당뇨병의 예방

학습목표

• 제2형 당뇨병 발생의 위험요소

• 당뇨병 전기의 임상적 의미

• 당뇨병 예방에 대한 임상 연구

• 당뇨병 예방 치료 지침

국내 당뇨병 현황

• 30세 이상 성인의 12.4% (4백만 명)에서 당뇨병 동반

60세 이상 노인의 ¼에서 당뇨병 동반

• 2050년이면 2010년 대비 약 2배 증가할 것으로 예상

• 당뇨병환자의 절반이 비만

남성보다 여성에서 비만율이 높음 (44.4% vs. 51.8 %)

• 30세 이상 성인의 20%에서 공복혈당 장애 동반

• 성인 3명 중 1명이 당뇨병이거나 당뇨병 고위험군

DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2013

당뇨병 증가 원인

• 신체활동의 감소

• 나쁜 식이습관

• 과체중

• 수명연장

• 일회 식이섭취분량의 증가

• 과체중 (체질량지수 ≥ 23 kg/m2)

• 직계 가족 (부모, 형제자매)에 당뇨병이 있는 경우

• 당뇨병전기(공복혈당장애, 내당능장애)의 과거력

• 임신성 당뇨병이나 4 kg 이상의 거대아 출산력

• 고혈압 (≥ 140/90 mmHg, 또는 약제 복용)

• HDL 콜레스테롤 < 35 mg/dl 혹은 중성지방 ≥ 250 mg/dl

• 인슐린 저항성 (다낭난소증후군, 흑색가지세포증 등)

• 심혈관질환 (뇌졸중, 관상동맥질환 등)

고위험군으로 선별검사가 필요한 경우

당뇨병전기(Pre-diabetes)의 임상적 의미

• 공복혈당장애/ 내당능장애 포함

• 당뇨병 발병 위험 증가

– 정상 내당능: 매년 2 % 당뇨병 발생률

– 당뇨병전기: 매년 7-10 % 당뇨병 발생률

• 심혈관질환 위험 증가

• 당뇨병성 미세혈관합병증 위험 증가

• 당뇨병 진행 지연 혹은 예방 대책 수립 시기

국내 당뇨병전기 환자에서 당뇨병 발생률

• 당뇨병전기 406명 대상

• 9년 추적관찰

• 당뇨병 누적발생률

- 단독 HbA1c 증가군: 10.9%

- 단독 IFG군: 15.2%

- 단독 IGT군: 18.5%

- IFG & IGT 동반군: 31.9%

당뇨병의 누적 발생

P < 0.01 by log-rank test

Diabetes Res Clin Pract. 2014;106:351 IFG:공복혈당장애, IGT: 내당능장애

Eschwege E et al. Horm Metab Res. 1985;15:41

내당능장애와 심혈관 질환 사망률

P <0.001

심혈관

질환

사망률

(사망

/1000)

0

1

2

3

4

5

식후 2시간 혈당 <140 mg/dL

내당능장애 식후 2시간 혈당

200 mg/dL (새로이 발견된

당뇨병)

기존의 당뇨병

The Good News . . .

• 많은 연구들을 통해 입증됨

• 어떻게?

– 생활습관 개선

– 약물요법

당뇨병의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있다!

당뇨병의 예방이 가능한 것은

• 당뇨병 발병 전 내당능 장애가 오랜 기간 지속

• 스크리닝 검사를 통한 고위험군의 선별 가능

• 주요 위험인자들을 안전하고 효과적으로 조절 가능

– 비만

– 신체 활동의 저하

– 고혈당

당뇨병 예방에 대한 임상적 연구

• 생활습관 개선을 통한 연구

• 약물요법을 통한 연구

생활습관개선과 메트포르민 투여가

당뇨병 발생에 미치는 영향

N Engl J Med 2002;346:393

• 3,234명의 당뇨병전기 대상

기저 BMI 34 kg/m2

• 2.8년 연구

위약군

메트포르민군 (850 mg bid)

