Ec Plan Nacional

Ministerio de Salud Pblica Direccin de Control y Mejoramiento de la Salud PblicaVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

2008 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador

Quito Ecuador, MSP

Palabras claves1. Vigilancia epidemiolgica de influenza humana2. Virus Influenza3. Infeccin Respiratoria Aguda Grave 4. Enfermedad tipo influenza5. Pandemia6. Vigilancia viral

Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Tipo Influenza(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)

Esta versin se basa en el protocolo genrico OPS-CDC Protocolo genrico parala vigilancia de la influenza, Dic.2006 y en la Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica deInfluenza humana, Ecuador 2006

Reservados todos los derechos al Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Impreso en Ecuador

Autores: Equipo Tcnico MSP, Colectivo de Autores

Edicin: Dra. Cecilia Paredes y Equipo OPS Ecuador

Diseo e impresin: Imprenta Activa 2557458

Ecuador, Mayo 2008

Autoridades del Ministerio de Salud Pblica

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PBLICA

Dr. Ernesto Torres TernSUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Ricardo Caizares FuentesSUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA - INSULAR

Dra. Carmen Laspina ArellanoDIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Eulalia Narvez GrijalvaDIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

Dra. Cecilia Paredes DurnCOORDINADORA NACIONAL GRUPO INFLUENZA

Dr. Luis Flor FreireLDER DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

COLECTIVO DE AUTORES

GRUPO TCNICO DE INFLUENZA DEL MSP:

Cecilia Paredes Coordinadora de Grupo FLU MSP, Zoonosis, MSPLuis Flor Vigilancia Epidemiolgica, MSP Ernesto Gutirrez INHMT Guayaquil, MSP

REVISADO POR:

Marcelo Aguilar Organismo Andino de Salud Ecuador,Proyecto PAMAFRO

Guillermo Fuenmayor Ex Coordinador Grupo Influenza del MSPMarcelo Chiriboga INHMT Quito, MSPEduardo Vidal INHMT Cuenca, MSPMariana Arteaga INHMT Portoviejo, MSPRicardo Caizares Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSPJhonny Real Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSP Napolen Moreno, DPS Pichincha, MSP.Bolvar Crdenas DPS Guayas, MSPOswaldo Muoz DPS Azuay, MSPJos Gaibor DPS Pichincha, MSPJorge Iiguez DPS Pichincha, MSPCarlos Mosquera INHMT LIP Guayaquil, MSP

GRUPO TCNICO OPS - ECUADOR

Irene Leal Consultora OPS/OMS - EcuadorDelmin Cury Consultor OPS/OMS - EcuadorJean Marc Gabastou Consultor OPS/OMS - EcuadorCelia Riera Consultora OPS/OMS - EcuadorCatalina Ypez Asesora Temporal de la OPS/OMS - Ecuador

Gua operativa de vigilancia epidemiolgica de las

ETI e IRAG

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NDICE DE CONTENIDOSPRESENTACIN 5

INTRODUCCIN 7

I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA 9

Virus de la Influenza 9

Variaciones antignicas 9

Cambios antignicos 10

Aspectos clnicos 10

Morbilidad 10

Epidemiologa 11

Reservorio 11

Fuente de infeccin y modo de transmisin 12

Perodo de incubacin 12

Distribucin 12

Inmunidad 13

Situacin de la influenza: Pandemias 13

II. JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA 14

III. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 14

Definiciones del sistema de notificacin de la OMS (FluNet) 15

Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza en Ecuador 15

Objetivos generales 15

Objetivos especficos 16

mbito de vigilancia 16

Tipo de vigilancia 17

Sistema de Vigilancia Centinela 17

Unidad Centinela 17

Definiciones operacionales 18

Caso sospechoso de ETI 18

Caso sospechoso de IRAG 18

Caso confirmado de Influenza 18

Caso descartado 18

Caso inadecuadamente investigado 18

Estrategias de vigilancia 19

Vigilancia epidemiolgica de ETI 19

Vigilancia epidemiolgica de IRAG 19

IV. DIAGNSTICO DE LABORATORIO 21

Almacenamiento y transporte de muestra 22

Toma de muestra 22

Procesamiento de muestras 22

Mtodo de inmunofluorescencia 23

Aislamiento viral 24

Tcnica de hemaglutinacin 25

Algoritmo para el manejo de muestras de influenza en el laboratorio 26

Algoritmo de clasificacin de influenza 27

V. SISTEMA DE INFORMACIN Y ANLISIS DE LOS DATOS 28

Flujograma de informacin del sistema de vigilancia de ETI e IRAG 29

Indicadores de vigilancia epidemiolgica de ETI 30

Indicadores de vigilancia epidemiolgica de IRAG 30

Indicadores de proceso 30

Examenes para el monitoreo de la calidad del dato 31

VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONES PARA DESARROLLAR

LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG 31

Nivel local 31

Nivel provincial 31

Nivel regional 31

Nivel nacional 31

Laboratorio de referencia nacional 36

VII.BIOSEGURIDAD 37

Proteccin personal 37

Procedimientos de bioseguridad 37

GLOSARIO 39

Bibliografa 40

Anexos 41

Instructivo para el transporte de muestras al CDC 49

PLAN DE CONTINGENCIAPARA ENFRENTAR POSIBLE PANDEMIA DEINFLUENZA EN ECUADOR

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PRESENTACIN

Ante la alerta emitida por la Organizacin Mundial de la Salud sobre el riesgo de la ocurrencia deuna posible pandemia de Influenza, que causara un dao sin precedentes, especialmente en los pa-ses en desarrollo en el mbito de la produccin de alimentos, la demanda de servicios de salud, laalta letalidad, entre otros, el Ministerio de Salud Pblica, en el marco del Reglamento SanitarioInternacional ha priorizado la elaboracin de un Plan de Contingencia Integral e Interinstitucionalcon los ministerios de Agricultura y Ambiente. Dentro de este Plan, la vigilancia epidemiolgica esel pilar fundamental para la deteccin oportuna del virus circulante que permitir establecer elpatrn epidemiolgico y la identificacin y tipificacin del virus.

El 15 de Septiembre del 2006 se inici el proceso de vigilancia en hospitales centinelas con el pro-tocolo elaborado para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza Humana, el cual nos ha permiti-do tener informacin preliminar sobre los tipos de virus respiratorios detectados en esos CentrosCentinelas.

Con el fin de acelerar la obtencin, agrupamiento, interpretacin y difusin de datos mas especfi-cos y completos sobre el virus de la Influenza y otros virus respiratorios se ha aumentado la sensi-bilidad del sistema de vigilancia actual incorporando definiciones de Enfermedades Tipo Influenza(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), por lo cual presento a ustedes la segundaedicin de la Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza Humana que incor-pora estas innovaciones para estandarizar la informacin a nivel de la regin de las Amricas y hacercomparables los datos.

El objetivo de la presente Gua Operativa es servir de herramienta para el personal de salud quelabora en los diferentes Centros Centinelas, fortaleciendo la integracin de los componentes epide-miolgico y de laboratorio.

Porque en la revolucin sanitaria lo hacemos con infinito amor.

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PBLICA


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1. INTRODUCCIN:

Los virus de la influenza son agentes patgenos altamente variables que contienen un genoma deARN segmentado y ocasionan en los humanos infecciones respiratorias en forma de epidemiasanuales y espordicamente pandemias.

El tiempo de aparicin de la influenza alrededor del mundo vara segn las estaciones del ao, ini-cia generalmente al finalizar el otoo, se mantiene durante el invierno y dura hasta finalizar la pri-mavera. Por lo tanto, la estacin de influenza, como se la conoce, es diferente segn se trate delhemisferio sur o del hemisferio norte. Si bien en las zonas templadas del mundo se observa unpunto mximo estacional de influenza, los virus pueden aislarse durante todo el ao.

En los pases tropicales y subtropicales la presencia de la influenza vara segn la zona geogrfica,observndose la aparicin de mltiples picos de actividad durante el mismo ao. Esta variabilidaden los picos estacinales, ilustra la importancia de contar con datos epidemiolgicos regionales ydatos virolgicos para cada pas.

Las pandemias de influenza son producidas por virus nuevos para la poblacin y afectan a toda lahumanidad en un perodo corto de tiempo. En el siglo XX se registraron tres pandemias, en 1918,1957 y 1968; siendo la primera la ms importante pues ocasion entre 20 y 40 millones demuertes en humanos.

La 58a Asamblea Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), adopt la resolucin titu-lada Fortalecimiento de la preparacin y respuesta ante una influenza pandmica teniendo comoinstrumento la aplicacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que exige a la OMS y a losEstados Miembros, reforzar y coordinar estrategias nacionales para abordar y prepararse ante laamenaza pandmica de los casos humanos de influenza aviar1. El SRI revisado en el ao 2005 ensu parte II, tambin hace referencia a la vigilancia, al intercambio de informacin, la consulta, lacomprobacin y la respuesta de salud pblica con respecto a cualquier nuevo subtipo de virus deinfluenza con potencial pandmico.

Ante el peligro que el virus de influenza H5N1 d origen a una nueva pandemia, alertado ya por laOMS, el sistema de vigilancia epidemiolgica adquiere un papel preponderante en el monitoreo delas caractersticas epidemiolgicas de la influenza, esencial para la deteccin temprana, planifi-cacin de actividades de prevencin y de respuesta a brotes o epidemias, evaluacin e identifi-cacin antignica y gentica de los tipos y de los nuevos subtipos del virus de influenza, as comola identificacin de las cepas de influenza estacional circulante.

1 World Health Organization. Resolution WHA 58.5: Strengthening Pandemic Influenza Preparedness and Response.2005.

I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA

1. Virus de la influenza

Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomixoviridae y se reconocen tres gneros: virus influen-za A, B, C. El tipo del virus depende de las propiedades antignicas estructurales internas, relativamenteestables, la nucleoprotenas y la protena de la matriz.

