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Effets secondaires des ARVEffets secondaires des ARV
Cours IMEA 2009
Dr Roland Landman, IMEA, SMIT Hôpital Bichat Claude Bernard
Cours IMEA 2009
Dr Roland Landman, IMEA, SMIT Hôpital Bichat Claude Bernard
Récapitulatif des ARV en 2009
26 ARV en 200926 ARV en 2009
DHHS Guidelines: Regimens for Treatment-Naïve Patients
DHHS—Select 1 component from Column A + 1 from Column B
Column A (NNRTI or PI)
+
Column B (Dual-NRTIs)
Preferred components
NNRTI EFV
PIATV/r (QD), DRV/r (QD), FPV/r
(BID), LPV/r (QD or BID)TDF + FTC
AlternativesNNRTI
NVPPI
ATV, FPV, FPV/r (QD), SQV/r
ZDV + 3TCABC + 3TC
[if HLA-B*5701 negative]ddI + (FTC or 3TC)
Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised November 3, 2008. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
Nb de cps Dose journalièreTraitement
1996Zerit/Epivir/Crixivan 10 cps, 3 fois/j
20023cps, 2 fs/jCombivir (AZT/3TC)/EFV
1998Retrovir/Epivir/Sustiva
5 cps, 2 fois/j
20033cps en 1
priseViread/ Emtriva/Sustiva2004
2 cps en 1 prise
Truvada/Sustiva
2009 1 cp/j
Atripla
ClasseVoie principale
de Métabolisation
Interactions / précautions d ’emploi
EI / Toxicité à long terme
INTI rénalerénaleIR; test génétique /
allergie, risque CV ?risque CV ?LipodystrophieLipodystrophie, rénale,
osseuse
INNTI hépatique Troubles neuropsyTroubles neuropsy; IH; Eruptions cutanées
LipodystrophieLipodystrophie; troubles métaboliques;
Inh. Protéase /r
hépatique Interactions +++ (boost), Interactions +++ (boost), comorbidités
LipodystrophieLipodystrophie; troubles métaboliques;
Anti-CCR5 hépatique Test de tropisme, Test de tropisme, interactions
Risque infectieux ? Manque Manque de reculde recul
Anti-intégrase
hépatique InteractionsRisque cancers ?
Manque de reculManque de recul
VIH : caractéristiques PK/PD des ARV disponibles en 2009 VIH : caractéristiques PK/PD des ARV disponibles en 2009
Mardi 6 octobre 2009Mardi 6 octobre 2009
Classe DCI Intérêt Mais…
Anti-integrases RaltegravirRaltegravir
• Nouvelle classe nouvelle cible
•Pas de métabo P450• Pas de boost
• manque de recul / toxicité moyen-long terme
• barrière génétique faible• posologie en 2 prises
INNTI Etravirine
• Réutilisation de la classeRéutilisation de la classe• Barrière génétique Barrière génétique
•Bonne tolérance Bonne tolérance neuropsy, hépatique neuropsy, hépatique
•Éruptions cutanées communes à la classe•Posologie en 2 prises
Anti-CCR5 Maraviroc
• nouvelle classe nouvelle cible
• site d’action précoce• restauration immunitaire
Test de tropisme, Test de tropisme, interactions
Manque de recul /risque infectieux à long terme?
INTI/INNTIEfavirenz/
Emtricitabine/Tenofovir
•Trithérapie en une seule prise
• rien de nouveau• pb si besoin adaptation
2009 = une année marquante 2009 = une année marquante Nouvelles molécules Nouvelles molécules
Reasons for Discontinuation of the First HAART Regimen
Reasons for Discontinuation of the First HAART Regimen
• 862 ART-naïve patients initiated HAART– 727 (84.3%) took 2 NRTIs and 1
PI• 312 patients (36.2%)
discontinued tx over a median of 45 weeks most due to toxicity or nonadherence
8%
20%
14%
58%ToxicityToxicity
Virologic Virologic FailureFailure
NonadherenceNonadherence
OtherOther
d'Arminio Monforte A et al. AIDS. 2000;14:499-507.
Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse ARV Efftes secondaires
les plus frequentsAssociations contre indiques
Recommendations
Rétrovir® (AZT/zidovudine)Glaxo Smith Kline1 comprimé/jour
• Anémie (baisse des globules rouges) • Leucopénie et neutropénie (baisse des globules blancs dont neutrophiles) • Maux de tête • Fatigue •cytopathies mitochondriales.
stavudine, ribavirine - Suivi sanguin pour surveiller l'apparition éventuelle d'anémie ou de neutropénie
Epivir® (3TC, lamivudine)Glaxo Smith Kline1 comprimé/jour
Troubles digestifs • Maux de tête • Fatigue
zalcitabine, emtricitabine La lamivudine agit aussi contre le VHB, en tenir compte en cas de co-infection, aussi bien à l'initiation qu'à l'arrêt du traitement
Videx® (ddI/didanosine)Bristol-Myers Squibb1 gélule/jour
Troubles digestifs • Troubles hépatiques et risque de pancréatite aiguë en association avec d4T (arrêt immédiat) • Neuropathies périphériques (fourmillements et diminution de la sensibilité au niveau des pieds et des mains).
ganciclovir, stavudine, ténofovir, zalcitabine
Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques.- Prendre à jeun strict, et à distance des autres médicaments.- Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool.
ARV Efftes secondaires les plus frequents
Associations contre indiques
Recommendations
Zerit® (d4T/stavudine)Bristol-Myers Squibb1 gélule, 2 fois/jour AMM du 08/05/96
Toxicité hépatique et pancréatique • Neuropathies périphériques • Troubles métaboliques : diabète, lipodystrophie, etc.
didanosine, zidovudine, zalcitabine, doxorubicine
- Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques.- Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool.- Risque majoré de lipodystrophie.
