造血器腫瘍領域の外来化学療法レジメン

横浜市立大学附属市民総合医療センター 薬剤部

山口 智子

第3回薬薬連携ワーキングセミナー

2018年11月29日

本日の内容

１.ホジキンリンパ腫(HL)

①ABVD療法

２.非ホジキンリンパ腫(NHL)

①CHOP療法

②リツキシマブ(RTX)療法

③GDP療法

④ベンダムスチン±リツキシマブ(RB)療法

３.参考文献

４.さいごに

入院にて化学療法導入基本2コース目から外来へ

2

ホジキンリンパ腫

3

ホジキンリンパ腫

•治療目的：根治

•比較的予後良好

•化学療法(ABVD療法)および放射線療法が極めて有効

※IRFT：化学療法併用時に使用される照射方法で、治療開始前に病変が存在した領域への放射線治療

限局期(StageⅠ、Ⅱ)

ABVD療法×2/4/6コース

+IFRT

自家移植(＜65歳)

救援療法

進行期(StageⅢ、Ⅳ)

ABVD療法×6/8コース

PRの場合はIFRT追加を考慮

非寛解再発

ブレンツキシマブ べドチン(外来)、ニボルマブ(HLに対し当院未使用)ESHAP(入院)、GDP(外来) など

4

適応

限局期(non-bulky stageⅠA、ⅡB)および

進行期(stageⅢ、Ⅳ)ホジキンリンパ腫

スケジュール

ABVD療法

薬剤名 投与量投与

day1

day2-14

day15

day16-28

ドキソルビシン 25mg/㎡ div

お休み お休み

ブレオマイシン 10mg/㎡(max:15mg/body)

div

ビンブラスチン 6mg/㎡(max:10mg/body)

div

ダカルバジン 375mg/㎡ div

5

投与の流れ

ABVD療法

パロノセトロン＋デキサメタゾン(9.9㎎)

ビンブラスチン

ラクテック

ダカルバジンドキソルビシン制吐剤

ブレオマイシン

15分 15分 15分 15分 180分

イメンド内服

輸液バック、ルートをアルミで遮光

6

主な副作用(All grade)*

• 骨髄抑制

• 悪心・嘔吐(33%)

…高度催吐性リスクに分類

化学療法誘発悪心・嘔吐(CINV)リスクを評価

→高リスクの場合はオランザピン追加を検討

• 脱毛(24%)

＜ドキソルビシン＞心機能異常

＜ブレオマイシン＞肺毒性、一過性の発熱

＜ビンブラスチン＞末梢神経障害、便秘

＜ダカルバジン＞血管痛

…光分解物が激しい血管痛の原因となる

ABVD療法

*N Engl J Med, 327: 1478-1484, 1992 7

注意事項、モニタリングポイント• ブレオマイシンの総投与量は300mg/bodyを超えない• ブレオマイシンとG-CSF併用により肺毒性のリスク上昇…G-CSFの予防投与は行わない血液毒性の程度に応じ減量・延期

• アンスラサイクリン系の累積投与量に注意…治療開始前にEF(左室駆出率)の確認乳癌や卵巣癌の既往、他院治療歴などを確認自覚症状(頻脈、労作時呼吸困難、胸痛、下肢浮腫)の確認

• ドキソルビシンによる尿・汗の着色• ビンブラスチンによる末梢神経障害のモニタリング…文字が書きにくい、ボタンがかけにくい、箸が持ちにくい、飲み込みにくい、歩行困難、といった症状は現れていないか

• 排便状況、下剤の調節方法の確認• ダカルバジンによる血管痛対策

ABVD療法

8

非ホジキンリンパ腫

9

びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(DLBCL)

DLBCLR-CHOP療法×6-8コース±IFRT

移植検討救援療法

経過観察CR

PR以下

R-ESHAP(入院)、R-DeVIC(入院)R-GDP(外来) など

PD

•臨床分類：中悪性度(月単位で進行)

•治療目的：治癒

• NHL全体の約1/3を占める最も頻度の高い病型

•標準療法はR-CHOP療法

ドキソルビシンをピラルビシンに変更したTHP-COP療法(外来)はCHOP療法と比較し、治療効果は同等で心障害が少ない

CR、PR＜65歳

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濾胞性リンパ腫(FL)

FLR-化学療法→RTX維持

or

RTX単剤移植検討化学療法±RTX

RB(外来)、R-CHOP(外来) など

再発 適応あれば

RB(外来)R-CHOP(外来) など

•臨床分類：低悪性度(年単位で進行)

