第25回 日本意識障害学会 2016.7.23教育実践セミナー2 摂食・嚥下・口腔ケア

口から食べるためのリハビリテーション

香川大学医学部附属病院 リハビリテーション部

黒川 清博

本日の内容うどん食べた？

2. リハビリの視点に立った口腔ケア

1. 摂食・嚥下に関する基本的知識

3. 嚥下の評価とリハビリのポイント

在宅でできる！

＊ 写真や動画の使用については患者、ご家族の同意を得ています

病床数：613床 平均在院日数：15.1日

診療科：32科 診療施設：24施設

耳鼻咽喉科・頭頚部外科 リハビリテーション部ST ST

香川大学医学部附属病院

ST ST

ST依頼件数と内訳

0

100

200

300

400

500

600

218284

347 357 371

（人）

2011 2012 2013 2014 2015 （年度）

摂食・嚥下障害

構音障害

失語症

高次脳機能障害

その他

当院における脳損傷者の意識レベルと摂食状況

脳損傷による摂食嚥下障害患者数：307名/1577名

軽度（GCS：14・15）

中等度（GCS：9～13）

重度（GCS：3～8）

（223名） （67名） （17名）

３食経口摂取可能82%

３食経口摂取不能

18%

11%

3食経口摂取不能89%

3食経口摂取不能100%

意識障害が重度化すれば3食経口摂取は困難

なにかしらの経口摂取はできるの？

軽度（GCS：14・15）

中等度（GCS：9～13）

重度（GCS：3～8）

摂食訓練可能

摂食訓練不能4%

24名

摂食訓練不能51%

摂食訓練可能49%

96%

8名

（223名） （67名） （17名）

重度意識障害でも食べられる可能性はある

摂食訓練可能64%

摂食訓練不能36%

１．摂食・嚥下に関する基礎知識

Q. 意識障害の人に食べる練習はできるの？

A. 食べるための練習はできます！

ごっくん

摂食・嚥下障害になってみよう！

① 普通に唾を飲んでください

・口唇が閉じる・ごっくんの前に舌先を上の歯の裏に当てる・ごっくんの時に舌全体が上あごにしっかり付く

② 口を開けて唾を飲んでください

③ 舌を動かさずに唾を飲んでください（舌先を下の歯の裏に付けたまま）

④ あごを上げ上を向いたまま唾を飲んでください

口唇

舌

姿勢

嚥下には「口の動き」と「姿勢」が重要

口唇が閉じない

・口からこぼれる・圧力が口から逃げる

舌の動きが悪い

・のどに送り込めない・力強い嚥下ができない

あごが引けない

・喉頭が上がりにくい・舌が上あごに付きにくい

＜動画内容＞同じ被験者で嚥下造影検査（VF）を実施①普通にゼリー摂取②口を開けて舌を歯の下に付けて上を向いてゼリー摂取

↓＜結果＞咽頭に残留が多くなりなかなか飲みこめない

↓嚥下は咽頭の動きだけではなく、口腔や姿勢も大きく関係している

2. リハビリの視点に立った口腔ケア

咽頭ケアと口腔リハビリ

咽頭は痰、食物残渣が貯まりやすく細菌が繁殖しやすい

誤嚥性肺炎を起こす背景には嚥下障害がある

咽頭ケアを行い、口腔機能を改善する必要がある

ガラガラうがい

くるリーナブラシ の特徴R○

咽頭ケアが容易に行える

口腔周囲の筋肉のストレッチが可能である

唾液腺刺激により口腔内が湿潤してくる

咳反射を促し自己喀出を導ける

口腔内に安全かつ容易に挿入できる

痰や食物残渣を絡め取ることができる

口腔ケア・咽頭ケア・口腔リハビリを簡単かつ効果的に行なうことが可能である

吸引くるリーナブラシ・ミニ

柄付きくるリーナブラシ・ミニ

口腔ケア・口腔リハビリの効果

リハビリ前 リハビリ後

舌の形が違う

20分後

鼻腔のチェックも忘れずに！

口腔ケア中は基本的に鼻呼吸になるので鼻腔のチェックも重要です

あると便利！

「真空式スプレー」

100円ショップで売っています

簡単にできる咽頭ケアと口腔リハビリ

＜動画内容＞①口唇を濡らして出血予防②口腔乾燥が強い場合は事前に保湿剤を塗布して乾燥痰をふやかす

③くるりーなブラシで大きな汚れを取る（口唇裏→口蓋→咽頭→舌）

④歯のある方は歯ブラシでブラッシング⑤口輪筋や舌をくるりーなブラシでストレッチ（口輪筋は内から外に広げるように）（唾液腺を刺激して漿液性唾液を分泌）（舌は奥から手前→上から下→下から上にかけてストレッチ）