Ziagen® (abacavir)Glaxo Smith Kline1 comprimé, 2 fois/jour AMM du 08/07/99
• Fatigue • Troubles digestifs • Risque d'allergie grave surtout les 1ers mois (symptômes : rougeurs cutanées, démangeaisons, fièvre, nausées, vomissements, diarrhées, fatigue, courbatures, malaise général, maux de gorge, toux, sensation d'étouffement) • Risque d'acidose lactique devant être traitée d'urgence
alcool (éthanol), ne pas débuter le traitement en même temps que névirapine
- Non recommandé chez la femme enceinte, et en cas d'insuffisance hépatique.- En cas d'hypersensibilité même sans éruption cutanée, contacter le médecin ou les urgences avec l'avertissement fourni dans la boîte.- En cas d’arrêt du traitement pour hypersensibilité, ne jamais reprendre l'abacavir, risque mortel.
Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse
Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse
ARV Efftes secondaires les plus frequents
Associations contre indiques
Recommendations
Viréad® (TDF/ténofovir)Laboratoires Gilead1 comprimé/jour
• Troubles digestifs (vomissements, nausées, diarrhées, flatulences)
• Diminution du phosphate sanguin
. Sd de Fanconi
. Ins renale . Osteoporose
lopinavir, didanosine, antibiotiques de la famille des aminosides, foscarnet sodique, amphotéricine B, vancomycine, iséthionate de pentamidine, ganiclovir
- A prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénale recommandée.- Le ténofovir agit aussi contre le VHB, en tenir compte en cas de coinfection.
ARV Efftes secondaires les plus frequents
Associations contre indiques
Recommendations
Sustiva® (efavirenz, DMP-266)Bristol-Myers Squibb1 comprimé/jour
• Sensation d'ébriété, vertiges, cauchemars, hallucinations • Troubles du comportement et de l'humeur • Eruption cutanée parfois sévère (rash).
saquinavir, astémizole, cisapride, midazolam, terfénadine, triazolam, ethynil-oestradiol, ritonavir, névirapine.
- A prendre au coucher.- En cas de troubles psychiques, en parler à son médecin.- Surveillance de la fonction hépatique.- Contre indiqué durant la grossesse.
Viramune® (névirapine)Boehringer Ingelheim1 comprimé/jour sur 14 jours puis 2/jour
• Risque d'allergie : fièvre, éruption cutanée sévère (rash) • Atteintes hépatiques graves.
saquinavir, kétoconazole, ethynil-oestradiol, rifampicine, efavirenz, ne pas débuter le traitement en même temps que l'abacavir.
- Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère, d'où surveillance attentive.- Risque d'allergie à Viramune® pouvant atteindre la peau et le foie.- L'initiation doit être progressive et nécessite une surveillance accrue, surtout en cas de coinfection.
Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse
ARV Efftes secondaires les plus frequents
Associations contre indiques
Recommendations
Crixivan® (indinavir)Merck Sharp & Dohme-Chibret2 gélules, 3 fois/jour AMM du 04/10/96
• Calculs rénaux • Troubles digestifs • Sensations anormales autour de la bouche • Sécheresse cutanée • Perte de cheveux • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie • Hyperglycémie • Lipodystrophie • Ongles incarnés.
rifampicine, astémizole, millepertuis, cisapride, dérivés de l’ergot de seigle, terfénadine, ethinyl oestradiol.
- A prendre à jeun, avec de l’eau, sauf si pris avec du ritonavir et à 1h de distance de la ddI.- Boire au moins 1,5 l d’eau au cours de la journée pour éviter les calculs rénaux.- Lourds effets secondaires, à éviter à l'initiation d'un traitement.
Invirase® (saquinavir)2000 mg/jourLaboratoires Roche2 gélules, 2 fois/jour AMM du 04/10/96
Diarrhées • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie
carbamazépine, efavirenz, névirapine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, rifabutine, rifampicine, astémizole, cisapride, terfénadine.
Préférer l'Invirase®- A prendre dans les 2 heures qui suivent un repas copieux.- Associé au ritonavir en faible dose, indispensable pour garantir une efficacité suffisante.- La posologie d'Invirase® dépend du dosage plasmatique effectué après 2
semaines de traitement. Kalétra® (ABT 378/lopinavir + ritonavir)Laboratoires Abbott3 capsules, 2 fois/jour
Diarrhées • Troubles cutanés • Fatigue • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie
astémizole, terfénadine, midazolam, triazolam, cisapride, pimozide, amiodarone, dérivés de l’ergot de seigle, millepertuis, rifampicine, disulfirame, metronidazole.
Contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère.- Contient déjà du ritonavir, comme booster.- A conserver au frais.- A prendre à 1h de distance de ddI.
Inhibiteurs de protéase
ARV Efftes secondaires les plus frequents
Associations contre indiques
Recommendations
Viracept® (nelfinavir)Laboratoires Roche3 comprimés, 3 fois/jour AMM du 26/08/96
• Diarrhées, parfois importantes • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie.
rifampicine, astémizole, cisapride, dérivés de l’ergot de seigle, terfénadine.
- A prendre absolument au cours du repas.- En cas de diarrhées persistantes, demander l'avis du médecin
Telzir® (fosamprenavir)Glaxo Smith Kline1 comprimé, 2 fois/jour AMM du 12/07/04
Nausées • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie • Hyperglycémie
Permet de remplacer les 8 gélules quotidiennes d'amprénavir.- Doit être associé à 1 capsule de ritonavir à chaque prise.
Reyataz® (atazanavir)Bristol-Myers Squibb2 gélules/jour en une prise AMM du 02/03/04
Troubles digestifs • En début de traitement peut entraîner une jaunisse (par l'augmentation de la bilirubine sanguine).
