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COSTO BENEFICIO DE LA FÉRULA CONVENCIONAL Y U - MANO EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO DE LEVE A
MODERADO
CLAUDIA ANDREA URBINATERAPEUTA OCUPACIONAL
INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA FUNDACIÓN ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN
ESPECIALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN DE MANO Y MIEMBRO SUPERIOR
BOGOTA D. C.2007
COSTO BENEFICIO DE LA FÉRULA CONVENCIONAL Y U - MANO EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO DE LEVE A
MODERADO
Trabajo de Investigacion para optar al título de especialista En rehabilitación de mano y miembro superior
CLAUDIA ANDREA URBINATERAPEUTA OCUPACIONAL
Asesor de InvestigaciónMaria del Pilar Santacruz
Psicóloga Especialista en Análisis de datos
INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA FUNDACIÓN ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN
ESPECIALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANOBOGOTA D. C.
2007
2
TABLA DE CONTENIDO
Pág.RESUMEN 4
INTRODUCCIÓN 5
1. PROBLEMA 7
2. JUSTIFICACIÓN 9
3. OBJETIVOS 12
3.1. OBJETIVO GENERAL 12
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12
4. MARCO REFERENCIAL 13
4.1. MARCO TEÓRICO 13
4.1.1. Estructura Anatómica del Túnel Carpiano 13
4.1.2. Definición de la patología 13
4.1.3. Causas y Diagnóstico del Síndrome del túnel del carpo 14
4.1.4. Tratamiento Del Síndrome Del Túnel Del Carpo 16
4.1.5. Intervención de Terapia Ocupacional 19
4.1.6. Ferulaje para el STC 20
5. DISEÑO METODOLÓGICO 22
5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN 22
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN 23
5.3. VARIABLE E INDICADORES 23
5.4. INSTRUMENTOS 24
5.5. PROCEDIMIENTOS 24
6. RESULTADOS 26
6.1. FASE 1 26
6.2 FASE 2 29
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 44
8. BIBLIOGRAFÍA 47
3
ANEXOS 49
RESUMEN
4
El Síndrome del Túnel del Carpo (STC) es el trauma acumulativo más frecuente del mundo y la patología que los usuarios de computador sufren con mayor regularidad; en Terapia Ocupacional este síndrome constituye un gran porcentaje de los motivos de consulta. La intervención ocupacional de éste síndrome se inicia con una valoración a través de la observación de diferentes signos, la recreación de los síntomas por medio de pruebas sensitivas y motrices y la confirmación del diagnostico con la utilización de pruebas ocupacionales, así como la valoración de la influencia sobre la funcionalidad e independencia en la ejecución de las diferentes actividades de la vida diaria.
El tratamiento terapéutico del síndrome del Túnel del carpo, tiene como objetivo minimizar los efectos de la inflamación, reducir el dolor y mantener el deslizamiento normal de los tendones flexores dentro del túnel carpiano mediante un programa de ferulaje, modificación de la actividad, técnicas de protección articular y de conservación de energía y relajación.
El propósito fundamental del presente trabajo es determinar el costo beneficio de la U-Mano y la de la férula convencional para el tratamiento del síndrome del túnel del carpo; determinando cual de los dos ofrece una relación costo/beneficio más favorable para los pacientes con STC de leve a moderado. Se espera que la férula U-Mano además de generar menos costos, produzca en los usuarios con síndrome de túnel del carpo (de leve a moderado) una disminución mas significativa de los síntomas.
La metodología a utilizar consistirá en determinar la relación costo beneficio de la férula U Mano y la convencional, examinando cuidadosamente el valor en pesos de las mismas y llevando a cabo una aplicación del ferulaje según su protocolo a una muestra de pacientes con el síndrome del túnel del carpo, registrando los resultados de tres observaciones en cada uno de los grupos ( Inicial, Media, Final).
Palabras claves
Síndrome del Túnel del Carpo, ergonómica, Intervención Ocupacional, protección articular, férula convencional STC, Manú,
INTRODUCCIÓN
5
El Síndrome del Túnel Carpiano es una patología que afecta la mano, provocada
por el aumento de presión en el túnel del carpo produciéndose compresión del
nervio mediano en su paso a través del túnel del carpo.
La aparición de este síndrome puede darse luego de un trauma en la muñeca, o
iniciarse lentamente en personas con exposición manual a trauma y movimientos
repetitivos. Las lesiones por esfuerzos repetitivos, dentro de las cuales se destaca
el STC se han incrementado por el empleo creciente de los computadores,
convirtiéndola en la enfermedad profesional más frecuente a nivel mundial.
En Estados Unidos, su incidencia es de 1 a 3 sujetos por cada 1.000 habitantes
cada año. En grupos de riesgo, esta incidencia se incrementa a 150 casos por
1.000 habitantes y su prevalencia puede llegar a 500 casos por 1.000 sujetos
anualmente. Cifras similares se observan en países industrializados como
Holanda y en Gran Bretaña. En cuanto al sexo, es más frecuente en mujeres 3 a 1
y en los grupos de edad entre 45 a 60 años, con una baja frecuencia en menores
de 30 años.
En Colombia, el Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es el diagnóstico más
frecuentemente reportado por las Empresas Promotoras de Salud, con un
promedio de 27% del total de los casos reportados por enfermedad profesional.
El síndrome del túnel carpiano tiene consecuencias que van más allá de lo laboral.
Puede generarse en el trabajo pero sus consecuencias se sienten en la vida
cotidiana ya que los pacientes ven afectada la posibilidad de "agarrar" objetos y de
tomar elementos con fuerza o sostener cosas livianas. Todo ello es molesto e
incapacita para las actividades diarias. El síndrome del conducto carpiano o Túnel
del Carpo produce entre otras reacciones: dolor, incapacidad, pérdida de fuerza en
6
las manos, deterioro en el desarrollo de actividades cotidianas que requieran de la
utilización de las manos.
Entre los síntomas mas frecuentes que se observan en los pacientes son:
Hormigueo de los tres primeros dedos, parestesias nocturnas, disestesias o
hiperestesias provocadas por el frío, irradiaciones a nivel proximal sobre la zona
por donde transcurre el nervio mediano, anestesia de los dedos pulgar, índice,
medio y mitad radial del anular, entorpecimiento de la sensibilidad de los dedos
índice, medio y anular, pérdida de destreza motriz fina, en una etapa tardía hay
atrofia de la región tenar y pérdida de la coordinación para oponer el pulgar. Se
produce alivio del dolor al inmovilizar a muñeca en posición neutra.
Dentro de los tratamientos a utilizar en la rehabilitación del síndrome estarían: El
tratamiento no quirúrgico o conservador, cirugía, Terapia Física, Terapia
Ocupacional, observando la etapa en que se encuentre el usuario para su
rehabilitación
7
1. PROBLEMA
El síndrome del túnel del carpo es el trastorno de trauma acumulativo mas frecuente del mundo. La mitad de los casos del síndrome del túnel del carpo se producen por movimientos repetitivos de flexo extensión de muñeca, en la mayoría de los casos por ocasión del trabajo, en especial las labores domesticas, en donde se tienen que realizar actividades como cargar objetos, lavar, escurrir o torcer el trapero, amasar, realizar labores manuales como bordar y tejer1. En el 2001, el Síndrome del túnel del Carpo fue reportado en dos terceras partes de las enfermedades laborales en Norte América2 además de ser el trauma acumulativo mas frecuente en usuarios de computadores3; lo que hace que el STC sea la enfermedad profesional de la época.
La consulta por STC en el servicio de terapia ocupacional del Hospital Militar Central de los años 2000, 2001 y 2002, se presentó en una proporción de mujeres a hombres de 8:1. El 45% de estas mujeres eran amas de casa, el 15% secretarias, el 10% Modistas, el 6% esteticistas, enfermeras y cocineras, y el restante 12% repartido en otros oficios como el de estudiantes y profesoras. Las mujeres con mayor incidencia fueron aquellas entre los 51 y 60 años de edad, seguidas por las mujeres entre los 41 y 50 años.
El requerir un tratamiento conservador implica la utilización de ferulaje, con el objetivo de inmovilizar la muñeca, para evitar la flexo extensión de la misma, y disminuir el edema a este nivel, mientras de favorece la descompresión del nervio Mediano, y la disminución de los demás síntomas.
Actualmente, se utilizan tres tipos de férulas: Convencional, Brace de Muñeca y ocasionalemente Manú, con el objetivo de disminuir los síntomas y evitar la progresión del trauma acumulativo, además de involucrar al paciente en una intervención de enfoque biomecánico, en donde se instruye acerca de las técnicas de protección articular y de ahorro de energía, que permiten favorecer un adecuado desempeño ocupacional con la funcionalidad e independencia acorde a la edad cada uno de estos usuarios.
