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Ricardo Barbosa de Souza
EFEITOS DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL SOBRE A DOR E ATIVIDADE DE INDIVÍDUOS COM DOR ANTERIOR DO JOELHO – UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
2016
Ricardo Barbosa de Souza
EFEITOS DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL SOBRE A DOR E ATIVIDADE DE INDIVÍDUOS COM DOR ANTERIOR DO JOELHO – UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Fisioterapia Esportiva do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Fisioterapia Esportiva.
Orientador: Prof. Dr. Renan Alves Resende
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
2016
RESUMO
A articulação patelofemoral é influenciada pela mecânica do quadril e do complexo
tornozelo/pé. A Síndrome Dolorosa Patelofemoral (SDPF) é uma das patologias mais
frequentes na prática fisioterapêutica. Devido a influência do quadril sobre a mecânica
da articulação patelofemoral, a relação entre fraqueza dos músculos do quadril e a
SDPF tem sido bastante estudada. O objetivo desta revisão sistemática foi investigar
se o fortalecimento dos músculos do quadril aumenta a força e o nível de atividade,
além de diminuir a dor dos portadores da SDPF. Para isso, foram realizadas buscas
por ensaios clínicos aleatorizados, quase-aleatorizados ou controlados nas bases de
dados Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of
Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e PEDro. Após uma análise apurada, 12
estudos foram selecionados. Os estudos não foram conclusivos em relação ao
aumento da força, mas demonstraram que o fortalecimento do quadril é eficaz na
diminuição da dor. No geral, o aumento do nível de atividade também foi encontrado
após focar o tratamento no fortalecimento dos músculos do quadril. Fortalecer o
quadril parece de maneira geral estar ligado à recuperação precoce do paciente
quando comparado ao tratamento convencional focado exclusivamente no
fortalecimento dos músculos do joelho.
Palavras-chave: Quadril. Síndrome Dolorosa Patelofemoral. Dor Anterior no joelho.
Fortalecimento. Dor. Função. Fisioterapia.
ABSTRACT
The patellofemoral joint is influenced by the hip mechanics and the ankle-foot complex.
The Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is one of the most frequent pathology in
physiotherapeutic practice. Due the influence of the hip on the patellofemoral joint
mechanics, the relationship between weakness of the hip muscles and PFPS have
been studied. The aim of this systematic review was to investigate whether the
strengthening of hip muscles increases strength and level of activity, and reduces the
pain of patients with PFPS. For this, searches for randomized, quasi-randomized or
controlled clinical trials were conducted in the databases Cochrane Central Register of
Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e
PEDro. After an accurate analysis, 12 studies were selected. The studies were not
conclusive for strength, but they demonstrated that hip strengthening is effective in
reduce pain. In general, the increase of the level of activity was found after to
concentrate on the strengthening of hip muscles. Strengthen the hip muscles seems
to be linked to early recovery for the patient when compared to the conventional
treatment exclusively focused on knee muscles.
Keywords: Hip. Patelofemoral Pain Syndrome. Anterior Knee Pain. Strengthening.
Pain. Function. Physiotherapy.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................05
2. MÉTODOS....................................................................................................08
2.1. Identificação e seleção dos artigos....................................................08
2.2. Avaliação das características dos ensaios clínicos.......................... 08
2.3. Análise estatística............................................................................. 10
3. RESULTADOS............................................................................................ 11
4. DISCUSSÃO............................................................................................... 19
5. CONCLUSÃO............................................................................................. 26
REFERÊNCIAS ................................................................................................27
5
1 INTRODUÇÃO
A síndrome dolorosa patelofemoral é a desordem musculoesquelética por
overuse de membros inferiores mais frequentemente encontrada em clínicas de
reabilitação, apresentando prevalência de aproximadamente 12% em jovens adultos
(18-35 anos) do sexo feminino fisicamente ativos, população em que a síndrome
dolorosa patelofemoral é predominante1-4. A depender do grau de comprometimento
da articulação, a síndrome dolorosa patelofemoral pode limitar o nível de atividades
de vida diária ou interferir na participação em atividade esportiva, especialmente
aquelas que requerem corrida e caminhada2,5.
A síndrome dolorosa patelofemoral surge como resultado de alterações
físicas e biomecânicas da articulação patelofemoral, apresentando como principais
sinais clínicos dor difusa nas regiões anterior e retropatelar do joelho, sensação de
falseio, bloqueio do joelho e crepitação articular, que aliviam com o repouso6-8. Os
sintomas são exacerbados em atividades como subir e descer escadas, correr,
realizar agachamentos, sentar com os joelhos fletidos, permanecer ajoelhado por
algum tempo ou outras atividades que exijam aumento da atividade muscular dos
extensores do joelho5,9,10.
Não existe consenso na literatura acerca da etiologia da síndrome dolorosa
patelofemoral. Neste contexto, a fraqueza e∕ou o atraso na ativação do músculo vasto
medial oblíquo (VMO) pode causar mau alinhamento e instabilidade patelar e aumento
da compressão da patela sobre o fêmur, o que contribuiria para o desenvolvimento da
síndrome dolorosa patelofemoral11,12,13. Além disso, alterações estruturais nos
retináculos e, por consequência, em sua função de estabilização estática ou
alterações no controle neuromotor também podem ser referidos como fatores causais
da síndrome dolorosa patelofemoral11,14.
Finalmente, é possível que aumento no ângulo Q, o qual reflete as forças
advindas de movimentos do quadril e da tíbia no plano frontal sobre a patela, esteja
relacionado ao desenvolvimento da síndrome dolorosa patelofemoral, através do
aumento do valgismo no joelho15,16. Qualquer movimento excessivo em membro
inferior, que aumenta o ângulo Q (valgismo dinâmico), criaria um elevado vetor de
forças resultante para lateral, levando a mau alinhamento e pressão excessiva sobre
a articulação patelofemoral, resultando em dor anterior no joelho15,16.
6
Estudos recentes analisaram a influência do quadril e de sua musculatura
no desenvolvimento da síndrome dolorosa patelofemoral, uma vez que estes
músculos contribuem para o controle de movimento do fêmur nos planos frontal e
transverso e influenciam na quantidade de estresse a ser absorvido pela articulação
patelofemoral17,18. A fraqueza da musculatura do quadril pode levar também ao mau
alinhamento da patela dentro da tróclea do fêmur em decorrência de movimentos
excessivos de rotação medial e adução do quadril17.