Nombreuses interactions avec d'autres médicaments éliminés par le foie.
- A prendre pendant ou peu après le repas.- Prévenir son médecin encas de jaunisse.- Associé à 1 capsule de ritonavir.
Metabolic• Glucose disorders
– insulin resistance– impaired glucose tolerance– hyperglycemia / diabetes
• Lipid elevations– increased triglycerides– increased cholesterol
• Hyperlactatemia– lactic acidosis
• Bone disease– osteopenia– osteoporosis– avascular necrosis
Morphologic
• Fat loss– extremities– face– Buttocks
• Fat accumulation– abdominal obesity– buffalo hump– lipomatosis– breast enlargement
• Mixed Syndrome
Metabolic and MorphologicComplications Associated with ARV Therapy
Metabolic and MorphologicComplications Associated with ARV Therapy
Ease/Convenience PIEase/Convenience PI
ATVATV/rFPV/rDRV/r
NFVSQV/rIDV/r
LPV/r
Tolerability/Toxicity PITolerability/Toxicity PI
ATVFPV/rATV/rDRV/r
NFVIDV/r
LPV/rSQV/r
Améliorer la prise en charge de l’augmentation du risque cardiovasculaire lié au VIH et à certains antirétroviraux
Gestion des complications au long cours (cancers, rénales, osseuses, …..)
Améliorer la qualité de vie des patients infectés par le VIH
Optimiser le suivi à long terme des patients infectés par le VIH
Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport 2008. Flammarion.
Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectéspar le VIH
– Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)– Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)– Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)
Syndrome métabolique :– Définition 3 critères parmi les 5 suivants :
• Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F)ou lipodystrophie clinique
• Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg• Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)• HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l)
chez la femme• Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)
– Prévention et/ou prise en charge :
• Modification du traitement ARV si possible • Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses• Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique
Complications associéesComplications associées
Risque cardiovasculaire et métaboliqueRisque cardiovasculaire et métabolique
Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP– Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à
20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 %– Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif
< 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones
Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel– Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4
et de l’inflammation liée au VIH– Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l),
diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) – Prise en charge :
• Règles hygiéno-diététiques • Modification ARV si possible
• IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r• INNTI (préférer névirapine)• raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques
et hyperlipémiants à court terme• Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine)• Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson
Complications associéesComplications associées
Troubles métaboliquesTroubles métaboliques
Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète
IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients IRC : facteur de risque CV majeur Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3
Type d’atteinte rénale Médicaments en cause
IRA, nécrose tubulaire ddI, RTV, TDF
IRA, néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique
ABC, ATV
Lithiases rénales ATV, IDV, SQV
Tubulopathie proximale ddI, 3TC, d4T, TDF
Atteintes rénales liées aux antirétroviraux
Complications associéesComplications associées
Complications rénalesComplications rénales
Anomalies osseuses – Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 %
• Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D
• Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates
• Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans
– Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge
Troubles neurocognitifs– Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,
TNC léger et démence associée au VIH
– Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF)
– Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central
Classe 1 (élevé) 0,5 0 (bas)
INTI ABC, FTC, ZDV d4T, 3TC ddI, TDF
INNTI NVP EFV
IP IDV/r, LPV/r ATV/r, DRV/r, FPV/r NFV, SQV/r, TPV/r
ENF
Pas encore de données pour raltégravir et maraviroc
Score CHARTER de pénétration-efficacitédes ARVdans le SNC
Complications associéesComplications associées
Complications osseuses - Troubles NeurocognitifsComplications osseuses - Troubles Neurocognitifs
Complications associéesComplications associées
RecommandationsRecommandations Le Groupe d’experts recommande
– Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques :
• Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac
• La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisationdes molécules les moins toxiques
• Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifiquede ces anomalies métaboliques
– D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques
– D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles moléculessur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétrovirauxdans le cadre d’essais thérapeutiques
– De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux
– De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plusde 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiquesou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est importantde promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives
Prévalence des complications cardiométaboliques avant et après ART
Avant ART Après ART
Cardiomyopathie dilatée 30-40 % Réduit de 30 %
Endocardite infectieuse 6.3-34 % inchangé
Epanch péricardique 11 % Réduit de 30-35 %
Toxicité cardiaque 10-20 % ?
HTAP 0.5 % 0.5%
Lipodystrophie NR 50%
Dyslipidémie NR 50%
Insulino-résistance NR 8-10 %
HTA 20-25 % 30-40 %
Maladie coronaire Cas clinique 1-3.2 %
• Updated analysis shows continuing increase in risk with longer duration[1]
• Increased risk partially but not completely explained by dyslipidemia
• However, trend for decreasing MI incidence from 2000-2003 after adjusting for ↓ smoking, ↑ lipid-lowering therapy[2]
10
Relative rate of MI (95% Cl)Multivariate model; adjusted for family history,
BMI, HIV risk, cohort, year and race
10
HAART per add’l year
Age per 5 yrs older
Male sex
Previous CVD
Smoking
Family history
Adjusted RR, 1.17 (95% Cl, 1.08–1.26)
D:A:D—Prolonged Antiretroviral Exposure and Myocardial Infarction
D:A:D—Prolonged Antiretroviral Exposure and Myocardial Infarction
1. El-Sadr W, et al. Abstract 42. 2. Sabin C, et al. Abstract 866.
Risque Cardiovasculaire à long termeRisque Cardiovasculaire à long terme
IP
Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)
Ris
qu
e re
lati
f aj
ust
é
Exposition (Années)
0.5
1.0
2.0
4.0
8.0
> 65-62-3 3-4 4-50 1-2< 1
Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735
INNTI
Prise en charge du risque cardiovasculaire(Addendum Yéni 2009)
Prise en charge du risque cardiovasculaire(Addendum Yéni 2009)
• Prendre en compte le risque CV, et plus particulièrement coronarien, chez tous les patients infectés par le VIH :
– Interventions nécessaires pour agir sur les paramètres modifiables (tabac, lipides, glycémie, TA, exercice, régime)
– Patients naïfs : Données disponibles ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant le choix de l’ABC au regard du risque CV.
