奈医誌(J.Nara Med. Ass.) 41， 265-272， 平2 (265)

重症クモ膜下出血の経過中に発症した中枢性肺水腫の検討

一一急性期手術の適否に関して一一

奈良県立医科大学脳神経外科

中村光 利，榊 寿右，京井喜久男，内海庄三郎

奈良県立医科大学救急医学

宮本誠司

大阪警察病院脳神経外科

鎌田喜太郎

奈良県立救命救急センター

青山信房

CLINICAL ANALYSIS OF NEUROGENIC PULMONARY EDEMA FOLLOWING

SEVERE SUBARACHNOID HEMORRHAGE

一一一DIRECTSURGERY IN THE ACUTE STAGE--

MITSUTOSHI NAKAMURA， TOSHISUKE SAKAKI， KIKUO KYOI and SHOZABURO UTSUMI De戸artment0/ Neurosurgeη， Nara Medical University

SEIJI MIY AMOTO Dψartment 0/ Emergency and C門iticalCare M edici目別，Nara Medical Unive間的

KITARO KAMADA Dψart問 ent0/ Neurosurgery， Osaka Police Hoψital

NOBUFUSA AOYAMA Nara Pre/ectural Critical Care Medical Centeγ

Receiv巴dMay 29， 1990

Summmっ): Neurogenic pulmonary edema (NPE) following severe subarachnoid

hemorrhage (SAH) have been reported recently. The incidence， the treatment and the

prognosis of NPE are discussed among authors.

In this study， 11 cases of SAH complicated with NPE are reported， and clinical

features， especially the best timing for surgery， are discussed.

Among 460 patients admitted for SAH during a recent three-year period， 11 cases

(2.3%) were complicated with NPE. According to Hunt & Kosnik grading on admission，

one patient was in Grade 11， two were in Grade III， three were in Grade IV and five were

in Grade V. Chest X同rayfilms demonstrated a typical pattern such as snowstorm“like

shadowing in each case. CT revealed a diffuse subarachnoid hemorrhage or

intraventricular homorrhage (Fisher type III or IV) in each case. In 8 cases， artificial

respiratory control with positive end-expiratory pressure (PEEP) following intratracheal

intubation were successful， and NPE was improved within one to 8 days. Four patients

underwent an aneurysm surgery combined with the management of NPE in the acute stage.

(266) 中村光利(他6名〕

These outcomes were very good and they were discharged without major neurological

deficit.

The acquired results showed that NPE associated with severe SAH can be successfully

treated and promptly improved the distinct management. Therefore direct surgery in the

acute stage is not necessarily taboo if the appropriate respiratory and cardiovascular

management can be given. The prognosis of patients with severe SAH complicated with

NPE depends not the severities of NPE but on those of SAH.

In conclusion， we recommend early direct surgery combined with distinct management

of NPE in poor grade patients because it encabled us to control increased ICP and apply

artificial ventilation with PEEP

Index Terms

neurogenic pulmonary edema， subarachnoid hemorrhage， positive end-expiratory pressure

I はじめに

クモ膜下出血 (SAH)の急性期に発生する肺水腫は中

枢性肺水腫 NeurogenicPulmonary Edema (NPE)と

して知られ16 諸家の報告があり 3)5)7)10)NPEの概念はほ

ぼ確立されていると思われるが，発生機序および血行動

態については不明の点が多く，頻度及ひ、予後についても

著しく報告が異なっておりト川，手術時期に関しでも一

定した見解は得られていない叩1) 今回我々は，当施設並

びに関連施設において最近 3年間に SAH 急性期に

NPEを合併した 11例を経験したので，発生上の特徴・

機序並びに治療特に手術の時期等に関して文献的考察を

加えて報告する CTabl巴1).

II 症例

1986年 7月から 1989年 6月までの 3年間に経験した

SAHは460例でありそのうち 11例に NPEの合併がみ

られた.

