高額療養費の自己負担限度額の見直しに係る計算事例

平成27年1月

事例No 区分 特記事項 公費 備考

1 本人入院 26 区ア

2 本人入院 26 区ア

3 本人入院 27 区イ

4 本人入院 28 区ウ

5 本人入院 29 区エ

6 本人入院 30 区オ

7 本人入院 26 区ア 多数回該当

8 本人入院 27 区イ 多数回該当

9 本人入院 28 区ウ 多数回該当

10 本人入院 29 区エ 多数回該当

11 本人入院 30 区オ 多数回該当

12 本人入院 02 長・28 区ウ

13 本人入院 26 区ア 10 異点数

14 本人入院 26 区ア 10 異点数

15 本人入院 26 区ア 10 異点数

16 本人入院 26 区ア 10 異点数、合算対象

17 本人入院 26 区ア 10 異点数、合算対象

18 本人入院外 27 区イ 10 異点数

19 本人入院外 27 区イ 10 異点数

20 本人入院外 27 区イ 10 異点数、合算対象

21 本人入院外 27 区イ 10 異点数、合算対象

22 本人入院 28 区ウ 15 異点数、合算対象

23 本人入院 28 区ウ 15 異点数、合算対象

24 本人入院 29 区エ 15

25 本人入院 29 区エ 15 異点数、合算対象

26 本人入院 29 区エ 15 異点数、合算対象

27 本人入院 30 区オ 15 異点数

28 本人入院 30 区オ 15 異点数

29 本人入院 30 区オ 15 異点数

30 本人入院 30 区オ 15 異点数、合算対象

31 本人入院 30 区オ 15 異点数、合算対象

平成27年1月高額療養費の自己負担限度額の見直しに係る計算事例　目次

【70歳未満】

所得区分 特記事項の表記 自己（公費）負担限度額

標準報酬月額83万円以上 26　区ア252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円 27　区イ167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

（多数回該当93,000円）

標準報酬月額28万～50万円 28　区ウ80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

（多数回該当44,400円）

標準報酬月額26万円以下 29　区エ57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税） 30　区オ35,400円

（多数回該当24,600円）

標準報酬月額53万円以上 16　長２ 20,000円

上記以外 02　長 10,000円

標準報酬月額83万円以上26　区ア

（31　多ア）252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円27　区イ

（32　多イ）167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

（多数回該当93,000円）

標準報酬月額28万～50万円28　区ウ

（33　多ウ）80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

（多数回該当44,400円）

標準報酬月額26万円以下29　区エ

（34　多エ）57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税）30　区オ

（35　多オ）35,400円

（多数回該当24,600円）

標準報酬月額83万円以上 26　区ア 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

標準報酬月額53万～79万円 27　区イ 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

標準報酬月額28万～50万円 28　区ウ 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

標準報酬月額26万円以下 29　区エ 57,600円

低所得者（住民税非課税） 30　区オ 35,400円

○　難病医療等の多数回該当については、入院に限る。

○　難病医療等については、特定疾患及び小児慢性を含む。

○　生活保護については、中国残留を含む。

入院・外来

医療保険

生活保護

難病医療等

外来

入院

自己（公費）負担限度額の算式（H27.1～）

35,400円

入院・外来

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

－

－

長

入院・外来

公費（ 生活保護、難病医療等

を除く。）

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

[療養の給付]

合計

88,000

公費②

医保

0

26,400患者

（標準負担額）

公費①

保　険

※決定　円

0 0

１ 医 科

保険

１　本　入１　社 １　単　独

61,600 医保

※　　高額療養費が発生しない場合

公費②

療養の給付

保　険

-

公費負担者番号②

8,800

※決定　点

公費①

職務上の事由26 区ア

0

診療実日数

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号①

-

請　　　求負担金額

食事・生活療養

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

事例1　本人入院（標準報酬月額83万円以上）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

患者

高額療養費

61,600

26,400

円）

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（252,600円+(945,760円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円患者

