22

ガイドライン作成の目的、 基本方針など

　作成中の血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドラインについて、特に上腕—足首間脈波伝播速度（brachial-ankle pulse wave velocity；baPWV）に焦点を合わせて紹介する。　心血管疾患は、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、肥満などのリスクファクターを要因に、血管機能不全→血管性疾患→組織障害→病理学的リモデリング→標的臓器疾患→末期臓器不全→死亡という経過をたどることが知られている。こうした進行を防ぐには、血管機能不全をバイオマーカとして検査することの有用性が注目されている。また、日本循環器学会では毎年循環器疾患診療実態調査が行われているが、その2010年の調査からbaPWVの項目が新規に追加されていることからも、血管機能への関心が高まっているといえる。そこで、今回、血管機能の評価についてのガイドラインを作成するに至った。　徐々にエビデンスがそろい始めているとはいえ、予後予測、介入後の予後改善といった範囲まではそろっておらず、今回のガイドラインでは第一段階のステートメントのような形で、検査法の理解と普遍的かつ適切な使用、標準化を目的とした。臨床検査の理想的な姿は、いつ、どこで、誰が行っても、同一の検体あるいは同じ患者の

状態であれば、一定の結果が得られ、同じ医学的判断を下せることである。そのためには、診断装置、記録装置、記録法、計測法、判定基準などを統一化する必要があり、検査・記録法も可能な限り、検者の熟練度に左右されないようにしなければならない。　ガイドラインでは、まず各検査について総論を述べ、次いで高血圧をはじめとする関連疾患の病態ごとに各論を解説する構成とした。検査法では、それぞれの測定原理（機序の説明）、測定の標準化（再現性と普遍化）、測定結果の解釈、診療への応用（疾患特異性、付加価値、予後改善も記載）、さらには検査熟練のためのトレーニングなども記載するようにした。多くの関係者の協力を得て、2013年3月に概要発表することができ、年内には印刷物として発行する予定である（表1）。

PWV診療ガイドラインの概要　PWV作成班の小グループが構成され、baPWVは宗像が担当し、頸動脈—大腿動脈間脈波伝播速度（carotid-femoral PWV；cfPWV）は菅原　順（産業技術総合研究所）、心臓足首血管指数（cardio ankle vascular index；CAVI）は藤代健太郎（東邦大学）がそれぞれ担当した。英文の原著論文を基礎として検索、吟味するという原則に従い、baPWVについては約400以上の論文に目を通し、ガイドラインの作成に入った。　まず、baPWVの各病態における臨床的有用性については、表2のごとくまとめた。　特に臨床的には、予後予測能が注目されると思われるが、先に表2に示されたように結果が相反しているものを含めて12本の論文があり、結果が有効である、あるいは無効である報告を、足関節上腕血圧比（ankle brachial index；ABI）による除外基準と比較してみてみると、ABIを含んだ基準で評価してしまうと予後予測がないという結果を示す。例えば、Kitaharaらによる透析患者を対象とした例1）でも、ABIによる除外基準を設定しないと、総死亡についても心血管死亡についても予後予測能がないという結果であるが、ABI≦0.9を除外すると、いずれも予後予測能があるという報告になっている。　この除外基準を設定しても無効であるという報告もあ

山科　章（東京医科大学循環器内科主任教授）宗像正徳（東北労災病院勤労者予防医療センター相談指導部長）

日本循環器学会学術委員会2011－2012年度　活動ガイドライン作成班血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン

第13回 臨床血圧脈波研究会　特別報告

表1 ● ガイドラインの構成（山科　章. ガイドラインに学ぶ1　2011-2012年活動ガイドライン作成班報告　血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン. 第77回日本循環器学会学術集会. 2013. より引用）

検査総論

・血管内皮機能検査（FMD、プレチスモグラフィー、RH-PAT）・脈波速度（PWV）、スティッフネスインデクスβ、心臓足首血管

指数（CAVI）・増大係数（AI）、中心血圧、加速度脈波・足関節上腕血圧比（ABI）

病態各論

・高血圧・糖尿病・脂質代謝異常症・慢性腎臓病・冠動脈疾患、心不全・大動脈・末梢動脈疾患

この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles.

