Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute

Respiratory Failure. A randomized controlled trial.

GUERIN C; GAILLARD S; LEMASSON S; AYZAC L; GIRARD R; BEURET P; PALMIER B;

JAMA 2004 ;292 : 2379-2387

de MATTEIS Olivier

DESC Réanimation médicale

Montpellier 12/2005

Etude de la mise en Décubitus ventral systématique au cours de la défaillance

respiratoire aigue• Ici défaillance respiratoire aigue = Acute respiratory Failure (ARF)

regroupe ALI + SDRA

• Continuum de gravité entre atteinte pulmonaire aiguë (ALI = acute lung injury) et SDRA.

• Seule différence entre ALI et SDRA = niveau de PaO2/FIO2.

- ALI: PaO2/FiO2 300

- SDRA: PaO2/FiO2 200

The American-European Conscensus Conference on ARDS 1994.

Am J Respir Crit Care Med. 1994

« A propos du DV »

• 1974: 1ère description des bénéfices potentiels du DV sur l’oxygénation des patients atteints d’ARF

• 1997: étude sur 13 patients: « Le DV améliore significativement les échanges gazeux dans le cadre des ALI sévères. »

Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position.

Critical Care Medicine. September 1997.Mure, Margareta MD; Martling, et al

• Les mécanismes expliquant son efficacité ne sont pas clairs– Recrutement alvéolaire ?– Reventilation de territoires mieux perfusés ?– Diminution des contraintes exercées sur le poumon malade par les

organes intra thoraciques et par la paroi ?– Effet bénéfique du drainage postural qu’il induit ?

Donc

Le DV améliore significativement les échanges gazeux

Mais

Y a t-il amélioration de la survie ?

Objectifs de l’étude

« Est-ce que le DV systématique et précoce améliore la mortalité en cas d’ARF chez un patient ventilé ? »

• Etude de – la mortalité à 28 jours– la mortalité à 90 jours– la PaO2– l’incidence des pneumopathies acquises sous

ventilation mécanique invasive (PAV).

• Ceci dans le cadre d’un grand essai randomisé controlé

L’étude

• Multicentrique: 21 services de réanimation français.• Prospective • Randomisée• Contrôlée, ouverte• En intention de traiter• Mené de décembre 1998 à décembre 2002

• A cette date: – la mortalité des ARF était en France de 41%, toutes

étiologies confondues. – La durée quotidienne optimale de DV n’était pas connue.

Les Patients

• Critères d’inclusion:

– ARF où PaO2/FiO2 300 – Ventilation mécanique (IOT ou trachéotomie)

prévue pour une durée > 48h 18 ans

Patients• Critères d’exclusion

- DV dans les 4 jours précédant l’inclusion- CI au DV

PIC 30 mmHg P perfusion cérébrale 60 mmHghémoptysie massive fistule broncho-pleurale chirurgie trachéale ou sternotomie <15 j PAM 65 mmHg avec ou sans amines TVP PMK <2 j risque de décès élevé dans les 48h IRespC nécessitant ventilation.

Protocole• Les patients ont été sélectionnés dans 21 centres ayant

l’expérience du DV.

• Placés au hasard selon randomisation en décubitus dorsal ou DV au moins huit heures par jour jusqu’à amélioration.

• Dès sélection du patient débute une période de 12 à 24h de stabilisation.– Choix du mode de ventilation laissé libre– Réglage PEEP et FiO2 pour SaO2 90%– Libre choix de la sédation et de la curarisation– Période de stabilisation hémodynamique

• Si à l’issue de cette période les critères d’inclusion et d’exclusion sont toujours respectés inclusion.

Protocole

• Une fois le malade inclus:– Seule la FiO2 peut être modifiée sur le respi pendant le

DV– DV 8h/j en position standardisée– Pour le reste: respect des protocoles utilisés

habituellement dans le service

• Groupe DD: – ½ assis à 30°– si PaO2/FiO2 < 100 pendant 12h ou < 60 pendant

1h sous 100% de FiO2 alors DV autorisé

Protocole

• Arret du DV si: de 20% de PaO2/FiO2 à 2 reprises au passage en DV– Si complication majeure imputable au DV:

• Autoextubation• Intubation sélective• Obstruction de sonde • Hémoptysie • SpO2 85% pendant >5 minutes • Arret cardiaque ou FC < 30 pendant >1min• Atelectasie • Pressions hautes• HTIC • PNO • VAP

Protocole• Amélioration (dans les deux groupes) si:

- 1 critère majeur: amélioration PaO2/FiO2 30% par rapport à la randomisation avec FiO2 60%

- et 1 critère mineur: • PEEP 8 cmH2O• Pas de sepsis• Cause de l’ARF controlée selon des critères prédéfinis• Amélioration ou stabilisation de la RP• < 3 défaillances d’organe

• Si l’amélioration est constatée: arrêt sédation, curarisation et DV

début du sevrage du respi selon des critères standardisés

Extubation

Critères de jugement• Critère principal: mortalité à J = 28

• Critères secondaires: – mortalité à J = 90– durée de ventilation assistée – incidence des PAV ( 48h de ventilation)– oxygénation

• Informations recueillies– Atcd– Cause et sévérité de l’ARF– Paramètres ventilatoires– GDS– Nombre et durée des scéances de DV– Traitements associés

Résultats• 376 patients étaient nécessaires pour détecter une variation de

mortalité de 10% au risque =5%. • 791 patients ont été inclus.

