출처 : 송경희 외, 식사요법, 2012, 파워북

46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients

Percentage of malnourished patients at time of

admission McWhirter et al. Br Med J 1994

Loss of weight Slow wound healing Impaired Immunity Increase in length of hospital stay

Severe Mal. : Normal , 16 : 8 days (USA data)

Increase in mortality PEM : non PEM, 36 : 10% PEM : protein-energy malnutrition

음식물은 ‘non-self’ : 면역계의 공격 대상

인체 면역세포의 60~70%가 장에 존재

Gut flora

장내 약 1백조 개, 5백 종류 이상

대장에 약 1kg의 장내세균 존재(대장에 집중)

건조 분변의 30~50%가 세균

면역계는 장내세균을 ‘non-self’로 인식하지 않음

“장은 인체 최대의 면역기관”

출처 : 가미노가와 슈이치, 장이 편해야 인생이 편하다. 2011. 김영사

Gut flora

균형 악화

식품 나이

스트레스 Pathogens

약물

Gut flora

균형 개선

병의 예방, 치료

변비, 설사,동맥경

화 간 장애

알레르기 자가면역질환,

감염, 암

면역 질환

그 외 질환

출처 : 가미노가와 슈이치, 장이 편해야 인생이 편하다. 2011. 김영사

1) 장점과 대상환자 • 장 기능은 정상이나 입으로 영양공급 할 수 없거나

불충분할 때 관을 이용하여 영양공급

• 경장영양의 장점 ① 장 내벽의 면역기능 자극 ② 생리활성 상태의 영양소 흡수 ③ 소화관 점막유지, 박테리아 translocation 방지 ④ 과대사 반응 약화 ⑤ 전해질 및 수분조절 용이 ⑥ 완전한 영양섭취 형태 ⑦ 낮은 감염 합병증 발생률 ⑧ 저비용

• 경장영양 대상 환자 • 뇌졸중으로 의식이 없는 환자 • 심한 중환자 • 화상 환자

• 경장영양 제한 환자 • 마비성 장폐색 • 유출량이 많은 장누공(fistula), 심한 장출혈

Gastrointestinal function Digestive and absorptive capacity

Physical characteristics of the formula Osmolarity (삼투농도) Lactose content (유당 함량) Fiber content (섬유소 함량) Caloric density (열량밀도) Metabolic needs / organ dysfunction (대사필요량 / 기관 부전)

Fluid and electrolytes (수분 및 전해질)

(1) 표준 영양액 (standard formula) • 맛이 있으며, 쉽게 흡수되고, 저렴 • Intact protein, “Meal Replacement” • 장 기능이 좋고, 특정 대사적 장애 없는 모든

환자에게 적용 • 등장액으로 약 300mOsm/kg H20 • Cal. Conc. : 보통 1kcal/mL • Dietary fiber 함유

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

그린비아 (마일드)

정식품 덱스트린, sucrose

유단백, 대두단백

대두유, MCT oil

Sustacle HC Mead Johnson

Corn syrup, sucrose

Casein 대두유

Isocal HCN Mead Johnson

Corn syrup Casein 대두유, MCT oil

Ensure Ross Corn syrup,

sucrose Casein Corn oil

Osmolite Ross Corn syrup Casein, soy

protein isolate

Soy, corn, MCT oil

표. Standard Formula

• HC : High calories, HCN : High calories and nitrogen • MCT : Medium chain triglycerides

Medium chain triglycerides (coconut oil로 제조)

C4~10의 지방산으로 수용성으로 담즙의 유화 없이도 흡수 예 : 2%(C6):55%(C8):42%(C10):1%(C12)

필수지방산 없고 포화지방산 비율이 매우 높으므로 필수지방산과 섞어서 섭취해야 함

(2) 농축 영양액 • 수분 제한이 필요한 경우 적용 • 심장, 신장 혹은 간질환 등 • 분말로 된 경장영양제나 단일 영양보충 성분을 기존의 표

준 영양액에 첨가하여 적용 • Cal. Conc. : 1.5 ~ 2 kcal/mL

(3) 고단백 영양액 • 외상, 수술, 화상 등 과대사로 인해 요구량이 증가된 환자

에게 적용 • 삼투압 : 300~650mOsm/kg H20 • 총 열량의 20% 이상을 단백질로 구성 • 다른 성분은 표준 영양액과 비슷

(4) 질환별 영양액 • 질병에 맞추어 영양소나 농도 조성한 영양액 • 영양적으로 완전하지 않을 수 있음 • 당뇨, 간, 신장, 폐, 면역 질환, 외상 등 • 간질환 : 간성 혼수 환자 위해 분지형 아미노산

