Efek Jangka Panjang dan Jangka Pendek dari Intervensi Perilaku Sederhana terhadap Enuresis Nokturnal pada Anak: Sebuah Uji Acak terkontrolPAULA VAN DOMMELEN, PHD. MASCHA KAMPHUIS PHD, FRANK. J.M. VAN LEERDAM, PHD. JEROFN A. DE WILDE. MSc, AB RIJPSTRA M.Sc ANTONI E CAMPAGNE M.Sc DAN PAUL H VERKERK, PHD

Tujuan: Untuk menilai efek jangka pendek dan jangka panjang dari 3 intervensi perilaku sederhana untuk mengatasi enuresis nokturnal pada anak-anak .Desain penelitian: Kami melakukan sebuah uji acak terkontrol pada anak berusia 4-5 tahun dengan enuresis nokturnal tanpa komplikasi (monosymptomatic)( n = 570 ). Anak-anak ditempatkan pada 1 dari 4 kelompok:: ( 1 ) membawa anak, untuk berkemih dan menanyakan password ; ( 2) sama seperti kelompok 1 ,namun tanpa menanyakan password; ( 3 ) menggunakan sistem reward; dan (4) merupakan kelompok kontrol. Masing-masing partisipan diminta untuk melaksanakan intervensi yang telah ditugaskan selama 6 bulan atau hingga 14 hari berturut-turut tidak mengompol, yang mana merupakan kriteria kontinensia . Follow-up dilaksanakan kurang lebih 3 tahun setelah studi.Hasil: Setelah 6 bulan, membawa anak ke toilet untuk buang air kecil tanpa menanyakan password adalah satu-satunya intervensi yang secara signifikan lebih menghasilkan anak tidak mengompol (37%) dibandingkan dengan kelompok kontrol ( 21 % ). Tiga tahun kemudian, kedua kelompok yang membawa anak untuk buang air kecil ke toilet memiliki persentase tertinggi ( 78 % ) tidak mengompol dan kelompok kontrol memiliki persentase terendah (69 %) anak yang tidak mengompol. Kesimpulan: Intervensi membawa anak untuk buang air kecil dan tanpa menanyakan password lebih memicu anak-anak tidak mengompol dibandingkan dengan anak tanpa treatment aktif pada anak berusia 4 sampai 5 dengan enuresis nokturnal. ( J. Pediatric 2009; 154:662-6 )

Beberapa etiologi telah diajukan sebagai penyebab enuresis nokturnal : kesulitan dalam hal terjaga/reaktif terhadap stimulus, poliuria nokturnal, atau kecilnya kapasitas nokturnal kandung kemih, dan keterlambatan perkembangan dalam mencapai kontrol kandung kemih . Prevalensi enuresis nokturnal adalah diatas 20% pada anak berusia 5 tahun dan diatas 10 % pada anak berusia 10 tahun. Laju remisi spontan adalah 15% per tahun. Bagaimanapun juga, lebih dari 2% remaja dan dewasa muda dan 0,5% dewasa akan terus berlanjut mengompol. Anak laki-laki yang mengompol lebih banyak dibandingkan anak perempuan. Anak-anak yang orang tuanya juga biasa mengompol, memiliki kemungkinan lebih besar dalam melakukan hal yang sama pada diri mereka. Beberapa faktor psikososial telah ditemukan berhubungan dengan enuresis nokturnal , termasuk lingkungan yang kurang menguntungkan seperti, status sosial ekonomi yang rendah, ayah pengangguran, dan ukuran keluarga yang besar . Suatu peningkatan resiko untuk enuresis nokturnal pada anak-anak adalah jika ibunya perokok berat atau jika ibu mereka berusia di bawah 20 tahun saat melahirkan. Juga anak-anak dalam pendidikan khusus dibandingkan dengan sekolah umum, mereka cenderung mengompol lebih sering. Anak-anak Turki dan Maroko yang hidup di Belanda memiliki secara signifikan tingkat prevalensi lebih tinggi terhadap enuresis nokturnal , dibandingkan dengan anak-anak Belanda.Anak-anak menganggap enuresis nokturnal sebagai salah satu peristiwa kehidupan yang sangat menekan dalam hidup , setelah pertengkaran orang tua dan perceraian atau kematian orang tua mereka . Ini adalah masalah psikososial umum , yang dapat menyebabkan stigma , stres , dan ketidaknyamanan . Enuresis nokturnal juga berhubungan dengan stress pola asuh yang lebih besar Intervensi perilaku sederhana , seperti membawa anak ke toilet untuk buang air kecil dan penggunaan sistem reward (Star Chart ) , adalah hal yang mudah untuk dilakukan, memiliki biaya yang rendah dan merupakan pengobatan lini pertama pada anak usia muda , meskipun efektivitasnya belum jelas. Intervensi-intervensi perilaku kompleks seperti Dry Bed Training ( DBT ) dengan menggunakan alarm sebagai pembantu terapi, dianjurkan setelah usia 7 tahun. Penelitian terbaru yang menerapkan pengobatan alarm pada usia lebih muda , sebagai contoh 5 tahun, DBT menunjukkan secara signifikan lebih berhasil dalam mencegah enuresis nokturnal dibandingkan dengan anak yang tidak diterapi dengan DBT ( 80 % vs35%).Terapi farmakologi adalah memungkinkan dengan menggunakan sejumlah obat, tetapi pengaruhnya biasanya hanya temporal. Terapi farmakologi bukanlah pilihan pertama, tetapi terapi ini bisa digunakan ketika terapi yang lain gagal atau ketika dibutuhkan keberhasilan yang lebih cepat. Pada studi ini kami menginvestigasi efek jangka panjang dan jangka pendek dari 3 intervensi perilaku yang umum digunakan untuk mengatasi masalah enuresis nokturnal.