17754 patients évalués pour l’inclusion

16486 exclus critères d’inclusion

problèmes techniques refus

802 randomisés

385 DD 417 DV

DD=378 inclus DV=413 inclus

Perdus de vueRefus secondaires

Pb techniques

Cross over entre les 2 groupes

DD = 378 DV = 413

170 81

297 + 170 243 + 81

les patients restent dans tous les cas comptabilisés dans leur groupe d’inclusion

Les 2 groupes étaient comparables

Age

Saps II

Recrutement « médical »

Etiologie de l’ARF

PaO2/FiO2 et PCO2

Paramètres ventilatoires

Pas de différences entre les deux groupes pour les traitements associés

Hémodialyse

NO

Amines

Curarisation

• Délai moyen

– entre admission en réanimation et randomisation:

IDEM entre les 2 groupes

– entre IOT et 1er DV = 50,8h

– entre inclusion et 1er DV = 4,3h

• Durée moyenne du séjour en réanimation 25 jours:

IDEM 2 groupes

• DV:

– En moyenne poursuivi 4 j

– Durée moyenne des séances = 8h/j

Résultats: mortalité à 28 jours • 32,4 % pour le groupe en DV

• 31,5 % pour le groupe en décubitus dorsal.

• RR=0,97 [IC à 95%: 0,79-1,19], p=0,77

Pas de différence significative

Mortalité à 28 jours (% de décès)

DD 119/378 (31,5%)

DV 134/413 (32,4%)

58/170 (34,1%) 36/81 (44,4%)

83/297 (27,9%) 76/243 (31,3%)Différence non

significative

Mortalité à 90 jours

• 43,3 % pour le groupe DV

• 42,2 % pour le groupe DD

• RR=0,98 [IC à 95%: 0,84-1,13], p=0,74

Pas de différence significative

Mortalité à 90 jours (% de décès)

DD 159/377 (42,2%)

DV 179/413 (43,3%)

81/170 (47,6%) 43/81 (53,1%)

116/297 (39,2%) 98/243 (40,3%)Différence non significative

Autres critères secondaires de jugement • Durée moyenne de ventilation mécanique: IDEM

DD = 14,1 j (+/- 8,6) DV = 13,7 j (+/- 7,8)

• Taux de sevrage du respirateur: IDEM

DD = 65,8% DV = 64,4%

• PH, PCO2: IDEM

•PaO2/FiO2: (évalué de J1 à J7)

DV > DD (p < 0,01)

•Vt, PEEP et FiO2: (évalué de J1 à J7)

DV < DD

•VAP: incidence des PAV pour 100 journées patients d'intubation DV = 1,66 < DD = 2,14 (p = 0,045)

Autres complications: Différences non significatives

Conclusion

• Cet essai n'a pas montré de bénéfices sur la mortalité a mettre précocement en DV les patients en défaillance respiratoire aigue hypoxémiante.

• Le DV – induisait des complications graves.– améliorait l’oxygénation.– réduisait l’incidence des PAV

• Ces résultats confirment ceux de Gattioni et al. publiés en 2001

• Etude multicentrique randomisée portant sur 304 patients atteints d’ARF (surtout des SDRA), comparant DD et DV.« Le DV améliorait l’oxygénation mais pas la survie, ni la durée de ventilation »

Effect of Prone Positioning on the Survival of Patientswith Acute Respiratory Failure

L. Gattinoni et al NEJM  2001; 345 (8): 568-573

Critiques: - nombre de patient inclus insuffisant par rapport au design de

l’étude. - durée moyenne de DV 7h/j peut être insuffisante.

(dont 27% ont eu <6h/j)

Discussion: limites• 1°) Pb du crossover: les patients du groupe DD les plus

hypoxémiques étaient autorisés à faire du DV • Car jugé non éthique de ne pas le faire, bien que les

bénéfices du DV n’étaient pas prouvés.

• 2°) Les patients devaient rester en DV au moins 8h/j jusqu’a amélioration, en pratique 25% des patients ont eu < 8h/j

• 3°) Les paramètres ventilatoires n’étaient pas imposés, ils étaient laissés au libre choix des équipes.

• L’étude a été conçue avant que ne soit connus les résultats d’ARDSnet.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal

volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.

N EnglJ Med 2000;342

Ouvertures

• Les effets délétères du DV pourraient être réduits grâce à des « guidelines de bonne pratique du DV »

• Le DV pourrait être un moyen de lutte contre les PAV

• Les VILI (lésions pulmonaires induites par la ventilation) pourraient être réduites en DV, car Vt et FiO2 étaient inférieurs en DV

Il faudrait étudier les bénéfices du DV en optimisant le VT, la PEEP, la durée quotidienne de DV et identifier les sous groupes de

patients susceptibles d’en obtenir le plus de bénéfices.

A Montpellier, on est peut être des brêles en foot

mais question nanas ...

Miss LANGUEDOC est MISS FRANCE 2006 BRAVO !!!!!

On est les champions, on est les champions, on est , on est etc...