Upload
dangcong
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Een patiënte met een dikke buik
Tumor werkgroep gynaecologische oncologie
Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen
Een patiënte met een dikke buik
• Mevrouw X komt bij de huisarts. Sinds kort past haar broek niet meer goed en het eten valt niet zo lekker.
• U kent haar al lang en ze is altijd goed gezond geweest. Ze is 65 jaar.
• Bij lichamelijk onderzoek heeft ze duidelijk een dikke buik. De alarmbellen gaan af. Ovariumcarcinoom??
Een patiënte met een dikke buik
• De echo die werd gemaakt geeft aan dat er verdenking is
op een ovariumcarcinoom. U gaat haar verwijzen……
Een patiënte met een dikke buik
• Vanuit uw praktijk in Aalden wilt u patiënte zo snel mogelijk
op het juiste adres hebben. U heeft korte lijntjes met uw
gynaecologische collegae in Emmen.
• Recent hoorde u in het nieuws iets over hoogcomplexe
laagvolume zorg, zoals bij het ovariumcarcinoom.
Ovariumcarcinoom
• Laag volume: per jaar in Nederland 1200 Patiënten
• Hoog complex: debulking van ovariumcarcinoom is vaak
uitgebreid en complex: zowel onder- als bovenbuik
betrokken; patiënten in matige conditie met veel ascites
Ovariumcarcinoom
Inspectie (Harry Schellekens):
• laagvolume hoogcomplexe zorg moet worden
geconcentreerd in ziekenhuizen die voldoen aan zowel
kwaliteits- als kwantiteitsnormen
– Kwaliteit: level 3 ic, multidisciplinair team
– Kwantiteit: minimaal 20 ingrepen per jaar
Een patiënte met een dikke buik
• Wat denkt u dat uw Patiënte wil? Verwijzing naar
ziekenhuis Emmen of verwijzing naar het “Grote
Ziekenhuis”?
• Literatuur hierover bekend?
Een patiënte met een dikke buik
• Belt u uw collegae in Emmen of gaat u contact opnemen
met het UMCG?
Een patiënte met een dikke buik
• U bent ongerust over patiënte en denkt haar zo snel
mogelijk in Emmen te kunnen laten zien.
• U belt uw collega dr. de Vries en die kan patiënte de
volgende dag zien.
Een patiënte met een dikke buik
Diagnostiek:
• CA-125
• echo
• CT scan
• punctie van gevonden ascites
Een patiënte met een dikke buik
• De uitslagen zijn binnen
– CT scan: omental cake, peritoneale deposities, pleuravocht
rechts, grote cysteuze complexe massa in het kleine bekken,
geen lymfadenopathie.
– PA: sereus type adenocarcinoom
• Dr. de Vries presenteert patiënte in het MDO met het
UMCG. Dr. Mourits is de consulent
Antwoord
• Managed Clinical Network Noord Nederland:
• Uitgangspunt: elke patiënte met een ovariumcarcinoom
krijgt een dezelfde optimale behandeling, ongeacht in welk
ziekenhuis patiënte voor het eerst gezien wordt.
Teleconference MCN
• Twee wekelijks overleg tussen perifere gynaecologen en consulent gynaecoloog oncoloog UMCG
• Bespreking van alle patiënten met een gynaecologische maligniteit volgens een vast format
Antwoord, casus
• Stadium IIIC als het pleuravocht reactief is
• Stadium IV als het pleuravocht tgv kanker is
Vraag
• Moet je zeker weten of het een stadium IIIC of IV is?
• Wordt de prognose anders?
• En het beleid: in opzet curatief of palliatief?
5 jaar overleving Ovariumcarcinoom
stadium Overlevingspercentage
I 76%-93%
II 60%-74%
IIIA 41%
IIIB 25%
IIIC 23%
IV 11%
percentage 5 jaar overleving winst.
Melphalan en
cyclofosfamide
cyclofosfamide
en cisplatin
platinum en
paclitaxel
0
10
20
30
40
50
60
1970 1980 2000
jaartal
% 5
jr O
S
resultaat ingreep en overleving
Diameter van
grootste residu
5 jaaroverleving 10 jaaroverleving
>2cm 28% 10%
1 tot 2cm 28% 19%
0.5 tot 1 cm 41% 23%
<0.5 cm 55% 38%
Geen residu 75% 48%
Chi, Gynecol Oncol 2006
Aletti, Mayo Clin Proc 2007
Eerst opereren of eerst chemotherapie
• Vergote et al, NEJM 2010
• Gerandomiseerde multicenter studie:
• Randomisatie tussen eerst operatie of eerst chemotherapie
• Resultaat: Voor patiënten met een stadium IIIC of IV ovariumcarcinoom is er geen verschil in overleving tussen behandeling met neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking of primaire debulking en adjuvante chemotherapie
Primaire debulking versus interval debulking stadium III/IV
(non-inferiority study)
Primaire debulking Interval debulking
670 patiënten
Stadium adv. IIIC-IV
94% OK
88% adj-chemo
88% OK
98% neo-adj chemo
Optimale debulking rate (<1cm) 42% 81%
Operatie tijd 165 min 180 min
Operatie mortaliteit 2,5 0,7
Post operatief Infectie rate 8,1% 1,7%
Gr3/4 hemorrage 7,4% 4,1%
Mediane PFS 12mnd 12mnd
Mediane OS 29mnd 30mnd
Vergote N Engl J Med 2010
Antwoord
- Behandeling gevorderd stadium: stadium IIC-IV
- Operatie
- Chemotherapie
- Operatie bij voorkeur op het moment waarop een
complete debulking kunt bereiken
Casus
• Patiënte gaat neo-adjuvante chemotherapie krijgen en bij
goede respons een debulking na drie kuren.