Los tipos A y B son responsables de la ocurrencia de epidemias y slo el A causa pandemias. El virus tipoC, produce una infeccin ms leve que no causa epidemias sino casos espordicos y brotes localizadospequeos.

Grfico 1Los virus tipo A (Grfico1) se dividen en subtipos segnlas protenas de superficie denominadas hemaglutinina(HA) y neuraminidasa (NA) presentes en el virus. Hastala fecha, se han identificado 16 subtipos de hemagluti-nina y 9 subtipos de neuraminidasa, los subtipos H1N1,H2N2 y H3N2 han causado epidemias extensas y pan-demias.

Los virus de influenza del tipo A pueden infectar a variasespecies animales entre ellos: cerdos, aves, equinos,focas y visones. La cantidad de subtipos del virus de la

influenza A aislada a partir de especies de mamferos es limitada, pero en las especies aviares se han ais-lado todos los subtipos conocidos. Los virus del tipo B infectan casi exclusivamente a los seres humanos.

1.1 Variaciones antignicas

La caracterstica principal de los virus de influenza es sucapacidad de sufrir variaciones antignicas las cuales ocu-rren por dos mecanismos:

a. La deriva antignica (drift) b. Los cambios antignicos (shift).

La deriva antignica (drift)

Es un proceso gradual y relativamente continuo de cam-bio en las protenas vricas HA y NA. Esta variacin es elproducto de la acumulacin de mutaciones puntuales enlos genes, durante la replicacin del virus. Tanto los virusde la influenza tipo A como B experimentan esta derivaantignica que conduce a la aparicin de nuevas cepasy causan las epidemias y brotes regionales, surgen cons-tantemente y obligan a la reformulacin anual de la vacu-


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na antigripal. Debido a que los anticuerpos desarrollados contra infecciones anteriores por este viruspueden no brindar proteccin contra las cepas ms nuevas con deriva antignica, es posible que losindividuos contraigan la influenza en mltiples ocasiones a lo largo de toda su vida.

Cambios antignicos (shift)

Solo los virus de la influenza tipo A pueden sufrir una variacin antignica drstica e impredecible, pocofrecuente, denominada cambio antignico mayor, dando origen a un nuevo virus de la influenza ya seacon una nueva HA o con una combinacin de nuevas hemaglutinina y neuraminidasa, que no han cir-culado entre los seres humanos en aos recientes. Existen por lo menos tres mecanismos posibles parael cambio antignico:

a) Un virus con una nueva combinacin de HA y NA puede surgir de una recombinacin gentica(reassortment) entre los virus de la influenza humana y los virus de otras especies

b) Un virus de la influenza de otras especies (por ejemplo, aves o cerdos) puede infectar a un ser huma-no directamente sin sufrir recombinacin gentica; o

c) Un virus de una especie diferente a la humana puede infectar a los seres humanos desde esa espe-cie (por ejemplo, aviar) a travs de un husped animal intermediario como el cerdo. La recombina-cin gentica de virus animales y humanos durante infecciones mixtas, es considerada uno de losmecanismos posibles que pueden dar origen a cepas pandmicas, por ejemplo el cerdo, no solopuede adquirir la infeccin del hombre sino que su propio virus puede trasferirse al hombre y a otrosanimales.

Por lo tanto, una gran proporcin de la poblacin mundial carece de inmunidad contra el nuevo virus ycuando ste tenga la capacidad de transmitirse en forma sostenida de persona a persona, puede ocurriruna pandemia.

2. Aspectos clnicos

La Influenza es una enfermedad viral aguda de las vas respiratorias que se caracteriza por aparicin brus-ca de fiebre, tos (generalmente seca), dolor de garganta y rinitis; los sntomas generales pueden incluir:cefalea, mialgias y fatiga. La tos es intensa y duradera, y en la mayora de los casos las dems manifesta-ciones son de curso limitado y el paciente se restablece en el trmino de dos a siete das. Sin embargo, lainfeccin puede variar desde una infeccin asintomtica hasta una neumona vrica primaria que puedeocasionar la muerte. Entre las complicaciones frecuentes se encuentran la neumona bacteriana secunda-ria y la exacerbacin de enfermedades crnicas subyacentes y en los nios la otitis media. Entre las com-plicaciones poco frecuentes se cuentan la miositis, la miocarditis, el sndrome de choque txico y elSndrome de Reye.

3. Morbilidad

El aumento de la circulacin de los virus de la influenza se asocia con un incremento de las enfermedadesrespiratorias agudas, mayor demanda de consultas mdicas, hospitalizaciones y muertes.

En general, la tasa de enfermedad por influenza primaria observada es ms alta en la edad escolar, >30%


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en algunos casos. Durante los aos interpandmicos, las tasas de infeccin por influenza entre los adul-tos suelen oscilar entre el 1 y 15%2.

Las tasas mas altas de hospitalizacin por causas relacionadas con la influenza estacional ocurren entre:a) Menores de dos aosb) Los mayores de 65 aos c) Personas de cualquier edad con enfermedades crnicas (cardiopata, asma, diabetes, insuficiencia

renal o los estados de inmunosupresin.

En ambos extremos del espectro de la edad, las personas sin enfermedades crnicas, registran tasas dehospitalizacin mayores en las temporadas donde ha predominado el virus de la influenza tipo A (H3N2),que en aos con predominio del virus de la influenza tipo B o el tipo A (H1N1).

La tasa de ataque durante las epidemias es del 10 a 20% en la poblacin general y del 50% en poblacincerrada3. Los hogares con nios menores de 5 aos presentan globalmente tasas mayores de enferme-dad de influenza y las tasas de ataque secundario son mayores en los hogares donde el caso ndice es unnio pequeo. En las zonas tropicales y subtropicales, las caractersticas epidemiolgicas no estn muybien definidas. En las zonas de clima templado, las epidemias de influenza ocurren con periodicidad casianual, pero las tasas y la gravedad de la enfermedad gripal pueden variar considerablemente de un ao alsiguiente, dependiendo de diversos factores:

Tipos, subtipos y cepas circulantes Incidencia de las infecciones respiratorias y Concentraciones de anticuerpos especficos en la poblacin.

Actualmente en los Estados Unidos, ms del 90% de las defunciones relacionadas con la influenza ocu-rren en personas de 65 aos y ms. Generalmente las muertes estn directamente relacionadas con lahospitalizacin y el predominio de la influenza del tipo A (H3N2).

Las mujeres embarazadas son ms propensas a ser hospitalizadas por las complicaciones de la influenzaen comparacin a mujeres no embarazadas de la misma edad. El embarazo puede cambiar el sistemainmune en la madre, al igual que puede afectar el corazn y los pulmones. Estos cambios pueden ponera la mujer embarazada en alto riesgo de complicaciones por causa de la influenza.

4. Epidemiologa

Reservorio

Los seres humanos son el reservorio principal para las infecciones en las personas; los reservorios en avesy mamferos como los cerdos son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales quizs sur-gen por recombinacin gentica. Grfico 3

La mayor parte de los subtipos no son patgenos para las aves, en los patos silvestres los virus de lainfluenza se replican en el intestino y se eliminan por las heces contaminando el agua, se lo puede aislarde la cloaca de estas aves o de la laguna donde nadan.


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2 Manual de entrenamiento sobre epidemiologa y vigilancia de influenza, Organizacin Panamericana de la Salud, Centrode Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, mayo 2005.

3 Control de las enfermedades transmisibles XVII edicin, Organizacin Panamericana de la Salud, 2001.


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Grfico 3Evolucin y propagacin de los virus de Influenza

Fuente de infeccin y modo de transmisin

La infeccin entre humanos se produce por inhalacin y contacto directo por gotitas de Flgge que pene-tran por las vas respiratorias superiores. Los nios en edad escolar tambin desempean un papel importante en la propagacin de la influenzapandmica en la comunidad.

Perodo de transmisin

La transmisibilidad mxima del virus ocurre generalmente desde un da antes de la aparicin de los snto-mas hasta tres das despus en los adultos, pero puede durar ms tiempo en los nios pequeos. El virustambin puede transmitirse por objetos recin contaminados por secreciones de una persona infectada.Los locales cerrados y la aglomeracin favorecen la transmisin.

Perodo de incubacin

Oscila entre uno y cuatro das.

Distribucin

En las zonas templadas del hemisferio norte los virus de la influenza suelen aislarse durante un perodo devarios meses en el otoo, el invierno y la primavera. Los perodos de actividad mxima ocurren de mane-ra caracterstica en algn momento entre diciembre y marzo y duran de seis a ocho semanas.

En las zonas templadas del hemisferio sur la actividad gripal alcanza el punto mximo entre el mes demayo y el mes de agosto. En las zonas templadas del mundo se observa un punto mximo estacional deactividad gripal durante todo el ao, con la aparicin de mltiples picos, que ilustra la importancia de con-tar con datos epidemiolgicos regionales y datos virolgicos para cada pas.

La variabilidad en el tiempo de aparicin de la actividad gripal, tambin tiene implicaciones para los viaje-ros internacionales. Por ejemplo, han ocurrido brotes de influenza en los cruceros durante los meses de


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verano en climas templados, probablemente tras la introduccin del virus por personas infectadas prove-nientes de un rea que se encontraba en temporada de actividad gripal.

Los viajes en grupos grandes internacionales pueden dar lugar a una exposicin al virus de la influenzafuera del perodo esperado.

El Ecuador, por su ubicacin geogrfica posee varias regiones con climas: tropical, subtropical, templadoy fro, determinando una variedad de modelos epidemiolgicos con una incidencia permanente de pro-blemas respiratorios.

