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EFF2008
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI
EFF2008
INTRODUÇÃO Trauma Doença do século - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano)
- custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004
Brasil: - 2° causa de morte - 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001
EFF2008
INTRODUÇÃOSão Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios
- Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses 70% masculino
29% acidente trânsito 27,57% agressão 11,73% atropelamento 2,87% óbito FMUNISA 2003
EFF2008
INTRODUÇÃO- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006
- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006
EFF2008
HISTÓRICO• Bíblia (Juízes 2;3:22) • Séc. XIII - Saliceto• Séc. XX - automóveis e violência• 1965 - LPD - Root • 1971 - USG Kristensen (Alemanha)• 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) • 1978 – ATLS• Década 80 – TC abdome (Boulanger et al.,1999)
EFF2008
ATLS• 1976 - Nebraska• 1978 - ATLS• 1979 - ACS (American College of Surgeons)• 1980 - curso em nível nacional nos EUA• 1986 – América Latina• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países ATLS 2004
EFF2008
ATLS
Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de
baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do trauma.
ATLS 2004
EFF2008
ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2004
EFF2008
ATLS
282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS
MÉDICOS (58,54%)
ACADÊMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003
EFF2008
PREPARAÇÃO
Fase intra-hospitalar
-planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida
ATLS 2004
EFF2008
ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003
EFF2008
TRIAGEMClassificação de acordo com o tipo de tratamento e
recursos disponíveisEscolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade
de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados
Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004
EFF2008
ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos ATLS 2003
EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com proteção da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
ATLS 2004
EFF2008
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea
EFF2008
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
Retirar o colar -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna cervical
EFF2008
VIA AÉREA DEFINITIVA• Indicações:
• Apnéia• Impossibilidade de manter uma via adequada por outros
métodos
• Proteção das vias aéreas contra aspirações• comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas• TCE necessitando de hiperventilação• TRM• Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão
cervical
ACS 2004
EFF2008
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Método mais rápido ( 64 segundos )• Estabilização cervical• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
Uso de drogas:• Midazolan• Propofol• Ketamina• Succinilcolina
SAWIN - 1996
EFF2008
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos
-insuflação do “cuff” e fixação da sonda• CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral
“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
ATLS 2003
EFF2008
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
• Indicações -fratura de coluna cervical
-impossibilidade de Rx coluna cervical
• CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia• 276 segundos x 64 segundos - IOT SAWIN - 1996
EFF2008
VIA AÉREA CIRÚRGICA• Indicações
– Impossibilidade na intubação orotraqueal• edema de glote• fratura de laringe• hemorragia copiosa• lesões faciais extensas
• Tipos - Cricotireoidosmia por punção
- Cricotiroidostomia cirúrgica
- Traqueostomia ATLS 2004
EFF2008
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
• Cânula plástica calibrosa• Conector em “Y” - 1 / 4 segundos• 30 a 45 minutos• 15 l/min O2
ATLS 2004
EFF2008
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
• BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880• GROW - 1976• Técnica: abertura da membrana cricotireoídea +
cânula traqueostomia (5- 7mm)• Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996
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TRAQUEOSTOMIA
• Crianças abaixo dos 12 anos• Trauma laríngeo• Laceração traqueal extensa• percutânea
ATLS 2003
EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
EFF2008
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
ATLS 2004
EFF2008
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Solução de continuidade meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
-drenagem torácica ( longe do ferimento)
ATLS 2004
EFF2008
HEMOTÓRAX Sg cavidade torácica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem
- 200 ml/h 4 hs
- PCR com ferimento torácico
- ferimento área de Ziedler
ATLS 2004
EFF2008
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas
causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
ATLS 2004
EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
EFF2008
CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC ATLS 2004
EFF2008
CIRCULAÇÃO tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e
calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção
intra-óssea -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV) ATLS 2004
EFF2008
CIRCULAÇÃO• Os estudos em grandes animais sugerem que o
coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).
• Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo.
MATTOX
EFF2008
• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:
– Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento.
- Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional.-Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma. MATTOX
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CIRCULAÇÃO
282 Pacientes/ 2 meses
cobertor (37,94%)
cristalóide aquecido (20,88%)
tipagem sanguínea (19,78%)
PUC-PR 2003
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EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou
choque hipovolêmico diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas
ATLS 2004
EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade
- TC crânio: exame de escolha
fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg.
mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose
periorbitária) ATLS 2004
EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
EFF2008
EXPOSIÇÃO
despir totalmente o paciente cobrir o paciente prevenir hipotermia cobertores aquecidos fluidos aquecidosambiente aquecido
ATLS 2004
EFF2008
ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
EFF2008
REANIMAÇÃO
Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão,
riscos de aspiração) Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria
arterial, monitorização eletrocardiográfica)
Transferência (lesões específicas)ATLS 2004
EFF2008
REANIMAÇÃO
Radiografias - tórax (AP) - bacia panorâmica - lesões específicas
ATLS 2004
EFF2008
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
EFF2008
EXAME SECUNDÁRIO
Exame “da cabeça aos pés” avaliação de todas as regiões do corpo lavado peritoneal exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea,
teste de gravidez, toxológico) “tubos e drenos em todos os orifícios”
ATLS 2004
EFF2008
EXAME SECUNDÁRIO
História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos
relacionados ao trauma)ATLS 2004
EFF2008
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
EFF2008
REAVALIAÇÃO
Deve haver reavaliações constantes do paciente
Controle hematimétrico (Hb, Ht)
PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABC)4. Reanimação5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)6. Reavaliação7. Cuidados definitivos
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CUIDADOS DEFINITIVOS
Paciente evolui estável alta
Paciente instável cirurgia
Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência
ATLS 2004
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
não causar dano adicionaltransferir o paciente para o hospital mais próximo
que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma
prognóstico diretamente proporcional ao tempo intervenção cirúrgica antes da transferência é uma
decisão do cirurgiãoATLS 2004
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ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
tentar estabilizar o paciente médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto
médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto
durante o transporteATLS 2004
EFF2008
OBRIGADO!!!!!!!