(BCAA) 높이고, 방향족 아미노산, 메티오닌 낮춤 간질환에서 탈아미노화 감소로 방향족 아미노산(tyr, phe,

trp) 증가. BCAA(val, leu, ilu)는 골격근, 신장에서 분해 증가

• 신장질환 : 전해질량 낮추고 필수 아미노산과 에너지 높임

• 당뇨 : 당질 낮추고 식이 섬유소 증가 • 호흡기 질환 : 탄산가스 생성 줄이기 위해 탄수화물

낮추고 지방 비율 증가

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

상 해

그린비아 (하이프로틴)

정식품 덱스트린, sucrose

분리유단백, 대두단백

대두유, MCT oil

Criticare HN Mead

Johnson Maltodextrin peptides Safflower oil

Vivonex TEN Norwich Eaton

Glucose oligosaccharides

Crystalline amino acids

Safflower oil

신장

Amin-Aid McGaw Maltodextrins,

sucrose Crystalline

amino acids 대두유

Travasorb Renal

Baxter Glucose

oligosaccharides Crystalline

amino acids Sunflower oil,

MCT oil

당뇨

Glucerna Abbott Maltodextrin casein Safflower oil

표. Disease Specific Formula 1

• EFA : Essential fatty acids, HCN : High calories and nitrogen • HN : High nitrogen, TEN : Total enteral nutrition • Safflower oil : 잇꽃기름(고올레인산 함유)

상표명 제조회사 탄수화물 단백질 지방

간질환

그린비아 (알디)

정식품 덱스트린, sucrose

분리유단백 Safflower oil

Hepatic -Aid McGaw Maltodextrin,

sucrose Crystalline

amino acids 대두유

Travasorb Hepatic

Baxter

Glucose oligosaccharides

Crystalline amino acids

Sunflower oil, MCT

폐질환

Pulmocare Ross Glucose

oligosaccharides Crystalline

amino acids 대두유

PCMᆞ 소아

PediaSure Abbott Corn syrup,

sucrose Casein-whey

Safflower-soy oil

표. Disease Specific Formula 2

PCM : protein-calorie malnutrition

① 지속적 주입(continuous feeding) • 24시간 동안 일정 속도로 공급 • 흡인 위험, 위 내 잔여물 최소화 • 혈당 상승과 같은 대사 합병증 위험 최소화 • 펌프 이용 시 빠른 주입으로 인한 오심, 복통, 설사

등 위장관 합병증 예방 • 행동의 제약

② 간헐적 주입(intermittent feeding) • 4~6시간마다 최대 200~300cc를 30~60분간 주입 • 중환자 아닌 일반환자, 회복기 환자에 적용 • 흡인과 위장관 합병증 가능성 높음

③ 볼루스 주입(bolus feeding) • 주사기 이용하여 5~10분 동안에 400~500mL 투여 • 주입이 용이하며 저렴 • 설사, 흡인, 구토, 위배출 지연 등의 합병증 위험 높

음

④ 주기적 주입(cyclic feeding) • 적응 정도에 따라 낮 또는 밤에 8~20시간 동안 주입

하는 방법 • 정상 식이로의 전환에 유리함 • 영양 공급하지 않는 시간에 활동 자유로움 • 주입속도에 따른 위장관의 부적응 초래

영양액 공급 전후로 관을 30~60mL 정도의 물로 씻어내어 관의 막힘을 방지함

반드시 관의 위치와 위 내 잔여물 확인 흡인 예방 위해 주입 시와 주입 후 30분 정도는 상체 30~45o 올리는 것이 도움

물리치료 전후 30분은 흡인 위험이 크므로 피함

1) 대상 환자 소화관을 이용하지 않고 혈관의 정맥을 통해 영양을 공급

경구영양, 경장영양이 불가능한 경우에 이용 건강한 성인의 경우 약 7~10일정도 영양소의 공급 없이 지낼 수 있으나 영양불량 동반된 중환자의 경우 감염 등의 합병증 발생할 수 있으므로 빠른 시일 내에 영양공급 필요

설사 등의 심한 장 질환, 장 절제 부위 큰 경우, 과다한 항암치료, 심한 중환자 등 위장관을 이용할 수 없는 경우

경장영양 사용이 안전, 생리적, 면역학적, 경제적 이점 많으므로 권장되지만 영양공급량 너무 적거나 불가능한 경우 사용

2) 정맥영양의 종류 수분, 아미노산, 덱스트로즈, 전해질, 비타민과 미량 영양성분으로 구성되므로 용액의 삼투압 농도가 높음

지방 유화액을 별도의 관을 이용하여 주입 Y-connected 방식 또는 직접 정맥영양용액 내로 첨가

고농도 공급 시 정맥보호를 위해 중심정맥 이용 저농도 공급 시 말초정맥 이용

(1) 중심정맥영양(TPN : total parenteral nutrition) • 삼투압 900mOsm 이상의 고농도 영양액 주입 시 쇄골하정맥

