보건의료제공체계의구성원리

서울의대 의료관리학교실

2009. 8. 13

보건의료제공체계

의료서비스의 제공 (3)1차 의료

2차 의료

3차 의료

자원의 조직화 (2)국가 보건당국

의료보험기구

보건과 관련된 정부기관

민간기관

독립된 민간부문

의료자원의 개발 (1)의료인력

의료시설

의료기기 및 소모품

의료지식체계

재정적 지원 (4)공공 재원

기업주

조직화된 민간기구

지역사회의 노력

외국 원조

개인 가계

기타

정책 및 관리 (5)지휘

의사결정

- 계획

- 실행 및 달성

- 모니터링 및 평가

- 정보 지원

규제

보건의료의 조직은어떻게 구성되는 것이 좋은가?

보건의료 조직

보건의료 서비스

보건의료 필요

보건의료서비스를 생산하기 위한 것

보건의료 필요(needs)를 충족시키기 위한 것

건강/불건강(질병)의 내용에 따라 결정

<원칙> 보건의료 조직은 보건의료의 필요를 가장 잘 충족시킬 수있도록 구성되어야 한다

보건의료 필요의 성격

건강 • 불건강의 상태는 연속적인 현상

보건의료서비스의 복잡성에 따른 필요 단순한 의료서비스: 필요량(needs) 많음

복잡한 의료서비스: 필요량(needs) 적음

보건의료 필요의 복잡성에 따라…

필요의 크기는 적으나 복잡한 시설, 기기와 고도의 의학기술 필요

필요의 크기는 많으나 비교적 간단한 시설과

장비만 필요함

(2004년 진료 실인원)

선천성 수두증

다발성 경화증

287명

1,882명

급성호흡기감염증 43,734,725명

지역사회에서의 의료필요량 (영국, 1961)

한국의 개원의가 보는 흔한 질환들

상병명 진료 실인원(명)

급성 편도염 8,590,818

급성 기관지염 7,786,302

다발성및상세불명 부위의 급성 상기도염 5,709,942

급성 인두명 4,941,465

급성 비인두염 4,784,419

위염 및 십이지장염 3,876,696

혈관운동성 및 알레르기성 비염 3,507,814

결막염 3,450,839

급성 부비동염 3,442,179

알레르기성 접촉 피부염 3,133,545

(2004년 건강보험통계 연보. 10대 외래 다빈도 상병)

보건의료 필요의 내용에 따라 …

건강의 여러 측면과 보건의료 필요의 포괄성

건강은 신체적, 정신적, 사회적 안녕(WHO)

포괄적인 의료 • 사회 서비스 필요

신체적

안녕

사회적

안녕

정신적

안녕

보건의료서비스의 분화

신체적

의료

서비스

정신 의료

서비스

사회

서비스

보건의료서비스의 전문화

보건의료서비스의 유통문제 때문에…

→ 보건의료서비스 제공의 지역화가 필요해 짐

생산, 유통, 소비가 모두 한 곳에서 일어남

자원의 균형있는 지역적 분포가 중요(형평성 확보)

보건의료서비스 제공 단계화의 선결조건

생산 유통

소비

생산 유통

소비생산 유통

소비

생산 유통

소비

종합하면…

서비스, 자원 구성의 단계화

지역적인 분포가 균등해야 함: 지역화

보건의료서비스의 전문화와 포괄화

서비스 시설 인력

지역주민/산업장/학교지역사회서비스

1차 일반외래-응급산업장/학교 외래서비스

2차입원서비스

3차입원

서비스

(보건지소/의원/병원)(산업장/학교보건 시설)

보건-가정간호사/응급구조사산업보건간호사/보건교사

보건지소-의원-응급실산업장/학교 시설

가정의/응급의/산업의

단과전문의

2차 병원

3차병원

세부전문의

대진료권

중진료권

소진료권

보건의료서비스 조직의 단계적 검토

스스로 돌보기 (Self-Care)

개념 전문적인 치료자에게 가지 않고 스스로 해결

Suchman 의료이용 I, II 단계에 해당

스스로 문제 해결 노력/비전문적 의뢰

‘스스로 돌보기’에 대한 견해

부정적인 견해 지체시 조기치료가 늦어짐

일반인들의 문제해결 능력의 한계

긍정적인 견해 어차피 일어날 수밖에 없는 과정: 의사결정 교육 필요

의료이용량, 국민의료비 감소 효과

건강에 대한 주체성 회복 (I. Illch)

스스로 돌보기의 과학화와 표준화

스스로 돌보기가 유용한 수단이 되기 위한 조건

스스로 질병의 내용과 심각성을 정확히 판단

자가 치료, 증상완화 요법 시행

보건의료 전문가에게 찾아가야 하는 상태 구별

의사결정의 표준화

일반인의 정확하고 신속한 의사결정을 도움(Fry, 1983)

일차보건의료의 의사/비의사 의료인에게 적용가능

진료 전단계/진료 중 적용가능

올바른 스스로 돌보기를 위한의료전문직의 역할 사례

건강상담, 네이버 지식검색에 물어보세요?

