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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
EFEITOS DE DISPOSITIVOS DE REEXPANSÃO PULMONAR NA
ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DE MÚSCULOS
RESPIRATÓRIOS EM SUJEITOS PÓS AVC
Karina Fonseca Silva
NATAL – RN
2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
EFEITOS DE DISPOSITIVOS DE REEXPANSÃO PULMONAR NA
ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DE MÚSCULOS
RESPIRATÓRIOS EM SUJEITOS PÓS AVC
Karina Fonseca Silva
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
UFRN, como pré-requisito para obtenção
de grau de FISIOTERAPEUTA.
Orientador: Guilherme Augusto Freitas Fregonezi
Co-orientadora: Marina Lyra Lima Cabral Fagundes
NATAL – RN
2019
AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA
TRABALHO APRESENTADO POR KARINA FONSECA SILVA, EM 09 DE
DEZEMBRO DE 2019
1º Examinador ORIENTADOR: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi
Nota atribuída: ________
2º Examinadora: Marina Lyra Lima Cabral Fagundes
Nota atribuída: ________
3º Examinadora: Ms. Jéssica Diniz Cavalcanti
Nota atribuída: ________
APROVADO COM MÉDIA: ________
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus e a Nossa Senhora por todas as coisas que aconteceram da minha
vida e pelas oportunidades que surgiram, sem esse alicerce com certeza nada teria sido
possível.
Aos meus pais que apesar de não terem tido a oportunidade de cursar o ensino
superior, sempre nos mostrou a importância da educação e fizeram de tudo para que isso
fosse possível. Em especial a minha mãe que tanto me apoia e acredita em tudo que me
proponho a fazer.
Agradeço aos meus amigos e família, por me apoiarem tanto e por me suportarem
nos momentos estresse. Ao meu namorado, Pablo por estar sempre ao meu lado e mostrar
que tudo iria dar certo, teria sido muito mais difícil sem o seu apoio.
Ao Prof. Guilherme Fregonezi, meu orientador e a Profa. Vanessa Resqueti, por
proporcionarem essa experiência, que é fazer ciência com o comprometimento e
responsabilidade que vocês tentam a todo momento nos passar, foi uma experiência única e
um privilégio fazer parte do laboratório ainda na graduação.
Aos queridos amigos feitos no Lab. 6, Lhara, Rayane, Ana Aline, Ilsa Priscila, Pricila
Mayara, Natália e a todos os outros colegas de laboratório. Agradeço à Layana Marques por
ser sempre tão solícita e dedicada em ajudar e tirar minhas dúvidas, você foi muito
importante para conclusão desse trabalho. Agradecimento a especial a minha dupla
preferida: Marina Lyra e Andrezza Viana, por tornarem tudo o mais leve possível, sem vocês
nossas coletas não teriam sido tão divertidas.
Agradeço a todos os pacientes que participaram da nossa pesquisa, mesmo com tantas
dificuldades sabem da importância de contribuírem para o avanço da ciência.
Obrigada a todos!
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................................. 6
ABSTRACT ......................................................................................................................... 7
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 8
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 9
3. METODOLOGIA ............................................................................................................ 9
3.1 Desenho do estudo .................................................................................................. 11
3.2 Ficha de avaliação ................................................................................................. 12
3.3 Avaliação Antropométrica ..................................................................................... 12
3.4 Avaliação da Função Pulmonar .............................................................................. 12
3.4.1 Espirometria .................................................................................................... 12
3.4.2 Avaliação dos músculos respiratórios ............................................................ 12
3.5 Eletromiografia de superfície (EMGs) ................................................................. 13
3.6 Mini Exame de Estado Menntal (MEEM) ............................................................. 14
3.7 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ................................................ 14
3.8 Análise Estatística ................................................................................................. 15
4. RESULTADOS .............................................................................................................. 15
5. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 19
6. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 21
APÊNDICES ...................................................................................................................... 24
Apêndice 1. ................................................................................................................... 24
Apêndice 2 ................................................................................................................... 28
ANEXOS ............................................................................................................................. 30
Anexo 1 ....................................................................................................................... 30
Anexo 2 ....................................................................................................................... 32
RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Cerebral apresenta como principal manifestação clínica
a hemiplegia ou hemiparesia. Sabe-se que há uma diminuição da força dos músculos
respiratórios (expressos através das medidas de pressão inspiratória e expiratória máxima –
PImáx e PEmáx), atenuação da atividade eletromiográfica, elevação da cúpula diafragmática
e redução da expansão torácica do lado parético, culminando em padrão respiratório
restritivo. Desta forma, dispositivos que auxiliem na manutenção dos volumes pulmonares
podem facilitar a preservação da permeabilidade das vias aéreas e da atividade muscular
respiratória. Objetivos: Comparar a ativação dos diferentes músculos respiratórios durante
o uso de dispositivos de reexpansão pulmonar em sujeitos com AVC, analisando nível de
ativação entre os dispositivos utilizados nos 4 músculos respiratórios avaliados: paraesternal
(PARA), escaleno (ESC), esternocleidomastoídeo (ECM) e reto abdominal (RA).
