Economía Política de las Reformas de Salud en América Latina

Daniel Maceira, Ph.D. danielmaceira@cedes.org

CEDESCentro de Estudios de Estado y Sociedad

Buenos Aires - Argentina

Motivación Durante los ‘90s: Profundas Reformas en los

Sistemas de Salud en LAC, basadas fundamentalmente en la división de funciones (financiamiento, prestación, regulación) (WDR 1993) Teoría de la Agencia:

– Descentralización– Aseguramiento Social– Paquetes Básicos de Servicios– Incentivos Monetarios (Mecanismos de Pago)– Partnerships Público-Privado

Sin embargo: los resultados no se condicen con los esfuerzos (monetarios y organizacionales) realizados.

Búsqueda de un Marco de Análisis para Analizar las Experiencias e identificar los Problemas.

Heterogeneidad en la Organización de los Sistemas de Salud (IPES´96)

Financiadores y Prestadores

– Sector público– Seguridad social pública

(ISS)– Sector privado

Compañías de seguro Hospitales privados Hospitales sin fines de lucro Consultorios médicas Farmacias Medicina Tradicional

Modelos de atención– Segmentado

(Público-Privado-Seg.Social)– Público Integrado

(Caribe Británico y Costa Rica)

– Público + Subcontratos (Brasil)

– Contratos Intensivos con seguro privado (Chile) con seguro privado y

participación pública (Colombia)

Mixto (Argentina, Uruguay)

Acceso a Servicios de Salud y Participaciónde los Sistemas de Aseguramiento Social

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Cobertura Seguro Social Acceso a Servicios de Salud

Las dos Dimensiones de la Seguridad Social

Fuentes de Eficiencia y coberturafinanciamiento Incentivos y riesgo

compartido verticalMétodos de

recaudación (fondos)

Sector Instituto de Sector

Público Formas de aseguramiento Privado

Seguridad Social

Subcontratación deEquidad y cobertura proveedoresCoordinación y riesgocompartido entre Incentivos al personalsubsistemas médico

Riqueza y la salud

Durante la primera mitad de los ´90 se verifica:– Asociación entre PBI per Cápita y resultados en

salud

– “Crowding in” del Sector Privado, asociado con desempeño del Sector Público

– Consumidores/Pacientes: “trade off” precio-calidad percibida. Regla de atención ambulatoria y de internación en el Sector Público (25/75)

Riqueza e InstitucionesDebilidad Institucional

– Baja capacidad del Sector Público de establecer reglas/regulaciones/intervenciones que reduzcan fallas de mercado (información asimétrica-demanda inducida-externalidades)

– Financiamiento Público como herramienta de equidad sin eficiencia ante fallas

– Ministerio de Salud: reducido poder de negociación frente a Ministerio de Economía.

Limitados indicadores puros de desempeño del Sector (factores exógenos)

Falta de información confiable/líneas de base Herramientas recientes para analizar impacto Dificultad para definir efectividad de la Reforma Inconsistencia Temporal (pago hoy costos de reforma para

cosechar en el mediano plazo)

