efeitoS tóxiCoS de algunS ContaminanteS inoRgâniCoS à ... · Portaria MS nº 38/1990 que determina que a quantificação de alumínio ... de água, na indústria farmacêutica,

efeitoS tóxiCoS de algunS ContaminanteS inoRgâniCoS à Saúde de

paCienteS SuBmetidoS à hemodiáliSe

Toxic effects of inorganic contaminants on the health of patients treated with hemodialysis

André Luiz Oliveira da Silva1, Josino Costa Moreira 2

rESUmo

A doença renal crônica é o resultado de lesões progressivas irreversíveis. As principais causas desse quadro são a hipertensão e a diabetes. O tratamento de hemodiálise aumentou significantemente a expectativa de vida desses pacientes, que consomem individualmente um volume de água que varia entre 15.000 a 30.000 litros por ano. Até o inicio da década de 1970, a água indicada para a hemodiálise era aquela que atendia aos critérios de potabilidade. Isso levou a uma série de incidentes devido à presença de alguns elementos inorgânicos tóxicos. A presente revisão discute os efeitos deletérios em pacientes renais dos elementos tóxicos inorgânicos, em especial: o alumínio, arsênio, bismuto, cádmio, cálcio, o chumbo, cloro, cobre, flúor, magnésio, mercúrio, prata, sódio, potássio, e o zinco. Esses elementos inorgânicos foram escolhidos por serem comumente encontrados na água e serem relevantes do ponto de vista da saúde humana. Os pacientes com doença renal em estágios avançados tem maior risco de contrair doenças como câncer, doenças cardiovasculares, anemia, incremento da falência renal, doenças ósseas, alterações no metabolismo da glicose e aumento da resistência dos tecidos à insulina, distúrbios de memória, confusão mental, depressão do sistema imunológico, disfunções enzimáticas, entre outras. A literatura demonstra ainda uma grande carência de estudos relativos à exposição a estes elementos por populações em tratamento de diálise.

palavraS-ChavE

Insuficiência renal crônica, diálise renal, complicações, poluição da água,

elementos químicos tóxicos, toxicidade

abStraCt

The chronic renal disease is the result of irreversible gradual injuries. The main causes of this illness are the hypertension and diabetes. The use of hemodialysis significantly increased the life expectancy of these patients, who individually consume a volume of water that varies between 15,000 and 30,000 liters per year. Until the beginningof 1970’s, the water indicated for hemodialysis was the same considered safe for drinking, which caused a series of incidents involving water contamination with toxic inorganic elements. This revision covers the deleterious effects of toxic inorganic elements, especially the following ones: aluminum, arsenic, bismuth, cadmium, calcium,

1 Mestre em Administração de Empresas. Professor da Faculdade de Educação Física de Santo André. End: Travessa Cisplatina, 20 - Vl Pires - Santo André, SP CEP. 09121-435

2 Doutor em Química. Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz.

C a d . S a ú d e C o l e t . , R i o d e J a n e i R o , 17 (3 ) : 691 - 730 , 2009 – 691

a n d R é l u i z o l i v e i R a d a S i l v a , J o S i n o C o S t a m o R e i R a

chlorine, copper, fluorine, magnesium, mercury, silver, sodium, potassium, lead, and zinc. These eleents have been chosen because they are usually found in water and are relevant from the human health point of view. The patients with renal illness at advanced stage have greater risk to contract illnesses such as cancer, cardiovascular diseases, anemia, increase in renal damage, bone diseases, alterations in the metabolism of glucose and increase of tissue resistance to insulin, memory disturbances, mental confusion, impairment of immune system, enzymatic dysfunction, and others. The literature shows very few studies about the effects of these compounds in populations in hemodialys treatment.

KEy wordS

Renal insufficiency chronic, renal dialysis, complications, water pollution, toxic chemical elements, toxicity

1. introdUção

A doença renal crônica é o resultado de lesões progressivas irreversíveis, e seu indicador mais confiável é a aferição da taxa de filtração glomerular (menor que 60 ml/min por pelo menos três meses). Essa perda é invariavelmente progressiva e resulta na insuficiência renal terminal. As principais causas desse quadro são a hipertensão e a diabetes (Parmar, 2002).

Em 1943, o médico alemão W. J. Kolff usou com sucesso a primeira maquina de hemodiálise. Desde o início da utilização desse equipamento a sobrevivência dos pacientes tem aumentado significativamente (Vorbeck-Meister et al., 1999). Alguns estudos brasileiros corroboram o significante aumento nas taxas de sobrevida de pacientes com insuficiência renal crônica, principalmente quando encaminhados ao serviço de diálise precocemente ((Draibe & Cendroroglo, 2003; Sesso et al., 1995). O fluido utilizado na hemodiálise é o dialisato (solução concentrada que contém os solutos Na, K, bicarbonato, Ca, Mg, Cl, acetato, glicose e pCO2, utilizada para manter o equilíbrio osmótico do sangue durante o processo dialítico, mantendo assim a concentração sérica desses solutos dentro dos limites normais), que consiste nesse último concentrado, diluído em aproximadamente 34 partes de água (Draibe & Cendroroglo, 2003).

Atualmente, a terapia de hemodiálise consome no Brasil em torno de 1,4 bilhão de reais/ano do orçamento para saúde e atende cerca de 63.000 pacientes. A incidência de novos casos vem crescendo a uma taxa de aproximadamente 8% ao ano (Brasil, 2009).

Além das complicações pertinentes ao quadro patológico da insuficiência renal crônica, os pacientes submetidos à hemodiálise sofrem conseqüências danosas decorrentes da qualidade da água utilizada no processo. Para vislumbrar o risco a que esses indivíduos estão submetidos, estima-se que um paciente esteja

692 – C a d . S a ú d e C o l e t . , R i o d e J a n e i R o , 17 (3 ) : 691 - 730 , 2009

e f e i t o S t ó x i C o S d e a l g u n S C o n t a m i n a n t e S i n o R g â n i C o S à S a ú d e d e p a C i e n t e S S u B m e t i d o S à h e m o d i á l i S e

exposto a um volume de água que varia entre 15.000 a 30.000 litros por ano (Vorbeck-Meister et al., 1999; Misael da Silva et al., 1996).

Até o inicio da década de 1970, acreditava-se que a água indicada para a hemodiálise era aquela que atendia aos critérios de potabilidade. Entretanto, inúmeros casos de agravamento da situação de saúde de pacientes submetidos à diálise, em decorrência a exposição a compostos inorgânicos mostraram que esta qualidade não atendia plenamente aos requisitos para uso clínico. Entre esses incidentes, pode-se citar os problemas causados pelo excesso de flúor na água de hemodiálise que provocou sérios agravos à saúde em pacientes de um centro de diálise, e a encefalopatia da diálise associada ao alumínio presente na água (Vanholdeer et al., 2002; Alfrey, 1985; Eaton et al., 1973).

No Brasil somente em 1977, o Ministério da Saúde passa ter competência legal para estabelecer os padrões de qualidade da água (Decreto Federal nº 79.367/1977), imediatamente depois o Ministério da Saúde publica a Portaria nº 56/1977, onde constam as normas e o padrão nacional de potabilidade da água para consumo humano. Em 1990 a Portaria MS nº 36/1990, modifica vários pontos da Portaria anterior. Em 2000 é publicada a Portaria MS 1469/2000, sendo substituída em 2004 e pela Portaria MS 518/2004, em vigência até o momento.

Especificamente em relação à água de hemodiálise, em 1990 temos a Portaria MS nº 38/1990 que determina que a quantificação de alumínio nos centros de hemodiálise devem ser trimestrais. Em 2004 temos a publicação da RDC 154/2004 da ANVISA (republicada em 31/05/2006), que estabelece regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de diálise, onde o controle da água utilizada para hemodiálise passa a ter limites mais rigorosos. Em 2008 é publicada a RDC 33/2008 que regulamenta o planejamento, programação, elaboração, avaliação e aprovação dos Sistemas de Tratamento e Distribuição de Água para Hemodiálise.

Casos de intoxicação aguda são rapidamente detectados e, normalmente, o nexo causal é facilmente definido. Contudo, os casos de exposição crônica de pacientes submetidos à hemodiálise a esses elementos ainda são alvo de grande discussão e muitas vezes é extremamente difícil estabelecer a ligação com o quadro patológico. Além disso, em muitos casos, dados relativos aos efeitos crônicos desses contaminantes em pacientes renais submetidos à hemodiálise são inexistentes ou muito escassos.

Os pacientes com doença renal em estágios avançados têm um maior risco de desenvolverem doenças como câncer, doenças cardiovasculares, anemia, incremento da falência renal, doenças ósseas, alterações no metabolismo da glicose e aumento da resistência dos tecidos a insulina, distúrbios de memória,



confusão mental, depressão do sistema imunológico, disfunções enzimáticas, entre outras. Esses quadros não estariam diretamente envolvidos com a disfunção renal, mas sim com o aumento da concentração de alguns elementos inorgânicos na circulação sanguínea e nos tecidos dos pacientes (Vanholder et al., 2002).

O objetivo deste artigo é discutir alguns contaminantes inorgânicos comumente presentes na água utilizada em hemodiálise e seus impactos na saúde decorrentes principalmente da exposição continuada dos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise.

2. mEtodologia

Foi realizada uma revisão bibliográfica realizada por meio de levantamento retrospectivo de artigos científicos publicados entre 1966 e 2009. A busca foi realizada em estudos indexados nas bases de dados internacionais Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE), na coleção Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e na rede mundial de computadores (internet), após consulta às terminologias em saúde a serem utilizadas na base de descritores da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da Bireme (Decs) e Pubmed (Mesh).

Os descritores utilizados foram: Hemodialysis, Hemodialysis Solutions, Water Pollutants, adverse effects, Water Purification, Inorganic Chemicals, aluminum, arsenic, bismuth, cadmium, calcium, chlorine, copper, fluorine, magnesium, mercury, silver, sodium, potassium, e and zinc.

As publicações selecionadas foram nacionais e internacionais publicados nos idiomas português, espanhol e inglês, no período anteriormente mencionado, disponíveis no Brasil ou na Internet. Os Critérios de exclusão foram: resumos de artigos; publicações não disponíveis no Brasil; publicações em outros idiomas que não os mencionados anteriormente.

As publicações foram analisados e categorizadas com vista à classificação e ao delineamento do estudo, observando-se: ano de publicação, fonte, formação e origem do autor/ pesquisador, objeto de estudo, população estudada, tempo de exposição, instrumento de avaliação ou de coleta de dados, sinais e sintomas referidos e lesões e doenças diagnosticadas. Como se trata de um artigo de revisão, não houve necessidade de submissão do presente estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa.

alUmínio

O alumínio é um metal bastante comum na crosta terrestre, sendo utilizado em diversas atividades humanas, como, por exemplo, no tratamento de água, na indústria farmacêutica, na fabricação de utensílios domésticos e nas indústrias



aeronáutica e automobilística (National Toxicological Program, 2009). O alumínio não possui nenhuma função fisiológica conhecida. Sua concentração na água é aumentada por ação da chuva ácida sobre o solo. O uso de sulfato de alumínio na etapa de decantação nos tratamentos da água para consumo humano também contribui significativamente para a elevação da concentração desse metal na água tratada (Miller et al., 1984).

A intoxicação por alumínio em pacientes renais crônicos é relativamente comum, apesar dos surtos terem diminuído significativamente em períodos mais recentes (Alfrey, 1985; Berend et al., 2001; Lugon et al., 2001; Hutter et al., 2000; Burwen et al., 1995; Hocken, 1984; Parkinson et al., 1981).

O alumínio está relacionado à demência em pacientes renais crônicos submetidos ao tratamento de hemodiálise (Hsieh et al., 2006; McDermott et al.,1978). Nesse caso, a demência está associada à degeneração dos astrócitos (Suarez-Fernandez et al.,1999) e à interferência na manutenção do citoesqueleto em neurônios. Este elemento também estaria associado à encefalopatia nesses pacientes (Van der Voet et al., 1999; Andrade et al., 2005; Pierides et al., 1980; Buge et al., 1979).

O alumínio pode estar envolvido em uma série de desordens mentais, como esclerose lateral amiotrófica, demência associada à doença de Parkinson (Van der Voet at al.,1999) e Alzheimer (Miu & Benga, 2006), o que é corroborado por estudos em animais que demonstram ainda alterações neurocomportamentais em animais expostos no período embrionário/fetal (Exley, 2005; Donald et al., 1989). Desordens imunológicas, como a imunossupressão, também foram encontradas (Garruto et al., 1989).

A osteomalacia também está relacionada com a exposição ao alumínio, já que ele interfere no metabolismo das células ósseas (Golub et al., 1993; Coen et al., 2006; Cetinkaya et al., 2003; Sebert et al., 1985; Lorenzo, 2008).

A excreção de alumínio em pacientes renais é bastante reduzida, o que potencializa seus efeitos deletérios por conta de seu acúmulo nos tecidos. Os tecidos que prioritariamente acumulam esse metal são: ossos, rins, cérebro e músculos (Visser & Van de Vyver, 1985; Wilhelm et al., 1988; Altmann et al., 1987). Sua nefrotoxidade ainda não é bem conhecida em humanos (Mayor & Burnatowska-Hledin, 1983; Jeffery et al., 1996), apesar de ter sido demonstrada em ratos (Sargazi et al., 2006).

Evidências apontam que o alumínio estaria envolvido na anemia, por redução da síntese dos grupamentos heme, das globulinas e pelo aumento da hemólise (Parkinson et al., 1981; Mahieu et al., 2003; Kuo et al., 2005; Dar Santos et al., 2003; Kaiser et al., 1985; Touam et al., 1983).

Somando-se a isso, a literatura relata que os complexos alumínio-flúor



aumentam a capacidade de danos neurotóxicos do alumínio (Rifat, 1992). Isso é muito preocupante, uma vez que toda a população encontra-se exposta a esses complexos que são formados durante os processos de tratamento e fluoretação da água (Brudevold et al., 1972).

arSênio

Tanto o arsênio quanto suas propriedades tóxicas são conhecidos desde a antiguidade. Esse metalóide é aplicado na preservação de madeiras, na produção de pesticidas, na balística, como componente de semicondutores etc. O arsênio, a despeito de sua reputação tóxica, pode ser um elemento essencial em concentrações ultra-traço para alguns organismos, como algas vermelhas, ratos e galinhas. A sua deficiência inibiria o crescimento desses organismos (Winter, 2009).

Os dados relativos à intoxicação por arsênio de pacientes renais submetidos à hemodiálise são escassos. Entretanto, a exposição a esse metalóide tem conseqüências bastante conhecidas – algumas delas com significativo impacto na saúde desses pacientes. Sem dúvida, as principais fontes de contaminação da água são os solos naturalmente ricos nesse elemento e os ambientes impactados por rejeitos industriais que o contenham (Dopp et al., 2004; Garelick et al., 2008).

A exposição a este elemento tem sido associado com a hipertensão (Yoshida et al., 2004; Lee et al., 2003) e alguns estudos tem encontrado correlação positiva entre a exposição ao arsênio e efeitos no sistema cardiovascular.

Em sua forma inorgânica, o arsênio pode causar danos severos nos sistemas renal, hematopoiético (Tay & Seah, 1975) e hepático (Lee et al., 1995; Shum et al., 1995). Alguns compostos do arsênio inibem a espermatogênese e a liberação de hormônios sexuais em ratos (Chiou et al., 2008). Estudos indicam impactos no sistema imunológico e na tireóide (Llen & Rana, 2003), além da correlação com a diabetes mellitus tipo II (Walton et al., 2004).

Os compostos orgânicos do arsênio possuem neurotoxidade somente em concentrações bem mais elevadas que aquelas observadas para os sais inorgânicos. A ação carcinogênica do arsênio é reconhecida pela International Agency for Research on Cancer (IARC) que o considera um carcinógeno tipo I (IARC, 2009), e seus principais sítios de ação são fígado, rins, cólon, próstata e pele (Tchounwou et al., 2003; Rossman et al., 2004). Surpreendentemente, alguns compostos do arsênio têm atividade anticarcinogênica em determinadas situações (Jakupec & Keppler, 2004).

biSmUto

O bismuto é um elemento relativamente raro na crosta terrestre. Entretanto,



tem amplo uso nas atividades humanas, principalmente como substituto do chumbo em algumas aplicações – entre elas, a siderurgia, a petroquímica e a indústria de cosméticos e farmacêuticos (Bentley & Chasteen, 2002). As emissões antropogênicas são as principais fontes de contaminação da água. Esse elemento não tem função biológica conhecida. Ele tem sido também um importante aliado no tratamento de úlceras (combate a Helicobacter pylori) e outras complicações estomacais (Mesquita et al., 2005).