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente dicho, la realización de un ferulaje en un material mas económico y de fácil manejo, que no ponga en riesgo la seguridad
1 Comparación de dos férulas de distinto material en cuanto a efectividad en amas de casa con Síndrome del túnel Carpiano. Revista Ocupación Humana. Santaella. Volumen 7 N°. 4 1998. Bogota.2 Empresa Lokhheed Martín. www.lockheedmartin.com3 Revista Enter. Bogota, 15 de febrero de 2003
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del Terapeuta Ocupacional, accesible en el mercado, que además permita un practico diseño, construcción y aplicación, produciendo la disminución o abolición de la sintomatología en los usuarios con Síndrome del Túnel del Carpo Leve sin otra patología asociada, para mejorar su desempeño ocupacional; es el fundamento que impulsa este proyecto a probar “U-Mano” como una opción que puede ser efectiva en comparación con el uso de la Férula Convencional elaborada en material termoplásticos, para pacientes Síndrome del túnel del carpo de leve a moderado.
De tal forma que a través de un estudio clínico en pacientes adultos de la practica psicobiológica de la Facultad de Terapia Ocupacional de la Escuela Colombiana de Rehabilitación, este proyecto busca determinar el costo efectividad de la férula tradicional al igual que la de U-Mano en la intervención de usuarios con síndrome de túnel del carpo de leve a moderado, identificando la su eficacia y efectividad. Para finalmente determinar:
¿Cuál es el costo beneficio de las férulas convencional y de la U-Mano, en el tratamiento de pacientes adultos con Síndrome del Túnel del Carpo?
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2. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento conservador para los usuarios con Síndrome del Túnel del Carpo de Leve a Moderado implica la utilización de ferulaje, en donde se inmoviliza la muñeca, para evitar la flexo extensión de la misma, y producir la disminución del edema a este nivel y por consecuencia la descompresión del nervio Mediano, y la disminución de los síntomas.
Se utilizan para el tratamiento de esta enfermedad dos tipos de férulas a saber: una férula diseñada y construida por Terapeutas Ocupacionales: la férula convencional para el STC, elaborada en material termoplástico; y el brace de muñeca, que no es elaborado por terapeutas ocupacionales, si no formulado por el medico y adquirido por el paciente en almacenes de artículos ortopédicos, para disminuir sintomatología de la compresión nerviosa y evitar la progresión del trauma acumulativo.
En Colombia, la enfermedad profesional (2001-2002) del Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es el diagnóstico más frecuentemente reportado por las Empresas Promotoras de Salud, con un promedio de 27% del total de los casos reportados por enfermedad profesional, con un porcentaje en Mujeres del 78% y Hombres en un 22%. 4Uno de los factores que puede explicar la diferencia es que la mujeres, por razones hormonales, retienen más líquido, por eso dentro de este grupo, las más afectadas son las embarazadas y las mayores de 55 años. En el caso de las embarazadas, los síntomas desaparecen tras el parto.
La ocurrencia del STC se ha incrementado por el empleo creciente de los computadores, procesamiento de comidas, manufacturas, trabajo de construcción, costura, deportes tales como Squash y el Golf hacen que se convierta en la enfermedad profesional más frecuente a nivel mundial.
Existen múltiples Factores de riesgo asociados al desarrollo de túnel del carpo, tales como: factores demográficos (edad, sexo, variaciones en la masa corporal); genéticos (como diabetes, hipotiroidismo, o neuropatías hereditarias); condiciones médicas (fracturas, lesiones previas de la muñeca); o factores vocacionales y no vocacionales (es decir la ejecución de actividades que involucren movimientos repetitivos o exposición constante a frío y vibración. 5
4 GONZALEZ P. Misterio de Protección Social. Síndrome del Túnel Carpiano. Revista El CAFELITO. Diciembre de 2005
5 RANGEL GALVIS Carlos Eduardo, Síndrome del Túnel Carpiano, Diagnóstico y Tratamiento. Revista ARP Colpatria Año 8 / Edición 32 / Diciembre de 2005
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Los movimientos que contribuyen al STC son la flexión y la extensión de la muñeca, estos elevan la presión tisular de los líquidos en el túnel carpiano. Estos movimientos repetitivos cuando se combinan con la acción de agarrar alguna herramienta, pueden causar los síntomas del STC.
Tunner en 1994, estableció que el STC está influenciado por la nueva tecnología y por el aumento de trabajo físico, movimiento y esfuerzo concentrado en la muñeca. Por ejemplo, la carga estática está vista como un factor significativo debido al mal diseño de los equipos y herramientas, así mismo los descansos inadecuados y a destiempo, la tensión permanente en los grupos musculares extrínsecos de la mano y los disturbios emocionales de los trabajadores modernos, impiden la recuperación de la fatiga de esta zona osteomuscular6. Ciertos tipos de posturas incrementan el riesgo del STC, incluyendo manos en el teclado, carencia de soporte de brazos, y las tareas de organización.
El síndrome del túnel carpiano tiene consecuencias que van más allá de lo laboral. Puede generarse en el trabajo pero sus consecuencias se sienten en la vida cotidiana ya que los pacientes ven afectada la posibilidad de agarrar" objetos y de tomar elementos con fuerza o sostener cosas livianas. Todo ello es molesto e incapacita para las actividades diarias. Además las consecuencias para el Empleador son:
Incapacidad de los trabajadores que dejan de realizar sus labores. El aumento de los costos laborales por reemplazos, reinducción y
reubicación. Trabajadores enfermos que hacen disminuir los niveles de productividad de
la empresa.
Además, los psicólogos están seguros que a pesar de que el STC es una afecciónfísica, los factores psicológicos contribuyen a su desarrollo y mantenimiento. El daño es parte de la expresión de un gran problema social. Así, Mulledy y col. (1990) demostraron que la tensión y el estrés son factores importantes, ya que algunas de las personas que padecen esta patología son incapaces de manejarlos7adecuadamente, teniendo incremento en la sintomatología general. Spillane y Devesa (1997) demostraron que lo anterior trae repercusiones en el desempeño laboral de estas personas. Kiesler y Find (1998) describieron cómo el desarrollo de la nueva tecnología, tiende a incrementar presiones de trabajo, al igual que la sub especialización, los cambios de condiciones laborales, la rapidez 6 Rol del Terapeuta Ocupacional, de la Revista British Journal of Occupational Therapy, de Febrero de 19977 HERRERA RODRIGUEZ, Antonio y FERNANDEZ PORTAL, Luis y Otros. Monografías Médico Quirúrgicas del Aparato Locomotor. Formación Continuada de la SECOT y de LASER 1948-1998
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y fuerza en el movimiento de las manos, incrementando las presiones psicológicas del usuario, con una incapacidad marcada en la corrección de las situaciones antes anotadas, obteniéndose como resultado el incremento de los trabajadores que padecen y se incapacitan por el Síndrome del Túnel del Carpo por tiempo prolongado. 8
Las férulas son en orden de su diseño y aplicación, la convencional en material termoplástico, el brace de muñeca, de venta en los almacenes de suplementos ortopédicos y la nueva férula Manu, elaborada comercialmente en papel espumoso forrado en lona y cocido industrialmente; probada además su efectividad en Boston, USA durante el año 2002. 9
La férula Manú es elaborada comercialmente en diferentes tallas y vendida en almacenes ortopédicos en los Estados Unidos y algunos países de Europa, se llevo a cabo una modificación de la misma, con los mismos principios de diseño, pero con materiales accequibles en nuestro país, denominándose U Mano. Esta es la férula de la cual se determinara el costo beneficio.
Como las férulas difieren en costo total (materiales y tiempo de elaboración), y no existen estudios en donde se compare su efectividad en la población de pacientes colombianos, se hace necesario llevar a cabo una investigación que mida el costo efectividad de cada una de ellas en los pacientes que están diagnosticados con síndrome de túnel del carpo de leve a moderado, buscando encontrar un método adicional de bajo costo, gran beneficio en la disminución de la sintomatología, la discapacidad y un aumento en la productividad.
8 KERWIN, M.D. (Mayo De 1996). The Pathophysiology of Carpal Tunnel Syndrome. Hand Clinics, Vol. 12 N°2, Pags. 243 -2499 MANENTE, M.D., (Agosto De 2001) Ann Innovative Hand Brace For Carpal Túnel Síndrome: A Randomized Contolled Trial. Muscle and Nerve Journal, Pags. 1020 -1025
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3. OBJETIVOS
3.1OBJETIVO GENERAL
Evaluar el costo/beneficio de la férula convencional versus la férula U –Manu para el tratamiento de los pacientes con Síndrome del túnel del carpo de leve a moderado
3.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Para la consecución del objetivo general del presente proyecto, se establecen los siguientes objetivos específicos:
3.2.1 Comparar el costo en relación al valor de los materiales y el tiempo de elaboración de cada una de las férulas
3.2.2 Determinar el beneficio de estas férulas en la disminución de los signos del síndrome del Túnel del Carpo como dolor, incapacidad, pérdida de fuerza en las manos, deterioro en el desarrollo de actividades cotidianas de los usuarios intervenidos.
3.2.3 Establecer el beneficio basado en la independencia para las actividades diarias y de autocuidado, en los pacientes antes durante y después con la utilización de cada una de las férulas.
3.2.4 Determinar la sensación de adormecimiento y los calambres en las manos antes durante y después del uso de cada una de las férulas.