Inmunidad

La infeccin confiere inmunidad para el subtipo especfico; en general la resistencia adquirida es ms baja,de una especificidad ms estricta y de duracin menor en nios que en adultos. Con el aumento de laedad y las exposiciones sucesivas a virus antignicamente relacionados, la base inmunolgica se ampla.Una comunidad que ha experimentado un brote importante tiene casi siempre una baja incidencia deinfluenza del mismo subtipo por 3 a 4 aos.

5. Situacin de la influenza: Pandemias

Las epidemias de influenza estacional se producen anualmente, sin embargo las pandemias han ocurridocon poca frecuencia y a intervalos irregulares que han ido de 9 a 39 aos. En el siglo XX ocurrieron trespandemias de influenza.

1. Entre 1918 y 1919 la pandemia de influenza espaola (H1N1) caus ms de 20 millones de muer-tes en el mundo, casi la mitad de las muertes ocurri en personas entre 20 y 40 aos de edad y senotificaron tasas de mortalidad del 30% entre las mujeres embarazadas.

2. La pandemia de 1957 y 1958 de influenza asitica (H2N2) se asoci con unas 70.000 muertes.3. La influenza de Hong Kong entre 1968 y 1969 (H3N2) se notificaron alrededor de 34 000 muertes.

(Grfico 4)

Grfico 4Epidemias y pandemias de influenza en humanos, desde el siglo pasado

Aos


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4 Reglamento Sanitario Internacional: Publicacin EB117.R7 del 26 de enero del 2006

Las tres pandemias del siglo XX se diseminaron a travs del mundo en el lapso de un ao a partir de sudeteccin inicial, los esfuerzos de cuarentena no lograron limitar la propagacin. Los nios en edad esco-lar tambin desempean un papel importante en la propagacin de la influenza pandmica en la comu-nidad.

En Ecuador, la variedad climtica determinada por la geografa ecuatoriana nos permite observar episo-dios de gripe a lo largo de todo el ao en la regin Sierra y notables incrementos de esta patologa en laregin Costa Insular durante los perodos de inicio y finalizacin de la estacin lluviosa.

En el Nuevo Mundo, dentro del espectro biopatolgico que afect a las poblaciones precolombinas asen-tadas en territorio del actual Ecuador y del resto de Amrica, es posible que algunas enfermedades tuvier-an un comportamiento endmico y otras de tipo pandmico, sin embargo, solo a partir de la conquista seconocen las pandemias provocadas especialmente por virus, para los cuales el organismo de los indge-nas careca de una respuesta inmunitaria adecuada, como es el caso de la viruela, sarampin y gripe quedevastaron la poblacin amerindia a partir de la dominacin espaola.

II. JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA

La influenza es una enfermedad altamente transmisible y que puede producir epidemias con altas tasasde mortalidad por la gravedad de las complicaciones.

El virus de la influenza tiene la propiedad de modificar su composicin gentica cada ao por lo que lapoblacin puede seguir siendo susceptible aunque haya enfermado en temporadas anteriores.Considerando que la vacuna es eficaz solamente para las cepas que estn contenidas en su composicin,se hace necesario identificar cada ao las cepas que estn circulando en el pas.

La influenza se presenta de manera estacional pero con diferentes patrones segn la zona geogrfica.

La aparicin del virus de influenza A H5N1 en los seres humanos demanda la rpida aplicacin delReglamento Sanitario Internacional 20054 ante la amenaza de una pandemia.

III. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

1. Red de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza de la Organizacin Mundial de la Salud(FluNet)

El Flunet es una red mundial de vigilancia de influenza de la OMS. Est constituida por 4 CentrosColaboradores alrededor del mundo (Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio). El propsito de la red es cons-tituirse en un sistema sensible de alerta temprana para detectar la aparicin de nuevas cepas, con deri-vas antignicas de los tipos y subtipos circulantes del virus de la influenza, as como la aparicin de nue-vos subtipos del virus A en las poblaciones humanas. Sobre la base de la informacin recogida a travsde este sistema, se puede realizar la formulacin de las recomendaciones anuales para la seleccin yreconstitucin de las cepas de la vacuna estacionaria.


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1.1 Objetivos de FluNet:

Vigilar la circulacin de los virus de influenza y recomendar la composicin de la vacuna contra lainfluenza estacional para los hemisferios norte y sur.

Detectar lo antes posible el aparecimiento de cualquier cepa, tipo o subtipo inusual del virus deinfluenza en la poblacin, que pueda tener potencial pandmico.

Proporcionar y colaborar con los laboratorios de referencia nacional, cepas prototpicas para la pro-duccin y pruebas de la vacuna contra la influenza; as como reactivos normatizados para el diag-nstico laboratorial de la influenza.

En el Centro Colaborador de la OMS de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)en Atlanta, se desarrollan y producen los antisueros incluidos en los estuches de reactivos los mismos quese envan a los laboratorios nacionales para ayudar en la identificacin de los subtipos circulantes del virusde la influenza tipo A. Cuando un laboratorio nacional no puede sub-tipificar un virus de la influenza conlos reactivos existentes, la OMS recomienda el envo del virus aislado a uno de los Centros Colaboradorespara el anlisis molecular y antignico de un grupo seleccionado de cepas provenientes de los pases.

1.2 Definiciones del sistema de notificacin de la OMS (FluNet)

Sin actividad: Ausencia de aislamientos del virus de la influenza y de signos clnicos de actividadgripal.

Actividad espordica: Un caso aislado de enfermedad de tipo gripal o casos confirmados por ellaboratorio, por cultivo de muestras provenientes de una zona limitada.

Brote local: Actividad de enfermedad de tipo gripal por encima de los valores de referencia, concasos confirmados por el laboratorio en una zona limitada.

Actividad regional: Brote de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el laboratorioen una o ms regiones, en una poblacin inferior al 50 % de la poblacin total del pas.

Actividad generalizada: Brotes de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el labo-ratorio en una o ms regiones, en una poblacin que representa el 50 % o ms de la poblacin delpas.

2. Vigilancia Epidemiolgica de Influenza en Ecuador

La vigilancia de laboratorio para influenza en el Ecuador se inici en 1976, luego se discontinu por variosaos y se inici la vigilancia epidemiolgica en 2006.

Objetivos generales

1. Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la Influenza y de otras enfermedades respiratoriasvirales causadas por el Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio, en Ecuador.


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2. Identificar y caracterizar oportunamente el tipo de virus de influenza y la aparicin de nuevos subti-pos para formular o contribuir con recomendaciones para la composicin y elaboracin anual de lasvacunas y determinar la concordancia entre la vacuna y las cepas circulantes.

3. Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusuales o inesperados.4. Calcular la carga de la enfermedad tipo influenza (ETI) en pacientes ambulatorios y de las infeccio-

nes respiratorias agudas graves (IRAG) en pacientes hospitalizados. 5. Orientar la formulacin de polticas y directrices para la prevencin y control de la influenza6. Establecer tipos de estudios complementarios sobre el impacto de las intervenciones de prevencin

y control de enfermedades ETI e IRAG.

Objetivos especficos

1. Analizar y clasificar semanalmente por grupos de edad, (< 1; 1-4; 5-14;15-64; 65 y + aos) la pro-porcin de consultas ETI de pacientes ambulatorios.

2. Analizar y determinar semanalmente por grupos de edad, la proporcin de hospitalizaciones porIRAG y la proporcin de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre los casosde IRAG.

3. Determinar la proporcin de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre loscasos ETI.

4. Determinar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos confirmados de influenza delos pacientes hospitalizados por IRAG y los que consultan por ETI.

5. Determinar la frecuencia, tendencia temporal, distribucin geogrfica de los casos de influenza y deotros virus respiratorios diagnosticados en el laboratorio en muestras de pacientes con ETI e IRAG.

6. Determinar y analizar la proporcin de defunciones asociadas a IRAG entre el total de hospitaliza-ciones y defunciones de pacientes hospitalizados.

7. Realizar las pruebas de laboratorio pertinentes segn el algoritmo y reportar los resultados a las dife-rentes unidades de pesquisa de casos que conforman la unidad centinela, as como a las autorida-des de salud respectivas.

8. Remitir al laboratorio de referencia nacional (INHMT-Guayaquil) el 100% de las muestras positivas yel 10% de las negativas para influenza en IFI, remitidas semanalmente por cada laboratorio de launidad centinela, con el propsito de realizar cultivos, identificacin y caracterizacin viral, as comopara el monitoreo y el control de calidad.

9. Notificar semanalmente a Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MSP) y al Laboratoriode Referencia Nacional (INHMT-Guayaquil), la informacin consolidada de la Unidad Centinela res-pectiva.

10.Elaborar un boletn epidemiolgico mensual, conjuntamente entre Vigilancia EpidemiolgicaNacional y el INHMT, para retroalimentar la informacin consolidada y analizada a todas lasDirecciones Provinciales de Salud, a los Centros Centinelas de Vigilancia Epidemiolgica,Laboratorios del INHMT participantes en el programa de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza y alos programas de control de la Influenza.

mbito de la vigilancia

Se desarrolla la vigilancia de las ETI en los servicios de Consulta Externa y de Urgencias de las unidadesdefinidas como unidades de pesquisa de casos y la vigilancia de las IRAG en el rea de hospitalizacin delos hospitales centinelas seleccionadas.


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Tipo de vigilancia

Sistema de Vigilancia Centinela

El sistema de vigilancia centinela de las ETI e IRAG, se basa en la identificacin de establecimientos desalud estratgicos, con infraestructura y equipamiento suficientes, personal de salud capacitado, integra-dos en una Red con diferentes niveles de responsabilidad, que tendrn como responsabilidad en cadanivel, la aplicacin de la presente Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza, cuyainformacin resultante se utilizar para cumplir los objetivos establecidos.

