Echange Hors Europe - univ-orleans.fr · En Espagnol / en Español ou En Portugais / in portuguese. 13 Bac Joindre la photocopie de votre diplôme du Baccalauréat et de vos notes

1

Blandine CHAMPION / Marie-Astrid DE LAMBILLY Direction des Relations Internationales B. P. 6749 – 45067 Orléans Cedex 2 – France 02 38 49 43 34 Mail : [email protected] Int e rn et : www .u n iv -or l ea ns . f r

Echange Hors Europe

DOSSIER DE CANDIDATURE 2016-2017

Pour effectuer un semestre ou une année de formation universitaire à l’étranger

Dossier à compléter et à rendre pour le

11 décembre 2015 à la DRI

http://www.univ-orleans.fr/

2

DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE MOBILITE INTERNATIONALE UNIVERSITE D’ORLÉANS

NOM :

PRENOM : Date de Candidature : Composante : Inscription 2015/2016 :

PHOTO

Attestation de l’étudiant Par ce formulaire, je me porte candidat à un séjour de mobilité à l’étranger. J’atteste que les renseignements saisis dans le présent formulaire sont exacts et complets. Dans le cas où ma candidature est acceptée, je m’engage à fournir un rapport de mon séjour à l’étranger qui, rendu anonyme, pourra être mis à disposition d’autres étudiants intéressés et à ce titre publié sur les pages Internet de la Direction des Relations Internationales. Par ailleurs, j’accepte que les données suivantes me concernant : nom, prénom, adresse électronique, discipline d’étude, lieu et période de mon séjour à l’étranger soient transmises aux étudiants de mon établissement d’origine qui chercheraient à prendre contact avec des étudiants ayant effectué une mobilité à l’étranger. A l’exception des conditions énoncées ci-dessus, mes données personnelles seront traitées confidentiellement. Elles sont utilisées pour la gestion de mon séjour à l’étranger et pour les rapports financiers aux institutions finançant des allocations. _____________________________________________ ____________________________________________________ Date, Lieu Signature

VOEUX Décision du Collégium, de l’Ecole, de l’Institut

Accepté Refusé Remarques 1

1er semestre 2è semestre Année universitaire

2 1er semestre 2è semestre Année universitaire



Nom du Directeur de département : _______________________________________________________________________________________________ Je donne mon accord de principe à la mobilité ci-dessus. _____________________________________________ ____________________________________________________ Date, Lieu Signature

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Dossier de candidature 2016/2017

I – FICHE ETUDIANT

NOM :

PRENOM :

Situation universitaire 2015-2016:

Collégium- Faculté-Ecole :

Niveau : (DU1, DU2, …, DUT1, DUT2, …, L1, L2,…, M1, …, Polytech 1e, 2e, …) :

Filière (pas d’abréviations) :

Réinscription envisagée en 2016-2017 :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Lieu de naissance

Pays

Nationalité

Numéro de passeport (si disponible)

Date de validité du passeport

Boursier sur critères sociaux (OUI / NON) Joindre une copie de la décision

OUI NON

Echelon (0 à 7)

Adresse durant l’année universitaire

Résidence

Bât

Apt

N° + Rue

CP

Ville

Adresse valide jusqu’au (jj/mm/aaaa)

E-mail personnel

E-mail étudiant (…[email protected])

Portable (OBLIGATOIRE)

4

Nom : Prénom :

II – FICHE PARENTS

Situation familiale : Mariés Séparés/Divorcés Concubinage Veuf/Veuve

Si vos parents sont séparés/divorcés, merci de bien vouloir nous indiquer la personne que nous devons contacter en priorité : Père Mère

Personne à contacter en cas d’urgence :

NOM : Prénom :

Statut par rapport à l’étudiant :

Adresse :

Téléphone : E-mail :

MERE PERE

Nom

Prénom

Adresse

Résidence

Bât

Apt

N° + Rue

CP

Ville

Domicile

Travail

Portable (OBLIGATOIRE)

E-mail

Profession des parents

5

Nom : Prénom :

III a/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN FRANÇAIS PAR PAYS

EN FRANCAIS : Pour les universités du :