Dinamicamente, o ângulo Q é influenciado principalmente por rotação tibial,
rotação femoral e valgismo dos joelhos, sendo este último uma consequência da
adução do quadril, abdução da tíbia em relação ao fêmur ou uma combinação de
ambos16,18. Uma adução excessiva do quadril durante atividades em cadeia cinética
fechada pode decorrer de fraqueza dos músculos abdutores do quadril, especialmente
do músculo glúteo médio18. Também é possível que o valgismo dinâmico do joelho
seja influenciado por fraqueza dos músculos extensores e rotadores laterais do
quadril, como o músculo glúteo máximo, por levarem a um aumento da rotação medial
do quadril com consequente aumento do ângulo Q, durante a realização de tarefas
funcionais, tais como corrida, step-down, salto19,20.
É possível então que o fortalecimento da musculatura abdutora, extensora
e rotadora lateral do quadril seja importante para o tratamento da síndrome dolorosa
patelofemoral, a fim de aumentar o controle da adução, flexão e rotação medial do
quadril, principalmente durante atividades em cadeia cinética fechada ou atividade
esportiva que envolva corrida e caminhada, e diminuir a dor. No entanto, ainda não
há concordância de como a musculatura do quadril deve ser inserida no tratamento,
nem está totalmente estabelecido se o fortalecimento dessa musculatura apresenta
melhores resultados que o tratamento com foco em fortalecimento nos extensores do
joelho.
O objetivo dessa revisão sistemática foi investigar a eficácia do
fortalecimento dos músculos do quadril, associado ou não ao fortalecimento dos
músculos do joelho (a partir de agora definido como ‘fortalecimento dos músculos de
quadril e joelho’) para aumentar força, reduzir dor e melhorar o nível de atividade de
indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral. As perguntas clínicas específicas
foram:
7
1. Fortalecimento dos músculos de quadril e joelho é eficaz para aumentar força,
reduzir dor e melhorar atividade de indivíduos com síndrome dolorosa
patelofemoral?
2. Fortalecimento dos músculos de quadril e joelho é mais eficaz que
fortalecimento isolado dos músculos do joelho para aumentar força, reduzir dor
e melhorar atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral?
Com objetivo de realizar recomendações baseadas no mais alto nível de
evidência científica, esta revisão incluiu apenas ensaios clínicos aleatorizados ou
controlados.
8
2 MÉTODOS
2.1 Identificação e seleção dos artigos
As pesquisas por estudos relevantes foram realizadas nas bases de dados
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Database of
Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e PEDro, sem restrição de data ou de
idioma. A estratégia de busca foi registrada no Pubmed/Medline e os autores
receberam notificações acerca de potenciais artigos relacionados a esta revisão
sistemática. Os termos utilizados na pesquisa incluem palavras em inglês
relacionadas à dor anterior no joelho (knee anterior pain), e aleatorizados
(randomised), quase-aleatorizados (quasi-randomised) ou ensaios clínicos
controlados (controlled trials), e palavras relacionadas a treino de força (strength
training). Títulos e resumos foram apresentados e selecionados por dois revisores
para identificar os estudos relevantes. Cópias completas de artigos relevantes
revisados por pares foram recuperadas e suas referências foram analisadas para
identificar mais estudos relevantes. A seção de métodos dos artigos recuperados foi
extraída e revisada independentemente pelos dois revisores, utilizando critérios
predeterminados. Ambos os revisores foram cegos em relação aos autores, revistas
científicas e resultados. Discordâncias ou ambiguidades foram resolvidas através de
um consenso.
2.2 Avaliação das características dos ensaios clínicos
Qualidade metodológica: A qualidade metodológica dos ensaios clínicos incluídos
foi avaliada por meio da extração da pontuação na base de dados em evidências em
fisioterapia PEDro (Physiotherapy Evidence Database – www.pedro.org.au). A escala
PEDro é uma escala de 11 itens projetada para avaliar a qualidade metodológica
(validade interna e informações estatísticas) de ensaios clínicos aleatorizados. Cada
item, exceto o item 1, contribui com 1 ponto para a pontuação final (0 a 10 pontos).
Sempre que um ensaio clínico não estava incluído na base de dados, ele foi pontuado
por um revisor que completou o tutorial de treinamento da escala PEDro.
9
Participantes: Indivíduos com dor anterior do joelho. Dor anterior do joelho foi
definida como uma dor retropatelar (atrás da patela) ou peripatelar (ao redor da
patela), ocorrendo principalmente quando uma carga foi aplicada ao mecanismo
extensor do joelho como quando subimos escadas, agachamos, corremos, pedalamos
ou sentamos com os joelhos fletidos. Estudos incluindo participantes com patologias
de joelhos como síndrome de Hoffa, síndrome de Osgood Schlatter, síndrome de
Sinding-Larsen-Johansson, síndrome da fricção da banda iliotibial, tendinopatias,
neuromas, patologias intra-articulares incluindo osteoartrite, artrite reumatoide, lesões
traumáticas (como lesões ligamentares, lesões meniscais, fraturas patelares e
luxação patelar), síndromes da plica e mais patologias de ocorrência rara não foram
inclusas21,22. Estudos cuja intervenção do grupo experimental envolvia diferentes
modalidades de treino também foram excluídos. O número de participantes, idade,
nível de atividade física e intensidade da dor antes do início do tratamento foram
registrados para avaliar a similaridades dos estudos.
Intervenção: A intervenção para o grupo experimental tinha de ser um programa de
treinamento de resistência realizado utilizando o peso do corpo, pesos livres,
máquinas ou resistência elástica, afim de aumentar a força dos músculos
posterolaterais do quadril (ou seja, músculos abdutores do quadril, extensores e/ou
rotadores laterais), associado ou não com o fortalecimento dos músculos do joelho. A
intervenção tinha que ser de uma dosagem que poder-se-ia esperar melhora na força,
isto é, tinha que envolver contrações musculares repetitivas, fortes ou com algum
esforço de contração muscular, e tinha que declarado ou implícito que o objetivo da
intervenção era fortalecimento muscular23. Duração e frequência das sessões de
tratamento, duração do programa e características do programa de força (isto é,
músculos, tipos de exercícios, cenário, carga e progressão) foram registrados para
avaliar a similaridade dos estudos. A intervenção do grupo controle foi definida de
acordo com cada pergunta da pesquisa: (1) para examinar a eficácia do treino de força
de quadril e joelho, a intervenção do controle poderia não ser nada, placebo ou
qualquer outra intervenção que não seja realizada em membro inferior; (2) para
examinar o efeito do treino de força do quadril e do joelho comparado ao
fortalecimento isolado de músculos do joelho, a intervenção do grupo controle poderia
ser um treino de resistência isolado aplicado aos músculos do joelho.