A exposição a altas concentrações de bismuto, decorrente de tratamentos clínicos, causam falha renal aguda associada à degeneração e à necrose do epitélio do túbulo proximal. Esse elemento também causa esteatose e necrose em células hepáticas, danos reversíveis no sistema nervoso e pigmentações cutâneas. No caso de exposições crônicas, foram observados danos no sistema renal, desmineralização do tecido ósseo, neurotoxidade, hepatoxidade, danos cardiovasculares e hemotoxidade. Todavia, existem poucos dados relativos a pacientes em tratamento de hemodiálise, assim como alguns outros importantes dados (como absorção cutânea, intestinal e pulmonar) são pouco conhecidos (Sano et al., 2005; Cengiz et al., 2005; Akpolat et al., 1996; Weil et al., 2001).

Cádmio

Cádmio é um elemento não essencial e todas as suas formas são altamente tóxicas para os seres humanos. O uso desse metal é significativamente importante na fabricação de baterias, nas indústrias eletrônica e nuclear (Wu et al., 2001).

A literatura relacionando os efeitos danosos desse elemento em pacientes renais submetidos à diálise é escassa. Baseado nos efeitos do cádmio estudados em outros grupos, esse metal é particularmente danoso aos pacientes renais, já que seu principal local de deposição são os rins. O tecido ósseo e o reprodutivo também são importantes sítios de deposição. Estudos indicam que o cádmio afeta o sistema cardiovascular e apontam que aumentaria a pressão sanguínea por interferir no sistema renina, angiotensina e aldosterona (Wu et al., 2001; Satarug & Moore, 2004; Pizent et al., 2001).

A osteomalacia também pode ser causada pelo cádmio, sendo que as mulheres são mais susceptíveis à intoxicação por esse elemento (Takebayashi et al., 2003). O cádmio não é considerado um agente neurotóxico, já que ele é incapaz de cruzar a barreira hematoencefálica (Bellinger et al., 2004).

O cádmio é classificado pela IARC como um carcinógeno do grupo I, relacionado principalmente a neoplasias renais e prostáticas. Em animais, o cádmio induz neoplasias múltiplas (IARC, 2009; Waalkes, 2003).

Um outro efeito do cádmio seria a desregulação endócrina, já que evidências laboratoriais indicam que ele pode estimular ou inibir, dependendo da situação,



a síntese da progesterona, além de afetar outros componentes do sistema endócrino (Zhang et al., 2008).

CálCio

O cálcio é um elemento essencial para os organismos vivos de uma maneira geral, inclusive para o homem, participando direta ou indiretamente de uma série de processos bioquímicos, além de ser importante componente da matriz óssea (Winter , 2009).

Os casos de hipercalcemia aguda em pacientes em tratamento de hemodiálise são muito raros, porém, a literatura descreve que a utilização de água com concentrações de cálcio acima de 80 mg/l provoca cefaléia, náuseas, vômitos, hiperemia das conjuntivas e convulsões (Tzamaloukas, 1993; Mulloy et al., 1992; Freeman et al., 1967).

A alta mortalidade causada por doenças cardíacas em doentes renais que passam por hemodiálise estaria relacionada com elevadas concentrações séricas de fosfato de cálcio, calcificação e com o hiperparatireoidismo, que causariam, entre outros fatores de risco, a calcificação vascular (Pecovnik-Balon, 2005; Trespalacios et al., 2002, Lima et al., 1995; Barreto et al., 2008).

Diversos estudos correlacionam a elevação da concentração de cálcio no sangue com um aumento significativo da pressão arterial (Tkaczyk et al., 2006; Katzir et al., 2005; Iseki et al., 2007; Savazzi et al., 1999; Sherman et al., 1986, Maynard et al., 1986; Sica et al., 1984) e outros apontam as doenças cardíacas como a principal causa de morte em pacientes que sofrem hemodiálise (Manni et al., 2006).

A osteopatia severa, encontrada em pacientes com insuficiência renal em estágios mais avançados, é resultante da inabilidade do tecido ósseo em lidar com o excesso de cálcio. Esse quadro pode levar à calcificação metastática (Raggi, 2002; Hermann et al., 1989; Krempien et al., 1972).

Curiosamente, um estudo aponta que a hemodiálise em crianças poderia estar envolvida com um aumento na taxa de crescimento desses pacientes Fischbach et al., 2006).

ChUmbo

O chumbo é utilizado em materiais para proteção contra raios-X, em tintas, nas indústrias de vidros e cristais, em soldas, na produção de pesticidas etc. É um metal não essencial e sua toxidade é bastante variável, dependendo da rota de exposição e de sua especiação físico-química (Winter, 2009).

Os relatos de casos de intoxicação aguda por chumbo em pacientes em tratamento de hemodiálise são raros e os principais sintomas envolvidos são



anemia hipocrônica (Alabdullah et al., 2005; Clark et al., 1988), a chamada cólica do chumbo (dor abdominal e anorexia) (Jongnarangsin et al., 1999; Purser et al., 1983; Shaltout et al., 1981), desordens neuromusculares (síndrome neuromuscular) e encefalopatia induzida por chumbo (Philip & Gerson, 1994), podendo evoluir até o coma e a morte (Misael da Silva et al., 1996; Becker, 1982).

Em relação aos efeitos crônicos do chumbo e seus compostos (orgânicos e inorgânicos), os estudos em populações que passam por tratamento de diálise são raros, mas a intoxicação por este elemento causa severos danos à biossíntese do grupamento heme e à eritropoese, levando à anemia (Gawarammana et al., 2006). Danos neurocomportamentais também poderiam estar relacionados à exposição ao chumbo – já que alguns estudos apontam uma redução do QI de indivíduos cronicamente expostos (Rossi, 2008) – e ao autismo em indivíduos intrauterinamente expostos, apesar dos dados ainda serem inconclusivos (Eppright et al., 1996; Accardo et al., 1988). O chumbo também estaria relacionado com danos cardiovasculares e com o aumento da pressão arterial (Den Hond et al., 2003).

As evidências de carcinogenicidade do chumbo ainda são imprecisas, apesar de haver correlação da sua exposição com alguns tipos de neoplasias (Siddiqui et al., 2002). Estudos demonstraram que concentrações de chumbo no sangue entre 70 e 180 mg.l-1 levariam à redução de 2 dB da capacidade auditiva de indivíduos expostos (Schwartz & Otto, 1991; 1987).

O chumbo ainda teria envolvimento, com danos reprodutivos (Lindbohm et al., 1991) e nos rins, sendo este último principalmente em pacientes renais (Wright et al., 1984).

Cloro

A presença de cloro e seus derivados (dióxido, cloramina e hipoclorito) na água potável é decorrente de seu tratamento para consumo humano. O uso do componente e derivados no tratamento da água constitui um marco na saúde pública devido a sua grande capacidade germicida, seu baixo custo e a relativa facilidade técnica para a sua produção (Rutala & Weber, 1997). O uso do cloro e seus derivados nas instalações hospitalares é amplo e envolve, entre outras atividades; limpeza; tratamento de resíduos; lavanderia; descontaminação de superfícies; tratamento de material cirúrgico semicrítico; e equipamento dental (Rutala & Weber, 1997).

A presença de cloro e derivados na água de hemodiálise é decorrente principalmente do tratasmento das águas de abastecimento (Villforth, 1988) e, em menor grau, da contaminação de material utilizado na hemodiálise (James 2006; Calderaro & Heller, 2001). Diversos episódios de intoxicação aguda foram



reportados no Brasil (Kjellstrand et al., 1974) e no exterior (Eaton et al., 1973; Tipple et al., 1998; Klein, 1986). A grande maioria desses casos foi decorrente do tratamento incorreto da água utilizada na hemodiálise, ocasionando hemólise induzida pela cloramina devido ao estresse oxidativo causado pelos radicais originados no cloro (Weinstein et al., 2000).

Alguns estudos epidemiológicos demonstram uma correlação de fraca a moderada entre a exposição ao cloro e seus derivados e o aumento do risco de câncer renal, de cólon, de reto, pancreático, de mama, cérebro e pulmão (Inchem, 2002; Remy-Heintz et al., 1993; Jappinen & Pukkala, 1991).

Alguns estudos em animais indicam alterações no sistema imunológico em ratos expostos ao hipoclorito de sódio, como redução do número de células inflamatórias em exsudato peritoneal, perda de efetividade de macrófagos, redução da atividade citotóxica de linfócitos T e até mesmo autoimunidade (Westman & Harris, 2004; Fidler, 1977). Dados da literatura sugerem uma possível correlação entre o consumo de água clorada e o aumento dos níveis séricos de colesterol (Wones et al., 1993).

Os estudos relativos à toxidade crônica desse elemento na população também são reduzidos e, em alguns casos, controversos. No caso de estudos envolvendo pacientes renais, os números são praticamente inexistentes. Por isso é vital que mais estudos sejam realizados e que a vigilância sanitária monitore rigorosamente esse contaminante na água de hemodiálise.

CobrE

O cobre, um metal traço essencial, é amplamente distribuído nos tecidos vegetais e animais. Ele é componente de uma série de enzimas importantes no metabolismo dos seres vivos. Entretanto, a exposição a esse elemento em quantidades não fisiológicas pode trazer danos à saúde. O contato da população em geral com o cobre, incluindo pacientes que sofrem diálise, normalmente ocorre devido à corrosão dos dutos de água. Entretanto, a contaminação da água por fungicidas, algicidas, resíduos provenientes de depósitos de lixo, a atividade vulcânica e algumas atividades industriais, agrícolas e de mineração também podem ocorrer, aumentando significantemente a concentração desse metal (Winter, 2009; ATSDR, 2004).

No caso de pacientes que sofrem diálise, o cobre já esteve relacionado, em quadros agudos de intoxicação, com casos de hemólise e lesões severas no fígado (Misael, 1996; Blomfield et al., 1971; Barbour et al., 1971).

A exposição crônica ao cobre contribui para o agravamento do quadro de insuficiência renal, gerando defeitos no transporte tubular porque compromete sua habilidade de excretar esse elemento (Vanholder et al., 2002). Além disso,



suspeita-se que o cobre afete mecanismos oxidativos, podendo inclusive aumentar o risco de doenças cardíacas elemento (Vanholder et al., 2002; Blomfield et al., 1975). Mesmo afetando mecanismos oxidativos, o cobre não parece ter ação neoplásica (Uriu-Adams & Keen, 2005).

O excesso de cobre também estaria envolvido na anemia, na redução das células precursoras na medula óssea, nos danos hepáticos, em algumas desordens no sistema imunológico, no atraso do crescimento e do desenvolvimento. Contudo, esses dados seriam controversos, e alguns deles foram baseados em experimentação animal (Uriu-Adams & Keen). Por outro lado, a carência de cobre, situação muito comum nesses pacientes, também levaria a um quadro de anemia (Kaya et al., 2006; Van Nhien et al., 2006) e de mielopatia (Yaldizli et al., 2006).

flúor

O flúor é usado em diversas atividades humanas. Entre elas, pode-se citar a indústria química (ácido fluorídrico), a confecção de alguns tipos de plásticos, o processamento de urânio, a refrigeração, entre outras (Winter, 2009). Contudo, a atividade que oferece maior risco para o paciente dialítico é a fluoretação da água potável a fim de reduzir a cárie dentária.

Surpreendentemente, muitos autores questionam o uso desse elemento com fins odontológicos, apontando evidencias que mostram a toxidade do flúor presente na água potável e a sua ineficiência na redução de cáries (Diesendorf, 2003). Não foram encontrados estudos que apontassem os efeitos na saúde do flúor em pacientes renais submetidos a hemodiálise.

A literatura científica aponta a possível relação de complexos flúor-alumínio com a doença de Alzheimer. O alumínio, na forma disponível na água tratada, não pode atravessar a barreira hematoencefálica. Entretanto, ao reagir com o flúor, sua passagem torna-se possível. Esse elemento também é dificilmente excretado pela urina. Em pacientes com insuficiência renal crônica, essa excreção é praticamente ausente. O fluoreto de alumínio é tóxico para o sistema renal (Levesque et al., 2000).

O flúor é rapidamente absorvido pelo organismo, porém, mais de 50% é armazenado nos ossos e o restante é excretado pelo sistema renal – quando este se encontra funcionando apropriadamente – o que, no caso dos pacientes renais, pode tornar o quadro de intoxicação crônica mais complicado. O consumo de 20-40 mg/dia pode inibir a fosfatase, uma enzima crucial para a utilização do cálcio (Diesendorf , 2003).

Alguns dados apontam o aumento no número de fraturas ligado à presença de flúor na água: calcula-se um risco 86% maior de fraturas em indivíduos com



mais de 65 anos que consomem água fluoretada (Chin, 1993). A carcinogenicidade do flúor ainda não é bem estabelecida, mas alguns

estudos sugerem um efeito neoplásico (Grandjean & Olsen, 2004). O flúor também estaria envolvido no envelhecimento celular, nos danos ao sistema imunológico e afetaria a proteína G, que estaria ligada a diversas doenças como, por exemplo, a asma e os distúrbios mentais e de memória (Diesendorf, 2003).

magnÉSio

O magnésio é um elemento essencial para animais e plantas. Ele está presente em moléculas como a clorofila e as porfirinas. Algumas enzimas requerem o magnésio para seu correto funcionamento (Agraharkar & Fahlen, 2006).

Estudos avaliando especificamente a exposição (crônica ou aguda) de pacientes dialíticos ao magnésio são inexistentes. Entretanto, baseando-se na literatura disponível para outros grupos populacionais, pacientes renais em estágios avançados da doença poderiam apresentar hipermagnesemia, caso a água utilizada no dialisato tenha elevada concentração de magnésio. Os principais sintomas seriam náusea, vômito e manchas vermelhas na pele (Agraharkar & Fahlen, 2006).

As consequências do aumento da concentração de magnésio são: hipotensão; bloqueio da transmissão neuromuscular, por inibir a liberação pré-sináptica da acetilcolina e inibir o influxo de cálcio (competitivamente); redução dos reflexos; parestesia facial; fraqueza muscular (normalmente ocorrendo somente frente a grandes exposições), podendo resultar inclusive em apnéia e coma (Misael da Silva et al., 1996; Agraharkar & Fahlen, 2006; Knochel, 1988; Rizzo et al., 1993).

A hipermagnesemia afeta também o coração, por depressão do sistema de condução e por ser cardiotóxico – já foram descritas paradas cardíacas em indivíduos expostos a concentrações maiores que 7 mmol/l (Veiga et al., 2006; Nakatani et al., 2006; Ueshima, 2005; Mordes et al., 1975; Altura et al., 1981; Ferdinandus, 1981; Cocks et al., 1993). Esse quadro também estaria envolvido na hipocalcemia e ainda interferiria na correta coagulação sanguínea (Agraharkar & Fahlen, 2006; Oliveira-Silva et al., 2005).

mErCúrio

A presença do mercúrio e seus compostos na água é proveniente da contaminação ambiental. Esse elemento tem diversas aplicações: na fabricação de termômetros, na indústria petroquímica e na mineração, entre outras (Dopp et al., 2009).

Casos de intoxicação aguda e crônica por mercúrio em pacientes em tratamento de hemodiálise não têm sido descritos. Entretanto, a toxidade desse



elemento é bastante alta devido a sua capacidade de bioacumulação e a sua neurotoxidade – especialmente a do metil mercúrio, comumente presente em águas próximas de minas de ouro onde se usa esse elemento para auxílio na extração de ouro do sedimento (Oliveira-Silva et al., 2005).

O mercúrio e seus derivados estão relacionados com danos cardiovasculares e aumento da pressão arterial (Al-Saleem & Clinical Committee on Mercury Poisoning, 1976; Verschuuren et al., 1976; Lundgren & Swensson, 1949). Danos renais como glomerulonefrite com proteinuria (glomerular e tubular) e síndrome nefrótica foram observados em humanos e animais, principalmente decorrentes de exposições crônicas a esse grupo de agentes tóxicos (Bridges & Zalups, 2004; Rumbeiha et al., 2000; Pathak & Bhowmik, 1998; Ye et al., 2008).