入院時の Hunt& Kosnikによる gradingはIIIが2

例， IVが3例， Vが5例であり，症例 2及び7では待機

中に再出血を来した.全例で高度の SAHCFisher type

III or IV)を認めたが緊急手術の絶対適応となる様な脳

内血腫や急性水頭症は認めなかった. SAHの原因につ

いては 2例で脳血管撮影を施行し得なかったが動脈癌

の部位に関して特定の部位はなかった.また比較的報告

のマレな椎骨・脳底動脈系の動脈癌が 2例あった.胸部

X線撮影では，全例で snowstorm様のび慢性浸潤影が

みられ肺水腫の像を呈した. SAH発症より肺水腫診断

までの時聞は 4時間以内と急性期に出現した.全例とも

基礎に心肺疾患，腎疾患などはなく，心不全の徴候もみ

とめなかった.

治療並びに臨床経過については，肺水腫の症状出現や

診断の前後では全例気管内挿管による高濃度酸素の投与

や PositiveEnd-Expiratery Pressure CPEEP)付加によ

る補助呼吸が施行されたが治療開始時には全例で著明な

hypoxyciaを呈し， hypercapniaを呈したものは 1例の

みであった. PEEP付加等の補助呼吸は血液カ守ス分析所

見や胸部X線所見等を指標に調節した.肺水腫改善に要

した期間は 1-8日間と治療に反応しやすかった.改善

の見られなかった 3例はいずれも SAH発症後 48時間

以内に死亡した. 3例で入院時に心電図上 QT延長， U

波増高， ST低下等が見られたが， NPE改善時には消失

していた.

手術に関しては 4例に NPEの治療を行いながら可

及的早期に直達手術を施行した.症例 8は，直達手術目

的にて麻酔導入後 NPEの症状が出現し手術を中止した.

転機に関しては，早期直達手術を施行し得た 3例は全

例重篤な神経学的脱落症状を沢すことなく社合復帰し得

た.他の死亡例は待機中の再出血や重篤な SAHによる

脳損傷が直接原因であり， NPE自体が直接死因となっ

たものはなかった.

以下に，脳動脈癒に対して早期手術を施行し良好な経

過を得た例と，待機中に再出血を来し救命し得なかった

症例を代表例として呈示する.

症例- 46才，女性

家族歴・既往歴:特記すべきこと無し

現病歴 1988年 11月29日突然の意識障害をきたし

発症 15分後に当施設へ搬送された.

入院時所見:意識レベノレは昏睡 (200).Hunt & Kosnik grade Vの状態と考えられた.閉塞様下顎呼吸

を呈し直ちに気管内挿管を施行.ピンク色泡沫状略たん

が連続的に略出された.

入院後経過:CTにて全脳稽に及ぶ広範な SAHを認

めた. (Fig.1)この間高濃度酸素を投与しながらジャグ

ソンリースによる補助呼吸を行ったが，動脈血ガス分析

はpH7.38， PaC02 43，5mmHg， Pa02 52.8mmHgであっ

た. ピンク色泡沫状略たんは更に増加し両側肺底部に湿

性ラ音が聴取され，胸部X線では snowstorm様の肺水

腫の所見を呈した (Fig. 2).

ステロイド剤・利尿剤・高張溶液を投与しながら脳血

管撮影を施行.右内頚動脈一後交通動脈分岐部動脈癒を

認め，直ちに動脈癌クリッピング術を施行した.術後も

人工呼吸器にて PEEP6-8cmH20を負荷し動脈血ガス

も改善した.発症後 8日目で胸部X線上も肺水腫の所見

は消失した (Fig. 2).一時的に脳血管聖書縮による意識

レベノレの低下をきたしたが，回復し 2ヶ月後に退院し前

職に復職した.

〈症例 2>12才男児

既往歴・家族歴:特記すべきこと無し

現病歴:1989年 4月6日，突然の意識障害をきたし近

医に搬送される. CTにて SAHを認めた (Fig.3).来

院時より，努力性呼吸であったが更にチアノーゼが見ら

れ，ピンク色泡沫たんが噴出してきたので，気管内挿管

を施行，胸部X線で snowstorm様の肺水腫の所見を呈

した (Fig.4).直ちに当科へ転送されたが，来院時意識

レベルら昏睡 (200)努力様呼吸を呈し，挿管チューブよ

り泡沫たんが連続的に吸引された.高濃度酸素を投与し

たが，動脈血カやスは pH7.528，PaC02 37mmHg， Pa02

51mmHgと悪く，人工呼吸器による補助呼吸にて終末呼

気陽圧 (PEEP)5-6cm H20を付加し，ステロイド，

利尿剤・高張溶液を投与した.同 pH7.428， PaC02

38mmHg， Pa02 128mmHgと改善した.