3.2.5 Medir la inflamación y la temperatura, acompañados de sudoración y la coloración de la mano, en cada uno de los pacientes de los dos grupos antes durante y después de las férulas y la intervención.
3.2.6 Examinar la incapacidad laboral de los pacientes del grupo que utiliza de la férula convencional y el de la férula U-Mano.
3.2.7 Determinar la fuerza de agarre antes durante y después de la utilización de férula convencional y U - Mano.
3.2.8 Establecer el componente de ansiedad en cada paciente antes durante y después de la utilización férula U - Mano y la convencional.
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4 MARCO DE REFERENCIA
4.1MARCO TEÓRICO
Con el fin de fundamentar teóricamente el presente proyecto, a continuación se encuentra una compilación teórica acerca de los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta para el tratamiento de un síndrome del túnel del carpo, tales como la definición de la patología, estructura anatómica del túnel carpiano, causas y diagnóstico, tratamiento, intervención de Terapia Ocupacional y lo mas relevante para el estudio: el ferulaje.
4.1.1 Estructura Anatómica del Túnel del Carpiano. El túnel carpiano es una estructura anatómica localizada en la cara anterior de la muñeca. Como su nombre indica, es una especie de corredor atravesado por elementos importantes para la movilización y sensibilidad de la mano. El túnel está limitado en la parte posterior de cubital a radial por los huesos del carpo: El pisiforme, piramidal, semilunar y escafoides; el nervio mediano, pasa por el centro de este corredor. En la parte anterior esta limitado por el ligamento transverso del carpo que contiene además los tendones del flexor digitorum profundus y flexor digitorum sublimis; el tendón del flexor carpis radialis y flexor pollicis longus. 10
4.1.2 Definición de la Patología.
El síndrome de túnel del carpo es una patología que afecta la mano, provocada por el aumento de presión en el túnel del carpo que produce la compresión del nervio mediano.11 De tal forma que dependiendo de la gravedad de los síntomas el síndrome de túnel del carpo puede clasificarse en leve, moderado o severo.
El grado Leve o Agudo (Etapa I), ocurre rara vez, generalmente se da a consecuencia de un trauma, o después de realizar una actividad de gran esfuerzo con la utilización de miembros superiores y movimientos repetitivos, con resistencia de flexo extensión de muñecas, que la persona por lo regular no está acostumbrada a llevar a cabo, y se caracteriza por un desarrollo rápido de síntomas marcados. Entre sus causas se hallan las fracturas o dislocaciones de
10 STANLEY, Barbara. 1992. Concepts in hand rehabilitation.
11 KERWIN, M.D. (Mayo De 1996). The Pathophysiology of Carpal Tunnel Syndrome.Hand Clinics, Vol. 12 N°2, Pags. 243 -249
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muñeca, estados hemorrágicos (usualmente en pacientes anti coagulados) o la inmovilización con yesos en posiciones extremas de fracturas de la muñeca; que se constituyen en un síndrome compartimental agudo, generando a menudo una urgencia quirúrgica.
El cuadro clínico Moderado (Etapa 2), se presenta ante un marcado compromiso de la sensibilidad y movilidad de la mano afectada. De tal forma que esta etapa es más común que la anterior, y puede clasificarse en Temprano, Intermedio o Tardío. Los pacientes con síndrome de túnel del carpo moderado temprano, sufren de dolor intermitente y parestesias que empeoran todas las noches o como consecuencias de actividades especificas. Las pruebas electromiograficas se encuentran mostrando alteraciones y las latencias sensoriales se prolongan más a menudo que las motoras sin que los pacientes presenten todavía anomalías del músculo tenar. Aun cuando el nervio mediano no muestra cambios morfológicos evidentes en esta fase, si sufre de una isquemia epineural reversible lo mismo que de un trastorno axonal. Los pacientes con síndrome de túnel del carpo moderado intermedio experimentan dolor, parestesias y adormecimientos de los dedos más constantes. Los valores para las pruebas de umbral sensorial y de latencias motrices dístales están aumentados. Se observa un compromiso persistente de la circulación intraneural, lo mismo que el edema epineural e intrafascicular, eventos que hacen poco factible la obtención de una respuesta beneficiosa duradera utilizando un tratamiento conservador; se indica entonces, la liberación el túnel carpiano.
El cuadro clínico severo (Etapa 3), se presenta en cuando hay un bloqueo de la conducción sensitiva y atrofia de la parte motora. Ante la cual se debe realizar cirugía con liberación del nervio mediano a través de la ruptura del ligamento transverso del carpo. Los pacientes con síndrome de túnel del carpo severo presentan pérdida permanente de las funciones sensorial y motora de la parte de la mano inervada por el nervio mediano además de atrofia de los músculos de la eminencia tenar. La mayoría de estos pacientes llegan a tener resolución completa o parcial de sus síntomas con la liberación del túnel carpiano, aunque en algunos el daño ya es irreversible.
4.1.3 Causas y Diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo.
Ciertos tipos de posturas incrementan el riesgo del síndrome de túnel del carpo, incluyendo manos en el teclado, carencia de soporte de brazos, y las tareas de organización.
El diagnóstico del síndrome de túnel del carpo se hace con la observación y la recolección de los síntomas, además de la indagación de los antecedentes de la
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persona, estableciéndose el posible riesgo o una predisposición ante esta patología.
Para diagnosticar el STC se pueden aplicar varias pruebas por diferentes profesionales incluyendo los terapeutas ocupacionales y algunas otras especificas de los médicos rehabilitadotes como la electromigrafía.
La prueba de percusión del nervio o prueba de Tinel se lleva a cabo percutiendo ligeramente la piel a lo largo del trayecto del nervio mediano, comenzando próximamente y moviéndose distalmente. Al llegar al punto donde hay compresión del nervio, el paciente experimenta una sensación de cosquilleo.
Prueba de flexión de Phalen se lleva a cabo colocando el codo del paciente en una mesa con e antebrazo en posición vertical y permitiendo que la mano caiga por gravedad doblando la muñeca, en extensión extrema La sensación de adormecimiento o cosquilleo en las áreas inervadas por el mediano dentro de los 60 segundos siguientes constituye prueba positiva. Aproximadamente 70% de los pacientes con síndrome de túnel del carpo presentan esta prueba positiva.
El signo de Flick resulta positivo cuando al preguntarle al paciente con que movimiento disminuye su sintomatología el paciente responde batiendo las manos como si estuviera bajando la marca de temperatura de un termómetro.
La pérdida de discriminación entre dos puntos dentro del dermatoma del nervio mediano, así como atrofia de la región tenar, (que ocurre en una etapa tardía); son signos altamente específicos pero se desarrollan tiempo después del inicio de la lesión. Mientras que la medición de la fuerza del agarre y de la pinza con el dinamómetro y pinzometro respectivamente al igual que la medición de la amplitud articular específicamente del las articulaciones que tiene el pulgar y la muñeca para la flexión- extensión; permitirán determinar el compromiso del síndrome.
Otro tipo de valoración se da a través de instrumentos estandarizados como la Escala Autoaplicada de Depresión de Zung (Self-Rating Depression Scale, SDS) y la escala de independencia de Arango y Rodríguez. La primera dada por una escala de cuantificación de síntomas de base empírica, con énfasis en el componente somático-conductual del trastorno depresivo,12 y la segunda, basada en una escala de independencia que mide la capacidad del individuo para realizar las actividades de la vida diaria y las de autocuidado de manera independiente, semiindependiente, semidependiente o dependiente.
12 BECK, Test de depresion, http//www.depresion.psicomag.com/test.beck.php-62k.
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También se pueden llevar a cabo pruebas paraclínicas como la radiografía y la tomografía axial computarizada, además de la electromiograma mencionada anteriormente.
El electrodiagnóstico es el examen de primera línea para investigar un síndrome de túnel del carpo. Estos estudios asociados a la clínica se consideran los criterios estándares para el diagnostico de síndrome de túnel carpiano. Adicionalmente se pueden descartar otras patologías neurológicas. El electrodiagnóstico nos aporta el grado de severidad de la lesión así como el pronóstico en el tratamiento. Se puede clasificar en leve, moderado y severo según se encuentren alteraciones en los estudios de neuroconducción y la electromiografía. Se considera leve cuando sólo hay alteración de la latencia sensitiva; moderado cuando hay alteración de las latencias dístales sensitiva y motora; y severo cuando no se evidencia el potencial sensitivo, hay además de la alteración de la latencia motora una disminución en la amplitud del potencial de acción motor y signos de daño axonal en los músculos explorados en la electromiografía.
Si bien es cierto que el STC es una enfermedad de tipo físico, el estrés y los riesgos psicosociales también ejercen influencia en su desarrollo de tal forma que dentro de la evaluación de este síndrome es necesario medir la ansiedad y depresión de los usuarios a través de las pruebas detalladas a continuación.
4.1.4 Tratamiento Del Síndrome del Túnel del Carpo.
En la intervención de los usuarios con STC participa un equipo interdisciplinario conformado por el Medico fisiatra u ortopedista cirujano de mano, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. Cada uno de ellos contribuye con la aplicación de diferentes medios de evaluación y de tratamiento para mejorar la causa de la compresión o la sintomatología, procurándose lograr la funcionalidad del individuo. De tal forma que actualmente se contemplan alternativas de tratamiento conservador y quirúrgico.