10
Medidas de desfecho: Três medidas de desfecho foram de interesse: força, dor e
função (atividade). A medição da força tinha que ser reportada como geração de pico
de força/torque e representativa de uma contração voluntária máxima (por exemplo:
teste manual de força ou dinamometria). Quando múltiplas medidas de força foram
relatadas, a medida que refletia o(s) músculo(s) treinado(s) era utilizada. Se era
apropriada a utilização de medidas de vários músculos diferentes (isto é, esses
músculos tinham sido alvo da intervenção), as médias e desvios-padrão das medições
individuais eram somadas24,25.
A medição da dor tinha que ser relatada como intensidade da dor e baseada
em métodos de auto avaliação validados (por exemplo, escala visual analógica – EVA
ou escala numérica – NPRS). Quando múltiplas medidas de intensidade da dor foram
relatadas em um estudo (por exemplo, dor em repouso, pior dor ou dor em atividade),
as médias e desvios-padrão das medições individuais foram somadas. Questionários
examinando múltiplos aspectos da dor (por exemplo, duração e frequência da dor)
foram incluídos, quando intensidade da dor era relatada separadamente.
A medição de atividade tinha que ser uma medida direta de capacidade ou
performance. Quando múltiplas medidas de atividade eram relatadas em um estudo,
a medida descrita como desfecho primário, a medida utilizada para calcular o tamanho
da amostra ou a medida que combinava mais atividades era usada. Questionários
examinando múltiplos desfechos (por exemplo, Western Ontario McMaster
Universities Osteoarthritis Index – WOMAC) foram utilizados se eles eram a única
medida de atividade disponível.
2.3 Análise estatística
Informações sobre métodos (isto é, desenho da pesquisa, participantes,
intervenção, medidas) e resultados (isto é, número de participantes, e médias
(desvios-padrão) de desfechos de saída), foram extraídos independentemente por
dois revisores. Discordâncias ou ambiguidades foram resolvidas através de consenso.
Sempre que informações não estavam disponíveis em artigos publicados, detalhes
foram solicitados ao respectivo autor.
11
3 RESULTADOS
A pesquisa inicial retornou 5044 artigos (excluindo duplicados). Após uma
seleção prévia, a partir da leitura do título e do resumo, 5001 estudos foram excluídos,
restando 43 artigos para leitura completa.
Após a leitura completa dos estudos pelos avaliadores, foram incluídos 12
estudos nesta revisão sistemática, conforme fluxograma descritivo presente na
(FIGURA 1). A tabela 1 apresenta as características da população de cada estudo,
bem como uma síntese das intervenções adotadas e dos desfechos analisados. Cada
ensaio clínico foi avaliado quanto à sua qualidade metodológica de acordo com a
escala PEDro, conforme descrito na tabela 2. Dentre os 31 artigos que foram
excluídos, dois deles foram descartados pela dificuldade de tradução da língua
materna do autor do estudo para o inglês ou português26,27.
Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos
Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12)
Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho
Frequência e duração Parâmetros
Avraham et al34 RCT Q2
n=20 Idade (anos) = 35 Duração da dor (mês) = não informado Intensidade da dor (0-10) = não informado Não informado
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho 30 min x 2/sem x 3sem Con = Fortalecimento de joelho 30 min x 2/sem x 3sem Ambos = TENS + alongamento
Músculos = músculos rotadores laterais do quadril + músculos do joelho Carga = não informado Tipo = Peso corporal Cenário: não informado Progressão = não informado
Dor = EVA (0-10 cm) Atividade = Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (0-100) Periodicidade: 0, 3 sem
Baldon et al30
RCT Q2
n=31 Idade (anos) = 22 (3) Duração da dor (mês) = 44(range 3 to180) Intensidade da dor (0-10) = 6.4 (1.5) Ativos
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho + tronco 90-120 min x 3/sem x 8sem Con = Fortalecimento de joelho 75-90 min x 3/sem x 8sem
Músculos = Músculos abdutores, rotadores laterais e extensores do quadril + joelho + tronco Carga = 20-75% de 1RM Tipo = Peso corporal, pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência e/ou repetições aumentam de acordo com a capacidade dos participantes.
Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm/Kg) Atividade = LEFS (0-80), Periodicidade: 0, 8, 20 sem
Clark et al35 RCT Q1
n=27 Idade (anos) = 28 (7) Duração da dor (mês) = >3 Intensidade da dor (0-10) = 8.0 (4.2) Não informado
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho ? min x 7/sem x 12sem Con = Nada Ambos = Educação
Músculos = Músculos abdutores, rotadores laterais e extensores do quadril + joelho Carga = Peso corporal Tipo = Peso corporal Cenário: Em casa Progressão = Dificuldade do exercício aumenta todo dia.
Dor = EVA (0-100mm) Força = dinamometria (KgF) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade: 0, 12, 48 sem
Dolak et al36 RCT Q2
n=27 Idade (anos) = 26 (6) Duração da dor (mês) = 32 (34) Intensidade da dor (0-10) = 4.4 (2.4) Não informado
Exp = Fortalecimento de quadril ? min x 3/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho ? min x 3/sem x 4sem
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril Carga = 3% do Peso corporal Tipo = Peso corporal, pesos livres Cenário: Em casa e clínicas Progressão = Resistência aumenta toda semana até chegar a 7% do peso corporal.
Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm), Atividade = LEFS (0-80) Periodicidade: 0, 4, 8 sem
Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12) (continuação)
Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho
Frequência e duração Parâmetros
Fukuda et al1 RCT Q1 Q2
n=64 Idade (anos) = 25 (7) Duração da dor (mês) = >3 Intensidade da dor (0-10) = 4.8 (2.3) Sedentários
Exp 1= Fortalecimento de quadril + joelho ? min x 3/sem x 4sem Con 1= Nada Con 2= Fortalecimento de joelho ? min x 3/sem x 4sem
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = 70% de 1 ou 10 RM Tipo = Pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência ajustada para 70% da força máxima toda semana
Dor = NPRS (0-10) Atividade= LEFS (0-80) Periodicidade: 0, 4 sem
Fukuda et al2. RCT Q2
n=49 Idade (anos) = 23 (3) Duração da dor (mês) = 22 (18) Intensidade da dor (0-10) = 6.3 (1.2) Sedentários
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho ? min x 3/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho ? min s x 3/sem x 4sem
Músculos = Músculos extensores, rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = 70% de 1RM Tipo = Peso corporal, pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência ajustada para 70% da força máxima toda semana
Dor = NPRS (0-10) Atividade= LEFS (0-80) Periodicidade = 0, 12, 24 sem
Ismail et al6. RCT Q2
n=32 Idade (anos) = 21 (3) Duração da dor (mês) = >1.5 Intensidade da dor (0-10) = 4.9(1.7) Não informado
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho ? min x 3/sem x 6sem Con = Fortalecimento de joelho ? min x 3/sem x 6sem
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = não informado Tipo = Peso corporal e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = não informado
Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm/kg) Atividade = Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (0-100) Periodicidade = 0, 6 sem
Khayambashi et al31 RCT Q1
n=28 Idade (anos) = 30 (6) Duração da dor (mês) = >6 Intensidade da dor (0-10) =7.3 (1.9) Sedentários
Exp = Fortalecimento de quadril 30 min x 3/sem x 8sem Con = placebo
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril Carga = Tubos elásticos coloridos Tipo = resistência elástica Cenário: Academia Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas
Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (N/Kg) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade = 0, 8, 24 sem
Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12) (continuação)
Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho
Frequência e duração Parâmetros
Khayambashi et al32 CT Q2
n=36 Idade (anos) = 28 (7) Duração da dor (mês) = >6 Intensidade da dor (0-10) = 7.3 (1.7) Sedentários
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho 30 min x 3/sem x8sem Con = Fortalecimento de joelho 30 min x 3/sem x 8sem
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril Carga = Tubos elásticos coloridos Tipo = resistência elástica Cenário: Academia Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas
Dor = EVA (0-10 cm) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade = 0, 8, 24 sem
Lun et al29 RCT Q1
n=64 Idade (anos) = 35 (11) Duração da dor (mês) = 9 (6) Intensidade da dor (0-10) = 4.6 (2.9) Ativos
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho 3 séries x 20 reps x cada exercício Con = Nada Ambos = brace patelar
Músculos = agachamentos (squats) Carga = não informado Tipo = Peso corporal Cenário: Em casa Progressão = Exercícios mudavam a cada 5 dias
Dor = EVA (0-10 cm) Atividade = Knee Function Scale (0-53) Periodicidade= 0, 3, 6, 12 sem
Nakagawa et al28 RCT Q2
n=14 Idade (anos) = 24 (6) Duração da dor (mês) = >1 Intensidade da dor (0-10) = 4.6 (2.8) Não informado
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho ? min x 5/sem x 6sem Con = Fortalecimento de joelho ? min x 5/sem x 6sem
Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores do quadril + joelho + transverso do abdomen Carga = não informado Tipo = Peso corporal + resistência elástica Cenário: Em casa + clínicas Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas
Dor = EVA (0-10cm) Força = dinamometria (Nm/Kg) Periodicidade= 0, 6 sem
Razeghi et al33 RCT Q2
n=32 Idade (anos) = 23 (3) Duração da dor (mês) = >1 Intensidade da dor (0-10) = 6.5 (1.4) Sedentários
Exp = Fortalecimento de quadril + joelho ? min x ?/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho ? min x ?/sem x 4sem
Músculos = Músculos abdutores e adutores, rotadores mediais e laterais, flexores e extensores de quadril + joelho Carga = não informado Tipo = não informado Cenário: não informado Progressão = Técnica de resistência progressiva de Mc Queen
Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (%) Periodicidade: 0, 4 sem
# Grupos e medidas de desfecho listados são aqueles que foram analisados nesta revisão sistemática; pode ter havido outros grupos ou medidas de desfecho no artigo. RCT = randomised clinical trial (Ensaio clínico aleatorizado), CT = controlled trial (ensaio controlado), Exp = grupo experimental, Con = grupo controle, 1RM = 1-repetição máxima TENS = neuroestimulação elétrica transcutânea, NPRS = numeric pain rating scale (escala numérica da dor), LEFS = Lower Extremity Functional Scale (escala de funcionalidade para membro inferior), Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (escala de pontuação de desordens patelofemorais), Knee Function Scale (escala de funcionalidade do joelho).
15
No total, 424 indivíduos, em sua grande maioria do sexo feminino, foram
incluídos nos 12 ensaios clínicos, variando de 1428 a 64 participantes por estudo1,29,
com médias de idade que variavam entre 21±3 anos6 a 35±11 anos29. Em dois dos
artigos selecionados, a população avaliada era fisicamente ativa29,30, enquanto em
outros 5 estudos1,2,31-33, a prática de atividade esportiva ou recreacional era critério de
exclusão para a pesquisa. Para os 5 estudos restantes, o nível de atividade física dos
participantes incluídos no ensaio clínico não foi reportado6,28,34-36.
Apenas 2 estudos optaram pela não inclusão do fortalecimento dos
músculos abdutores do quadril em sua intervenção29,34. Avraham et al34 investigaram
se o fortalecimento dos músculos rotadores laterais do quadril associado ao
fortalecimento do músculo quadríceps femoral mais alongamento dos músculos da
banda iliotibial e dos músculos que formam a chamada pata de ganso é mais eficaz
para o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral que o fortalecimento específico
do músculo quadríceps femoral mais os mesmos alongamentos realizados pelo grupo
experimental.
Ambos os grupos apresentaram melhora da dor e aumento de atividade
após 3 semanas de tratamento com 2 sessões por semana. No entanto, apesar dos
dois grupos terem apresentado significância estatística (p<0.05) quando comparados
ao início do estudo34, o grupo cuja intervenção combinou fortalecimento dos músculos
rotadores laterais do quadril e do quadríceps femoral que apresentou maior poder de
significância estatística. Na comparação intergrupos, não houve diferença
estatisticamente significativa34.
Lun et al.29, por sua vez, realizaram o fortalecimento dos músculos do
quadril e joelho inespecificamente no grupo experimental através da realização de
diferentes modalidades de agachamentos (squats), associado ao uso de um brace
patelar, enquanto o grupo controle, o qual não realizava exercícios, apenas fazia uso
do brace patelar. A intensidade da dor (EVA) e a função do joelho, no geral,
apresentaram melhoras graduais a cada avaliação realizada (em 3, 6 e 12 semanas)
para a dor e melhoras até a avaliação da 6ª semana, na atividade do joelho, mas na
comparação intergrupo, não houve diferença significativa29.
