導入自立支援照顧的整合性改變

林金立

2015/6

講師簡介 林金立

社團法人雲林縣老人福利保護協會 執行長 財團法人同仁仁愛之家 董事長 財團法人長泰社會福利基金會 執行長 社團法人台灣居家服務策略聯盟 副理事長 社團法人台灣老人福利機構協會 常務理事 國立中正大學社會福利研究所、東吳大學社會工作系

日本亞細亞教育福祉學團研修 日本生活介護研究所研修 朝陽科技大學銀髮產業管理學系 兼任講師 台中科技大學老人服務事業管理系 兼任講師 TEL：05-5519878 FAX：05-5517536 Mail：lh0816@yahoo.com.tw

自立支援學院--介護職人 • 日本介護服務的專業性舉世公認，從介護學理論的發展、介護現場的

實務應用、以至介護人員的訓練，都有嚴謹的養成過程，從業人員對工作的專業、倫理與自我期許，形成對介護職業的自我肯定，我們稱這個行業的人員為介護職人。

自立支援是日本介護服務中很重要的理念，希望透過解決大多數ADL功能的實際問題，提升案主的生活品質，即使在要人照顧的狀態，也能讓失能長者過自己想過的生活，很快樂的過生活。

• 自立支援學院引進日本介護理論與訓練方式，並於台灣實證應用，推動服務內容： – 自立支援照顧整合性導入與輔導。

– 長期照顧專業人員訓練。

– 日本介護保險與介護理論。

– 日本長期照顧機構參訪見學。

– 長期照顧機構規劃、設計與經營輔導。

– 日間照顧中心規劃、設計與經營輔導。

FB粉絲頁：自立支援學院--介護職人 05-5516286

• 高齡是人生要面對的階段之一，在這個階段依然有要學習和可以實踐的目標。

• 長期照顧的角色定位並不是老人撤退的庇護所，也不只是彌補家庭照顧功能不足，而是協助老人追求自主、肯定自我和圓滿晚年生活的新樂園。

導入歷程

• 2006年接觸自立支援理論

• 2010年運用能力回復設備

• 2011年拜訪竹內孝仁教授

• 2013年與福祉法人元氣村花水木寮結盟

• 2014年雲林實施自立支援工作坊(貫徹不約束)

(2012~2015/4與元氣村交流見學13次)

• 2015年/5月辦理自立生活照顧工作坊與照顧體驗營

• 老學堂的核心價值：高齡是人生要面對的階段之一，在這個階段依然有要學習和可以實踐的目標。

導入實證應用：

社團法人雲林縣老人福利保護協會附設長泰老學堂日照中心。

財團法人雲林縣同仁仁愛之家。

自立生活照顧個案實例

自2014年3月起，實施自立支援照顧人數：118人

– 零尿布：42人，完全移除共19位。

– 零約束：9人，皆完全移除。

– 零臥床：11人，目前皆達4-5小時未臥床。

– ADL訓練：35人，22人有顯著提升。

– 走路訓練：21，顯著進步18位。

(以care plan主要照顧目標分類)

• 實際案例：(上課提供)