Gasto y Necesidades de Salud

Público PrivadoExpectativa de

vida

Tasa de mortalidad

infantil

Tasa de mortalidad

materna

Bahamas 15,960 1,220 n/a n/a 72.60 14.62 60

Barbados 15,560 940 n/a n/a 74.30 17.25 95

Uruguay 12,010 971 5.1 5.8 75.20 13.82 20

Argentina 9,930 1,130 4.70 3.90 74.40 16.77 70

Chile 9,180 792 3.10 4.10 76.70 13.52 30

Trinidad y Tobago 8,680 388 n/a n/a 69.90 17.97 110

México 8,540 544 2.5 2.9 74.30 24.68 83

Costa Rica 8,260 562 4.40 2.00 77.10 9.57 25

Brasil 7,250 573 3.40 4.90 68.90 37.12 260

Colombia 5,870 356 5.40 4.20 71.80 21.92 130

Panamá 5,870 458 5.3 2.3 75.40 18.95 160

Rep. Dominicana 5,870 353 1.8 4.5 68.00 30.51 150

Bélice 5,340 278 n/a n/a 69.70 33.24 140

Venezuela 5,080 386 2.7 2 73.90 18.61 78

Perú 4,800 231 2.8 2 69.70 31.82 410

El Salvador 4,570 376 3.80 5.00 69.70 27.67 150

Paraguay 4,450 332 3 4.9 71.70 25.78 170

Guatemala 3,880 199 2.30 2.40 65.90 45.01 240

Guyana 3,780 215 n/a n/a 64.30 44.76 170

Jamaica 3,550 253 2.6 2.9 72.80 12.54 87

Ecuador 3,130 177 1.20 1.20 70.60 26.07 130

Honduras 2,450 153 4.30 2.50 67.20 35.40 110

Bolivia 2,300 125 4.90 1.80 63.20 62.88 420

Haití 1,580 56 2.40 2.50 50.10 91.82 680

Nicaragua n/a n/a 2.3 2.1 70.10 32.19 230

Surinam n/a n/a n/a n/a 67.60 24.37 110

Gasto en salud como % PBI

Indicadores de necesidadGasto en salud

per cápitaPaís

PBI per capita (PPP)

Marco de Análisis (I)ActoresPoder Ejecutivo

– Ministerio de Salud– Ministerio de Economía

CongresoGobiernos LocalesSeguridad SocialFinanciadores PrivadosAsociaciones de PrestadoresColegios MédicosTrabajadores de SaludPacientesAsociación de ConsumidoresProductores de InsumosOrganismos MultilateralesDonantes

Objetivos

Estrategias

Acciones

Percepciones

Retribuciones

Marco de Análisis (II) Consistencia entre Objetivos y Estrategias

Incorporar Reacciones Realistas en el Comportamiento de Actores al Momento de Definir una Estrategia de Política Pública en Salud

Identificar la Propia Estrategia (Completo Plan de Acción), considerando los relativos Poderes de Negociación de cada parte, y la Existencia de Respuesta Estratégica.

Identificar derrames de un subsector con respecto a otro, dadas estructuras fragmentadas/mixtas de financiamiento y provisión.

La coordinación de una Agenda de Reforma implica alinear objetivos de múltiples Actores

History Matters (federalismo, socialismo, experiencias fallidas, contagio de reformas)

Sistema público, países latinoamericanos

Impuestos directos S.U.S. brasileño

Instituciones de seguridad social (México, países de América Central y región andina)

Retención al salario + Aseguradoras privadas (Colombia - EPS, Chile - ISAPREs, Argentina - Prepagas)

Fuentes de contribución patronalfinanciamiento Brasil

Unico Costa Rica, países del Caribe

Métodos de El FOSYGA en Colombia, fondo redistributivo en la Argentina

recaudación (fondos) Varios ISAPREs en Chile

Instituciones público-seguridad social segmentadas

Modos de aseguramiento Paquete de servicios + planesDefinidos en Colombia, Argentina y Brasil

Subcontratación Definido desde la oferta Sector público e instituciones de seguridad social

de proveedoresIntegración vertical Sector público

Incentivos al Transferencia de riesgo Perú, México y Costa Rica

personal médico hacia abajoArgentina (PAMI y Obras Sociales Sindicales), Uruguay

Presupuesto fijo y salariosSector público + instituciones de aseguramiento social

Capitación / por caso Alto: Argentina (PAMI y Obras Sociales Sindicales), Uruguay

Bajo: Chile , Colombia

Diversidad Vertical de la Seguridad Social

Observaciones Generales (I) Objetivos complejos, difusos, en oportunidades

contradictorios.

A falta de mecanismos regulatorios con capacidad de “enforcement”, los términos de las reformas no son respetados o son débilmente definidos.

Las condiciones iniciales, aunque representan limitantes estructurales de las reformas, no son consideradas al definir políticas.

No existen patrones consensuados de “buena practica” para establecer objetivos, incentivos y estructuras de M&E.

No se implementan mecanismos que reduzcan la asimetría de información entre actores (consumidores, terceros pagadores).

Observaciones Generales (II) Los Cambios en Mecanismos de Pago son promovidos por

Financiadores con alto Poder de Negociación.