Metodologia: Trata-se de um estudo transversal, que avaliou 12 sujeitos com AVC quanto
a medidas antropométricas, história clínica, função pulmonar e força muscular respiratória.
Foi analisada atividade eletromiográfica de 4 músculos respiratórios (ECM, ESC, PARA e
RA) através da eletromiografia de superfície durante o uso de Espirometria de incentivo
orientada a volume (EIv), pressão expiratória positiva (PEP) e a associação dos dois
dispositivos (EIv+PEP). Resutlados: Foram incluídos 12 sujeitos (5M), após AVC
hemorrágico ou isquêmico, com tempo médio após lesão de 4,25±2,64 (anos), média de
idade de 52,1±11,59 (anos), IMC de 26±3,25 (kg/m²), apresentaram força muscular
respiratória abaixo do predito para cada sujeito, PImáx de 64,13±20,09 (%pred), PEmáx de
74,02±20,04 (%pred), valores espirométricos normais de acordo com o predito, com valores
médios de VEF1 81,92±15,83 (%pred), relação VEF1/CVF com média de 90,78±15,28.
Durante o uso da EIv e da associação da EIv+PEP os músculos ECM e ESC apresentaram
maior ativação em comparação com a PEP. Já na EIv em comparação com a EIv+PEP não
houve diferença significativa na ativação desses músculos. Para os músculos PARA e RA
não houve diferença significativa na ativação em nenhum dos dispositivos avaliados. Para
todos os músculos analisados foi utilizado p < 0,05. Conclusão: Não houve diferença no
nível da atividade elétrica dos músculos ECM e ESC com EIv isoladamente ou em
associação com PEP.
Palavras-Chave: AVC, Eletromiografia, Músculos Respiratórios, Exercícios Respiratórios
ABSTRACT
Background: Stroke presents as the primary clinical manifestation the hemiplegia or
hemiparesis. In addition, there is respiratory muscle strength decreasing (expressed as
maximal inspiratory and expiratory pressure - MIP and MEP), attenuation of
electromyographic activity, elevation of the diaphragmatic dome, and reduction of thoracic
expansion on the paretic side. These disorders culminate in a restrictive breathing pattern.
Therefore, devices that help maintain lung volumes can facilitate the preservation of airway
permeability and respiratory muscle activity. Objective: To compare the activation of
different respiratory muscles during the use of breathing devices in stroke patients through
the analysis of electromyographic activity level of 4 respiratory muscles: parasternal
(PARA), scalene (SCL), sternocleidomastoid (SCM) and rectus abdominis (RA).