特別報告

23

るが、baPWVの予後予測にはABIによる除外基準が重要であると考えられる。　また、ギリシャの研究者による報告2）だが、14の論文のメタ解析を行ったうえで、脈波速度（baPWV）が高いと、基準群より心血管疾患発症が2.95倍高まり、1ｍ/secの上昇によって1.12倍高まると発表され、baPWVの予後予測能の有用性を示す結果となっている。同じ研究者が、cfPWVについてもメタ解析を行っている3）が、cfPWVの高い群は、基準群に比べ、およそ2.26倍心血管疾患の発症が増えるとの結果を得ている。　そこで、どの程度のbaPWVのレベルをハイリスクとするかが非常に重要になってくる。baPWVの基準値に言及した論文は8本あり、これらをまとめてみると、Kitaharaらの論文1）では非常に高い値（2,300）が出ているが、ほかの7本では、約1,700～1,868の範囲に収束しており、平均値は約1,800となる。適切なカットオフ値を決定するには、十分に多い被験者について、十分に長い期間追跡し、十分に多岐にわたる心血管イベントに関して行った調査に基づくべきであると思われるが、そうした意味では、2013年発表された久山町の研究4）が、非常に重要であったといえる。　baPWVの基本値と心血管疾患の発症は、連続的な関係

にあり、この論文中では、約1ｍ/sec上昇すると、20％弱増加すると報告している。2,916名を7.5年追跡した結果、126例の心血管イベントが観察されている。ここでは2つの方法でカットオフ値の基準値が考察されており、ROCカーブを用いた方法では17.8m/sec、Youden Indexを用いた方法では16.5m/secという結果である。こうした場合に、どの値をとるかということになるが、今までの報告を考慮すると17.8m/secのほうが妥当と考えられる。いろいろなカットオフ値があるが、一般に、最初は高めに設定し、データが蓄積されていくにつれて徐々に下がっていき、適切な値が得られるという傾向がみられる。そこで、18ｍ/secを心血管疾患の発症のリスクが高まる危険値とみなし、この値がガイドラインに記載されることになろう。あわせて、中等度リスクについては、Yamashinaらのグループによる正常血圧の一般人を対象とした前向き研究5）によると、14m/secで将来の高血圧発症が高いというデータがあり、生活習慣の改善等が推奨される指標として、この値を設けた。これによって、国民の予防的意識が高められることが望まれる。　baPWVを国際化させようという場合に、baPWV距離算出の問題は避けて通れない問題である。baPWVの値を国際学会に報告すると、こんなに高いPWVは考えられな

表2 ● baPWVの臨床的有用性（山科　章. ガイドラインに学ぶ1　2011-2012年活動ガイドライン作成班報告　血管機能の非侵襲的評価法に関するガイドライン. 第77回日本循環器学会学術集会. 2013. より引用）

疾患特異性 付加価値（予後） 付加価値（臓器障害） 指標の変化と予後との関連高血圧 ○ △ △＊ 1

糖尿病 ○ △脂質異常症 △メタボリックシンドローム ○冠動脈疾患 ○ ○ △心不全 △慢性腎臓病 ○ △＊ 2

維持透析 ○ △末梢動脈疾患 ×大動脈疾患 △一般住民 ○ ○＊ 3

○：複数の報告があり、報告の 2/3 以上の研究で有意。△：相反する報告、または有意な報告は 1 つのみ。×：有意の報告なく、有意でないとする報告が 1 つ以上。

（＊ 1：アルブミン尿増悪、＊ 2：GFR 低下の進展、＊ 3：高血圧、CKD 発症）

この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles.

24

いという批判を受けるので、原因を明らかにしていく必要があると考え、距離の検討会を立ち上げた。baPWVの距離算出は、（中心～足首）－（中心～上腕）の式を用いる

（図1）。しかし、実際には（中心～上腕）の値を長く設定しており、距離を過大評価していた。この標準化は大きな課題の1つである。　距離の問題については、cfPWVでも非常に大きな問題があったが、このたび統一がなされたので、それを簡単に紹介する。cfPWVはゴールドスタンダードであるといわれているが、実は、距離計算の方法についてはまったく不統一であり、11種類もの方法が存在していた。そこで、2011年、MRIによって動脈長の実測値を求め、これまで報告されていた11種の「距離計算による値」を比較してみると、最も過大評価している場合で＋20％、最も過小評価している場合は－40％もの開きがあることが明ら

かになった。ヨーロッパのいくつかの学会がコンセンサスドキュメントを発表し、最も実測長に近い計算法（CA－FA×0.8）を用いることになった。それに伴い、ハイリスクの基準値は、12m/secから10m/secに変更された。baPWVを国際化していくには、同様の流れに沿った行動が必要となろう。　baPWVについて、ガイドライン上に記載された各項目

