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Echanges plasmatiques: une alternative à l ’insuline ?. (étude pharmacoéconomique). ARCO octobre 2005 CH St Nazaire. HDM. H 67 ans I cardiaque, I coronaire, AC/FA, AVC, BPCO Diabète: 1996 DNID avec surpoids 1998 DIN avec rétinopathie, néphropathie 03/04 LLC B 9400/mm3, ADP, SMG, HMG - PowerPoint PPT Presentation
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Echanges plasmatiques: une alternative à l ’insuline ?
(étude pharmacoéconomique)
ARCO octobre 2005
CH St Nazaire
HDM
H 67 ansI cardiaque, I coronaire, AC/FA, AVC, BPCODiabète:1996 DNID avec surpoids1998 DIN avec rétinopathie, néphropathie
03/04 LLC B 9400/mm3, ADP, SMG, HMGHb N, Pl N
HDM (1) 1998 IH: Actrapid, Mixtard Insulatard
09/03 Pneumopathie IH: Actrapid, Mixtard 66-124UI/J
Déséquilibration diabète
03/04 CC(-) lipodystrophie, bilan(-) pompe puis
Novorapid (I asparte), Insulatard 124 UI/J
07/04 Novorapid (I asparte), Insulatard 140 UI/J
Mediator (benflurex)
08/04 Novorapid, Lantus (I glargine) 200 UI/J
HDM(2)
09/2004 glycémie 4 g/L, cc(-),
=> pompe insuline Humalog, Actrapid SC : 400 UI/J
=> pompe Velosuline (IH) 16 UI/h (> 3g, 4H-12H)
IH 5 inj: Actrapid 100 UI/J, NPH 62 UI/J
10/04 CHU Ac anti insuline 83% peptide C NFAN(-), ANCA(-), LWR (+), EPP: hypoalb 37g/l, IEPP pas pic, hypo IgMCRP 3 fib 5 g/l, TSH N, métanéphrine U N
HDM
11/2004 Acido-cétose IH 5 inj: Actrapid 212 UI, Insulatard 118 UIAc anti insuline 94%chloraminophène 2 cp/J
7-25/2/05 Acido-cétoseAc anti insuline 86%SE Actrapid puis Actrapid 64 UI, Insulatard 60
UI Glucophage 1000 x3
HDM
27/2/05 Acido-cétose: polydipsie-urie, vomissementsTA 11/6 36°4 S systolique glc 33mM, ccU +++, pH 7,13, K 6,12 mM, Na 132 mMcréatinine 162 µM AC/FA, RP: pas foyer, BU: leuco(-) nit (-)
=> Actrapid 25-30 UI/h=>NaCl 9‰
HDMpH 7,04, K 6,42, creat 204, gly 40,2 Ca 2,24, Ph 2,24 mM, => Actrapid 50 UI/h, bicar, Kayexalate Mg 0,77 mM
HDMpH 7,04, K 6,42, creat 204, gly 40,2 Ca 2,24, Ph 2,24 mM, => Actrapid 50 UI/h, bicar, Kayexalate Mg 0,77 mM
pH 6,98, K 6,07, creat 279, gly 48,9 TA 77/48 => dobu 10 km-norA 5 mg/h Cefotaxime=>Hémodialyse
HDMpH 7,04, K 6,42, creat 204, gly 40,2 Ca 2,24, Ph 2,24 mM, => Actrapid 50 UI/h, bicar, Kayexalate Mg 0,77 mM
pH 6,98, K 6,07, creat 279, gly 48,9 TA 77/48 => dobu 10 km-norA 5 mg/h Cefotaxime=>Hémodialyse
pH 7,26, K 5,14, créat 202, gly 32 (HI), lactate 2,2 mM
TA 101/50, diurese 150 ml/h cc +++ glc +++=> Actrapid 60 UI/h => Swan Ganz : dobu 5 km norA 6 mg/h=> échange plasmatique 1,5 MP 50% alb-50% macromolgly 28, cc ++++=> Solumedrol 500 mg=> Endoxan 1g
HDM J1-J310H 18H 0H 3H 10H 22H 7H
Actrapid UI/h 20-----30------40------50-------60-------------------- HD EP C3G EDX SMD
TA 11/6 11/5 10/4 8/4 10/5 9/4 12/5 12/6diuresedobu km 10----------6---------------------norA mg/h 5------------6--------------------gly 33 40,2 41,2 48,9 32 28 23,5 17,8cc +++ +++ ++++ +++ +++ ++pH 7,13 7,04 7,06 6,98 7,26 7,33 7,45HCO3 9,6 5,0 <5,0 <5,0 9,0 16,5 27,8K 6,12 6,42 6,51 6,07 5,14 4,72 4,25lactate 2,2 1,6 1,6
HDM J1-J410H 22H 7H 12H 18H 7H 22H 7H
Actrapid UI/h 60----------------40--10----4--------6------10------8---6--- HD EP EP
EDX SMD SMD SMD
TA 11/6 10/5 12/6 13/6 12/6 12/7 11/6 11/6dobu km 10----5-------------------------------------------------------norA mg/h 5----6-------------------5,4----4,8---- -3,6-----3,2-----1,6gly 32 23,5 17,8 10,5 6,0 11,6 13,3 7,6cc ++++ +++ +/- - - - - -pH 7,26 7,33 7,45K 5,14 4,72 4,25 4,06 4,22lactate 2,2 1,6 1,6créatinine 202 174 115 107 91