지역사회에서의 보건의료서비스 제공

조직화된 스스로 돌보기 예> 마을건강원

보건의료 전문인의 적극적 노력

통합 보건요원 (과거) 농촌지역 보건지소

결핵, 모자보건, 자족계획, 나병관리, 방문보건

방문간호사 (현재) 노인, 거동이 불편한 사람 등 가정 방문

전염병, 만성퇴행성질환, 정신보건, 재활 등

사회복지사 저소득층의 생계보호 및 자립지원 업무

위치 읍, 면, 동에 해당하는 소진료권

서비스의 내용

일반인/환자가 최초로 보건의료 전문인을 접촉하는 단계

보건의료 필요의 기본적인 부분을 충족시킴

단순한 질병/ 대부분의 불건강 상태를 다룸

인력 다양한 인력, 팀 접근법 필요

우리나라에서는 전문의가 차지하는 비율이 높음

- 영국, 네덜란드, 덴마크 등에서는 가정의

※ 일차전문의

- 가정의(일반 지역사회), 응급의, 산업의(산업장)

※ ‘일반의’와 가정의

- 한국적 의미의 ‘일반의’(의대졸업, 인턴 마치고 개원한 의사)는

선진국에서는 볼 수 없는 것임

- 가정의= 일반의: (well-trained) general practitioner

보건의료시설의 형태

공공기관이 기본보건의료의 대부분을 제공하는 나라 시설의 대부분을 정부가 설립

보건소에서 포괄적 의료를 제공

스웨덴

민간기관이 일반진료를, 공공기관이 보건사업을 제공하는 나라 영국: 보건소에서 보건의료팀과 민간 개원의가 협조

미국: 보건소는 주로 빈민, 소외계층 진료

독일: 민간기관은 치료/보건소는 예방

한국, 일본, 대만: 보건소도 치료 기능/민간기관 협력 부족

일반의료 제공 민간기관/포괄적 보건사업 공공기관이 혼재하는 나라 싱가포르, 홍콩의 polyclinic

일반인/환자와 보건의료기관의 연결

자유로이 선택할 수 있는 형태 한국, 호주

지역에 상관없이 선택

등록제 영국, 덴마크

등록한 의사에게만 진료받을 수 있음

등록의사 변경가능

※ 미국: 최근, 관리형 민간의료보험으로 인한 인두제 확산

구역담당제 북한

일정 구역별로 의사 지정

포괄적인 의료서비스 시행

보건의료서비스 제공의 단계

위치

중진료권과 첫 번째 의뢰 기관

지역병원(district hospital)

5-50만 인구

내과, 외과, 산부인과, 소아과 등의 전문과

우리나라: 보건진료원, 중소규모 병원, 시·군 ·구

기능과 역할

입원 및 외래, 단 외래는 1차 진료기관에서 의뢰 받은 환자

혹은 통원수술

교육(자체 및 1차 인력의 훈련, 재교육)

연구(임상연구 외에 다양한 지역사회 건강문제 연구)

일차보건의료(지역보건의료) 지원

→ 첫번째 의뢰 수준 First Referral Level (WHO)

의사인력

일차전문의(general practitioner) – 주로 개원

단과전문의(specialist) – 내과, 외과, 산부인과 등

세부전문의(subspecialist) – 순환기 내과 등

1차 의료기관과 2차 의료기관의 연결

개방형 병원(Open Hospital)- 전문의 개원 미국

전문의=병원 및 의원, 일반의=개원

개원의사가 병원시설을 이용하도록 개방

의원은 외래, 병원은 입원 → 병원과 의원은 보완적

폐쇄형 병원(Closed Hospital) – 일반의 개원

영국, 스웨덴

전문의=병원, 일반의=개원

일반의는 검사, 입원을 위해 환자를 의뢰

의원은 외래, 병원은 입원 → 병원과 의원은 보완적

폐쇄형 병원(Closed Hospital) – 전문의 개원

한국, 일본, 대만

전문의=병원 및 의원, 일반의=개원

의원은 병원 무관 → 각각 시설을 갖추어야 함

의원과 병원이 모두 외래, 입원 → 병원과 의원은 경쟁적

위치

대진료권과 두 번째 의뢰 기관

지방병원(regional hospital)