– Patients avec haut niveau de risque CV et charge virale indétectable :• Eviter d'introduire l’ABC s’il existe une alternative efficace.
– Patients avec haut niveau de risque CV et charge virale indétectable sous ABC > 1an : • Pas de recommandation générale sur retrait de l’ABC ; analyse individuelle du rapport
bénéfice/risque recommandée
• Prendre en compte l’augmentation progressive du risque coronarien avec exposition cumulée à certains IP/r (LPV/r, FPV/r) =>Considérer un changement d'IP :
– Soit au sein de la classe des IP (au profit de SQV/r, possiblement ATV/r ou DRV/r mais pas de donnée concernant le sur-risque coronarien lié spécifiquement à l’exposition prolongée à ces 2 derniers IP)
– Soit en changeant de classe d’ARV. (Analyse individuelle du rapport bénéfice/risque recommandée, s'assurer (en cf histoire thérapeutique du patient) de l’activité du médicament introduit et ceux associés)
PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH. RAPPORT 2008 (recommandations du groupe d’experts) Addendum du 13 avril 2009 au chapitre 5 : Traitement antirétroviral. Version 2 du 20 avril 2009
Metabolic• Glucose disorders
– insulin resistance– impaired glucose tolerance– hyperglycemia / diabetes
• Lipid elevations– increased triglycerides– increased cholesterol
• Hyperlactatemia– lactic acidosis
• Bone disease– osteopenia– osteoporosis– avascular necrosis
Morphologic
• Fat loss– extremities– face– Buttocks
• Fat accumulation– abdominal obesity– buffalo hump– lipomatosis– breast enlargement
• Mixed Syndrome
Metabolic and MorphologicComplications Associated with ARV Therapy
Metabolic and MorphologicComplications Associated with ARV Therapy
Tous les facteurs associés à la mortalité CV sont modifiables
Potential of Cardiovascular PreventionTop Risk Factors for Death Worldwide Are Modifiable
Att
rib
uta
ble
Mo
rtal
ity
(*10
00;
tota
l 558
6100
0)
Developing Regions with Low Mortality
Developing Regions with High Mortality
Developed Regions
Ezzati M et al. Lancet 2002; 360: 1347
HTNTobac
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Chole
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Dru
gs
Unsafe
Wat
er +
Ø H
ygie
ne
**
** **
****
**Approximately 47% of global mortality can be attributed to
the 20 leading risk factors and more than one third attributed to the leading 10 risk factors
FDR CV traditionnels fréquents chez VIH+
HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (35 mg/dL )
Age (>45a hom; >55a fem)
52%
34%
26%
25%
25%
22%
11%
8.5%
3.5%
2.5%
1%
Tabac
TGs ≥ 2.3 mmol/L (203 mg/dL )
Lipodystrophie
TC ≥ 6.2 mmol/L (239 mg/dL )
ATCD Fx précoce MC
Hypertension
IMC >30 kg/m2
Diabètes
ATCD MC
10 30 40 50 60200
Non-modifiable
modifiable
Anomalies lipidiquesEt du t. adipeux modifiables
MC: maladie coronaire, IMC: indice de masse corporelle, DAD: Data Collection of Adverse Events
DAD
Mac Mahon S. 7th International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV, 2005, poster # 6
Hypertension systolique>150 mm Hg
Dyslipidemie(CT= 260 mg/dL [6,7 mmol/l])
Tabac
X1.5
X2.7
X1.7
X2.3
X3.9
X3.5
X5.9
Cardiovascular risk in HIV-infectionCardiovascular risk in HIV-infection
Risque coronarien et exposition aux ARV :quel rôle pour l'abacavir ? (1)
Risque coronarien et exposition aux ARV :quel rôle pour l'abacavir ? (1)
Costagliola D, IAS 2009, Abs. MOAB201
ÉtudeNombre
IDMType d'étude Événements CV Effet de l'ABC ?
