Patología de la exposición aguda a la altura

Patología de la exposición aguda a la altura

Fabiola León-Velarde, DSc.Fabiola León-Velarde, DSc.

Departamento de Ciencias Biológicas y FisiológicasLaboratorio de Transporte de Oxígeno (LDTA-LID)

Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA)Universidad Peruana Cayetano Heredia

Signos de mala adaptación

Fase

Blanca

Fase de Acomodación

Fase de Aclimatación

Fase deDegradación

Tiempo en altura

(Por encima de 5,000 m.)

4 a 6 h 3 a 4 días 3 semanas

Intolerancia a la altura1. Factores determinantes de la susceptibilidad individual a la hipoxia - sensibilidad de los quimioreceptores ? - otros ?

2. Es congénita o adquirida ?

3. Es posible de detectarla ? - anamnesis : intolerancia a la altura - test de respuesta ventilatoria y cardiaca a la hipoxia

4. Qué métodos existen para combatirla ? - aclimatacion a la altura, estrategia de ascenso y descenso - entrenamiento fisico ? - medicamentos : acetazolamida bloqueadores del Ca - modificacion artificial del medio ambiente

Patología de la exposición agudaa la altura

Mal agudo de montaña benigno (MAM = « soroche ») Edema localizado de la altura (ELA)

Mal de montaña complicado - Edema agudo de pulmón de altura (EAPA) - Edema cerebral de altura (ECA)

Enfermedades hemorrágicas y tromboembólicas en la altura - Hemorragias retinianas de las grandes alturas - Accidentes tromboembólicos

Frecuencia del MAM en funcion de la altura

0

20

40

60

80

100

1000 2000 3000 4000 5000 6000

Altura (m)

r = 0.85

Mal agudo de montaña

Circunstancias de aparición

- altura variable según los individuos: 1800-3500 m

- lapso de tiempo: entre 4 a 8 horas de la llegada

- evolución: durante 3 a 4 días más intenso por la noche y al despertarse

MAM

Mecanismos - Hipótesis

-Aumento del gasto sanguíneo cerebral con hipertensión intracraneana

(vasodilatación x hipoxia)(vasoconstricción por hipocapnea)

-Retención hidro-natriurética (aumento de la ADH)(aumento de la renina y de la aldosterona)

- Desórdenes de la permeabilidad vascular(liberación de leutrienos y tromboxano A2)

MAM

Mecanismos - Hipótesis

-Alteración de la autoregulación vascular(aumento de la presión sanguínea)(lesión mecánica de los capilares)

Hipótesis vasogénica

-Alteración de la bomba Na+/K+ (reducción de la depuración de líquidos)

Hipótesis citotóxica

MAM

Mal agudo de montaña Signos clínicos - cefalea - naúsea o anorexia 1 punto - insomnio - vértigos

- cefalea resistente a la aspirina, paracetamol. 2 puntos - vómitos

- disnea de reposo - cansancio anormal o muy intenso 3 puntos - disminución de la diuresis  Entre 1 y 2 puntos : MAM discreto. Entre 4 y 6 puntos : MAM moderado. Más de 6 puntos : MAM severo.

MAM

EL MAL DE MONTAÑA AGUDO

% DE SINTOMATOLOGIA CLINICA

•Dolor de cabeza en el 96% de los casos

•Insomnio en el 70% de los casos

•Pérdida de apetito. en el 38% de los casos

•Náuseas en el 35% de los casos

Mal agudo de montaña

Factores que favorecen el MAM - altura elevada - desnivel importante - ejercicio intenso - deshidratación (diarrea) - ansiedad ? Factores que predisponen al MAM - pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia - edad (< 18 años) - sexo (femenino más sensible al MAM discreto, menos al MAM severo). - obesidad

MAM

Mal agudo de montaña

Tratamiento preventivo - aclimatación mediante un ascenso progresivo < 400 m de desnivel / noche durante 2 días consecutivos por encima de 3000m - acetazolamida : desde la víspera: en individuos "malos respondedores" a la hipoxia si la aclimatación progresiva es imposible

MAM

Mal agudo de montaña

Tratamiento curativo

- antiálgicos simples (aspirina, paracetamol) - reposo - descenso / cámara de recompresión si MAM severo - (acetazolamida: 250 mg x 2 / día).

a evitar: sedativos, alcohol, "oxigenadores" a prohibir : furosemida

MAM

• Factores que correlacionan con MMAFactores que correlacionan con MMA–antecedentes de MMA–velocidad de ascenso > 400 m por noche

durante la acclimatación–frequencia respiratoria elevada durante el

ejercicio hipóxico–desaturación arterial aumentada durante

el ejercicio hipóxico–Respuesta ventilatoria a la hipoxia al

ejercicio

EAPA Edema agudo de pulmón de altura

Principales características - Puede ser fatal - Ocurre en jóvenes sanos - Existe una gran susceptibilidad individual - La remisión es rápida con tratamiento.