283,728

高額療養費945,760円×0.3－253,638円＝30,090円

30,090 円）

253,638

253,638

[療養の給付]

合計

医保

事例2　本人入院（標準報酬月額83万円以上）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

692,122

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

253,638

公費②

0

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

医保

※　　高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

94,576

職務上の事由26 区ア

945,760

公費②

662,032

療養の給付

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

※決定　円

0

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

※決定　点

自己負担限度額

患者

高額療養費

30,090 医保

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（167,400円+(726,410円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

合計

医保

患者 169,084

726,410

自己負担限度額

[療養の給付]

高額療養費

48,839

医保

※　　高額療養費が発生する場合

診療実日数

※決定　点 ※決定　円

508,487

保険者番号

0

請　　　求

保険

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

-

公費負担者番号②

72,641

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

27 区イ

0公費①

保　険

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

負担金額

食事・生活療養

169,084

公費②

0

事例3　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

557,326

217,923

高額療養費726,410円×0.3－169,084円＝48,839円

48,839 円）

医保

169,084 患者

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(364,520円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

高額療養費

28,281

109,356

高額療養費364,520円×0.3－81,075円＝28,281円

医保

81,075 患者

患者 81,075

283,445

28,281 円）

事例4　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

保険者番号

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

81,075

公費②

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

28 区ウ

公費①

-

公費負担者番号②

36,452

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

0

自己負担限度額

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

保　険 0

[療養の給付]

保険

医保

※　　高額療養費が発生する場合

診療実日数

※決定　円

合計

医保

255,164

364,520

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円患者

216,350円×0.3－57,600円＝7,305円

158,750

7,305 円）

57,600

合計

医保

高額療養費

216,350

高額療養費

7,305

[療養の給付]

151,445

事例5　本人入院（標準報酬月額26万円以下）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

64,905

診療報酬明細書（医科入院）

57,600

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

0

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項 診療実日数

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

0公費①

公費②

021,635療養の給付

公費②

保　険

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

医保

57,600 患者自己負担限度額

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

131,565

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

医保

保　険

公費①

18,795

※決定　点 （標準負担額）

0療養の給付

公費②

保険者番号

公費②

0 0公費①

診療実日数

保険

- -

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

35,400

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

事例6　本人入院（低所得者）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

56,385

187,950

高額療養費

20,985

[療養の給付]

合計

医保

高額療養費187,950円×0.3－35,400円＝20,985円

152,550

20,985 円）

35,400患者

医保

35,400 患者自己負担限度額

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

患者

805,660

※決定　点 負担金額

食事・生活療養

140,100

高額療養費

143,628 医保

※決定　円

医保

※　　高額療養費が発生する場合

公費①

公費①

（標準負担額）

0

請　　　求

診療実日数

保険

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

26 区ア

945,760

公費②

662,032

保　険

-

公費負担者番号②

94,576

職務上の事由

療養の給付

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

公費②

0 0

保　険

事例7　本人入院（標準報酬月額83万円以上）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号①

-

[療養の給付]

合計

医保

283,728

高額療養費945,760円×0.3－140,100円＝143,628円

143,628 円）

140,100

140,100

患者

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

高額療養費

124,923

217,923

高額療養費726,410円×0.3－93,000円＝124,923円

医保

93,000 患者

患者 93,000

633,410

124,923 円）

事例8　本人入院（標準報酬月額53万～79万円）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

保険者番号

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

93,000

公費②

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

27 区イ

公費①

-

公費負担者番号②

72,641

※決定　点

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

0

自己負担限度額

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

保　険 0

[療養の給付]

保険

医保

※　　高額療養費が発生する場合

診療実日数

※決定　円

合計

医保

508,487

726,410

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

合計

医保

患者 44,400

364,520

自己負担限度額

[療養の給付]