（機序、再現性、普遍性、疾患特異性、付加価値、予後の改善など）について、いろいろなエビデンスに基づき、それぞれ0～3点で評価した。エビデンスレベルでスコア化すると、総評は14A－、普遍性・簡便性に優れた検査方法という評価となり、エビデンスクラスはⅡaであり、測定してもよい、測定を考えるべきであるというレベルとなった（表3）。　ただし、エビデンスクラスは疾患ごとに異なっており、

上腕カフ中央 胸鎖関節（中央）

大腿部

足首カフ中央

上腕～足首（a）＝（中心～足首）－（中心～上腕）＝c×1.3＋ｄ－ｂ

各部位間の距離の換算式　中心～上腕（b）＝0.2195×身長－2.0734　中心～大腿（c）＝0.5643×身長－18.381　大腿～足首（d）＝0.2486×身長＋30.709

図1 ● baPWVの距離計算の方法baPWVの問題点はbaPWV距離算出の妥当性検証が不十分な点である。

この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles.

特別報告

25

高血圧、慢性腎臓病、透析、冠動脈疾患などはクラスⅡaだが、糖尿病、脂質異常症、大動脈疾患などはクラスⅡbとなっている。末梢動脈疾患（peripheral arterial disease；PAD）についてはクラスⅢで、測定してもメリットがないとの結果になった。　今回のガイドラインによって、できるだけ正確な値を記録できるように、一定の測定条件を設けた。具体的には、

cfPWVの欧米のコンセンサスドキュメントにならい、①測定は閑静で温度が一定（22～26℃）の部屋で行う、②最低10分間の仰臥位安静の後に記録する、③日内変動があるので、反復測定する際は時刻を同じにするのが望ましい、④測定前3時間は、食事・カフェイン・たばこは控える、といった4条件を挙げた。これにより、できるだけ正確な測定方法として普及されることが望まれる。

1） KitaharaT,etal. Impactofbrachial-anklepulsewavevelocityandankle-brachial blood pressure index onmortality in hemodialysispatients.AmJKidneyDis2005 ;46 :688 -96 .

2） VlachopoulosC,etal.PredictionofCardiovascularEventsandAll-CauseMortalityWithBrachial-AnkleElasticity IndexASystematicReviewandMeta-Analysis.Hypertension2012 ;60 :556 -62 .

3） VlachopoulosC,etal.Predictionofcardiovasculareventsandall-cause

mortalitywitharterialstiffness:asystematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2010 ;55 :1318–27 .

4） NinomiyaT, et al.Brachial-anklepulsewavevelocitypredicts thedevelopment of cardiovascular disease in a general Japanesepopulation:theHisayamastudy.JHypertens2013 ,31 :477 -83 .

5） TomiyamaH,etal.Predictorsofprogressionfrompre-hypertensiontohypertensioninJapanesemen.AmJHypertens2009 ;22 :630 -6 .

文献

表3 ● baPWVのスコアシート項目 スコア 概要（50 〜 100 語） エビデンスレベル

機序 2動脈の硬さを反映するが、弾性動脈と筋性動脈の両者を反映する。動脈の硬さは機能的（血圧・血管のトーヌス）および器質的硬さの両者を反映する。脈波伝搬距離の妥当性の検証が必要。

エビデンスレベルＣ

再現性 3 条件を整えて計測することで、良好な再現性が得られる。 エビデンスレベルＣ

普遍性 3 現在認証された機種は一つ。距離計算のアルゴリズム、脈波立ち上がり点の同定法もただ一つであり、普遍性は担保されている。 エビデンスレベルＣ

疾患特異性 2 高血圧、高血糖、睡眠時無呼吸、CKD、末期腎不全、メタボリックシンドローム、加齢、閉経、頻脈で増加。脂質異常との関係は一定せず。 エビデンスレベルＣ

付加価値 2独立した予後予測指標であるとする追跡研究の報告が、一般住民、高血圧、ハイリスク群で報告されている一方で否定的報告も少数ある。メタ解析では有意な予後予測能が報告されている。

エビデンスレベル A

予後の改善 2冠動脈疾患では、治療後の変化と予後が関連することが報告されている。高血圧患者では治療後の変化と尿アルブミン排泄量の変化が、冠動脈疾患患者でステント挿入後の冠動脈硬化の変化と PWV の変化が相関するとの報告がある。

エビデンスレベルＣ

総評 14A − 普遍性・簡便性に優れた検査方法である。 エビデンスクラスⅡ a

この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles.