Eduardo Rivo - SOGAPAR

Tumores torácicos 2:Deformidades de la pared torácica.

Cirugía del cáncer de pulmón. Tumores metastásicos. Tumores de la pleura y

de la pared torácica. Tumores mediastínicos

Eduardo RivoServicio de cirugía torácica. CHUS.

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http://eduardorivo.com

http://toracica.org

Tumores torácicos 2

•Deformidades de la pared torácica

•Cirugía del cáncer de pulmón

•Tumores metastásicos

•Tumores de la pleura y de la pared torácica

•Tumores mediastínicos


• Deformidades de la pared torácica

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• Tumores metastásicos

• Tumores de la pleura

• Tumores de la pared torácica

• Tumores mediastínicos


•Deformidades de la pared torácica• Cirugía del cáncer de pulmón

• Tumores metastásicos




Deformidades de la pared torácica

Deformidades de la pared torácica:

• Congénitas (MALFORMACIONES)

TIPO I.- Cartilaginosas

TIPO II.- Costales

TIPO III.- Condrocostales

TIPO IV.- Esternales

TIPO V.- Clavículo-escapulares

• Adquiridas

• Postquirúrgicas

• Postraumáticas

• Infecciosas

• Patología espinal (Pej. Giba torácica en escoliosis)



TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

TIPO II.- Costales







Pectus excavatum

Pectus carinatum

Dismórficas

TIPO II.- Costales




Pectus excavatum:

Clinica:

Deformidad: impacto psicológico

Asintomático

Palpitaciones

Prolapso valva mitral anterior

Intolerancia al ejercicio

Dolor

Asociación con escoliosis

Pectus excavatum:

Diagnóstico:

Clínico: exploración. Antropometría

Rx simple PA y lateral

Ecocardiografía

TC

Pectus excavatum:

Pectus excavatum:

Pectus excavatum:

A

BC

D

Índice de Haller, índice de pectus o índice torácico: A

C

D

>3,5-12

Tratamiento:

Observación: semestral o anual hasta adolescencia.

Cirugía:

Deformidad severa

Pacientes sintomáticos

Deformidad asimétrica

Razones estéticas-psicológicas (con padres y pediatras en caso de niños).

Pectus excavatum:

Cirugía:

Abierta:

Esternocondroplastia (Ravitchmodificado).

Mínimamente invasiva:

Procedimiento de Nuss modificado.

Otras:

Vacuum bell, (Pectus Up) taulinoplastia, prótesis silicona (3D printing), Técnica de Rudakov

Pectus excavatum:

Esternocondroplastia:

Esternocondroplastia:

Nuss:

Nuss:




Pectus excavatum

Pectus carinatum

Dismórficas

TIPO II.- Costales




Pectus carinatum:

Mucho menos frecuente que excavatum

Superior

Medio (en línea intermamilar)

Inferior

Simétrico

Asimétrico

Pectus carinatum:

Clinica:

Deformidad: impacto psicológico

Rara vez disnea o dolor

Pectus carinatum:

Tratamiento:

• Observación: semestral o anual hasta adolescencia.

• Corsé

• Cirugía (esternocondroplastia-Ravitch):

Deformidad severa

Pacientes sintomáticos

Deformidad asimétrica

Razones estéticas-psicológicas (con padres y pediatras en caso de niños).

Pectus carinatum:



TIPO I.- Cartilaginosas

TIPO II.- Costales






• Síndrome de Poland: hipoplasia o aplasia de la porción condroesternal de

los músculos pectoral mayor y menor.

Tipo I: pared condrocostal normal

Tipo II: pared condrocostal normal. Pectus carinatum contralateral

Tipo III: agenesia condral e hipoplasia costal (+/- carinatum

contralateral). Causa hernia de pulmón.

Tratamiento: quirúrgico

• Toracópagos: siameses unidos por región anteromedial del tórax

Tipo III.- Condrocostales. Síndrome de Poland



•Cirugía del cáncer de pulmón• Tumores metastásicos




Cirugía del cáncer de pulmón

• Diagnóstica

• Estadificación

• Radical

• Paliativa


• Diagnóstica

• Estadificación

• Radical

• Paliativa

Técnicas de estadificación mediastínica. Introducción

La estadificación quirúrgica preoperatoria del mediastino está indicada en aquellos pacientes en los que persiste una elevada sospecha de afectación N2, N3 tras la estadificación invasiva no quirúrgica (EBUS +/- EUS).

Estas técnicas también tiene un papel en la reestadificación tras la inducción.

Aun siendo técnicas quirúrgicas, proporcionan una estadificación clínica, no patológica.