高額療養費

64,956

医保

※　　高額療養費が発生する場合

診療実日数

※決定　点 ※決定　円

255,164

保険者番号

0

請　　　求

保険

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

-

公費負担者番号②

36,452

公費②

職務上の事由

療養の給付

保　険

公費①

28 区ウ

0公費①

保　険

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

負担金額

食事・生活療養

44,400

公費②

0

事例9　本人入院（標準報酬月額28万～50万円）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）

公費負担者番号①

320,120

109,356

高額療養費364,520円×0.3－44,400円＝64,956円

64,956 円）

医保

44,400 患者

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

医保

44,400 患者自己負担限度額

64,905

216,350円×0.3－44,400円＝20,505円

※　　高額療養費が発生する場合

医保

公費①

療養の給付

公費②

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

保　険

公費②

021,635

※決定　点

44,400

保　険

保険者番号

（標準負担額）

0

※決定　円請　　　求

-

公費受給者番号②

29 区エ

特記事項

公費受給者番号①

職務上の事由

公費負担者番号①

0

診療実日数

保険

負担金額

食事・生活療養

公費①

事例10　本人入院（標準報酬月額26万円以下）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-

公費負担者番号②

216,350

高額療養費

20,505

[療養の給付]

151,445

合計

医保

高額療養費

171,950

20,505 円）

44,400患者

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

医保

24,600 患者自己負担限度額

高額療養費187,950円×0.3－24,600円＝31,785円

163,350

患者

31,785 円）

24,600

[療養の給付]

合計

医保

56,385

187,950

131,565

高額療養費

31,785

事例11　本人入院（低所得者）（多数回該当）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

- -

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

診療実日数

保険

保険者番号

公費②

0 0公費①

※決定　点

24,600

（標準負担額）

0

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

医保

保　険

公費①

18,795療養の給付

公費②

0 6

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

高額療養費

42,500

高額療養費175,000円×0.3－10,000円＝42,500円

165,000

医保

10,000 患者

122,500

１　本　入１　社 １　単　独１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

医保

[療養の給付]

保　険

公費①

17,500療養の給付

公費②

0公費①

公費②

0

保険

※決定　点

保険者番号

（標準負担額）

0

-

公費受給者番号②

02 長28 区ウ

特記事項 診療実日数

公費負担者番号②

職務上の事由

公費負担者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

10,000

公費受給者番号①

※決定　円請　　　求保　険

負担金額

食事・生活療養

-

医保

52,500

事例12　本人入院（長）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

175,000

42,500 円）

患者 10,000

合計

0 61 0

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

（60,000円×0.25）×0.3

（60,000円×0.05）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円患者 30,000

結核

0 円）

15,000

高額療養費

合計

医保

90,000

事例13　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

105,000

26 区ア

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　高額療養費が発生しない場合

-

公費負担者番号②

15,000

職務上の事由

150,000

公費②

60,000

公費②

[療養の給付]

（医保・結核）

3,000

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

00

診療実日数

保険

（医保）

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

6,000

※決定　点

27,000 患者

42,000

18,000

15,000

医保

結核

患者

63,000 医保

0 61 0

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）（850,000円×0.05）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円患者

169,070

合計

医保 799,070

円）

43,430

57,500 高額療養費

事例14　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 85,930 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

850,000円×0.3－85,930円＝169,070円

26 区ア

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

100,930

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　併用部分で高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

90,000

57,500

職務上の事由

900,000

公費②

850,000

公費②

[療養の給付]

（医保・結核）

595,000

高額療養費

169,070

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

0

診療実日数

保険

保　険

公費①

公費①

保　険

85,000

※決定　点

15,000

（医保）

（標準負担額）

0

医保

医保

医保

50,000

結核

患者

患者

結核

255,000

85,930

公費負担限度額

43,430

42,500

35,000

0 61 0

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

（50,000円×0.25）×0.3

（50,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（252,600円+(950,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円患者 256,180

結核

31,320 円）

12,500

高額療養費950,000円×0.3－253,680円＝31,320円

合計

医保

950,000

事例15　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 15,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

731,320

26 区ア

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

268,680

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

100,000

256,180

職務上の事由

1,000,000

公費②

50,000

公費②

[療養の給付]