Dois estudos28,30 realizaram uma intervenção experimental que associava
ao fortalecimento de músculos do quadril e do joelho o fortalecimento de músculos do
tronco em comparação ao fortalecimento isolado dos músculos do joelho para o grupo
16
controle. Enquanto Nakagawa et al28 realizaram cerca de 30 sessões de tratamento
(5 vezes por semana durante 6 semanas) e analisaram os efeitos da intervenção no
pré e pós tratamento imediato (0 e 6 semanas após), Baldon et al30 optaram por um
tratamento com uma duração maior e menos sessões (frequência de 3 sessões
durante 8 semanas), além de observar os efeitos da intervenção adotada também a
longo prazo (avaliações realizadas em 0, 8 e 20 semanas). Ambos28,30 apresentaram
redução significativa da dor após o tratamento, mas apenas após a intervenção de
Baldon et al30 que houve aumento estatisticamente significativo da força dos músculos
abdutores do quadril. Baldon et al30 ainda avaliaram atividade, através da escala
Lower Extremity Functional Scale (0-80) (LEFS), que só mostrou melhora significativa
para os grupos controle e experimental após as 8 semanas de tratamento, sem
diferença 3 meses após o término da intervenção.
Outros cinco estudos1,2,6,32,33 compararam os efeitos de uma intervenção
baseada no fortalecimento muscular do quadril e joelho em relação ao fortalecimento
isolado dos músculos do joelho, apresentando diminuição estatisticamente
significativa da dor após a intervenção em seus respectivos grupos experimentais e
grupos controles, exceto pelo estudo de Fukuda et al1 em que apenas o grupo
experimental apresentou melhora significativa da dor (p<0.01) ao subir e descer
escadas. Em estudo posterior, Fukuda et al2 comparou os efeitos da intervenção a
longo prazo (0, 3, 6 meses), e apenas 3 e 6 meses após o fim da intervenção que o
grupo controle que realizou fortalecimento de músculos do joelho foi estatisticamente
significativa para redução da dor, enquanto o controle sem intervenção não
apresentou alterações consideráveis. Na comparação intergrupos, o grupo
experimental apresentou diminuição estatisticamente significativa da dor em relação
ao grupo controle em todos os estudos, mas no primeiro estudo de Fukuda et al1
exclusivamente ao descer escadas que o grupo experimental foi estatisticamente
significativo para diminuição da dor.
O nível de atividade só não foi avaliado no ensaio clínico de Razegui et al33.
Nos 4 outros artigos1,2, houve melhora na função em ambos os grupos controle
(quando este foi submetido a algum fortalecimento muscular) e experimental ao final
da intervenção e das reavaliações subsequentes, quando foi o caso2,32. Na
comparação intergrupos, apenas Fukuda et al1 não apresentou diferença
estatisticamente significativa entre o controle e o grupo experimental.
Tabela 2: Critérios e pontuações da escala PEDro para estudos incluídos (n = 12).
Artigo Alocação aleatória
Alocação secreta
Grupos semelhantes no início do
estudo
Participantes Cegos para o
estudo
Terapeuta cego para o estudo
Avaliador cego para o
estudo
< 15% desistentes
Análise de intenção de tratamento
Diferenças intergrupos relatadas
Medidas de precisão e
variabilidade relatadas
Total (0 a 10)
Avraham et al.34 S N N N N S N N S N 3
Baldon et al.30 S S S N N N S S S S 7
Clark et al.35 S N S N N S S S S S 7
Dolak et al36 S N S N N S N S S S 6
Fukuda et al.1 S S S N N S S N S S 7
Fukuda et al.2 S S S N N S S S S S 8
Ismail et al.6 S S S N N S S S S S 8
Khayambashi et al.31 S N S N N N S N S S 5
Khayambashi et al.32 N N S N N N S N S S 4
Lun et al.29 S N S N N N N N N S 3
Nakagawa et al.28 S S S N N S S S N S 7
Razeghi et al.33 S N N N N N S N S S 4
S = Sim; N=Não
18
Apenas Ismail et al6 e Razegui et al33 avaliaram força, e em ambos houve
aumento de força nos músculos abdutores do quadril entre o início e o fim da
intervenção (6 e 4 semanas, respectivamente), embora na comparação com o controle
não houve resultado estatisticamente significativo. Ismail et al6 ainda observaram
aumento de força em músculos flexores e rotadores laterais do quadril, no
comparativo entre pré e pós intervenção.
Khayambashi et al31 em um estudo prévio optou por comparar a eficácia do
fortalecimento isolado da musculatura do quadril com um grupo controle que não
realizava nenhum tipo de intervenção, diferenciando-se do estudo subsequente32
também por medir força através de dinamometria. Todas as variáveis de interesse
(dor, força e atividade) apresentaram melhora em relação ao início do estudo no grupo
experimental, tanto ao fim do período de intervenção como após 6 meses pós
intervenção.
Outro estudo35 fez a comparação entre fortalecimento da musculatura de
joelho e quadril mais educação acerca da patologia versus o controle que recebeu as
mesmas orientações, mas não realizou nenhum outro tipo de intervenção. O estudo
durou 3 meses, com sessões diárias, e diminuição da dor (EVA 0-10 cm) e melhora
do nível de atividade (WOMAC) foram observados após esse período e ao final de 12
meses, enquanto aumento da força do quadríceps (dinamometria) foi observado e
avaliado apenas na primeira reavaliação, apresentando melhoras importantes no
grupo experimental, mas sem diferença estatisticamente significativa na comparação
com o grupo controle em nenhuma das medidas de desfecho35.
Por fim, Dolak et al36 foram os únicos pesquisadores que confrontaram os
efeitos isolados do fortalecimento dos músculos rotadores laterais e abdutores do
quadril e do fortalecimento dos músculos extensores do joelho isoladamente. Os
resultados observados após 12 sessões (3 vezes por semana durante 4 semanas)
mostraram uma redução da dor mais precoce para o grupo que fortaleceu a
musculatura do quadril, enquanto os resultados coletados após 8 semanas indicaram
um aumento da força do quadril36. Na comparação entre resultados do grupo controle
e do grupo experimental, a diminuição da dor no grupo experimental foi maior ao final
das 12 sessões36. Em relação a função, ambos os grupos apresentaram melhoras
significativas após 4 e 8 semanas36.