• Waar kan zij haar chemotherapie het beste krijgen?
Antwoord
• Chemotherapie:
• In verwijzend ziekenhuis. Dr. de Vries overlegt met de
medisch oncoloog in Emmen. De oncoloog organiseert CT
scan vlak voor de derde kuur en bepaalt ook dan een CA-
125.
• Het CA-125 is van 3400 naar 150 gedaald
• De afwijkingen op de CT scan zijn veel kleiner geworden en
er is geen ascites of pleuravocht meer.
Casus
• Dr. de Vries bespreekt patiënte opnieuw met het UMCG
omdat zij goed gerespondeerd heeft op de chemotherapie
• In overleg wordt besloten dat intervaldebulking zinvol is.
Waar moet patiënte worden geopereerd?
• Waarom?
Door wie operatie
• Studie Vernooij et al: data verzameld over 1070 Patiënten met
primair ovariumcarcinoom behandeld in Nederland tussen 1996 en
2003
• De mate van specialisatie van het ziekenhuis en het volume
waren sterk gerelateerd aan het percentage optimaal
gestadieerde en optimaal gedebulkte patiënten.
• Overleving was het hoogste bij patiënten geopereerd in
gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog volume
gynaecologen.
Antwoord
• In het UMCG, er wordt een chirurg gevraagd om zo nodig
aan de operatie deel te kunnen nemen.
Casus
• Dr. de Vries stuurt brief en CT naar UMCG
• Patiënte wordt opgeroepen op de poli gynaecologische
oncologie, gaat naar een oncologie verpleegkundige, stoma
verpleegkundige en anesthesist.
• De operatie wordt gepland 3-4 weken na haar derde kuur
Casus
• Er blijkt een grote operatie nodig:
– Rectosigmoid resectie; omentectomie; uterus en adnexen.
Para-aortaal blijkt er toch een verdachte klier die wordt
verwijderd. Diafragma wordt gestript na mobilisatie van de
lever.
• Postoperatief: traag maar ongecompliceerd (triple lumen
sonde in duodenum/maag, sonde- voeding, gastroparese).
De gesprekken met medisch maatschappelijk werk zijn een
goede steun.
Casus
• 10 dagen na de operatie wordt patiënte gebracht in het
MDO van het UMCG
• PA en vervolg beleid wordt besproken. Er was nog
duidelijke resttumor in verwijderd materiaal, maar met
opruimreactie.
• Beleid: vervolgen chemotherapie
Multidisciplinair overleg tumorwerkgroep
gynaecologische oncologie UMCG
• Radioloog, patholoog, gynaecoloog oncoloog, medisch oncoloog, radiotherapeut, AIOS, fellows, co-assistenten
• Hoe gaat bespreking?
Casus
• Patiënte krijgt na het MDO gesprek met familie en
operateur.
• Operateur belt dr. de Vries en bij ontslag wordt de medisch
oncoloog in Emmen gebeld door de zaalarts. De vervolg
afspraak wordt geregeld
Doel follow up: wat wel
• Begeleiden patiënte om de draad weer op te pakken en te
leren leven met de gevolgen van de behandeling
• Chemotherapie:
• OK:
toxiciteit
Paclitaxel en carboplatin
Misselijkheid en braken
Kaal
Nagel beschadiging
Zenuwschade
Koorts
Bloedarmoede rode/witte/plaatjes
Vervroegde overgang
Vermoeidheid
Doel follow up: wat ook
Psychosociaal: leren leven met onzekerheid
Revalidatie: herstel en balans; fitness
Doel follow up: wat niet
• Opsporen recidief!
• Rustin et al; Lancet 2010:
– Vaststellen van de voordelen van vroege behandeling bij
recidief ovariumcarcinoom op basis van een stijgend Ca-125
versus latere behandeling van recidief op basis van klinische
symptomen
Ovariumcarcinoom behandeling
• Onze Patiënte is 65 jaar en fit, stel dat Patiënte 83 jaar is
en in matige conditie met veel last van ascites
• Wat zijn nu de therapeutische opties?