Methodology: This is a crossover study, which evaluates 12 stroke cases according to
anthropometric measurements, clinical history, pulmonary function, and respiratory muscle
strength. The electromyographic activity of SCM, SCL, PARA and RA muscles was
analyzed by surface electromyography during volume-oriented incentive spirometry (VIS),
positive expiratory pressure (PEP), and association of both devices (VIS + PEP). Results:
We included 12 individuals (5W) after hemorrhagic or ischemic stroke, with mean time after
injury of 4.25 ± 2.64 (years), mean age of 52.1 ± 11.59 (years), and BMI of 26 ± 3. 25
(kg/m²). We found respiratory muscle strength lower than predicted for each individual, MIP
64.13 ± 20.09 (% pred), and MEP 74.02 ± 20.04 (% pred). However, they presented normal
spirometric values according to prediction (FEV1 = 81.92 ± 15.83 (% pred) and FEV1/FVC
ratio = 90.78 ± 15.28). During the use of VIS and VIS + PEP, the SCM and SCL muscles
showed higher activity when compared with PEP. Already in the comparison between VIS
and VIS + PEP, there was no significant difference in the activation of these muscles. For
PARA and RA muscles, there was no significant difference in the activation in any of the
recommended devices. For all muscles analyzed, p <0.05 was adopted. Conclusion: There
was no difference in the electrical activity level of the SCM and SCL muscles with VIS alone
or in association with PEP
Keywords: Stroke, Electromyography, Respiratory Muscles, Breathing Exercises.
8
1. Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença caracterizada pelo aparecimento
súbito de sinais e sintomas devido a perda de função cerebral focal ou global com duração
superior a 24 horas. A doença pode apresentar-se da forma hemorrágica, quando há ruptura
e sangramento de uma artéria, ou da forma isquêmica, quando ocorre obstrução de artérias
que irrigam o cérebro (OMS, 2006). Juntamente com a cardiopatia isquêmica, o AVC é uma
das doenças que mais causam morte no mundo, apresentando em 2016 15,2 milhões de
mortes (WHO, 2018). Na realidade brasileira, o país apresenta a maior incidência da doença
dentre os países da américa latina e o risco de morte prematura em decorrência do AVC é
um dos mais altos do mundo (LOTUFO, 2015).
Dentre as manifestações clínicas causadas em decorrência do AVC, a hemiplegia e ou
hemiparesia podem acarretar uma série de limitações funcionais, sensitivas e motoras, em
todo o hemicorpo afetado pela doença (POMPEU et al., 2011). Essas mudanças na
motricidade do hemicorpo acometido, geram alterações musculares no tronco como um todo,
podendo influenciar na mecânica respiratória normal, implicando em um comprometimento
da função pulmonar (CURY; PINHEIRO; BRUNETTO, 2009). Sabe-se que há uma
diminuição da força dos músculos respiratórios (expressos através das medidas de pressões
respiratórias máximas: pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima),
atenuação da atividade eletromiográfica, elevação da cúpula diafragmática e redução da
expansibilidade torácica do lado parético, culminando em um padrão respiratório restritivo
(LANINI et al., 2003; SALMELA et al., 2005). A fraqueza muscular respiratória é
responsável por reduzir a capacidade vital (CV) e a capacidade pulmonar total (CPT)
(LAGHI; TOBIN, 2003)
Devido a essa série de alterações na mecânica respiratória, esses indivíduos estão mais
susceptíveis a complicações, como infecções no trato respiratório, podendo levar à
internações hospitalares frequentes (POMPEU et al., 2011). Desta forma, dispositivos que
auxiliem na manutenção desses volumes pulmonares podem facilitar a preservação da
permeabilidade das via aéreas e da atividade muscular respiratória (LIMA et al., 2011).
Destes, incluem a espirometria de incentivo orientado a volume (EIv) e a pressão
expiratória positiva (PEP), que são dispositivos de expansão pulmonar. Na EIv, o paciente é
encorajado a fazer inspirações máximas sustentadas, promovendo assim, aumento da pressão
9
transpulmonar e recrutamento alveolar (LIMA et al., 2014). A PEP permite a manutenção
das vias aéreas, dos volumes pulmonares, auxilia na expectoração e melhora a troca gasosa.
O seu uso em uma intensidade de 10 cmH2O leva a um aumento dos volumes pulmonares
em indivíduos com AVC (CABRAL et al., 2017).
Além da diminuição dos volumes pulmonares e força dos músculos respiratórios,
sabe-se que há também uma diminuição da atividade eletromiográfica dos músculos
intercostais paraesternais e diafragma - principais músculos inspiratórios - em paciente com
AVC (TROYER; BEYL; THIRION, 1981), sendo o diafragma um dos principais músculos
envolvidos na inspiração, juntamente com outros músculos respiratórios. Os paraesternais
(PARA), são responsáveis por elevar as costelas e expandir o tórax, o escaleno (ESC), atua
elevando e fixando a primeira e segunda costelas e o músculo esternocleidomatoídeo (ECM),
atua como musculatura acessória da inspiração. A função desses músculos pode variar de
acordo com o volume pulmonar e profundidade da respiração (KENDALL et al., 2007).