Este sistema de vigilancia centinela comprende:

Vigilancia de las enfermedades tipo influenza (ETI), en los consultorios de pacientes ambulato-rios aplicando la definicin de casos de ETI

Vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG), en rea de hospitalizacin depacientes aplicando la definicin de caso IRAG

La Red de Unidades Centinelas est constituida por:

a. unidades de salud de diferente complejidad, a las que se les denomina Unidad de pesquisa decasos (localizacin de casos y recoleccin de muestras)

b. un laboratorio de referencia provincialc. una unidad de epidemiologa que articula la red y analiza y retroalimenta la informacin, por nive-

les.

Criterios de seleccin de las unidades centinelas para vigilancia de influenza humana

a. Diferentes escenarios ecolgicos del pas que generen perfiles epidemiolgicos (costa, sierra y ama-zona)

b. Cercana a humedalesc. Alto flujo migratorio de personasd. Unidades operativas de consulta de pacientes ambulatorios y unidades con rea de hospitalizacin,

que tengan mayor nmero de consultas u hospitalizaciones de pacientes del sector urbano, urbanomarginal y rural

e. Con recursos humanos permanentes y establesf. Con un laboratorio local con capacidad resolutiva para el manejo y procesamiento de muestrasg. Un laboratorio de INHMT provincial de referencia

Estas Unidades Centinelas (Tabla1), dentro de su estructura, contarn con un equipo tcnico local, lidera-do por el Epidemilogo y son los responsables de la recoleccin y anlisis de los datos de morbilidad, mor-talidad y laboratorio, con el compromiso y la responsabilidad del Director Provincial de Salud.


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Tabla1Unidades de pesquisa de casos ETI e IRAG, por provincias

Definiciones operacionales

Caso sospechoso de ETI: (Enfermedad tipo influenza)Persona que presente sbitamente fiebre mayor a 38C, con tos y dolor de garganta y ausencia de otrascausas.

Caso sospechoso de IRAG: (Infeccin respiratoria aguda grave)Persona de 5 o ms aos que presente sbitamente fiebre mayor a 38C, con tos, dolor de garganta,dificultad respiratoria y exista la necesidad de hospitalizacin o tambin:Nio menor de 5 aos en el que se sospeche clnicamente la presencia de neumonao neumona gravey requiera hospitalizacin

Caso confirmado de influenza:Todo caso sospechoso de ETI o IRAG, confirmado por laboratorio o tambin,Todo caso sospechoso de ETI o IRAG con nexo epidemiolgico con paciente con prueba positiva delaboratorio para el virus de influenza

Caso descartado: Caso sospechoso de ETI o IRAG con resultado negativo de laboratorio para virus de influenza

Caso inadecuadamente investigado: Caso sospechoso de ETI o IRAG cuya informacin no permite descartar o confirmar un caso (prdidade muestras, u otra)

Estrategias de vigilancia

a) Vigilancia epidemiolgica de las ETI

La vigilancia de las enfermedades tipo influenza se establece en todas las unidades de pesquisa de casosde consulta ambulatoria.

Pasos de la vigilancia epidemiolgica de ETI en pacientes ambulatorios

a. Detectar el caso sospechoso de ETI segn definicin operacionalb. Llenar la ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sis-

tema de informacin de la unidad de pesquisa de casosc. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)d. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver captulo Diagnstico de Laboratorioe. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompaado del anexo 2, respetan-

do rigurosamente la cadena de fro, con las medidas de bioseguridad respectivas (anexo 7)f. Registrar el envo de muestras al laboratorio en un cuaderno de recordg. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de ETI, confirmados como influen-

za, descartados, sin clasificacin y notificacin semanal negativa, a travs de la estructura orgnicadel SIVE ALERTA, utilizando el Informe semanal de casos de enfermedad tipo influenza (anexo4). En cada unidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiolgicas para refe-rencia de la persona que llena la ficha

h. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilanciai. Analizar la informacin semanal por el equipo de vigilancia epidemiolgica de la unidad centinela:

epidemilogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable de la consulta ambulatoriaj. Analizar la informacin semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los nivelesk. Realizar el manejo epidemiolgico y clnico de los casos de influenzal. Coordinar con los programas las medidas de prevencin y/o control segn nivelesm. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver captulo

Bioseguridad)n. Completar la ficha de investigacin (anexo1), con el informe de los resultados de laboratorio y la

clasificacin del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnstico

b) Vigilancia epidemiolgica de IRAG

La vigilancia de la IRAG se implementar en los hospitales centinelas seleccionados, para observar pacien-tes con infecciones respiratorias agudas graves que cumplen con la definicin de caso de IRAG.

Pasos de la vigilancia epidemiolgica de IRAG en pacientes hospitalizados

1. Detectar el caso de IRAG en la Unidad Hospitalaria segn definicin operacional2. Llenar la Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sis-

tema de informacin de la unidad centinela. 3. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)4. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver captulo Diagnstico de Laboratorio5. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompaado del anexo 2 respe-

tando la cadena de fro y las medidas de bioseguridad (anexo 7)


ETI e IRAG

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6. Registrar el envo de muestras al laboratorio de referencia en un cuaderno de record7. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como

influenza, descartados, sin clasificacin y notificacin semanal negativa, a travs de la estructuraorgnica del SIVE ALERTA, utilizando el Informe semanal de casos de IRAG (anexo 5). En cadaunidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiolgicas para referencia dela persona que llena la ficha

8. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilancia9. Analizar la informacin semanal por el equipo de vigilancia epidemiolgica de la unidad centine-

la: epidemilogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable (s) de la unidad hospitalaria10. Analizar la informacin semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los niveles11. Realizar el manejo epidemiolgico y clnico de los casos de influenza12. Coordinar con los programas las medidas de prevencin y/o control segn niveles13. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver captulo

Bioseguridad)14. Completar la ficha de investigacin (anexo 1), con el informe de resultado de laboratorio y clasi-

ficacin del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnstico15. Los nios con cuadro clnico con Crup o Epiglotitis, no entran en la vigilancia, por el riesgo de pro-

ducir efecto vagovagal durante la toma de la muestra

c) Hospitalizaciones y muertes por cuadros asociados a IRAG

En cada unidad centinela el responsable de la vigilancia epidemiolgica analizar la informacin sobre elcomportamiento semanal de las hospitalizaciones y muertes por neumonas, por edades, tomando comofuente de datos el formulario Informe estadstico de egresos hospitalarios del INEC. Con esta informacinse debe construir una grfica de barras, semanal, que pueda ir mostrando en qu momento se produce elincremento y se debe analizar comparando con la curva epidmica de las muertes por neumonas y lascurvas epidmicas de la vigilancia virolgica para observar posibles coincidencias de comportamiento.

Esta informacin ser manejada por el responsable de la gestin de epidemiologa de cada unidad centi-nela y de cada provincia.

d) Articulacin con vigilancia de las aves (Ministerios de Agricultura y Ambiente)

De acuerdo a las condiciones epidemiolgicas de la enfermedad, se establece relacin directa entre loscoordinadores provinciales o representantes del Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal (MAG-SESA) delMinisterio de Agricultura, el Ministerio del Ambiente y Ministerio de Salud, a fin de establecer las medidasadecuadas para el diagnstico, control y monitoreo del evento.

En cada provincia donde existe un Centro Centinela debe conformarse una Comisin interinstitucionalentre representantes provinciales de Salud, Agricultura (SESA) y Ambiente para analizar peridicamente lainformacin y coordinar notificacin cruzada y acciones de intervencin entre los 3 ministerios cuando serequiera.

Las relaciones intersectoriales sern de acuerdo a las competencias descritas en el Plan Nacional deContingencia, segn el momento epidemiolgico.


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IV. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1. Mtodo de muestreo para la toma de muestra

a) Para la vigilancia de las ETI, las muestras de los pacientes se tomarn los das martes y/o mircoles(fecha convencional) de los usuarios que demandan atencin en los servicios de Consulta Externa yUrgencias de las unidades de pesquisa de casos, y que presenten cuadro clnico que se enmarque enla definicin de caso sospechoso. Se receptarn para ETI, un total 5 muestras semanales por unidadde pesquisa de casos.

b) Para vigilancia de las IRAG, las muestras de los pacientes se tomarn de los hospitalizados, cuya sos-pecha se enmarquen en la definicin de caso sospechoso de IRAG. Se receptarn para IRAG un total5 muestras semanales por unidad de pesquisa de casos.