- Canada francophone Ecole de Technologie supérieure Ecole Polytechnique de Montréal Laval Québec à Chicoutimi UQAC Québec à Montréal UQAM Québec à Rimouski UQAR Québec à Trois Rivières UQTR Québec en Abitibi Témiscamingue Québec en Outaouais Sherbrooke

6

Nom : Prénom :

III b/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN ANGLAIS PAR PAYS

EN ANGLAIS : Pour les universités : - Des Etats-Unis

Austin Peay Bakersfield Central Washington Missouri Oakland Ouachita Southern Mississippi Mississippi (Olemiss) Tennessee at Martin Texas at Dallas Little Rock Miami Wichita

- D’Australie Sydney Wollongong

- D’Inde Petroleum and Energy Studies Vel Tech SRM Indian Institute of Technology

- De Chine Xiangtan Northeastern Univ Shenyang Science technology Hunan Nanijing National United Univ Taïwan

- Du Japon Aichi Hiroshima City Kanazawa Kyoto Institute of Technology Nanzan Oita Osaka Gakuin Osaka Prefecture Rikkyo Saga Shimane Tenri Toyama

- De Corée du Sud Inchéon Mokwon

7

8

Nom : Prénom :

III c/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN ESPAGNOL PAR PAYS

EN ESPAGNOL : Pour les universités :

- d’Argentine Catolica Argentina El Salvador

- de Colombie Autonoma de Bucaramanga

- du Pérou

Catolica del Peru Ricardo Palma

- du Chili Tecnica Federico Santa Maria

- du Mexique UNAM

9

Nom : Prénom :

III d/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN PORTUGAIS PAR PAYS

EN PORTUGAIS : Pour l’université :

- du Brésil Federale de Goias Uberlandia

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IV - ETUDES (voir page suivante)

Baccalauréat / Enseignement Supérieur

- Joindre la copie du diplôme du Baccalauréat et le relevé de notes

- Remplir le tableau récapitulatif (page 10) concernant votre cursus scolaire et universitaire depuis votre

Baccalauréat en incluant vos redoublements s’il y a lieu.

- Remplir également, les tableaux suivants en commençant par votre année du Baccalauréat jusqu’à

aujourd’hui en y précisant vos années de redoublements.

- Joindre la liste des enseignements suivis et attestations de notes pour chaque année d’études et les

diplômes déjà obtenus, avec la traduction en incluant l’année en cours (cf modèles p 10 à 22).

* Légende « Faculté, Ecole, IUT ou Lycée »:

Licence 1, Licence 2, Licence 3, Master 1

DUT : Diplôme Universitaire de Technologie ( qualification awarded after a two-year course of short study for

technicians)

BTS : Brevet de Technicien Supérieur (technical vocational training degree)

IUT : Institut Universitaire deTechnologie (University Institute of Technology)

Polytech : site Vinci / site Galilée.

CP : Classe Préparatoire (specific class after baccalaureat and before « grandes Ecoles » or Engineer school )

UFR : Faculté

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Nom - Prénom : UFR-Faculté-Ecole : Niveau : Filière (pas d’abréviations) :

CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE / STUDIES du baccalauréat à aujourd’hui

Année universitaire Faculté , Ecole, IUT ou Lycée *

Département d’études ou filière principale

Année d’études et niveau

Résultats obtenus Moyenne obtenue

/20 Succès Echec

2015-2016

*

A compléter après les partiels de janvier

/20

BAC +

2014-2015 *

/20

BAC +

2013-2014 *

/20

BAC +

2012-2013 *

/20

BAC +

2011-2012 *

/20

BAC +

12

Nom : Prénom :

Bac Et compléter le document ci-dessous (fill in this document for each year at university or in a specific class) :

Matières principales / Main subject

Notes / Marks

/20 En Français / In French

En Anglais / in English ou

En Espagnol / en Español ou

En Portugais / in portuguese

13

Bac

Joindre la photocopie de votre diplôme du

Baccalauréat et de vos notes

14

Nom : Prénom :

Cocher la case correspondant à votre cursus / Please tick the appropriate box : Bac+1 Classe préparatoire 1ère année Et compléter le document ci-dessous (fill in this document for each year at university or in a specific class) :