翌日，意識レベノレは，やや改善し (100)，両側の湿性

ラ音も消失し，胸部X線でも肺水腫の所見が消失したの

で (Fig.4)，脳血管撮影を施行.前交通動脈動脈癌を認

めた.また CTで脳室穿破を伴った再出血の像がみられ

(Fig.3)，直ちに動脈癌クリッピング術を施行.術後は肺

水腫の再発もみられず呼吸管理の点では，容易であった

が，脳室内穿破を伴うクモ膜下出血に起因する脳損傷，

脳血管箪縮，更には髄膜炎を併発し 1ヶ月後に死亡し

た.

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(267) 重症Fモ膜下出血の経過中に発症した中枢性肺水腫の検討

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重篤な脳神経外科疾患急性期に肺水腫が発生する事実

は古くから知られており， Theodore & Robin18lのreVlewによれば，([発来が極めて急激である，②視床下

部損傷時に発生する率が高い，③中枢神経抑制薬や 日目

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中村光利〔他6名〉

Fig. 1. CT scans on admission showing a diffuse SAH

Fig. 2. Chest X.ray on admissionOeft)showing snow storm 1ike shadow in bilaterallung fields and post.tr巴atm巴ntCright)showingresolution of pulmonary edema

adre.nergic blockerで抑止できる，④NPEの発来にあ する肺水腫についても近年注目を浴びる様になったが，

たって急激な循環動態の変動がある，⑤肺水腫液が高濃 その予後，頻度等報告によりまちまちである町 welrら叫

度に蛋白を含む，⑥ NPEがエビネブィリン肺水腫と似 は，重症 SAH78例の 23%に臨床的に肺水腫がみられ，

るという 6つの特徴があるとされる.特に重症頭部外傷 その剖検例では 71%に認められたと報告し，一方金9)ら

に併発した肺水腫の報告は多く 1M9)，急激な経過をたど は58人中 3例 C5.2%)にみられたと報告している.我

り死亡率も高いとされている.一方重症 SAH後に発生 々の施設並びに関連施設では 460例中 11例とそう頻度

重症グモ膜下出血の経過中に発症した中枢性肺水腫の検討

Fig. 3. An initial CT scan(upper)showing diffuse SAH and after cerebral angiography Clower)showing diffuse SAH with IVH due to re-ruptured aneurysm

(269)

の高いものではないと考えるが， NPEの発生が見落と SAHの文献的報告例のうち比較的詳細な記載のあった

されたり適切な呼吸管理や治療がなされないかぎり 92例3)5)7-10)に我々の 11例を加えた計 103例について

NPEそのものが致命的ともなり得ることから，本症は NPEの発生機序・臨床的特徴を分析し治療上の問題点

重症 SAH患者を扱う際に常に念頭に置かねばならない 特にその手術時期について考察してみる.