D:A:D(1) 580Cohorte
observationnelleRecueil prospectif,
événements prédéfinisOui
FHDH(2) 19Étude
cas-témoins
Enregistrement prospectif, validation
rétrospective
Oui1ère année
d'exposition
SMART(3) 19ECR*, analyses
observationnellesRecueil prospectif,
événements prédéfinisOui
STEAL(4) 3 ECR* Prospectif Oui
Essais GSK(5) 11 12 ECR*Exploration base de données a posteriori
Non
ALLRT ACTG A5001(6)
27 5 ECR*Exploration base de données a posteriori
Non
HEAT (7) 0 ECR* Prospectif Non
Totalité ou majorité des patients déjà sous ARV à l'introduction d'ABC
Totalité ou majorité des patients naïfs d'ARV à l'introduction d'ABC
* Essai clinique randomisé
135
Lipoatrophie facialeLipoatrophie faciale
• Une manifestation commune de la lipodystrophie au cours de l’infection à VIH
• Stigmatisation • Un impact majeur sur la qualité de vie, l’estime de soi
et l’observance du traitement• Diminution de l’incidence et de la sévérité avec
l’abandon de la stavudine dans les pays du Nord – D4T et TDF à 3 ans : 19% versus 3% (Gallant et al. JAMA
2004)• La demande des patients reste importante
– Approche cosmétique– Chirurgie plastique
Variation médiane (IQR) des lipides et de la masse grasse périphérique 96 semaines post switch
CBV + EFV EFV/FTC/TDF
P<0.001
P<0.001 P<0.001
P<0.001
P=0.003
P<0.001
P=0.005
P=0.006
P<0.001
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Week 24 Week 48 Week 72 Week 96
TG Tchol LDL HDL
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R96* 0 48 96Study Week afterSwitch to EFV/FTC/TDF
TVD+EFV n= 150 143 138CBV+EFV n= 140 120 111
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1112
R96* 0 48 96
Limb
Fat(kg)
Study Week afterSwitch to EFV/FTC/TDF11896
* First limb fat measurement (baseline) during randomized phase of Study 934 was at week 96
Study 934E: Switch de CBV/EFV vers TDF/FTC/EFV
DeJesus, et al., ICAAC 2009; Poster #H-1572
Kil
og
ram
s
IAS 2009 • 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention • 19-22 July 2009 • Cape TownCatellan et al. Arch Dermatol 2006
Plusieurs approches thérapeutiques Plusieurs approches thérapeutiques Biodégradables :• Technique de Coleman,• Collagène, acide hyaluronique,• Acide polylactique (New-Fill®),• Microsphères d'hydroxyapatite de calcium synthétiques Non biodégradables:• Silicone,• Gel de polyacrylamide (eutrophil®, aquamid®),• Gel de polyalkylimide (Bio-Alcamid®)• Implants
Lessons learned from use of highly active antiretroviral therapy in Africa
Akileswaran c, CID 2006 (28 articles consultés)
Variables
-données cliniques (mortalité, IOs, poids )
-observance
-données immunologiques
-données virologiques (CV, résistance)
- Effets secondaires ? (17 études)
Lessons learned from use of highly active antiretroviral therapy in Africa
Akileswaran c, CID 2006 (28 articles consultés)
Effets secondaires [8 études sur 17 (14,3-
80,2%)
-vertiges
-anémie
-rash
-neutropénie
-neuropathies périphériques
Drug discontinuation : second-line regimen, by first-line regimen
Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
First-line regimen
AZT 3TC EFV
d4T 3TC EFV
d4T 3TC NVP
Number of patients* 1567 1609 3318
At least one drug discontinuation 183 (12%) 260 (16%) 332 (10%)
Second-line regimen
AZT 3TC EFV - 10% 4%
d4T 3TC EFV 5% - 5%
d4T 3TC NVP 4% 4% -
2 NRTIs + 1 NNRTI, others 3% 2% 1%
Median time between HAART start and regimen modification (months)
3.8 9.7 2.2
* All patients who started the given first line regimen > 1 month before July 31st 2006
Drug discontinuation: Reasons
Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report
First line regimen
AZT 3TC EFV
d4T 3TC EFV
d4T 3TC NVP
Number of patients * 1567 1609 3318
At least one drug discontinuation 183 260 332
Reason for changing drug
Drug intolerance 49% 59% 64%
Morbidity event ** 2% 1% 26%
Pregnancy 33% 13% -
Treatment failure 1% 1% 2%
Out of stock 13% 24% 8%
Other 2% 2% -
* All patients who started the first line regimen > 1 month before July 31st 2006 ** Mainly tuberculosis
Incidence et facteurs prédictifs de l’anémie sévère
dans un régime ARV contenant de la ZDV
Essai DART (N=3314)
AZT + 3TC + TDF (74%) ou ABC (9%) ou NVP (17%)
Incidence de l’anémie à S48 (épisodes)
- Grade 4 (< 6.5 g/dl) 219 (6.6%)
- Grade 3 (6.5-<7.0 g/dl) 259 (7.8%)
- Grade 2 (7.0-<8.0 g/dl) 393 (11.8%)
- Grade 1 (8.0-<9.5 g/dl) 789 (23.8%)
Facteurs de risque: Sexe F, Hb, CD4, BMI bas à l’initiation ART
Ssali F, Antiviral Therapy 2006
Tolérance ZDV + 3TC + TDFEssai DART (N=300)
38 arrêts de traitement (13%) à S 48
- toxicité 57% (anémie, neutropénie) - raisons personnelles 20% - incapacité de se rendre à l’hôpital 16% - autres/grossesse 7%
DART Virology Group and Trial, AIDS 2006
Tolérance traitement de première ligne(AZT + 3TC + EFV), Côte d’Ivoire N=740
AZT 28 ES
* 25 anémie sévère* 2 neutropénies* 1 cardiomyopathie non obstructive
Arrêt 0,6/100 pers/ mois
EFAVIRENZ (9)
* 4 vertiges sévères* 1 délire aigu * 3 ES cutanés - 2 rash fébriles - 1 prurit féroce* cytolyse hépatique (G3)
Arrêt 0,1/100 pers/mois
37 ES grade 3-4 arrêt TTT, 0,9/100 personnes/mois
Source: Danel JAIDS 2006
Symptomes déclarés par les patients sous AZT-3TC-EFV, par mois de traitement
(essai Trivacan ANRS 1269, Abidjan)
Source: Danel JAIDS 2006
All patients
PI group
EFV group
P
CES-D Score
Mean CES-D 20 score* 15.44 15.04 15.84 0.3
% depressive CES-D 20 scores 18% 19% 17% 0.7
