Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 1
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
CASUÏSTIEK
Een ruimte-innemend proces in het pancreas: soms een lymfoomRemco J.A. van Wensen, Koop Bosscha, Gerrit J. Jager, J.C. (Hans) van der Linden en Rob Fijnheer
Bij patiënten met een ruimte-innemend proces van het
pancreas gaat het in van de gevallen om een adeno-
carcinoom.1 Zelden betreft het een lymfoom. Non-hodg-
kinlymfomen komen vaak buiten het lymfatisch stelsel
voor, waarbij de gastro-intestinale tractus een veelvoor-
komende plaats is.2
Een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom
in het pancreas heeft geen eenduidige klinische manifes-
tatie.3 Met het oog op het instellen van een in opzet cura-
tieve behandeling is daarom een histopathologische
zekerheidsdiagnose nodig. Dit wordt onderstreept door
de onderstaande casussen.
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN
Patiënt A, een -jarige vrouw met sarcoïdose in de voor-
geschiedenis, had sinds weken een continu zeurende
pijn in epigastrio en rechts in de bovenbuik. Zij had een
vol en opgeblazen gevoel. Er was geen gewichtsverlies,
geen nachtzweten, en ook de verdere tractusanamnese
leverde geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onder-
zoek had patiënte, behalve drukpijn in epigastrio, geen
afwijkingen.
Het laboratoriumonderzoek toonde cholestatische en
parenchymateuze leverfunctiestoornissen (referentie-
waarden tussen haakjes): Hb: , mmol/l (,-,); leuko-
cytengetal: , x /l (,-,); totale concentratie bili-
rubine: μmol/l (< ); aspartaataminotransferase
(ASAT): U/l (< ); alanineaminotransferase (ALAT):
U/l (< ); alkalische fosfatase (AF): U/l (-);
γ-glutamyltransferase (γGT): U/l (< ) en lactaatde-
hydrogenase (LDH): U/l (< ). De serumconcentra-
tie van het carbohydraatantigeen - (CA-) was niet
verhoogd: , U/l (< ).
Het beeld op de thoraxröntgenfoto paste bij sarcoïdose.
Bij een vrouw van 60 en een man van 50 jaar met abdominale klachten werd bij beeldvormend onderzoek een ruimte-innemend proces in het pancreas aangetrof fen. Doorgaans gaat het bij dergelijke bevindingen om een adenocarcinoom. Bij deze patiënten was er echter een lymfoom. Primaire pancreaslymfomen of lokalisaties van een lymfoom in het pancreas zijn zeldzaam en zijn in potentie te genezen met chemotherapie. Daarom is het ver-krijgen van weefsel voor een histopathologische zekerheidsdiagnose van groot belang. Beide patiënten ondergin-gen de chemotherapie. De eerste patiënt was een maand na de laatste chemokuur in een complete remissie. Bij de tweede gingen de af wijkingen in regressie, maar patiënt overleed plotseling na de vierde chemokuur aan een sepsis.
Jeroen Bosch Ziekenhuis,
locatie Grootziekengasthuis, afd. Chirurgie,
's-Hertogenbosch.
Drs. R.J.A. van Wensen, arts-geneeskundige;
dr. K. Bosscha, oncologisch chirurg.
Afd. Radiologie: dr. G.J. Jager, radioloog.
Afd. Pathologie: dr. J.C. van der Linden,
patholoog.
Afd. Oncologie: dr. R. Fijnheer,
internist-hematoloog (thans: Meander Medisch
Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort).
Contactpersoon: dr. K. Bosscha
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1642
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
Echografi e van het abdomen liet een polycyclische, echo-
arme afwijking in de pancreaskop zien met enkele loco-
regionale lymfklieren en multipele hypo-echogene afwij-
kingen in de lever en de milt, mogelijk metastasen. CT
van het abdomen toonde een afwijking met een diameter
van , cm in het caput en het corpus van het pancreas,
met daarin opgenomen (‘encasement’) de A. hepatica en
V. portae. De ductus pancreaticus en de ductus choledo-
chus waren niet verwijd. Verder waren er meerdere ver-
grote lymfklieren, leverafwijkingen en een afwijking in
de milt (fi guur ).
Besloten werd om een echogeleide naaldbiopsie van een
van de leverafwijkingen te verrichten. Pathologisch
onderzoek toonde een maligne diff uus grootcellig non-
hodgkin-B-cellymfoom. In de diagnostische fase kreeg
patiënte ook een vergrote supraclaviculaire lymfklier van
cm diameter. Deze werd verwijderd en toonde eveneens
een diff uus grootcellig non-hodgkin-B-cellymfoom. Het
stadium van de ziekte was dus IVE. Een cristabiopt liet
geen afwijkingen zien. Na multidisciplinair oncologisch
overleg werd besloten tot chemotherapie: kuren met
cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolon
(CHOP) in combinatie met rituximab, met telkens een
tussenpoos van weken. Op controle-CT-scans zagen
wij een goede respons op de chemotherapie, en een
maand na de laatste chemokuur was patiënte in een com-
plete remissie.
