EDUCACIONAL: CUIDADOS CONTINUOS ALIMENTACIÓN Y CÁNCER · (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer Bauer J, et al. Eur J Clin Nutr. 2002;56(8):779-85; Isenring

MIQUEL ÀNGEL SEGUÍ PALMER

Valoración del Estado Nutricional en Cáncer: Cuándo y Cómo

EDUCACIONAL: CUIDADOS CONTINUOS ALIMENTACIÓN Y CÁNCER

Kubrak C, et al. Cancer Nursing 2007; 30: E1-6.

Malnutrición - Cáncer

La malnutrición afecta al 20-80% de los pacientes con cáncer Se asocia a una menor respuesta al tratamiento, supervivencia y calidad de vida Por ello, se recomienda:

• Realizar un screening nutricional en todos los pacientes con cáncer al diagnóstico y durante el tratamiento

• Establecer un plan de cuidados nutricionales para los pacientes malnutridos

• Prevenir la pérdida de peso y reducir los síntomas de la malnutrición

• Evaluar el plan nutricional durante el tratamiento


772 pacientes Dx de cáncer localmente avanzado o metastásico Ambos sexos Mayores de 18 años Atención ambulatoria o hospitalaria o domiciliaria

Valoración nutricional previa Frecuencia Porcentaje

Sí 176 23,13

No 585 76,87

Frecuencia Porcentaje

Consulta dietista 56 32,18

Examen físico 133 76,44

Medición parámetro antropométricos

28 16,09


Cómo se mide en unos minutos el estado nutricional de un paciente en oncología


Screening o cribaje nutricional

Valoración nutricional

Evaluación nutricional


Aquella valoración inicial encaminada a detectar los

sujetos malnutridos o que se encuentran en riesgo

nutricional, para implementar en ellos un plan

nutricional y/o remitirlos a una valoración nutricional

más específica

•Suele incluir datos subjetivos y objetivos (peso,

talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta,

comorbilidades..)

•De aplicación universal

ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA

Screening nutricional


Premisas para practicar un screening


Screening nutricional

• Que la prevalencia sea significativa • Que tenga tratamiento • Que exista una herramienta eficaz


Aquella evaluación del estado nutricional más específica, profunda y detallada, realizada por personal especializado para llevar a cabo un plan nutricional adecuado.

•Incluye historia clínica, examen físico completo, antropometría, análisis de laboratorio, inmunidad •Alta especificidad (pocos falsos positivos)

Valoración nutricional



En la práctica clínica, el objetivo fundamental de la valoración nutricional es identificar a pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de complicaciones nutricionales por su propia enfermedad o los tratamientos aplicados, que se beneficiarían de un adecuado abordaje nutricional.


Tendencias actuales para la valoración nutricional

Sistema capaz de responder las siguientes preguntas: ¿Como está ahora el paciente?

• IMC

• Antropometría • Forma física

¿Esta situación es estable? • Pérdida de peso

¿Puede empeorar? • Disminución de la ingesta • Síntomas que afectan la ingesta • Alteraciones gastrointestinales

¿Puede la enfermedad de base acelerar el deterioro nutricional?

• Estrés metabólico


Actualmente se emplean métodos de cribado o diagnóstico rápido de malnutrición, basados en la inclusión de preguntas sobre hábitos alimentarios, además de medidas antropométricas comunes y determinaciones bioquímicas básicas. Estos métodos son sencillos y rápidos de realizar, de resultados reproducibles y con poca variación interobservador, de tal forma que personal suficientemente entrenado de un servicio de oncología puede llevarlos a cabo. Para que sean válidos como métodos de screening deben ser altamente sensibles, es decir, que diagnostiquen a todos los paciente desnutridos o en riesgo de estarlo.