El tratamiento conservador se puede considerar teniendo en cuenta la causa subyacente que esté produciendo el síndrome de túnel del carpo. Si existe una enfermedad sistémica de base como la diabetes, la artritis reumatoidea, el hipotiroidismo o cualquier otra enfermedad asociada, su tratamiento médico deberá ser prioritario. El tratamiento conservador esta indicado para aquellos pacientes quienes presentan molestias o síntomas sensoriales subjetivos. Aquellos que ya presentan cambios neurológicos objetivos, como debilidad, atrofia de la eminencia tenar y rigidez de los dedos tienen una lesión más destructiva y requieren de una descompresión quirúrgica. El tratamiento conservador se inicia usualmente en el consultorio del médico con inyecciones locales de esteroides, medicación oral anti inflamatoria, se ha utilizado también la formulación oral de
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vitamina B613, y la instrucción al paciente del reposo de la mano, para ello es remitido a Terapia Ocupacional. Una vez en el servicio de Terapia Ocupacional, al paciente, además de diseñar, elaborar y aplicar ferulaje que inmovilice la muñeca, se le dan indicaciones de técnicas de protección articular, higiene postural, relajación y ahorro de energía.
Mientras que por su parte el tratamiento quirúrgico es una opción cuando el síndrome no responde bien al tratamiento conservador, a través del cuál debe seccionarse quirúrgicamente todo el ancho del ligamento transverso del carpo. Es decir, a través de la cirugía el médico cirujano de mano realiza una sección del ligamento carpiano transverso, aumentándose el tamaño del túnel y dando como resultado la reducción de la presión intersticial.
4.1.5 Intervención de Terapia Ocupacional
Tradicionalmente los terapeutas ocupacionales han intervenido desde dos flancos a los pacientes con STC; el primero es diseñando, construyendo y aplicando ferulaje, y otro resolviendo y educando al paciente en cuanto a las técnicas de protección articular y las de ahorro de energía, y modificando las herramientas y el puesto de trabajo para prevenir la movilización activa de flexo extensión de muñeca.
De tal forma que el Terapeuta Ocupacional inicia un proceso de valoración ocupacional completo en donde se hace una anamnesia del paciente a través de la entrevista personal para realizar una historia ocupacional, que consta indaga acerca de la ocupación que realiza el paciente y los equipos que utiliza, así como las herramientas que son propias de su oficio. Con el fin de determinar, si este es un trabajo pesado, moderado o liviano; la jornada laboral, los descansos que se toman durante la misma y la posición que debe mantenerse para la elaboración de dicha ocupación. Además, se recrean las actividades que se llevan a cabo en el trabajo del paciente. Se pregunta el tiempo que lleva desarrollando la actividad actual, y se hacen cuestionamientos acerca de la actividad realizada inmediatamente anterior a la actual, tratando de encontrar alguna relación entre los síntomas del momento y la ocupación.
Se determina también la funcionalidad e independencia en el desempeño de las actividades de la vida diaria, haciéndole énfasis especial al paciente para que mencione aquellas actividades de autocuidado o de procedimiento en donde tiene dificultad o siente dolor en las manos o antebrazos.
13 Vitamina B6 terapia Foz carpal tunnel syndrome. Jacobson, M.D. Hand Clinics, Mayo de 1996
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El signo con mayor valor predictivo, pero el menos utilizado es el de Flick14, el cual resulta positivo cuando el paciente al ser preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro.
Además se determina, mediante pruebas más objetivas como la goniometría, la amplitud articular activa y pasiva de muñecas y dedos observándose si el edema ha ejercido su influencia sobre los arcos de movimiento.
Se realizan pruebas que determinan la capacidad del paciente para realizar los patrones integrales, en especial los agarres medianos y livianos, ya que estos se llevan a cabo gracias a la acción de la flexión de los cuatro últimos dedos y la flexión y oposición del pulgar, acciones que son llevadas a cabo por los músculos inervados por el nervio mediano.
Una vez determinada la capacidad para la realización de los diferentes patrones integrales, se determina con que fuerza se realizan los agarres y las pinzas, utilizando el dinamómetro y el pinzómetro. Si no se tiene la posibilidad de acceder a estos equipos, se realizara un examen muscular manual de los músculos de la eminencia tenar y los flexores de los dedos Se deben realizar también las pruebas de sensibilidad, llevándose a cabo la prueba de Weber o de discriminación de dos puntos, y la de monofilamentos. Además se aplican las pruebas de provocación es decir las pruebas de Tinel y de Phalen, todas éstas explicadas atrás.
Por último, se debe llevar a cabo la valoración de las molestias subjetivas que tiene cada uno de los pacientes, a través ya sea de la escala análoga del dolor o mejor, usando diferentes formatos de valoración de los síntomas como adormecimiento en el día, medidos por cantidades de veces, en la noche por número de despertadas por esta causa, posición de las manos al dormir, y así con el dolor, los calambres, el cosquilleo y otras molestias.
De tal forma que el objetivo terapéutico es minimizar los efectos de la inflamación, reducir el dolor y mantener el deslizamiento normal de los tendones flexores dentro del túnel carpiano mediante un programa de ferulaje, modalidades físicas y ejercicio terapéutico. Y así mismo, si existe una actividad específica que causa o agrava el Síndrome del Túnel del Carpo, el Terapeuta Ocupacional recomienda modificar la forma de realizar estas actividades siguiendo las indicaciones listadas a continuación:
14 Rodríguez. Síndrome del Túnel Carpiano. Guías Clínicas 2001
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Alternar las tareas, mejor que realizar una sola durante un largo periodo de tiempo. Hacer descansos y posteriormente ejercicios de estiramiento cada 20 o 30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo.
Si el STC tiene relación con el trabajo, intentar modificar las condiciones de éste para disminuir la irritación del nervio.
Usar las férulas que inmovilizan la muñeca, que son especialmente efectivas para disminuir las sensaciones nocturnas de adormecimiento y hormigueo en la mano.
Mantener la muñeca en posición neutra, evitando que se flexione o extienda por la noche puede reducir los síntomas; puesto que cuando la muñeca se flexiona o extiende al máximo por mucho tiempo, el túnel del carpo se hace más estrecho; y manteniéndose una posición neutra de muñeca, el túnel del carpo alcanza su máximo diámetro.
La férula en el síndrome de túnel del carpo usa para inmovilizar en posición neutra la muñeca y así reducir la presión sobre el nervio mediano, ampliando el espacio del túnel. Se puede elaborar palmar o dorsal, pero en todo caso el puño debe inmovilizarse en dicha posición. El horario de uso depende de la severidad de los síntomas. La férula es útil para aliviar el dolor nocturno y disminuir las parestesias que resultan de dormir con las muñecas en flexión extrema. El nervio mediano es sometido tres veces más a presión cuando se hace flexión de puño prolongadamente que cuando el puño está en neutro o extendido ligeramente. Se prescribe uso continuo diurno y nocturno de la férula de 4 a 6 semanas, excepto para higiene y la realización de los ejercicios. El tiempo de uso se va disminuyendo lentamente, tan pronto la inflamación y los síntomas empiezan a disminuir.
Dentro de las modalidades terapéuticas utilizadas para el problema inflamatorio están: el uso de paquetes congelados, los baños de contraste o la introducción alternada de las manos en líquidos fríos y calientes, circunstancias que se pueden aprovechar en actividades con propósito especialmente diseñadas y graduadas por los Terapeutas Ocupacionales. La estimulación eléctrica y la fonoforesis, aunque son técnicas utilizadas por Terapia Física, en países como Estados Unidos son usados también por Terapia Ocupacional15.
Las técnicas de conservación de energía son guías para la ejecución de importantes tareas de la vida cotidiana, de tal forma que se conserva la energía personal, se simplifica el trabajo, se maneja el tiempo adecuadamente y/o se organiza el ambiente para minimizar el gasto de energía y que pueden ser utilizadas en todas las actividades básicas cotidianas.
El propósito final de los principios de la protección articular es reducir el estrés extremo aplicado en las articulaciones que presentan alguna alteración durante las actividades de la vida diaria. Si hay dolor durante la realización de una
15 Revista Hand Clinics. Acute carpal túnel Síndrome., Agosto de1998.
20
actividad significa que la articulación está empeorando y puede incrementarse la inflamación. Realizar la actividad sin dolor significa que se esté ayudando a la articulación. Las técnicas de protección articular son métodos modificados para ejecutar las actividades reduciendo el estrés y la fuerza sobre las articulaciones.
Ya para un tratamiento específico dentro de la Etapa 2 (Fortalecimiento): Se empieza de forma gradual la introducción de ejercicios resistidos para
incrementar la fuerza. Todos los ejercicios de fortalecimiento están precedidos por un programa de calentamiento de movimiento activo del pulgar, el puño y los dedos al igual que tres minutos de trabajo aeróbico, Inicialmente se utilizan los ejercicios isométricos para incrementar la fuerza sin incrementar la inflamación e incrementar los síntomas sensitivos. Los ejercicios isométricos son llevados a cabo dos veces por día por veinte repeticiones.
