[Ebook] skillslab ed1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG Y KHOA – SKILLSLAB

BÀI GIẢNG

KỸ NĂNG Y KHOA CƠ BẢN

(DÀNH CHO SINH VIÊN Y NĂM THỨ 2)

- 2012-

THAM GIA BIÊN SOẠN

PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh

ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư

ThS.BS. Bùi Phan Quỳnh Phương

BS.CKI. Trịnh Trung Tiến

BS. Đoàn Hùng Dũng

BS. Nguyễn Minh Luân

LÔØI NOÙI ÑAÀU

Trong đào tạo kỹ năng y khoa, chúng ta rất quan tâm đến đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng, tức là đào

tạo các kỹ năng cho sinh viên trước khi đi bệnh viện.

Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng được coi là một nội dung quan trọng trong chương trình

đào tạo Bác sĩ Y khoa. Đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng giúp cho người học thành thạo các kỹ năng

giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm, kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị. Nhờ đó, họ

sẽ tự tin hơn, thực hành tốt hơn khi tiếp xúc với bệnh nhân thật, trên những tình huống thật. Hiện tại,

hầu hết các Trường/Khoa Y trên thế giới và trong cả nước đều đã có những đầu tư thích đáng nhằm

phát triển các trung tâm huấn luyện kỹ năng, còn gọi là Skillslab.

Trên cơ sở đó, Bộ môn Huấn luyện Kỹ năng Y Khoa Tiền Lâm Sàng (tiền thân là Đơn vị Huấn luyện

kỹ năng y khoa tiền lâm sàng) của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch được thành lập theo

quyết định số 28/QĐ-ĐHYPNT ngày 07/01/2011. Để chuẩn bị tốt cho chương trình huấn luyện, việc

biên soạn giáo trình giảng dạy cần được thực hiện sớm. Vì vậy, Bộ môn đã biên soạn tập bài giảng

này nhằm tạo thuận lợi cho các bạn sinh viên y khoa học tập và tham khảo.

Tập bài giảng này được biên soạn bởi các giảng viên trẻ, với hy vọng sẽ từng bước được cập nhật,

chỉnh sửa. Các bài giảng nhằm vào 4 nhóm kỹ năng chính là kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám,

kỹ năng xét nghiệm và kỹ năng thủ thuật.

Trong quá trình biên soạn, mặc dù tập thể các giảng viên đã có nhiều cố gắng để hoàn chỉnh tập bài

giảng nhưng vẫn không tránh khỏi những thiếu sót. Bộ môn rất mong nhận được ý kiến đóng góp của

các Thầy Cô, đồng nghiệp và các bạn sinh viên để giáo trình ngày càng hoàn chỉnh hơn.

Chúng tôi chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu, Các Phòng Ban và Khoa Điều dưỡng-Kỹ thuật Y học

Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã động viên và tạo mọi thuận lợi để hoàn thành tập giáo

trình này.

TRƯỞNG KHOA PGS.TS.BS.CKII. CAO VĂN THỊNH

MỤC LỤC

KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRANG

1. KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN .................................................................... 1

2. KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ ............................................................................................... 11

KỸ NĂNG THĂM KHÁM

3. KHÁM TOÀN TRẠNG ............................................................................................................... 35

4. KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP ............................................................................... 58

5. KHÁM PHỔI ............................................................................................................................. 66

6. KHÁM TIM .............................................................................................................................. 80

7. KHÁM BỤNG ........................................................................................................................... 90

8. KHÁM TUYẾN VÚ ................................................................................................................. 107

9. KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 118

10. KHÁM MẠCH MÁU ............................................................................................................... 127

KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM

11. CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI (Bài đọc thêm) .................................................................. 141

12. KỸ NĂNG SỬ DỤNG MÁY ĐƯỜNG HUYẾT CÁ NHÂN ............................................................ 148

KỸ NĂNG THỦ THUẬT

13. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN .......................................................................................... 156

14. KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG .................................................................................................. 169

15. KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ................................................................................. 182

16. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI ................................................................................... 191

17. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG ................................................................................. 201

18. THỦ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG THẮT LƯNG ..................................................................... 211

19. KỸ THUẬT RỬA TAY - MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN ................................... 224

20. CÁC MUI KHÂU - CỘT CHỈ CƠ BAN ....................................................................................... 236

Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân

1

KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN

MỤC TIÊU

1. Tạo được sự tin tưởng và mối quan hệ thân thiện với bệnh nhân để họ dễ dàng

trò chuyện và khai bệnh.

2. Trấn an được bệnh nhân trong một số tình huống đặc biệt (vd: bệnh nhân trước

mổ, bệnh nhân mắc bệnh ung thư…).

3. Hình thành kỹ năng và thái độ giao tiếp hiệu quả trong quá trình tiếp xúc trực

tiếp với bệnh nhân.

ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN

Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2

Phân bố thời gian: 180 phút

Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút

Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút

Thực hành đóng vai: 120 phút

Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

Trước khi đóng vai

Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai.

Nêu mục tiêu bài học.

Nêu phương pháp huấn luyện: đóng vai.

Nêu cách lượng giá: bảng kiểm.

Giao nhiệm vụ cụ thể cho sinh viên.

Chiếu băng video minh họa.

Trong lúc đóng vai

* Giảng viên: Quan sát.

* Sinh viên:

- Đóng vai Thầy thuốc, vai bệnh nhân theo tình huống được đưa ra.

- Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóng vai.

Sau khi đóng vai

* Sinh viên:

Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab

2

- Vai Thầy thuốc: tự nhận xét, đánh giá về kỹ năng giao tiếp của mình trong quá

trình thực hành.

- Vai bệnh nhân: phát biểu cảm xúc sau khi đóng vai.

- Chiếu lại băng video.

- Thảo luận.

* Giảng viên:

- Nhận xét chung.

- Rút ra bài học có ích về kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân.