En los nios < 5 aos los casos de IRAG incluyen etiolgicamente un mayor nmero de virus, y los quecumplen la definicin de caso son muchos, por lo cual el muestreo debe ser lo ms representativo posi-ble, por ejemplo: uno de cada tres o cinco casos sospechosos de IRAG, hasta completar las 5 mues-tras semanales

2. Toma de muestra

a) El personal de salud responsable de la toma de muestras de ETI o IRAG, debe estar CAPACITADO.b) Se tomarn muestras de hisopado nasal de paciente sospechoso, con un mximo de tres das (72

horas) de evolucin desde el comienzo de los sntomasc) La toma de la muestra en nios y adultos, se realiza mediante hisopado nasofarngeo

3. Procedimiento

a) Revise que el material a utilizar este completo; es decir verifique contar con dos tubos con tapa roscaconteniendo el medio de transporte especfico, etc

b) Tome las medidas de bioseguridad correspondientes, (ver captulo de Bioseguridad)c) Con un hisopo seco de algodn o preferentemente de polister o dacrn frote cuidadosamente ambas

paredes laterales de las dos fosas nasales, mantngalo inmvil por unos segundos y retrelo sua-vemente con movimientos rotatorios con el fin de arrastrar las clulas de las mismas

d) Introduzca la punta del hisopo en el tubo tapa rosca con el medio de transporte (1.5 ml de caldo detriptosa-fosfato con bovalbmina al 1%); y los antibiticos del medio, apoyndose en el borde del tubo,rompa el aplacador por la parte superior; descarte el pedazo del aplicador restanteCerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y vigile que los hisopos queden dentro delmedio para que se mantengan permanentemente hmedos

e) En el caso de utilizar sistemas como el VIROCULTTM, colocar cada hisopo dentro del tubo de maneratal, que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en elfondo del tubo

f) Para evitar posible contaminacin, coloque una cinta adhesiva alrededor del borde inferior de la tapadel tubo


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g) Rotule los tubos: Nombre paciente, fecha de toma, nombre de la Unidad y servicio solicitanteh) Los tubos con medio de transporte se solicitan al INHMT local para la toma de muestra

4. Almacenamiento y transporte de muestras

a) El almacenaje de las muestras, hasta que llegue al laboratorio del INHMT, se realiza a 4C.(Refrigeracin)

b) Los laboratorios que tengan la capacidad de realizar el cultivos en embriones de pollo, de las muestrastomadas por paciente sospechosos ETI o IRAG, el primer tubo debe mantenerse a 4C para inmedia-tamente iniciar con el cultivo; el segundo tubo debe congelar a -70C o -80C y enviarlo inmediata-mente al laboratorio nacional de referencia del INHMT en Guayaquil

c) El transporte de las muestra se realiza en un recipiente trmico, con unidades refrigerantes y con medi-das de bioseguridad, hasta el laboratorio de referencia local, al que se adjunta la ficha de Solicitud deexamen de casos sospechosos de ETI e IRAG, llenada correctamente

d) La muestra se enviar de inmediato, (el mismo da) al nivel que corresponda segn algoritmoe) El transporte seguro de las muestras por va area, tanto a nivel nacional como internacional, deber

regirse a las regulaciones IATA, 2007 y seguir la reglamentacin de la OMS relativa al Transporte deSustancias Infecciosas, 2005. Ver anexo 7

f) Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como influenza,descartados, sin clasificacin y semana negativa, a travs de la estructura orgnica del SIVE ALERTA,utilizando el Informe Semanal de casos de Infeccin Respiratoria Aguda Grave. (Anexo 5). En todaslas unidades centinelas y de pesquisa de casos debe existir un calendario epidemiolgico para el lle-nado de la ficha

g) El protocolo para el envo de cultivos del virus de la gripe aviar altamente patgena tambin est des-crito en el Anexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categora A

h) El protocolo para el envo de sueros y cepas con serotipos usuales de Influenza est descrito en elAnexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categora B

5. Procesamiento de las muestras clnicas a partir del hisopado nasofaringeo segn des-cripcin de la tcnica de toma de muestra

a) Agitar el hisopo contenido en el tubo con el medio de transporte, con un agitador mecnico o manual. b) Antes de retirar el hisopo presionar contra la pared del tubo para escurrir el lquidoc) Centrifugar el tubo con el medio de transporte a 1200 r.p.m. durante 10 minutos a 4C d) Separar el sobrenadante y conservar en otro tubo estril, a 4C para aislamiento viral en cultivos celu-

lares. e) Resuspender el sedimento celular con 5.0 mL de solucin salina fosfatada bufferizada (PBS) pH: 7.2 -

7.4 y centrifugue como en el paso anterior f) Descartar el sobrenadante y resuspender el sedimento celular en 0.5 - 1.0 mL de PBS pH: 7.2 g) Homogenizar de manera que obtenga una suspensin opalescente y coloque 10-20 uL de esta sus-

pensin sobre portaobjetos para Inmunofluorescencia (IF) con crculos bien definidos h) Dejar secar y fijar con acetona de buena calidad a -20C durante 10 minutos


ETI e IRAG

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6. Mtodo de Inmunofluorescencia Directa (IFD)

Ejecutar los siguientes pasos:1) Colocar sobre cada crculo bien definido de la lmina portaobjetos, la dilucin de trabajo del anticuer-

po monoclonal especfico para el virus que desea detectar. El anticuerpo monoclonal utilizado estarconjugado con fluorescena

2) Incubar por 30 minutos a 37C en cmara hmeda3) Lavar tres veces con PBS pH:7.6 por 30 segundos cada vez4) Secar al aire ambiental o aire forzado5) Montar con glicerina bufferada pH:96) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40X y ocular 10X.

7. Mtodo de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

1) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) de la dilucin de trabajo del anticuer-po monoclonal especfico para el virus que se desea detectar

2) Incubar 30 minutos a 37 C en cmara hmeda.3) Realizar 3 lavados con PBS pH:7.6 1X de 5 minutos en agitador c/u. en ANF. 4) En HNyF un par de lavados de algunos segundos agitando a mano.5) Dejar secar al aire o con aire forzado6) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) del conjugado antiratn diluido apro-

piadamente en Azul de Evans7) Repetir el paso 2.8) Repetir el paso 3.9) Dejar secar al aire.10) Montar con glicerina bufferada pH: 911) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40 X y ocular 10 X.

8. Recomendaciones

De acuerdo con las recomendaciones del doctor Wyller de Mello del Centro Nacional de Influenza, delInstituto Evandro Chagas, Belm, Par, Brasil, es importante insistir en la gua en los siguientes detalles: 1. Los especimenes no deben tomarse ms all del 3er al 5to da de la evolucin de la enfermedad

No utilizar reactivos con fecha de validez expirada2. Mantener los reactivos a 4C3. Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante sealadas en el manual.4. Al centrifugar el especimen NO EXCEDER la velocidad de 500 r.p.m. para evitar el riesgo de lisis celu-

lar5. Evitar una dilucin excesiva del especimen antes de su aplicacin en la lmina, puesto que las lminas

deben recibir por lo menos tres clulas por campo para ser consideradas adecuadas. 6. En todos los casos, preparar lminas por duplicado por la eventual necesidad de repetir la prueba7. NO GUARDAR LAS LMINAS a una temperatura inferior a -20C8. Comprobar la eficiencia de los monoclonales de influenza procesando las lminas de control que vie-

nen con el kit


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9. Aislamiento viral

Tratamiento de las muestrasPrevio a la inoculacin en cultivos celulares es necesario tratar las muestras clnicas con antibiticos (ATB)y antimicticos o filtrarlas para evitar contaminaciones.

Tratamiento con antibiticos y antimicticosAgregar a las muestras clnicas, cantidad suficiente de la mezcla antibitica-antimictica, empleada en lapreparacin de medios de transporte, para obtener una concentracin final del 0.5 - 1%. Deje actuar lamezcla antibitica-antimictica durante 30 minutos a temperatura ambiente.

Tratamiento por filtracin

Filtrar las muestras con jeringa de 2ml y unidades filtrantes estriles con tamao de poro 0.22 m.

Inoculacin en cultivos celulares, en microplacas de 24 pocillos

1) Descartar el medio y lavar la monocapa de clulas MDCK de cada pocillo con 1ml de PBS pH: 7.2 est-ril o medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%, mantenidas a 37C

2) Inocular la monocapa celular de cada pocillo con 200 L de muestra clnica tratada (se inoculan dospocillos por muestra)

3) De contar con centrfuga para microplaca, agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementa-do al 1% con tripsina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25C

4) O bien incubar en estufa con atmsfera de 5% CO2 durante 30 minutos a 37C y luego sin retirar elinculo agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%

5) Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37C6) Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)7) Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinacin (HA)

Inoculacin en cultivos celulares, en tubos

a. Descartar el medio de crecimientob. Lavar la monocapa del tubo con 1 ml de PBS pH: 7.2 estril o medio MEM suplementado al 1% sin

tripsina 0.25% a 37 C y descartar el medioc. Inocular la monocapa de cada tubo con 100 L de muestra clnica tratadad. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 durante 30 minutos a 37Ce. Sin retirar el inculo, agregue en cada tubo 1 ml de medio MEM suplementado al 1% con tripsina

0.25%f. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37Cg. Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)h. Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinacin (HA)

10. Amplificacin viral en botellas

a. Descartar el medio de crecimiento de una botella de 25cm2 de clulas MDCK


ETI e IRAG

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b. Lavar la monocapa de una botella con 3ml de PBS pH: 7.2 estril o medio MEM suplementado al1% con tripsina 0.25% a 37C. Descartar el medio de lavado

c. Inocular la monocapa de la botella con 1 ml de sobrenadante de cultivo proveniente del pasaje ante-rior y rote la botella de manera de asegurarse que toda la monocapa quede cubierta

d. De contar con centrfuga para botella, agregue 6 ml de medio MEM suplementado al 1% con trip-sina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25C

e. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37Cf. Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)g. Verificar el aumento de ttulo viral por hemaglutinacin (HA)h. Para conservar el aislamiento obtenido, agregue albmina al 0.4% (final), previamente a su fraccio-

namiento y congelacin

11. Tcnica de hemaglutinacin (HA) para titular stock virales

a. Escoger el tipo de microplaca a utilizar (pocillos en V o en U dependiendo de la clase de glbu-los rojos (GR) a utilizar

b. Lavar los GR a utilizar 3 veces con PBS pH: 7.2 centrifugado durante 10 minutos a 700 G a tem-peratura ambiente. Prepare la dilucin apropiada de acuerdo al tipo de GR que se utilizar

c. Colocar 50 L de PBS pH: 7.2 en todos los pocillos de la misma lnead. Colocar 50 l de sobrenadante de cultivo en el primer pocillo de la misma lneae. Realizar diluciones seriadas al medio trasvasando 50 L del primer pocillo al segundo y as sucesi-

vamente hasta el ltimo pocillo de la lnea, eliminado del ltimo pocillo 50 L. De esta manera seobtienen diluciones desde 1/2, _, 1/8, etc. hasta el final de la lnea. Debe incluir una lnea corres-pondiente a un control de clulas sin infectar y otra de control de GR a la cual slo se le agrega PBSms GR

f. Homogeneizar la suspensin de GR por agitacin suave y coloque 50 L en todos los pocillos.g. Agitar la placa suavementeh. Tapar la placa para evitar la evaporacini. Incubar durante 45-60 minutos a temperatura ambientej. Leer la placa cuando se forme botn en los pocillos correspondientes al control de GR

Interpretacin: el ttulo hemaglutinante se define como la inversa de la mxima dilucin donde se obser-va aglutinacin. Ej.: un aislamiento que presenta aglutinacin hasta la dilucin 1/32 se dice que tiene unttulo hemaglutinante de 32.