Patiënt B, een -jarige man met in de voorgeschiedenis
een ischemische beroerte, otosclerose en een meniscus-
a b
lever
galblaas
pancreaskop dunne darm
miltlymfoom
pancreaskop
galblaas
ductus pancreaticus
ruimte-innemend proces
wervellever
aorta
linker nier
FIGUUR 1 Transversale CT-beelden van het abdomen van patiënt A: (a) groot ruimte-innemend proces in de pancreaskop, zonder gedilateerde ductus pancreaticus; (b) tevens lokalisaties in milt en lever van wat achteraf een lymfoom bleek te zijn.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 3
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
operatie, had sinds weken buikpijn, anorexie en
gewichtsverlies van ongeveer kg. Bij lichamelijk onder-
zoek had hij voornamelijk pijn rondom de navel met
actief spierverzet. De verdere anamnese en het klinisch
onderzoek lieten geen bijzonderheden zien.
Het laboratoriumonderzoek gaf nauwelijks afwijkende
uitslagen: Hb: , mmol/l (,-,); leukocytengetal: , x
/l; totale concentratie bilirubine: μmol/l; ASAT:
U/l; ALAT: U/l; AF: U/l; γGT: U/l en LDH:
U/l. De serum-CA--concentratie was niet verhoogd:
, U/l. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien.
Bij echografi e van het abdomen zagen wij vergrote para-
aortale en mesenteriale lymfklieren met een diameter tot
maximaal , cm en een iets vergrote milt: , x , cm.
Een CT-scan toonde een cm groot, onscherp begrensd,
hypodens proces in de pancreaskopregio, met locoregio-
naal tot cm vergrote lymfklieren. Opvallend was dat
zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledochus
niet gedilateerd waren. In het multidisciplinair oncolo-
gisch overleg kwam men tot de conclusie dat een echo- of
CT-geleide punctie niet mogelijk was. Besloten werd om
laparoscopisch biopten te nemen uit het proces, maar in
verband met adhesies lukte het niet het pancreas te
bereiken; er werd geconverteerd naar een mediane lapa-
rotomie. Zowel uit het pancreasproces als uit een para-
aortaal klierpakket werd een biopt genomen.
Pathologisch onderzoek van het pancreas toonde vetne-
crose en gebieden van fi breus weefsel met dicht, atypisch
lymfoïd infi ltraat met voornamelijk B-cellen, waarbij
gedacht werd aan een non-hodgkinlymfoom (fi guur ).
Het pathologisch onderzoek van het para-aortale weefsel
toonde geen B-cellen. Een cristabiopt toonde eveneens
geen afwijkingen.
In overleg met patiënt werd besloten tot een expectatief
beleid. Tijdens follow-up werden bij lichamelijk onder-
zoek vergrote supraclaviculaire klieren vastgesteld. Na
extirpatie van lymfklieren werd defi nitief een diff uus
grootcellig B-cellymfoom vastgesteld in stadium IVB
met een lokalisatie in het pancreas. Een nieuwe stage-
rings-CT-scan liet progressie van de peripancreatische
en retroperitoneale lymfoompakketten zien met forse
ascites en accumulatie van pleuravocht. Patiënt gaf toe-
b
a
vetnecrose
atypischlymfocytairinfiltraat
fibreus weefsel bloedvat
FIGUUR 2 Histologische beelden van pancreasweefsel van patiënt B: (a) vetnecrose, gebieden van fibreus weefsel met dicht atypisch lymfoïd infiltraat en voornamelijk B-cellen (HE-kleuring, circa 200 maal vergroot); (b) detail van het infiltraat (HE-kleuring, circa 400 maal vergroot).
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1644
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
stemming voor deelname aan een klinisch onderzoek
(Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Neder-
land (HOVON), studie ), waarbij hij werd gerandomi-
seerd voor de arm met intensieve CHOP-chemotherapie.
Patiënt verdroeg de chemokuur aanvankelijk matig; hij
had gastro-intestinale klachten en een orale mucositis.
Twee maanden na het starten van de chemotherapie werd
opnieuw CT van het abdomen verricht, waarbij wij een
duidelijke afname van de peripancreatisch en para-aor-
taal gelegen lymfoompakketten zagen.
Na de vierde chemokuur werd patiënt plotseling opgeno-
men met ernstige algehele malaise, braken en diarree.