•治療目的：延命

• 5年間で約10%が中悪性度リンパ腫へ形質転換する

• 「オビヌツズマブ(ガザイバ®)」が2018年8月に承認

→infusion reaction問題なければ2投目より外来へ

低腫瘍量の場合

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マントル細胞リンパ腫(MCL)

MCLⅡ,Ⅲ,Ⅳ期

移植

移植適応あり

1st line化学療法移植適応

なし

1st line化学療法

進行/再発 2nd line化学療法

進行/再発

R-HyperCVAD/MA(入院)、R-CHOP(外来)、R-DHAP(入院) など

R-CHOP(外来)、RB(外来)、VR-CAP(外来) など

R-CHOP(外来)、RB(外来)、DLBCLに準じた救援療法、イブルチニブ(外来) など

•臨床分類：低-中悪性度(年-月単位で進行)

•治療目的：治癒・延命

• NHL全体の約3%程度、初発時に9割が進行期

•標準治療が確立されていない

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適応

DLBCL、FL(Grade3)など

※中悪性度非ホジキンリンパ腫に対する基本レジメン

スケジュール

CHOP療法

薬剤名 投与量 投与day1

day2

day3

day4

day5

～day21

シクロホスファミド 750mg/m2 div

ドキソルビシン 50mg/m2 div

ビンクリスチン 1.4mg/m2

(max:2mg/body)div

プレドニゾロン100mg/body分2(朝・昼食後)

po お休み

お休み

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投与の流れ(day1)

CHOP療法

day1セット処方

・プレドニゾロン(5mg錠) day1～5

ビンクリスチン シクロホスファミドドキソルビシン制吐剤

パロノセトロン

点滴終了後、院外薬局へ→day1のプレドニゾロンは点滴後に朝昼分まとめて内服

15分 15分 15分 60分

イメンド125mg内服…1コース目の悪心状況による

ラクテック

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主な副作用(All grade)*

• 骨髄抑制(→感染症:65%)

…投与後10～14日でnadir(好中球最低値)を示す

• 悪心・嘔吐(48%)

…高度催吐性リスクに分類されるが実臨床では制吐剤として

2剤併用が行われる傾向があり、当院でもルーチンでのイメンド

併用は行っていない

• 脱毛(97%)

＜シクロホスファミド＞出血性膀胱炎

…飲水励行を指導

＜ドキソルビシン＞心機能異常(35%)

…EF(左室駆出率)、既往歴の確認

＜ビンクリスチン＞末梢神経障害(54%)、便秘(41%)

＜プレドニゾロン＞不眠、胃部不快感、高血糖

CHOP療法

*N Engl J Med, 2002, 346, 235-4216

注意事項、モニタリングポイント• 当院では70歳以上の方は年齢を考慮して80%doseへ減量• 発熱性好中球減少症(FN)発症率:17～50％…治癒を目指した治療の場合、薬剤の減量をせずにG-CSFの予防投与を行う

• CINVリスクが高い方にはイメンドの追加を提案…イメンドとの相互作用を考慮したPSLの減量は行わない

• 赤色尿と出血性膀胱炎の区別• アンスラサイクリン系の累積投与量に注意…治療開始前にEF(左室駆出率)の確認乳癌や卵巣癌の既往、他院治療歴などを確認※8コース施行でドキソルビシン総投与量400mg/㎡

• 末梢神経障害のモニタリング…蓄積性・用量依存性、Grade2で減量を検討

• 排便状況、下剤の調節方法の確認

CHOP療法

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適応

• CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫 など

スケジュール

リツキシマブ療法

薬剤名 投与量 投与 day1

リツキシマブ 375mg/m2 div

※他の抗がん剤と併用する場合は、併用するレジメンの投与間隔に合わせて1サイクルあたり1回投与※維持療法に用いる場合は投与間隔は8週間を目安とし、最大投与回数は12回

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投与の流れ

リツキシマブ療法

※リツキシマブ投与速度について＜初回投与時＞…入院・50mL/hrより開始し、以降30分ごとに50mL/hrずつ、最大400mL/hrまで速度を上げることが可能

＜2回目以降＞…外来・100mL/hrより開始し、以降30分ごとに100mL/hrずつ、最大400mL/hrまで速度を上げることが可能

リツキシマブ

約3時間

点滴開始30分前に・カロナール(200)2錠・ポララミン(2)１錠を内服

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主な副作用• infusion reaction

• B型肝炎の再燃(HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体の確認)

• 腫瘍崩壊症候群

• 遅発性の好中球減少

注意事項、モニタリングポイント• 特に重篤なinfusion reactionの約80％は初回投与時に発現

• 投与速度に注意が必要(前スライド)