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Algoritmo para el manejo de muestras de Influenza en el laboratorio


ETI e IRAG

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Algoritmo de Clasificacin de Influenza


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V. SISTEMA DE INFORMACIN Y ANLISIS DE LOS DATOS

Sistema de informacin

La vigilancia epidemiolgica de las ETI e IRAG de la Red Centinela del Ecuador es de responsabilidad delMinisterio de Salud a travs de las instituciones del sector salud que han sido designadas como respon-sables de la pesquisa de casos y su notificacin es obligatoria durante todo el ao; para lo cual se debenobservar los siguientes procedimientos:

1. Nivel Local: Unidad pesquisa de casos o Unidad Centinela

a. El personal clnico identifica el caso que cumple con la definicin y llena la ficha de investigacin clni-ca epidemiolgica, y la enva al responsable de la vigilancia de dicha Unidad.

b. El responsable de la vigilancia de la unidad de pesquisa de casos: Completa la base de datos y otorga un N de caso Da seguimiento a la informacin pendiente de cada caso Revisa y analiza la informacin de la Unidad, semanalmente Enva la base de datos actualizada al epidemilogo provincial, semanalmente

2. El epidemilogo provincial:

a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidasb. Revisa y analiza la informacin semanalmente con el INHMT localc. Enva la base de datos de la provincia a Vigilancia Epidemiolgica del nivel central siguiendo el flujo-

grama del SIVE Alertad. Supervisa la calidad de la informacin con las Unidades de pesquisa de casos que existan en la pro-

vinciae. Da seguimiento a la informacin pendiente de los casos con las Unidades involucradasf. Retroalimenta a los niveles correspondientes

3. Epidemilogo Regional Costa Insular

a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidas, de las provincias de la Regin CostaInsular.

b. Revisa y analiza la informacin semanalmente de la regin Costa Insular con el INHMT regin costa ylos epidemilogos de las provincias de la Costa

c. Enva anlisis de la regin a Vigilancia Epidemiolgica del nivel central d. Supervisa la calidad de la red de informacin en las Unidades de pesquisa de casos de la regin Costa

a travs de los epidemilogos provinciales

4. Vigilancia epidemiolgica del nivel central:

a. Revisa y analiza la informacin semanalmente de todas las provincias que tienen Unidad de pesquisade casos, en coordinacin con el INHMT LIP de referencia nacional


ETI e IRAG

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b. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos enviadas por las provinciasc. Enva informe semanal a la Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, Direccin General de Salud,

Subsecretara de la Costa Insular, Direcciones provinciales, PAI, Laboratorios de INHMT de la red deinfluenza y OPS/OMS de Ecuador

d. Supervisa la calidad de la informacin de las Unidades de pesquisa de casos a travs de los epide-milogos de las provincias correspondientes.

e. Retroalimenta la informacin semanal a todas las provinciasf. Monitorea la disponibilidad de recursos materiales e insumos en los hospitales centinelas a travs de

los epidemilogos provinciales e INHMT LIP

5. El Director(a) del Laboratorio de Referencia Nacional, notifica a FLUNET

FLUJOGRAMA DE INFORMACIN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ETI e IRAG

Unidad de Pesquisa de Casos

Unidad CentinelaUnidad Centinela

Laboratorio Epidemiologa

Laboratorio Regional de INMHMT LIP

Laboratorio INHMT LIP de Referencia Nacional

FLUNET (Red de Influenza de la OMS)

Subsecretara Regional de Salud Costa Insular

Vigilancia Epidemiolgica Nacional MSP

OPS/OMS Ecuador

OPS/OMS

Direccin General de Salud MSP

Ministro(a) de Salud Pblica

Epidemiologa Provincial

Retroalimentacin


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Anlisis de los datos

El anlisis de los datos permite describir la magnitud, la distribucin de casos por grupos de edad, tiempoy lugar geogrfico, as como tambin los tipos y las cepas de virus circulante. Por otro lado, es importan-te para poder evaluar la eficiencia y el xito del sistema a travs de los indicadores epidemiolgicos, deprocesos y de resultados.

Indicadores de vigilancia epidemiolgica de ETI en las unidades de pesquisa de casos y en lasunidades centinelas1. Porcentaje de muestras tomadas en casos sospechosos de ETI entre el total de muestras programadas

en la semana epidemiolgica2. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de muestras

ETI tomadas en la semana epidemiolgica3. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de casos con-

firmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiolgica4. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de

casos confirmados tipo A y tipo B en la semana epidemiolgica5. Nmero y porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza por grupos de

edad en la semana epidemiolgica

Indicadores de vigilancia epidemiolgica de IRAG en los hospitales generales y en unidadescentinelasa) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG entre el total de hospitalizados en la semana epidemiolgicab) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos de influenza entre el total de casos

sospechosos de IRAG investigados en la semana epidemiolgicac) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el total de casos

confirmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiolgicad) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de

casos confirmados tipo A y tipo B, por semana epidemiolgicae) Nmero y porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza por grupos

de edad, por semana epidemiolgicaf) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el

total de casos sospechosos de IRAG investigados, por semana epidemiolgicag) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el

total de hospitalizados, por semana epidemiolgicah) Porcentaje de muestras IRAG positivas en relacin al total de muestras procesadasi) Promedio de das de estada de pacientes con IRAG (Sumatoria de das de estada de los pacientes ingre-

sados en un perodo, dividido para el nmero de pacientes egresados del mismo perodo)

Indicadores de proceso a) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de ETI tomadas y enviadas semanalmente al labo-

ratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiolgica b) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de IRAG tomadas y enviadas semanalmente al labo-

ratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiolgicac) Porcentaje de informes semanales notificados de ETI e IRAG, entre el total de semanas epidemiolgi-

cas


ETI e IRAG

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Exmenes especiales para el monitoreo de la calidad del dato, cumplimiento de la aplicacinde protocolos y del proceso de vigilancia epidemiolgicaa) Auditoria de los registros de consulta externa o de hospitalizacin, para determinar los casos de ETI o

de IRAG estn registrados correctamenteb) Evaluacin del conocimiento del manejo de protocolos y de vigilancia epidemiolgicac) Evaluacin y monitoreo de la aplicacin de procedimientos de aplicacin de tcnicas para el diagns-

tico viral y uso de materialesd) Auditoria de los datos de laboratorio para identificar concordancias y discordancia en la notificacin de

resultados.e) Educacin continua sobre vigilancia epidemiolgica de las enfermedades de notificacin obligatoria.f) Monitoreo del sistema de informacin segn niveles.

VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONESPARA DESARROLLAR LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG

Niveles

La vigilancia epidemiolgica de las ETI y de las IRAG es una responsabilidad del Ministerio de SaludPblica, por niveles:

1. Nivel Local: Unidad de pesquisa de casos, Equipo Tcnico: Director(a), Epidemilogo(a), Clnico yLaboratorista de la Unidad de pesquisa de casos

2. Nivel Provincial: Direccin Provincial de Salud, Director(a), Epidemilogo(a) y Responsable INHMT LIPProvincial

3. Nivel Regional: Subsecretara Regional de Salud Costa-Insular, Epidemilogo(a)

4. Nivel Nacional: Direccin General de Salud, Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, VigilanciaEpidemiolgica, Zoonosis y el INHMT-LIP Guayaquil

Nivel Local: Unidad de Pesquisa de Casos

Equipo de la Unidad pesquisa de casos ETI

Cada equipo estar conformado por el subdirector tcnico del hospital o jefe de rea de la unidad de pes-quisa de casos quien lo liderar, un epidemilogo, un mdico clnico y el responsable de laboratorio.

