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Cirugía preservadora de nefronas

El diagnóstico, la clasifi-cación histológica, la clasifi-cación clínica y el tratamien-to del carcinoma de células claras del riñón han cambia-do en los últimos años.

Aunque sigue siendo un tumor infrecuente (solo 2 a

3% de las neoplasias en los adultos), también si-gue siendo el cáncer urológico más letal; se cal-cula que hasta el 40% de los pacientes con esta enfermedad van a morir por ella.

Su incidencia ha aumentado entre un 3 y 4%, al parecer por el uso frecuente de exáme-nes como la ultrasonografía y la tomografía por quejas gastrointestinales, por lo que cada día se diagnostican más masas de manera in-cidental.

La cirugía preservadora de nefronas o ne-frectomía parcial (NP) fue descrita inicialmente por Czerny en 1890. Inicialmente estaba indi-cada para pacientes con tumores bilaterales, tumores en riñón único, masas múltiples, o en aquellos con compromiso de la función renal, en quienes la realización de una nefrectomía ra-dical (NR) podría alterarla hasta tal punto que el paciente requiriera terapia dialítica.

Con el paso del tiempo, la NP ha demostra-do ser un procedimiento oncológicamente segu-ro, con mínimo impacto sobre la función renal. La Asociación Americana de Urología (AUA), en sus guías para el manejo de masas renales en estadio T1, mencionan que la NP a cielo abierto es el estándar de manejo para tumores T1a en todos los casos, y T1b en pacientes en quienes

se desea preservar función renal, siendo en este caso una “alternativa estándar” (1).

Lo preocupante de esta situación es que, a pesar de la evidencia a favor de la NP en el mundo —e igualmente en nuestro medio— la práctica de esta técnica sigue siendo insuficien-te, y se siguen realizando nefrectomías radi-cales en pacientes en quienes una NP hubiera sido factible.

Russo y Huang (2) calcularon que en los Es-tados Unidos se diagnosticaron cerca de 55.000 masas renales en 2008, de las cuales el 70% se-rían menores de 4 cm. Sin embargo, al evaluar el National Inpatient Sample, se encontró que solo el 7,5% de las cirugía por tumores renales entre 1988 y 2002 fueron preservadoras de nefronas (3), y al revisar la base de datos de vigilancia epi-demiológica (SEER) se encontró que en el 2001 solo el 20% de las lesiones entre 2 y 4 cm fueron tratadas con NP (4).

Aparentemente esto sucede en parte por des-conocimiento de la técnica quirúrgica por parte de los urólogos, y también por el deseo de utili-zar técnicas de invasión mínima como la lapa-roscopia.

Este abordaje, considerado un estándar de tratamiento para la realización de NR, tiene limitaciones para la NP. Es un procedimiento técnicamente complejo que requiere de experti-cia en laparoscopia, por lo que se hace más fácil para los urólogos que inician su curva realizar una radical que una parcial, y adicionalmen-te no hay una manera apropiada de realizar la isquemia fría que permita preservar adecuada-mente la función renal.

Editorial

Varios estudios han demostrado que es po-sible hacer NP laparoscópica con técnicas de cero isquemia y ligadura supraselectiva de las arterias que irrigan la lesión. Sin embargo, estos reportes usualmente vienen de centros con altí-sima experiencia y casuística, que en la actua-lidad cuentan con tecnología de punta (robots, trazadores con fluorescencia, etc.), y usualmen-te son lesiones muy pequeñas en localizaciones favorables para su extirpación.

No pretendo con esta editorial satanizar la NP laparoscópica, ya que como lo mencioné esta técnica, en manos experimentadas, ha de-mostrado ser oncológicamente efectiva preser-vando la función renal.

La invitación es a considerar la cirugía pre-servadora de nefronas en pacientes con tumores T1 y T2, aun en aquellos con riñones contralate-rales sanos y buena función renal. Si aún no está familiarizado con la técnica, refiera su paciente

a un colega que sí lo esté, que la realice por el abordaje con el que se sienta más cómodo. No hay que olvidar que la pérdida de función renal se asocia con morbilidad cardiovascular y muerte.

referenCIAS

1. Novick A, Campbell S. Guideline for Management of Stage I renal mass. American Urological Association; 2009, www.auanet.org

2. Russo P, Huang W. The Medical and Oncologi-cal rationalesfor parcial Nephrectomy for the trea-ment of T1 renal cortical tumors. Urol Clin N Am 2008;35:635-643.

3. Hollenback BK, Tash DA, Miller DC. National Uti-lization Trends of Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma: a case of underutilization? Urology 2006;67:254-9.

4. Miller DC, Hollinngworth JM. Partial Nephrectomy for Small Renal Masses.An emerging quality of care concern? J Urol 2006;175:853-7.

M.D., Carlos Gustavo Trujillo OrdóñezUrólogo. Editor Urología Colombiana.