Het leukocytengetal was , x /l en de concentratie
C-reactieve proteïne (CRP) mg/l (referentiewaarde: <
). Ondanks antibiotische therapie overleed hij binnen
enkele uren onder het beeld van een ernstige sepsis met
ernstige leukopenie. Obductie werd niet toegestaan.
BESCHOUWING
Bij ruimte-innemende processen in het pancreas gaat
men er vaak vanuit dat het gaat om een adenocarcinoom
met veelal een infauste prognose. Met name bij irresecta-
bele tumoren in het pancreas is echter een histologische
zekerheidsdiagnose gewenst. Processen in het pancreas
kunnen namelijk niet alleen een adenocarcinoom zijn,
maar ook goedaardigere of beter behandelbare afwijkin-
gen betreff en, zoals grotere neuro-endocriene tumoren
of eilandceltumoren, pancreatitis of lymfomen.1
Lymfomen worden onderverdeeld in hodgkin- en non-
hodgkinlymfomen; in tegenstelling tot de tweede breiden
de eerste zich zelden extranodaal uit.4 Pancreaslymfo-
men zijn extreem zeldzaam: ze vertegenwoordigen
,-, van alle maligniteiten van het pancreas en min-
der dan van alle non-hodgkinlymfomen.5,6
De klinische verschijnselen van een pancreaslymfoom of
van een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas zijn
zowel in de anamnese als bij het klinisch onderzoek niet
specifi ek. Patiënten kunnen zich presenteren met onder
andere abdominale pijn, nausea, vomitus of een palpabele
massa. Slechts - van de patiënten wordt icterisch.5
Er zijn geen specifi eke laboratoriumwaarden aan de hand
waarvan de diagnose kan worden gesteld. De serum-
CA--concentratie kan inzicht bieden, maar een carci-
noom kan op grond van deze concentratie niet worden
uitgesloten. Deze bepaling heeft in de diagnose van het
pancreascarcinoom een sensitiviteit en een specifi citeit
van respectievelijk en .7
Als de patiënt zich presenteert met pijn en een palpabele
massa zonder icterus, zou men echter moeten overwegen
dat de tumor een andere dan een adenocarcinoom kan
zijn.8 De CT-scan is het meest gebruikte onderzoek om
een lymfoom te detecteren en te karakteriseren. De
meeste lymfomen zijn minder dens dan spierweefsel en
zijn homogeen qua aspect. Soms worden heterogene
gebieden in de tumormassa beschreven.
CT-BEELDEN VAN LYMFOOM Bij CT worden twee verschillende morfologische patro-
nen gevonden: een gelokaliseerd, goed afgelijnd proces
en een diff uus infi ltratief groeiende vorm. Deze twee
vormen kunnen lijken op een acute pancreatitis en een
ductaal adenocarcinoom. Echter, dilatatie van de ductus
pancreaticus is óf afwezig óf gering. Deze waarneming in
combinatie met die van een grote bulkachtige tumor
versterkt het vermoeden dat het om een lymfoom gaat in
plaats van om een adenocarcinoom.9
Macroscopisch hebben pancreaslymfomen een gemid-
delde diameter van cm of meer.5 Adenocarcinomen
hebben meestal een gemiddelde diameter van maximaal
- cm.10 CT-onderzoek toonde bij deze patiënten geen
▼ UITLEG ▼• Carbohydraatantigeen 19-9: een tumormarkerantigeen waarvan
de serumconcentratie is verhoogd bij biliopancreatische maligniteiten.
• Stadiumindeling van non-hodgkinlymfoom volgens Ann Arbor:
Ann-arborstadiëring van non-hodgkinlymfoom
stadium* omschrijving
I 1 lymfeklier of begrensde extralymfatische lokalisatie (IE)II 2 of meer lymfeklieren aan één zijde van het diafragma of met een begrensde extralymfatische lokalisatie (IIE)III lymfeklieren aan beide zijden van het diafragma of met een extralymfatische lokalisatie (IIIE) of in de milt (IIIS)IV diffuse aandoening van een of meer extralymfatische organen of gebieden met of zonder aandoening van lymfeklieren
*Aan het stadium kan ‘E’ worden toegevoegd bij extralymfatische lokalisatie, ‘A’ als er geen B-symptomen zijn en ‘B’ als die er wel zijn; B-symptomen zijn systemische verschijnselen zoals koorts, gewichtsverlies en nachtzweten.
▼ LEERPUNTEN ▼• Een ruimte-innemend proces van het pancreas is in 90% van de
gevallen een adenocarcinoom.• De combinatie van een grote tumor zonder dilatatie van de ductus
pancreaticus of galwegen bij echografie, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas.