案例分享

案例一： • 84歳，女性，重度失智症。 • 白內障手術(1987) • 失智症(2003) • 2014年4月進入虎尾長泰老學堂日照中心。

接受服務初期的狀況

行走 ・可自行起立坐下 ・行走步態平緩，不需輔具，清醒時1小時至少8次遊走。

水分 喝水量少，估計日飲水不到1000cc。

飲食 完全不吃青菜，只吃稀飯。

排泄 無法表達，需協助帶至如廁，一天只上兩次小便。

沐浴 在家沐浴時，需要三個人協助沐浴。

適應狀態 常訴説要回家，不願意接受照顧，易躁動，無法進行團體活動，往外跑的頻率高。

互動 ・對答無法溝通 ・會有嗜睡的狀況

初期照顧計畫

目標：先提升基本照顧，去除因照顧不足產生的症狀。

時間：2014/4月至6月。

項目 目標

改善飲水 提供有甜度的水及水果，於日照中心飲水量達900cc，日總飲水量達1500cc。

改善飲食 逐漸增加食物硬度，維持咀嚼功能，每日嘗試不同青菜，發現願意攝取的青菜種類，於日照中心攝取650~700kcal。

維持規律 改善生活規律，呼喚參與各項活動，白日睡眠不超過1小時。

訓練如廁 每二小時帶至廁所排泄，維持固定頻率，水分增加後，尿意與尿量都增加，上廁所的意識提高。

陪伴散步 當遊走時，不限制範圍，超過活動區時，服務員陪伴散步，再予以引導回來，不斷陪她說話，降低不安，並且藉此增加有氧活動與飲水量。

後續照顧計畫

• 當基本照顧提升後，排除掉因為身體不適而產生的週邊症狀，再評估觀察個案的行為。

– 目標：降低週邊症狀，提升ADL能力。

照顧分類 環境不適型+懷舊型失智症。

照顧策略 減輕不安：家庭老照片隨身攜帶，躁動時可以陪同觀看。

懷舊連結：發現對洋娃娃有記憶連結，讓案主自然的帶著洋娃娃照顧與對話，進而降低週邊症狀。

觀察指標： 自然飲水是否有增加？

白日躁動是否有下降？頻率？強度？

夜間睡眠時間是否增加規律性？頻率？

告知要如廁的是否增加？頻率？

2014年8月狀況

• 因和娃娃互動關係，一直說話，故喝水量增加。

• 嗜睡降低，能輕易喚醒。

• 情緒穩定，心情也開朗，較能與他人互動。

• 會告知要如廁。

• 遊走狀況降低。

• 15項周邊症狀，從原本9項，降為3項。

案例二

病史

機構住民 ，82歲，失智症，無法走路，ADL25分。

• 2005/09/08：入住機構，喜歡玩水，話少，夜眠差，可走路

• 2010/11/02：診斷失智症 ，輕度肥胖。

• 2013/03/27：診斷心室肥大。

• 2013/11/15：退化到無法走路，呆坐輪椅，嗜睡。

• 2013/12/2：因為呼吸道阻塞住院 一度失去意識。

導入前的狀況

行走 無，完全使用輪椅。

水分 不會主動飲水，日飲水約1300cc，但午後飲水頻率下降。

飲食 需餵食，無特別設計。

排泄 大小便失禁，包尿布，在床上換。

沐浴 無法自行沐浴。

適應狀態 對外界無反應

互動 ・無法溝通 ・臥床，嗜睡。

初期照顧計畫

目標：提升基本照顧，去除因照顧不足產生的廢用症候群症狀。

時間：2014/1月至3月。 項目 目標

改善飲水 逐漸增加日飲水量達1500cc，且規律性的分散在一天的各時段，飲用時喚名引導。

改善飲食 增加水溶性纖維素食物，增加腸胃消化能力。

維持規律 不臥床

早晨以音樂與光線喚醒，起床後即移坐輪椅，達到白日8小時離床，白日睡眠不超過1小時。

訓練如廁 起床時，提供冷水跟冷牛奶，早餐後即坐馬桶，每二小時帶至廁所排泄，維持固定頻率，水分增加後，尿意與尿量都增加，上廁所的意識提高。

訓練步行 訓練站立。

能力改善的過程

時間 狀況

2014.01.13 嗜睡，坐輪椅 包著尿布， 大小便失禁， 無法表達 需要全面的照顧。

2014.01.16 從坐到站需要協助，走路需要扶手及一個人協助。

2014.03 走路有比較穩定 。

評估照顧分類：智能衰退型+游離型失智症。 後續照顧計畫：ADL訓練，認知與學習刺激。

2014.06 開始做能力回復機(之前無法配合) 可回答簡單問題，例如吃什麼?