35,000

（医保・結核）

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

0

診療実日数

保険

保　険

公費①

公費①

保　険

5,000

※決定　点

285,000

31,320

高額療養費

（標準負担額）

0

医保

結核

患者

（医保）

15,000

12,500

2,500

665,000

自己負担限度額

医保

医保

患者253,680

0 61 0

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

（100,000円×0.25）×0.3

（100,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（252,600円+(1,200,000円-842,000円)×0.01）（256,180円-5,000円）

円

（高額再掲

円

円

78,820

高額療養費

円）

25,000

患者1,100,000円×0.3－251,180円＝78,820円

256,180

合計

医保 918,820

1,100,000

事例16　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 30,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

26 区ア

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

281,180

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　医保単独部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

-

公費負担者番号②

120,000

256,180

職務上の事由

1,200,000

公費②

100,000

公費②

[療養の給付]

（医保・結核）

70,000

30,000

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

00

診療実日数

保険

（医保）

患者

結核

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

10,000

※決定　点

770,000

330,000

25,000

5,000

73,820

256,180

5,000

251,180

高額療養費

自己負担限度額

高額療養費

医保

医保

医保

医保

結核

患者

0 61 0

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）（850,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（252,600円+(1,800,000円-842,000円)×0.01）（262,180円-42,500円）

円

（高額再掲

円

円

950,000円×0.3－219,680円＝65,320円・・・②①＋②＝234,390円

結核

850,000円×0.3－85,930円＝169,070円・・・①

合計

医保

高額療養費

1,494,390

234,390 円）

43,430

262,180患者

事例17　本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 85,930 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

26 区ア

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額

食事・生活療養

305,610

（標準負担額）

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※決定　円

※　医療保険部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

-

公費負担者番号②

180,000

262,180

職務上の事由

療養の給付

1,800,000

公費②

850,000

公費②

[療養の給付]

（医保・結核）

高額療養費

255,000

595,000

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

0

診療実日数

保険

保　険

公費①

公費①

保　険

85,000

※決定　点

0

患者

262,180

43,430

42,500

85,930

公費負担限度額

医保

結核

169,070

医保

950,000

665,000 医保（医保）

285,000

高額療養費

22,820 医保

医保

患者自己負担限度額

高額療養費

42,500

219,680

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）（850,000円×0.05）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

35,000 医保（医保）

15,000 患者

57,500

799,070

169,070

85,930

公費負担限度額 42,500 患者

169,070 医保

255,000 43,430 結核

43,430結核

一部負担金額

100,930

57,500

( 85,930 )請　　　求

85,000

療養の給付

保　険

公費①

公費②

※決　定

90,000

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由27 区イ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例18　本人入院外（標準報酬月額53万～79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　併用部分で高額療養費が発生する場合

円）

595,000 医保（医保・結核）

高額療養費

[療養の給付]

医保

850,000円×0.3－85,930円＝169,070円

900,000

50,000

850,000

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

（50,000円×0.25）×0.3

（50,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（167,400円+(950,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

結核

173,820

813,680

113,680

12,500

円）

285,000

171,320 患者

950,000円×0.3－171,320円＝113,680円

高額療養費

113,680 医保950,000

15,000

2,500 患者

665,000 医保

※　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

療養の給付

保　険 100,000公費①

公費②

173,820

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由27 区イ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例19　本人入院外（標準報酬月額53万～79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

一部負担金額

186,320( 15,000 )

請　　　求

5,000

※決　定

35,000 医保（医保・結核）

12,50050,000

結核

[療養の給付]

医保

1,000,000

（医保）

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

（100,000円×0.25）×0.3

（100,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（167,400円+(1,200,000円-558,000円)×0.01）（173,820円-5,000円）

円

（高額再掲

円

円

173,820

自己負担限度額

173,820

1,001,180

161,180

25,000

円）

168,820 患者

156,180 医保高額療養費

患者

330,000 5,000 医保

770,000 医保（医保）

高額療養費

30,000

5,000

120,000

結核

一部負担金額

198,820

173,820

( 30,000 )請　　　求

10,000

70,000

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由27 区イ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例20　本人入院外（標準報酬月額53万～79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　医保単独部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