HDM J1-J410H 22H 7H 12H 18H 7H 22H 7H
Actrapid UI/h 60----------------40--10----4--------6------10------8---6--- HD EP EP
EDX SMD SMD SMD
TA 11/6 10/5 12/6 13/6 12/6 12/7 11/6 11/6dobu km 10----5-------------------------------------------------------norA mg/h 5----6-------------------5,4----4,8---- -3,6-----3,2-----1,6gly 32 23,5 17,8 10,5 6,0 11,6 13,3 7,6cc ++++ +++ +/- - - - - -pH 7,26 7,33 7,45K 5,14 4,72 4,25 4,06 4,22lactate 2,2 1,6 1,6créatinine 202 174 115 107 91Ac anti Insuline 90 87 87
HDM évolution
• Glucophage- Insuline sous -cutanée 48 UI/24H
• Cardiopathie dilatée, IM 3/4 Stop dobu/norA J8, diurétiques
• Hc(-), ECBU(-) relai J7 C3G par Oracilline Bactrim
• Normalisation lymphocytose, TIH,
• Réaction pancréatique
HDM évolutionCHU:réaugmentation des besoins en insuline: 20 UI/h6 EP 30/3-15/4 => échec (insuline, Ac)SMD: 240 mg J1-3 puis prednisone 60 mg/jJ4 : correction des besoins insuliniques => Actrapid-NPH 56 UI/24H
05/2005: Actrapid-NPH 46 UI (hyper gly apres midi, hypo matin)+ 6 Kg, bon état général => Cortancyl 30 mg/J
08/2005I Cardiaque droite (+ 18 kg) =>Cortancyl 10 mg/J
HDM évolution des Ac anti Insuline
Anticorps Totaux Libres 1/1000 Insuline
totaux/libres totale/libre
initial (02/05) 86%
avant CTC 86 71,0 44,5/36,7
1 mois CTC 71,6 70,6 44,7/36,0
4 mois CTC ND ND ND/10,3 95/46µUI/L
Caractère immunogène des insulines
1920: insulineMélanges impurs d’I porcine /bovine
1950: I131: détection Ac anti InsulinePeptides ilôts, pro insuline, peptide C, glucagon, somatostatine …Insulines semi-synthétiques/recombinantes: Agrégats, zinc, …
IgE (réintroduction) => réactions anaphylactiques locales/générales IgG polyclonales => I résistance, maladie sérique
Caractère immunogène des insulines• pureté• Type bœuf > porc > IHumaine• Zinc, protamine (60-90% des NPH)• Injections fréquentes ou continues: précipitation dans pompes• Age, sexe, HLA (DR3-, DR4+)• Auto-anticorps antiI préalables
Allergie: I animales, +/- réactions croisée IHumaineExposition intermittentesulfhydrile: L-cysteineLipodystrophie: 10-55% I animales => <1% IHum
Insulino-résistance immunologique• diabète 1 : > 1,5 U/kg/J => n 103 UI/J
• Pas d’anomalie endocrinienne autre ou facteur de décompensation
• IgG Insulines animales +++ 60 à 100%, taux selon pureté I humaine: rare (50% et faible taux) Affinité < I animales Réaction croisée/ I bœuf Analogues monomères
immunogénicité = IH recombinanteréactivité croisée décroissante
Insulino-résistance immunologique (Koch M, diabetologia ,1989)
les anticorps responsables de l ’insulinorésistance sont quantifié en RIA (exprimé en % de liaison de l ’insuline marquée)
les anticorps naturels - ne seraient détectés que par les techniques ELISA - ne seraient pas impliqués dans l ’insulinorésistance Dans les 2 cas, synthèse sous la dépendance des lymphocytes B
CD5(+) ?? (Micic 1999)
HDM évolution des Ac anti Insuline
Anticorps Totaux Libres 1/1000 Insuline
totaux/libres totale/libre
initial (02/05) 86%
avant CTC 86 71,0 44,5/36,7
1 mois CTC 71,6 70,6 44,7/36,0
4 mois CTC ND ND ND/10,3 95/46µUI/L
Insulino-résistance immunologique Micic 1993
H 55 ans DID 1988 => régime, chlopropamideAcidocétose => I porcine 0,7 UI/kgj 1990 1,4 UI /kgj (100 UI/J)Insuline humaine (rapide + NPH) 3,72 UI /kgj (270 UI/J)Ac Anti insuline 78%