Os efeitos adversos mais estudados do mercúrio (principalmente de suas formas orgânicas) são os neurotóxicos, tendo como principais implicações os distúrbios motores, a disfunção sensorial e a perda de visão, ocasionados provavelmente por indução de apoptose neuronal (Ye et al., 2008; Costa et al., 2004; Rana, 2008; Shanker & Swersen, 2003).

O metil mercúrio também é um agente genotóxico (Belletti et al., 2002; De Flora et al., 1994; Betti et al., 1993) e, além disso, está classificado pela IARC no grupo 2B – possível carcinógeno para humanos. Está relacionado com neoplasias renais, pulmonares, no sistema nervoso central, hepáticas e de esôfago (IARC, 2009; Kazantzis, 2002; Dare et al., 2001; Mitsumoni et al., 1990).

Evidências apontam a ligação do mercúrio e de seus compostos com danos hepáticos, incluindo a cirrose (Ye et al., 2008; Brandão et al., 2006; Perottoni et al., 2004). O mercúrio causa danos ao sistema imunológico, principalmente na resposta imune celular (Soleo, 2001) e poderia estar associado a doenças autoimunes (Abedi-Valugerdi, 2009). Indícios apontam ainda a ligação do mercúrio com o autismo, em decorrência da exposição perinatal (Geier et al., 2008).

prata

A prata é um metal que não está presente naturalmente no organismo e não tem nenhuma função biológica conhecida. Esse metal tem aplicações quase incontáveis na sociedade moderna. Seus usos vão desde a indústria joalheira até a aeroespacial (Winter, 2009).

É pouco conhecida a toxidade da prata decorrente da exposição a concentrações elevadas na água de hemodiálise para pacientes com insuficiência renal crônica (IPCS, 2009).

Entretanto, alguns estudos apontam que a exposição crônica esteja envolvida com lesões renais e cardiovasculares (arterioesclerose), além de outros danos no sistema oxidativo, que poderiam afetar outros sistemas ainda não



descritos na literatura (Drake & Hazelwood, 2005; Klassen, 2001). Estudos animais indicam que a exposição à prata tem forte associação com sarcomas, fibrossarcomas, fibroadenomas e outras alterações celulares (IPCS, 2009; Drake & Hazelwood, 2005; Rosenman et al.,1979). Curiosamente alguns complexos da prata apresentam atividade anti neoplásica (Thati et al., 2008).

Nos casos de exposição prolongada à prata, decorrente de tratamentos médicos, o achado mais comum tem sido a argirose (acúmulo de complexos protéicos ligados à prata nos tecidos), principalmente renal (glomérulos), endotelial, conjuntivo, cutâneo, tireóide, em glândulas sudoríparas e sebáceas. Essa pigmentação pode interferir na visão devido à formação de zonas de pigmentação nas estruturas oculares. A prata poderia também aumentar a deposição de melanina através da estimulação dos melanócitos (Drake & Hazelwood, 2005; Klassen, 2001).

Sódio E potáSSio

O sódio e o potássio presentes na água estão sob a forma iônica. Suas origem pode ser tanto natural como antropogênica.

Ambos são elementos essenciais para o correto funcionamento das funções metabólicas de grande parte dos seres vivos (Winter, 2009; IPCS, 2009). Contudo, são inexistentes, dados relativos à toxidade crônica, tanto do sódio quanto do potássio, em pacientes renais crônicos.

Conquanto a toxicidade destes dói elementos seja baixa, é sabido que alguns compostos de sódio e de potássio podem ser efeitos indesejáveis sobre a saúde humana (IPCS, 2009, Lenntech Periodic Table, 2009). Alguns estudos apontam o envolvimento do sódio no aumento da pressão arterial – seja em populações que realizam tratamento de diálise (Ang et al., 1999) ou em grupos saudáveis (IPCS, 2009) – e em danos cardiovasculares não relacionados com a pressão arterial, como a hipertrofia ventricular esquerda (TSO , 2003).

O aumento do risco da osteoporose também está relacionado com a exposição crônica a concentrações elevadas de sódio (Nordin, 1993). Curiosamente, a literatura menciona um artigo em que a redução drástica das concentrações de potássio no sangue causada pela hemodiálise está associada a danos no tecido cardíaco (Hochrein et al., 1963). Um antigo estudo em gatos submetidos à hemodiálise correlaciona esses elementos com danos e alterações cerebrais (Bradbury & Kleeman, 1969).

zinCo

O zinco é um dos elementos mais abundantes da crosta terrestre. Ele pode ser encontrado no ar, no solo e na água. Esse metal é usado como componente



de produtos antiferrugem, pilhas e baterias, tintas, preservativo de madeira e na cunhagem de moedas, entre outras aplicações. No organismo humano, o zinco participa de várias reações bioquímicas como componente de diversas enzimas, além de atuar também como co-fator de algumas outras. Por isso é um metal essencial (Winter, 2009; ATSDR, 2005). Entretanto, em excesso, o zinco é um elemento tóxico principalmente para o sistema nervoso e para a embriogênese (ATSDR, 2005).

Em pacientes em hemodiálise, estudos indicam uma relação bem estabelecida entre altos níveis de zinco no sangue e imunossupressão, provavelmente por redução da estimulação de linfócitos e redução da atividade de quimiotaxia e fagocítica de neutrófilos (Holtkamp et al., 1993). Apesar de presentes, outros efeitos ainda não estão bem correlacionados à exposição a esse metal (ATSDR, 2005). Casos de anemia hemolítica foram descritos em pacientes que sofreram diálise, assim como encefalopatia em pacientes expostos cronicamente ao zinco durante o tratamento (Misael da Silva, 1996; Gallery et al., 1972).

A exposição crônica ao zinco em pacientes não renais tem sido correlacionada com alterações no perfil lipídico do sangue, apesar dos mesmos estudos não indicarem um aumento na mortalidade por doenças cardíacas (Hughes & Samman, 2006). Em contraste, os estudos apontam que o zinco tem correlação com a diminuição da pressão arterial (Tubek, 2007).

Dados da literatura apontam, que na população em geral, que a exposição crônica ao zinco estaria envolvida em quadros de anemia e na redução de superóxido dismutase em eritrócitos (Nishiyama et al., 1999; Tovalin Ahumada, 1998; Rosner & Gorfien, 1968). Estudos em animais demonstram que a prole exposta durante a gestação a compostos de zinco possui maior risco de apresentar danos hematológicos (Shrader, 1982). Alterações na função hepática, danos renais e câncer de próstata têm sido associados à exposição ao zinco (Uzzo et al., 2006; Leone et al., 2006; Wagner et al., 2009). Entretanto, evidencias apontam um efeito protetivo do zinco em relação a algumas neoplasias (Mahabir et al., 2007).

Por outro lado, a carência de zinco em pacientes renais, assim como em qualquer pessoa, é danosa à saúde – e é relevante o monitoramento do status nutricional do indivíduo submetido à hemodiálise (Vanholder et al., 2002; Yaldizli et al., 2006; Bozalioglu et al., 2005; Kreft et al., 2000; Zima et al., 1999; Erten et al., 1998; Szpanowska-Wohn et al., 2008; Piechota et al., 1983).

3. rESUltadoS E diSCUSSão

Dentre as patologias ou danos aos sistemas fisiológicos relacionados à exposição aos elementos listados, os mais freqüentemente encontradas foram: danos no sistema cardíaco e vascular, neoplasias malignas, danos ao sistema



renal e patologias do sistema nervoso (incluindo ai distúrbios de comportamento, doenças neurodegenerativas, sistemas nervoso central e periférico), conforme demonstrado na Tabela 1. Cabe ressaltar que a literatura disponível específica para o tema é limitada, e se tratando de Brasil é praticamente inexistente.

Apesar dos diversos efeitos nefrotóxicos de alguns contaminantes inorgânicos serem bem descritos (Tabela 2), assim como os efeitos da disfunção renal na alteração plasmática de alguns contaminantes inorgânicos tóxicos, que contribuem para o agravo da doença renal, não foi encontrado nenhum estudo correlacionando diretamente a hemodiálise, concentração plasmática de alguns elementos inorgânicos de interesse toxicológico e função renal.

4. ConClUSõES

Existem poucos estudos relativos à exposição crônica a agentes tóxicos inorgânicos em pacientes submetidos a hemodiálise encontrados na literatura, sendo assim, avaliações desta natureza se fazem prementes para melhor conhecermos a real situação destes pacientes. O monitoramento precário, muitas vezes em decorrência da falta de infraestrutura e de recursos financeiros para realização das mesmas, apesar dos ditames e parâmetros estabelecidos por lei, certamente impossibilita uma regulação efetiva da qualidade da água utilizada no tratamento de hemodiálise, que é um ponto fundamental para o aumento da expectativa e da qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. Estudos ainda precisam ser realizados, já que são poucas as informações a respeito do perfil físico-químico dos mananciais e da rede de abastecimento de água no Brasil.

O uso do flúor e de outros elementos na água de abastecimento deveria ser discutido, tendo em vista o número crescente de evidências que estão opondo-se à utilização desse elemento devido a sua toxidade. Não somente por se tratar de um agente impactante à saúde de pacientes renais submetidos à hemodiálise, mas possivelmente à de todas as pessoas que consomem água fluoretada. O alumínio deveria ter suas concentrações monitoradas de maneira mais rigorosa, considerando seus possíveis efeitos deletérios – principalmente na presença do flúor.

Tambémdeveriam ser realizados estudos referentes aos efeitos tóxicos decorrentes da exposição crônica a contaminantes inorgânicos de uma maneira geral – principalmente nos casos do sódio, do potássio, do bismuto, da prata, e do cálcio –, em virtude da escassez de dados pertinentes aos danos causados pela exposição crônica de pacientes renais submetidos à hemodiálise.

Os dados acima relatados justificam a necessidade de que a água a ser utilizada para hemodiálise tenha características próprias definidas em portaria específica, uma vez que atende a grupos de risco mais elevados que os indivíduos sãos e não apenas aquelas estabelecidas para a potabilidade, e que mesmo assim necessita de atualização periódica.


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Recebido em: 14/04/2009 Aprovado em: 30/06/2009


análiSe eSpaCial e tempoRal da inCidênCia da maláRia em tRêS ComunidadeS no paRá, no peRíodo de 2001 a 2006 Spatial and temporal analysis of malaria incidence in three communities in Pará, Brazil, between 2001 and 2006

Nelson Veiga1, Douglas Gasparetto2, Moacir Alves Barreiros3

rESUmo

Considerando a necessidade de gerar análises da relação entre os dados ambientais e epidemiológicos que caracterizaram a incidência da malária nos municípios de Bragança, nas comunidades do Acarajó e Fazendinha e Augusto Corrêa, na comunidade do Treme, todas no estado do Pará, no período de 2001 a 2006, foi desenvolvido um modelo que integrou diversas geotecnologias emergentes. Para tal, foi utilizada a geoindexação de informações temáticas geradas em trabalhos de campo e laboratoriais, além de tecnologias de geoprocessamento, estatística e banco de dados epidemiológicos. Os resultados das análises foram expressos em bases cartográficas digitais. Para a realização da predição de risco de transmissão foi desenvolvido um módulo Fuzzy, com as características ambientais e socioeconômicas das áreas de estudo, em função das quais foi identificado um alto risco de transmissão pela doença, devido a práticas de desflorestamento e ocupação humana, nestes locais. Levando em consideração os resultados obtidos com a implementação do modelo, o mesmo foi considerado de grande potencial para análises ecoepidemiológicas de malária, em face dos objetivos preconizados.

palavraS-ChavE

Epidemiologia, geoprocessamento, banco de dados, computação gráfica, modelos

fuzzy, malária

abStraCt

Considering the need to analyze the relation between environmental and epidemiological data to characterize malaria incidence in Acarajó and Fazendinha communities, located in Bragança district, and also in Treme community, in Augusto Correa district, in the state of Pará, Brazil, between 2001 and 2006, an analysis model that integrated several emerging geotechnologies was developed. The proposed analysis used thematic information generated on laboratory and field works, and also geoprocessing, epidemiological databases and statistical technologies. The results of the analysis were expressed on digital maps. In order to predict the transmissionrisk it was developed a fuzzy model with social, economic and environmental characteristics o f the study areas, that enabled the identification of high risk of disease transmission,

1 Doutor em Ciência da Computação. Pesquisador do LabGeo/IEC/SVS/MS. End: Rodovia BR-316 km 7 s/n - Levilândia – Ananindeua / Pará. CEP: 67030-000 E-mail: [email protected]

2 Bacharel em Ciência da Computação. Assistente de Pesquisa do LabGeo/IEC/SVS/MS

3 Bacharel em Ciência da Computação. Assisntente de Pesquisa do LabGeo/IEC/SVS/MS


n e l S o n v e i g a , d o u g l a S g a S p a R e t t o , m o a C i R a l v e S B a R R e i R o S

due to deforestation and human occupation, in those areas. Considering the results obtained, the model was considered with great potential for eco-epidemiological analysis of malaria.

KEy wordS

Epidemiology, geoprocessing, data base, computer graphics, fuzzy model, malaria

1. introdUção

As últimas décadas testemunharam a evolução de diversas áreas do conhecimento, dentre estas as ciências da saúde, devido à incorporação, em seus procedimentos, de recursos tecnológicos automatizados. Neste contexto, a dimensão interdisciplinar que a informação em saúde passou a ter contribuiu de forma significativa para o aumento da produção do conhecimento nesta área. Como exemplo deste processo interdisciplinar de produção de conhecimento, temos as análises ecoepidemiológicas, que consideram a dimensão espaço-temporal que a informação em saúde intrinsecamente possui como elemento importante de análise.

Segundo Veiga (2005), a ecoepidemiologia tem, ao longo das três últimas décadas, avançado significativamente no sentido de incorporar mecanismos capazes de favorecer a compreensão dos fenômenos relacionados aos agravos e às condições de saúde das populações humanas. Esse avanço da ecoepidemiologia foi possível a partir do momento em que dados sobre questões ambientais como desmatamento e expansão desordenada da malha urbana, em áreas ambientalmente frágeis, puderam ser incorporados às análises dos fenômenos ecoepidemiológicos, tais como os estudos da incidência da malária, que é diretamente influenciada por estas questões. Outro fator importante para o avanço deste tipo de análise foi a incorporação dos recursos de tecnologias de informação, dentre as quais podemos considerar a utilização de Geoprocessamento, Estatística, Computação Gráfica e Inteligência Artificial como sendo os mais expressivos.

Conforme foi preconizado por Câmara (2001) e Dias et al. (2004), o geoprocessamento, por manipular conteúdos informacionais relacionados á dimensão espaço-temporal que a informação em saúde possui, tem sido cada vez mais utilizado em estudos de análise ambiental, permitindo detectar alterações decorrentes da intervenção humana em ecossistemas naturais ou previamente modificados, ou realizar o diagnóstico das condições ambientais de um local em prol da saúde humana, através do Sistema de Informação Geográfica (SIG).

Segundo Landim (1998), a estatística tem sido incorporada na ecoepidemiologia e nos SIGs por permitir a manipulação de dados discretos e contínuos, que


a n á l i S e e S p a C i a l e t e m p o R a l d a i n C i d ê n C i a d a m a l á R i a

e m t R ê S C o m u n i d a d e S n o p a R á , n o p e R í o d o d e 2001 a 2006

guardam entre si uma relação de dependência espacial. Couclelis (1992) e Druck

et al. (2004) consideram que compreender a relação entre dados espaciais e

históricos, oriundos de fenômenos ocorridos no espaço geográfico, é um grande

desafio da estatística, no sentido de equacionar e solucionar problemas comuns

às diversas áreas do conhecimento, seja no âmbito da saúde, meio ambiente ou

entre outras. Esta afirmação foi reforçada por Ortiz (2003), ao considerar que as

técnicas de estatística, associadas ao geoprocessamento, possibilitam o tratamento,

cruzamento, sobreposição, análise e visualização das informações espaciais, sob

a forma de mapas digitais. Isto permite a viabilização de processos de tomada

de decisão de forma rápida e ágil, minimizando custos e otimizando recursos e

atividades, acarretando ganhos de produtividade.