療養の給付

保　険

公費①

公費②

※決　定

医保（医保・結核）

25,000 結核

[療養の給付]

医保

1,100,000円×0.3－168,820円＝161,180円

1,200,000

1,100,000

100,000

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）（850,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（167,400円+(1,800,000円-558,000円)×0.01）（179,820円-42,500円）

円

（高額再掲

円

円

950,000円×0.3－137,320円＝147,680円・・・②

結核

179,820

①＋②＝316,750円

850,000円×0.3－85,930円＝169,070円・・・①

1,576,750

316,750

43,430

[療養の給付]

医保

1,800,000

850,000

円）

180,000

一部負担金額

223,250

179,820

※決　定

( 85,930 )

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由27 区イ

特記事項

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例21　本人入院外（標準報酬月額53万～79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

※　医療保険部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

療養の給付

保　険

公費①

公費②

請　　　求

85,000

595,000 医保（医保・結核）

高額療養費

169,070 医保

255,000 43,430 結核

85,930

公費負担限度額 42,500 患者

665,000 医保（医保）

950,000高額療養費

105,180 医保高額療養費

285,000 42,500 医保

179,820

自己負担限度額 137,320 患者

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（80,100円+(600,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

患者

自己負担限度額

83,430

高額療養費

高額療養費

20,000

63,430

(83,430円-20,000円)

医保

患者

医保

60,000

40,000 更生

医保

高額療養費

36,570 医保

（医保）

更生

280,000

120,000

保　険

公費①

公費①

保　険

合計

20,000

※決定　点

診療実日数

保険

（標準負担額）

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

保険者番号

600,000

公費②

200,000

公費②

[療養の給付]

（医保・更生）

20,000

140,000

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

60,000

20,000

職務上の事由

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

請　　　求負担金額

食事・生活療養

123,430

事例22　本人入院（標準報酬月額28万円～50万円）・公費（更生医療）

( 60,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

28 区ウ

公費負担者番号①

医保

400,000

56,570 円）

476,570

40,000

83,430患者400,000円×0.3－63,430円＝56,570円

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（80,100円+(600,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

（医保）

患者(83,430円-30,000円)

50,430 更生

30,000 患者

6,570

公費負担限度額

300,000

自己負担限度額

53,430

83,43030,000

210,000 医保

医保高額療養費90,000

高額療養費

医保

医保（医保・更生） 高額療養費

9,570 医保

患者

更生

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円・・・①300,000円×0.3－53,430円＝36,570円・・・②

合計

医保

46,140 円）

50,430

83,430

①＋②＝46,140円

事例23　本人入院（標準報酬月額28万円～50万円）・公費（更生医療）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

466,140

28 区ウ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

133,860

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　　単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

60,000

30,000

職務上の事由

600,000

公費②

300,000

公費②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

30,000

※決定　点

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

9,570 医保高額療養費

医保

保　険

公費①

公費①

保　険

※決定　点

診療実日数

保険

（標準負担額）

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

公費②

210,000

公費②

[療養の給付]

保険者番号

※　　高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

30,000

5,000

職務上の事由

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

29 区エ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

80,430

事例24　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

219,570

合計

医保

90,000

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円

患者

更生

5,000

300,000

公費負担限度額 5,000 患者

75,430 更生

80,430

9,570 円）

75,430

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

52,600 患者(57,600円-5,000円)

高額療養費

2,400 医保

60,000 高額療養費

5,000 医保57,600

患者

140,000 医保（医保）

医保（医保・更生）

25,000 更生

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

10,000

※決定　点

診療実日数

保険

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

300,000

公費②

100,000

公費②

[療養の給付]

70,000

30,000

5,000

保険者番号

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

30,000

5,000

職務上の事由

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

29 区エ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

82,600

事例25　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

( 30,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

217,400

合計

医保

200,000

高額療養費200,000円×0.3－52,600円＝7,400円

更生

7,400 円）

25,000

患者 57,600

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

52,600 患者(57,600円-5,000円)