• 前投薬として、投与30分前にカロナール、ポララミンを内服

• 当院では、腫瘍崩壊症候群やinfusion reactionのリスクを

考慮しCHOP療法後、day15を目安にリツキシマブを投与

• 維持療法では投与間隔は8週間を目安、保険適応は計12回

リツキシマブ療法

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適応

再発難治性B細胞性リンパ腫など

スケジュール

GDP療法

薬剤名 投与量 投与day1

day2-4

day5-7

day8

day9-21

シスプラチン 75mg/m2 div お休み

ゲムシタビン 1000mg/m2 div

33mg/body div

40mg/body分2(朝・昼食後)

po

デキサメタゾン

お休み お休み

お休み

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投与の流れ

＜day1＞

＜day8＞

GDP療法

day1セット処方

・イメンド(80mg) day2～3・デカドロン(4mg錠) day2～4

ラクテック硫酸Mg

制吐剤

ラクテックマンニットール シスプラチン 生食 ゲムシタビン

制吐剤

生食

ゲムシタビン

15分 60分 45分 60分 30分 30分 60分

15分 30分ウォッシュアウト

パロノセトロン＋デキサメタゾン(33mg)

グラニセトロン

イメンド内服

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主な副作用(All grade)*

• 骨髄抑制(→FN:18%)

• 悪心・嘔吐(66%)

…day1は高度リスク、day8は軽度リスクに準じる

• 脱毛

＜シスプラチン＞腎機能障害、神経障害、高音域聴力障害

＜ゲムシタビン＞血管痛

＜デキサメタゾン＞不眠、胃部不快感、高血糖

注意項目、モニタリングポイント• シスプラチンによる腎毒性予防のために、補液追加・利尿剤使用・飲水励行の指導

• ゲムシタビンは30分で投与

• 血管痛対策(ホットパックの使用、GEM補液をブドウ糖液ヘ変更)

GDP療法

*Med Oncol, 29: 2409-2416, 201223

適応

•低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫

• マントル細胞リンパ腫(MCL)

•慢性リンパ性白血病(CLL)

スケジュール

＜ベンダムスチン+リツキシマブ療法＞

ベンダムスチン±リツキシマブ療法

薬剤名 投与量 投与 day1 day2 day3-28

リツキシマブ 375mg/m2 div

ベンダムスチン 90mg/m2 div お休み

お休み

※リツキシマブはday1またはday2に投与

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ベンダムスチンの用法用量

ベンダムスチン±リツキシマブ療法

①低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫

(1)抗CD20抗体併用 90mg/㎡(day1-2)、28days/サイクル

(2)単剤投与 120mg/㎡(day1-2)、21days/サイクル

②マントル細胞リンパ腫

(1)未治療リツキシマブとの併用において90mg/㎡(day1-2)、28days/サイクル

(2)再発難治性 120mg/㎡(day1-2)、21days/サイクル

③慢性リンパ性白血病

100mg/㎡(day1-2)、28days/サイクル

※トレアキシン®適正使用ガイド 25

投与の流れ(リツキシマブ併用の場合)

＜day1＞

＜day2＞

ベンダムスチン±リツキシマブ療法

リツキシマブ

約3時間

制吐剤

ベンダムスチン

15分

ラクテック

1時間

制吐剤

ベンダムスチン

15分

ラクテック

1時間

点滴30分前に・カロナール(200)2錠・ポララミン(2)1錠を内服

生理食塩液＋デキサメタゾン(3.3mg)

パロノセトロン＋デキサメタゾン(3.3mg)

※リツキシマブはday1またはday2に投与26

主な副作用(All grade)*

• 骨髄抑制(→感染症:36.8%)

• 悪心嘔吐(38%)

…中等度催吐性リスクに分類

＜ベンダムスチン＞発熱、皮疹(16.1%)、血管痛(29%)

＜リツキシマブ＞infusion reaction、B型肝炎の再燃

注意事項、モニタリングポイント• 適応により用法用量が異なる(前スライド参照)

• リンパ球減少により日和見感染のリスクが増加するため、ST合剤

やアシクロビルによる予防が推奨される

• 血管痛出現の可能性を事前に説明

…重症化する場合にはCVポートの使用を考慮

ベンダムスチン±リツキシマブ療法

*Cancer Sci, 101: 2059-64, 201027

造血器腫瘍診療ガイドライン

悪性リンパ腫治療マニュアル

抗悪性腫瘍コンサルトブック

がん化学療法レジメンハンドブック

G-CSF適正使用ガイドライン

参考文献

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