1. ĐẠI CƢƠNG

Giao tiếp là sự chia sẻ ý nghĩ, tình cảm, thông tin với một hoặc nhiều người. Trong

giao tiếp, chúng ta thường sử dụng lời nói để biểu đạt ý nghĩ của mình và để trao đổi

thông tin với người khác. Nhưng giao tiếp không chỉ đơn giản là nói chuyện với ai đó

mà còn bao hàm rất nhiều các vấn đề khác như: Bạn nói như thế nào? Bạn hiểu đối

tượng giao tiếp với mình như thế nào? Làm thế nào để hai bên có thể hiểu rõ về các

thông tin cùng trao đổi? v..v.

Chính vì vậy, để có thể thu thập thông tin chính xác, giúp cho quá trình chẩn đoán và

điều trị bệnh, người Thầy thuốc phải có kỹ năng giao tiếp tốt với bệnh nhân. Trong y

khoa, giao tiếp với bệnh nhân là một trong những kỹ năng thiết yếu của người thầy

thuốc. Người bệnh vào bệnh viện không những được chăm sóc bằng các dịch vụ y tế

sử dụng thuốc, hóa chất, các kỹ thuật y tế chuyên sâu…mà còn phải được chăm sóc

bằng tâm lý, thể hiện qua cách thức giao tiếp của thầy thuốc với người bệnh.

Hai hình thức giao tiếp chính là giao tiếp bằng lời và giao tiếp không lời. Hai hình

thức này ít khi tách rời nhau, mà thường bổ sung cho nhau, phối hợp với nhau tạo ra

hiệu quả cao nhất. Các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bằng lời là:

Ngôn ngữ mang đặc tính cá nhân: tuổi, giới tính, trình độ, nghề nghiệp

Âm điệu: giọng nói nhẹ nhàng, lịch sự, dễ đi vào lòng người

Tính phong phú: lượng từ càng nhiều, càng phong phú, sinh động, giàu hình

ảnh càng dễ gây ấn tượng, cảm xúc mạnh

Tính đơn giản, dễ hiểu: không dùng từ một cách cầu kỳ, tránh dùng thuật ngữ

chuyên môn

Tốc độ nói: nên nói với tốc độ vừa phải, không nên nói nhát gừng

Thích hợp: đúng nơi, đúng lúc, đúng đối tượng

Bầu không khí giao tiếp

Thái độ khi giao tiếp


3

Giao tiếp không lời được thể hiện qua hành vi, cử chỉ như: Giọng nói, nụ cười, nét mặt

và ánh mắt, điệu bộ và cử chỉ…

Giọng nói: độ cao thấp, nhấn giọng, âm lượng, phát âm, nhịp điệu (trôi chảy-

nhát gừng), cường độ (to-nhỏ), tốc độ (nhanh-chậm) ...

Cử chỉ có thể diễn đạt cảm xúc buồn, mệt mỏi, thích thú..

Điệu bộ có thể diễn đạt sự tức giận, lo lắng, vui sướng

Nét mặt có thể diễn đạt sự yêu thương, căm ghét, ngạc nhiên, vui buồn

Ánh mắt có thể là tín hiệu của yêu thương, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, không

thích thú

Sự vận động của cơ thể có thể là ngôn ngữ nói lên sự cảm thông

Mối quan hệ giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân có thể có tác động tích cực hoặc tiêu cực

cho người bệnh. Đây là một quan hệ hết sức đặc biệt vì từng cử chỉ, thái độ, lời nói của

Thầy thuốc đều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân và Thầy thuốc phải nói thế nào để

bệnh nhân tin tưởng. Mục đích giao tiếp giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân là người Thầy

thuốc cần phát huy những tác động tâm lý tích cực và hạn chế tiêu cực lên người bệnh.

Y học hiện đại có ảnh hưởng rất lớn đến mối quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân vì:

Sự chuyên môn hóa và chuyên khoa hóa sâu sắc nên Thầy thuốc chỉ tiếp xúc

với bệnh nhân trong một giai đoạn rất ngắn của quá trình điều trị.

Kỹ thuật dần dần thay thế con người: Thầy thuốc ngày càng ít tiếp xúc với bệnh

nhân hoặc chỉ tiếp xúc thông qua máy móc.

Khoảng cách kiến thức rất lớn giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân.

Đào tạo y khoa thiên về kỹ thuật hơn là nhân văn.

Thầy thuốc thường tiếp cận với bệnh nhân thông qua 2 cách chính:

Thầy thuốc là trọng tâm: hỏi câu hỏi đóng; chỉ quan tâm đến mặt sinh học; dùng

thuật ngữ chuyên môn; không quan tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên

quan của bệnh nhân.


4

Bệnh nhân là trọng tâm: hỏi câu hỏi mở; dùng từ ngữ nôm na, dễ hiểu; quan

tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên quan của bệnh nhân; để bệnh nhân tham

gia vào các quyết định.

Người Thầy thuốc không có kỹ năng giao tiếp tốt thường chỉ đi tìm những bằng chứng

từ bên ngoài: nghĩ ngay đến một chẩn đoán chính xác và khoa học, cố gắng tìm kiếm

những bằng chứng rõ rệt qua thăm khám và những xét nghiệm với sự hỗ trợ của máy

móc, kỹ thuật. Có khi bệnh nhân cầm kết quả xét nghiệm trên tay thấy trời đất sụp đổ,

hoang mang và bối rối thì Bác sĩ lại reo lên "Tốt lắm!", "Chính xác!" vì đã có bằng

chứng xác định cho chẩn đoán! Có khi Bác sĩ cầm phim X-quang lên xem rồi lắc đầu

vài cái, bệnh nhân thót cả tim, trong khi thật ra chỉ vì Bác sĩ bị... mỏi cổ!

Rèn luyện kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc - Bệnh nhân giúp xây dựng mối quan hệ tốt

Thầy thuốc với Bệnh nhân. Đây là nghệ thuật mà người Thầy thuốc cần sử dụng ngay

từ buổi đầu gặp bệnh nhân. Chính nhờ giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông cảm,

mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói động viên, khuyến khích của

người Thầy thuốc sẽ giúp cho bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng

thời cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc.

Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân vô cùng quan trọng. Nếu có kỹ năng giao tiếp tốt,

người Thầy thuốc có thể khai thác được các thông tin tế nhị và nhạy cảm mà bệnh

nhân ngại nói ra. Nhờ đó, mà chẩn đoán bệnh được chính xác. Lời nói của Bác sĩ

không chỉ truyền đạt thông tin mà còn truyền đạt cả cảm xúc mà nhiều khi Bác sĩ cũng

không ngờ. bệnh nhân luôn ở trạng thái lo lắng, bối rối, đôi khi hốt hoảng, tuyệt vọng

nên họ cần lắm những lời nói, ánh mắt, cử chỉ ân cần của người Thầy thuốc trong từng

cử chỉ giao tiếp, ứng xử khi họ chẳng may phải vào bệnh viện khám chữa bệnh. Trong

bài này, chúng ta chỉ đề cập đến các kỹ năng giao tiếp trong lúc tiếp xúc ban đầu với

bệnh nhân nhằm làm cho bệnh nhân dễ dàng khai bệnh và cảm thấy thoải mái, được

quan tâm.

2. CÁC ĐẶC THÙ CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẦY THUỐC

* Bệnh nhân: Khi ốm đau, bệnh nhân cảm nhận những sự

thay đổi, bất an, những cảm giác từ bên trong như đau nhức,

đơ cứng, uể oải cùng nhiều cảm giác mơ hồ không rõ ràng,

khó mô tả, thậm chí không nói được nên lời. Bên cạnh đó là

nỗi sợ hãi, lo âu, nghĩ đến sự bất hạnh của mình, những tác

động đến gia đình, đến công ăn việc làm, tiền bạc, kể cả

nghĩ đến cái chết, thương tật, di chứng về lâu dài... Chính

nhờ các kỹ năng giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông

cảm, mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói

động viên, khuyến khích của người Thầy thuốc sẽ giúp

bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng thời

cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc.


5

* Thầy thuốc: Thường trong tâm trạng mệt mỏi, căng thẳng,

“quen/chai lì” với bệnh tật và rất có quyền uy. Người Thầy thuốc

có thể biết được các bí mật về cơ thể lẫn những tâm tư thầm kín

của người bệnh. Người bệnh có thể tâm sự hết mọi chuyện thầm

kín của họ nếu họ cảm giác tin tưởng vào người Thầy thuốc, sẵn

sàng hợp tác với Thầy thuốc và cho phép

Thầy thuốc thăm khám họ, thậm chí cả

những nơi kín đáo nhất.

Thầy thuốc không được lợi dụng về những bí mật tình cảm

cũng như vật chất trong khi thăm khám và điều trị cho người

bệnh. Thầy thuốc phải luôn giữ bí mật cho người bệnh, phải

biết tôn trọng những tình cảm chân thành mà người bệnh đã

đặt vào mình.

3. MỘT VÀI THÔNG TIN THỰC TẾ

Trong lần "vào vai người bệnh" tại đơn vị mình, Giám đốc một bệnh viện đa khoa tại

thành phố Hồ Chí Minh thấy cô y tá gọi "trỏng" với bệnh nhân lớn tuổi. Ông bèn góp ý

với cô "Nên gọi bằng ông hoặc bác cho dễ nghe hơn", lập tức bị cô quát: "Đi ra, chưa

tới phiên ông". "Đó là kỷ niệm không thể nào quên. Qua đó, tôi mới hiểu nhân viên y

tế cần được trau dồi kỹ năng giao tiếp đến thế nào", Ông tâm sự:

Theo Giám đốc một bệnh viện Nhi đồng, trước đây lãnh đạo bệnh viện thường nhận

được phản ánh của bà con về tiêu cực của nhân viên y tế. Nhưng gần đây, phần lớn

phàn nàn của thân nhân bệnh nhi tập trung về kỹ năng giao tiếp của đội ngũ này.

Thống kê cho thấy, 90% nội dung những cuộc điện thoại gọi vào đường dây nóng của

bệnh viện đều không hài lòng về thái độ giao tiếp của bác sĩ, y tá hoặc y công.

Tình hình cũng tương tự đối với một bệnh viện Đa khoa ở ngoại ô thành phố Hồ Chí

Minh với 70% nội dung thư góp ý gửi đến bệnh viện là phàn nàn về cách nói năng,

ứng xử của nhân viên y tế, đặc biệt là thái độ lạnh lùng, tiết kiệm lời nói của bác sĩ đối

với bệnh nhân, Giám đốc bệnh viện cho biết. "Có lẽ ngày nào cũng tiếp xúc với bệnh

nhân nên không ít bác sĩ trở nên... vô cảm", Ông giải thích.

4. XÂY DỰNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC-BỆNH NHÂN:

4.1. CHÀO HỎI BỆNH NHÂN

Mỉm cười, chào hỏi bệnh nhân với giọng nói ân

cần, phong cách thân thiện.

Tự giới thiệu về mình.

Mời bệnh nhân ngồi.

Khi chào hỏi, xưng hô với bệnh nhân phải phù

hợp với tuổi, giới tính, phong tục tập quán.


6

4.2. QUAN SÁT BỆNH NHÂN

Luôn luôn chăm chú quan sát bệnh nhân một cách tế nhị và kín đáo.

Quá trình quan sát diễn ra từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc buổi giao tiếp.

Quan sát bên ngoài, ánh mắt nụ cười, vẻ mặt, các hành vi cử chỉ của bệnh nhân

để xưng hô phù hợp và thu được thông tin về bệnh tật của bệnh nhân.

4.3. TẠO MÔI TRƯỜNG GIAO TIẾP THOẢI MÁI

Tôn trọng sự riêng tư và giữ bí mật cho bệnh nhân, tạo môi trường phỏng vấn

yên tĩnh, kín đáo, không bị quấy rầy, nói chuyện vừa đủ nghe.