19
4 DISCUSSÃO
O objetivo dessa revisão sistemática foi determinar se o fortalecimento dos
músculos do quadril e joelho é capaz de aumentar a força, reduzir a dor e melhorar o
nível de atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral. Como
resultado, todos os estudos selecionados apontam que o fortalecimento dos músculos
do quadril foi determinante para diminuição da intensidade de dor dos portadores da
síndrome dolorosa patelofemoral. Nos estudos em que o nível de atividade foi medida
de desfecho, houve melhora do nível de atividade dos indivíduos do grupo
experimental após a intervenção. No tocante ao aumento de força, não houve
concordância entre os autores a respeito do fortalecimento do quadril, quando se
comparou o grupo experimental com o grupo controle. No geral, por apresentar uma
grande variedade de protocolos de tratamento, não foi possível uma comparação
objetiva dos resultados.
A validade interna dos estudos foi avaliada de acordo com os oito primeiros
itens descritos na tabela 2 (itens 2 – 9 da Escala PEDro). Diz-se que um estudo possui
uma alta validade interna quando tem o mínimo ou nenhum erro sistemático, se segue
um planejamento de boa qualidade e quando a sua execução inclui adequada coleta
e análise dos dados37. Pode-se dizer que a maioria dos estudos selecionados
apresentou uma boa validade interna, exceto pelos estudos de Avraham et al34,
Khayambashi et al32, Lun et al29 e Razeghi et al33 que somaram apenas 2 dos 8 pontos
disponíveis para avaliação da validade interna e do estudo de Khayambashi et al31, o
qual pontuou 3 em 8. Apesar disto, nenhum dos 12 estudos selecionados foi pontuado
nos itens 5 e 6 da Escala PEDro, os quais dizem respeito ao cegamento dos indivíduos
e dos terapeutas, respectivamente. Esses itens não foram satisfeitos pela natureza
das intervenções adotadas nos estudos que analisam os efeitos de tais intervenções
fisioterapêuticas38.
A validade externa dos estudos, ou a sua aplicabilidade, é avaliada pelo
item 1 da Escala PEDro. Apenas três estudos28,32,34 não foram pontuados nesta
questão, uma vez que nenhum deles descreveu a origem dos indivíduos selecionados.
Desta forma, pode-se afirmar que os estudos selecionados, em sua maioria, possuem
uma alta validade externa.
20
A influência do fortalecimento do quadril (associado ou não ao
fortalecimento do joelho) na força muscular foi investigada por 6 estudos6,28,30,31,33,36,
enquanto Clark et al35 avaliou apenas a força do quadríceps, e, como mencionado
anteriormente, os resultados foram controversos. Algumas das razões para tal fato
são as distintas abordagens em relação aos exercícios adotados e à forma de
acompanhamento por parte do profissional. Enquanto alguns estudos optaram por
exercícios mais funcionais, Khayambashi et al31, por exemplo, optou por realizar o
fortalecimento do quadril através de exercícios que isolaram cada porção muscular
que deveria ser trabalhada.
Quando um programa de exercícios é proposto e procura-se investigar a
eficiência do programa sobre a força muscular, é importante que a forma de avaliação
da força muscular seja similar à forma como o programa de exercícios foi
implementado, já que o aumento da força não é proporcionado para o músculo
exercitado em todas as atividades que requerem a sua contração39. Dois estudos31,36
realizaram o teste isométrico de força em posições não adotadas no tratamento.
Sendo assim, não se pode garantir que o aumento de força observado no teste
isométrico necessariamente represente um aumento de força em quaisquer situações.
Além disso, deve-se observar se os exercícios e os testes representam as reais
necessidades dos indivíduos.
O acompanhamento do fisioterapeuta pode exercer influência no aumento
de força, uma vez que a presença de um profissional corrigindo, orientando e dando
feedbacks é capaz de melhorar o padrão de movimento do paciente, fazendo com que
o mesmo consiga utilizar os músculos esperados de maneira mais eficiente. Em cinco
os estudos que avaliaram força30,31,33,35 houve a orientação do fisioterapeuta em todas
as sessões realizadas6. Baldon et al30 e Khayambashi et al31 apresentaram aumento
estatisticamente significativo da força dos músculos avaliados entre o pré e pós
intervenção e entre o grupo experimental e o grupo controle.
Dolak et al36, em que houve acompanhamento fisioterapêutico em 1 das 3
sessões semanais durante o tratamento, por sua vez, encontrou como resultado
aumento de força estatisticamente significativo em apenas 1 dos grupos musculares
avaliados (abdutores do quadril). Já Nakagawa et al28 ofereceram acompanhamento
do fisioterapeuta somente em 1 das 5 sessões semanais, e não apresentaram
aumento estatisticamente significativo da força muscular através do tempo nem na
21
comparação intergrupos. Como observado, a frequência da orientação presencial de
um profissional parece exercer influência no ganho de força muscular, mas são
necessários outros estudos para testar esta hipótese.
Por outro lado, durante o tratamento proposto por Ismail et al6, os indivíduos
foram acompanhados pelo fisioterapeuta em todas as sessões e os testes de força
isométricos foram realizados na mesma posição de alguns dos exercícios adotados.
Ainda assim, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos
experimental e controle. Isto pode ser explicado pelo fato de ambos os grupos terem
feito atividades utilizando o peso do próprio corpo, favorecendo a melhora da força
muscular nos dois grupos e dificultando a identificação de diferença entre eles38.
A dor, outra medida de desfecho dos 12 estudos selecionados por esta
revisão sistemática, diminuiu em todos os pacientes após o fortalecimento muscular
do quadril1,2,6,28-36. A avaliação da dor se deu através de diferentes escalas e∕ou em
diferentes situações. No entanto, a utilização de escalas distintas não invalida o
processo de avaliação da dor, uma vez que a percepção da dor é subjetiva e pessoal.
Não existe ainda instrumento físico que permita a um observador externo mensurar
objetivamente a dor (Sousa). Desta forma, foram utilizadas a EVA e a NPRS para
avaliação desta medida de desfecho, podendo ser avaliada de maneira global entre o
momento anterior e posterior ao período de intervenção ou em determinados
contextos.