Notes / Marks





15

Bac+1

Classe préparatoire 1ère année

Joindre la photocopie de vos notes

16

Nom : Prénom :

Cocher la case correspondant à votre cursus / Please tick the appropriate box :

Bac+2 Classe préparatoire 2ème année Et compléter le document ci-dessous (fill in this document for each year at university or in a specific class) :


Notes / Marks





17

Bac+2 Classe préparatoire 2ème année

Joindre la photocopie de votre diplôme obtenu

et de vos notes

18

Nom : Prénom :

Bac+3 Et compléter le document ci-dessous (fill in this document for each year at university or in a specific class) :


Notes / Marks





19

Bac+3

Joindre photocopie de votre diplôme obtenu et de vos notes

20

Nom : Prénom :



Notes / Marks





21

Bac+4


22

Nom : Prénom :



Notes / Marks





23

Bac+5


24

Nom : Prénom :

V- ETUDES ENVISAGEES A L’ETRANGER POUR 2016-2017

Filière : Option (pour les étudiants de Polytech) :

L2 L3 M1 M2

DU2 DU3 DUT1 DUT2*

Polytech’ 2 Polytech’ 3 Polytech’ 4 Polytech’ 5

VI- REINSCRIPTION ENVISAGEE A L’UNIVERSITE D’ORLEANS AVANT VOTRE DEPART EN 2016-2017

UFR/Ecole : Filière :

Option (pour les étudiants de Polytech) :

L2 L3 M1 M2

DU2 DU3 DUT1 DUT2*

Polytech’ 2 Polytech’ 3 Polytech’ 4 Polytech’ 5

* Etudiants des IUT : voir avec votre scolarité si cette réinscription est

réalisable avant de compléter le tableau ci dessus

Signature de l’étudiant

25

ANGLAIS :

- Imprimer et joindre le justificatif de votre inscription au test du TOEFL IBT

- En plus de votre exemplaire, demander qu’un autre

original de votre résultat soit directement envoyé à la DRI :

Université d’Orléans Direction des Relations Internationales

(Pôle Accueil et Programmes d’Echanges) BP 6749

45067 ORLEANS Cedex 2 FRANCE

26

Pour les départs dans les universités du Québec

Faire compléter les documents joints par :

- 2 professeurs de matières générales

27

Nom : Prénom :

Universités du Québec

UFR / Ecole / Faculté : Département :

RECOMMANDATIONS (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Très bien Bien Assez-bien Médiocre Insuffisant Sans avis

SERIEUX

DYNAMISME

PONCTUALITE

SOCIABILITE, INTEGRATION DANS UN GROUPE

CURIOSITE INTELLECTUELLE

CAPACITE D’ANALYSE

AUTRES COMMENTAIRES

NOM et Prénom du signataire : Qualité :

Je connais cet étudiant(e) depuis an(s). Date : Signature et cachet

28

Nom : Prénom :

Universités du Québec

UFR / Ecole / Faculté : Département :

RECOMMANDATIONS (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Très bien Bien Assez-bien Médiocre Insuffisant Sans avis

SERIEUX

DYNAMISME

PONCTUALITE

SOCIABILITE, INTEGRATION DANS UN GROUPE

CURIOSITE INTELLECTUELLE

CAPACITE D’ANALYSE

AUTRES COMMENTAIRES

NOM et Prénom du signataire : Qualité :

Je connais cet étudiant(e) depuis an(s). Date : Signature et cachet

29

Pour les départs dans les universités des Etats-Unis, d’Inde, d’Australie, du Japon et

du Brésil, de Corée du Sud et de Chine


- 1 professeur d’anglais - 1 professeur d’une autre matière (professeur japonais

pour un départ au Japon)

30

Nom : Prénom :

Universités des Etats-Unis, d’Australie, du Brésil, du Japon, d’Inde, de Corée et de

Chine UFR / School / Faculty : Department:

RECOMMENDATIONS (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Very good Good Fair Poor Very poor No opinion

RELIABILITY

DYNAMISM

PUNCTUALITY

SOCIAL SKILLS

INTEREST SHOWN

ANALYSIS AND UNDERSTANDING

EXTRA-CURRICULA ACTIVITIES (clubs, etc…)