% memory disorders 29% 21% 37% 0.01
% irritability 24% 29% 19% 0.01
% sleeping difficulties 24.5% 21% 28% 0.25
Quality of life
% not bothered by adverse effects 94% 96% 92% 0.2
% not restricted by subjective global health status in past 4 weeks
58.5% 55% 62% 0.3
Poupard M, HIV Medecine, 2008
Tolérance neuropsychique de l’efavirenz
Étude sur la qualité de vie et la dépression N=200 (Sénégal)
D4T + 3TC + NVP = Triomune®
MSF (12 centres ) 6861 patients 5175(75,4%) Afrique, durée my 4.1 mois
30 (5%) arrêts TTT grades 3-4
Drug N =30 Reasons (N)
Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%)
Liver toxicity, 11 (36.7%)
Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%)
Lipodystrophy, 2 (6.7%)
Source, Calmy A, AIDS 2006
Evènements indésirables (EI) de grade 4
* ABC, 78 (26% )chez 64 patients vs NVP, 109 (36.4%) chez 91 patients
* Incidence (pour 100 années-patient) : - ABC, n = 59 vs NVP, n = 88, p = 0,008
* majorité ES hématologiques :
Neutropénie : ABC, n = 46, NVP, n = 71,
Anémie: ABC, n = 17, NVP, n = 16,
* Elevation grade 4 transa chez 8 patients (2,7%), tous sous NVP
Munderi P., CROI 2006; Abs. 109LB
CBV + ABC vs CBV + NVP en traitement de 1ère ligne chez des patients africains : essai NORA
CBV + ABC vs CBV + NVP en traitement de 1ère ligne chez des patients africains : essai NORA
D4T + 3TC + NVP = Triomune®
MSF (12 centres ) 6861 patients 5175(75,4%) Afrique, durée my 4.1 mois
30 (5%) arrêts TTT grades 3-4
Drug N =30 Reasons (N)
Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%)
Liver toxicity, 11 (36.7%)
Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%)
Lipodystrophy, 2 (6.7%)
Calmy A, AIDS 2006
Evaluation clairance de la créatinine sous ténofovir ( Dakar )
Landman r et al JIAPAC 2009
Tolérance à long terme : 7 ans de suivi
Cassetti I, et al., WAIDS 2008; Poster #TUPE0057
Etude 903E : Evaluation chez le patient naïf de l’association TDF/3TC/EFV
Evolution de la clairance de la créatinine (MDRD ou CG)
0 1 2 3 4 5 6 70
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Cockcroft-Gault in mL/min
Modification of Diet in Renal Disease in mL/min/1.73m2
Year
Glo
mer
ula
rF
iltr
ati
on
Rat
e
CG: n = 86 85 86 86 81 77 73 70MDRD: n = 86 85 86 86 81 77 73 70
120 mL/min
112 mL/min/1.73m2
• Synthèse des résultats
– Augmentation DFG sous ARV très modérée (globalement + 3 ml/min/1,73m2), significativement plus importante si NVP (+ 7) ou ABC (+ 6) que TDF (+ 2) [p = 0,001]
– Incidence faible de l’atteinte rénale (TDF ou pas de TDF) : globalement• incidence DFG < 30 ml/min/1,73m2 = 2,9 %• incidence DFG < 60 ml/min/1,73m2 = 5 %• diminution DFG de plus de 25 % depuis J0 = 2,9 %
– TDF associé à incidence plus élevée IR chronique mais pas à IR sévère
– Incidence d’une baisse confirmée du DFG non différente selon le groupe de randomisation (suivi clinique ou clinico-biologique), mais insuffisance rénale sévère plus fréquente dans groupe suivi clinique
– Une atteinte rénale contribuant au décès a été observée chez 16 patients (0,5 %) et était le plus souvent lié à une affection intercurrente. Seuls 2 décès attribués à ARV (TDF = 2, ZDV = 1)
Essai DART : fonction glomérulaire 4 ans de suivi
Reid A, IAS 2009, Abs. TUPEB184
Association entre pharmacogénétique et risque d’arrêt prématuré du traitement ARV
(1)
Colombo S, 10th IWCPHT 2009, Abs. O03
ARV Gène SNP (rs#) Allèle Toxicité
TDF ABCC2 rs2273697 NA Risque
EFV
CYP2B6
rs3745274 *6 Risque
rs35303484 *11 Risque
rs35979566 *15 Risque
rs28399499 *18 Risque
CYP2A6 rs28399433 *9 Risque
CYP3A4 rs4646437 NA Risque
LPV
ABCA1 rs4149313 NA Risque
APOA5rs3135506 NA Risque
rs662799 NA Risque
CETP rs708272 NA Protecteur
ATV UGT1A1 rs8175347
*28 Risque
*36 Protecteur
*37 Risque
ABC HCP5 rs2395029 NA Risque
• Étude rétrospective, cohorte suisse– Patients VIH+ naïfs (n = 577),
débutant un 1er traitement ARVentre 2004 et 2008, ayant consulté à au moins 2 visites dans les 18 derniers mois
– Polymorphismes génétiques(9 gènes, 18 marqueurs) en relation avec des épisodes d’intolérances déjà décrits dans la littérature
• Analyse de survie (durée jusqu’àl’arrêt du traitement)
• Modèle de régression de Cox
• Covariables : âge, sexe, race, CVet CD4 à J0, groupe de risque, ARV, année d’initiation, centre
rs# : numéro de référence du SNP
53
Association entre pharmacogénétique et risque d’arrêt prématuré du traitement ARV
(2)• Caractéristiques de la population :– 577 patients dont 156 femmes (27 %)– Caucasiens (79 %), africains (13 %), asiatiques (5 %), hispano-américains
(3 %)– 190 arrêts pour intolérance (33 %) dans la 1ère année de traitement
Les patients porteurs des marqueurs pharmacogénétiques de risque arrêtent deux fois plus TDF ou EFV que les autres
Arrêt TDF (n = 500 patients)Arrêt TDF (n = 500 patients) Arrêt EFV (n = 272 patients)Arrêt EFV (n = 272 patients)
0
40
80
100
20
60
0 60 120 180 240 300 360
Jours
28,6 %
13,6 %
HR = 2,30 (0,99-5,31)p = 0,052
GG, GA
AA (Risque)
%
0
40
80
100
20
60
0 60 120 180 240 300 360
Jours
42,5 %
24,3 %
50 %
80 %
Femmes Hommes
%
Colombo S, 10th IWCPHT 2009, Abs. O03
54
Arrêts du LPV 19 % > chez les patients porteurs des allèles marqueurs de risque
Arrêts d’ATV 44 % > chez les patients porteurs des allèles marqueurs de risque
Association entre pharmacogénétique et risque d’arrêt prématuré du traitement ARV
(3)
• Les arrêts d’ABC n’étaient pas différents selon les allèles reflétant ainsi le biais de sélection à l’initiation d’ABC