또는 내경정맥을 통해 공급 • 대부분의 TPN 용액은 1800mOsm 이상의 고농도 영양액이므로

충분량의 영양소 공급 가능 • 영양불량 심하거나 장기간 정맥영양 공급 예상 시 이용 • 의료진의 숙련도에 따라 access route에 따라 성공률, 기흉, 출

혈, 염증 등의 차이 있음

2) 정맥영양의 종류

(1) 말초정맥영양(PPN : peripheral parenteral nutrition) • 손이나 팔에 있는 말초정맥을 통해 영양소를 공급하

는 방법 • 용액의 삼투압이 900mOsm 이하에서만 공급 가능하

므로 영양소 공급 제한 • 단기간 또는 일시적으로 이용 • 2주 이상 사용 시 말초정맥염 발생 위험이 있으므로

사용기한 제한 • 2~3일마다 주입 부위 교체

소화과정 없이 혈관으로 바로 주입되므로 구성 영양소는 소화과정의 최종 형태

단백질 아미노산 결정체가 주성분 용액의 농도는 3~20%가 일반적 면역기능 강화 목적으로 글루타민, 아르기닌 함유량 높인 아미노산 제제 사용

당질 덱스트로즈로 구성되며 에너지원 5~25% 농도 사용 환자의 E. 필요량, 포도당 산화속도, 영양소 구성비율에 의해 결정

지방 소량 공급으로도 많은 에너지 공급 필수지방산 결핍 예방 위해 총에너지의 2~4% 공급해야 함 충분량의 에너지 공급 위해 약 20~30% 정도를 지방으로 공급하는 것이 바람직

전해질 전해질 간의 균형 유지되도록 매일 monitoring하여 공급 과다한 양의 칼슘과 인이 함유되면 TPN 용액에 불용성 침전물 생성

비타민 경장영양의 비타민과 흡수율 다르므로 AMAMAG(American

Medical Association Nutrition Advisory Group)에서 제시하는 권장량에 준하여 제조

상당수의 환자가 항응고제 투여 받고 있으므로 비타민 K는 영양액 내에 혼합하지 않고 주사 통해 별도 공급

① 2-in-1 formulation • 수용성 용액과 지용성 지방 유화액을 별도로 공급하

는 형태 • 수용성 용액 : 단백질, 당질, 무기질, 비타민

② 3-in-1 formulation • 3대 영양소를 모두 함유하는 형태 • 이들 영양소를 한꺼번에 공급하는 방법을 TNA(total

nutrient admixture)라 함 • 국내에서도 사용 증가하고 있음 • 공급 라인이 하나로 줄어들어 접촉에 의한 감염 감소 • 지방유화액이 혼합되어 있어 정맥영양의 안정성이 낮아지는 단점

(1) 카테터 관련 합병증 • 혈전 생성 및 malposition으로 인한 관의 막힘 • 감염 위험 • 카테터 삽입 시 무균기술, 위생적 처치 필요

(2) 소화관 관련 합병증 • 장기간 위장관 기능 미사용으로 인해 장 융모 위축

및 bacterial translocation • 경장영양을 통해 예방 가능 • 간담도계 합병증은 정맥영양 2주 후부터 담즙정체

및 지방간으로 인한 간효소 수치 상승

(3) 대사적 합병증 • 고혈당 또는 저혈당 : 시작과 진행 천천히 • 장기간 금식, 영양불량 환자에게 과다 영양공급 시

치명적인 Refeeding syndrome 발생 가능 PN 전 혈액검사 통해 K, Mg, P 등 전해질 monitoring 당질 공급량 소량으로

• 한동안 기아상태에 있던 환자에게 적극적인 영양지

원 재개할 경우 혈액 내에 K, Mg, P 등의 농도가 급격히 저하되는 현상

• 재급식 시 공급된 당질과 이때 분비된 인슐린이 세포 내로 이동될 때 당질, 에너지 대사에 관여하는 전해질 등도 함께 세포 내로 이동하면서 혈액 내 농도가 급격히 저하

• 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등으로 인한 심장, 신경근육, 소화기 및 호흡기 장애 등

• 증상 : 부정맥, 혼수, 심장마비, 호흡부전, 감각이상, 장폐색, 복통 등

Refeeding syndrome (재급식 증후군)