• Bij een lymfoom is in principe curatieve chemotherapie mogelijk.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 5
KLIN
ISCH
E PR
AKTI
JK
gedilateerde ducti. De combinatie van een grote tumor
zonder dilatatie van de ductus pancreaticus of galwegen
bij echografi e, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor
een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom
in het pancreas.
De behandeling en de prognostische vooruitzichten van
een non-hodgkinlymfoom zijn veel beter dan die van een
adenocarcinoom. Volgens de landelijke richtlijn (www.
oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.
php&id=&richtlijn_id=) is daarom het verkrij-
gen van weefsel uit het pancreas of van andere, beter
toegankelijke afwijkingen, onder echo- of CT-geleide,
voor een histopathologische diagnose een volgende,
belangrijke stap in de beslisboom bij een patiënt met een
irresectabel proces in het pancreas. Ondanks de risico’s
(bloeding, entmetastase) en de grote kans op een foutne-
gatieve uitkomst is het van groot belang dat de radioloog
de diagnose suggereert en een biopsie adviseert.
Sinds de introductie van het chemotherapieregime vol-
gens CHOP is er geen plaats meer voor operaties in de
behandeling van het non-hodgkinlymfoom van het pan-
creas.11 De rol van de chirurg ligt voornamelijk in het
verkrijgen van weefsel voor het stellen van een pathologi-
sche zekerheidsdiagnose als andere mogelijke diagnosti-
sche maatregelen niet voldoen.12 Chemotherapie is dus de
primaire en in opzet curatieve behandeling van non-
hodgkinlymfomen.13,14
CONCLUSIE
Bij een non-hodgkinlymfoom is in principe curatieve
behandeling mogelijk. Daarom moet men bij het vermoe-
den van een pancreaslymfoom of van een lokalisatie van
een lymfoom in het pancreas, zoals in beide beschreven
casussen, een histopathologische diagnose verkrijgen
voordat men afziet van deze curatieve behandeling van-
uit de gedachte dat het waarschijnlijk gaat om een adeno-
carcinoom. Het verkrijgen van materiaal voor histopa-
thologisch onderzoek is daarom essentieel.
Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 6 mei 2008
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B164
●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
1 Howard TJ. Pancreatic adenocarcinoma. Curr Probl Cancer.
1996;20:284-328.
2 Webb TH, Lillemoe KD, Pitt HA, Jones RJ, Cameron JL. Pancreatic
lymphoma. Is surgery mandatory for diagnosis or treatment? Ann Surg.
1989;209:25-30.
3 Ueda K, Nagayama Y, Narita K, Kusano M, Mernyei M, Kamiya M.
Pancreatic involvement by non-Hodgkin’s lymphoma. J Hepatobiliary
Pancreat Surg. 2000;7:610-3.
4 Harris NL, Jaff e ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A
revised European-American classifi cation of lymphoid neoplasms: a
proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood.
1994;84:1361-92.
5 Nishimura R, Takakuwa T, Hoshida Y, Tsujimoto M, Aozasa K. Primary
pancreatic lymphoma: clinicopathological analysis of 19 cases from Japan
and review of the literature. Oncology. 2001;60:322-9.
6 Tuchek JM, de Jong SA, Pickleman J. Diagnosis, surgical intervention, and
prognosis of primary pancreatic lymphoma. Am Surg. 1993;59:513-8.
7 Jiang JT, Wu CP, Deng HF, Lu MY, Wu J, Zhang HY, et al. Serum level of
TSGF, CA242 and CA19-9 in pancreatic cancer. World J Gastroenterol.
2004;10:1675-7.
8 Behrns KE, Sarr MG, Strickler JG. Pancreatic lymphoma: is it a surgical
disease? Pancreas. 1994;9:662-7.
9 Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging fi ndings in pancreatic
lymphoma: diff erential aspects. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:671-5.
10 Ward EM, Stephens DH, Sheedy PF. Computer tomographic
characteristics of pancreatic carcinoma: an analysis of 100 cases.
Radiographics. 1983;3:547-63.
11 DeVita jr VT, Canellos GP, Chabner B, Schein P, Hubbard SP, Young RC.
Advanced diff use histiocytic lymphoma, a potentially curable disease.
Results with combination chemotherapy. Lancet. 1975;1(7901):248-50.
12 Koniaris LG, Lillemoe KD, Yeo CJ, Abrams RA, Colemann J, Nakeeb A,
et al. Is there a role for surgical resection in the treatment of early-stage
pancreatic lymphoma? J Am Coll Surg. 2000;190:319-30.
13 Younes A. New treatment strategies for aggressive lymphoma. Semin
Oncol. 2004;31(6 Suppl 15):10-3.
14 Armitage JO. Treatment of non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med.
1993;328:1023-30.
LITERATUUR