Tạo bầu không khí giao tiếp thoải mái, ân cần.

4.4. CÁC TƯ THẾ GIAO TIẾP

Phù hợp với tư thế bệnh nhân, nếu bệnh nhân ngồi

thì Thầy thuốc ngồi, nếu bệnh nhân đứng thì Thầy

thuốc đứng.

Tư thế giao tiếp mặt đối mặt, tốt nhất là ngồi cạnh

bàn làm việc hơn là sau bàn để tiếp xúc bệnh nhân.

Khoảng cách thông thường là 0,5 m, nhưng sẽ thay đổi tùy theo tình huống, phù

hợp với hoàn cảnh.

4.5. NGÔN NGỮ

Khi giao tiếp với bệnh nhân, luôn sử dụng lời nói

một cách nhẹ nhàng, ân cần thể hiện sự tôn trọng

bệnh nhân. Âm điệu của lời nói vừa phải, dễ

nghe, không cao giọng quá, nói to quá hoặc nói

nhỏ quá.

Dùng các câu từ đơn giản, dễ hiểu.

Thận trọng khi dùng các thuật ngữ chuyên môn, nếu có dùng thuật ngữ chuyên

môn thì phải giải thích rõ ràng.

Tránh lời nói có tính phê phán về đạo đức.

Không cáu gắt, quát tháo bệnh nhân dù bất cứ lý do gì.

Ngôn ngữ luôn nhẹ nhàng, đúng mực.

4.6. ĐẶT CÂU HỎI “MỞ” VÀ CÂU HỎI “ĐÓNG” MỘT CÁCH CÓ HIỆU QUẢ

Đầu tiên người Thầy thuốc nên sử dụng câu hỏi “mở” để tạo điều kiện cho bệnh

nhân kể lại hết những gì gây khó chịu, những gì họ cảm thấy, đồng thời giúp họ

tự nhiên hơn.

?!?

!?!?!


7

Qua đó thu được nhiều thông tin hơn. Nếu dùng câu hỏi “đóng” lúc đầu sẽ bỏ

lỡ nhiều thông tin có ích, quan trọng. Khi bệnh nhân trình bày các thông tin

mấu chốt về bệnh tật của bệnh nhân, lúc này, Thầy thuốc sẽ dùng câu hỏi đóng

để kiểm tra và khẳng định những gì mình vừa thu nhận được. Có nghĩa là người

Thầy thuốc sử dụng những từ ngữ của mình để nhắc lại nội dung câu chuyện

bệnh nhân đang nói bằng những câu tóm tắt ngắn gọn. Mục đích là để hiểu rõ

và chính xác những thông tin của bệnh nhân.

Câu hỏi mở là câu hỏi mà bệnh nhân có thể trả lời câu dài, trình bày được

thông tin mà mình muốn nói ra.

Câu hỏi đóng là câu hỏi mà bệnh nhân trả lời đúng hoặc sai.

Đặt câu hỏi luôn phải rõ ràng, dễ hiểu, đặc hiệu.

Mỗi lần chỉ hỏi một câu mà thôi. Tránh “thao thao bất tuyệt” hoặc đưa ra nhiều

câu hỏi cùng một lúc khiến bệnh nhân không kịp trả lời.

Tránh đặt câu hỏi dẫn dắt.

4.7. LẮNG NGHE BỆNH NHÂN

Trong tâm lý, người bệnh thường thích giải bày tình trạng

bệnh và cảm thấy hài lòng nếu Thầy thuốc biết lắng nghe

một cách chăm chú, cẩn thận và chủ động.

Biểu lộ lắng nghe một cách chăm chú, cẩn thận và chủ

động. Hãy tỏ ra là bạn đang chú ý tới người nói bằng cách

gật đầu hay đáp lại bằng những câu ngắn gọn thể hiện sự

chăm chú của bạn như thế à, vậy ư…

Không thể hiện sự thờ ơ, không nhìn chỗ khác.

Tránh cắt ngang lời nói của bệnh nhân hoặc bỏ đi hay viết lách.

4.8. KHEN NGỢI

Tìm cách khen ngợi bệnh nhân nói về mối quan tâm

của họ.

Không phê phán, chê bai bệnh nhân.

4.9. TÁC PHONG, TRANG PHỤC

Trang phục: Áo blouse sạch sẽ.

Tóc gọn gàng, tay chân sạch sẽ, móng tay cắt ngắn.

Nghiêm túc nhưng luôn thân thiện.

Tuyệt đối khi tiếp xúc không hút thuốc lá hay nhai kẹo cao su.


8

4.10. THÁI ĐỘ

Lịch sự tôn trọng bệnh nhân.

Ân cần, quan tâm và đồng cảm với bệnh nhân.

4.11. GIAO TIẾP BẰNG LỜI MỘT CÁCH HIỆU QUẢ

Làm cho dễ dàng: bằng lời nói, cử chỉ để khích lệ, động viên bệnh nhân nói

tiếp.

Hướng dẫn, giúp bệnh nhân sắp xếp các ý tưởng và trình bày thông tin theo

trình tự chia sẻ các mối quan tâm và lo lắng một cách dễ dàng hơn.

Tóm tắt và kiểm tra.

Đồng cảm, giúp bệnh nhân giải tỏa tâm lý về bệnh tật của bản thân, tạo sự

thông cảm giữa Bệnh nhân và Thầy thuốc.

Trấn an người bệnh.

Bày tỏ tinh thần hợp tác.


9

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2006). Kiến thức - thái độ - kỹ năng cần đạt khi tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa. Nhà xuất

bản Y Học.

2. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Kỹ

năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM,

tr.13-20.

3. Đỗ Hồng Ngọc (2004). Thầy thuốc và Bệnh nhân. Nhà xuất bản tổng hợp TP. Hồ Chí Minh.