Funciones y responsabilidades:

Unidad de pesquisa de casos ETI:

1. Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG2. Identificar el caso sospechoso segn definicin de las ETI 3. Llenar ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen


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4. Tomar y enviar las muestra al laboratorio de referencia, segn procedimientos 5. Mantener un archivo con las fichas de casos y/o relacionados con la Vigilancia 6. Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la informacin de los casos 7. Dar seguimiento a los resultados de laboratorio8. Difundir resultados de la vigilancia al equipo clnico

Subdirector tcnico del Hospital o Jefe del rea de la Unidad de pesquisa de casos:

1. Garantizar el cumplimiento de las normas de vigilancia2. Garantizar la dotacin y uso adecuado de los recursos necesarios para la ejecucin de la vigilancia.3. Enviar semanalmente un informe del proceso de vigilancia a director provincial4. Analizar la gestin de la vigilancia: debilidades, fortalezas, errores, lecciones aprendidas, esclarecer

dudas, identificar e implementar los cambios necesarios para garantizar un buen funcionamiento delsistema de vigilancia establecido

5. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra y comportamiento de laenfermedad al responsable de la vigilancia en la unidad de pesquisa de casos

Epidemilogo de la Unidad pesquisa de casos:

1. Recolectar la informacin de la vigilancia 2. Ingresar los datos en una base diseada especficamente3. Consolidar los datos de los casos sospechosos ingresados al sistema, cada semana4. Coordinar con el INHMT el ingreso de la informacin a la base de datos5. Analizar y evaluar los datos semanalmente, incluyendo la evaluacin de los indicadores de vigilancia.6. Elaborar una curva epidemiolgica actualizada por semanas 7. Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente8. Enviar el informe a los niveles correspondientes9. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra y comportamiento de la

enfermedad con el director de la unidad operativa y del rea de salud correspondiente

Mdico Clnico de la Unidad pesquisa de casos

1. Llenar las fichas del caso y entregar al responsable de la vigilancia epidemiolgica del centro centine-la y solicitud de examen

2. Garantizar la toma adecuada de las muestras farngeas3. Vigilar la oportuna y adecuada captacin de datos al nivel de la sala de internacin.4. Hacer el seguimiento de la participacin del personal clnico del Hospital 5. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la

enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela

Personal que toma la muestra

1. Recibir capacitacin y entrenamiento para la toma de muestra adecuada2. Tener los materiales adecuados segn norma tcnica para la toma de muestra3. Hacer los pedidos oportunamente al nivel que le corresponde4. Aplicar todas las normas de toma de muestra incluyendo normas tcnicas de almacenamiento, trans-

porte y envo5. Aplicar rigurosamente las medidas de bioseguridad, respecto al uso de guantes y materiales, elimina-

cin de desechos contaminados, rotulacin y transporte de basura contaminada, uso de protector(delantal)


ETI e IRAG

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6. Identificar correctamente la muestra y el termo de envo7. Asegurar que la muestra est acompaada de la ficha del caso8. Registrar el correlativo de las muestras tomadas en la unidad de salud9. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra con el responsable de la

vigilancia en la unidad centinela

Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:

1. Tomar muestras si es que as sea definido en la unidad centinela.2. Almacenar adecuadamente la muestra3. Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.4. Informar el envo de las muestras al equipo de la unidad centinela5. Registrar el envo de las muestras6. Monitorear la recepcin de las muestras en el laboratorio local7. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra8. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la


Unidad de pesquisa de casos IRAG:

Unidad Hospital de pesquisa de casos IRAG o ETI-IRAG

1. Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG2. Identificar el caso sospechoso segn definicin de IRAG o ETI3. Llenar ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen4. Tomar y enviar las muestras al laboratorio de referencia, segn procedimientos5. Llenar la ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen de laboratorio6. Registrar los casos de IRAG o de ETI, usando los formularios normatizados para la recoleccin de datos,

incluyendo casos de defunciones asociados a una IRAG7. Mantener un archivo con las fichas de casos y/o documentos relacionados con la Vigilancia 8. Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la informacin de los casos de ETI e IRAG9. Procesar, analizar y notificar al nivel inmediato los datos y sus resultados10.Mantener un archivo de documentos relacionados con la Vigilancia de las IRAG y ETI 11.Dar seguimiento a los resultados de laboratorio12.Notificar al nivel inmediato, los cambios observados en el comportamiento epidemiolgico las IRAG en

hospitalizacin y de las ETI en la consulta ambulatoria13.Difundir informacin al equipo clnico

Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:

1. Tomar muestras si es que as sea definido en la unidad centinela.2. Almacenar adecuadamente la muestra3. Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.4. Informar el envo de las muestras al equipo de la unidad centinela5. Registrar el envo de las muestras6. Monitorear la recepcin de las muestras en el laboratorio local7. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra8. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la



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Laboratorio de INHMT regional

1. Receptar muestras provenientes de las Unidades de pesquisa de casos, segn procedimientos.2. Procesar las muestras, para investigar la presencia de virus de influenza y otros tipos de virus respira-

torios (Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio), aplicando tcnicas y procedimientos esta-blecidos

3. Comunicar inmediatamente a las unidades de pesquisa de casos que envan las muestras y al nivel pro-vincial, los resultados de laboratorio, a travs de los formularios y por correo electrnico, segn proce-dimientos establecidos, acusando recibo de la recepcin

4. Generar un informe semanal con los resultados de las pruebas de laboratorio y remitir al laboratorio dereferencia nacional

5. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil) el 100% de las muestras positivaspara influenza para procesar para el cultivo, identificacin y caracterizacin viral

6. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil), el 10% de muestras negativas parael control de calidad

7. El INHMT LIP enviar los resultados a la unidad que solicita el examen, a Epidemiologa Provincial

Responsable de Laboratorio INHMT- Regional (Quito - Cuenca - Portoviejo):

1. Ser la referencia tcnica local, provincial y regional para el diagnstico de laboratorio de la influenza.2. Vigilar que los insumos de laboratorio estn disponibles permanentemente para no discontinuar la vigi-

lancia3. Coordinar con los laboratorios locales del INHMT de su regin para el correcto funcionamiento del flujo

de las muestras4. Evaluar peridicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.5. Monitorear el ingreso de la informacin en la base de datos de influenza del laboratorio.6. Realizar el control de calidad para los laboratorios locales del INHMT de su regin que procesan mues-

tras para diagnstico de influenza7. Procesar y enviar muestras 8. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra9. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en el procesamiento de la muestra y el com-

portamiento de la enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela que le envilas muestras y el responsable de la vigilancia en la Direccin Provincial

Nivel Provincial: Direccin Provincial de Salud

Epidemiologa provincial

1. Coordinar el sistema de vigilancia de las unidades de pesquisa de casos que estn bajo su responsa-bilidad

2. Capacitar al personal de salud de las unidades de pesquisa de casos (ambulatorio y hospitalario), con-juntamente con el responsable del Laboratorio INHMT regional

3. Supervisar la calidad de la informacin de la red de unidades centinelas bajo su responsabilidad4. Actualizar la base de datos con datos clnicos, epidemiolgicos, resultados de laboratorio, egresos y cla-

sificacin final de los casos. Todo caso sospechoso debe recibir una clasificacin final, tan prontoestn disponibles los resultados de laboratorio

5. Enviar semanalmente la base de datos de la Vigilancia de ETI e IRAG de la provincia a VigilanciaEpidemiolgica del nivel central siguiendo el flujograma del SIVE Alerta

6. Analizar semanalmente con el responsable del laboratorio regional y remitir el informe al nivel Provincial


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(Director Provincial) y nacional (Vigilancia Epidemiolgica), incluyendo la evaluacin de los indicadores,curva epidemiolgica por semanas

7. Conducir las actividades de reaccin inmediata local en relacin a la situacin epidemiolgica de lainfluenza (prevencin y control) en coordinacin con las entidades y programas responsables de lasintervenciones especficas

8. Las provincias que corresponden a la Regin Costa Insular debern enviar paralelamente la base dedatos al responsable de Epidemiologa de la Subsecretara de la Regin Costa Insular.

9. Monitorear la provisin oportuna de insumos y materiales para las unidades centinelas.10.Apoyar y realizar investigacin epidemiolgica11. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin respecto de los resultados de laboratorio, el com-

portamiento de la enfermedad al responsable de la vigilancia en el nivel nacional.12.Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente

Subsecretara Regional de Salud Costa Insular

1. Fortalecer la coordinacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de influenza, en las provincias cen-tinelas de la regin Costa Insular

2. Apoyar en la capacitacin al personal tcnico de las provincias de la regin Costa Insular en el sistemade vigilancia epidemiolgica de ETI e IRAG

3. Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas de la regin, identifi-cando eventuales problemas y apoyando en la bsqueda de soluciones

4. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de informacin de las provincias de la reginCosta Insular

5. Elaborar un informe de anlisis regional mensualmente6. Apoyar la provisin de materiales e insumos

Nivel Nacional:

Direccin General de Salud

1. Disponer el cumplimiento de la Gua Operativa Para La Vigilancia Epidemiolgica de las EnfermedadesTipo Influenza (ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en todos los niveles que corres-ponda

2. Emitir o solicitar las alertas nacionales en caso de brote de influenza que representen un problema desalud pblica

3. Gestionar los recursos suficientes para el funcionamiento del sistema de vigilancia4. Coordinar el manejo de la informacin en el cambio de fase de vigilancia de Influenza estacional a

Influenza Pandmica

Vigilancia Epidemiolgica Nacional

1. Elaborar y actualizar la Gua operativa de la vigilancia2. Implementar el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional de ETI e IRAG3. Capacitar al personal tcnico provincial y de las unidades centinelas en las tcnicas y procedimientos

para la vigilancia epidemiolgica centinela de ETI e IRAG4. Consolidar semanalmente la informacin remitida por los niveles provinciales5. Revisar y analizar la informacin epidemiolgica semanal de influenza, con el INHMT LIP de referencia

nacional


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6. Preparar el informe semanal y remitir a la Direccin General de Salud, Subsecretara de la Costa Insular,Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, Direcciones provinciales, Laboratorios de INHMT LIPde la red de influenza y Grupo de trabajo de Influenza

7. Preparar la documentacin pertinente para solicitar a la Direccin General de Salud, las alertas nacio-nales correspondientes en caso de brotes

8. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de Unidades Centinelas de la provincia9. Preparar y remitir a la Direccin General de Salud la documentacin tcnica para el cambio de fase en

la vigilancia epidemiolgica10.Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas, identificando even-

tuales problemas y apoyando en la bsqueda de soluciones11.Retroalimentar la red de las Unidades centinelas del pas y autoridades del Ministerio de Salud,

Ministerio de Agricultura y Ganadera, Ministerio del Ambiente12.Enviar reporte semanal a la OPS/OMS en Ecuador

Programa Nacional de Control de las Zoonosis:

1. Coordinar las acciones relacionadas con la vigilancia de influenza con la contraparte del Ministerio deAgricultura (SESA) y Ambiente, en conjunto con el INHMT LIP

