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(                   ) お客様情報 お振込口座 商品情報 ご郵送いただく際は、身分証のコピーをお忘れなきようお願いいたします。 お名前( フリガナ ): 郵便番号: 都道 府県 お電話番号: メールアドレス: ご希望のご連絡方法に をご記入ください: 電話連絡 メール連絡 〈 ※ 住所は略さず必ずご記入ください。 〉 ご住所: 金融機関名: 店名: 名義人( カタカナ ): 口座番号( 普通・当座 ): ゆうちょ銀行をご希望の方(*下記の 1.2 どちらかをご記入ください。) 1:記号と番号 2:店番と口座番号 店番(数字3桁): 口座番号: 名義人(カタカナ): 記号: 番号: ※トラブル防止の為、ネット銀行以外のご口座をご記載ください。 それ以降の住所 数量: 商品詳細(ブランド名、購入時期、雑誌掲載品などわかる範囲で大丈夫です。) ご要望・メモ(査定報告の日時のご希望など、その他 ご要望がございましたらご記入ください。) 当店を知ったきっかけは…? インターネット検索 雑誌(雑誌名: ショッピングサイト Twitter Instagram その他( 知人の紹介 ご利用回数: 初めて 2 回以上 5 回以上 10 回以上 LINE 連絡 アカウント名 ※ LINE は事前に当店をお友だち登録していただく必要がございます。 プリンターをお持ちの方はこの用紙を印刷してお使いください。 ご記入いただきましたら商品とご一緒にお送りください。 買取依頼書

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ご郵送いただく際は、身分証のコピーをお忘れなきようお願いいたします。

お名前( フリガナ ):

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〈 ※ 住所は略さず必ずご記入ください。 〉

ご住所:

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ゆうちょ銀行をご希望の方(*下記の 1 . 2 どちらかをご記入ください。)

1:記号と番号 2:店番と口座番号

店番(数字 3 桁):

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※トラブル防止の為、ネット銀行以外のご口座をご記載ください。

それ以降の住所

数量: 点商品詳細(ブランド名、購入時期、雑誌掲載品などわかる範囲で大丈夫です。)

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