4. Nguyễn Văn Lê (2000). Một số sự kiện hàng ngày ở bệnh viện. Văn hoá giao tiếp ứng xử ở

bệnh viện. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh.

5. Quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân xưa và nay.

http://soytebrvt.gov.vn/images/stories/.../khac/Giaotiepbenhnhanvathaythuoc.pps

6. Thầy thuốc học giao tiếp.

http://vietbao.vn/Doi-song-Gia-dinh/Thay-thuoc-hoc-giao-tiep/10977679/111/

7. Trương Văn Việt. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân.

www.choray.org.vn/CLBGD/quanhethanthien.ppt

8. Lloyd M., Bor R.(2004). Communication skills for Medicine. Churchill Livingstone.

Ghi chú:

http://soytebrvt.gov.vn/images/stories/.../khac/Giaotiepbenhnhanvathaythuoc.pps

http://vietbao.vn/Doi-song-Gia-dinh/Thay-thuoc-hoc-giao-tiep/10977679/111/

http://www.choray.org.vn/CLBGD/quanhethanthien.ppt


10

BẢNG KIỂM

0 điểm: Không thực hiện

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ

1 Chào hỏi bệnh nhân- tự giới thiệu

2 Bày tỏ tinh thần hợp tác

3 Sử dụng câu hỏi mở - đóng

4 Dùng từ đơn giản, dễ hiểu

5 Ngôn ngữ nhẹ nhàng, tế nhị trong giao tiếp, mỗi lần chỉ

hỏi một câu

6 Khen ngợi việc đúng của bệnh nhân

7 Khuyến khích

8 Lắng nghe

9 Đồng cảm

10 Trấn an

11 Tóm tắt các thông tin

12 Kiểm tra

Tổng điểm:……………./36 điểm

Kỹ năng khai thác bệnh sử

11

KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ

MỤC TIÊU

1. Biết được tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử

2. Thực hiện hỏi bệnh theo mẫu bệnh án từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử.

3. Trình bày lại được bệnh sử sau khi đã hỏi bệnh

4. Biết được thứ tự cách làm một bệnh án nội khoa tổng quát


Đối tượng: Sinh viên Y2 – YCT2




Giảng viên thực hiện ví dụ 02 tình huống: 30 phút

Sinh viên thực hành hỏi bệnh lẫn nhau theo tình huống cho sẵn: 60 phút

Chọn 02 sinh viên lên hỏi bệnh theo tình huống giảng viên cho, nhóm còn lại

quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 40 phút


NỘI DUNG

1. ĐẠI CƢƠNG

Khai thác bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do đến khám bệnh của

bệnh nhân, đây là một giai đoạn quan trọng trong qui trình khám và điều trị bệnh tại

bệnh viện hay bất kỳ một cơ sở y tế nào. Qui trình đó diễn ra như sau:

Bệnh nhân vào viện→ Khai thác bệnh sử và tiền sử (hỏi bệnh) → Khám lâm sàng →

Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán → Điều trị → Bệnh nhân ra viện

Như vậy, ta nhận thấy muốn điều trị tốt người thầy thuốc phải chẩn đoán đúng; và

muốn chẩn đoán đúng, người thầy thuốc phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh và

cách yêu cầu các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp

Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện các triệu chứng chủ quan (còn gọi là triệu

chứng cơ năng). Đây là những biểu hiện do bản thân người bệnh cung cấp cho thầy


12

thuốc. Do đó chỉ có bệnh nhân biết và cảm nhận nên thầy thuốc khó đánh giá được có

thực hay không, mô tả có đúng hay không, mức độ nặng nhẹ thế nào.

Để khai thác bệnh sử có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố:

1. Phải có kỹ năng giao tiếp tốt, hiểu được tâm lý người bệnh

2. Phải biết lấy các thông tin cần thiết của bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh

tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có

các thông tin này, người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các

bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn

đoán xác định về bệnh.

2. QUI TRÌNH KHAI THÁC BỆNH SỬ

2.1. Chào hỏi, giới thiệu, làm quen với bệnh nhân:

Trước khi hỏi bệnh, người thầy thuốc cần có những lời

chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin

tưởng của bệnh nhân đối với mình, đồng thời đánh giá

sơ lược về văn hoá, trình độ dân trí và tập quán của

bệnh nhân, từ đó có thể đặt câu hỏi khai thác bệnh sử

cho thích hợp.

Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện. Nên hỏi rõ, to vừa

phải và giao tiếp bằng mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng và khuyến khích bệnh

nhân khai bệnh. Chú ý về giọng nói, cách sử dụng về từ ngữ phù hợp với các đối tượng

đặc biệt là dân tộc thiểu số.

2.2. Khai thác thông tin về bệnh:

2.2.1 Lý do vào viện

Lý do vào viện là lý do người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế lần đầu tiên. Đây là

khâu quan trọng, người thầy thuốc sẽ dựa vào lý do đến khám của bệnh nhân để khai

thác những thông tin liên quan. Ví dụ bệnh nhân đến khám vì đau bụng, người thầy

thuốc cần khai thác đặc biệt xung quanh vấn đề đau bụng của bệnh nhân

Nên tìm hiểu thêm bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện để đánh giá

sơ lược về mức độ trầm trọng của bệnh

Nêu được triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện, thông thường là một triệu

chứng (vài trường hợp có thể hai hoặc ba triệu chứng)

Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết)

2.2.2 Bệnh sử (diễn tiến của bệnh hiện tại)

Chú ý là bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện


13

Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự do trình

bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin

cần thiết. Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói. Ghi chép các thông tin cần thiết để

khẳng định bằng câu hỏi đóng (đúng/ sai), (có/ không)

Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu

chứng, tần suất, cường độ, hướng lan… Các câu hỏi này sẽ được bổ sung và điều

chỉnh tốt khi người hỏi bệnh có kiến thức về triệu chứng của bệnh

Hỏi về những xử trí đã được thực hiện trước khi đến khám:

Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…

Đã đi khám ở đâu, điều trị bằng cách gì, kết quả ra sao? Các thông tin về tín

ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng bào dân tộc thiểu số cần khai thác

kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau này.