Outra forma, que tem sido utilizada, nos últimos anos, para realizar análises

em ecoepidemiologia, esta baseada em técnicas de Inteligência Artificial (IA), que,

conforme Arariboia (1988), Rich e Knight (1994), Gomes et al. (2000) e Russel e

Norvig (2004) é a área da Ciência da Computação (CC), que procura desenvolver

modelos formais capazes de simular o processo cognitivo, utilizando técnicas de

representação do conhecimento. A IA tem sido utilizada para resolver problemas

lógicos, dentre os quais o reconhecimento e classificação de padrões informacionais,

contidos em imagens digitais de satélite, do mesmo modo que um ser humano

o resolveria, sendo que, conforme observado por Veiga (2001), o processo de

classificação das imagens digitais é influenciado diretamente pela execução prévia de

técnicas de Computação Gráfica (CG), dentre as quais o processamento de imagens

digitais, com o objetivo de aumentar as diferenças espectrais das classes de informação

temáticas nelas contidas. Neste contexto, a informação temática é definida como

sendo um conjunto de dados que estão relacionados a um domínio específico de

informação, dentre os quais os tipos de vegetação, solos, drenagem, povoamento e

outros, que ao ocorrerem em determinado local do espaço geográfico podem ser

interrelacionados.

Para a realização deste trabalho, foram desenvolvidas análises baseadas em

Lógica Fuzzy ou lógica nebulosa, que é definida como uma técnica de IA, capaz de

representar valores quantitativos aproximados, com graus de pertinência (também

chamada de verdade ou crença) intermediários entre valores binários, como por

exemplo, verdadeiro ou falso, da lógica clássica, bivalente e booleana, preconizada por

Aristóteles, na antiguidade.

Levando em consideração que a malária é uma doença infectocontagiosa

de etiologia parasitária, com grande expressividade epidemiológica no mundo e



que a sua incidência está relacionada às características ambientais e as relações socioeconômicas presentes no espaço geográfico onde ela ocorre, o presente trabalho teve como objetivo implementar um modelo de análise espacial e temporal da incidência da malária, nos municípios de Bragança (comunidades do Acarajó e Fazendinha) e Augusto Corrêa (comunidade do Treme), localizados na Região Nordeste do estados do Pará, no período de 2001 a 2006, utilizando geotecnologias emergentes, que segundo Veiga (2001) e Medronho et al. (2002) são modelos que constituem sistemas de geoinformação automatizados, tendo como elemento indexador de seus dados, coordenadas geográficas, ou seja, informações georreferenciadas, gerando desta forma geoinformações, a partir de análises interdisciplinares expressas através de mapas digitais.

2. mEtodologia

A investigação realizada foi dividida nas seguintes etapas: levantamento do material bibliográfico, obtenção das bases de dados dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), como o Sistema de Informação de Localidades (SISLOC), Sistema de Informação em Malária (SISMAL) e o Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (SIVEP-Malária), todos de domínio público e disponíveis no sítio eletrônico do Ministério da Saúde - MS. Através destes sistemas foram obtidos dados referentes aos casos notificados por local de infecção, no período de 2001 a 2006. Também foram levantadas informações de bases entomológicas, ambientais, cartográficas e de imagens de satélites, todas referentes à área de estudo. Foi realizado georreferenciamento em campo, utilizando o receptor do Sistema de Posicionamento Global (GPS), dos criadouros naturais e artificiais de formas imaturas de vetores em toda área investigada, resultados de exames de pacientes laboratorialmente confirmados pela Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará – SESPA, nas comunidades e localidades estudadas, bem como a caracterização ambiental do peridomicílio das residências dos pacientes. Na sequência, foi realizado o pré-processamento das imagens de satélite, utilizando o software Spring 4.0, para composição colorida de bandas espectrais e ampliação linear de contraste; Terra View 3.1, para desenvolvimento da álgebra de mapas, que se constitui do interrelacionamento das diferentes bases de dados georreferenciadas, dentre as quais as imagens dos satélites Landsat TM 5 e do sensor R99 SAR, de dados ambientais, entomológicos, epidemiológicos e cartográficos, para a construção das expressões visuais das análises ecoepidemiológicas. Foi realizada também a identificação das áreas de risco de transmissão pela doença, utilizando um raio de 7,2 Km (em torno dos criadouros),




conforme estudos de Forattini (2002), através da aplicação da técnica de buffer. Utilizou-se o aplicativo TabWin para depuração das redundâncias, incompletudes e atributos desnecessários oriundos dos bancos de dados dos SIS, que incorporado ao Sistema R gerou as análises estatísticas dos dados, utilizando técnicas de histogramação, boxplot e qq-plot normal (teste de shapiro) e um módulo do MatLab, que utilizou lógica Fuzzy, que é um modelo de processamento inferencial de dados imprecisos, utilizado para o cálculo da predição probabilística dos riscos de transmissão de malária. Foi modelado a partir dos dados gerados pela análise temática da informação, cuja utilização é orientada à identificação de variáveis de entrada e saída, que podem interferir na ocorrência de um determinado fenômeno epidemiológico. As variáveis de entrada do sistema, com as características da área de estudo que influenciam na ocorrência da malária, com suas funções de pertinência e seus respectivos valores para serem inferenciados, são: Característica da moradia (alvenaria fechada, alvenaria aberta, madeira fechada, madeira aberta e barro), Relação-Produtiva (trabalhador urbano, agricultor, extrativista e pescador), Peridomicílio (zona urbana e zona rural), Prevenção (Repelente, inseticida, mosquiteiro e sem prevenção), Distância-Criadouro (próximo, médio e longe) e Vegetação (Sem vegetação-área urbana, floresta, mangue e área antropizada). A variável de saída, que é a resposta probabilística que o sistema gerou, foi o risco de transmissão de malária (muito baixo, baixo, médio e alto). Foram construídas também as regras de inferência, que fazem as ligações entre as variáveis de entrada com a variável de saída. Posteriormente, o sistema processou as inferências das regras construídas e retornou o resultado gráfico probabilístico do risco de transmissão de malária.

Para a avaliação dos resultados obtidos pelo modelo, foram feitas sequências de análises probabilísticas de transmissão da doença, nas áreas de estudo, levando em consideração as relações totais ou parciais, entre as variáveis envolvidas.

3. rESUltadoS E diSCUSSão

A partir dos dados do SIVEP-Malária e SISMAL, observou-se que, dentre as comunidades analisadas, o maior número de casos (623) de malária confirmados laboratorialmente e notificados ocorreu na comunidade do Treme, no ano de 2005.

A partir das séries históricas, pode-se observar que no período de 2001 a 2002 o número de casos de malária, nas três comunidades estudadas pode ser considerado baixo. Este fato pode estar relacionado a possíveis


7 36 – C a d . S a ú d e C o l e t . , R i o d e J a n e i R o , 1 7 ( 3 ) : 7 3 1 - 7 4 2 , 2 0 0 9


problemas, na migração do conjunto de dados do SISMAL, que funcionou de 2001 a 2002, para o SIVEP-Malária. Observou-se também que no ano de 2005 houve um surto na comunidade do Treme. Nos demais anos, nesta comunidade, a incidência da doença manteve-se com pouca variação no número de casos positivos. Com relação à análise feita com os dados da comunidade do Acarajó, pôde-se observar que a incidência da doença manteve-se constante, com pouca variação, no período de 2001 a 2002, e aumentou a partir de então até 2004, quando começou a diminuir até 2006. Com relação à incidência da doença na comunidade da Fazendinha, observou-se que ocorreu uma pequena variação no período de 2003 a 2006, não influenciando de forma significativa na análise histórica (Figura 1).

A Figura 2 mostra a identificação das áreas de risco de transmissão por malária a partir da utilização da técnica de buffer. As comunidades do Treme, Juvêncio, Caratateua, Bacuriteua, Acarajó e Fazendinha, bem como as sedes municipais de Bragança e Augusto Corrêa, estavam dentro da área de risco de transmissão identificada.

Figura 1 Série histórica no período de 2001 a 2006 das comunidades estudadas.

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Fonte: Laboratório de Geoprocessamento IEC/SVS/MS

Fonte: Laboratório de Geoprocessamento IEC/SVS/MS

C a d . S a ú d e C o l e t . , R i o d e J a n e i R o , 1 7 ( 3 ) : 7 31 - 7 42 , 2 0 0 9 – 7 37


e m t R ê S C o m u n i d a d e S n o p a R á , n o p e R í o d o d e 2 00 1 a 2006

Figura 2 Identificação de comunidades em área de risco de transmissão por malária.

Figura 3 Mapa de vegetação e hidrografia nas comunidades estudadas.

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Fazendinha, por sofrer influências de relações antrópicas com extração de argila, apresentou criadouros naturais e artificiais. A comunidade do Acarajó e Treme, por estarem a norte do município, sofrem influência da vegetação fluviomarinha, apresentando, desta forma, criadouros naturais. Porém, na comunidade do Treme, por existir extração de areia, são formadas crateras no solo, que, ao armazenar água da chuva, viabilizam a proliferação de criadouros artificiais, conforme mostra a Figura 3.

O sistema “Fuzzy” permitiu realizar, a partir das variáveis linguísticas de entrada (característica da moradia, relação produtiva, peridomicílio, prevenção, distância do criadouro e vegetação), inferências sobre o risco de malária. Por exemplo, considerando as características da área investigada, o risco de malária foi considerado alto se a moradia era de barro, localizada na área rural, sem prevenção, próxima de criadouros, com vegetação antropizada e a relação produtiva era de pescador (regra 1).

Esta regra, após processada pelo modulo “Fuzzy”, gerou uma probabilidade de transmissão de malária de 84% para o indivíduo que tiver as condições enunciadas na regra 1.

Já se a moradia era fechada e de madeira, localizada na zona rural, utilizando inseticida como prevenção, a uma distância média dos criadouros, com vegetação antropizada e a relação produtiva era extrativista, o risco de malária foi considerado médio (regra 2).

A regra 2 gerou uma probabilidade de 52,3% (por cento) de risco de transmissão de malária para pessoas que tiverem as características estipuladas por esta regra.

Após a implementação do sistema, foram feitas sequências de análises probabilísticas da incidência da doença em todos os trimestres do período, para cada uma das comunidades estudadas. Levando em consideração os resultados obtidos, pôde-se observar a correlação expressa na alta probabilidade de incidência de casos novos produzidos pela lógica Fuzzy com a ocorrência dos surtos observados nas séries históricas.

4. ConSidEraçõES finaiS

Levando em consideração os resultados das comparações entre as análises estatísticas e Fuzzy, pôde-se observar que estes resultados, ao serem inter-relacionados com o acervo de imagens de satélites e bases cartográficas, mostraram que o número de casos novos que incidiu nas comunidades estudadas, nos municípios de Bragança e Augusto Corrêa, estado do Pará, no período 2001 a 2006, não se deu de forma homogênea, pois com relação à incidência do número de casos confirmados esta evolução foi mais elevada na comunidade do Treme, com criadouros naturais e


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artificiais, comparando-se com as comunidades do Acarajó com criadouros naturais e a comunidade da Fazendinha com criadouros naturais e artificiais. Foi observado através das séries históricas e análise espacial que, no período de 2001 a 2006, a malária naqueles municípios ocorreu de forma focal, nas três comunidades estudadas até 2002, sendo que a partir de então e até 2005 houve um aumento no número de casos, no sentido das áreas costeiras para as interiores, com maior número de casos na comunidade do Treme e menor número na comunidade da Fazendinha. A análise temporal mostrou que a incidência da malária sofreu influência pluviométrica, onde, nos meses chuvosos que correspondem ao período de janeiro a março e de outubro a dezembro, o número de casos maláricos foi baixo, comparando-se com o período de estiagem que corresponde de março a setembro. Devido à grande quantidade de informações temáticas que podem ser obtidas com processamento das imagens de satélites, existe a necessidade de inclusão de novas tecnologias de geoinformação, como por exemplo sistemas inteligentes baseados em Redes Neurais Artificiais, para fazer a classificação de informações temáticas expressas em alvos espectrais contidos em imagens de satélite e Datamining, para processar novos modelos de análise da malária, baseado no inter-relacionamento de dados produzidos por áreas diferenciadas do conhecimento.

Em última análise, o presente trabalho se constituiu de uma tentativa de geração de resultados práticos, mas ainda em fase de desenvolvimento, no âmbito da Epidemiologia Sistemática. Estes modelos podem vir a ser úteis para a construção de cenários epidemiológicos de transmissão de diversas doenças na Amazônia, em particular aquelas transmitidas por vetores.

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moRte poR CauSaS exteRnaS duRante o peRíodo gRavídiCo-pueRpeRal: Como ClaSSifiCá-laS? Death due to external causes during the pregnant-puerperal period: how to classify them? Sandra Valongueiro Alves1, Maria Bernadete de Cerqueira Antunes2

rESUmo

A violência na gravidez (psicológica, física, sexual e institucional) representa uma violação dos direitos humanos das mulheres e aumenta o risco de morbimortalidade materna e perinatal, inclusive de homicídios e suicídios. Este artigo discute a relação entre mortes maternas e mortes por causas externas e propõe uma forma de classificação a ser acrescida ao Capítulo XV, “Complicações da gravidez, parto e puerpério”, da Classificação Internacional de Doenças - 10ª Revisão (1993), que permita, após cuidadosa investigação, considerar algumas mortes por causas externas como mortes maternas associadas à gravidez. Para isto, foi criado um código específico preenchendo uma categoria vazia, a O93, contendo dígitos de O93.0 a O93.9, tendo como referência o Capítulo XX da 10ª Revisão da CID. O código O93 não poderá ser incluído no SIM, mas permitirá que se calculem indicadores de mortalidade materna com e sem as causas externas. Com a implantação deste código espera-se oferecer uma alternativa padronizada de classificação das mortes maternas por causas externas antes da 11ª Revisão da CID e, paralelamente, contribuir com a argumentação internacional de que essas mortes não ocorrem por acaso, que elas podem ser consideradas mortes maternas obstétricas indiretas e que sua exclusão do

cálculo dos indicadores apenas aumenta os níveis de subinformação.

palavraS-ChavE

Mortes maternas, mortes violentas na gravidez, 10ª Revisão da CID

abStraCt

Violence during pregnancy (psychological, physical, sexual and institutional) represents a violation of women’s human rights and increases the risk of maternal and perinatal morbimortality, including homicides and suicides. This article discusses the relation between maternal deaths and deaths due to external causes and proposes a classification type to be added to Chapter XV, “Complications during pregnancy, delivery and puerperium”, of the International Classification of Diseases – 10th Edition (1993), which will allow to consider some deaths due to external causes as maternal deaths associated to pregnancy, after careful investigation. In order to do so, a specific code was created to fulfill an empty category, i.e. O93, with the digit

1 Doutora em Demografia. Pesquisadora do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco e membro do Comitê Estadual de Estudos da Mortalidade Materna de Pernambuco. End: Rua do Marquês, 177/401, Parnamirim, Recife – PE Cep: 52 060-280 Email: [email protected]; [email protected].

2 Mestre em Saúde Coletiva. Professora do Departamento de Medicina Social da Universidade de Pernambuco.



numbers from O93.0 to O93.9, having as a reference the Chapter XX of the ICD 10th Edition. The code O93 could not be typed in the Information on Mortality System (IMS), but it might allow calculating the indicators of maternal mortality with and without the external causes. We hope that with the implementation of this code it will be possible to offer a standardized alternative to classify maternal deaths due to external causes before the 11th Edition of the ICD and, concomitantly, to contribute with the international argumentation that these deaths do not occur by chance, that they can be considered indirect obstetric maternal deaths, and that their exclusion from the indicator calculations only increases the levels of underreporting.

KEy wordS

Maternal deaths, violent deaths during pregnancy, ICD 10th Edition

1. introdUção

No Brasil, em 2005, as causa externas representaram o segundo grupo de causas de morte nas regiões Norte e Nordeste e Centro-Oeste. Nos últimos anos, estes óbitos tem crescido entre as mulheres em idade reprodutiva (10-49 anos), representando a terceira causa de morte no Brasil e no Nordeste, atingindo 19,2% e 15%, respectivamente (Ministério da Saúde, 2006). Os homicídios foram as causas mais freqüentes (39,2%), seguidos pelos acidentes (37%) e pelos suicídios, com 17,5%. Ao se excluírem os acidentes, mais de metade desses óbitos foram decorrentes das chamadas causas violentas. Entre estas, uma proporção ainda desconhecida resulta de homicídios na gravidez conseqüentes à violência gênero e suicídios decorrentes de gravidezes indesejadas (Pernambuco, 2006).