重要な合併症であると言える.以下に NPEを合併した 年齢は 14-73才，平均 47.3才.男性 36例，女性 47

(270) 中村光利〔他6名〉

Fig. 4. Chest X-ray on admission(upper)show-ing a "butterfly shadow" and post【

treatment(1ower)showing improve-ment of edema

例.NPEの合併は若年者に多いと言われてきたが，必ず

しもその傾向はなかった.破裂脳動脈癌の部位に関して

は，内頚動脈 11例，前交通勤脈 22例，中大脳動脈 12

例，前大脳動脈 2例，椎骨・脳底動脈系 4例，原因不明

l例，血管撮影非施行あるいは詳細不明 43例と明らかな

特徴はないが，椎骨・脳底動脈系の動脈癌は重篤な状態

を来しやすい割に， NPE合併の報告例は稀であると考

えられる.SAH発症から，肺水腫診断まで、の時間につい

ては 1時間以内 59O1J， 2時間以内 15例 3時間以内

6例 4時間以内 6例と NPEは極めて早期に発生して

いる.入院時の Hunt& Kosnik重症度分類では grade

IV， Vが 77例と大半が重症例であり， grad巴IIが2例，

grade IIIが 14例であり grade1で NPEを発生したと

の報告は見あたらず，重症例に NPEを合併しやすいと

言える.転帰に関しては， Glasgow out com巴scal巴に

て goodoutcome (GR， MD)は31例， poor outcome

(SD， PVS， D) は65例と予後は不良であるがこれは

SAH自体に重症例が多いことによると考えられる ま

た早期直達手術が施行された症例は 28例であり good

out com巴が 16例(内 gradeIV ・Vが10例〉と NPE

を合併した重症例USAHでも必ずしも早期直達手術は禁

忌とはならない.

一方また肺水腫改善までの時間は3日間以内 42例， 4

-7日12例， 8日間以上4例と NPE自体は決して難治

性ではなく，適切な治療を施せば速やかに改善し得る病

態であり， NPEそのものが症状悪化や死亡原因となっ

たものは少ない.

さて NPEの発生機序に関しては視床下部障害に基く

交感神経系の異常興奮状態とする説16)，急激な頭蓋内圧

充進に基いた一過性左房圧上昇によるものとする説等が

あるが， Richard同らは頭蓋内病変を伴った死亡例の検

討で肺水腫の発生と病変部位との関連性は見出せなかっ

たと述べており発生機序に関しても未だ確立されるまで

には至っていない19).

これまでの報告を統合すると急性の脳障害〔特に視床

下部とその近傍及び延髄等〕に伴って massiveadrener-

gic discharg巴を生じ，体血管・肺血管の epin巴phrine

receptorに作用し体循環系・肺循環系の血管の収縮がお

こり体循環系から抵抗の少ない肺循環系への血液の

shiftといった著明な血行力学的変化4)8)13)が生じ左房圧

が上昇しその結果肺毛細管圧が上昇する.また肺血管の

収縮は，肺静脈圧を上昇させることによりやはり肺毛細

管圧を上昇させ肺毛細血管壁を障害し血管透過性が光進

する.この肺毛細血管圧上昇と毛細血管透過性の充進と

の相乗効果により NPEが発生すると考えられる.更に

助長因子として交感神経系の直接作用による肺間質のリ

ンパ還流低下が指摘13)されている. これら血行力学的機

序とは関係なく内因性 opioids，prostaglandin等の体液

性因子，肺血管内微小血栓同，更に特定部位の脳障害だけ

ではなくて，急激な頭蓋内圧尤進そのものが NPEの発

生に助長的に作用しているとの報告もあるが4>，いまだ

定説はない.

いずれにしても NPEの発生には脳内交感神経系の異

常興奮が，脳幹を経て肺血管系及び体血管系へ伝達して

いくこと 19)が重要な因子となっていると考えられる

(Fig. 5).

次に治療に関してであるが，まず破裂脳動脈癌の手術

時期については，急性期手術が主流となっているが

NPEを伴った破裂脳動脈癌の手術路算については一定

の見解が得られていない.Kogaら10)は，原因が脳病変で

あっても，呼吸不全が強ければ頭蓋内病変の改善は期待

できず，先ず肺水腫の治療が優先されるとしている.一

方， Yabumoto叫は， SAH発症後 10時間内に直達手術

重症クモ膜下出血の経過中に発症した中枢性肺水腫の検討 (271)

Stimulation or disturbance of CNS

(especially hypothalamus)

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Pulmonary vasoconstriction &

Systemic vasoconstriction

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Shift of blood from systemic

Pulmonary capillary pressure

Pulmonary endothelial

Fig. 5. Proposed possible mechanism of NPE following SAH.

を行い良好な結果を得ており急性期手術の条件として，

①ピンク色泡沫状分泌物の減少，② PaU2が lOOmmHg

以上あり，かつ改善傾向にある，③循環動態が安定して

いることの 3点を挙げている.また Kondohら11)も

SAH後数時間内に直達手術を施行し，同時に NPEを

管理治療し得，良好な結呆を得た.彼らは早期治療に反

応して臨床症状及び動脈血ガスの改善が認められるなら

PaU2が60-70mmHgでも全身麻酔は可能であり，肺水

腫の治療を行いながら同時に動脈癌直達手術を急性期に

行うことは可能であると報告した.