Em 3 estudos6,33,34, a percepção da dor foi avaliada no início e ao fim do
tratamento, com redução estatisticamente significativa no grupo experimental, o qual
realizou fortalecimento dos músculos do quadril e joelho nos 3 casos. Além disso,
houve também diminuição estatisticamente significativa da dor nos grupos controle
dos 3 estudos, mas apenas nos estudos de Avraham et al34 e Ismail et al6 que essa
diminuição foi maior. Isso pode ser explicado pelo fato de que em ambos os casos6,34,
nos programas de tratamento propostos aos grupos controles, havia exercícios que
exigiam ativação da musculatura do quadril, como o step-up lateral6 ou agachamento
unilateral34.
Esses achados corroboram com os resultados encontrados por Dolak et
al36 e Baldon et al30. Houve uma redução importante da dor em relação ao baseline
em ambos os grupos controle após a inclusão de atividades funcionais na fase final
do tratamento, sendo estatisticamente significativa no follow-up de 8 semanas para o
22
estudo de Dolak et al36, enquanto para o grupo experimental, não houve alteração na
percepção da dor entre o fim do período de intervenção e o follow-up de 8 semanas,
uma vez que o grupo experimental realizou exercícios de fortalecimento de quadril
desde o início do tratamento. No estudo de Baldon et al30, a redução da dor foi
estatisticamente significativa em ambos os grupos tanto após o tratamento, quanto no
follow-up de 3 meses, mas na avaliação intergrupos, o grupo experimental apresentou
uma diminuição estatisticamente significativa em relação ao controle em todos os
momentos.
Os demais estudos incluíram a avaliação da dor em determinadas
situações1,2,28,29,31,32,35. Por se tratarem de atividades que são facilmente realizadas
no cotidiano, a redução da dor mostrou que o tratamento que adota o fortalecimento
do quadril para a síndrome dolorosa patelofemoral traz repostas mais úteis ao dia a
dia do que simplesmente tratar a dor em repouso.
Lun et al29 foram os únicos que avaliaram a percepção da dor durante a
prática de esportes (durante e após 1 hora do término da atividade esportiva), além
de observar a percepção da dor após o paciente permanecer sentado com os joelhos
dobrados por 30 minutos. As avaliações ocorreram a cada 3 semanas durante as 12
semanas de tratamento e houve diminuição gradativa da dor a cada reavaliação,
exceto na 6ª semana na avaliação 1 hora após a prática de esporte, mas não foi
estatisticamente significativo na comparação entre os grupos de participantes29. Seus
resultados acabam por ser inconclusivos às perguntas desta revisão, visto que apesar
de o fortalecimento do quadril e joelho ter auxiliado na diminuição da dor, esta redução
ocorreu semelhante para o grupo que só utilizava o brace patelar29. Ademais, apenas
foram investigados os efeitos durante o período do tratamento29.
Clark et al35, Fukuda et al2 e os dois estudos de Khayambashi et al31,32
foram os únicos estudos que investigaram se as respostas obtidas permanecem a
longo prazo. Dentre estes estudos, somente Fukuda et al2, além da pesquisa prévia
de Fukuda et al1 e o estudo de Nakagawa et al28, investigaram a sensação de dor
durante o “subir e descer escadas”, enquanto Clark et al35 avaliaram a dor
exclusivamente na subida e durante caminhada em região plana. Em seus dois
estudos, Khayambashi et al31,32 solicitaram aos indivíduos participantes na pesquisa
que avaliassem a dor em qualquer atividade que a exacerbasse.
23
Dentre os seis artigos1,2,28,31,32,35, em quatro deles1,2,32,35, a diminuição da
dor foi observada após o término do tratamento em todos os grupos, todavia essa
redução não foi estatisticamente significativa no grupo controle de Fukuda et al1. Na
comparação intergrupos, Clark et al35 e Fukuda et al1 também não houve redução
estatística significativa.
Os resultados foram mantidos mesmo após o encerramento do tratamento
no grupo que fortaleceu a musculatura póstero-lateral do quadril e dos músculos do
joelho em Clark et al35 e Fukuda et al2 até 1 ano do início da intervenção e em
Khayambashi et al31,32 em até 6 meses, sugerindo a importância do tratamento da
síndrome dolorosa patelofemoral com foco em fortalecimento desta musculatura para
manutenção dos benefícios a longo prazo.
Por fim, a última medida de desfecho analisada por esta revisão sistemática
foi a função (atividade) dos indivíduos com a síndrome dolorosa patelofemoral. A
medição de atividade foi realizada através da utilização de escalas funcionais
normatizadas que avaliam diretamente capacidade ou performance. Entende-se por
capacidade a habilidade que o paciente possui de realizar determinada tarefa ou ação
em ambiente padronizado, afim de evitar interferências externas40. O desempenho diz
respeito às ações que o indivíduo consegue realizar em seu ambiente natural,
incluindo o contexto social40. Desta maneira, a capacidade e o desempenho se tornam
uma fonte bastante útil para o fisioterapeuta atuar no ambiente do indivíduo e melhorar
seu desempenho40.
Lun et al29 utilizaram a escala KF de 0 a 53 pontos para avaliação da
atividade dos participantes de seu estudo, onde quanto maior a pontuação, melhor a
função. A função do joelho seguiu um padrão de melhora para o grupo experimental
com crescimento gradual entre o baseline e a primeira reavaliação, na 3ª semana,
com um grande crescimento da 3ª até a 6ª semana, quando atinge seu pico29. Da 6ª
à última semana, há uma redução da função no grupo experimental, mas os valores
alcançados ainda são superiores àqueles das 3 semanas iniciais de tratamento29. Para
o grupo controle, o qual não realizou nenhum exercício físico, a função do joelho
apresentou melhora a cada reavaliação29.
Dado o teor do treinamento (diferentes modalidades de agachamentos), o
tratamento proposto por Lun et al29 parece estar bastante condizente com as
atividades funcionais realizadas no dia a dia. No entanto, ainda que não haja diferença
24
estatisticamente significativa entre os grupos avaliados, o grupo que fez uso do brace
patelar sem realizar exercícios físicos apresentou melhores resultados29. Ainda assim,
não se pode afirmar que o fortalecimento do quadril e joelho associado ao brace
apresenta resultados inferiores que ao uso isolado do brace, dado que este estudo29
possui uma baixa validade interna.
Dois estudos6,34 utilizaram a escala de Kujala et al41 (Anterior Knee Pain
Scale ou Scoring of Patellofemoral Disorders Scale) para avaliar o desempenho
funcional de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral através de questões a
respeito do seu comportamento por exemplo em atividades que exacerbam os seus
sintomas como caminhar, correr, subir escadas, saltar, agachar e sentar muito tempo
com os joelhos flexionados, por exemplo41. Além disso, apresenta uma alta
confiabilidade no teste-reteste, uma moderada responsividade e validade adequada42.