A violência na gravidez (psicológica, física, sexual e institucional) representa uma violação dos direitos humanos das mulheres e em particular, do direito de viver uma maternidade segura. Embora o conhecimento da magnitude da violência na gravidez dependa, em geral, da definição utilizada e dos métodos de investigação empregados, estudos tem demonstrado que sua prevalência varia de 0,9% a 32% e que a violência na gravidez está associada à ocorrência de violência antes da gravidez (Heise et al., 1994; Gazmararian et al., 2000; Pallitto, 2004; Castro & Ruiz, 2004). No Brasil, a prevalência de violência física na gravidez foi estimada em 8% na cidade de São Paulo e 11% na Zona da Mata de Pernambuco (Schraiber et al., 2007). Um estudo conduzido na cidade do Recife mostrou uma prevalência de violência (física, psicológica e sexual) por parceiro íntimo na gravidez de 29% (Paz, 2006).

A agressão ou trauma durante a gestação pode provocar abortos e partos prematuros, ruptura prematura de membranas, recém nascidos prematuros e de baixo peso, hemorragias, ruptura de útero e histerectomias (Cokkinides et al., 1999; Nuñez-Rivas et al., 2003)1. Particularmente, a violência de gênero pode 1As regiões mais atingidas pela violência de gênero são: rosto, pescoço, dorso, mamas e abdome (Helton et al., 1987).


m o R t e p o R C a u S a S e x t e R n a S d u R a n t e o p e R í o d o g R a v í d i C o - p u e R p e R a l : C o m o C l a S S i f i C á - l a S ?

interferir nas relações subjetivas das mulheres com a maternidade, influenciar na busca por cuidado pré-natal e/ou desencadear doenças mentais leves, como a ansiedade, ou mais severas, como depressão na gravidez e no pós-parto (Leung et al., 2002; Moraes et al., 2006). Agressões físicas e /ou sexuais, isoladas ou associadas com violência psicológica aumentam o risco de suicídios entre gestantes e puérperas, de homicídios por parceiro íntimo durante a gravidez e o risco de mortalidade perinatal (Campbell & Soeken, 1999; Granja et al., 2002)2.

A relação entre acidentes e mortalidade materna que vem sendo identificada por meio de investigações de óbitos de mulheres em idade fértil também não é valorizada e acaba sendo diluída nas estatísticas de mortalidade por causas externas.

O Sistema de Informação sobre Mortalidade constitui a principal fonte de informação para o estudo da causa externa do óbito no que se refere à cobertura desses eventos, no entanto, se mantém falho em relação a sua qualidade. Pois, ao preencher uma Declaração Óbito - DO (atestado médico), o legista menciona a natureza da lesão que provoca a morte, sem, muitas vezes, referir as circunstâncias que determinam essa lesão. No Brasil, no final da década de 2000, estimava-se que o percentual de causas externas mal definidas era em torno de 10% (Mello Jorge et al., 2002). Em um estudo conduzido em quinze municípios dos estados de Sergipe, São Paulo e Mato Grosso, este percentual chegou a 22,9% (Mello Jorge et al., 2002). Embora elevados, estes percentuais possuem grande possibilidade de reversão, desde que na DO sejam registradas as variáveis relativas à causa externa (natureza da lesão) e ao tipo de causa externa (circunstância da lesão). As informações referentes às circunstâncias da lesãopodemnãoestardisponíveis no sistemade saúde, mas em delegacias de polícia, departamentos de trânsito, na mídia, em cemitérios, em cartórios, com os familiares, entre outras, representando importantes fontes de resgate e de aprimoramento do SIM (Antunes, 2001, OPAS, 2002).

Em relação às mortes maternas, portanto, convive-se com desconhecimento quase completo da proporção dessas causas associadas às causas externas. Este artigo discute a relação entre mortes maternas e mortes por causas externas e propõe uma forma de classificação a ser acrescida ao Capítulo XV, “Complicações da gravidez, parto e puerpério”, da Classificação Internacional de Doenças - 10ª Revisão (OMS, 1993), que permita, após cuidadosa investigação, considerar algumas mortes por causas externas como mortes associadas à gravidez.

2. mortES matErnaS E CaUSaS ExtErnaS

Em regiões em desenvolvimento, elevados níveis de mortalidade materna co-existem com elevadas taxas de mortalidade feminina por causas externas e

2Mortalidade perinatal: número de óbitos fetais (a partir de 22 semanas) acrescido dos óbitos neonatais precoces (de zero a seis dias) por mil nascimentos (vivos e óbitos fetais) em determinado espaço geográfico, no ano considerado (OPAS/ OMS/RIPSA, 2008).



ambas tem em comum o fato de serem subinformadas pelas estatísticas oficiais. As causas externas (acidentes e violências) constituem um conjunto de causas de morte definidas como causas não-naturais. Estas causas estão agrupadas no Capítulo XX da Classificação Internacional de Doenças da 10ª Revisão, 1993 – CID 10 (Anexo 1).

As mortes maternas são definidas como “a morte de uma mulher durante a gestação ou, ainda, dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada e ou agravada por medidas tomadas em relação a ela, excetuando-se, porém, as causas acidentais ou incidentais”, compondo o Capítulo XV da 10ª Revisão da CID, 1993 (Anexo 2).

Dessa forma, todas as mortes por causas externas ocorridas no período gravídico-puerperal são automaticamente excluídas da construção dos indicadores de mortalidade materna, gerando sobreposição dos já elevados níveis de subinformação. As outras definições, morte associada à gravidez e morte relacionada à gravidez, são pouco específicas e também são excluídas dos cálculos dos indicadores (OMS, 1993; Laurenti et al., 2004).

Além dessa incompatibilidade de definições, outros fatores relacionados à natureza das mortes violentas (suicídios e homicídios) também contribuem para esta subinformação. Em princípio, a violência de gênero ocorre na esfera do privado e em geral por parceiro íntimo, sendo muitas vezes desconhecida de outros membros da família e de amigos. “Viver em situação de violência” interfere na autonomia e mobilidade das mulheres e inviabiliza possíveis redes de apóio, sejam estas familiares ou institucionais. Por fim, a gravidez pode também aumentar a dependência financeira e afetiva das mulheres em relação aos seus parceiros, expondo-as a situações extremas como homicídios e suicídios. Nestes casos, as mortes por causas violentas desvelam um cotidiano de discriminação e de desigualdades nas relações.

A contribuição das causas violentas para a mortalidade materna já vem sendo discutida em muitos países (Rizzi et al., 1998; Krulewitch et al., 2001; McFarlane et al., 2002; Campero, et al., 2006; Espinoza & Camacho, 2005). Estes estudos, conduzidos a partir da década de 1990, discutem como mortes violentas estão intrinsecamente relacionadas à condição da gravidez e questionam o caráter acidental de sua ocorrência. Dentre estas, a relação entre acidentes (de transporte, quedas, afogamentos, etc) e mortes maternas talvez seja a mais desconhecida, no entanto, dados da Vigilância do Óbito Materno tem revelado mortes por acidentes entre mulheres grávidas e/ou puérperas (Pernambuco, 2006), mas sua relação com a condição gravídica



não chega a ser sequer investigada.

3. homiCídio E gravidEz

Os homicídios representaram a principal causa de morte por causa externa entre mulheres grávidas em Moçambique - África (Granja et al., 2002), na Carolina do Norte - EUA (Parsons & Harper, 1999) e no Distrito de Columbia - EUA (Krulewitch et al., 2001), gerando um adicional nível de subinformação, principalmente em países aonde a proporção de mortes maternas obstétricas diretas vem sendo gradativamente substituída por outras causas, entre estas, as causas não-obstétricas. Investigações conduzidas nas cidades de Nova York e Chicago e nos estados da Virgínia e Maryland (EUA) os homicídios também foram a principal causa de morte materna (Dannenberg et al., 1995; Fildes et al., 1992). Um estudo de caso controle, abrangendo dez cidades americanas, comparou tentativas de homicídios e homicídios consumados por parceiros íntimos com mulheres que sofreram violência na gravidez e mostrou que o risco de morrer por homicídio foi três vezes maior (Odds Ratio de 3,08) entre as mulheres que sofriam violência na gravidez (McFarlane et al., 2002).

No México, Campero et al. (2006), demonstrou que entre as vinte e sete mortes maternas precoces identificadas no período analisado, vinte e três foram por causas obstétricas e quatro por causas violentas, sendo três suicídios e um homicídio. Na Argentina, Rizzi et al. (1998) ao estudar as mortes de mulheres em idade fértil, identificou e classificou vinte e oito mortes maternas por causa violenta. Dentre estas, duas mortes foram por suicídios, uma por homicídio, três por acidentes e vinte duas por aborto induzido3. Os autores argumentam que a classificação do aborto como causa externa se deve ao fato de que este representa uma violência contra a mulher, dado a sua condição de ilegalidade no país.

A pesquisa sobre mortalidade de mulheres em idade reprodutiva, conduzida por Laurenti e colaboradores (Ministério da Saúde, 2006) nas capitais brasileiras em 2002, revelou que dentre as 224 mortes ocorridas durante o ciclo gravídico-puerperal, 19,2% foram homicídios e 7,1% suicídios.

4. SUiCídio E gravidEz

A relação suicídio e gravidez é um tema controverso na literatura. Alguns autores demonstram a existência de associação entre suicídio e gravidez e ao mesmo tempo questionam a sua exclusão na construção dos indicadores de 3 Complicação de aborto induzido é a primeira causa de morte materna na Argentina em 2005 (http://www.cedes.org.).



mortalidade materna (Rizzi et al., 1998, Walker et al., 2004). Embora o suicídio na gravidez seja um evento relativamente raro, quando ocorre, geralmente está associado com gravidez não pretendida4 e falta de acesso ao aborto ou com situações de violência física ou sexual e de extrema pobreza (WHO/ UNFPA, 2009; Frautsch et al., 1994). Ambos, gravidez não pretendida e tentativa de suicídio acontecem entre adolescentes e mulheres jovens sem antecedentes psiquiátricos e com história de violência física e ou sexual em suas “relações afetivo-sexuais” (WHO/UNFPA, 2009). E se em alguns casos de suicídios, a gravidez simplesmente não aparece, em outros, representam tentativas mal sucedidas de interrupção de gravidezes onde o aborto é legalmente restrito (Valongueiro, 2006).

Um estudo conduzido em Morelos - México (Campero et al., 2006), revelou que entre as mortes maternas por causas externas identificadas, metade era por suicídio entre adolescentes com gravidez não pretendida, mesmo que não tenha sido possível determinar se a intenção era o suicídio ou a interrupção da gravidez. Por outro lado, investigações de suicídios em mulheres, em geral, não revelam ou não buscam a existência de gravidez, principalmente quando esta é precoce (WHO/ UNFPA, 2009).

Em Pernambuco, casos de suicídios para esconder uma gravidez não pretendida, suicídios resultantes de tentativas de interrupção de gravidez precoce e homicídios cometidos por parceiros que negavam a paternidade foram registrados por Valongueiro (1996; 2006). Nestes estudos, foram necessárias cuidadosas investigações em prontuários médicos, serviços de necropsia e entrevista com familiares e amigos próximos (método RAMOS).

Embora gravidez indesejada e suicídio sejam frequentes entre adolescentes sem história de desordens psiquiátricas (Walker et al., 2004; Campero et al. 2006; Valongueiro, 2006), pouca atenção tem sido dada às desordens mentais como fator mediador das mortes por suicídio no período puerperal e à associação entre suicídio na gravidez e história de violência física e sexual na infância. Alguns autores afirmam que a gravidez na adolescência está associada com violência na infância e que mulheres que tentam suicídio na gravidez estão mais propensas a terem sofrido violência doméstica (Stark & Flitcraft, 1995; Adams & East, 1999). E mesmo que se reconheça a presença de gravidez em mulheres e adolescentes suicidas, esta não é comumente vista como um fator predictor deste tipo 4 Gravidez pretendida: clara intenção de ficar grávida associada a uma decisão deliberada de não usar contraceptivos, inclusão do parceiro no projeto de concepção e investimentos em estilos de vida que favoreçam a concepção, como por exemplo, participação em planejamento pré-concepcional nos serviços de saúde, busca por reorganizações econômicosociais prevendo a chegada de um filho, dentre outros (Mbizvo et al., 1997; Barret et al., 2004; Azevedo, 2008) .



de violência (WHO/UNFPA, 2009). Para alguns autores (Krulewitch et al., 2001; Walker et al., 2004;

Campero et al., 2006; Granja et al., 2002, Espinoza & Camacho, 2005) desconhecer a contribuição das mortes violentas para a mortalidade materna deve-se à concepção equivocada de que estas mortes ocorrem por acaso e desconsideram que história de violência na vida e na gravidez, doenças mentais e gravidez não pretendida, se comportam como co-morbidades, à semelhança de uma hipertensão, cardiopatia ou soropositividade para HIV. Nesta linha de argumentação, eles defendem que se a violência de gênero for responsável pela morte de mulheres grávidas ou puérperas, tais mortes devem ser investigadas e classificadas como mortes maternas por causas obstétricas indiretas.

E por último pontuam que a atual classificação de mortes por causas externas no período gravídico-puerperal limita a identificação de suicídios consequentes à depressão ou psicose puerperal que ocorrem além dos 42 dias de puerpério clássico, pois a literatura aponta que grande parte desses eventos ocorre no período puerperal tardio (Yip et al., 1997; WHO/UNFPA, 2009).

As autoras deste artigo propõem um modelo, adaptado de Bruyn (2003), para classificação das mortes maternas associadas às causas externas, ilustrada na Figura 1. Este modelo descreve algumas das relações discutidas entre violência de gênero na vida e na gravidez e suas possíveis repercussões para a saúde das mulheres (geral, mental e reprodutiva), possíveis consequências fatais durante a gravidez e puerpério e como uma definição de morte materna mais abrangente poderia absorvê-las.

No Brasil, a relação entre causa externa e mortalidade materna também é desconhecida e pouco investigada pelos sistemas de vigilância de óbito materno, o que tem aumentando o nível de subinformação, estimado em 28%5 para as capitais brasileiras em 2002 (Laurenti, 2004; Ministério da Saúde, 2006). E embora seja consenso que todos os óbitos de mulheres em idade fértil devam ser investigados pelos municípios, o que se observa é uma relação de custo-benefício, que acaba por privilegiar a investigação dos óbitos por causas obstétricas que são usados na construção dos indicadores de mortalidade materna, deixando de fora os óbitos por causas externas. O sistema de vigilância de óbitos maternos do município do Recife, por exemplo, até 2002, não investigava óbitos por causas externas, independentes dos mesmos terem ocorrido na gravidez ou no puerpério precoce. 5 Corresponde a fator de correção de 1,4.


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Nessa linha de argumentação, o Seminário sobre Vigilância da Mortalidade Materna na América Latina e Caribe6, promovido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), Agência Internacional dos Estados Unidos para o Desenvolvimento (USAID) e Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), sediado no Centro Brasileiro de Classificação de Doenças da Faculdade de Saúde Pública de São Paulo (CBCD/FSP/SP) discutiu a necessidade de se rediscutir a forma como a 10ª Revisão da CID classifica as mortes por suicídios e homicídios ocorridos durante a gravidez. Os representantes de diversos países sugeriram incluir esta discussão na pauta da reunião 11ª Revisão da CID.

No Brasil esta discussão vem sendo pautada pelo Ministério da Saúde, via Coordenação Geral de Informações e Análise Epidemiológica, do Departamento de Análise de Situação de Saúde, da Secretaria de Vigilância em Saúde que promoveu em fevereiro de 2009 uma reunião em Brasília, com o objetivo de obter subsídios para padronizar nacionalmente critérios para uso dos códigos da CID 10ª Revisão, com vistas ao cálculo dos indicadores relativos à mortalidade materna, entre eles, o Capítulo XX, referente às causas externas. Tal discussão teve como referência a Portaria Nacional 1.119 de 05 de junho de 2008, que regulamenta a Vigilância de Óbitos Maternos no Brasil (Ministério da Saúde, 2008).

Nesse encontro, do qual participaram representantes de diversas instituições envolvidas com a classificação, vigilância, análise e intervenção sobre a mortalidade materna no país7, foi apresentada parte da argumentação da literatura atual sobre a necessidade de rediscutir a relação entre as mortes por causas externas e as mortes maternas e alguns resultados de sistematização dos dados obtidos pelos Sistemas de Vigilância do Óbito Materno no Brasil, sendo afirmada a urgência dessa discussão como etapa preparatória para a próxima 11ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças.