Cuando el paciente demuestra un edema mínimo y excursión total de los tendones, mientras completa 20 repeticiones de ejercicios isométricos los ejercicios de repetición isotónicas son iniciados.
Los ejercicios isotónicos se inician para la flexo-extensión de puño y desviación radial y cubital. La técnica modificada de Oxford de ejercicios resistidos regresivos se recomienda para permitir al paciente incrementar la resistencia sin experimentar el nivel de fatiga reportado después de la ejecución de ejercicio resistido progresivo. La resistencia es ganada cuando el paciente realiza la simulación del trabajo.
4.1.6 Férulaje.
La férula es un aparato ortopédico que es aplicado en el miembro superior de una persona para brindar soporte de alguna estructura, para lograr el posicionamiento de esta, para inmovilizar, para corregir deformidades, para asistir a un músculo que se encuentra débil o para restaurar alguna función, hace parte de un programa de tratamiento.
La Férula convencional para el Túnel del Carpo, es una palmeta media, volar, elaborada en material termoplástico moldeable a bajas temperaturas, que mantiene la articulación de la muñeca en 10° a 20° de extensión, pues según estudios se ha comprobado que en esta posición, y con uso permanente los pacientes tienen disminución en la sintomatología, permitiendo la oposición del pulgar y la movilización libre de todos los demás dedos. La férula tradicional, palmeta corta para el STC, estabiliza la muñeca, manteniéndola en la posición ya mencionada. Su uso reduce el dolor y la inflamación dentro del túnel. Su intensidad de uso responde a un protocolo en donde debe ser usada por el
21
paciente de manera permanente diurna y nocturna por tres semanas, seguido por tres semanas más de uso solo nocturno.
La férula "U -Mano" para pacientes con STC, es una modificación de la férula Manú (que es fabricada comercialmente y no construida por terapeutas ocupacional) y se describe como una férula hecha de material suave, sin componentes rígidos sujetada con correas de velcro alrededor de las cabezas de los cuatro últimos metacarpianos,, la muñeca y el tercio medio del antebrazo; constituida por un rectángulo del tamaño de los cuatro últimos dedos, en donde por dentro de una hendidura horizontal, del tamaño del ancho de los dedos tercero y cuarto, se puedan introducir los mismos, quedando por encima, y dejando los dedos segundo y quinto, por fuera y por debajo.16,17
16 Ann Innovative Hand Brace For Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Manete, M.D. Muscle And Nerve Journal, Agosto de 2001
17 Síndrome del túnel del carpo: Una enfermedad social moderna que requiere intervención ocupacional. Urbina A., Revista Colombiana de Rehabilitación, Volumen 1, Numero 1, Octubre 2002.
22
5 DISEÑO METODOLÓGICO
5.1TIPO DE INVESTIGACIÓN
En esta investigación se llevaron a cabo dos estudios secuenciados en dos fases, correspondiendo la primera a la determinación del costo de la férula convencional y la U Mano: la primera fase es un estudio comparativo del valor de cada férula, dado por el costo y tiempo de elaboración, los equipos que se requieren para su construcción, además de la facilidad en la limpieza y el mantenimiento del aparato ortésico, y la comodidad en su utilización.En la segunda fase, que corresponde la el análisis de los beneficios que proporciona cada férula, dados estos en términos de la disminución de la patología, se llevo a cabo un estudio cuasi experimental, de diseño preprueba - posprueba con dos grupos de diferente intervención ocupacional y sin grupo control, para tres observaciones; que diagramáticamente se puede representar así:
AG1 OI XO2 XOF
AG2 OI XO2 XOF
A AleatorizaciónG 1 Grupo 1G2 Grupo 2O I Observación InicialO 2 Observación IntermediaOF Observación Final
5.2CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Fase 1:
Grupo 1 conformado por 11 férulas convencionales derechas y 11 férulas convencionales izquierdas para un total de 22 férulas Convencionales para el STCGrupo 2 conformado por 11 férulas U Mano derechas y 11 férulas U Mano izquierdas para un total de 22 férulas U Mano para el STC
23
Fase 2:
La población incluye 11 hombres y/o mujeres, mayores de 18 años y menores de 65 años, con diagnostico de síndrome del túnel carpiano leve o moderado bilateral; estos conforman dos grupos de 11 pacientes para un total de 22 muñecas con STC; de tal forma que 22 muñecas usaron la férula U Mano (Grupo 1), y 22 mas usaron la férula convencional para el STC (Grupo 2).
Para el estudio se incluyen pacientes de la población con diagnóstico actual de neuropatía por atropamiento del nervio mediano a nivel del carpo de compromiso de leve a moderado.
5.3VARIABLES E INDICADORES
Variables:
Independientes:
1. Tratamiento ocupacional con férula convencional2. Tratamiento ocupacional con férula U-Mano.
Dependientes:
FASE 1:1. Precio del Material2. Tiempo de construcción en sesiones3. Valor de la Utilización de los equipos4. Duración de la férula5. Facilidad en el mantenimiento6. Comodidad en su utilización
24
Fase 2: 1. Porcentaje de independencia según la escala de Rodríguez y Arango2. Resultado de las valoraciones ocupacionales incluyendo Phalen, Flick,
Tinel.3. Monofilamentos, Weber y demás descritas. 1. Atrofia eminencia Tenar2. Patrones Integrales: Agarres
1. Rango de movimiento2. Fuerza muscular
3. Dolor4. Sensibilidad Superficial5. Parestesia / Disestesias Nocturnas
5.4INSTRUMENTOS
Se van a utilizar los siguientes instrumentos:
OPHI II (Historia Ocupacional) Escala de Rodríguez Arango Formato de valoración para el STC Goniómetro Examen muscular manual Escala verbal dolor Test de Monofilamentos Entrevista
5. 5. PROCEDIMIENTO
El estudio incluyó 22 pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo Bilateral, lo cual arroja 44 muñecas con esta patología; cada uno de los usuarios correspondía a los criterios de ingreso a la investigación. 20 pacientes fueron mujeres y 2 hombres. En el grupo1 (férula U – Mano, 9.1% - 90.9%) se incluyeron 1 hombre y 10 mujeres (9.1% - 90.9%), al igual que en el grupo. 2 (Férula Convencional). La distribución de ocupaciones que resulto en el grupo 1 resulto así:
25
3 Amas de Casa 27.3%3 Enfermeras 27.3%3 Empleadas Servicio Domestico 27.3%1 Delineante Arquitectura ® 9.1%1 Ingeniero Mecánico 9.1%2
En el grupo 2
5 Amas de casa 45.4%3 Enfermeras 27.3%2 Secretarias 18.2%1 Pensionado Sastrería 9.1%
Se realizaron las valoraciones iniciales a los 22 pacientes aplicando los instrumentos de valoración ya anotados, al igual que observaciones y mediciones intermedias a las tres semanas y finales luego de la sexta semana, cuando se termina la aplicación de los protocolos de ambas férulas.
Seguido de la valoración inicial los grupos de pacientes se diseñaron y aplicaron respectivamente la férula convencional y la U. Mano bilaterales, y se intervinieron ocupacionalmente ambos grupos de pacientes, con la utilización de las técnicas propias del Enfoque Biomecánico y Cognoscitivo Comportamental. Se dieron instrucciones de intensidad de uso y cuidado de cada férula, y se controlo telefónicamente que estas instrucciones se cumplieran. Después de la tercera semana se repitieron las mediciones en ambos grupos y luego de la sexta semana se cito a cada paciente para llevar a cabo la valoración Final. Solo 6 de los pacientes (12 muñecas) de los 11 iniciales del grupo 2 contestaron las llamadas telefónicas de control y asistieron a las valoraciones intermedia y final. Los 11 usuarios que asistieron a la valoración inicial del grupo 1, contestaron los controles telefónicos y asistieron a las valoraciones intermedia y final.
26
6 RESULTADOS
6.1. FASE 1: Costo de elaboración de cada una de las férulas
6.1.1 FÉRULA U – MANO
Férula dorsal elaborada completamente en material suave y flexible tipo papel espumoso de 4 milímetros de espesor (FOAMY), sin componentes rígidos sujetada con correas de velcro alrededor de las cabezas de los cuatro últimos metacarpianos. Esta constituida por un rectángulo del tamaño de los cuatro últimos dedos, en donde por una hendidura horizontal, del tamaño del ancho de los dedos tercero y cuarto, se puedan introducir los mismos, quedando por encima, y dejando los dedos segundo y quinto, por fuera y por debajo, Por último, se adhiere otra correa de velcro a nivel de la muñeca que evitara que se corra la férula. Se coloca un componente en forma rectangular, del tamaño del ancho del antebrazo, que conecte la correa de la muñeca y el rectángulo de los dedos. El costo del papel espumoso actual para la elaboración de la misma es de $2.400 en promedio, el velero, el pegante y la utilización de las tijeras, es de $200 pesos,. El tiempo promedio de elaboración es de 12 minutos, lo que corresponde a $6.200, pesos, por lo que haciendo el calculo, la férula U – Mano tiene un costo aproximado de $ $5.800, sin contar el incremento del costo del material para la ganancia por la consecución del mismo.