EAPA Edema agudo de pulmón de altura

Factores que favorecen el EAPA - altura elevada - desnivel importante - ejercicio intenso, frío - deshidratación (diarrea)

Factores que predisponen al EAPA - pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia - exagerada respuesta presora pulmonar a la hipoxia - edad (< 18 años)

EAPA Edema agudo de pulmón de altura Signos clínicosiniciales : - disnea anormal, intensa astenia - tos seca - MAM asociado

fase de constitución : - cianosis - disnea de reposo - estertores pulmonares - taquicardia - fiebre - expectoración típica

evolución : - deceso en 44% de casos no tratados - curación rápida y sin secuelas si el descenso se efectúa rápidamente

EAPA Edema agudo de pulmón de altura

Tratamiento preventivo

- detectión de los sujetos " malos respondedores" a la hipoxia - ascenso progresivo en la altura - evitar los ejercicios intensos durante la fase de aclimatación.

Terapéutica: - acetazolamida (250 mg / 12 horas) - bloqueadores del calcio : nifedipina, nicardipina, isradipina . - dexametasona. - inhibidores de la fosfodiesterasa: viagra.

Transferencia de fluidos dentro de los pulmones

Capilar

Alvéolo

CE

Limfaticos

Alvéolo

EAPA - Fisiopatologia

Aumento de la

Hipoxiaalveolar, tisular

Inhibición Na,K ATPasa

Aumento de la presión hidrostática

transvascular

Aumento de la permeabilidad

epitelialEdema intersticial

Mayor perfusión

de algunas áreas

permeabilidad endotelial

HIPOXIA

Liberación de mediadores

Ruptura al estiramiento

Activación de células

endoteliales

Vasoconstricciónpulmonar

inhomogénea

HVR bajaEjercicioSueño

Obstrucciónlocal,

trombosis

ALTURA

Edema alveolar

Ejercicio InfeccionVAS

Edema cerebral de altura

ECA

Circunstancias de aparición

Dos tipos de circunstancias (Clarke, 1988) : - fase de aclimatación (3500-5000 m) - a grandes alturas, después de la aclimatación (6000-7000 m)

Factores favorizantes y predisponentes : idem EAPA

Evolución : - deceso en 60% de los casos con pérdida de conocimiento - recuperación total si DESCENSO precoz y rápido

Edema cerebral de altura

ECA

Signos clínicos

MAM que se agrava fundamentalmente con : - signos neuro-psiquiátricos - cuadro de hipertensión intracraneana

A veces : - cambios de humor: irritabilidad / entorpecimiento - transtornos de la elocución, convulsiones, parálisis. - ataxia cerebelosa, estado de ebriedad - transtornos de la consciencia

Edema cerebral de altura

ECA

Tratamiento curativo

- DESCENSO precoz - De lo contrario : - oxigenoterapia - bolsa de recompresión portable - ventilación a presión positiva al final de la espiración - Medicamentos: corticoides - COMA : intubación y ventilación si posible

ConclusionesConclusiones1.1. Existe una susceptibilidad individual al MMAExiste una susceptibilidad individual al MMA

2.2. La velocidad de ascenso es un factor crucialLa velocidad de ascenso es un factor crucial

3.3. Existen algunos parámetros fisiológicos relevantes para el MMAExisten algunos parámetros fisiológicos relevantes para el MMA

4.4. Las pruebas realizadas en reposo no tienen valor predictivaLas pruebas realizadas en reposo no tienen valor predictiva

5.5. La evaluación en ejercicio y en hipóxia es esencial para predecir La evaluación en ejercicio y en hipóxia es esencial para predecir la susceptibilidad al MMAla susceptibilidad al MMA

6.6. Algunos factores psicológicos (ansiedad) pueden también ser Algunos factores psicológicos (ansiedad) pueden también ser importantesimportantes