2. Articular la vigilancia de la influenza humana con la vigilancia de influenza en aves, cuando sea perti-nente.

Laboratorio de Referencia Nacional Instituto Nacional de Higiene

1. Ser referencia tcnica provincial y nacional para el diagnstico de laboratorio de la influenza2. Vigilar que los insumos de laboratorio estn disponibles permanentemente para no discontinuar la vigi-

lancia3. Capacitar y supervisar a los laboratorios de las unidades centinelas y a todos aquellos que en un

momento determinado deban participar en la vigilancia epidemiolgica, en la aplicacin correcta detcnicas y procedimientos de laboratorio para el diagnstico de influenza, con nfasis en las medidasde bioseguridad

4. Cultivar e identificar a los virus de influenza y a otros virus respiratorios de las muestras positivas remi-tidas por los laboratorios de las unidades centinelas locales

5. Analizar y evaluar el porcentaje de muestras negativas enviadas por los laboratorios de las unidadescentinelas locales

6. Aislar y caracterizar los virus nuevos encontrados7. Consolidar y analizar los datos del laboratorio nacional8. Enviar cada tres meses al CDC el 10% de las muestras negativas 9. Retroalimentar a las provincias y vigilancia epidemiolgica del nivel central los resultados de tipifica-

cin emitidos por el CDC10.Coordinar con los laboratorios Regionales del INHMT para el correcto funcionamiento del flujo de las

muestras11.Evaluar peridicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.12.Realizar el control de calidad para los laboratorios regionales del INHMT que procesan muestras para

diagnstico de influenza13.Monitorear el ingreso de la informacin en la base de datos de influenza del laboratorio

El Director del Laboratorio Nacional de Referencia, informar a FluNet


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VII. BIOSEGURIDAD

Para todas las muestras clnicas o epidemiolgicas recogidas en las unidades centinelas, deben adoptar-se las normas de precaucin internacional (Manual de Bioseguridad en el Laboratorio, OMS, Terceraedicin, 2005). Las prcticas y los procedimientos bsicos de contencin del nivel de bioseguridad debenser el requisito mnimo para la manipulacin de muestras. El transporte de muestras debe respetar las nor-mas y reglamentos nacionales e internacionales (Reglamentaciones IATA, 2007). Anexo 7

1. Proteccin personal

1. Usar en todo momento monos5, batas o uniformes especiales para el trabajo en el laboratorio2. Usar guantes protectores apropiados para todos los procedimientos que puedan incluir contacto direc-

to o accidental con sangre, lquidos corporales y otros materiales potencialmente infecciosos o anima-les infectados. Una vez utilizados, los guantes se retiran de forma asptica y a continuacin se lava lasmanos

3. Lavarse las manos despus de manipular materiales y animales infecciosos, as como antes de aban-donar las zonas de trabajo del laboratorio

4. Usar gorros, gafas de seguridad, viseras u otros dispositivos de proteccin cuando sea necesario pro-teger los ojos y el rostro de salpicaduras, impactos y fuentes de radiacin ultravioleta artificial

5. Prohibido usar las prendas protectoras fuera del laboratorio, por ejemplo en restaurantes, cafeteras, ofi-cinas, bibliotecas, salas para el personal y baos

6. Usar zapato cerrado, protegido por un forro7. Prohibido comer, beber, fumar, aplicar cosmticos o manipular lentes de contacto en las zonas de tra-

bajo8. Prohibido almacenar alimentos o bebidas para consumo humano en las zonas de trabajo del laborato-

rio9. No guardar la ropa protectora de laboratorio en los mismos armarios o closets que la ropa de calle

2. Procedimientos

a. Est estrictamente prohibido pipetear con la bocab. No colocar ningn material en la boca ni pasar la lengua por las etiquetasc. Todos los procedimientos tcnicos se deben practicar de manera que se reduzca al mnimo la forma-

cin de aerosoles y la produccin de salpicadurasd. Limitar el uso de jeringuillas y agujas hipodrmicas, con ningn fin distinto de las inyecciones por va

parenteral o la aspiracin de lquidos de los animales de laboratorioe. Todos los derrames, accidentes y exposiciones reales o potenciales a materiales infecciosos se deben

comunicar al supervisor del laboratorio. Se mantendr un registro escrito de esos accidentes e inci-dentes

f. Elaborar y seguir un procedimiento escrito para la limpieza de todos los derramesg. Los lquidos contaminados deben descontaminarse (por medios qumicos o fsicos) antes de eliminar-

los por el colector de saneamiento. Puede ser necesario un sistema de tratamiento de efluentes, segnlo que indique la evaluacin de riesgos del agente con el que se est trabajando

h. Los documentos escritos que tengan que salir del laboratorio, se deben proteger de la contaminacinmientras se encuentren en ste

5 Monos se denomina localmente al traje de ciruga que se usa en el quirfano


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3. Zonas de trabajo del laboratorio

a. Mantener el laboratorio ordenado, limpio y libre de materiales no relacionados con el trabajob. Descontaminar las superficies de trabajo despus de todo derrame de material potencialmente peli-

groso y al final de cada jornada de trabajoc. Descontaminar todos los materiales, muestras y cultivos contaminados antes de eliminarlos o de lim-

piarlos para volverlos a utilizard. Seguir la reglamentacin nacional e internacional para el embalaje y el transporte de material e. Proteger las ventanas que puedan abrirse, con tela metlica antimosquitos, que impida el paso de artr-

podos

4. Gestin de la bioseguridad

a. Es de responsabilidad del director del laboratorio (la persona que tiene responsabilidad inmediata res-pecto del laboratorio) la elaboracin y la adopcin de un plan de gestin de la bioseguridad y de unmanual de seguridad o de operacin

b. El responsable del laboratorio (que depende del director) debe garantizar la capacitacin peridica enmateria de seguridad en el laboratorio

c. Se debe informar al personal de los riesgos especiales y se le exigir que lea el manual de seguridad ode trabajo y siga las prcticas y los procedimientos normatizados

d. El supervisor del laboratorio debe asegurarse que todo el personal los comprenda debidamente. En ellaboratorio debe estar disponible una copia del manual de seguridad o de trabajo

e. El Laboratorio debe tener un programa de lucha contra los artrpodos y los roedoresf. Ofrecer a todo el personal, en caso de necesidad, un servicio apropiado de evaluacin, vigilancia y tra-

tamiento mdico y se mantendrn los debidos registros mdicos


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GLOSARIO1. ARN: Acido ribonucleco

2. Drift: deriva, en el caso del virus influenza se refiere a la derivacin antignica

3. Shift: cambio, en el caso del virus influenza se refiere a los cambios antignicos mayores

4. Sndrome de Reye: Es un dao cerebral sbito (agudo) acompaado de problemas de la funcinheptica de causa desconocida que ha sido asociado con el uso de aspirina para tratar la varicela o lagripe en nios

5. CDC: Centro de Control de Enfermedades

6. INHMT LIP: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez

7. IFI: Inmunofluorescencia Indirecta

8. HA: Hemaglutinacin

9. SESA: Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal

10. ECP: Efecto citoptico

11. IATA: Asociacin de Transporte Areo Internacional

12. Adenovirus: Los adenovirus son virus de tamao mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16 lados,con ADN en doble hebra. Hay 49 tipos inmunolgicamente distintos (en 6 subgneros: nombradosdel A al F) que pueden causar enfermedad respiratoria; sin embargo, tambin pueden causar otrasenfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y salpullidos

13. Virus Sincitial Respiratorio: virus con gran afinidad por el epitelio bronquiolar que explica su ten-dencia a producir un trastorno respiratorio importante

14. FluNet Red De Vigilancia Epidemiolgica de Influenza de la Organizacin Mundial de la Salud


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BIBLIOGRAFA

1. Organizacin Panamericana de la Salud-Centro Control Enfermedades Atlanta, Protocolo genrico parala vigilancia de la influenza, rea de Vigilancia Sanitaria y Atencin de las Enfermedades de la OPS,Unidad de Enfermedades Transmisibles Equipo de Enfermedades Virales, Washington, D. C., Dic. 2006

2. Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Agricultura y Ganadera, Ministerio del Ambiente Plan nacio-nal de contingencia para enfrentar posible pandemia de influenza en el Ecuador, Diciembre 2005

3. Ministerio de Salud Pblica Ecuador, Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de Influenzahumana, 2006

4. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de entrenamiento sobre epidemiologa y vigilancia deinfluenza, Centro de Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, Mayo 2005

5. Organizacin Panamericana de la Salud. Zoonosis, Enfermedades transmisibles comunes al hombre ya los animales, 3ra ed., vol. II, publicacin cientfica tcnica 580. 2003.

6. Organizacin Panamericana de la Salud. Control de las enfermedades transmisibles XVIII edicin, 2001

7. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de Diarreaspor Rotavirus, 2006 (in press)

8. La Influenza aviaria Una nueva amenaza pandmica?. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas,rea de Cultura Cientfica, Espaa, 2006

9. Organizacin Mundial de la Salud. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. 3a ed., Ginebra 2005

10.Infectious Substances, Shipping Guidelines, 8th Edition, IATA 2007

11.Gutirrez E y Alava A., Aislamiento de virus de influenza en Guayaquil, Revista Ecuatoriana de Higieney Medicina Tropical, 1977; 30: .; Alava A., Yamane N. y Gutirrez E, Determinacin de anticuerpospara los virus de influenza Hong Kong en Guayaquil. 1977; Revista Ecuatoriana de Higiene y MedicinaTropical, 1978; 31:29.


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ANEXOSANEXO 1


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ANEXO 2


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ANEXO 3


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ANEXO 4

PLAN DE CONTINGENCIAPARA ENFRENTAR POSIBLE PANDEMIA DE

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