6.1.2 Férula Convencional
Férula en material termoplástico (Omega Plus ® / Orthoplast ®), palmar, Respeta el pliegue distal de la mano, localizada por debajo de la cabeza de los cuatro últimos metacarpianos, que contornea el antebrazo hasta la unión del tercio medio con el tercio proximal del mismo, por su cara volar. Sus medios de sujeción son dos abrazaderas elaboradas en velcro de 2,5 centímetros. de ancho, uno a nivel proximal y otro a nivel distal por debajo de la articulación de la muñeca, fijados con pegante instantáneo. Y una barra metacarpiana, hecha también en material termoplástico, que sale por el primer espacio interdigital y se dobla hacia el dorso de la mano, aproximadamente hasta el borde cubital del segundo metacarpiano, terminando en un velero, fijado con remache, que va hasta el tope cubital de la férula, un poco por debajo de la articulación metacarpofalángica del dedo
27
meñique. El costo de la lamina de Omega III es en promedio en la actualidad de $195.000 pesos moneda corriente; de cada lamina salen de manera ajustada 8 palmetas de este tipo para un costo de material termoplástico de $24.375; el velcro, el pegante y el remache, así como la utilización del taladro, el paquetero, el martillo y las tijeras corresponde a precio de hoy a $1.411 pesos por palmeta, y se tarda un promedio de 60 minutos en el diseño, la construcción y la aplicación de cada una de estas férulas. Considerando la sesión de elaboración de ferulaje a costo del Estado Colombiano (Instituto de Seguro Social) actual de $16.000 pesos; a este costo, el precio por la elaboración es de $32.000 pesos. Todo esto suma $57.786 pesos sin contar el incremento del costo del material para la ganancia por la consecución del mismo.
MATERIAL OTROS SESIONES EQUIPOS TOTAL
CONVENCIONAL $24.375 $211 $32.000 $1.200 $57.786
U - MANO $2.400 $180 $6.200 $20 $8.800
6.1.3 Comparación Férula Convencional / Férula U -Mano
En la actualidad la férula Convencional para el Síndrome del Túnel del Carpo tiene un valor en pesos moneda corriente de $57.786, mientras que la férula U - Mano para el Síndrome del Túnel del Carpo cuesta $5.800, lo que hace que la Convencional supere a la U – Mano es $51.986 pesos moneda corriente.
FASE 2
28
$57.786
$8.800
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
CONVENCIONAL
U MANO
COMPARACION COSTO U MANO vs CONVENCIONAL
6.2. FASE 2: Beneficios de la intervención con cada una de las férulas
6.2.1. Independencia en las actividades de auto cuidado valorada con el Test de Rodríguez y Arango.
El Test en su totalidad se encuentra anexo y comprende varios ítems considerados en su orden así:
Ítem 1: Actividad movilidad en cama medida en porcentajes
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Fina
lInicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
15,5492711
15,5492711
27272711
15.3692711
15.369276
21.3318236
15.54
15.54
27
15.36
15.36
21.33
0
5
10
15
20
25
30
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA MOVILIDAD EN CAMA
Inicial
Media
Final
La valoración de la Independencia en los usuarios de U-Mano para este ítem, permitió observar una diferencia de 12,26 puntos en la media de la valoración final
29
con respecto a la inicial y media. Mientras que para los usuarios de la férula convencional la diferencia fue de 5,97.
30
Ítem 2: Porcentaje de independencia en actividades de Vestido
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
11,2782411
11,2782411
23,81222411
11,182711
11,181911
18,6616206
11.3 11.3
23.8
11.1 11.1
18.7
0
5
10
15
20
25
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA EN EL VESTIDO
Inicial
Media
Final
Para las actividades de vestido, el promedio para la independencia para la realización de las mismas durante la intervención ocupacional resulto en que los usuarios del grupo 1 (U Mano) aumentó en 12,54 porcentaje de independencia tras el uso de la férula; mientras que para los usuarios de la férula convencional el promedio de funcionalidad aumento en 7,57%.
31
Item 3: Actividad de alimentación:
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
7,4551011
7,4551011
14.45151111
6.5451011
6.5451011
11,59116
7.45
7.45
14.45
6.54
6.54
11.5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA ALIMENTACIÓN
Inicial
Media Final
El promedio del porcentaje de independencia en las actividades de alimentación para los usuarios de U-Mano, aumentó en 7% para la valoración final, en contraste con los usuarios de la férula convencional para quienes la independencia aumentó en 4,96 %.
32
Ítem 4: Independencia en Actividades de Acicalado
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
8,5451011
8,5451011
14.90141511
5.544511
5.544511
6.676106
7.45 7.45
14.45
5.54 5.546.67
0
2
4
6
8
1012
14
16
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA ACICALADO
InicialMedia Final
El promedio del porcentaje de independencia en las actividades de acicalado para los usuarios de U-Mano, aumentó en 6.36%% para la valoración final, en contraste con los usuarios de la férula convencional para quienes la independencia aumentó en 1.13% %.
33
Ítem 5: Independencia en Actividades de Higiene Personal
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
19.27142411
19.27142411
23.45212411
16141811
16141811
18.6617236
19.27 19.27
23.45
16 1618.66
0
5
10
15
20
25
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA DE ACTIVIDADES DE HIGIENE PERSONAL
InicialMedia Final
El promedio del porcentaje de independencia en las actividades de Higiene Personal para los usuarios de U-Mano, aumentó en 4.18% para la valoración final, en contraste con los usuarios de la férula convencional para quienes la independencia aumentó en 2.66 %.
34
Ítem 6: Actividad de ir al Baño
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
8.3641211
8.3641211
12121211
6.544811
6.544811
7686
8.36 8.36
12
6.54 6.54 7
0
2
4
6
8
10
12
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA ACTIVIDADES DE IR AL BAÑO
InicialMedia Final
El promedio del porcentaje de independencia en las actividades de Ir al Baño para los usuarios de U-Mano, aumentó en 3.64% para la valoración final, en contraste con los usuarios de la férula convencional para quienes la independencia aumentó en 0.46 %.
35
Ítem 7: Independencia en Traslados Funcionales
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
32.72313311
32.72313311
33333311
333333
33333311
3333336
32.7232.72 33 33 33 33
0
5
10
15
20
25
30
35
U-Mano Convencional
% INDEPENDENCIA EN TRASLADOS FUNCIONALES
InicialMedia
Final
El promedio del porcentaje de independencia en las actividades de Traslados funcionales en los usuarios de U-Mano, aumentó en 0.18% para la valoración final, en contraste con los usuarios de la férula convencional para quienes la independencia aumentó en 0 %.
36
Análisis general del Test
GRUPO U MANO CONVENCIONALMedició
nInicial Media Final Inicial Media Final
MediaMínimoMáximoCuenta
68.7750.6793.311
68.7750.6793.311
99.0794.6710011
64.673390.6711
64.673390.6711
86.3353.799.36
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
U-Mano Convencional
Analisis General del Porcentaje de Independencia Segun la Escala de Rodriguez y Arango
Inicial
Media Final
El promedio de porcentaje de independencia en el análisis general del Test de Rodríguez y Arango aumentó un 30,3% para los usuarios de U-Mano, mientras que para los usuarios de la férula convencional el promedio de porcentaje de independencia en general aumentó en un 21,66%, 8.64% menos que en el grupo 1. Es de anotar que la utilización durante el día de la férula convencional limita la
37
independencia, por lo que la comparación entre los dos grupos no arroja resultados relacionables.
38
5.1.2 Mediciones de la sintomatología y su evolución al inicio, durante y después de la utilización del ferulaje en cada uno de los grupos.
Atrofia muscular
La atrofia se observo específicamente en la zona correspondiente a la eminencia Tenar tanto de manos derechas como de manos izquierdas, antes de iniciar el tratamiento ocupacional y de usar la férula correspondiente, a la tercera semana y después de la sexta semana.
U-MANO FÉRULA CONVENCIONAL
Valoración Inicial - Intermedia
Valoración Final
Valoración Inicial - Intermedia
Valoración Final
Man
o de
rech
a
Man
o Iz
quie
rda
Man
o de
rech
a
Man
o Iz
quie
rda
Man
o de
rech
a
Man
o Iz
quie
rda
Man
o de
rech
a
Man
o Iz
quie
rda
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
No.
de
usua
rios
3 8 0 11 3 8 0 11 3 8 0 11 3 3 0 6
Total de usuarios: 11 11 6
Con respecto a la valoración de la atrofia muscular tanto inicial, intermedia como final los resultados afirmativos para atrofia de la eminencia tenar se mantuvieron; cabe anotar que solo había atrofia en 3 de las 11 manos derechas de ambos grupos. Las manos izquierdas no tenían atrofia para la valoración inicial. Las graficas muestran como evolucionaron los dos grupos.