Nesse mesmo encontro foi discutida a necessidade de se utilizar uma definição temporária de mortalidade materna que incluísse as causas externas e foi apresentada uma proposta de criação de um código específico para classificar as mortes maternas por causas externas a ser testado e utilizado até a próxima revisão da Classificação Internacional de Doenças. Este código representa o primeiro resultado da pesquisa “ Mortes violentas da gravidez: um problema

6 Entre 29 a 31 de agosto de 2006.

7 Epidemiologistas, obstetras, codificadores, gestores e representantes do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas e do Departamento de Atenção Básica e Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde; Comitês Estaduais de Mortalidade Materna de Minas, Paraná e Pernambuco; FEBRASGO; Centro Brasileiro de Classificação de Doenças – USP, entre outros.



ainda invisível no Brasil”, cujo objetivo geral foi “estudar a mortalidade por causas externas ocorridas durante a gravidez e puerpério precoce de mulheres residentes no Recife, no período 2004 a 2006, na perspectiva de melhorar a qualidade da informação sobre mortalidade materna no Brasil, considerando a revisão 11ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças”. A pesquisa foi conduzida por Valongueiro (2006) na cidade do Recife e financiada pelo Ministério da Saúde via Secretaria de Vigilância e Saúde, com recursos do Fundo Nacional de Saúde (Portaria 638/2006).

5.aCriação do Código o93para ClaSSifiCar aS mortES matErnaS por CaUSaS ExtErnaS

Em meados dos anos 90, uma parceria entre o antigo Departamento de Mortalidade e Natalidade e a Divisão de Saúde da Mulher e Adolescente da Secretaria Estadual de Saúde Pernambuco, subsidiou a publicação da Portaria Estadual 087 de setembro de 1995 (Pernambuco, 1995) que regulamenta o Sistema de Vigilância do Óbito Materno e a implantação dos Comitês de Mortalidade materna no estado. Esta Portaria define como atribuição dos municípios a investigação de todos os óbitos de mulheres em idade fértil (1049 anos) e não apenas daqueles cujas causas de óbito (básica ou associada) compõem a lista de causas maternas presumíveis, divulgadas pelo Manual de Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde.

Neste contexto e diante do inesperado volume de mortes por causas externas na gravidez e puerpério que começou a ser identificado no estado (Pernambuco, 1999) surgiu a proposta de criar um código específico para classificar essas mortes. Este novo código deverá ser incluído no Capítulo XV da 10ª Revisão da CID (OMS, 1993), preenchendo uma categoria vazia, a O93, e será utilizado para classificar as mortes maternas associadas a uma causa externa. Nesta proposta, todo óbito de mulher em idade fértil por causas externas que, após investigação (no Instituto de Medicina Legal, hospital e domicílios, ou qualquer outro que permita associar a causa da morte com a condição da gravidez), seja considerado associado à condição gravídica ou puerpério precoce deverá assumir também código O93 com o terceiro dígito correspondente, de O93.0 a O93.9 (Quadro 1). A cada dígito corresponderá uma classificação da morte materna por causa externa, tendo como referência a 10ª Revisão da CID. Cada óbito, investigado e discutido, deverá receber três códigos: um referente à natureza da lesão, um outro código referente à causa externa (circunstância que determinou da lesão) e um novo código específico do Capítulo XV, O93, correspondente à morte materna por causa externa (Quadro 1). Algumas circunstâncias, correspondentes aos códigos Y35-Y36 – Intervenções legais e operações de guerra; Y85-Y89 – Sequelas de causas externas de morbidade e



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A decisão de avaliar a existência ou não de associação entre uma morte na gravidez ou puerpério precoce e uma causa externa e, consequentemente, qual dígito deve ser acrescido, deve ser dos Grupos Técnicos dos Comitês de Mortalidade Materna ou de um painel de especialistas no tema, já que até o momento, não existe protocolo que possa servir como modelo para este tipo de classificação.

A criação do código e sua implantação no nível local, não permitem, no entanto, que os mesmos sejam incorporados ao cálculo dos indicadores de mortalidade materna, sob pena de perder sua comparabilidade. Uma estratégia, portanto, enquanto se espera a Revisão da Classificação Internacional de Doenças – 11ª Revisão, é proceder ao cálculo com dos indicadores com e sem as mortes maternas associadas às causas externas, sejam estas, homicídios, suicídios ou acidentes.

6. USo do Código o93 na ClaSSifiCação dE óbitoS matErnoS

A seguir, são mostrados alguns exemplos de óbitos por causas externas identificados nas investigações de óbito de mulheres em idade fértil e discutidas pelo GT do Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Estado de Pernambuco, nos quais o código O93 pode ser aplicado:

ExEmplo 1

a) idEntifiCação: 21 anos, com antecedentes psiquiátricos.

b) dadoS do óbito:

Declaração de Óbito (DO) preenchida pelo Instituto de Medicina Legal (IML);Variável 43 (morte ocorreu na gravidez): SIM;

CaUSa báSiCa original:

I - Homicídio (traumatismo cranioencefálico por instrumento perfuro-contundente).

c) invEStigação:

No IML: Confirmado homicídio e presença de gestação em torno de 20ª semana; No domicílio: Segundo a família, ela estava grávida de um “rapaz que era noivo” e quando soube da gravidez pressionou-a para fazer um aborto. A família não sabe se ela se recusou ou se ela não conseguiu fazer porque “era caro e ela era muito nervosa”. Diante



da manutenção da gravidez, o rapaz foi até a casa da moça grávida e, diante da família, assassinou-a com dois tiros.

d) propoSta dE CaUSa báSiCa final:

I - Homicídio (por instrumento perfuro-contundente): X 95.0 II - Morte Materna por homicídio: O93.7

e) ComEntárioS: Neste caso, houve relato de que os antecedentes psiquiátricos e a criminalização do aborto foram elementos que dificultaram a decisão de interromper a gravidez. E embora não tenha sido possível saber se a gravidez era desejada por ela, segundo as informações colhidas, não era desejada pelo parceiro. No entanto, fica evidente a associação entre a violência cometida pelo parceiro e o fato de estar grávida e, portanto, justifica sua classificação como morte materna por homicídio, conforme descrita na Figura 1.

ExEmplo 2a)idEntifiCação: 29 anoS, SEm antECEdEntES pSiqUiátriCoS.

b) dadoS do óbito

Declaração de Óbito (DO) preenchida pelo Instituto de Medicina Legal (IML);Variável 43 (morte ocorreu na gravidez): SIM;


I - Indeterminada – Colhida vísceras para Exame Toxicológico: R99

C) invEStigação:

No IML (após resultado do exame toxicológico): Suicídio por intoxicação exógena por ingestão de carbamato (chumbinho). Gravidez no curso da 20ª semana;No domicílio: Segundo a irmã, o suicídio se deu por desespero: o parceiro não queria a gravidez e ela se sentiu abandonada e se “matou tomando chumbinho”.


I - Suicídio por ingestão de carbamato: X 68. II - Morte Materna por suicídio: O93.6



e) ComEntárioS:

Este caso mostra uma mulher sem antecedentes psiquiátricos, que diante de uma gravidez não desejada pelo parceiro, se mata no início da gravidez. O sentimento de abandono descrito pela família que a levou ao suicídio caracteriza esta morte violenta como associada à condição gravídica e justifica sua classificação como morte materna por suicídio, conforme descrita a Figura 1.

ExEmplo 3a) idEntifiCação: nomE, 22 anoS, SEgUnda gravidEz.

b) dadoS do óbito:

Declaração de Óbito preenchida pelo médico assistente;

Variável 44 (morte ocorreu no puerpério precoce): SIM;


I - Choque hemorrágico Hemorragia produzida por descolamento prematuro da placenta e lesão de vasos esplênicos consequente à queda da própria altura – W01 II - Gravidez no curso da 36ª semana.

c) invEStigação:

No domicílio: Segundo a mãe, a gestante estava numa festa de aniversário do filho pequeno e enquanto carregava uma badeja, tropeçou e caiu sobre a barriga. Passou mal logo em seguida, sendo encaminhada para um hospital local. Do hospital local foi encaminhada para um hospital de referência. Ao chegar lá, foi operada, recebeu sangue, mas faleceu ainda na sala de cirurgia. O bebê nasceu morto. Prontuário médico do hospital de referência: Paciente chegou grave, chocada, com gravidez avançada. Diagnóstico: descolamento da placenta pós-trauma. Realizada cesariana, bebê nascido morto e presença de coágulo retroplacentário. Segundo a descrição cirúrgica, o sangramento uterino fora resolvido. No entanto, foi identificada na cavidade abdominal lesão de vasos esplênicos. Embora tenham sido realizadas transfusões sanguíneas, não foi possível refazer as lesões a tempo e a mulher foi a óbito durante a cirurgia.


I - Hemorragia por ruptura de vasos esplênicos.



II - Morte materna por queda (da própria altura): O93. 1

e) ComEntárioS:

Embora os acidentes sejam as causas externas mais difíceis de serem classificadas como mortes maternas, este caso revela como uma queda sofrida por uma mulher com uma gravidez avançada pode provocar morte por hemorragia em poucas horas. A presença da gravidez avançada provocou o descolamento da placenta, que segundo a descrição cirúrgica, fora resolvido. No entanto, a lesão dos vasos esplênicos, provocou sangramento abundante, que mesmo que tivesse sido identificado no hospital local, provavelmente seria necessária intervenção mais complexa para corrigi-lo. Portanto, justifica a classificação como morte materna por acidente – queda, conforme Quadro 1.

7. ConClUSão

Este artigo traz como proposta considerar como mortes maternas associadas a causas externas aquelas ocorridos na gravidez e no puerpério precoce, após investigação e discussão nos GT dos Comitês de Mortalidade Materna, e classificá-las usando o Código O93, criado a partir de uma casela vazia do Capítulo XV – Complicações da gravidez, parto e puerpério - da 10ª Revisão da CID, tendo como referência o Capítulo XX - Causas Externas - da 10ª Revisão da CID.

Com a implantação deste código espera-se oferecer uma alternativa padronizada de classificação das mortes maternas por causas externas, antes da 11ª Revisão da CID e paralelamente incorporar a argumentação internacional de que essas mortes não ocorrem por acaso e que sua exclusão do cálculo dos indicadores mortalidade materna apenas aumenta os seus níveis de subinformação.

Espera-se ainda, provocar nacionalmente o debate sobre como a violência contra mulher, em especial, a violência pelo parceiro, muitas vezes agravada durante a gravidez, podendo, portanto, ser reclassificada como morte materna obstétrica indireta. E que os suicídios, ao expressarem o desespero diante de uma gravidez indesejada ou de tentativas frustras de interrupção de uma gravidez em condições de restrição ao aborto, também possam ser considerados mortes maternas obstétricas indiretas.

E por fim, dar visibilidade ao papel da violência de gênero, da gravidez indesejada e da criminalização do aborto como elementos que violam os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, entre eles, o direito a uma maternidade segura, prazerosa e consciente.



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anexo 1 CódigoS/agrUpamEntoS contidos no Capítulo XX - Causas Externas (CID 10a Revisão, 1993). V01-X59: Acidentes X60-X84: Lesões provocadas voluntariamente (suicídios) X85-Y09: Agressões (homicídios) Y10-Y34: Eventos (fatos) cuja intenção é indeterminada Y35-Y84: Intervenções legais e operações de guerra Y40-Y48: Complicações de assistência médica e cirúrgica Y85-Y89: Sequelas de causas externas de morbidade e mortalidade Y90-Y98: Fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e mortalidade classificadas em outra parte.

anexo 2 CódigoS/agrUpamEntoS ContidoS no CapítUlo xv – CompliCaçõES da gra



vidEz, parto E pUErpÉrio (Cid 10a rEviSão, 1993).

O00-O08 – Gravidez terminada em aborto O10-O16 – Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério. O20O29 – Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez O30-O48 – Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto O60-O75 – Complicações do trabalho de parto e do parto O80-O84 – Parto O85-O92 – Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério O95-O99 – Outras afecções obstétricas, não classificadas em outra parte.



teSe

SOUSA, NAyArA AlveS de. Desafios à inclusão de pessoas com deficiência: aspectos da trajetória escolar de crianças com lesão medular por mielomeningocele. 2009. 86f. Dissertação (Mestrado em Educação) – Faculdade de Educação, Universidade Federal da Bahia. Orientadora: Alessandra Santana Soares e Barros.

rESUmo

O objetivo geral desse trabalho é descrever os aspectos da trajetória de escolarização de crianças com lesão medular por mielomeningocele segundo a percepção de seus pais e professoras. Esse objetivo desdobrou-se nos seguintes objetivos específicos: destacar as peculiaridades da deficiência física no que diz respeito ao encaminhamento para inclusão escolar /social, descrever suas tentativas de retorno/ingresso a escola e analisar as variáveis da ordem dos comportamentos das professoras e dos pais dos alunos. Para tanto, resgatou-se a história de vida de duas crianças a partir dos relatos orais de suas mães e professoras. Esta abordagem metodológica foi triangulada com observação participante e com aplicação de entrevistas semi-estruturadas. Desta forma, este estudo evidenciou o caráter problemático da inclusão escolar de crianças com deficiência física assim como possibilitou, do ponto de vista dos resultados, a identificação de alguns obstáculos que precisam ser transpostos para garantir a qualidade da inclusão, tais como: compreensão da mielomeningocele conceitualmente equivocada por parte das professoras e ausência da comunicação entre pais, professoras e profissionais da saúde, de modo que o turno da fisioterapia seja oposto ao da aula. Finalmente, essa pesquisa pretende colaborar com o desenvolvimento da Educação Inclusiva/ Educação Especial, o que representa uma iniciativa no sentido de mobilizar mais estudos que preencham a lacuna existente no tocante à investigação de um tipo específico de deficiência física.

Palavras-chave Trajetória escolar, lesão medular, mielomeningocele, inclusão escolar, deficiência física.

Challenges for inclusion of people with disabilities: aspects of school trajectory of children with spinal cord injury in meningomyelocele

abStraCt

The general objective of this study is to describe aspects of the history of education of children with spinal cord injury by meningomyelocele according to the perception of their parents and teachers. This objective was deployed in the following specific objectives: to highlight the peculiarities of disability with regard to referral to school/ social inclusion, describing their attempts to return/enter the school and analyse the variables of the order of the behaviors of teachers and parents of students. Thus, it rescued the life story of two children from oral reports of their mothers


n a y a R a a l v e S d e S o u z a

and teachers. This methodological approach was triangulated with participant observation and application of semi-structured interviews. Thus, this study highlighted the problematic nature of school inclusion of children with physical disabilities as well as made possible, in terms of results, the identification of some obstacles that need to be overcome to ensure the quality of inclusion, such as: understanding of meningomyelocele conceptually mistaken by the teachers and lack of communication among parents, teachers and health professionals, so the physical therapy shift is opposite to the classroom. Finally, this research aims to collaborate with the development of Inclusive/Special Education, which represents an initiative to mobilize more studies that meet the gap concerning the investigation of a specific type of disability.

KEy wordS

School trajectory, spinal cord injury, meningomyelocele. school inclusion, physical disability.


ofiCina de tRaBalho

BioétiCa e Saúde amBiental: aRtiCulaçõeS poSSíveiS Relatório final 2008

Coordenadora Marisa Palácios

Participantes

Alexandre Pessoa, Ambios

Aloysio Ribeiro, Coordenação Ambiental SES-RJ

Ana Paula Pinho, CGVAM-AR

Anamaria Tambellini, CGVAM

Carlos Dimas Ribeiro, UFF

de Saúde

Carlos Pontes, Universidade Federal Rural de Pernambuco

Carmem Fróes Asmus, IESC-UFRJ

Claudia Medina Coeli, IESC-UFRJ

Claudia Almeida de Oliveira, IESC-UFRJ

Daniel de Oliveira Costa, IESC-UFRJ

Fermin Roland Schramm, FIOCRUZ

Fernando Ferreira Carneiro, Gerência Geral de Toxicologia - ANVISA

Gilson Spanemberg CGVAM-VIGIQUIM

Ivens Drumond CGVAM – Direito em saúde ambiental

Janaína Carneiro Silva, CGVAM

1. aprESEntação

Luciene da Silva Lacerda, IESC-UFRJ

Maria Imaculada Lima, IESC-UFRJ

Mariely Daniel, CGVAM- VIGIAGUA

Marisa Palacios, IESC-UFRJ

Missifany Silveira, CGVAM – área de articulação institucional

Nádima Nascimento, CGVAM

Nelson Gouveia, GT Saúde Ambiental -ABRASCO

Olinto Pegoraro, UERJ

Regina Maria Melo, CGVAM

Rodrigo Batista Siqueira, HU –UFRJ

Sérgio Barreto, CGVAM

Sergio Rego, FIOCRUZ

Tarcísio Cunha, CGVAM - área de fatores físicos

Volney de Magalhães Câmara IESC-UFRJ

Este é o relatório de uma oficina de trabalho realizada nos dias 18 e 19 de julho de 2006 no Hotel Merlin Copacabana no Rio de Janeiro. O então Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva promoveu o evento como parte do convênio para constituição do NESC como Centro Colaborador


o f i C i n a d e t R a B a l h o

do Ministério da Saúde para a área de Saúde Ambiental. O projeto foi fruto dos interesses da CGVAM e do grupo de Bioética em aproximar as áreas da Vigilância em Saúde Ambiental e da Bioética. Assim, no bojo do Convênio com o MS, foi proposta a atividade “Oficina de trabalho sobre Aspectos Bioéticos da prática da Vigilância Ambiental em Saúde” sob coordenação de Marisa Palácios em associação com o NUBEA Núcleo de Bioética e Ética Aplicada, que, na pessoa do Prof. Sergio Rego, integrou a comissão de coordenação dos trabalhos. Participaram da organização do evento os mestrandos Cláudia Almeida e Daniel Costa.