생활습관 개선군

: 7 % 체중감소와

일주일 150분 중등도 신체활동

Diabetes Prevention Program

생활습관 개선군에서 당뇨병 발생이 58% 감소

메트포르민군에서 당뇨병 발생이 31% 감소

위약군

메트포르민

생활습관개선

나이에 따른 당뇨병 예방효과

N Engl J Med 2002;346:393

11.6 10.8 10.8

6.7 7.6

9.6

6.2

4.7

3.1

0

2

4

6

8

10

12

14

25-44 45-59 ≥60

위약 메트포르민 생활습관개선

Diabetes Prevention Program

Age (years)

T2D

M i

nc

ide

nc

e

per

100 p

ers

on

-years

48%

59%

71%

T2D

M i

ncid

en

ce

per

10

0 p

ers

on

-ye

ars

9 8.9

14.3

8.8

7.6 7.0

3.3 3.7

7.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

22 to <30 30 to <35 ≥35

위약 메트포르민 생활습관개선

65%

51%

61%

N Engl J Med 2002;346:393

체질량지수 (kg/m2)

비만도에 따른 당뇨병 예방효과

Diabetes Prevention Program

Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) – DPP이후 10년 추적관찰 연구

Lancet 2009;374:1677

당뇨병 발생 체중감소

생활습관개선군과 메트포르민 투여군에서는

최소 10년간 당뇨병 발생 예방효과가 지속

생활습관 개선의 장기간 당뇨병 예방효과

China Da Qing Diabetes Prevention Study

6년 연구 및 20년 추적관찰 연구

Lancet 2008; 371:1783

HRR, 0.49

HRR, 0.57

• 577명 IGT, BMI 25.8 kg/m2

• 6년간 생활습관개선 중재 및 이후 20년까지 추적 관찰

HRR; hazard rate ratio

핀랜드 당뇨병 예방연구

N Engl J Med 2001;344:1343, Lancet 2006;368:1673

RRR 58%

RRR 43%

• 522명 IGT, BMI 31 kg/m2

• 3.2년 연구

• 위약군

생활습관개선군

- 체중 감량 > 5%

- 운동 > 4 시간/주

- 지방 섭취 < 30%

- 포화지방 < 10%

- 섬유소 섭취 ≥ 15 g /1000 kcal

RRR; relative risk reduction

당뇨병 전기에서 약물요법을 통한 연구

• 메트포르민

• Acarbose (알파-글루코시다제 억제제)

• Pioglitazone (티아졸리딘디온)

• Orlistat

• Exenatide (GLP-1 작용제)

메트포르민

• 인슐린 저항성 개선제

• Diabetes Prevention Program

– Metformin 850mg qd

– 당뇨병 발생 31% 감소 효과보임

– 체중감소 효과

– 나이<45세 , BMI ≥35 kg/m2, 공복혈당 ≥110 mg/dl인

환자에서 더욱 효과적

– 임신성 당뇨병이 있었던 여성에서는 메트포르민과 생활습

관 개선 모두 50% 정도의 유사한 당뇨병 발생 감소효과

N Engl J Med 2002;346:393, J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4774

생활습관개선과 메트포르민의 당뇨병 예방효과

The Indian DPP

0

10

20

30

40

50

60

n=136 n=133

DM

In

cid

en

ce (

%)

RRR

Control LSM MET LSM & MET

28.5% P=0.018

26.4% P=0.029

28.2% P=0.022

n=133 n=129

Diabetologia 2006;49:289

DPP, Diabetes Prevention Program; LSM, lifestyle modification; MET, metformin; RRR, relative risk reduction.

• 531명의 IGT, BMI 25.8kg/m2, 30개월 연구 • Metformin 500mg qd

생활습관개선과 메트포르민의

10년간 비용효율의 비교: DPP/DPPOS 분석

Diabetes Care 2012;35:731

DPP 연구에 소요된 직접 의료비

생활습관 개선 및 메트포르민은

당뇨병예방에 있어서 비용효율적이다

연구 및 연구 외에 소요된 총 의료비

Acarbose의 당뇨병 예방 효과 STOP-NIDDM 연구

200

210

220

230

240

250

Placebo Acarbose

Lancet. 2002;359:2072

• 장에서 탄수화물 흡수 지연

• Acarbose 100 mg tid

• 1,429명 내당능장애 환자

40-70세

BMI 25-40 kg/m2

• 3.3년 연구

Acarbose투여는 내당능장애를 개선시키고

당뇨병 발생을 25% 감소시킨다

Num

ber

of

Patients

35%

31%

42%

32%

IGTNGT IGTDM IGT; 내당능장애, NGT; 정상내당능

Pioglitazone의 당뇨병 예방효과 (ACT NOW 연구)