Métodos clásicos de valoración nutricional

• Composición corporal (IMC, pliegues) • Concentración plasmática de proteínas (alb.,

prealb., tranf.) • Valoración de la inmunocompetencia • Indices pronósticos:

IRN (Indice de Buzby: albúmina % pérdida de peso)

IPN (Indice de Mullen: Albúmina, transferrina, PCT, test

cutáneos )

INA (Instant nutritional assessment: Albúmina y

linfocitos)


Indicadores utilizados en la valoración del estado nutricional


Métodos clásicos de valoración nutricional

INCONVENIENTES

Reflejan en mayor proporción

la gravedad del paciente que

los problemas nutricionales


Métodos de screening

Más de 50 métodos publicados

ESPEN recomienda: Comunidad →MUST (Malnutrition Universal ScreeningTool) Hospital →NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) Anciano frágil →MNA (Mini Nutritional Assessment)

ASPEN recomienda: VGS (Valoración Global Subjetiva)

Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21. ASPEN Board of directors. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA


En la comunidad, el MUST predice la frecuencia de admisión en el hospital y las visitas al médico general, y pone de manifiesto el beneficio de la intervención nutricional en la evolución de los pacientes. En los pacientes con cáncer ha demostrado no ser útil por su baja sensibilidad y especificidad. El NRS 2002 presenta elevada sensibilidad y baja especificida. Es fácil de emplear en los pacientes ingresados. No está validado específicamente para los pacientes con cáncer. El MNA, aunque tiene buena sensibilidad (96%) y especificidad (98%), está diseñado para la población anciana y no para individuos con cáncer.

Métodos de screening


Métodos de screening en oncología

The Oncology Nutrition Dietetic Practice Group of the American Dietetic Association recomienda la VGS-GP como herramienta estándar de cribaje nutricional en pacientes con cáncer. La Sociedad de Enfermería Oncológica recomienda como herramientas de cribado nutricional:

•VGS-GP •MNA •MST(Malnutrition ScreeningTool)


Nutrición Hospitalaria Suplemento 2008;1(1):3

Métodos de screening en oncología

• Por su sencillez, fiabilidad y validez, según consenso, se recomienda el MST para el cribado de los pacientes adultos con cáncer.

• La valoración global subjetiva (VGS) para la valoración del estado nutricional


Malnutrition screening tool (MST)


Cuando el MST se compara con la VGS predice muy bien el estado de nutrición. El MST no requiere la realización de ningún cálculo, es rápido y fácil de llevar a cabo, y además puede ser complementado por el propio paciente, por un familiar o cuidador, por un administrativo o por el médico responsable del paciente. El MST ha sido validado, en comparación con la VGS, en los pacientes hospitalizados en general, en los pacientes ambulatorios en tratamiento con radioterapia y en los pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia


Cribado/ valoración del estado nutricional


Valoración Global Subjetiva

Baker JP et al. N Engl J Med 1982; 306: 969-72. Detsky AS, et al. JPEN 1987; 11: 8-13.


Es una herramienta de valoración del estado nutricional: de fácil realización rápida, buena relación coste/beneficio con poca variabilidad interobservador con elevada sensibilidad reproducible en diversas situaciones: paciente

hospitalizado, ambulatorio, domiciliario

Proporciona información útil para la toma de decisiones sobre el tratamiento nutricional más adecuado a cada caso.


Valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP)





Clasificación según la VGS-GP


• Valoración subjetiva generada por el paciente VGS-GP A: Bien nutrido B: Malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C: Malnutrición severa

• Valoración subjetiva generada por el paciente puntuada: scored-

VGS-GP 0-1 Paciente que no requiere intervención nutricional 2-3 Paciente que requiere intervención nutricional y/o

farmacológica de los síntomas 4-8 Paciente que requiere intervención de un especialista en

nutrición >9 necesidad crítica de mejorar el estado nutricional y los síntomas

con intervención nutricional de especialista y farmacológica.


Resultados VSG-GP

Paciente A:

• No presenta pérdida de peso o ha recuperado el mismo

• No presenta síntomas que interfieran la ingesta

• No presenta afectación funcional • No presentas signos físicos de malnutrición


Resultados VSG-GP

Paciente B:

• Presenta pérdida de peso 5-10% en los últimos 3 meses sin estabilización ni recuperación del mismo

• Presenta pérdida de tejido adiposo • Presenta síntomas que interfieren la ingesta

o situación de estrés metabólico


Resultados VSG-GP

Paciente C:

• Presenta pérdida de peso >10% • Presenta signos evidentes de malnutrición

(pérdida de tejido adiposo subcutáneo y masa muscular)

• Presenta deterioro grave en la ingesta o situación de estrés metabólico


VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: • Bien nutrido: 48%. • Moderadamente mal nutrido: 40%. • Severamente mal nutrido: 12%.