Tình trạng hiện nay: Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức

khoẻ hiện nay so với trước đó

Thông thường, để tiện việc khai thác bệnh sử nên chia ra: bệnh nhân mới nhập viện

hay bệnh nhân đã nằm viện lâu dài hoặc chuyển qua nhiều cơ sở y tế rồi mới đến bệnh

viện chuyên khoa

Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn

Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc bệnh nhân đến khám

Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu

chứng thực thể)

Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn

Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện. Khai thác bệnh sử và

thuộc tính của triệu chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được

tính chất của từng triệu chứng.

Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc

tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ đau,

liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì?

Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị

tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các

biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).

Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện

lúc nhập viện); Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc

mới nhận bệnh nhân; Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử

Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện

đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực


14

thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên,

hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị,

Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai

thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng)

2.2.3 Khai thác thông tin về tiền sử

Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? Nếu có, thì so với lần

này như thế nào? Nếu là trẻ em thì hỏi về tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý, phát

triền thể chất; phụ nữ thì hỏi về tiền căn sản khoa, chu kỳ kinh nguyệt

Gia đình: Có ai mắc bệnh như thế này không? Nếu có, điều trị như thế nào, kết

quả ra sao? Họ hàng có ai bệnh giống không?

Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan:

Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không? Môi trường sống, nhà ở, hố

xí, nước sạch, có lui tới vùng bệnh không? Các thông tin sẽ giúp cho chẩn đoán

và đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều

kiện của từng bệnh nhân

Lối sống: Hỏi về các thói quen như hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt,

ma túy…Hỏi rõ, ví dụ như nếu có uống rượu: số lượng bao nhiêu/ngày (ước

lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày?

Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ cần quan sát cũng có thể đoán được ngưòi bệnh

có kinh tế cao hay thấp, nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội… vì

có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và

điều trị thích hợp.

2.2.4 Tổng hợp bệnh sử

Sau khi khai thác xong bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân, người thầy thuốc cần tổng hợp

các thông tin thu thập được. Thông báo lại các thông tin đó cho bệnh nhân, hỏi bệnh

nhân có đồng ý với các thông tin đó không, cần bổ sung thông tin nào khác không

Cuối cùng người thầy thuốc cần cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác trong phần khai thác

bệnh sử, sau đó giải thích và thông báo với bệnh nhân để chuyển sang phần khám bệnh

3. BỆNH ÁN

Bệnh án là văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết về bệnh tật, quá trình theo dõi

bệnh cũng như điều trị bệnh đó từ lúc bắt đầu vào nằm viện đến lúc ra viện để lưu trữ

hoặc bàn giao cho thầy thuốc và cơ quan y tế tiếp theo.

Ngoài ra, bệnh án còn là tài liệu giúp cho nghiên cứu khoa học và là cơ sở pháp lý.

Tùy mỗi chuyên khoa sẽ có nội dung của hồ sơ bệnh án phù hợp với yêu cầu của

chuyên khoa, nhưng nhìn chung bệnh án gồm có các phần chính sau đây:


15

3.1. Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện …

3.2. Lý do nhập viện

3.3. Bệnh sử (Hỏi bệnh)

3.4. Tiền sử, các thói quen, yếu tố dịch tễ học

3.5. Khám bệnh

3.6. Tóm tắt bệnh án

3.7. Chẩn đoán sơ bộ

3.8. Các chẩn đoán phân biệt (Nêu thứ tự các chẩn đoán nghĩ từ nhiều đến ít)

3.8. Biện luận các chẩn đoán trên

3.9. Đề nghị các cận lâm sàng, phân tích các kết quả cận lâm sàng đã có

3.10. Chẩn đoán xác định

3.11. Hướng xử trí, biện pháp theo dõi, chăm sóc

3.12. Tiên lượng

THỰC HÀNH: KHAI THÁC BỆNH SỬ

Bài tập 1: 30 phút

Sinh viên chia từng nhóm nhỏ, mỗi nhóm 3-5 sinh viên. Một sinh viên đóng vai 1 bệnh

nhân, một sinh viên đóng vai bác sĩ, thực hành hỏi bệnh theo mẫu bệnh án. Tình huống

do giảng viên cung cấp (1 tình huống/nhóm sinh viên)

Giảng viên đóng góp ý kiến phần hỏi bệnh và cách trình bày của nhóm sinh viên trên

dựa theo bảng kiểm


Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 1

Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau

khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử)

Giảng viên nhận xét phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án


Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 2

Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau

khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử)

Giảng viên nhận xét và chỉnh sửa phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án


16


1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009).

Khai thác bệnh sử. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.13-20.

2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Đại học

Y Dược Cần Thơ, 2010, tr.213-224.

3. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội. Đại học Y Dược TPHCM. Nhà xuất bản Y học, 2009,

tr.1-4.

4. Llewllyn H. (2006). History taking skills and imagination. Oxford handbook of Clinical

Diagnosis, 1st edition.

Ghi chú:


17

BẢNG KIỂM





STT NỘI DUNG 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

1 Chào hỏi (thái độ thân thiện), trang phục

nghiêm túc

2 Hành chính (tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề

nghiệp, ngày vào viện…)

3 Lý do vào viện (lý do chính)

4 Bệnh sử: (đầy đủ)

Các thuộc tính của triệu chứng

Các triệu chứng bệnh nhân có

5 Tiền sử:

Bản thân

Gia đình, xung quanh

Yêu tố dịch tễ học

6 Từ ngữ dễ hiểu (không dùng từ chuyên môn)

7 Sử dụng câu hỏi mở (đúng lúc và phù hợp)

8 Thái độ, tác phong trong suốt quá trình giao

tiếp (có quan tâm, chú ý lắng nghe, giọng nói

có thiện cảm)

9 Trình bày bệnh án (rõ ràng, thứ tự, dễ hiểu)

10 Viết phần bệnh sử theo mẫu bệnh án (đúng

mẫu, ngắn gọn, đầy đủ)

Tổng số: …../30 điểm


18

MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA

(Bài đọc thêm)

1. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: (ghi chữ in hoa)……………..…… Tuổi………. Giới tính………

Dân tộc: ………………………………………………………………………

Nghề nghiệp (chú ý ghi chi tiết, cụ thể vì giúp ích cho chẩn đoán)………….