Nos dois estudos6,34, houve melhora nos grupos controle e experimental, e
embora o grupo experimental de Avraham et al34 tenha apresentado melhor poder de
evolução em relação ao controle, apenas Ismail et al6 mostrou uma diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. Estes resultados podem estar
relacionados ao fato de somente Avraham et al34 apresentarem baixa validade interna,
indicando que falhas metodológicas podem ter ocorrido durante a execução da
pesquisa. Enquanto isso, os resultados encontrados por Ismail et al6 ganham ainda
mais importância na elucidação dos questionamentos desta revisão, mostrando que o
fortalecimento do quadril e joelho seriam realmente eficazes e apresentariam um
diferencial na melhora das atividades dos indivíduos com síndrome dolorosa
patelofemoral.
O questionário WOMAC foi utilizado por três outros estudos31,32,35. Este
questionário caracteriza-se por apresentar uma significativa correlação com
desfechos específicos projetados para síndrome dolorosa patelofemoral43,44.
Os grupos controle e experimental dos estudos de Clark et al35 e
Khayambashi et al32 obtiveram melhora na atividade após o tratamento, mas não
houve diferença estatisticamente significativa na comparação intergrupos na pesquisa
de Clark et al35. Enquanto isso, em Khayambashi et al31, a melhora da função só foi
observada no grupo que fortaleceu o quadril. Nos dois estudos de Khayambashi et
al31,32 e no estudo de Clark et al35, nos 6 e 12 meses seguintes ao tratamento
25
respectivamente a melhora ainda foi percebida, sugerindo a importância do
fortalecimento do quadril para a manutenção dos resultados obtidos com intervenção.
Os demais estudos1,2,30,36 optaram pela utilização da escala LEFS na
avaliação da função. A escala LEFS possui questões ligadas à funcionalidade do
indivíduo baseadas no modelo de deficiência da Constituição da Organização Mundial
de Saúde45. Também possui alta confiabilidade teste-reteste, moderada
responsividade e validade adequada42.
Apenas o estudo de Fukuda et al2 notou aumento da atividade após 3, 6 e
12 meses quando comparou o grupo que fortaleceu quadril e joelho ao grupo que
focou no fortalecimento isolado do joelho, mostrando ainda a importância do
fortalecimento do quadril e joelho para o aumento e preservação do nível de atividade
a longo prazo. Os demais estudos1,30,36 apresentaram melhoras na atividade em
qualquer dos grupos incluídos nas pesquisas. Ainda que não haja diferença
estatisticamente significativa, o grupo experimental demonstrou melhores resultados
em todos os estudos1,30,36.
Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações que podem implicar
em conclusões imprecisas a respeito da melhor forma de realizar o tratamento. Uma
delas, é a baixa validade interna de alguns dos estudos selecionados29,31-34, indicando
que os resultados positivos ou a não diferença entre os grupos avaliados podem ter
sofrido influência de possíveis erros metodológicos. Pode-se levar em consideração
também os 3 estudos28,32,34 que não possuem uma boa validade externa para
determinar a qualidade desta revisão. Ainda que sejam minoria, os seus resultados
podem não ser representativos, já que sua aplicabilidade não pode ser confirmada
para a população geral28,32,34. Os referidos estudos28,32,34 não declararam a origem de
sua população, não podendo generalizar os resultados a qualquer portador de
síndrome dolorosa patelofemoral. Finalmente, cada autor seguiu um método próprio
em relação à duração, modalidade, intensidade e progressão do tratamento. Por outro
lado, os protocolos adotados, de maneira geral, apresentam alguma semelhança entre
si de forma que se pode inferir positivamente a respeito dos resultados encontrados.
E ainda as diferenças podem ser indicativas da variabilidade dos organismos e suas
alterações biomecânicas, sendo importantes para a adaptação a cada grupo de
indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral.
26
5 CONCLUSÃO
A síndrome dolorosa patelofemoral é uma das maiores responsáveis por
dor no joelho, apresentando um alto grau de recorrência ou cronicidade. Os
fisioterapeutas encontram um grande desafio no tratamento desta patologia, uma vez
que ela se apresenta como uma patologia por vezes incapacitante, em especial para
aqueles que praticam esportes que exigem saltos, corridas ou agachamentos, ou para
alguém que necessite subir e descer escadas muitas vezes ao dia, por exemplo.
O objetivo desta revisão foi descobrir se o fortalecimento do quadril e joelho
é eficaz na diminuição da dor, aumento da força e melhora do nível de atividade em
portadores da síndrome dolorosa patelofemoral. Definir o tratamento ideal para esta
patologia passa pela adoção de estratégias específicas para cada paciente. Isolar a
musculatura do joelho ou do quadril pode tratar apenas localmente a lesão sem se
preocupar com a complexa biomecânica encontrada no corpo humano. A inclusão de
atividades funcionais pode ter um papel fundamental no tratamento da síndrome
dolorosa patelofemoral, uma vez que o envolvimento de diferentes grupos
musculares, traz à tona situações que serão enfrentadas pelo paciente diariamente.
A recuperação da funcionalidade é um dos principais aspectos nos
tratamentos fisioterapêuticos. Apesar das pequenas divergências encontradas nos
estudos selecionados nesta revisão, ao se observar que o fortalecimento do quadril
auxilia na recuperação precoce do paciente em comparação à outras modalidades de
tratamento e favorece a diminuição da dor, o aumento da força e melhora da função
nos pacientes portadores da síndrome dolorosa patelofemoral em atividades
funcionais, chegamos a um dos objetivos principais do tratamento, que é permitir o
retorno seguro às atividades diárias e esportivas, com o mínimo ou ausência de dor.
Os resultados encontrados por esta revisão sistemática podem servir de
guia para futuras pesquisas e para o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral
no ambiente clínico. Ainda assim, novos estudos devem surgir para elucidar de vez a
dúvida que permeia o meio clínico e acadêmico da fisioterapia no que diz respeito à
síndrome dolorosa patelofemoral e para que surjam novas opções de tratamento ou
opções mais eficazes. Mas para que isso ocorra, sugere-se que as próximas revisões
sistemáticas adotem como critério de seleção estudos que sigam uma linha similar de
tratamento para minimizar o viés da pesquisa.
27
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