2014.08 可以放手獨立行走，可以主動說要去小便

走路進步的過程

開始走路訓練

練習在協助下站立1分鐘

選擇適合自己的助行器。

従短距離開始逐漸増加距離。

生活使用助行器。

由室內活動到戶外活動。

時間 狀況

103.01 站立練習1分鐘

103.02 站立練習5分鐘 走路繞中庭1圈 (5公尺) 1人協助+扶手

103.03 走路可繞中庭兩圈 1人協助

103.06 可配合能力回復機 1人監督

103.08 可放手走 1人監督

現況

移動 可放手走路

排泄 恢復尿意跟便意，可表達想尿尿想大便。 逐漸可以自己沐浴、去洗手間

沐浴 可洗自己大部分的身體部位

健康 血壓控制更佳(由160/90→130/70)

溝通 可以了解簡單指令 可回答正確的問題 聊天時候有很多笑容

案例三

導入前狀況

男 ，74歲

• 病史：痛風、高血壓、中風 (右側偏癱)

1. 嗜睡、注意力差、無法了解簡單的指令。

2. 關節活動度有中等程度受限(右手)。

3. 全身虛弱 ，右側1分，左側3分，但卻不知道使用方法。

4. 床上活動困難，不會翻身抬臀。

5. 坐的功能異常，臀部挺起下滑，需要約束固定。

現況

2014.03到2015.06

1) FIM分數從20分進步到28分

2) 無法翻身到可以自行翻身

3) 坐輪椅需要約束到可坐一般扶手椅10分鐘。

4) 2015.4：吃飯從需要完全餵到可自己先吃一點

5) 2015.6：

– 可以自行以湯匙吃完一碗飯。

– 仍無法全程就一般椅子吃完飯。

– 已經能以紙筆寫出自己名字，簡單表達過去的故事。(例如孫中山抗日……)

脫離約束之後，長者會自己努力坐好！

不約束後，才能思考新的照顧方法！

自立支援照顧的實踐

• 所謂生活功能自立照顧，就是要充分的進行日常生活活動（ADL）的照顧，最重要的是，要確保解決大多數日常生活活動功能的實際問題，提升案主的生活品質（QOL）。

• 也就是即使在要人照顧的狀態，盡可能自己可以做的範圍內，可以讓老人過他想要過的生活，很快樂的過生活。

長期照顧的目標—培養獨立生活能力

獨立生活的四指標

不坐輪椅

不讓協助飲食

不讓協助沐浴

不穿尿布

自立支援照顧的各階段目標

健康 失能 輕 重

介護前預防

能力回復

居家服務 機構照顧

提升ADL

返回住家

提升基本照顧 支援不足功能 促進自主能力 指導家屬照顧

居家服務支援

提升基本照顧 回復ADL能力 逐步生活自主 以人為本照顧

機構能力回復

整合各專業及理論，致力ADL提升、脫離約束、改善生活。

醫學療法

溝通治療(コミュニケーション)：

提升基本照顧

水、飲食、排便、運動。 不臥床。

物理治療 被動關節運動 藥的副作用

圖卡認知練習 現實導向訓練

自行翻身 自行移位

三不的照顧原則

• 惟有不約束，才能用心思考適合各別長者的照顧

• 理解Cure與Care在本質與現況上的差異。

• 老闆決心+人員深刻體驗訓練，是跨出第一步的條件。

不臥床

不尿布

不約束

第一步：提升基本照顧

飲食

每日1500大卡

喝水

每天1500 c.c.

運動

步行、能力回復運動

排便

至少每1至3天一次

改善身體狀況

能力回復

步驟：

1. 回復基本生理功能，去除因為基本照顧不足所產生的週邊症狀。

2. 以”照顧視野”來進行分類。

3. 提出階段性ADL

能力回復的目標。

第二步：跨專業照顧團隊

理念與倫理

空間

醫護

照顧 運動與休閒

輔具 不尿布

不臥床

不約束

不尿布的整合介護實施

飲食

胃、大腸反射

水溶性纖維

喝水

每天1500 c.c.