Considerando as alterações que o AVC acarreta nos músculos ventilatórios, este
projeto hipotetizou avaliar atividade elétrica de músculos respiratórios durante o uso de
diferentes dispositivos de expansão pulmonar, comparando o nível de ativação dessa
musculatura entre os diferentes dispositivos e sua associação.
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar a atividade elétrica dos diferentes músculos respiratórios durante o uso de
dispositivos de reexpansão pulmonar em sujeitos com AVC.
2.2 Objetivos específicos
Comparar o nível de ativação entre os dispositivos utilizados (EIv, PEP e EIv+PEP) nos
4 músculos respiratórios avaliados: paraesternal (PARA), escaleno (ESC),
esternocleidomastoídeo (SCM) e reto abdominal (RA)
3. Metodologia
Trata-se de um estudo transversal, realizado no laboratório Pneumocardiovascular,
localizado no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN/EBSERH). A amostra
foi recrutada por conveniência e composta por sujeitos que tiveram AVC, de ambos os sexos,
10
obedecendo os critérios de inclusão da pesquisa, a avaliação foi dividida em dois dias com
intervalo mínimo de uma semana entre eles.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) isquêmico ou hemorrágico há mais de 3 meses, idade acima de 18 anos, conseguir
manter os braços em abdução por no mínimo 6 minutos, capacidade de manutenção do bucal
acoplado de forma adequada. Foram excluídos do estudo sujeitos que não completaram ou
não compreenderam corretamente a avaliação.
No primeiro dia, todos os sujeitos leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1), foi aplicada uma ficha de avaliação (Apêndice 2),
realizada a avaliação da capacidade cognitiva por meio do Mini Exame de Estado Mental
(MEEM) (BRUCKI et al., 2003) (Anexo 1), nível de comprometimento pós AVC, através
da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (CANEDA et al., 2006), presente no
Anexo 2 e avaliação da função pulmonar a partir da espirometria, força muscular respiratória
através da manovacuometria (PImáx e PEmáx).
No segundo dia, foi realizada a randomização da ordem dos dispositivos: espirometria
de incentivo orientada a volume (EIv) onde o indivíduo foi encorajado a fazer inspirações
máximas com volume pré-estabelecido de 80% ca capacidade inspiratória (CI), pressão
expiratória positiva (PEP) com carga de 10 cmH2O, durante a expiração o sujeito era
encorajado a expirar afim de vencer a resistência oferecida e a junção dos dois dispositivos.
A randomização da ordem dos dispositivos foi realizada através do site randomizer.org. A
avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos respiratórios, através da
eletromiografia de superfície (EMGs), ocorrereu da seguinte forma: 2 minutos de respiração
tranquila (quiet breathing- QB), 2 minutos de protocolo do dispositivo randomizado (EIv,
PEP e EIv+PEP), 2 minutos de recuperação (recovery). Após a realização dos 3 protocolos,
foram realizadas medidas para normalização do sinal eletromiográfico, obtida pela
Contração Isometrica Voluntária Máxima (CIVM) para os músculos reto abdominal (RA),
escaleno (ESC) e esternocleidomastoideo (ECM) e a Ventilação Voluntária Máxima (VVM)
para o músculo paraesternal (PARA).
11
3.1 Desenho do estudo
Figura 1. Desenho com as etapas do estudo. EIv: Espirometria de incentivo orientada a
volume; PEP: Pressão expiratória positiva; MEEM: mini exame de estado mental; NIHSS:
National Institutes of Health Stroke Scale; EMGs: Eletromiografia de superfície; ECM:
Esternocleidomastoideo; ESC: Escaleno; PARA: Paraesternal; RA: Reto abdominal
12
3.2 Ficha de avaliação
Foi aplicada uma ficha de avaliação (Apêndice B) para coleta de dados pessoais
(nome completo, endereço, data de nascimento, profissão), características antropométricas
(altura e peso), hábitos de vida (tabagismo, etilismo), doenças prévias (diabetes, hipertensão
arterial, doenças respiratórias), características do AVC (tipo, cronicidade, hemicorpo
acometido).