METODEPenelitian dilaksanakan antara maret 2004 dan april 2006, dan Follow up dilaksanakan antara bulan November 2007 dan Januari 2008. Untuk kemudahan, kami telah memilih satu waktu untuk melaksanakan follow-up. Komite Etik Medik dari Leiden Academic Hospital telah memberikan persetujuan untuk penelitian ini. Orang tua dari anak-anak yang memenuhi syarat, didekati oleh perawatan kesehatan anak professional selama kunjungan kesehatan preventif standar atau yang merespon terhadap panggilan dari internet atau majalah. Kriteria inklusi yang digunakan adalah anak-anak berusia 4-5 tahun, mengalami enuresis nokturnal (monosimptomatik/ tanpa komplikasi) selama 2 malam atau lebih dalam 1 minggu selama 3 bulan terakhir, yang tidak pernah diterapi dengan sistem alarm atau terapi farmakologi, dan tidak memiliki kelainan patologi yang mendasari kejadian enuresis nokturnal. Anak-anak dengan enuresis di siang hari di eksklusikan. Anak-anak yang hanya kadang-kadang mengalami enuresis pada siang hari di inklusikan dalam penelitian ini, jika dari riwayat dan ceritanya yang diambil oleh dokter perawatan kesehatan anak, kejadian ini dipertimbangkan hanya sebagai kebetulan saja. Lebih jauh, orang tua harus mampu membaca dan memahami instruksi-instruksi dalam bahasa Belanda. Analisis power menunjukkan bahwa ukuran sampel yang dibutuhkan paling sedikit 134 anak dalam masing-masing kelompok, yang dibutuhkan untuk melihat perbedaan angka/tingkat keberhasilan 15% antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi setelah 6 bulan (Uji Fisher 2 sisi, dengan =0,005, power=80%).Sebelum orang tua dipartisipasikan dalam studi, kami meminta informed consent dan meminta untuk melengkapi kuesioner faktor-faktor yang berhubungan dengan enuresis nokturnal, termasuk riwayat keluarga dan faktor-faktor genetik lain, pendidikan orang tua, kejadian hidup (life events) dalam 12 bulan belakangan, dan lainnya.Penelitian dimulai dengan penilaian/pengukuran mendasar selama 2 minggu (T0). Anak-anak yang tidak mengompol selama periode ini di eksklusikan. Sebuah database komputer (yang mampu diakses), memiliki modul yang disediakan untuk partisipan-partisipan baru. Pada modul ini terdapat suatu penghitungan untuk anak laki-laki dan anak perempuan (dimulai dengan 0). Setelah informasi (Informed consent, data dasar, tanggal kelahiran, dan jenis kelamin) dari partisipan-partisipan baru diperoleh. Pada penghitungan-penghitungan yang tepat maka akan muncul angka-angka 1 sampai 4 , yang mana angka-angka tersebut mewakili ke kelompok mana partisipan-partisipan tersebut akan ditugaskan. Empat kelompok tersebut adalah : 1. Membawa anak ke toilet dengan menanyakan password untuk mengecek apakah anak tetap sadar, 2) Sama seperti kelompok 1, namun tanpa menanyakan password, 3)menggunakan sistem reward (star chart), 4)kelompok kontrol tanpa treatment aktif.Instruksi tertulis terhadap kelompok 1 adalah ; Membangunkan anak kurang lebih 1,5 jam-2 jam setelah tertidur, menanyakan password, membimbing anak berjalan ke toilet untuk berkemih, kemudian mengembalikan anak ke tempat tidur lagi. Kami menginstruksikan para orang tua untuk mengubah password setiap hari. Kelompok 2 diberikan instruksi yang serupa tetapi tidak menanyakan password. Bagi para orang tua yang menerapkan sistem reward diinstruksikan untuk mencoret gambar bintang terbuka pada chart yang telah disediakan (Star chart) setiap hari ketika anak tidak mengompol, dan memberikan hadiah yang tepat yang telah dipilih anak atau orang tua setelah sejumlah malam tidak mengompol. Para orang tua partisipan kelompok kontrol diinstruksikan untuk tidak menggunakan intervensi-intervensi dalam melatih anaknya yang mengompol. Semua orang tua menerima instruksi tertulis. Mereka diinstruksikan untuk menghubungi dokter perawatan kesehatan anak jika memiliki beberapa pertanyaan. Setiap hari para orang tua melengkapi suatu diari enuresis. Masing-masing