Cuanto mayor es la Concentración en la oferta institucional de servicios de salud, menor es la Transferencia de Riesgo hacia abajo en la cadena de provisión.

Mayor Tamaño de Mercado -población & no. de proveedores-, mayor es el poder relativo de Hospitales sobre Médicos, provocando mayor Transferencia de Riesgo hacia estos últimos

Las Asociaciones de Médicos perciben las reformas como potenciales movimientos hacia la privatización y consecuentemente pérdida de conquistas. Sin embargo, el multiempleo atempera tensiones.

La Volatilidad Institucional, Económica y Política no genera incentivos para plantear acuerdos de largo plazo.

Observaciones Generales (III) La limitación Institucional del Estado se traduce en limitada

y restringida capacidad autónoma de política.

Como resultado, las reglas las imponen los actores de mayor poder de mercado (mesa chica de discusión de reformas).

Ello se traduce en:– Alta transferencia de riesgo financiero y epidemiológico.– Pobres indicadores de equidad, lo que lleva a

ineficiencia en la asignación de recursos.– Incremento de costos, dado los mecanismos de

negociación (altos costos de transacción de las reformas).

– Baja efectividad de las reformas.

Tipología de Reformas Reformas Financieras

– Belice - Caribe Inglés

Reformas para Ampliar Cobertura – Guatemala – Honduras – El Salvador

Reformas Estructurales Coordinadas por Fuertes Liderazgos – Bolivia – Brasil – Chile – Colombia – Costa Rica

Reformas Desestructuradas – Argentina – República Dominicana

No Reformas – Uruguay – Panamá

Antecedentes (I) Reformas Estructurales con Liderazgos Fuertes Construcción de Consensos Alineamiento de Intereses (Ejecutivo, Regiones, Sector Privado,

RRHH) Prioridades Definidas

Costa Rica (60s) Coordinación: Ministerio de Salud-CCSS– Prioridad: cobertura eficaz– Reordenamiento Propiedad y Control Hospitales– Desafíos: Costos Epidemiológicos y Tecnología. Choice.– Resultados: Amplia Cobertura

Chile (70s)FONASA– Prioridad: Estabilidad Financiera– Sistemas de Copagos por nivel de ingreso– Creación Seguros Privados (ISAPRES)– Desafíos: Crear Seguro Social que limite dualidad del

Sistema – Resultados: prioridades claras, indicadores exitosos,

brechas

Antecedentes (II)Brasil (80s) SUS

– Prioridad: cobertura– Descentralización ordenada + Public-Private Partnerships– Creación de cápitas estaduales + pago a privados por

procedimiento– Desafíos: Controlar costos, disminuir brechas– Resultados: mayor acceso, seguros privados

complementarios

Colombia (90s) Sistema Unificado de Seguridad Social– Prioridad: estabilidad financiera– Descentralización departamental + gestión privada de

seguros– Tránsito de subsidio a la Oferta puro a subsidios a la

Demanda – Desafíos: Reducción de aportes al SS-Absorción de riesgo

de las EPS- equidad de acceso– Resultados: Incremento de cobertura de la Seguridad Social-

Mayor financiamiento- learning costs

Bolivia Reforma Estructural + Estrategia Sanitaria (SMI)

Ley de Municipalidades (´85)/Ley de Participación Popular (´94)– Cambios en Coparticipación a Departamentos– Elección Popular de Alcaldes Municipales (Municipios Urbanos-

Rurales)– Descentralización– Comités de Vigilancia/Organizaciones Territoriales de Base– Subsidio por cápita a paquete materno infantil, luego expandido

Actores: Administración Sanchez de Lozada Organismos Internacionales(ola reformista liberal)– Organismos Internacionales. Múltiples Donantes.– Declive poder minero y COB (debilitados post´85)– Ascenso poderes locales (Santa Cruz- Tarija)– Pugna Departamentos (Comités Cívicos) vs. Municipios (MNR)

Resultados– Cobertura ampliada– Subsidios Cruzados no saldados– Crisis financiera CNS– “Empoderamiento” líderes locales: nuevos stakeholders