Estas técnicas incluyen la mediastinoscopia y vídeomediastinoscopia (MED), mediastinotomía (MEDTM), mediastinoscopia cervical extendida (MEDCE) y videotoracoscopia (VATS) .

No aumenta morbimortalidad

No parecen aumentar la supervivencia (efecto Will Rogers)

Técnicas de estadificación mediastínica. Introducción

No aumenta morbimortalidad

No parecen aumentar la supervivencia (efecto Will Rogers)

Pautas de estadificación del cáncer de pulmón según la normativa SEPAR

Abordaje y estaciones accedidasMediastinoscopia/Vídeomediastinocopia:1, 2R, 2L, 3, 4R, 4L, 7

Mediastinoscopia cervical extendida:2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7

Mediastinotomía anterior:5, 6

Vídeotoracoscopia derecha:2R, 4R, 7, 8R, 9R

Videotoracoscopia izquierda:5, 6, 7, 8L, 9L


• Diagnóstica

• Estadificación

• Radical

• Paliativa

Cirugía intención curativa del cáncer de pulmón. ¿QUÉ?

Cirugía intención curativa del cáncer de pulmón. ¿QUÉ?• Cualquier T si la resección es completa

• N0-N1

• N2 casos seleccionados tras neoadyuvancia si downstaging

• N3 nunca

• M1 única cerebral (y suprearrenal)

Cirugía intención curativa del cáncer de pulmón. ¿QUIEN?

• Cirujanos especializados trabajando en unidades de alto volumen

Cirugía intención curativa del cáncer de pulmón. ¿Cómo?

• Lobectomía más linfadenectomía reglada.

Cirugía intención curativa del cáncer de pulmón. ¿Cómo?• Lobectomía más linfadenectomía reglada.

• Mejor broncoangioplastia que neumonectomía

• Segmentectomía anatómica en pacientes de riesgo con tumores <2cm

• Atípica para tumores Iam.i. (o cuando no toleran la resección anatómica).

• Margen doble del tamaño del tumor a 2 cm.

• SBRT sólo en inoperables

Abordaje vídeoasistidoPara pacientes con carcinoma broncogénico en estadío I y II se recomienda el abordaje mediante cirugía torácica videoasistida frente a la toracotomía, si bien este abordaje requiere centros con experiencia.

El acceso toracoscópico se asocia con una menor incidencia de complicaciones e igual supervivencia a largo plazo cuando se compara con el abordaje convencional por toracotomía.

El empleo de cirugía torácica videoasistida en el contexto de las resecciones pulmonares extendidas debe mantenerse dentro de ensayos clínicos.

Uniportal: no hay contraindicación pero tampoco evidencia para recomendarla



• Tumores metastásicos• Tumores de la pleura



Tumores metastásicos

Localización más frecuente en tórax: pleura y pulmón.

También en pericardio, pared y cualquier otra estructura

Tumores metastásicos

Metástasis pulmonares

Mínima resección que permita la resección de toda la enfermedad visible.

Factores pronósticos:

-Nº de metástasis

-Resección completa

-Intervalo libre de enfermedad

-Histología del primario



• Tumores metastásicos.

• Tumores de la pleura• Tumores de la pared torácica


Tumores de la pleura

• Mesotelioma

• Tumor fibroso solitario

• Otros

Lo más frecuentes son las metástasis. Sólo el 10% de los DP neoplasicosson primarios.


Tumor fibroso solitario

• Poco frecuente

• Generalmente benigno, pero comportamiento impredecible (recurrencia y metástasis) Las mitosis son factor pronóstico.

• 70% en mujeres

• Edad 60 años

• Origen miofibroblástico

• Más frecuente en pleura visceral

• Asintomático. A veces artropatía, acropaquias e hipoglucemias


Mesotelioma

Se asocia a exposición a asbesto (80% de los casos) y a virus simiano 40 (SV-40).

En un paciente expuesto a asbesto con un derrame pleural, lo

más probable es un carcinoma broncogénico


Mesotelioma. Variedades histológicas.

Epitelial 60% ("menos agresivo")

Bifásico

Sarcomatoide

Desmoplásico


• Mesotelioma


• Mesotelioma

Tumores de la pleuraCirugía en mesotelioma

• Importante papel diagnóstico (VATS)

• Dudoso papel terapéutico (excepto infrecuentes estadios IA)

• Neumocectomía extrapelural-----------> Pleurectomía decorticación

• Siempre en ensayo clínico en centros especializados y en contextos multimodales.

• Estadíos iniciales, buen PS, epitelioide y R0-R1

• Ya NO se recomienda radiar las puertas de la VATS.