N Engl J Med. 2011;364:1104

• 인슐린 저항성 개선제

• Pioglitazone 45mg qd

• 602명 내당능장애 환자

• 2.4년 연구

HR = 0.28 7.6 %/yr

2.1%/yr

Placebo

Cum

ula

tive h

aza

rd

Pioglitazone

제2형 당뇨병 발생 위험률

Pioglitazone투여로 당뇨병 발생이 72% 감소

내당능장애 환자의 48%가 정상내당능으로 전환

Diabetes Care. 2004; 27:155

Xenical 의 당뇨병 예방 효과 :XENDOS 연구

당뇨병 누적 발생률

위약군-IGT

Orlistat-IGT

위약군-all

Orlistat-all

45.0% p=0.0024

37.3% p=0.0032

• 3,305명, BMI ≥30 kg/m2 & 정상내당능 (79%) or 내당능장애(21%)

• orlistat 120 mg or placebo with lifestyle change

Exenatide의 체중 및 당뇨병 예방 효과

0

20

40

60

80

placebo Exenatide

체중 감소 정상내당능으로의 회귀 %

• GLP-1 작용제, 혈당강하 및 체중감소 효과

• 152명, 평균 BMI 39.6 7.0 kg/m2 (IGT or IFG 25%)

• 22주 연구, exenatide or placebo with lifestyle intervention

Diabetes Care. 2010;33:1173

77%

56%

Summary of the Relative Risk Reduction(%) of New-onset Type 2 Diabetes in RCTs of Prevention

42

58 58

31

25

48

37

0

20

40

60

80

Da Quing

Finnish

DPP(lifestyle)

DPP(metformin)

STOP-NIDDM

ACT NOW

XENDOS

RRR v

s. c

ontr

ol (%

)

Study

생활습관개선 약물요법

• 메트포르민

- 초고위험군에서 고려

- BMI>35 kg/m2,

- 45세 미만

- 임신성 당뇨병의 과거력

• 그 외 연구된 약물

- 아카보스, 티아졸리딘디온

- GLP-1 작용제

제2형 당뇨병의 예방

생활습관 개선

• 체중감량: 5-10% 감량 목표

• 매일 30분(일주일 150분) 이상

중등도 강도의 운동

• 식이요법

- 칼로리 제한

- 고섬유소 식이

- 탄수화물 섭취 제한

약물요법

• 당뇨병 전기의 고위험군에서 당뇨병 선별검사는 매년 시행

• 가장 효과적인 방법은 생활습관의 개선이다.

당뇨병 진료지침(대한당뇨병학회) 2013, Diabetes Care 2015;38:S31

강의를 열심히 들었나요? - 정답 고르기

당뇨병 예방 방법으로 가장 좋은 것은?

1.적극적인 생활조절

2.Metformin 복용

3. pioglitazone 복용

4.인슐린 주사

5.누에가루 섭취

강의를 열심히 들었나요? - 정답 고르기

임신성 당뇨병이 있었던 여성에서 생활습관 개선과 유사한 정도의 당뇨병 발생 감소 효과를 보이는 약제는?

1. Metformin

2. Pioglitazone

3. Acarbose

4. Exenatide

5. DPP4 억제제

환자들에게 교육해야 할 핵심 메세지

• 당뇨병전기는 당뇨병 뿐 아니라, 심혈관질환 및 당뇨병성

미세혈관합병증의 발생위험이 있다.

• 당뇨병전기에서 생활습관개선은 당뇨병 발생을 감소시킬

수 있다.

• 생활습관개선은 식이요법과 함께 매일 30분 이상 중등도

강도의 운동과 5-10% 의 체중감소를 포함한다.

• 메트포르민 투여는 당뇨병 발생 감소 효과가 있으며, 특히

45세 미만, BMI 35 kg/m2 이상, 임신성 당뇨병 환자에서

더욱 효과적이다.

• 그 외 pioglitazone, acarbose, exenatide 투여가 당뇨병의

발생을 감소시킨다는 연구결과들이 있다.