FURTHER COMMENTS

Name of referee : Status : I have known this student for years. Date : Signature and stamp

31

Nom : Prénom :

Universités des Etats-Unis, d’Australie, du Brésil, du Japon, d’Inde, de Corée et de

Chine UFR / School / Faculty : Department:

RECOMMENDATIONS (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Very good Good Fair Poor Very poor No opinion

RELIABILITY

DYNAMISM

PUNCTUALITY

SOCIAL SKILLS

INTEREST SHOWN

ANALYSIS AND UNDERSTANDING

EXTRA-CURRICULA ACTIVITIES (clubs, etc…)

FURTHER COMMENTS

Name of referee : Status : I have known this student for years. Date : Signature and stamp

32

Pour les départs dans les universités d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique

et du Pérou


- 1 professeur d’espagnol

- 1 professeur d’une autre matière

33

Nom : Prénom :

Universités d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique et du Pérou

UFR / Escuela / Facultad : Departamento :

CARTA DE RECOMENDACION (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Muy bien Bien Aceptable Mediocre Insuficiente Sin aviso

SERIEDAD

DINAMISMO

PUNTUALIDAD

SOCIABILIDAD / INTEGRACIÓN EN UN GRUPO

CURIOSIDAD INTELECTUAL

CAPACIDAD DE ANALISIS

ACTIVIDADES PERI-SCOLARES (ASOCIACIONES UNIVERSITARIAS)

OTROS COMENTARIOS

Apellido y nombre del firmante : En calidad de : Conozco a este estudiante desde años. Fecha : Firma y sello :

34

Nom : Prénom :

Universités d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique et du Pérou

UFR / Escuela / Facultad : Departamento :

CARTA DE RECOMENDACION (à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)

Muy bien Bien Aceptable Mediocre Insuficiente Sin aviso

SERIEDAD

DINAMISMO

PUNTUALIDAD

SOCIABILIDAD / INTEGRACIÓN EN UN GRUPO

CURIOSIDAD INTELECTUAL

CAPACIDAD DE ANALISIS

ACTIVIDADES PERI-SCOLARES (ASOCIACIONES UNIVERSITARIAS)

OTROS COMENTARIOS

Apellido y nombre del firmante : En calidad de : Conozco a este estudiante desde años. Fecha : Firma y sello :

35

Joindre le détail des cours choisis par université en tenant compte de la période à laquelle ils sont

proposés (1er ou 2ème semestre)

Exemple : Université d’Oakland

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CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT Année Universitaire/Academic year 2016/2017

FORMATION HORS EUROPE

Nom et prénom/Name and firstname : ........................................................................................................... SEXE : F M

UNIVERSITE D’ORLEANS –FRANCE Faculté-Ecole-UFR/Faculty : ..........................................................................................................

Domaine d’études/field of study : ............................................................. Niveau d’études/level of study: .............................................

Nom de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................

Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................

Période d’études /Study period : 1er semestre/1st semester : 2e semestre/2nd semester :

Code du cours (le cas échéant) Course unit code (if any) and page

no. of the course catalogue

Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil Course unit title in the receiving institution

(as indicated in the course catalogue)

Nombre de Credits

Number of credits

TOTAL CREDITS

Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent. Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet

Identité étudiant/Student Identity

Etablissement d’accueil/receiving institution

Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé /Details of the proposed study programme abroad/learning agreement

AVANT le départ de l’étudiant/ BEFORE mobility of the student

Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature : Date : ______/______/______

ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé / We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »

Coordinateur de département/faculté TAMPON

Nom : Prénom : Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______ Departmental coordinator’s signature

ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »



FICHE 1

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CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT

Année Universitaire/Academic year 2016/2017




Domaine d’études/field of study : ..................................................................... Niveau d’études/level of study: ......................................

NOM de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................

Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................






Nombre de Credits

Number of credits

TOTAL CREDITS













FICHE 2

38








Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................






Nombre de Credits

Number of credits

TOTAL CREDITS













FICHE 3

39








Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................






Nombre de Credits

Number of credits

TOTAL CREDITS













FICHE 4

Documents

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