• Inmunoterapia ya es de elección en recidivas. Bevacizumab en 1ª línea





• Tumores de la pared torácica• Tumores mediastínicos

Neoplasias de pared:

Clasificación de los Tumores de Pared Torácica

Neoplasias primarias

Neoplasias metastásicas

Sarcoma

Carcinoma

Neoplasias localmente invasivas

Pulmón

Mediastino

Mama

Pleura

Patología no neoplásica

Quistes

Inflamación

Neoplasias de pared:Indicaciones más frecuentes de resección de pared

torácica

%Cáncer de pulmón 37

Primario de pared 26

Cáncer de mama 22

Infección pulmonar o parietal

16

Radionecrosis 15

Otras neoplasias 10

Pectus 3

Trauma 2

Neoplasias primarias de pared torácica

Clasificación

Benignas

vs

Malignas

De tejidos blandos

vs

Del esqueleto•Costales

•Esternales

•Claviculares


Tejido blando Hueso/cartílago

Benignas Lipoma

Fibroma

Linfangioma

Hemangioma

Rabdomioma

Neurofibroma

Nevus cutáneo

Displasia fibrosa Condroma

Osteocondroma

Osteoblastoma

Tumor de células gigantes

Malignas Sarcoma

Desmoide

Melanoma

Carcinoma escamoso

Carcinoma basocelular

Tumor neuroectodérmico primitivo

CondrosarcomaOsteosarcomaPlasmocitoma

Sarcoma de Ewing


Clínica

•Inicialmente asintomáticos

•Crecimiento

•Dolor (en casi todas los malignos, pero sólo 2/3 de los benignos)

•Otras (fiebre, leucocitosis, eosinofilia...)


Clínica-Dolor•Es signo de mal pronóstico.

Supervivencia actuarial del sarcoma de partes blandas de pared torácica, estratificada en función de la presencia o ausencia de dolor


Diagnóstico

•Historia y exploración física

•Pruebas complementarias:

Laboratorio

RX simple (comparar con previas)

TC

RM

•La confirmación es histológica

•Pruebas de función respiratoria


Diagnóstico histológico

•Punción con aguja fina

•Tru-Cut

•Biopsia quirúrgica incisional

•Biopsia quirúrgica excisional

-

+

Tratamiento

• Conservador• Médico• Resección• Multimodal

• Comité multidisciplinar• Centros de referencia (sarcomas)

Tratamiento

• Conservador

• 50% de los tumores benignos de costilla

•V/M = 3/1

•Masa indoloras asentando sobre las metáfisis

•Aparecen en la infancia y crecen hasta la madurez esquelética

•Son quirúrgicos si :

Duelen

Aparecen o crecen después de la pubertad

Osteocondroma

Tratamiento

• Conservador• Médico• Resección• Multimodal


Tratamiento

• Médico

Plasmocitoma

Sarcoma de Ewing

Tratamiento

• Resección• Multimodal



Tratamiento (malignos)

Resección amplia en bloque

+/- adyuvancia

•Abordaje multidisciplinario con radioterapeutas, oncólogos, cirujanos plásticos...


Tratamiento (malignos)

Pacientes libres de recurrencia estratificados según la amplitud del margen de resecciónresección. 56% >4 cm y 29% 2 cm, a los 5 años.

Tumores de pared torácica

Caso Clínico: osteocondroma

TAC. Corte axial.



TAC. Volume rendering.



Intervención. Incisión.



Intervención. Disección.



Intervención. Resección.



Intervención. Resección.


Técnicas de reconstrucción

•Injerto local mejor que a distancia

•Pediculado mejor que libre

•Autólogo mejor que sintético


Caso Clínico: tumor de mama.

Intervención. Reconstrucción.



Caso Clínico: condrosarcoma esternal.






Caso Clínico: metátasis de carcinoma.













Impresión 3D



Matriz biológica de dermis porcina no

cross-linked.







Tumores del mediastino

Abordajes diagnósticos del mediastinoMediastinoscopia/Vídeomediastinocopia:Mediastino medio

Mediastinoscopia cervical extendida:Mediastino medio

Mediastinotomía anterior:Mediastino anterior y medio

Vídeotoracoscopiaderecha:Anterior, medio y posterior

Videotoracoscopiaizquierda:Anterior, medio y posterior

Mediastino anterior

-Timo-Linfoma

Mediastino medio

-Adenopatías-Quistes

Mediastino posterior

-T. neurogénicos-Quistes

Timoma

Timoma

Tratamiento: resección (+/-QT-RT)

Síndromes paratímicos

Regla 30 en miastenia





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