我々の症例では 4例に可及的早期に動脈癌の直達手

術を施行し同時に肺水腫の治療も併行して行い良好な結

果を得，一方肺水腫の改善を待って脳血管撮影並びに動

脈癌直達手術を施行した例では，待機中に再出血を来た

したり，不可逆的な脳損傷を伴っτいたりして良好な結

果を得ることができなかった.

これまでの報告にもある様に NPEを合併した SAH

はgradeの悪い症例に多く，これらは広範な脳損傷を伴

い，重篤な脳血管箪縮を来し易く，また待機中の再破裂

による悪化・死亡例も少なからず認められる.当科でも

急性期手術の際，持続脳槽ドレナージ並びに脳槽還流や

外減圧術を併用し，脳血管撃縮の予防や頭蓋内圧のコン

トローノレを行っているが， これらも早期直達手術によっ

て可能となる.更に NPEの一因となる左心不全は一過

性であり多くの症例で数日間の内に治癒しているが，そ

の間気管内挿管や気管切聞によって気道内分泌物を吸引

し PEEPを付加するためにも早期動脈癌直達手術が必

要となる. PEEP5-15cmH2uの範囲では頭蓋内圧に影

(272) 中村光利〔他6名〉

響しないとされて 16)おり，我々の症例でも 6-8cmH20

のPEEP付加では術中操作に支障を来すことなく，また

術後脳室ドレナージによる monitoringでは頭蓋内圧の

允進はみられなかった.

逆に急性期に手術を施行し頭蓋内庄が減圧されると肺

水腫の改善も促進されると L、う報告もある.

以上よりも NPEを合併した gradeの悪い SAHでも

通常の動脈癒と同様に可及的早期に直達手術を施行し，

同時に PEEP付加等による厳重な呼吸管理を行い，古く

から用いられるステロイド剤，利尿剤・高張溶液，強心

剤，重炭酸ナトリウム等を投与する.更には脳内交感神

経系の異常興奮が発生原因とされていることより a

adrenergic blockerや barbiturateの早期投与も推奨さ

れている.この様に NPE自体は治療に比較的反応しや

すく適切な呼吸管理がなされれば，急性期の手術を待機

させる程の困難な疾患ではなく NPEの治療を継続しな

がら原疾患への直達手術を積極的に進めるべきであると

考えられる.

W 結 語

v. : J. Neurosurg. 46: 227， 1977.

2) Colice， G. L. : Clin目 ChestM巴d.6: 473， 1985目

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5)保坂秦紹，畑下鎮男，高木偉・脳卒中の外科 17 :

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6) Huseby， J. S.， Luce， J. M. and Cary， J. M. : J.

Neurosurg. 55 : 704， 1981

7)河内文雄，内藤隆，渡辺昌平.呼吸 6:362，1987目

8)桐山勢生， )11口克広，水口一衛:ICUとCCU 12目

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11)近藤威，桑村圭一，池垣淳一:Neurol. Med. Chir目

28 : 1107， 1988

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に多く，肺水腫の一因となる左心不全等も一過性であり 14)新川修司，野倉宏晃，宇野俊郎:Neurol. Med. Chir.

NPEそのものの予後は悪くなし、 28・157，1988.

3. NPEを合併した重症 SAHに対しても，合併症の 15)野口 宏:臨床麻酔 6・1397，1982.

ない動脈癌と同様に早期に診断し可及的早期に直達手術 16) Reynolds， R. W. : Science 141目 930，1963.

を行い得る 17)Richards， R. : Br. Med. J. 5349 : 83， 1963.

4. NPEの治療には気管内挿管や気管切開による 18) Theodore， J. and Robin， E. D. Am. R巴V

PEEP付加等が有効であり，そのためにも早期手術が必 R巴spir.Dis. 113 : 405， 1976.

要であり，手術による頭蓋内圧下降による NPEの改善 19)坪川孝志:救急医学 7・947，1983.

が期待できる.

文 献

1) Apuzzo， M. L. J.， Wei呂田， M. H. and Petersons，

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