3.3 Avaliação antropométrica
Os dados antropométricos, peso e altura, foram mensurados, respectivamente, através da
balança Glass 200 control (G Tech, Zhongshan, China) e pelo estadiômetro Personal Caprice
(Sanny, São Bernardo do Campo, Brasil). Em seguida foi calculado o índice de massa
corporal (IMC) de cada sujeito.
3.4 Avaliação da função pulmonar
3.4.1 Espirometria
Foi realizada através do espirômetro KoKo DigiDoser (Longmont, USA), a
realização do teste seguiu as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia (SBPT). Os testes foram realizados na posição sentada, utilizando clipe nasal, o
exame foi explicado previamente pelo examinador, consistindo, em acoplar um bucal de
plástico entre os lábios de forma que não haja escape de ar, em seguida realizar uma
inspiração máxima até capacidade pulmonar total (CPT) seguida de uma expiração rápida e
sustentada até que o examinador dê o comando para finalização do teste. A avaliação foi
finalizada quando houver 3 curvas aceitáveis, sendo 2 reprodutíveis (os dois maiores valores
de VEF1 e CVF devem ter diferença menor que 0,15L) (PEREIRA, 2002). As variáveis
analisadas foram: Capacidade Vital Forçada (CVF), Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e
75% da manobra de CVF (FEF25-75%) Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
(VEF1) e relação VEF1/CVF. Os resultados dos teste serão comparados a valores de
referência propostos para a população brasileira (PEREIRA, 2008).
3.4.2 Avaliação dos músculos respiratórios
A manovacuometria foi realizada para mensurar a força muscular respiratória através
das pressões respiratórias máxima: pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão
expiratória máxima (PEmáx). Foram medidas através do manovacuômetro digital NEPEB –
13
LabCare (UFMG/Brasil). Os sujeitos foram orientados quanto a realização do teste pelo
examinador de acordo com as recomendações da SBPT, o exame foi realizado na posição
sentada, ultilizando um bocal descartável, com escape de ar de 2 mm, que serve para dissipar
pressão gerada pelos músculos da face e orofaringe, afim de não modificar valores do teste
(SOUZA, 2002)
A medida da PImáx foi realizada a partir de um esforço inspiratório máximo, partindo
de volume residual (VR) e a PEmáx partindo da capacidade pulmonar total (CPT), com
duração de pelo menos 2 segundos cada. Devem ser realizadas no máximo 5, sendo 3 delas
aceitáveis (sem escape de ar e com duração de no mínimo 2 segundos) e reprodutíveis (com
diferença menor que 10% entre elas), com descanço de 30-40 segundos entre elas (SOUZA,
2002). Os valores previstos serão obtidos por meio de equações de regressão para cálculo
das pressões máximas em função da idade e gênero propostas por Neder et al. Para a
população brasileira
3.5 Avaliação da atividade eletromiográfica de superfície (EMGs)
Eletrodos bipolares autoadesivos descartáveis foram fixados na pele após a mesma
ser preparada com abrasão, seguida de tricotomia e limpeza com álcool a 70 %, seguindo
recomendações da SENIAM (HERMENS et al., 2000). Esse procedimento de preparação da
pele foi repetido nos seguintes músculos: Esternocleidomastoídeo (SCM) com
posicionamento do eletrodo no terço inferior, entre o processo mastóide e a articulação
esternoclavicular (FALLA et al., 2002) , escaleno (ESC) com eletrodo posicionado a cinco
centímetros a partir da articulação esternoclavicular e dois centímetros acima deste ponto,
paraesternal (PARA) eletrodo colocado no segundo espaço intercostal, 3 cm apartir do meio
do esterno (REILLY et al., 2013) e reto abdominal (RA), posicionamento 4 cm a partir da
cicatriz umbilical (EVANGELISTA et al., 2017). Todos os eletrodos foram posicionados no
hemicorpo parético e dispostos de acordo com o sentido das fibras musculares.