Địa chỉ: (ghi rõ)……………………………………………………………….

Ngày vào viện: ……giờ …… phút. Ngày…….tháng…… năm……….

Địa chỉ liên lạc người thân: (ghi rõ, số điện thoại liên lạc)………………….

2. PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do nhập viện:

Triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện (có thể 1, 2 hoặc 3 triệu chứng)

Chú ý: Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết)

Bệnh sử:

Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn

Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám

Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu

chứng thực thể)

Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn

Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

Sinh viên được học cách khai thác bệnh sử và cách khai thác thuộc tính của triệu

chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được tính chất của từng triệu

chứng.

Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc

tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ

đau, liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì ?

Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị

tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các

biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).

Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện

lúc nhập viện)


19

Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc mới nhận bệnh nhân

Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử

Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện

đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực

thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên,

hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị.

Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại: ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai

thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng)

Chú ý: Bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện

Tiền sử

Bản thân:

Đối với trẻ em:

+ Sản khoa

+ Phát triển thể chất, tinh thần và vận động

+ Bệnh tật

+ Dinh dưỡng

+ Chủng ngừa

Đối với người lớn:

+ Bệnh tật (chẩn đoán, ngày tháng năm nào? điều trị ở đâu?...)

+ Thói quen ăn uống, đi lại vùng dịch tễ

+ Mức sống

+ Nữ: kinh nguyệt, sản khoa

Gia đình

Có những bệnh tật liên quan, lây truyền hoặc di truyền……

Dịch tễ học, xung quanh hàng xóm

Khám lâm sàng

Thời điểm khám: …giờ … phút. Ngày… tháng….năm……

Khám tổng quát: ngày thứ mấy của bệnh

Tổng trạng: gầy, mập, trung bình


20

Tri giác: tỉnh táo, hôn mê

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

Chiều cao, cân nặng

Da niêm, lông, tóc, móng

Hạch ngoại vi

Khám đầu:

+ Xem đầu to nhỏ hay không?

+ Tóc dễ gãy, rụng hay không?

+ Trẻ em: Thóp phẳng, phồng, lõm? Có tụ máu, dịch ở da đầu không?

Mắt

+ Có viêm đỏ xuất huyết kết mạc không?

+ Khám đồng tử 2 bên đều không? Phản xạ ánh sáng còn hay mất?

+ Tìm những thương tổn khác như: khô giác mạc, loét giác mạc (trẻ em

có vết Bitot không?)

+ Mắt có bị lệch ngoài không?

Tai

+ Tai có chảy dịch, mủ, máu ở ống tai ngoài hay không?

Mũi xoang

+ Xem bệnh nhân thở cánh mũi có phập phồng không?

+ Có chảy máu mũi không?

+ Ấn các điểm xoang có đau không?

+ Nếu chảy máu mũi có thể khám mũi tìm điểm chảy máu

Họng cổ

+ Xem miệng bệnh nhân có lệch sang một bên hay không?

+ Xem miệng bệnh nhân có chảy máu không? nếu có xác định chảy máu

như chảy máu chân răng

+ Tìm những thương tổn niêm mạc miệng như loét miệng, mảng sắc

tố…

Khám lưỡi:

+ Lưỡi có bị sưng, viêm đỏ hay không?


21

+ Lưỡi đóng trắng hay đẹn lưỡi (nhiễm nấm)

Khám họng:

+ Amygdales có sưng đỏ không? Có giả mạc bám trên amygdales

không? Họng có đỏ không? Có dị tật bẩm sinh vùng họng không? Khám

vùng cổ: xem tuyến giáp có to không? Nếu có, cần mô tả tính chất

+ Những bệnh lý của tuyến giáp, đặc biệt là suy tuyến cận giáp có biểu

hiện lâm sàng gợi ý rất đặc biệt là cơn Tetani hoặc biểu hiện kích thích

thần kinh cơ (dấu Chvostek, dấu Trousseau…)

Khám ngực

Tuyến vú

+ Sờ xác định có u cục vùng tuyến vú không?

+ Nam giới: có bị phì đại tuyến vú không?

Hô hấp

+ Nhìn lồng ngực: xem ngực có cân đối 2 bên, các khoảng liên sườn dãn

hay co rút bất thường, xem sự phát triển cơ ngực, ngực có kém di động

hay không, tần số thở, kiểu thở

+ Sờ: rung thanh có đều 2 bên không

+ Gõ: tìm những vùng bất thường, gõ vang hay gõ đục

+ Nghe: rì rào phế nang bất thường.Tìm để phát hiện các tiếng rales ở

phổi: ngáy, rít, nổ, ẩm. Các tiếng thổi: thổi ống, thổi hang

Khám tim mạch:

Khám tim

+ Nhìn: xác định mỏm tim

+ Sờ: tìm rung miu

+ Gõ: xác định diện tim

+ Nghe: xác định tần số tim, tiếng tim, các âm thổi (nếu có âm thổi, cần

mô tả tính chất)

Mạch: có so sánh 2 bên

+ Động mạch: tần số mạch, biên độ, tính chất của mạch nảy, độ mềm

mại của thành mạch


22

+ Tĩnh mạch: mô tả nếu có bất thường.

+ Bạch mạch: mô tả nếu có bất thường

Khám bụng:

Nhìn

+ Bụng tham gia nhịp thở không?

+ Bụng thon, chướng to, bè hay có u cục

+ Có vết mổ cũ không?

