. MILLAN G CI: 7.964.537 MEDICO CIRUJANO
Maracaibo, de Marzo de 2.002
Dra. Milagros Sánchez
Directora y Demás Miembros
Consejo Técnico de Post-Grado.
Su Despacho.-
Por medio de la presente hago constar que soy el Tutor
Académico del Protocolo de Investigación titulado: “ BIOPSIA POR
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA GUIADA POR ULTRASONIDO EN MUJERES
CON NODULO TIROIDEO PALPABLE”, presentado por el Médico Cirujano
BELKIS DEL V. MILLAN G, C.I: 7.964.537, para optar al Título de Especialista
en Radiología y Diagnóstico por Imágenes.
_________________________
ME: MONICA MARQUEZ C
CI: 7.626.833
Maracaibo, Marzo de 2.002
Dra. Milagros Sánchez
Directora y Demás Miembros
Consejo Técnico de Post-Grado
Su Despacho.-
El Comité Académico del Post-grado de Radiología y Diagnóstico
por imágenes, con sede en el Hospital universitario de Maracaibo,
conoció y aprobó el Protocolo de Investigación titulado: “ EFICACIA DE
LA BIOPSIA CON ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA GUIADA POR
ULTRASONIDO EN MUJERES CON NODULO TIROIDEO PALPABLE”,
presentado por el Médico Cirujano BELKIS DEL V. MILLAN G, como
requisito para optar al título de Especialista en Radiología y Diagnóstico
por Imágenes. El tutor de la tesis es la ME: MONICA MARQUEZ C
profesora Agregada de la Facultad de Medicina y Monitora del
Postgrado de Radiología y Diagnóstico por Imágenes.
_______________________________ ______________________________ Dr. Eduardo Mora La Cruz ME. Mónica Márquez C. Coordinador de Postgrado Radiología Monitora de Postgrado Y Diagnóstico por Imágenes Radiología y Diagnóstico por Imágenes
Dra. Victoria Pozo Dr. Rafael Díaz C.I. 3.924.936 C.I. 1.656.878 Profesora Jubilado de la Facultad Profesor Jubilado de la Facultad de Medicina de Medicina