Para aquisição e processamento do sinal eletromiógrafo TeleMyo DTS Desk
Receiver® (NoraxonU.S.A. Inc., Scottsdale, USA) de 4 sensores wireless Clinical DTS
(NoraxonU.S.A. Inc., Scottsdale, USA). Os sinais foram captados em uma frequência de
amostragem configurada em 1500 Hz, com um filtro passa-baixa de 500 Hz, ganho de 1000
vezes, e um índice de rejeição de modo comum maior que 120 dB, armazenados pelo
software MR versão 3,8 (Noraxon U.S.A. Inc., Scottsdale, USA).
14
O sinal foi estabelecido em porcentagem do Root Means Square (RMS). Para a
obtenção do RMS, primeiramente, o sinal foi processado a partir da seguintes etapas:
aplicação do filtro passa-alta de 50 Hz, para remover o offset; aplicação do filtro ECG
reduction para remover o sinal cardíaco; retificação do tipo fullware, para converter os
valores do sinal de negativos para positivos; smoothing, com algoritmo RMS e janela de 50
ms, para eliminação dos sinais não reprodutíveis. O Fold Change dos músculos avaliados,
durante o uso dos dispositivos, foi obtido por meio da subtração entre o valor normalizado
da ativação do músculo durante o uso dos dispositivos (EIv, PEP ou EIv+PEP), pelo valor
normalizado da ativação do músculo na respiração em repouso, dividido pelo mesmo valor.
A seleção dos intervalos de tempo para análise no software MR versão 3,8 foi feita
da seguinte forma: foram analisados os últimos 30 segundos da QB, todo o período do
protocolo com duração de 2 minutos (EIv, PEP e EIv+PEP) e os últimos 30 segundos da
recuperação.
Para normalização do sinal eletromiográfico foram realizadas medidas de contração
isométrica voluntária máxima (CIVM), para os músculos esternocleidomastoídeo, escaleno
e reto abdominal (LEHMAN; MCGILL, 1999; KENDALL et al., 2007) e manobra de
ventilação voluntária máxima (VVM) para o paraesternal (REILLY et al., 2013). O valor de
RMS obtido nestas manobras foi estabelecido como sendo 100% do valor de ativação. Estes
valores serviram de referência para comparar com a atividade mioelétrica dos músculos
durante o uso dos dispositivos e determinar a porcentagem de ativação.
3.6 Mini exame de estado mental
A avaliação cognitiva foi realizada a partir do mini exame de estado mental (MEEM).
Abrange domínios de orientação, memória, atenção e habilidade de nomear e compreender.
O score obtido através desta avaliação varia de 0 a 30 pontos. A partir do score total foram
divididos de acordo com o tempo de escolaridade, 20 pontos para analfabetos; 25 pontos
para pessoas com escolaridade de 1 a 4 anos; 26,5 para 5 a 8 anos; 28 para aqueles com 9 a
11 anos e 29 para mais de 11 anos (BRUCKI et al., 2003)
3.7 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
A NIHSS trata-se de um instrumento que avalia grau de comprometimento
neurológico, já traduzida e adaptadas em português. Os testes descritos na escala avaliam:
15
nível de consciência, sensibilidade, comprometimento motor (facial e de membros),
coordenação e linguagem. Os scores variam de 0 a 42 pontos (CANEDA et al., 2006)
3.8 Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada por meio do software estatístico GraphPad prism
6.0 (GraphPad Software Inc., San Diego Califórnia, EUA), adotado p<0,05 e intervalo de
confiança de 95%. Foi ultilizado o teste de normalidade Shapiro-Wilk para distribuição da
amostra, os dados foram expressos em média e desvio padrão ou mediana e intervalo
interquartil 25-75%. Para análises intragrupo foi ultilizado o teste de Friedman e Dunn’s.
4. Resultados
Foram recrutados 15 sujeitos pós AVC. Desses, 3 foram excluídos, 1 por não
compreender os testes propostos e 2 por não comparecerem ao segundo dia de avaliação. Ao
final 12 sujeitos, sendo 5 mulheres, foram incluídos no estudo. Na tabela 1 encontram-se as
características do sujeitos quanto a sexo, idade, características do AVC, scores obtidos no
MEEM e NIHSS, valores espirométricos e força muscular respiratória.
Os sujeitos avaliados apresentaram valores espirométricos de volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) de 81,9±15,8 (%pred), capacidade vital forçada (CVF)
com média de 90,6±8,9 e relação CVF/VEF1 com média de 90,7±15,2, dentro dos valores
normais preditos para cada sujeito. Obtiveram força muscular inspiratória e expiratória
expressa pelas medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) com valor médio de 64,1±20
(%pred) e pressão expiratória máxima (PEmáx) com média de 74±20 (%pred), os valores
encontram-se diminuídos em relação ao predito para cada sujeito.
Em relação aos dados obtidos através da EMGs na ativação dos 4 músculos avaliados
(ECM, ESC, PARA e RA) ao longo do uso dos dispositivos de expansão pulmonar: pressão
expiratória positiva (PEP); espirometria de incentivo orientada à volume (EIv) e a
associanção dos dois dispositivos (EIv+PEP). Foi observado que durante o uso dos dois
dispositivos associados EIv+PEP, os músculos ECM e ESC obtiveram maior ativação em
comparação com a PEP (p<0,05). Já na EIv em comparação com a EIv+PEP não houve
diferença significativa na ativação desses músculos. Para os músculos PARA e RA não
houve diferença significativa na ativação em nenhum dos dispositivos avaliados. Dados
expressos em porcentagem de RMS e fold change nas figuras 1 e 2 respectivamente.
16
Tabela 1. Características dos sujeitos de acordo com dados antropométricos, sexo, idade, características do AVC, função pulmonar e força muscular respiratória.
Na primeira coluna são representados os números dos sujeitos. AVC: Acidente Vascular Cerebral; M: Masculino; F: Feminino; D: Direito; E: Esquerdo; H: Hemorrágico; I: Isquêmico IMC:
Índice de Massa Corporal; VEF1: Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; L: Litros; %pred: Porcentagem do Predito; PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória
Máxima; cmH2O: Centímetros de Água; DP: Desvio Padrão
Sujeitos Sexo Hemicorpo
Acometido
Tipo
AVC
NIHS
S
MEEM Cronicidade
anos
Idade
anos
IMC
kg/m²
CV
F L
CVF
%pred
VEF1
L
VEF1
%pred
VEF1/CVF
% pred
PImáx
cmH2O
PImáx
%pred
PEmáx
cmH2O
PEmáx
%pred
1 M D H 10 27 2,5 57 33 4,07 98,9 3,24 98 99,6 113,6 103,6 121,1 101,7
2 F D I 0 23 1,3 48 28 3,06 95,2 2,62 99,4 104,9 53,2 61,3 83,9 97,2
3 M D H 8 24 9 69 25,8 3,09 90,6 2,52 92,7 102,8 33,9 33,9 59,6 54,4
4 F E H/I 5 21 1 35 24,3 4,44 101,2 2,81 79 77,6 36,2 38,8 55 58,4
5 M E I 2 24 4,7 49 22,5 3,66 85,3 2,33 65,9 77,6 61 52,5 108,6 86,4
6 M D I 3 26 4,8 57 22,5 3,44 83,5 2,78 83,55 100,2 68,1 62,1 62,5 52,4
7 F D H 0 29 4,5 32 24,6 3,44 99,1 1,72 58,7 59,2 62,2 65,7 64,1 66,7
8 F E I 3 28 5 56 23,6 2,92 90,1 2,3 88,5 98,4 62,2 75 78,8 96,8
9 M D I 0 30 2 59 31,1 3,78 81,9 2,67 74 90,7 85,1 78,7 101,8 86,6
10 M E I 0 23 2,5 54 26,7 3,48 80,6 2,02 57,9 71,8 49,0 43,7 49 40,3
11 F D I 0 23 9 42 24,4 3,45 103,7 2,92 105,9 102,5 62,9 70 65,6 73
12 M D I 0 24 4 68 26 3,22 76,8 2,56 79 103,5 84,7 84 81,6 74
Média 2,58 25,17 4,25 52,1 26 3,50 90,62 2,54 81,92 90,78 64,38 64,13 77,66 74,02
DP 3,45 2.79 2,64 11,5 3,25 0,44 8,99 0,41 15,83 15,28 22,14 20,09 22,77 20,04
17
Figura 1. EMGs dos músculos respiratórios durante o uso dos dispositivos: espirometria de
incentivo orientada à volume (EIv); pressão expiratória positiva e associação dos dois
dispositivos (EIv+PEP). Expressos em % de RMS . Foram considerados significativos
quando p < 0,05.
18
Figura 2. EMGs dos músculos respiratórios durante o uso dos dispositivos: espirometria de
incentivo orientada à volume (EIv); pressão expiratória positiva e associação dos dois
dispositivos (EIv+PEP). Expressos em Fold Change . Foram considerados significativos
quando p < 0,05.
19
5. Discussão
O presente estudo teve como objetivo avaliar comportamento da atividade
eletromiográfica dos músculos esternocleidomastoideo, escaleno, paraesternal e reto
abdominal durante o uso de dispositivos de reexpansão pulmonar em sujeitos pós AVC. Os
principais resultados encontrados foram que durante o uso da EIv e da associação da EIv
com a PEP os músculos ECM e ESC apresentaram maior ativação em comparação com a
PEP e os músculos PARA e RA não apresentaram diferença signicativa em sua ativação em
nenhum dos dispositivos avaliados.
Tomich et al. avaliou a atividade do esternocleidomastoídeo durante a espirometria
de incentivo orientada a volume, respiração diafragmática e espirometria de incentivo
orientada a fluxo em 17 sujeitos saudáveis, onde foi observado maior atividade
eletromiográfica na espirometria de incentivo orientada a fluxo e a atividade da EIv não
obteve diferença significativa de ativação quando comparada com a respiração
diafragmática.
O músculo ECM tem maior atuação durante inspirações abruptas e rápidas, atingindo
maiores volumes pulmonares (COSTA et al., 1994), explicando assim sua maior ativação
durante o uso da espirometria de incentivo orientada à volume que requer inspirações em
um volume alvo predeterminado, acima do necessário durante a respiração em repouso.
Estudos anteriores mostram alterações na latência, amplitude de potenciais de ação e
limiar de excitabilidade dos músculos respiratórios, bem como diminuição da excursão
diafragmática e excursão dos músculos intercostais do lado parético durante a respiração,
como também diminuição da atividade eletromiográfica dos músculos intercostais
paraesternais em sujeitos pós AVC (SIMILOWSKI et al., 1996; TROYER; BEYL;
THIRION, 1981; INÁCIO et al.,2004). Diante disso, os resultados encontrados no presente
estudo mostram que não houve diferença significativa na ativação do músculo paraesternal
em nenhum dos dispositivos ultilizados, apesar do mesmo funcionar como músculo principal
da respiração.
As limitações encontradas no estudo foram encontrar estudos anteriores que avaliassem
a atividade eletromiográfica dos músculos respiratórios durante o uso desses dispositivos de
reexpansão em sujeitos pós AVC, dificultando a comparação de resultados encontrados.
Como também a grande variação de achados clínicos causados pela doença, com diferentes
20
níveis de comprometimento, o que dificulta o traçado de um perfil clínico e a divisão em
subgrupos.
Em termos de aplicabilidade clínica, eletromiografia de superfície é um método não
invasivo de avaliar a atividade eletromiográfica desses músculos e pode compôr uma
avaliação complementar do comportamento da atividade dos músculos respiratórios
detectando possíveis alterações nessa população, não só durante o uso desses dispositivos.
6. Conclusão
Diante dos resultados e discussão do presente estudo pode-se concluir que quando
comparamos os dispositivos associados EIv+PEP com a EIv, observamos que não há
diferença no nível de ativação dos músculos ECM e ESC, entretanto os resultados indicam
uma tendência de que no uso do dispositivo EIv tem potencial para ativar de forma mais
intensa os músculos respiratórios.
21
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24
APÊNDICES
Apêndice 1. Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
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26
27
28
Apêndice 2. Ficha de avaliação individual
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Anexo 1. Mini exame de estado mental (MEEM)
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32
Anexo 2. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
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