Caribe Inglés Indicadores satisfactorios

Sistema británico (Público Integrado) – Baja Participación Privada

Cambio epidemiológico + nuevas tecnologías mayores costos

Búsqueda de solución financiera. Alternativas:– Seguro Social (paquete de servicios) – Public-Private Partnerships (copagos)

Actores: – Ministerio de Economía – Ministerio de Salud– Organismos Internacionales – Donantes– Círculos Médicos

Desafíos:– Falta/delay de implementación basado en sustentabilidad

financiera (Social Insurance: silver bullet de los ´90s)– Rigideces para alterar mecanismos de pago– Tensión entre objetivos sanitarios y objetivos financieros

Risk Transfer a Pacientes

América Central(Guatemala-Honduras-El Salvador)

Pobres indicadores de salud Sistema Segmentado Estado limitado, institucional, técnica y económicamente (guerras, crisis

políticas, fenómenos naturales) Mitad ´90 Planteos de Reforma, basados en:

– Fortalecimiento Institucional– Contratación Pública de ONGs– Descentralización – Autogestión Hospitalaria

Principales Actores:– Secretaría Salud-Hacienda: capacidad financiera– Secretaría Salud- Organismos Internacionales: fijación de la agenda de los ´90– Donantes-Organismos Internacionales-ONGs: búsqueda de alternativas de

provisión de servicios.– Secretaría Salud-Departamentos: Limitaciones de Gestión

Desafíos:– Control capitas a ONGs– M&E– Definir agenda local– Generar capacidad local

Inconvenientes:– Débil Implementación – Delay– Desarticulación Secretaría Salud vía Consejos de Asesores– UCP compiten con Secretaría Salud– Caso Extremo: República Dominicana

Argentina Nación Federal. Descentralización completa en propiedad y control de

recursos fiscales, humanos y financieros COFESA: Consejo Deliberativo 60% población con Cobertura de Seguridad Social:

– Principal Institución: PAMI (ancianos)– Sindicatos de Trabajadores (públicos y privados) controlan 50% de cobertura.

Salvo excepciones, los servicios de SS se proveen en el Sector Privado. En este Contexto:

– Limitado poder del Ministerio de Salud. Necesidad de Alinear intereses de gran número de stakeholders (Ministerios Provinciales, Sindicatos, Cámaras de Clínicas Privadas, Colegio de Profesionales x 24)

– Ministerio de Salud no tiene el monopolio institucional para fijar reglas e incentivos (Ministerios Provinciales, Directos PAMI, Superintendente SS)

– Reformas: Objetivos Difusos por multiplicidad de agentes El Estado Nacional no es el “agente” adecuado de las reformas Experiencias limitadas de reformas: PROS, PRES, PROAPS Experiencias éxito circunscripta: PMO

– Resultados: Transferencia de riego entre sectores (Experiencias: PAMI-IPAUSS-IPAM) Crecientes brechas entre provincias Crisis 2002: Alineamiento de objetivos (Remediar, ley de Prescripción por

Genéricos)

Conclusiones (I) Efectividad de Reformas en Salud: ¿Discusión de

Procesos o de Contenidos?

Calidad e impacto de las Políticas de Salud dependen de:

– Capacidad de priority setting en objetivos del Estado– Racionalidad entre Objetivos- Estrategias- Instrumentos– Calidad de Instituciones para definir Reglas e Incentivos

Timming y Dirección de la Reforma se asocia con el Poder de Negociación de las Partes.

Incorporar nuevos actores a la “mesa chica” del sector se paga con mayor vaguedad de objetivos en la próxima interacción de reforma.

Conclusiones (II) En Sistemas Segmentados se requiere:

– “Big Picture” del sector (spillovers)– Necesidad de Coordinación Horizontal entre

Subsistemas.

Fortalecimiento técnico de las Instituciones para el enforcement de los acuerdos y la evaluación de planes y proyectos aplicados.

La Segmentación de Mercados de Salud reduce la efectividad del sistema, desde la perspectiva del seguro social, generando subsidios cruzados, con impacto sobre la equidad y la cobertura, objetivos tradicionales de las reformas.