A justificativa para apresentação da proposta de atividade se assentava na compreensão de que a prática da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS), seja quando avalia e gerencia o risco de acidentes contaminando grandes áreas colocando em perigo populações atuais e as gerações futuras, seja quando cria, escolhe ou monitora indicadores ambientais ou de saúde, implica em tomar decisões a todo momento que envolvem o bem-estar de populações. Quem se beneficia e que benefícios são auferidos quando se toma a decisão de transferir uma população de um lugar contaminado para outro? O respeito à autonomia dos membros da população afetada é um princípio que deve ser considerado nas tomadas de decisões? E no que diz respeito aos marcadores biológicos? A aplicação do princípio da responsabilidade ou da precaução ou a aplicação do raciocínio utilitarista podem ajudar a tomada de decisões? São alguns exemplos das inúmeras questões que surgem da interface da bioética com a prática da VAS. Uma publicação que aborde alguns elementos conceituais e reflexões acerca dos dilemas morais que a prática da VAS envolve, muito poderá contribuir para que as decisões nessa área sejam embasadas em argumentos éticos consistentes.

A distância entre a formulação do projeto (2004) e sua realização (2006) nos obrigou a reorganizar o projeto. Realizamos, então, uma oficina de trabalho, descrita na próxima seção, reunindo especialistas na área de vigilância em saúde ambiental e bioeticistas. Foram constituídos grupos de discussão em dois temas: a ação do Estado e a pesquisa em Saúde Ambiental. A produção dos grupos constituiu o relatório da oficina (descrita a seguir).

2. EStrUtUra da ofiCina dE trabalho

A oficina foi realizada nos dias 18 e 19 de julho de 2006, no auditório do Hotel Merlin, em Copacabana no Rio de Janeiro, R.J.


B i o é t i C a e S a ú d e a m B i e n t a l : a R t i C u l a ç õ e S p o S S í v e i S

A oficina teve início às 9 horas do dia 18 de Julho. Participaram da mesa de abertura do evento a Profª Letícia Legay, diretora do NESC da UFRJ, Profª Anamaria Tambellini, Coordenadora da Coordenação de Vigilância em Saúde Ambiental do Ministério da Saúde, Prof.Fermin Roland Schramm da ENSP da Fiocruz e os Coordenadores da Oficina Profª Marisa Palácios do NESC da UFRJ e Prof. Sergio Rego da ENSP – Fiocruz. Após as boas vindas a todos os presentes, o Prof. Fermin Roland Schramm proferiu sua conferência de introdução ao tema intitulada “Ética Aplicada, Bioética e Ética Ambiental, relações possíveis: o caso da Bioética Global”.

Em seguida os participantes foram divididos em quatro grupos para discussão dos dois temas propostos para a Oficina: Bioética na Prática da Vigilância em Saúde Ambiental e Ética em Pesquisa em Saúde Ambiental. A constituição dos grupos obedeceu aos critérios de diversidade de origem, entendida como a posição que ocupam na academia ou no serviço (área de atuação bioética ou saúde ambiental; dentro da saúde ambiental água, ar, solo, substâncias químicas, etc) e diversidade de formação profissional (médicos, engenheiros, veterinários, biólogos etc). A idéia era que os grupos fossem os mais heterogêneos possíveis para possibilitar a troca de experiências e visões diferentes para identificação do maior número de questões éticas tanto da prática em saúde ambiental quanto da pesquisa na área e uma reflexão sobre esses temas mais abrangente.

Os grupos trabalharam segundo um roteiro previamente proposto, como segue.

2.1. rotEiro dE trabalho noS grUpoS

1 - Rodada de apresentação - o que cada um faz? Prática da Vigilância: 2 – Reconhecimento - No campo da prática da Vigilância em Saúde

Ambiental que questões morais vocês acham que estão relacionadas com essa prática, que demandem reflexão ética para tomada de decisões?

Espera-se um levantamento, de acordo com a experiência dos participantes, dos aspectos éticos da prática da Vigilância em Saúde Ambiental.

Exemplos. Onde existe dúvida sobre o que é justo/certo/bom fazer? Remover

famílias de sítios contaminados? Em algum tipo de ação? Como surge isso na prática? Quais são as situações? Quais os conflitos e dilemas mais encontrados nas ações do Estado – com comunidades afetadas, com



os grupos de pesquisas, com as organizações da sociedade civil, com as empresas, com as municipalidades?

3 – Análise - Quais os atores e quais os interesses envolvidos? Há conflito? Como, em geral, é solucionado? Que tipo de ação? Quais os argumentos? Baseados em que princípios/teorias?

4 - De que forma se consegue promover o diálogo entre as partes interessadas participantes? Quais são as responsabilidades das partes envolvidas e como se articulam? Deveria haver alguma estrutura (conselho de ética) que ajude a nortear as ações?

pESqUiSa

2 – Reconhecimento – No campo da pesquisa em Saúde Ambiental que questões morais vocês acham que estão relacionadas com essa prática, que demandem reflexão ética para tomada de decisões?

Espera-se um levantamento, de acordo com a experiência dos participantes, dos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos em saúde ambiental.

Exemplos. Uso de banco de dados e relacionamento de bancos de dados. De

quem é o banco de dados da pesquisa? Propriedade e direito de uso dos bancos de dados.

Quais as responsabilidades dos pesquisadores, das instituições e dos sujeitos das pesquisas? O sujeito tem o direito de se negar a participar da pesquisa? E se for de um local contaminado em sua propriedade?

Como levar a sério a beneficência para o sujeito da pesquisa/ coletividades?

Colaboração da pesquisa ambiental em saúde com a prática de vigilância em saúde ambiental. O pesquisador tem compromisso com o sigilo das informações? Até que limite?

3 – A resolução 196/96, que trata das diretrizes éticas para pesquisa envolvendo humanos, dá conta? É necessário ou desejável resolução específica?

4 – Que diretrizes éticas poderíamos esboçar? 5. Comum aos dois temas: desdobramentos. As discussões em grupo ocorreram até a tarde do dia 19 de julho

quando foram apresentados e discutidos os relatórios dos grupos com o conjunto dos participantes.

3- Principais resultados da discussão nos grupos 3.1- Pesquisa em Saúde Ambiental: Foram inicialmente apresentadas algumas características da pesquisa

na área, foi tematizada a questão dos bancos de dados gerados pelas



pesquisas e, por fim , foram formulados alguns questionamentos relacionados com a regulamentação existente.

ConSidEraçõES iniCiaiS: 1. A pesquisa em saúde ambiental está em grande parte associada ao

serviço, uma vez que há necessidade do serviço, especialmente no nível central, estimular a produção de conhecimento e induzir pesquisa de seu interesse. Em alguns casos, as pesquisas são demandadas judicialmente; exemplo: a Cidade dos Meninos, onde o réu é a União.

2. A ética permeia a relação entre os pesquisadores, suas instituições de pesquisa, o serviço (que, na maioria das vezes, é forçado a responder um termo de ajuste de conduta judicial) e os usuários.

3. No que diz respeito à pesquisa, em relação à posição do Estado e ao sucateamento do aparelho de Estado, algumas questões são levantadas. Qual é o papel do Estado? Ele tem competência? Há capacidade de o Estado regular e realizar estudos técnicos?

4. A impossibilidade de empresas privadas terem critérios éticos para fazer trabalhos de saúde ambiental (pela possibilidade de estratégias para esconder os problemas, visto que estas empresas estão inseridas em um sistema competitivo capitalista, conflito de interesses) gera a seguinte questão: Há possibilidade de estipular limites éticos nas empresas privadas?

5. E os consumidores, usuários? Nas pesquisas feitas com populações expostas, muito pouco se sabe sobre efeitos da exposição de populações a contaminantes químicos por longo prazo. Já há deficiência de informações sobre substâncias isoladas, e sobre sinergia das exposições as deficiências são ainda maiores.

6. O Estado deve orientar a pesquisa sobre aspectos bioéticos, dar diretrizes. O pesquisador assume o risco quando delimita populações expostas.

7. Quem está ditando a orientação da pesquisa em saúde ambiental no aparelho de Estado são os técnicos da ciência e tecnologia ou da saúde ambiental. A discussão, portanto, está quase que exclusivamente a esses técnicos que não possuem necessariamente a competência para estabelecer as diretrizes do Estado. Existe, portanto, a necessidade de uma política democrática, que reúna os técnicos, os pesquisadores da área e também a sociedade civil para estabelecer essas diretrizes.

8. Reflexão fundamental: “Respeito ao próprio homem e ao meio ambiente para que se estabeleça uma convivência sustentável, harmônica e não predatória”



9. Há necessidade de criação de mecanismos de integração entre pesquisa e vigilância ambiental no sentido que a pesquisa, quando pertinente e possível, venha atrelada a resolutividade do problema investigado – articulação serviços públicos – saúde, ambiente, entre outros.

Ex: pesquisa na área de intoxicação por agrotóxicos x criação de serviços de assistência x recuperação da área

10. Situações que representem risco coletivo em áreas e propriedades individuais privadas a franquia a pesquisa deve existir ou ser obrigatória no caso do estudo no ambiente e ser “participativa ou não em relação ao individuo proprietário ou morador no ambiente investigado”;

qUEStõES rElaCionadaS a banCo dE dadoS dE pESqUiSaS: 11. Como resolver o direito ao uso de banco de dados? A propriedade/

responsabilidade sobre os dados pertence ao pesquisador, a instituição contratante (o Estado) ou aos sujeitos da pesquisa? Os bancos de dados não deveriam ser públicos (sem os identificadores das pessoas)?

12. Há necessidade da regulamentação da produção e da utilização de banco de dados gerados pela pesquisa e pelo poder público; um contrato entre as partes ajudaria a nortear estas relações.

13. A pesquisa deve contemplar um consentimento livre, esclarecido e não induzido em relação à geração e uso dos dados. Neste consentimento livre e esclarecido, seria interessante inserir que o banco de dados deve ser utilizado não somente na pesquisa mas também para a vigilância em saúde ambiental. Deve-se inibir a visão mercantilista relativa à propriedade dos dados. Os dados da pesquisa são principalmente de propriedade da população estudada. O cidadão tem o direito de acesso aos dados. A questão principal não é a propriedade dos dados mas sim o uso que se faz deles. A quem e para que uso se dará os dados? É importante que o interesse dos atores sejam explicitados.

14. Há que detalhar normas de utilização de banco de dados: qual a responsabilidade da instituição de serviço, da instituição de pesquisa publica e privada e do pesquisador (dados secundários identificados)?. Alguns critérios para uso de banco de dados devem ser levados em conta: relevância, risco mínimo para individuo e coletividade, relacionamento estatístico e não sobre o individuo, segurança dos dados e idoneidade do pesquisador e instituição de pesquisa.

15. Na pesquisa de interesse coletivo, financiado pelo poder público, a divulgação dos resultados e o domínio do banco de dados devem



seguir recomendações especificas que explicitem os direitos e deveres dos pesquisadores e que esses não firam os princípios do direito coletivo. Há necessidade por parte do poder público de conhecer o resultado das pesquisas realizadas no campo da saúde ambiental - regulamentação da divulgação por parte das instituições de pesquisa e de serviço.

16. Torna-se também relevante avaliar as implicações éticas na regulamentação sobre o uso bancos de dados coletados para outras pesquisas fora de seu escopo original (ex. banco de dados primários usados tempos depois para relacionamento com bancos secundários).

A Resolução 196 é suficiente em termos de recomendações para o objeto da saúde ambiental?

17. Esta resolução inclui o respeito à autonomia: o sujeito está sendo convidado a participar da pesquisa e não está somente autorizando o uso de seus dados; A beneficência; A não maleficência: não produzir mal, onde o bem produzido deve ser maior que os malefícios (exemplo: efeitos colaterais de medicamentos); e a justiça. Há necessidade de incorporação do princípio da proteção nos debates sobre ética em pesquisa na área de saúde e ambiente.

18. Existem pesquisas qualitativas que podem ser tão invasivas quanto as pesquisas biológicas, pois podem lidar com valores fundamentais para os grupos.

19. Se o sujeito é vulnerável, não é verdadeiro que ele não tenha autonomia.

20. Sobre a questão do convite à pesquisa e retorno dos dados à população, a resolução 196 tem sido aplicada de forma correta? No momento do retorno dos dados para a população existe uma preocupação com a tradução destes dados?

21. Algumas das limitações da resolução 196 podem ser destacadas, como: a resolução não inclui outros seres vivos que não o homem; insuficiência quando sai das relações interpessoais; como identificar responsabilidades e definir os afetados nos temas de saúde ambiental.

22. Os comitês de ética em pesquisa estão preparados para avaliar a questão ética? O que seria relevante analisar do ponto de vista metodológico que teria impacto ético? Deve-se considerar a metodologia como questão central para análise pelos comitês de ética em pesquisa. Informar a população para que servem os dados gerados; a necessidade de contemplar um grupo de pessoas que possa auxiliar na avaliação de metodologias e o retorno dos resultados gerados na pesquisa à população alvo de intervenção são questões éticas diretamente relacionadas com o



método. A subjetividade deve se compor com a objetividade de forma complexa nas análises dos comitês de ética.

23. O que o campo da saúde ambiental pode reivindicar de questões além do abordado no objeto da resolução 196? Para a resolução, as unidades de análise são indivíduos. Deveríamos pensar em como incorporar os coletivos, o ecossistema. A vida humana teria mais valor que a vida dos outros seres? Por que o ser humano tem que necessariamente se colocar no centro? Há necessidade de recuperar o ideal grego de Physis, conceito global de natureza.

24. O pesquisador tem que ter um compromisso ético com a vigilância em saúde ambiental (a questão do encaminhamento dos problemas encontrados durante a realização de uma pesquisa).

3.2- prátiCa da vigilânCia ambiEntal Em SaúdE

25. Os códigos de ética já existentes não têm sido suficientes para responder as questões de exposição humana estabelecidas, muito menos as questões de saúde ambiental em sentido amplo.

Reconhecendo alguns desafios éticos 26. A teoria e prática da VSA demandam o envolvimento de

diversos atores (Estado, empresas, populações organizadas, organismos internacionais, ‘bóias frias’ – populações não organizadas), cujas relações têm numerosas implicações éticas: como deve o Estado se estruturar para a regulação dessas relações? como se organizam e se constroem bancos de dados? Quem pode usar e como? De quem são os bancos de dados de VSA? Como viabilizar os sistemas de informações e intervenções em saúde ambiental? Quais os critérios de priorização (onde atuar primeiro)? Por que priorizar? Populações expostas (características, mais vulneráveis devem ser priorizadas? Aquelas cujo efeito pode ser mais grave? Idade é um critério justo?) Deve-se incorporar principalmente critérios técnicos para priorizar-vulnerabilidade, vulneração? Ampliar o esforço de identificação das populações envolvidas e afetadas;

27. Quais as repercussões e conseqüências dos estudos de saúde ambiental especialmente sobre a população? Como comunicar os riscos? Preocupação deve ser devida tanto à não comunicação dos riscos quanto à má comunicação do risco. Necessidade de desenvolver metodologia e estruturar grupo de comunicação de risco. Envolvimento do pesquisador ou do realizador do estudo na comunicação? Como se estabelece a Comunicação de riscos – responsabilidade do pesquisador ou do Estado demandante?



28. A vigilância em saúde ambiental tem poder de polícia. Na questão da dengue e da necessidade de medições de radiação dentro de residência, “Até que ponto é legítimo? O estado pode ter o poder de intervir no universo privado do indivíduo visando o bem comum? Qual seria o fundamentação para tal ato?”