• Conclusion : le risque cumulé d’arrêt dans la 1ère année d’une trithérapie chez des patients VIH+ naïfs est globalement 20 % plus fréquent chez les sujets porteurs des allèles identifiés comme marqueurs pharmacogénétiques d’intolérance des ARV de la trithérapie
Arrêt LPV (n = 184 patients)Arrêt LPV (n = 184 patients) Arrêt ATV (n = 121 patients)Arrêt ATV (n = 121 patients)
HR = 1,42 (0,62-3,25)p = 0,41 51,4 %
32,6 %
0
40
80
100
20
60
0 60 120 180 240 300 360
Jours
Score 0-1
Score 2-3 (risque)
%
0
40
80
100
20
60
0 60 120 180 240 300 360
Jours
62,5 %
18,9 %
HR = 7,31 (2,86-18,72)p = 3,30 x 10-5
*1/*1 ou*1/*28, *37
*28/*28, *37 (risque)
%
Colombo S, 10th IWCPHT 2009, Abs. O03
55
lemeilleur
…de l’IAS 2009
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (1) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (1) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
* Trithérapie de 1ère ligne ZDV/3TC +– TDF 74 %– NVP 16 %– ABC 9 %
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103
3 316 patients naïfs3 316 patients naïfsstade OMS 2, 3 ou 4, CD4 < 200/mmstade OMS 2, 3 ou 4, CD4 < 200/mm33
Début trithérapie* Début trithérapie* et randomisationet randomisation
Suivi clinique et biologique (BIO)
(NF, biochimie, CD4 /12 semaines)Résultats rendus en temps réel
Switch pour traitement ARVde 2ème ligne si événement OMS 4ou CD4 < 100/mm3
Suivi clinique seul(CLIN)
(NF, biochimie, CD4 /12 semaines)Résultats biologierendus uniquement si anomalie grave ;CD4 jamais rendus
Switch pour traitement ARVde 2ème ligne si événement OMS 4
Joint Clinical Research Centre, Kampala, Uganda& Academic Alliance, Mulago Hospital, Uganda
MRC/Uganda virus ResearchInstitute Program on AIDS, Entebbe, Uganda& TASO, Uganda
University of ZimbabweHarare, Zimbabwe
71
lemeilleur
…de l’IAS 2009
Passage à une 2ème ligne de traitement ARV Passage à une 2ème ligne de traitement ARV
Passage à 2ème ligne de traitement au dernier suivi : BIO = 22 % vs CLIN = 19 %
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (2) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (2) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5
CLINBIOHR (CLIN/BIO) = 0,84 (IC 95 % : 0,72-0,98) ; p = 0,03
Années depuis la randomisation (début ARV)
%
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103
72
lemeilleur
…de l’IAS 2009
Critère de jugement principal : progression vers événement OMS 4 ou décès
Critère de jugement principal : progression vers événement OMS 4 ou décès
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (3) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (3) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
0,72
0,82
0,88
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Pro
port
ion
en v
ie s
ans
nouv
el é
véne
men
t O
MS
4
0 1 2 3 4 5
Années depuis la randomisation (début ARV)
CLIN : 6,9/100 ans-pt459 événements
0,88
0,79
0,78 BIO : 5,2/100 ans-pt 356 événements
HR (CLIN/BIO) = 1,31 (IC 95 % : 1,14-1,51) ; p = 0,0001
1 660 1 443 1 354 1 262 1 184 613CLIN (n)1 656 1 438 1 364 1 306 1 255 682BIO (n)
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103
73
lemeilleur
…de l’IAS 2009
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (4) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (4) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
0,900,920,95
0 1 2 3 4 5
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Pro
port
ion
en v
ie
Années depuis l'inclusion
Cohorte historique (Entebbe) pré-ARV 1996-2000
164 événementsBIO : 2,2/100 ans-pt
CLIN : 2,9/100 ans-pt218 événements
0,94
0,55
0,90
0,18
0,87
0,08
HR (CLIN/BIO) = 1,35 (1,10-1,65) ; p = 0,004
Critère de jugement secondaire : survieCritère de jugement secondaire : survie
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103
74
lemeilleur
…de l’IAS 2009
35
366
0
100
200
300
400
No
mb
re d
e p
atie
nts
BIO : traités, n = 292 CLIN : traités, n = 401 (+109)
Traités, vivants Traités, morts
Coût moyen/patient : BIO 3 425 $US, CLIN 2 493 $US
Totaldécès
35
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (5) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (5) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
Hakim J, IAS 2009, Abs. TUSS105
Comment optimiser l'utilisation d'1 M $US sur 5 ans ?
Totaldécès
94
Non traités, morts* Non traités, vivants*
*données cohorte Entebbe
36
73
21
271
75
lemeilleur
…de l’IAS 2009
Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (6) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (6) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
• Cinq ans après le début du traitement antirétroviral, même sans suivi biologique, le gain en survie est spectaculaire : 90 % contre 8 % avant l’ère des HAART
• Même si le passage à une 2ème ligne de traitement est significativement plus fréquent et plus précoce en cas de suivi biologique, la différence n'est pas très importante en termes de consommation de ressources
• Le suivi clinico-biologique améliore la survie mais ce suivi n'est pas coût-efficace : 9 016 $US par année de vie gagnée, ce qui est 7 fois supérieur au seuil proposé par l'OMS
• Pour que le suivi avec mesure des CD4 soit coût-efficace, il faudrait que le coût d'une mesure soit < 3,80 $US
• Le suivi clinico-biologique consomme des ressources qui pourraient être affectées au traitement de 25 % de patients supplémentaires !
