Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia and

Ventilator-Associated Conditions: A Randomized Controlled Trial

With Subglottic Secretion Suctioning

Damas, P et al. Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):22-30

doi: 10.1097/CCM.0000000000000674 PMID: 25343570

人工呼吸器関連肺炎（VAP）と人工呼吸器関連状態（VAC）の予防

：声門下分泌物吸引（カフ上部吸引）に関する無作為化比較試験

岡山大学病院 急性・重症患者看護専門看護師 門田耕一

監修：茨城県厚生連総合病院水戸協同病院 救急部・集中治療部

阿部智一先生

背景

• VAPバンドルの実施によりVAP発症率を減少させるとして、 その効果が多くのICUで示されている （VAP発症数/人工呼吸日数【Ventilation Day：VD】） →1～3/1000VD（USA）、12～18/1000VD（Europe）

• VAPの定義を含み、いくつかの要因でアセスメントする 「VAE（人工呼吸器関連事象）サーベイランス」が新たな 定義として提案された（1,2）。

1.Center for Disease Control and Prevention : Surveillance for ventilated associated events. Available at : https://www.cdc.gov/nshn/acute-care-hospital/vae/index.html. Accessed September 19, 2014 2.Klompas M : Complications of mechanical ventilation-The CDC’s new surveillance paradigm. N Engl J Med 2013;368:1472–1475

ＶＡＥサーベイランスの概要 安定した2日間以上の人工呼吸管理

安定/改善傾向の後、下記の変化が2日以上続く PEEP≧3cmH2O もしくは FIO2≧0.2

VACの状態を満たし、かつ下記の2項目を満たす 1.体温：＞38℃/＜36℃または白血球数 ≧12,000 or ≦4,000 2.抗菌薬開始後4日以上経過

VAC（人工呼吸器関連状態）

IVAC（感染に関連した呼吸器合併症）

培養検査による 膿性痰の存在陽性

1.定量培養陽性 ・気管内痰：≧105CFU/ml ・BAL：≧104CFU/ml

2.組織診で陽性 Possible-VAP Probable-VAP

http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/vae/Draft-Ventilator-Associate-Event-Protocol_v6.pdf を参考に作成

背景

• VAP発症は、患者への抗生剤投与に繋がる

•抗生剤の使用日数を減らすことはVAP発症率を

低減させる

• カフ上部吸引がVAP発症率を減少させることは

すでにメタアナリシス（3）や多施設研究(4)において

示されている

• にもかかわらず、VAPバンドルにカフ上部吸引は含まれていない

3. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al: Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia. Am J Med 2005;118:11–18 4.Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et al: Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator- associated pneumonia: A multi-center trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:910–917

方法

• A病院内の5部署のICUで、カフ上部吸引が可能な気管チューブ(TIET)を使用して、2日間以上の人工呼吸管理をしている患者を対象とした。

• 18歳以下、他の研究への参加者、48時間以内の人工呼吸離脱例は除外した。

• カフ上部吸引を実施する群（group1：介入群）と、実施しない群（group2：対照群）とに無作為に振り分けた。

• 介入群は対照群と比較し、VAP発生を50%減らせると仮定し、5%の有意水準、80％以上の検出力を得るために各群170名（総340名）以上になるように設定した。

対象者選定 2370名の入院患者

そのうち745名が非気管挿管、 891名が48時間以内での気管挿管患者

734名の気管挿管患者

11名が気管切開、352名が通常の気管 チューブでの気管挿管、3名が同意されず、

2名が18歳以下、14名が研究に参加中

352名を無作為に振り分け

介入群：170名 対象群：182名

1名が気管切開、17名が48時間以内に抜管

N=152名

170名を分析

1名が気管切開、22名が48時間以内に抜管

N=159名

182名を分析

結果指標

一次アウトカム ・ VAP発症とVAP罹患期間

二次アウトカム ・VACとIVAC発症、そしてICU在室期間の

抗生剤使用日数

対象の属性データ

重症度などにおいて 両群間に 有意差なし

チャールソン併存疾患スコア （1-2：mediam/

3-4：high 5以上：very high）

SOFAスコア （5以上で死亡率

20％）

SAPSスコア

（異なる集団での重症度や治療成果の比較に用いる）

両群間のＶＡＰ例数の変化

ハザード比：0.46 →VAPのリスクがGroup1がGroup2より54％低い

95％信頼区間0.25-0.85

↓

カフ上部吸引がVAP予防に 効果あり

結果

「人工呼吸管理歴の期間」において、有意に対照群が長い

「ICU在室中の 抗生剤使用期間」と 「気管挿管中の

抗生剤使用日数」に有意差あり

「TIET使用期間中のVAP患者数」 に有意差あり

「VAC,IVACの 患者数」に 有意差なし

結果

「ICU在室日数」「ICU死亡率」 「在院日数」「院内死亡率」に

有意差なし

一次アウトカム • カフ上部吸引によるVAP減少への介入効果あり 【15名(8.8％）vs32名（17.6％）：p=0.016】 • 1000日人工呼吸期間（VD）あたりのVAP発生頻度に有意差あり 【9.6 of 1,000VD vs 19.8 of 1,000VD（p=0.0076）】

二次アウトカム • 両群間で、VAC及びIVAC発症率に有意差なし • VAP患者47名のうちのVAC発症患者は25名（58.2％）でIVAC発症 患者は24名（51％）、非VAP患者305名のうちの、VAC発症患者は 53名（17.4％)でIVAC発症患者は11名（3.6％）で、有意差あり （p<0.0001）。 • VAC発症患者は非VAC発症患者に比べて有意にICU在室期間が 長く【20day vs 11day：p<0.0001】、院内死亡率も高い【46名/78名 （59％） vs 75名/228名（32.9％）：p<0.0001】 • 介入群で抗生剤使用日数が少ない（使用日数/全ICU日数） 【1696日/2754日（61.6％） vs 1965日/2868日（68.5％）：p＜0.0001】

結果（まとめ）

結論

• カフ上部吸引は、抗生剤使用の有意な減少に関連し、VAPを有意に減少させた

• VAC発症において、カフ上部吸引実施の有無に有意差はなく、その発症にはVAP以外の、別な医学的要因が影響していると考えられる

私見 • この研究でVAP発症率が高いことは、対象者に緊急手術や外傷といった急変での気管挿管例が多いことが影響しているかもしれない

• 侵襲期の生体反応を広く包含しやすいVACでは、VAP予防に相関するカフ上部吸引のみの効果は得にくかったのかもしれない

• 様々な医学的理由で全身状態が悪化している重症患者にVACの存在だけでVAPと関連づけることは、もしかしたら難しいかもしれない

• カフ上部吸引の具体的な実施方法に関しては、持続的もしくは間欠的、吸引圧設定や吸引方法といったさらなる具体的な方法の検討が必要