90,000 高額療養費

5,000 医保57,600

（医保）高額療養費

32,400 医保300,000

5,000 患者

210,000 医保

75,430 更生80,430

医保（医保・更生） 高額療養費

9,570 医保

患者

更生

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円・・・①300,000円×0.3－52,600円＝37,400円・・・②

合計

医保

46,970 円）

75,430

57,600

①＋②＝46,970円

事例26　本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

466,970

29 区エ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

133,030

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　　単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

60,000

5,000

職務上の事由

600,000

公費②

300,000

公費②

[療養の給付]

210,000

90,000

公費負担限度額

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

30,000

※決定　点

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

24,600 医保

60,000

35,400 患者

140,000 医保（医保） 高額療養費

医保（医保・更生）

30,000 更生

患者

更生

24,600 円）

30,000

35,400 高額療養費200,000円×0.3－35,400円＝24,600円

合計

医保

200,000

事例27　本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 30,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

234,600

30 区オ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

65,400

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

30,000

0

職務上の事由

300,000

公費②

100,000

公費②

[療養の給付]

70,000

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

10,000

※決定　点

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

（医保）

30,000 患者

更生公費負担限度額

70,000 医保

医保（医保・更生） 高額療養費

9,570 医保

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

30,000

※決定　点

診療実日数

保険

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

400,000

公費②

300,000

公費②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

保険者番号

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

40,000

0

職務上の事由

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

30 区オ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

110,430

事例28　本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

289,570

合計

医保

100,000

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円

更生

9,570 円）

80,430

患者 30,000

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

90,000

35,400 患者自己負担限度額

（医保）高額療養費

54,600 医保300,000

更生公費負担限度額

210,000 医保

医保（医保・更生） 高額療養費

9,570 医保

患者

更生

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円・・・①300,000円×0.3－35,400円＝54,600円・・・②

合計

医保

64,170 円）

80,430

35,400

①＋②＝64,170円

事例29　本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

484,170

30 区オ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

115,830

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　　単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

-

公費負担者番号②

60,000

0

職務上の事由

600,000

公費②

300,000

公費②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

30,000

※決定　点

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

30,400 患者(35,400円-5,000円)

高額療養費

24,600 医保

60,000 高額療養費

5,000 医保35,400

患者

140,000 医保（医保）

医保（医保・更生）

25,000 更生

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

10,000

※決定　点

診療実日数

保険

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

300,000

公費②

100,000

公費②

[療養の給付]

70,000

30,000

5,000

保険者番号

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

30,000

5,000

職務上の事由

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

30 区オ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

60,400

事例30　本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 30,000 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

239,600

合計

医保

200,000

高額療養費200,000円×0.3－30,400円＝29,600円

更生

29,600 円）

25,000

患者 35,400

0 61 5

公①公②

円

点 円 回 円 円

×0.7

×0.3

（80,100+(300,000-267,000)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

30,400 患者(35,400円-5,000円)

90,000 高額療養費

5,000 医保35,400

（医保）高額療養費

54,600 医保300,000

5,000 患者

210,000 医保

75,430 更生80,430

医保（医保・更生） 高額療養費

9,570 医保

患者

更生

高額療養費300,000円×0.3－80,430円＝9,570円・・・①300,000円×0.3－30,400円＝59,600円・・・②

合計

医保

69,170 円）

75,430

35,400

①＋②＝69,170円

事例31　本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

氏　名

請　　　求

※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

489,170

30 区オ

公費負担者番号①

請　　　求負担金額

食事・生活療養

110,830

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

特記事項

保険者番号

※　　単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

-

公費負担者番号②

60,000

5,000

職務上の事由

600,000

公費②

300,000

公費②

[療養の給付]

210,000

90,000

公費負担限度額

療養の給付

１　本　入１　社 ２　２　併１ 医 科

※決定　円

診療実日数

保険

（標準負担額）保　険

公費①

公費①

保　険

30,000

※決定　点