29. Como atribuir responsabilidades nas questões de saúde ambiental? Como se estabelece a relação meio ambiente, sociedade e desenvolvimento econômico? O interesse econômico tem sido mais determinante nos processos decisórios de saúde ambiental do que os interesses dos grupos afetados.

30. As decisões em saúde ambiental têm passado pelos princípios da beneficência, autonomia, justiça e não maleficência? Para analisar estas situações é importante identificar: O agente moral, quem são os afetados, o ato (que tipo?), o papel do Estado (como sua ação pode ser mais justa na defesa da saúde das pessoas? Em que tipo de problema isto se torna aparente?);

31. Em que medida podemos ser mais justos sem interferir na autonomia das pessoas? Qual a tolerância com os prejuízos à devastação do meio ambiente? Quais as medidas de intervenção? Como agir e com que fundamentos morais? A justiça é preponderante sobre a autonomia?

32. É importante pensar nos processos para se chegar na decisão de proibir ou não. As decisões devem ser baseadas em valores, construindo uma legitimação conseqüente. Há alguns avanços neste sentido, como, por exemplo, o decreto que obriga as companhias de abastecimento a informar na conta de água sua qualidade.

33. Como construir uma vigilância em saúde ambiental ética? Como garantir/assegurar a utilização de preceitos éticos na ação em saúde ambiental? Como pensar um “código de ética” para a vigilância em saúde ambiental?

algUmaS rElaçõES Com o dirEito

34. Algumas dificuldades da lida do Direito com a Saúde Ambiental: –Princípio da precaução - O princípio da precaução não tem sido

suficiente, pois este é utilizado no Estado como um todo. De fato, o princípio de precaução representa o referencial valorativo que legitima (ou pretende legitimar) a adoção de medidas efetivas e proporcionais consideradas necessárias para prevenir riscos de danos graves e irreversíveis ao ambiente a um custo aceitável, mesmo na ausência de certezas científicas. Tratase de um enorme problema para as autoridades públicas e para a ética



aplicada: entretanto a utilização deste princípio é criticável pela sua pouca capacidade de convencimento na argumentação, embora ele se refira a algo certamente relevante eticamente;

–Prazos, falta de métodos para atender as determinações, direito da população em se negar a atender as determinações;

– Ônus da prova no sistema judiciário tradicional cabe ao acusador, inversão do ônus da prova no direito ambiental (o poluidor é pagador)

– Necessidade do executivo aliar-se (mecanismos de comunicação) com o judiciário esclarecido.

35. Há o aspecto da territorialidade. O território como uma arena de conflitos, um espaço de discussão de interesses específicos.

36. Exposição versus contaminação – A questão do nexo causal – mudar a visão judiciária pela lógica da exposição (risco adicional a saúde humana)/ dificuldade quando a exposição se dá por poluição difusa (mais de uma fonte) - Necessidade e limitações da unicausalidade;

37. O estabelecimento de Nexo Causal é um novo paradigma do Direito! Com o Direito Ambiental surgiu a função social da propriedade. A responsabilidade é objetiva. Portanto, há necessidade de capacitação do Judiciário para tratar as questões de Direito Ambiental.

38. Pelo princípio da equidade, quando uma pessoa doente não tem cobertura de tratamento no SUS, o Judiciário garante o tratamento. O Município pode se confrontar com uma situação conflitiva de tomada de decisão (direito do indivíduo x direito da coletividade). Ninguém deve ter o direito de acesso à saúde negado (equidade x universalidade).

39. Quanto a responsabilidade civil, penal e administrativa, o Ministério da Saúde é responsável em garantir a saúde da população. A quem se atribui a responsabilidade pelo dano à saúde / dano ambiental?

4- algUnS CaSoS ilUStrativoS E oS qUEStionamEntoS ÉtiCoS qUE SUSCitam

40. No exemplo da construção de gasodutos e linhas de transmissão de eletricidade temos o mapeamento dos atores envolvidos: Empresa (interesses econômicos), população afetada e população a ser beneficiada. De que forma se protege as comunidades envolvidas contra a ação do poder econômico? A audiência pública é suficiente para se buscar justiça? Esta não tem sido um bom instrumento para proteger a saúde das comunidades. Os benefícios devem ser somente para a população fim? Na medida em que existem segmentos “vulnerados” (pessoas que não tem acesso às condições de defesa) o estado não deveria oferecer outros mecanismos de participação que ampliem os já oferecidos, as audiências públicas? Que mecanismos propor para ampliar a proteção da população frente



ao desenvolvimento econômico? 41. Podemos citar os sistemas de tratamento de água em áreas indígenas não

adaptados a cultura local e a proibição do uso de água de poço em residências pobres. Pode o Estado em nome da justiça realizar tais ações? Em nome da saúde, da diminuição de gastos em assistência em saúde isto pode ser feito? É moralmente legítimo proibir? É moralmente legítimo o Estado obrigar o morador a usar hipoclorito ou faze-lo por meio dos agentes de saúde?

42. No caso do desastre do Césio 137, em Goiânia, a ação do estado consistiu em: segregação e intervenção para controle da contaminação, confisco de bens, monitoramento clínico e ambiental. Porque o Estado intervém desta forma? É justo faze-lo visando a proteção da saúde das pessoas? O indivíduo pode se negar a adotar as medidas? Direitos individuais podem ser preservados?

43. Em situação de desastres deve existir uma fundamentação ética e moral da ação do Estado em nome do bem comum. Como o estado deve agir? Existe uma justificativa moral para o cerceamento da liberdade individual para garantir o bem comum? Os indivíduos possuem liberdade e autonomia para decidirem? A mentira moralmente se justifica para evitar o pânico em casos de desastres?

Existe uma tendência de culpabilização da vítima. 44. Como atuar no caso da radiação eletromagnética? Se não há evidências

científicas, por que proibir? Princípio da precaução? 45. A Convenção de Aarhus inclui três pilares que contemplam os aspectos da

Ética Ambiental – 1) direito de acesso público à informação ambiental; 2) direito de participação em processo de tomada de decisão; 3) acesso à justiça ambiental.

No exemplo da CONASQ – Comissão Nacional de Segurança Química -existe uma linha de ação relacionada à criação de uma Rede Integrada de Difusão de informação em Segurança Química. Nessa rede há possibilidade de consulta ampla e participativa a todas as partes interessadas .

Em relação ao caso de Porto Seguro (contaminação por algas e saneamento básico), onde várias ações de vigilância foram adotadas como criação de instrumentos para obtenção de dados, criação de um Comitê com participação da população, etc. de que forma garantir que esse tipo de iniciativa tenha continuidade, independente de prioridades e interesses políticos, de governo?

5- algUmaS rEComEndaçõES SUrgidaS da diSCUSSão noS grUpoS1

46. Em relação ao licenciamento ambiental sugere-se a incorporação dos aspectos de saúde ambiental nos Termos de Referência, a relação saúde x ambiente nos estudos de impacto ambiental. Considerar os aspectos de saúde.

47. Existe a necessidade de regulamentar na perspectiva da ética o apoio a

1Embora não tenha havido a intenção de discutir recomendações na oficina, optamos por apresentar as que surgiram deixando claro que não são recomendações da oficina porque não foram aprovadas como tal.



eventos técnico científicos por parte de patrocinadores que coloquem em risco a saúde das pessoas (Congresso de toxicologia patrocinado por agrotóxicos).

48. É preciso enfrentar a questão da especialização excessiva (visão limitada do especialista em relação ao todo e suas interrelações, visão limitada do generalista em relaçäo a especificidade dos casos) versus multidisciplinaridade (visão de teia ambiental mais holística) na interpretação e avaliação da saúde ambiental; essa é uma questão que se reflete na formação dos profissionais envolvidos;

49. Deve-se levar a discussão das questões de ética ambiental para os Estados, municípios, tornando-se premente a capacitação junto a técnicos e gestores das diferentes instituições.

50. Como a sociedade é chamada para o debate das questões que envolvem saúde e ambiente? A agenda deve conter uma pauta transparente, colocando na mesa todos os interesses/intenções dos diversos atores.

51. Sugere-se que a sociedade seja dotada de saberes/capacidades para que possa exercer mecanismos de pressão junto às partes interessadas.

52. Como lidar com os diversos interesses? É necessária a participação de todos os atores e criação de condições igualitárias de participação na discussão. Deve-se viabilizar o acesso (material) e acesso técnico (de conhecimento) aos fóruns de discussão, de maneira ampla e irrestrita!

6- algUmaS ConSidEraçõES finaiS

A avaliação feita pelo grupo ao final do evento foi positiva, a experiência de discutir os aspectos morais da prática foi avaliada como necessária e houve a sugestão de repetir experiências como essa nos estados e municípios. Também foi sugerido que não se percam os caminhos aqui esboçados como pontos de reflexão.

Na avaliação do grupo coordenador como aspectos positivos podem ser citados: a interação entre bioeticistas e as pessoas que atuam em vigilância em saúde ambiental mostrou que há um campo profícuo de produção de conhecimentos situado nessa interface; a experiência de reflexão ética pouco usual na esfera do serviço e a experiência de lida com situações dilemáticas da prática da vigilância foram os principais objetivos atingidos no seminário. Como ponto negativo pode ser citada a representatividade nacional do grupo, no qual a maioria foi de membros da CGVAM, e poucos convidados de outros estados puderam comparecer.

Como desdobramento do evento, foi proposta a confecção de artigos para compor um número especial do Cadernos de Saúde Coletiva.

Rio de Janeiro, 18 e 19 de julho de 2006.



i n S t R u ç õ e S p a R a o S C o l a B o R a d o R e S

Os Cadernos Saúde Coletiva publicam trabalhos inéditos considerados relevantes para a área de Saúde Coletiva.

SErão aCEitoS trabalhoS para aS SEgUintES SEçõES: Artigos (resultantes de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual, ou

ensaios teóricos e/ou de revisão bibliográfica crítica sobre um tema específico; máximo de 25 páginas); Debate (a partir de apresentações orais em eventos científicos, transcritos e sintetizados; máximo de 20 páginas); Notas (relatando resultados preliminares ou parciais de pesquisas em andamento; máximo de 5 páginas); Opiniões (opiniões sobre temas ligados à área da Saúde Coletiva, de responsabilidade dos autores, não necessariamente refletindo a opinião dos editores; máximo 5 páginas); Cartas (curtas, com críticas a artigos publicados em números anteriores; máximo de 2 páginas); Resenhas (resenhas críticas de livros ligados à Saúde Coletiva; máximo de 5 páginas); Teses (resumo de trabalho final de Mestrado, Doutorado ou Livre-Docência, defendidos nos últimos dois anos; com nome do orientador, instituição, ano de conclusão, palavras-chave, título em inglês, abstract e key words; máximo 2 páginas).

aprESEntação doS manUSCritoS: Serão aceitos trabalhos em português, espanhol, inglês ou francês. Os originais devem

ser submetidos em três vias em papel, juntamente com o respectivo disquete (formato .doc ou .rtf), com as páginas numeradas. Em uma folha de rosto deve constar: Título em português e em inglês, nome(s) do(s) autor(es) e respectiva qualificação (vinculação institucional e título mais recente), endereço completo do primeiro autor (com CEP, telefone e e-mail) e data do encaminhamento. O artigo deve conter título do trabalho em português, título em inglês, resumo e abstract, com palavras-chave e key words. As informações constantes na folha de rosto não devem aparecer no artigo. Sugere-se que o artigo seja dividido em sub-itens. Os artigos serão submetidos a no mínimo dois pareceristas, membros do Conselho Científico dos Cadernos ou eventualmente ad hoc. O Conselho Editorial dos Cadernos Saúde Coletiva enviará carta resposta informando da aceitação ou não do trabalho.

A aprovação dos textos implica a cessão imediata e sem ônus dos direitos autorais de publicação nesta revista, a qual terá exclusividade de publicá-los em primeira mão. O autor continuará a deter os direitos autorais para publicações posteriores.

Caso a pesquisa que der origem ao artigo encaminhado aos Cadernos tenha sido realizada em seres humanos, será exigido que esta tenha obtido parecer favorável de um Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, devendo o artigo conter a referência a este consentimento, estando citado qual CEP o concedeu, e cabendo a responsabilidade pela veracidade desta informação exclusivamente ao autor do artigo.

• Formatação: Os trabalhos devem estar formatados em folha A4, espaço duplo, fonte Arial 12, com margens: esq. 3,0 cm, dir. 2,0 cm, sup. e inf. 2,5 cm. Apenas a primeira página interna deverá conter o título do trabalho; o título deve vir em negrito e os subtítulos em versalete (pEqUEnaS CapitaiS) e numerados; palavras estrangeiras e o que se quiser destacar devem vir em itálico; notas explicativas, caso existam, deverão vir no pé de página; as citações literais com menos de 3 linhas deverão vir entre aspas dentro do corpo do texto; as citações literais mais longas deverão vir em outro parágrafo, com recuo de margem de 3 cm à esquerda e espaço simples. Todas as citações deverão vir seguidas das respectivas referências.


• Ilustrações: o número de quadros e/ou figuras (gráficos, mapas etc.) deverá ser mínimo (máximo de 5 por artigo, salvo exceções, que deverão ser justificadas por escrito em anexo à folha de rosto). As figuras poderão ser apresentadas em nanquim ou produzidas em impressão de alta qualidade, e devem ser enviadas em folhas separadas e em formato .tif. As legendas deverão vir em separado, obedecendo à numeração das ilustrações. Os gráficos devem ser acompanhados dos parâmetros quantitativos utilizados em sua elaboração, na forma de tabela. As equações deverão vir centralizadas e numeradas seqüencialmente, com os números entre parênteses, alinhados à direita.

• Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal (Resumo ou Resumen, de 100 a 200 palavras) e sua tradução em inglês (Abstract); os artigos em francês deverão ter resumo na língua principal (Résumé) e em português e inglês. Deverão também trazer um mínimo de 3 e um máximo de 5 palavras-chave, traduzidas em cada língua (key words, palabras clave, mots clés), dando-se preferência aos Descritores para as Ciências da Saúde, DeCS (a serem obtidos na página http://decs.bvs.br/).

• Referências: deverão seguir a Norma NBR 6023 ago 2000 da ABNT. No corpo do texto, citar apenas o sobrenome do autor e o ano de publicação, seguido da página no caso de citações (Sobrenome, ano: página). No caso de mais de dois autores, somente o sobrenome do primeiro deverá aparecer, seguido da expressão latina ‘et al.’. Todas as referências citadas no texto deverão constar nas rEfErênCiaS bibliográfiCaS ao final do artigo, em ordem alfabética, alinhadas somente à esquerda, pulando-se uma linha de uma referência para outra, constando-se o nome de todos os autores. No caso de mais de uma obra do mesmo autor, este deve ser substituído nas referências seguintes à primeira por um traço e ponto. Não devem ser abreviados títulos de periódicos, livros, locais, editoras e instituições.

Seguem exemplos de, respectivamente, artigo de revista científica impressa e veiculado via internet, livro, tese, capítulo de livro e trabalho publicado em anais de congresso (em casos omissos ou dúvidas, referir-se ao documento original da Norma adotada):

ESCoStEgUy, C. C.; MEdronho, R. A.; PortEla, M. C. Avaliação da letalidade hospitalar do infarto agudo de miocárdio do Estado do Rio de Janeiro através do uso do Sistema de Informações Hospitalares/SUS. Cadernos Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.7, n.1, p. 39-59, jan./jul. 1999.

pinhEiro, r.; travaSSoS, C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.15, n.3, set. 1999. Disponível em: <http://www.scielosp.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/>. Acesso em: 2 jan. 2005.

RoSEn, G. Uma história da Saúde Pública. Rio de Janeiro: Abrasco. 1994. 400p.

TUra, L. F. R. Os jovens e a prevenção da AIDS no Rio de Janeiro. 1997. 183p. Tese (Doutorado em Medicina) - Faculdade de Medicina. UFRJ, Rio de Janeiro.

BaStoS, F. I. P.; CaStiEl, L. D. Epidemiologia e saúde mental no campo científico contemporâneo: labirintos que se entrecruzam? In: amarantE, P. (Org.) Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. p. 97-112.

Garrafa, V.; OSElKa, G.; Diniz, D. Saúde Pública, bioética e eqüidade. In: CongrES-So braSilEiro dE SaúdE ColEtiva, 5., 1997, Águas de Lindóia. Anais. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. p. 59-67.


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