39
INICIALMEDIA
FINAL
DERECHAS
IZQUIERDAS0123456789
1011
ATROFIA GRUPO FERULA U MANO
DERECHASIZQUIERDAS
INICIALMEDIA
FINAL
DERECHAS
IZQUIERDAS0123456789
1011
ATROFIA GRUPO FERULA CONVENCIONAL
DERECHASIZQUIERDAS
40
Rango de movimiento (goniometría)
El rango de movimiento se midió teniendo en cuenta la capacidad del pulgar para tocar el pulpejo de los dedos hasta el quinto dedo de la misma mano, asi como para tocar la falange media del quinto dedo, la articulación interfalangica proximal, la falange proximal y la cabeza del quinto metacarpiano por su cara palmar; esto determina 8 grados. Es decir, cada uno de los grados corresponde sucesivamente a la parte de los otros dedos que puede tocar el pulpejo del pulgar.
La totalidad de los pacientes de ambos grupo tuvieron un puntaje inicial, intermedio y final de 8/8, como se puede observar en las graficas por grupos.
Patrones Integrales
41
INICIAL MEDIA FINAL
DERECHA
IZQUIERDA0
2
4
6
8
GRUPO FERULA U - MANO
DERECHAIZQUIERDA
INICIAL MEDIAFINAL
DERECHA
IZQUIERDA0
2
4
6
8
GRUPO FERULA CONVENCIONAL
DERECHA
IZQUIERDA
Se midieron los agarres medianos, pesados y livianos, teniendo en cuenta cinco criterios de evaluación a saber: Propósito, Amplitud Articular, fuerza, velocidad y destreza. La observación normal de cada criterio correspondió a diez sobre un valor total de cincuenta.Los patrones afectados fueron aquellos correspondientes a los agarres livianos, específicamente las pinza trípode y la lateral. Los cuadros muestran las calificaciones de estos agarres por grupos:
GRUPO FERULA U -MANO CONVENCIONAL
MANOS DERECHAS IZQUIERDAS DERECHAS IZQUIERDASVALORACIONINICIAL (MEDIA) 39 50 38 50VALORACIONINTERMEDIA(MEDIA) 39 50 38 50VALORACIONFINAL(MEDIA) 43 50 40 50
05
101520253035404550
DE
RE
CH
AS
IZQ
UIE
RD
AS
DE
RE
CH
AS
IZQ
UIE
RD
AS
U -MANO CONVENCIONAL
FUNCIONALIDAD PINZAS TRIPODE Y LATERAL GRUPOS U - MANO Y CONVENCIONAL
INICIALMEDIAFINAL
Podemos observar que según los criterios de valoración en aquellos pacientes del
Grupo 1 que tenían un promedio de calificación de 39 aumento al final de la seta
semana a 50 y los del grupo 2 de 38 a 50.
Dolor:
42
El dolor fue cuantificado a través de la Escala Análoga verbal del Dolor y los resultados fueron así:
43
0123456789
10
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA
U -MANO CONVENCIONAL
DOLOR GRUPOS U-MANO - CONVENCIONAL
Sensibilidad
La sensibilidad superficial fue valorada con el Test de Monofilamentos y como en las otras mediciones el valor se mantuvo constante en la inicial y la intermedia.
La sensibilidad superficial se encontró normal (verde) en la gran mayoría de los casos de los pacientes del grupo 1, y en todos los del grupo 2. Aquellos usuarios que mostraba alteraciones se recuperaron en un100%
Parestesias y disestesias nocturnas
44
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DER
ECH
A
IZQ
UIE
RD
A
DER
ECH
A
IZQ
UIE
RD
A
DER
ECH
A
IZQ
UIE
RD
A
DER
ECH
A
IZQ
UIE
RD
A
INICIAL MEDIA FINAL INICIAL MEDIA FINAL
GRUPO U - MANO GRUPO CONVENCIONAL
SENSIBILIDAD GRUPO U MANO - CONVENCIONAL
VerdeAzulRojo
Todos los usuarios de ambos grupos refirieron a traves de la entrevista que se
despertaban en la noche mas de una vez por sensaciones desagradables en las
muñecas como corrientazas, calambres y adormecimiento.
El diagrama señala la disminución de las molestias a nivel sensitivo en ambos grupos tanto en las manos derechas como en las manos izquierdas.
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
45
0123456789
1011
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA
U-MANO CONVENCIONAL
PARESTESIAS NOCTURNAS GRUPOS U-MANO Y CONVENCIONAL
La férula Convencional para el Síndrome del Túnel del Carpo tiene un valor
actual en pesos moneda corriente de $57.786, mientras que la férula U - Mano
para el Síndrome del Túnel del Carpo cuesta $8.800, lo que hace que la férula
U – Mano sea 6.5 veces menos costosa que la férula convencional.
La independencia en la realización de las actividades de autocuidado aunque
se pueden medir a través de la Escala de Rodríguez y Arango, no se pueden
comparar en los dos grupos, pues en el protocolo de la convencional esta
indicado que esta se debe utilizar en el día las tres primeras semanas lo cual
limita de por si la independencia.
La atrofia muscular se mantuvo constante en los pacientes que utilizaron la
férula U - Mano; solo se reportaron el 60% de los usuarios que usaron las
férulas convencionales, sin embargo en estos pacientes se mantuvo constante
este valor en ambas manos. Cabe aclaran que en 6 semanas es extraño que
se muestres cambios de tropismo muscular.
La amplitud articular fue normal en los movimientos del pulgar y las muñecas
en el 100% de los usuarios en la valoración inicial y en la valoración final tanto
en el grupo de usuarios que usaron la férula convencional, como en el grupo
de usuarios de la férula U - Mano.
Un 27.3% de los usuarios que usaron U- Mano obtuvieron una calificación de
semi funcional en las pinzas trípode y lateral en la mano derecha, y 100%
funcional para las mismas pinzas en la mano izquierda durante la valoración
inicial, contra un 18.18% calificación semi funcional para la mano derecha y
100% de calificación funcional para la mano izquierda durante la valoración
46
final. En cuanto a los usuarios que utilizaron la férula convencional se
reportaron calificaciones en la mano derecha de 70% Funcionales y 30% semi
funcionales para las pinzas trípode y lateral durante la valoración inicial e igual
en la valoración final. Notándose un ligero incremento en la funcionalidad en
los pacientes que usaron las férulas U - Mano.
El 100% de los usuarios que usaron la férula U- Mano reportaron dolor 9/10 en
la mano derecha, según la escala oral del dolor en la valoración inicial, y 0/10
en la valoración final en la misma mano. El promedio de la escala oral análoga
del dolor para la mano izquierda de este grupo de usuarios fue de 7.4/10 para
la valoración inicial, evento que se reporto en 0/10 en la valoración final. Los
individuos que usaron la férula convencional no reportaron cambios en la
escala oral análoga del dolor ni para su mano derecha, ni para la izquierda.
En ambos grupos las disestesias, hipoestesias, y las sensaciones de
adormecimiento, así como los corrientazos y/o calambres se mantuvieron
constantes, para ambos grupos, así como para los resultados del Test de
Monofilamentos, que desde el principio no mostró mayores alteraciones.
Se requiere la realización de similares estudios, en donde se incluya un mayor
numero de pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo, y estos sean
intervenidos por un grupo de Terapeutas Ocupacionales que no estén incluidos
en la Investigación, y se controle la utilización de medios físicos y la
intervención de otros profesionales como Fisioterapeutas y psicólogos; por
ultimo, en este estudio no se considero el deseo de ganancia secundario para
evadir actividades propias del trabajo o para acceder a una indemnización,
debido a que la gran mayoría de pacientes o eran dependientes de un
trabajador o estaban pensionados de su oficio.
47
La cercanía del investigador con ambos grupos de pacientes, en especial con
el grupo que uso la férula U - Mano, pudo haber influenciado los resultados de
las valoraciones, así como la falta de adhesión al tratamiento de aquellos
usuarios que usaron la férula convencional para el Síndrome del túnel del
Carpo.
La férula U Mano es una excelente opción para disminuir la sintomatologia de
los usuarios con síndrome del tunal del carpo leve o moderado; pero es
necesario la aplicación permanente de las técnicas de conservación de energía
y protección articular por parte del Terapeuta Ocupacional, así como la
aplicación de medios físicos en las muñecas afectadas.
48
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52
ANEXOS
53
Anexo 1. Escala De Dolor
SUJETO SEXO EDAD ESCOLARIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
16
18
19
20
54
Anexo 2. Escala autoaplicada de depresión de Zung
La Escala Autoaplicada de Depresión de Zung (Self-Rating Depression Scale, SDS), es una escala de cuantificación de síntomas de base empírica, dando mayor peso al componente somático-conductual del trastorno depresivo.18
1. Me siento abatido y melancólico. 2. En la mañana es cuando me siento mejor. 3. Tengo accesos de llanto o deseos de llorar. 4. Me cuesta trabajo dormirme en la noche. 5. Como igual que antes. 6. Mantengo mi deseo, interés sexual y/o disfruto de las relaciones sexuales. 7. Noto que estoy perdiendo peso. 8. Tengo molestias de estreñimiento. 9. El corazón me late más aprisa que de costumbre. 10. Me canso aunque no haga nada. 11. Tengo la mente tan clara como antes. 12. Me resulta fácil hacer las cosas que acostumbraba hacer. 13. Me siento intranquilo y no puedo mantenerme quieto. 14. Tengo esperanza en el futuro. 15. Estoy más irritable de lo usual. 16. Me resulta fácil tomar decisiones. 17. Siento que soy útil y necesario. 18. Mi vida tiene bastante interés. 19. Siento que los demás estarían mejor si yo muriera. 20. Todavía disfruto con las mismas cosas que antes disfrutaba.