. El 52% de los pacientes

presenta un compromiso nutricional importante


Validez VGS-GP

• Los niveles de proteínas viscerales (albúmina,

prealbúmina)

• Pérdida de peso

• Antropometría (pliegue tricipital, CMMB)

• Estancia hospitalaria

• Ingesta dietética

• Calidad de vida

• Supervivencia

Se ha correlacionado en diferentes estudios con:

Persson C, et al. Clin Nutr 1999; 18: 71-7; Bauer et al. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 779-85; Thoresen et al. Palliat Med 2002; 16: 33-42, Isenring E, et al. Eur j Clin Nutr 2003; 57: 305-9; RavascoP, et al. Clin Oncol 2003; 15: 443-50.


Comparación VSG-GP con parámetros objetivos

Thoresen L et al.Palliat Med. 2002;16(1):33-42


VGS-GP

Variabilidad interobservador 90% (médico-dietista)


Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer

Bauer J, et al. Eur J Clin Nutr. 2002;56(8):779-85; Isenring E et al. Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):305-9

The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy


Utilidad de un método de cribado de malnutrición en pacientes con cáncer

Se reclutan 129 pacientes oncológicos al azar de las consultas de oncología de 6

hospitales. Todos los pacientes son mayores de 18 años y acuden por primera

vez a las consultas de oncología. Se excluyen aquellos pacientes que reciben un

soporte nutricional (suplementos, nutrición enteral o parenteral) en el momento de

la valoración.

Gómez-Candela C et al. Nutr Hosp. 2010;25(3):400-405


Utilidad de un método de cribado de malnutrición en pacientes con cáncer

Gómez-Candela C et al. Nutr Hosp. 2010;25(3):400-405


En Oncología se tendía a diagnosticar más malnutrición debido a un entrenamiento

insuficiente; sin embargo, la VSG fue útil ya que no se perdió ningún paciente malnutrido y se

identificó al 50% de los pacientes bien nutridos, quienes no necesitan intervención nutricional.

Gómez-Candela C et al. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (6) 353-357

Valoración subjetiva global en el paciente neoplásico desarrollada por Servicios de Nutrición vs Oncología. ¿Es siempre útil para evaluar el estado nutricional?


La valoración del estado nutricional debe realizarse al diagnóstico de la enfermedad cancerosa y, de forma seriada, en distintos momentos de la evolución de la enfermedad. Por ello debería estar incluida en la rutina diaria del manejo del paciente oncológico, ser sencilla de realizar por cualquier miembro del equipo terapéutico, con bajo coste, reproductible, fiable y capaz de discriminar entre los pacientes con mayor grado de malnutrición o más riesgo de alcanzarla, para poder ser derivados a un especialista en Nutrición y poner en marcha un tratamiento más intensivo.



• La evaluación del estado nutricional es fundamental para un diagnóstico del compromiso nutricional y para el manejo multidisciplinario que se requiere.

• La evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional deben formar parte de la planificación terapéutica global del paciente oncológico desde el principio

• El screening nutricional es recomendable en todos los pacientes oncológicos dada la elevada prevalencia de malnutrición en estos enfermos

• En la evaluación objetiva, una baja de peso significativa (> 10%) durante 6 meses se considera indicador de déficit nutricional. El IMC por su parte no ha demostrado ser buen indicador de desnutrición. La albúmina y la prealbúmina, aunque de uso corriente, deben ser empleadas con precaución.

Conclusiones (1)


• El MST nos da una primera aproximación.

• La VGS combina antecedentes clínicos con el examen físico para catalogar a los pacientes como bien nutridos, moderada o severamente desnutridos.

• La VGS-GP incluye además síntomas nutricionales y pérdida de peso.

• La VGS-GP es la herramienta recomendada por diferentes sociedades oncológicas para realizar el screening nutricional en estos pacientes

• La VGS-GP es una herramienta válida y reproducible

• Permite cuantificar el riesgo nutricional de los pacientes y conectarlo con protocolos de actuación

Conclusiones (2)



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EDUCACIONAL: CUIDADOS CONTINUOS ALIMENTACIÓN Y CÁNCER · (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer Bauer J, et al. Eur J Clin Nutr. 2002;56(8):779-85; Isenring