50-500만 인구

기능

다양한 전문의료서비스 제공

거의 모든 질병 해결

위치

전국과 세 번째 의뢰 기관

국가중앙병원(national central hospital)

기능

다양한 전문의료서비스 제공

희귀 특수질환의 집중

지역개념으로서의 학교와 직장

(전체 국민의 16%) (전체 국민의 32%)

수직적 보건사업의 구성과 제공체계

질병의 스펙트럼 건강 • 불건강은 시간적으로 나타나는 일련의 과정

질병의 스펙트럼에 대응하는 보건의료서비스 1차 예방: 건강증진 및 질병예방

2차 예방: 조기발견 및 조기치료

3차 예방: 재활(기능장애 감소, 고통 완화, 적응)

수직적 보건사업의 구성

수직적 보건사업 대상 인구집단, 대상질병, 사업내용에 따라 일관된 프로그램 제공

수직적 보건사업의 형태

대상 인구집단에 따라 아동보건, 모성보건, 노인보건, 학교보건, 산업보건

대상질병에 따라 결핵, 나병, 알코올중독, 마약중독, 노인성 치매, 고혈압, 당뇨병, 성병,

AIDS, 농약중독, 자궁암, 위암 등

사업의 내용에 따라 가족계획, 건강검진, 예방접종 등

생애주기별 건강관리 서비스

직장보건

생애주기에 따른 평생건강관리 서비스 제공

영유아보건 학교보건 지역사회보건

모성보건

노인보건

민·관 협력체계를 통해건강증진, 예방, 치료,질병관리, 재활 등의

서비스를 통합적으로 제공※ 정보통신기술 적극 활용

전통의료

전통의료의 분류심령 및 주술-종교적 치료자

약초 치료자

접골 치료자

전통적 산파

각국의 대응방식배타형 또는 독점형: 프랑스, 벨기에

용인형: 영국, 독일, 말레이지아, 홍콩

내포형 또는 병존형: 남한, 인도, 스리랑카

통합형: 북한, 중국, 네팔, 베트남

우리나라의 전통의료

한방 (공식적인 전통의학)

정규대학과 면허발급

서양의학에 비해서는 소수

양방과 완전히 이원화된 체계 (병존형)

민속요법 (비공식적인 전통의학)

요가, 지압, 침구요법, 단전호흡, 무속요법, 안수기도, 건강식품

용인형 정책 시행

우리나라 보건의료제공체계의몇 가지 대표적인 문제들

보건의료서비스 공급의 단계화- 1/2/3차 의료의 기능 미분화

의원

의원

2차병원

2차병원

3차병원

의원-2차병원-3차병원간의 무질서한 경쟁

의원

원칙은… 의원-외래 병원-입원의원-가정의 병원-전문의

기관수

병상 규모

의원 2차병원3차병원

경증환자, 요양환자, 중등도환자, 중증환자가각급 의료기관에 질서 없이 혼재

전체 병상의 30%

보건의료서비스 공급의 단계화- 1/2/3차 의료시설의 규모

기관수

병상 규모

의원 2차병원 3차병원

서양에서는…

의원은 무병상, 무시설2차 병원은 300-500병상 전후 규모3차 병원은 500병상 이상 다양

보건의료서비스 공급의 지역화- 보건의료시설의 지역별 공급 격차

시 • 군간 병상공급 격차

전체 병상 기준 2.7배, 종합병원의 경우 5.8배의 차이를 보임

전체병상(인구 천명당) - 시지역: 8.3병상, 군지역: 3.1병상

종합병원(인구 천명당) – 시지역: 2.3병상, 군지역: 0.4병상

시도별 병상공급현황

6.1

7.96.9 7.0

9.1 8.9

6.0 5.9

8.87.8

6.7

8.37.3

6.6

8.8

4.9

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

병상수

전국평균

전체 인구 천명당 병상 수: 7.0병상

최고(광주광역시): 9.1병상 최저(제주도): 4.9병상

보건의료서비스 이용의 지역화- 보건의료 이용의 지역별 격차 (성·연령 보정 입원율)

자료: 보건행정학회지, 1999

- 암 환자 입원의료의 자체 충족률(’99~’04)

44%

37%

61%

54%

65%

58%

95%

87%

74%

45%

49%

자료: 보건복지부, 2006