步行運動

起立大腸反射

排便

定時馬桶排泄

不尿布

自行排便的空間設計 方便移位的空間規劃 減輕負擔的空間改造

照顧觀念與方式的改變 個別飲食喜好的發現

不尿布的照顧法

實施步驟

第一步：實施前評估

• 首先審視飲水量，水分太少會造成無尿感，排便困難。

• 檢查用藥，是否有軟便劑的使用？軟便劑會造成排便無感。

• 確定尿感和便感，繼續往下執行。

第二步：增加水分、停用瀉藥、馬桶排便。

• 水分到位後，尿感會增加，排便變軟。

• 移位至馬桶排便，搭配腹部按摩。

• 軟便劑自然可以停止使用。

移至馬桶的重要性

正確姿勢的重要性

第二步：飲食調整、定時排便、刺激便意。

• 早餐前後是最佳排便時機

• 起床後喝一點冷水、冷牛奶，刺激腸胃運動。

• 每二個小時定時帶至廁所排便。 外界的刺激

起立大腸反射

內在的刺激

胃.大腸反射

從長時間躺在床上到起床一連串的身體動作，

姿勢的大改變使腸得以活動。

兩個反射同時進行

起床的時候提供冷開水或冷牛奶

因為有一段時間胃裡面沒有食物，所以突然

有食物進來，腸胃就受到刺激而活動

第三步：步行運動：

• 尿布變動。

• 移位訓練。

• 步行訓練。

移動到廁所的方法

意識程度

起立大腸反射

尿.便意

步行

排泄抑制

身心的活動性

失禁

第四步：拿掉尿布。

• 達到定時可以排便排尿的時後，拿掉尿布。

• 但夜間仍會視其情況使用尿布。

同仁仁愛之家是一間 60年的老機構

過去，從空間到服務觀念 都很老！

因為服務觀念的轉變， 也看到長者的改變，

職員開始思考改變空間， 並運用可及的物品為輔具， 讓長者可以有更好的進步，

也讓工作的壓力減輕！

自立支援照顧實施之整合性改變

• 照顧的意識。 • 跨專業整合介護。 • 評估與共同照顧重要性。

– 工作者與家屬一同擬定照顧計劃：優先提升四大基本照顧。

– 四大基本照顧回復後，再次評估個案徵狀。

• 從介護視點分類，擬定照顧計畫。 • 個別化照顧指導、改善環境。 • 定期運動之導入。 • 專注於小進步與改善，職員的成就感出現。

操作步驟

異常行為紀錄

•類型、頻率、時間、強度。

基本生活狀況

•水、飲食、排便、運動

區分類型

•病理視野

•介護視野

照顧計畫

• 初期照顧計畫：提升四大基本照顧，降低週邊症狀。

• 後續照顧計畫：照顧空間改善、運動導入、照顧指導(提升照顧技術，如移位、如廁、沐浴、行走)、ADL訓練。

建構自立生活的空間

• 單元照顧的空間。

• 床位。

• 廁所。

• 促進自行活動的空間安排。

• 空間的層次感：自己空間、家人空間、朋友空間、社會空間之佈建。

長泰照顧—自立支援連續性照顧體系

居家支持

能力回復

自立生活

社區支持

居家服務 送餐服務

居家緊急通報系統

日間照顧中心 健康促進與照顧預防

交通接送

機構住宿照顧 ADL回復工作團隊

生活功能回復工作坊

自立支援學院

自立支援照顧深刻體驗研修營(引自日本生活介護研究所)

第一天 第二天 第三天

上午

自立支援照顧的價值與做法。

移動、起立（站立）的照護。

體驗：排泄體驗、包尿布體驗。

包著尿包練習實務操作。

為自立生活改變椅子床鋪高度。

測量椅子、床大小的方法

排便照護的方法。

確保飲食時的姿勢與下嚥咀嚼。

口腔護理。

下午

體驗：臥床約束、輪椅約束。

包著尿包吃午餐。

討論發表：什麽是照護絕對不可以做的事。

避免因身體接觸而產生各種問題的排泄照顧方法。

粘貼式尿包的交換方法。

發表：明天可以馬上做的事。

心得：有關在照護現場必要的人性成長。

晚上

討論：什麽是臥床輪椅絕對不能做的事。

變換體位到翻身協助。

臥床老人的清潔法。

飲食體驗。

討論發表：什麽是餵食當中絕對不能做的事。

報告結束 請指教