CALIFICACIÓN
Algunas veces
Frecuentemente
La mayoría de tiempo o siempre
Nunca o pocas veces
18 BECK, Test de depresion, http//www.depresion.psicomag.com/test.beck.php-62k.
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Anexo 3. Formato De Valoración Para Síndrome De Túnel Del Carpo
FECHA: _______________NOMBRE:_______________________________________H. C. __________________FECHA DE NACIMIENTO___________________________FUERZA_________________TERAPEUTA_____________________________________
1. HISTORIA OCUPACIONAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. DESCRIPCIÓN: Leve______ Moderado_____ Severo_____
3. SIGNOS NEUROLÓGICOS: Phalen________ Tinel________
4. TIEMPO DE SINTOMATOLOGÍA____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ATROFIA MUSCULAR
MANO DERECHA MANO IZQUIERDAREGIÓN TENAR
6. CIRUGÍAS :NO___SI___ CUALES__________________________________TIEMPO________________________________________________________
MANO DERECHA MANO IZQUIERDACicatriz EdemaFuerza muscularFuerza en pinza
7. RANGO DE MOVIMIENTO (Goniometria)
MOVIMIENTO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA NORMALFlexión de muñecaExten. de muñecaDesviación radialDesviación cubitalFlexión de MTCFlexión de IFPFlexión de IFMFlexión de IFD
56
8. PATRONES INTEGRALES
AGARRE MANO DERECHA MANO IZQUIERDASI NO SI NO
Mano llenaCilíndricoPinza trípodePinza lateralPinza contra lateral
9. ESCALA ANÁLOGA DEL DOLOR
DESCRIPCIÓN MANO DERECHA MANO IZQUIERDAEn movimientoSin movimientoOtro:
10. SENSIBILIDAD:
DESCRIPCIÓN MANO DERECHA MANO IZQUIERDAHipoestesiaParestesiaPicazónArdorCalorFrio
11. TEST DE MONO FILAMENTOS:
COLORES MANO DERECHA MANO IZQUIERDASI NO SI NO
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Anexo 4. Test de Rodríguez y Arango.
H. C.___________ cama:__________FECHA:___________________EVALUACIÓN: Inicial:___Intermedia: 1___2___final:___LUGAR DE EVALUACIÓN: Institución:___ hogar:___INFORMACIÓN DEMOGRÁFICANombre:_____________________________Años cumplidos:____Teléfono:___________Estado civil:___________________Última ocupación: ___________________________Escolaridad: _________________________Procedencia:_________________________
DESCRIPTORES DEL PACIENTE Dx:____________________________Incapacidad:______________________________Tiempo de evolución:__________Tratamientos:__________________________________Ambulación: Nula:____ Bípeda:___ Muletas:___ Caminador:___ Silla de ruedas:___Ayudas: No___ Aditamento :___ Ortesis: ____ Prótesis:____ Cuál:_________________Colocación: Asistida: ___ Individual: : ___ Duración de la prueba: _________________Fase: Aguda:____ Subaguda:_____ Crónica:_____
ESCALA DE EVALUACIÓN
Calificación Nivel dedesempeño
0 Dependencia1 Semi-dependiente2 Semi-independiente3 Independiente
Puntuación Escala porcentual de independencia
0 Dependencia 1 Semi-dependiente2 Semi-independiente3 Independiente
TERAPEUTA EVALUADOR:________________PUNTUACIÓN TOTAL:__________FIRMA:_________________________________ESCALA CONCEPTUAL:________Marque en la casilla la calificación con una X.En los subitems señale con x los elementos acordados para la evaluación.
ITEM SUBITEMS CALIFICACIÓN P.PARCIAL
1
ACTIVIDAD MOVILIDAD EN CAMA 0 1 2 3Acostarse y levantarseAcomodar almohada y cobijaAdoptar posición cómodaRolar Moverse en la cabecera al pie de la camaTomar objetos de la mesa de nocheAdoptar posición semiacostadoSentarse en el borde de la cama Desplazarse en posición sentado OBSERVACIONES:
58
ITEM SUBITEMS CALIFICACIÓN P. PARCIAL
2
ACTIVIDADES DE VESTIDO 0 1 2 3Brasier___ Ropa interior___ Pañal___Camisa___ Chaqueta___Camiseta___ Buso___ Vestido ____Pantalón___ Falda___Media___ Media Pantalón___Zapato: Cordón___ Mocasín___ Velero___Cotón___ Cremallera___ Velero___Accesorios: Reloj__Anillo__Cinturón__ Otros__OBSERVACIONES:
3 ACTIVIDAD DE ALIMENTACIÓN 0 1 2 3 P. PARCIALVerter líquidos Pasar sólidos de un plato a otroManipular utensilios en el áreaCome: Dedos__ Cuchara__ Tenedor__ Cuchillo__Bebe: Vaso__ Pocillo__ Taza__ Pitillo__OBSERVACIONES:
4 ACTIVIDAD DE ACICALADO 0 1 2 3 P. PARCIALTalco__Desodorante__Posición__Limpieza de nariz Limpieza de uñas: Manos__ Pies__Afeitado__ cuidado de la piel__ Maquillaje__Peinar cabelloOBSERVACIONES:
5 ACTIVIDADES DE HIGIENE PERSONAL 0 1 2 3 P. PARCIALBañar/secar manosBañar/secar caraLavar cabelloBañar/secar tronco y miembros superioresBañar/secar espaldaBañar/secar pies Limpieza de dientes – prótesisOBSERVACIONES:
6 ACTIVIDADES DE IR AL BAÑO 0 1 2 3 P. PARCIALUso: Sonda__ Pañal__ Catéter__ Pato__ Inodoro__Manejo de ropa antes y después del actoAdoptar la posición Limpieza del periné
OBSERVACIONES:
59
7
TRASLADOS FUNCIONALES 0 1 2 3 P. PARCIALDe la cama al pisoEntrar a la ducha/tinaSalir del cuartoSubir escalerasBajar escalerasSubir rampasBajar rampasSentarse en una sillaLevantarse de una sillaMoverse con cargaEsquivar barreas arquitectónicasOBSERVACIONES:
60
Anexo 5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Aprobación Proyecto
Consecución Pacientes
Valoración Inicial
Intervención ocupacional
Valoración Intermedia
Valoración Final
Análisis Estadístico
Interpretación resultados
Entrega de Resultados.
Informe Final
61
Anexo 6. Presupuesto
Presupuesto Global
FUENTES TOTALECR - HOSMIC RECURSOS PROPIOSPersonal $3.000.000 $3.000.000Recurso Tecnológico $19.000.000 $6.250.000 $25.250.000Materiales Insumos $5.000.000 $170.000 $5.170.000Infraestructura $10.000.000 $10.000.000Transporte $100.000 $100.000TOTALES $37.000.000 $6.520.000 $43.520.000
Descripción de gastos de personalFormación Académica Función Dedicación
Horas/semanaRECURSOS TOTALHOSMIC ECR
PERSONAL
Claudia Andrea Urbina
Terapeuta Ocupacional especialista en Docencia Universitaria
Investig. Principal
10 Horas semanales
$3.000.000$3.000.000
Maria del Pilar Santacruz
Psicóloga Asesor metodológico
4 horas mensuales
$400.000 / 6 meses
$400.000
$3.400.000 $3.400.000
Descripción del Recurso Tecnológico
RECURSOTECNOLOGICO HOSMIC ECR TOTAL
Elecromiografo $15.000.000 $15.000.000Computador $6.000.000 $6.000.000Impresora $250.000 $250.000Test de Monof. $1.500.000 $1.500.000Dinamómetro $1.500.000 $1.500.000Pinzómetro $750.000 $750.000
Total 18.750.000 6.250.000 25.000.000
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Descripción del Materiales e Insumos
MATERIALESINSUMOS
HOSMIC ECR TOTAL
Materiales Férulas $4.000.000 $1.000.000 $5.000.000
Llamada Telefónicas $100.000 $100.000
Fotocopias $20.000 $20.000
Hojas $30.000 $30.000
Tinta $20.000 $20.000
Total $4.000.000 $1.170.000 5.170.000
Descripción de la Infraestructura
INFRAESTRUCTURA HOSMIC ECR TOTALConsultorio $5.000.000 $5.000.000
Lab. de AVD $5.000.000 $5.000.000
TOTAL 10.000.000 10.0000
Descripción de los gastos de transporteHospital militar ECR TOTAL
TRANSPORTE $100.000 $100.000
TOTAL $ 100.000
63