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103 ; Hakim J, IAS 2009, Abs. TUSS105
76
Conclusions essais DART
CIPRAHT001: Randomized Trial of When to Start ART in Haiti
Early Treatment(Immediate ZDV/3TC + EFV)
Standard Treatment(Delay until CD4+ <200 or AIDS
• Treatment-naive • No hx AIDS-defining illness• CD4 200-350
(n=816)
Primary endpoint: Survival
May 2009: DSMB review stopped study due to excess deaths in Defer Treatment arm
Randomized clinical endpoint study of when to start therapy
Baseline Characteristics Early (n=408) Standard (n=408)
Median age (years) 40 40
Male (%) 41% 44%
Median CD4+ (cells/mm3) 280 282
Body Mass Index (kg/m2) 21.4 21.0
Severe P, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-1230c.
CIPRAHT001: Clinical Endpoints and Additional Data
Early Standard Hazards Ratio (p value)
Death 6 23 4.0(.0011 )
Incident Tuberculosis 18 36 2.0
(.0125 )
Infectious causes of death Early: 1 (gastroenteritis) Standard: 17 (7 gastroenteritis, 5 TB, 4 pneumonia, 1 cholangitis/sepsis)
More toxicity from ART (especially anemia) and intensive need for lab f/u for those who deferred
Investigators currently working with Ministry of Health to change start ART guidelines to 350 cells/mm3
Clinical Endpoints
Severe P, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-1230c.
ARTEN: Comparison of Nevirapine QDor BID vs. Atazanavir/r (+TDF/FTC)
Nevirapine bid + TDF/FTC(n=188)
Nevirapine qd + TDF/FTC(n=188)
Atazanavir/r qd + TDF/FTC(n=193)
Treatment-naïve pts start ART at CD4+ <400
c/mm3 Men and <250 c/mm3 Women (n=569)
Open-label, prospective, randomized trial with stratification by viral load and CD4
48 Week Primary Endpoint
Genotype received during screeningNVP increase to 400 mg per day after 2 weeks of NVP therapy
Soriano V, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-924c.
ARTEN: Results at Week 48
No significant differences between NVP qd and bid treatment response ratesand no significant difference between improvements in CD4 counts
Overall virologic failures: NVP QD 11.2%, NVP BID 12.8%, ATV/r 14.0% 32 NVP (9%) vs 3 ATV/r had investigator-defined “lack of efficacy”
Pat
ien
ts a
chie
vin
g
trea
tmen
t re
spo
nse
(%
)
ITT: 95% CI= -5.9% to 9.8%; p=0.63
67 65
0
20
40
60
80
100
ATV/rNVP qd + bid
TLOVR: 95% CI= -10.4% to 4.5%; p=0.44
7470
0
20
40
60
80
100
ATV/rNVP qd + bid
Pat
ien
ts a
chie
vin
g
trea
tmen
t re
spo
nse
(%
)
Soriano V, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-924c.
ARTEN: Baseline Characteristicsand Study Disposition
NVP qd (n=188)
NVP bid (n=188)
ATV/r (n=193)
Mean age (years) 38.4 40.0 37.6
Male gender (%) 80.9 86.7 83.9
Caucasian (%) 78.2 81.9 79.8
Western Europe (%) 72.3 71.8 68.4
Hepatitis at screening (%) 11.2 10.6 11.9
MSM / IDU (%) 50.5/5.9 54.8/5.9 52.8/6.7
HIV-RNA >105 log10 copies/mL (%) 62.8 62.8 65.8
Mean CD4+ count (cells/L) 176.8 187.4 187.8
CD4+ count <50 cells/L (%) 7.4 9.0 6.2
• Discontinuations by week 48, 41/188 (21.8%) patients treated with NVP QD, 53/188 (28.2%) patients treated with NVP BID and 18/193 (9.3%) patients treated with ATV/r
Soriano V, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-924c.
Points essentiels à retenir sur l’utilisation des traitements ARV en 2009
L’infection VIH= maladie chronique Traitement A VIE Traitement A VIE vigilance / toxicité à long terme des médicaments vigilance / toxicité à long terme des médicaments
Ce sont des médicaments qui sont sont forcémentforcément associés associés : entre eux avec d’autres traitements :
comorbidités : Inf. opportunistes (notamment tuberculose), Co-infection VHC, VHB, pathologie CV, psychotropes…
gestion des évènements indésirables : intolérance digestive, pertubation du métabolisme Glucido-lipidique…
Interactions médicamenteuses : anticipation et/ou Interactions médicamenteuses : anticipation et/ou gestion : efficacité / tolérance / toxicité à long termegestion : efficacité / tolérance / toxicité à long terme
Laboratory tests
before ART*Start of 1st or 2nd line
ARV
every 6 month
In case of symptoms or
need
Diagnostic Test for HIV
- -
Hémoglobin
(w4, 8 and 12 if AZT) -
FBC - -
CD4
Pregnancy Test -
Biochemistry (ALAT, ASAT, creatininemia, glucose, lipids, amylase)
- - ?
Viral load - - - ?
Recommendations for biological follow up in limited resources settings
Laboratory tests
Primary care
CentreDistrict
Régionalor central
level
Test de dépistage VIH
Test de confirmation VIH - +
Hemoglobin +
FBC -
CD4 (number and %) -
Pregnancy Test +
ALAT -
Biochimestry - -
Tests diagnosis for OI and coinfections
Ziehl for TB and malarai smear +
CSF Examination and STI diagnosis
-
Diagnosis for HBV, HCV, cultures, PCP, OIs
- +
Viral Load - - + optional
Biological follow-up according to level of health care