鹿港城隍廟管理委員會 攝影作品授權同意書

立授權書人： (資料提供單位)(以下簡稱授權人)同意提供 2009 全國迎

城隍在鹿港全民攝影比賽得獎作品之照片(以下簡稱授權標的物，如附件一)於鹿港城隍廟管理

委員會(以下簡稱本會) 運用相關事宜，訂定本授權書。在不違反法律、法令任何有關規定下，

遵守下列條款：

一、 授權人同意以授權標的物授權本會下述利用：

1. 進行數位化典藏、重製，透過各種媒體公開傳輸、供不特定公眾瀏覽等。

2. 配合行銷宣傳將授權標的物以其他通路提供服務。

3. 對授權標的物進行適當編輯改作。

二、 授權人保證授權標的物未侵害任何第三人之智慧財產權，並有權為本授權書之各項授

權。本授權為非專屬授權，授權人得再授權予其他第三人。

三、 授權標的物授權期間為永久授權。

四、 授權人願意將參賽未得獎作品一併授權予本會作上述使用，請於此處簽名___________。

五、 本授權書未盡之事宜，悉依有關法令規定辦理，如有疑義時，得經由授權人及本會雙方

協議解決。本授權書內容如有變更或補充，應經授權人及本會雙方書面同意後為之。

六、 本授權書 1 式 2 份，授權人及本會雙方各執 1 份為憑。

立授權書人： 授權人簽名蓋章：

身分證號：

戶籍地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 九 十 八 年 六 月 日

身分證正面影本

身分證背面影本

2009 全國迎城隍在鹿港攝影比賽得獎作品(附件一) 作

品

名

稱

創

作

者

照

片

4X6 相片黏貼處

作

品

簡

述

30

至

50

0

字

2009 全國迎城隍在鹿港攝影比賽

【獎金(品)領取證明】

茲領受 2009 全國迎城隍在鹿港攝影比賽獎金(品)

□本人親自領取

(請親自至鹿港城隍廟領取，請事先通知並攜帶本文件)

□匯款 獎金新台幣_____元整，

請逕匯入下列本人帳戶(需扣除匯款手續費)：

匯款銀行名稱

匯款銀行代號

匯款帳號

帳戶名稱

□郵寄 若獎項為獎品請逕寄下列住址：

_____________________________________________________________________

領受人簽名蓋章：

身分證號：

戶籍地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 九 十 八 年 六 月 日