⑥口蓋垂付近を軽くこすり、咳反射を誘発⑦口腔内が漿液性唾液で湿潤したら、下顎や口唇を徒手的に閉鎖して、唾液嚥下を誘発する

3. 嚥下の評価とリハビリのポイント

Q. 今の飲み込む力はどのくらいあるの？

① 全身状態が安定している

② 覚醒する時間がある

③ 嚥下反射を認める

④ 痰が少なく、口腔内が清潔

・嚥下機能評価・直接訓練

間接訓練（食べるための準備が必要）

＜経口摂取開始基準＞

間接訓練：座位練習

少しずつ前に体重をかける

足の裏をしっかり床に付ける

使い慣れた道具を利用して日常生活動作を取り入れる

自立動作を誘導する

間接訓練：口腔リハビリ

送り込みや嚥下前には口角が引かれる：「イ」

口角を引けば舌は横に広がる

口をすぼめると舌は細くなる

食べ物を取り込む時の口：「ウ」

奥舌を口蓋に付ける

間接訓練：アイスマッサージ

口を閉じる

唾液嚥下を誘発

＜動画内容＞くるりーなブラシを使用して①常温水でアイスマッサージ②氷水でアイスマッサージ＜結果＞氷水の方が嚥下反射は良好 →口腔内には冷点の方が多く冷たい刺激は感覚入力しやすい＜ポイント＞

いきなり軟口蓋や奥舌をマッサージするのではなく、口の動きを出して、嚥下反射前には必ず口を閉じてから唾液嚥下をしてもらうように誘導する

間接訓練：味覚刺激（飴なめ）

脳神経の40％は顔面領域

脳へのアプローチ

＜動画内容＞棒付き飴を使用して①味覚刺激にて口腔の動きを誘発②飴をなめた後に口を閉じて、嚥下反射を誘発

アイスマッサージだけでは味覚がないので、飴なめを実施することで、嚥下機能だけではなく、脳へのアプローチ（覚醒や認知向上）も意識して行う

意識障害患者に対する間接訓練のポイント

① 口腔内を清潔にして誤嚥性肺炎を予防する

② 座位姿勢を取り覚醒を促す

③ 口腔リハビリにて口唇や舌の動きを出す

漿液性（さらさら）唾液を上手に飲める

食べ物を用いた評価・直接訓練へステップアップ！

嚥下評価や直接訓練で大切なこと

嗜好品と食事習慣を知る

＜動画内容＞嚥下造影検査（VF)にてうどんを食べ方の違いを検証①岡山県出身の方しっかりうどんを咀嚼して、食塊形成をしたあと、咽頭に送り込んで嚥下する

②香川県出身の方うどんを一気にすすり、咀嚼せずそのまま咽頭まで送り込み、丸飲み嚥下する （うどんは喉ごし！）

↓香川の方にとっては、うどんは「丸のみ」が正常。食事を診るには、その方の食事習慣も踏まえて評価・訓練することが重要であることの参考動画。

食事姿勢

握りこぶし１個分

座高の約1/3

足底をつける

手をテーブルの上に置く

食べ物を用いた嚥下評価

ゼリーやプリンを食べてもらう

評価項目 判断

① スプーンを入れる前に口が開く 覚醒度や認知機能低下

② 食べ物が入ると唇が閉じる

③ 口や舌が動いて嚥下反射が出る 嚥下反射が多い ⇒1回に飲める量が少ない

④ 遅れて咽せないか 不顕性（むせない）誤嚥の可能性あり

⑤ 飲んだ後の声はきれい 喉に残留 ⇒ 喉の感覚低下 ⇒ 不顕性誤嚥

⑥ 最後まで同じペースで食べられる 耐久性低下 ⇒ 少量ずつ摂取

⇒ 誘導しても無理なら中止

バナナボード食

軟らか食

一口大食

極きざみあんかけ食

ペースト食

易 難

⑦ 口腔内残留はないか 口腔内残留は咽頭残留と比例 ⇒ 食事形態を下げる

らくらくごっくん○R

上：ミキサー食用

下：水分用

口の開きが悪い 食物を口にため込む

① 先端部を舌の真ん中に挿入

② 口腔を刺激しながら少量ずつ出す

＜動画内容＞らくらくごっくんを使用した患者VF（主訴：水分摂取に時間がかかりむせ込む）

①スプーンで全粥摂取咀嚼動作が出現するため、それにつられて嚥下反射が出やすく、時間がかからない

②スプーンでとろみ水分摂取咀嚼運動が出現しにくく、１分経過しても喉に少しずつ水分がたまるだけで嚥下反射が出にくい

③らくらくごっくんにてとろみ水分摂取咽頭付近まで直接水分を流し込めるので嚥下反射が早い（注意：咽頭期が良好な方が対象）

直接訓練の進め方

誤嚥を疑う症状 食事内容アップの目安 アップの順番

・むせる

・37度以上の発熱

・痰の増量（膿性）

・息が荒くなる

・食事時間の遷延

・嚥下がスムーズ

・30分以内に2/3摂取

・誤嚥を疑う症状が3日以上みられない

① 食事回数

② 食事形態

橋出血後、２年間人工呼吸器管理

ST介入開始

・嚥下反射なし ・頸部不安定

3か月後 嚥下反射出現

1年半後 PEGゼリー摂取訓練開始

2年後 楽しみ程度の経口摂取（ゼリー、プリン）

患者さんやご家族の方から学んだこと

口腔リハビリを中心に実施

家族に提供した口腔リハビリ道具

←

＜動画内容＞

①口腔リハビリを３か月実施して、ようやく嚥下反射が出現（当初は嚥下するために舌を上から５秒以上押す必要があり）

②嚥下反射が安定して出現するようになり、ゼリー摂取もスムーズ

「食べる」幸せ、「食べさせてあげられる」幸せ

あきらめない

ご清聴ありがとうございました