1991 5,63 UI /kgj (270 UI/J) => prednisone 2 mg/kgj azathioprine 50 mg/JJ7: 8 EP (2L) => 0,75 UI /kgj (50 UI/J) => CTC 10 mg/j azathioprine 50 mg/J
Insulino-résistance immunologique Micic 1993
Insulino-résistance immunologique Micic 1993
Insulino-résistance immunologique Micic 1993
Avant tt Apres tt
IgE 133 UI/ml 69,2IgG 10,8 2,61
Lc 2995 1530 CD4 1591 846 CD8 1030 360LB 343 288 CD5 17% 12% autoréactifs CD38 + -
Insulino-résistance immunologique Traitements
• Corticothérapie Micic 1993
2-5 J => hypoglycémies
• Insuline lispro (Humalog) Asai 2003,
• arrêt insuline Hara 2000
antidiabétiques oraux, régime
Insulino résistance de type B
Lupus ED (Gehi 1999)
F 27 ans : toxémie, péricardite, pleurite, arthrite, FAN >1/640 AcDNA+ Sm+ RNP+ SSA+SSB+ C4HOchloroquine-prednisoneDiabète => ADO puis insuline: 1200 UI/Jacanthosis nigricans, peptide C , Ac anti Insuline (-)Ac anti récepteur à l ’insuline (+ )1/100=> prednisone 8-15 mg/J + mycophenolate mofetil=> échec => cyclophosphamide 750 mgx2=> résolution SC, Nglycémie +/- hypo=> MMF
Insulino résistance de type B
Associe - Diabète incontrôlable - Acanthosis nigricans - Hyperandrogénisme ovarien
• Lupus ED: EP EDX relais azathioprine ciclosporine• Sjogren: CTC endoxan puis rechute• Sclérodermie: CTC endoxan • Cirrhose biliaire primitive• Anomalies bio isolées: ↓GB ↑↑FAN
Syndrome de l ’hypoglycémie auto-immune
- différent:
- Ac anti insuline humaine endogène à affinité faiblepour l ’insuline
=> relargages => Hypoglycémies spontanées
Diabète - Facteurs d’insulinorésistance
Epstein NEJM 1991(325)13:938
Tous les diabétiques expriment un minimum d’insulinorésistance
Epstein NEJM 1991(325)13:938
Diabète - Facteurs d’insulinorésistance
Epstein NEJM 1991(325)13:938
Diabète - Facteurs d’insulinorésistance
Conclusion
• Insulino-résistance immunologique actuellement exceptionnelle (insuline humaine)
• Nombreuses autres causes• EP utilisés dans certains cas, • dans notre observation:
Les bons vieux corticoides(- chers, + efficaces)
BibliographieKoch M, Sodoyez JC, Sodoyez-Goffaux F, Dozio N, Di Silvio LS, Kurtz AB. Is quantitative assessment of insulin-antibodies and autoantibodies feasible?Diabetologia. 1989 Nov;32(11):774-8.
Schernthaner G. Immunogenicity and allergenic potential of animal and human insulins.Diabetes Care. 1993 Dec;16 Suppl 3:155-65. Review
Hara K, Tobe K, Uchigata Y, Nakazono M, Yasuda K, Terauchi Y, Iwamoto Y,Akanuma Y, Kimura S, Kadowaki T. Antibody-mediated insulin resistance treated by cessation of insulin administration.Intern Med. 2000 Feb;39(2):143-5.
Asai M, Kodera T, Ishizeki K, Uebori S, Kashiwaya T, Itoh H, Makino I. Insulin lispro reduces insulin antibodies in a patient with type 2 diabetes with immunological insulin resistance.Diabetes Res Clin Pract. 2003 Aug;61(2):89-92.
BibliographieMicic D, Brkic S, Kendereski A, Popovic V, Zoric S, Nikolic JA, IgrutinovicL, Ivanoska D, Manojlovic D, Micic J. Immunological resistance to human biosynthetic insulin--effects of immunosuppression and plasmapheresis.Diabetes Res Clin Pract. 1993 Jan;19(1):83-9.
Gehi A, Webb A, Nolte M, Davis J Jr. Treatment of systemic lupus erythematosus-associated type B insulinresistance syndrome with cyclophosphamide and mycophenolate mofetil.Arthritis Rheum. 2003 Apr;48(4):1067-70.
Insulin resistance--mechanisms, syndromes, and implications.Moller DE Flier JSN Engl J Med. 1991 Sep 26;325(13):938-48