diari digunakan untuk periode memberitakan selama 4-6 minggu dan dikirimkan surat peringatan apabila diari-diari tidak dikirim atau dikirim terlambat. Para orang tua telah menyelesaikan penelitian jika anak mereka tidak mengompol selama 14 hari berurutan (yang mana merupakan kriteria kontinensia). Anak tersebut kemudian didefinisikan sebagai tidak mengompol lagi. Untuk semua partisipan yang lain, penelitian akan dianggap berakhir setelah 6 bulan (T1) bahkan jika para partisipannya tetap mengalami enuresis nokturnal. Pada permulaannya, kriteria kontinensia yang kami gunakan adalah setelah seorang anak dilatih untuk mengatasi enuresis nokturnalnya dengan menggunakan intervensi maka hingga 14 hari berurutan tidak mengompol, kemudian anak tersebut kembali tidak mengompol dalam 14 hari berurutan dan kali ini tanpa menggunakan intervensi. Namun, kebanyakan orang tua memutuskan untuk mengakhiri penelitian setelah 14 hari tidak mengompol (terlepas dari apakah menggunakan intervensi). Karena mereka mengira bahwa studi ini adalah latihan terhadap enuresis nokturnal. Oleh karena itu, kami menyesuaikan kriteria kontinensia kami menjadi serangkaian 14 hari tidak mengompol. Pada waktu follow-up (T2), kami mendekati para orang tua untuk melengkapi kuesioner dengan pertanyaan tentang enuresis nokturnal anak pada masa yang sekarang dan masa yang lalu& intervensi yang pernah mereka gunakan dan yang sedang mereka gunakan sekarang dan relaps yang mungkin terjadi setelah periode T1.Tidak ada data lengkap (selama) 6 bulan yang tersedia untuk anak-anak yang drop-out selama penelitian hingga mereka tidak mengompol. Hasil-hasil selama follow up mampu melengkapi sebagian dari data-data ini, namun beberapa hasil-hasil yang lain tetap hilang/tidak terdata. Kemungkinan adalah bahwa anak-anak yang mengalami drop-out dari penelitian ini bukan teracak (sampel acak), tetapi merupakan suatu kelompok yang mengalami kesulitan-kesulitan dengan intervensi yang diberikan dan kelompok dengan karakteristik tertentu.Kami tidak menggunakan metode konvensional list-wise delesi terhadap data-data yang hilang, melainkan menggunakan metode imputasi multivariat untuk mengatasi data-data yang hilang. Imputasi multivariat memiliki keuntungan-keuntungan yang dipertimbangkan memiliki bias lebih sedikit dibandingkan List-Wise Deletion. Metode yang digunakan adalah MICE (Multivariat imputation by chained equation). MICE mampu memprediksi apa yang akan terjadi dengan anak yang drop-out jika mereka telah menyelesaikan 6 bulan atau ketika keadaan tidak mengompol telah tercapai. Model imputasi adalah didasarkan atas anak-anak yang terus meneruskan studi (mengompol/tidak), waktu dimana mereka mengalami drop out, rata-rata jumlah mereka mengompol hingga mereka mengalami drop-out, penggunaan intervensi-intervensi lain, faktor-faktor yang memiliki pengaruh signifikan terhadap kejadian tidak mengompol dan informasi-informasi selama follow up. Lebih jauh dari itu, model imputasi ini juga mampu melengkapi data-data yang hilang saat T2 karena informasi-informasi selama follow-up dimasukkan dalam model ini. Perhatikan Tabel III. Faktor-faktor yang dinilai sebelum permulaan studi (T0) dengan pengaruh negatif yang signifikan untuk menjadi tidak mengompol setelah 6 bulan (T1).Uji X2 dan Uji T student digunakan ketika sudah memenuhi persyaratan dan tepat. Analisis-analisis ini dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 14 (SPSS Inc, Chicago, Illnois). S-plus Versi 7.03 digunakan untuk imputasi dan pooling, dan untuk menguji perbedaan jumlah anak yang di latih untuk mengatasi enuresis nokturnalnya dan kelompok kontrol. Uji 2 sisi dengan P value< 0.005 adalah signifikan secara statistik. Hanya analisis deskriptif yang dilaksanakan terhadap hasil dari follow-up, karena kami memperkirakan jumlah sampel yang lebih kecil pada saat T2 karena non-respon., dan perbedaan angka keberhasilan yang lebih kecil (