Nghe

+ Tiếng ruột (xác định nhu động ruột), tiếng thổi bất thường ở bụng

Gõ

+ Xác định giới hạn của khối u (nếu có)

+ Chiều cao gan (gan to, gan teo hay bình thường)

+ Dịch trong ổ bụng hay chứa hơi

Sờ: phát hiện các bất thường

+ Có u cục không? (gan to, lách to, túi mật to, các u cục khác…)

+ Tìm điểm đau ở bụng

+ Khám các điểm thoát vị

Thăm trực tràng: bắt buộc ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, trĩ…

Khám tiết niệu-sinh dục

+ Sờ tuyến tiền liệt (thăm trực tràng), sờ các điểm niệu quản trên, giữa

+ Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận

+ Xem có hẹp bao qui đầu

+ Tìm bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài

Khám thần kinh, cơ xương khớp

+ Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow

+ Khám vận động: xem bệnh nhân có yếu liệt không?

+ Khám trương lực cơ, sức cơ


23

+ Khám phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý (Babinski,

Hoffmann)

+ Khám cảm giác: nông sâu, cảm giác tinh vi (chú ý khám kỹ trong bệnh

lý thần kinh)

+ Khám các dây thần kinh sọ não: khám sơ bộ để phát hiện thương tổn

+ Khám dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski

Khám cơ xương khớp

+ Cơ: nhão, teo, abcès cơ

+ Xương: dị dạng, vẹo cột sống

+ Khớp: to, biến dạng, viêm

Tóm tắt bệnh án

- Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, tổng số ngày bệnh

- Vào viện vì lý do

- Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử phát hiện những hội chứng,

triệu chứng chính:

Chú ý: Đưa về những hội chứng chính nếu có thể được, tránh đặt ra những hội chứng

không có trong triệu chứng học

Ví dụ:

- Hội chứng xuất huyết (đúng)

- Hội chứng nhiễm trùng (đúng)

- Hội chứng dạ dày (sai)

- Hội chứng tiêu hoá (sai)

Những triệu chứng nổi bật còn lại (không đưa được vào hội chứng)

Nhấn mạnh những bệnh tật trong tiền sử có liên quan đến chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán bệnh chính

Chẩn đoán mức độ, giai đoạn

Chẩn đoán biến chứng (nếu có)


24

Chẩn đoán nguyên nhân (nếu có thể được)

Chẩn đoán bệnh kèm theo

(Tuỳ theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hay không đầy đủ)

Chẩn đoán được nêu ra phải ưu tiên giải thích được gần hết những triệu chứng và hội

chứng có trong phần tóm tắt bệnh án

Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán

phân biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay biến chứng.

Chú ý: Nên nêu lên những bệnh có liên quan đến những triệu chứng quan trọng

Ví dụ một chẩn đoán đầy đủ:

- ∆ sơ bộ: Xuất huyết tiêu hoá trên nghĩ do loét dạ dày- mức độ nặng- giai đoạn

tiến triển

- ∆ ≠: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét tá tràng- mức độ nặng- giai đoạn tiến triển

Biện luận cho chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt

Tiến hành biện luận lâm sàng theo phương pháp loại trừ

Đề nghị những cận lâm sàng thích hợp

Chẩn đoán xác định: Nếu có đủ các điều kiện sau:

- Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán (phù hợp lâm sàng và cận lâm sàng).

- Bệnh sử rõ ràng đầy đủ các triệu chứng.

- Tìm ra được nguyên nhân

- Xác định được mức độ, vị trí tổn thương

Ví dụ nhồi máu cơ tim.

- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực

- Cận lâm sàng: thay đổi ECG, men tim.

Ngoài ra có thể chẩn đoán xác định trong những trường hợp sau:

- Lâm sàng không đầy đủ nhưng cận lâm sàng chuyên biệt đầy đủ

- Điều trị thử chuyên biệt

Nếu lâm sàng, cận lâm sàng không đủ điều kiện chẩn đoán xác định, nên dựa vào chẩn

đoán phù hợp nhất.


25

Điều trị

Điều trị nguyên nhân

Điều trị đặc hiệu, chuyên biệt

Điệu trị triệu chứng hoặc biến chứng

Săn sóc dinh dưỡng và theo dõi

Ví dụ: Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do Helicobacter- pylori

- Điều trị nguyên nhân: dùng kháng sinh diệt khuẩn Helicobacter- pylori

- Điều trị đặc hiệu: điều trị vết loét ở dạ dày

- Điều trị biến chứng: bù dịch, truyền máu

- Dinh dưỡng: cho thức ăn lỏng, dễ tiêu…

Tiên lƣợng (gần, xa)

Dự phòng và giáo dục y tế: tuỳ theo từng loại bệnh mà có bệnh pháp giáo dục khác

nhau


26

BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH

(Bài đọc thêm)

Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người bệnh gồm:

- Bệnh án là văn bản do Thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép

lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến

tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tư tưởng, hoàn cảnh sinh sống, vật

chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người bệnh, Thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu

hiện bình thường và không bình thường mà Thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi

khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình.

- Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi

chép lại các diễn biến của người bệnh, các kết quả, các xét nghiệm và các phương

pháp điều trị đã được áp dụng.

Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng,

theo dõi bệnh được tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng,

ngăn chặn được các biến chứng, nhanh chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ

các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, Thầy thuốc có thể tiếp tục theo

dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể

khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang

người khác. Cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ

trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người Thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn

đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn

cho các người bệnh khác sau này.

Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh,

bệnh án và bệnh lịch còn giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt

Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các

phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có

thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.

Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý

nữa. Về phương diện hành chính, các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người

bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi

hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho

đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về

phương diện pháp lý, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm

thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.

Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và

bệnh lịch cần phải:


27

1. LÀM KỊP THỜI

Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.

Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.

2. CHÍNH XÁC VÀ TRUNG THỰC

Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ

thể.

3. ĐẦY ĐỦ VÀ CHI TIẾT

Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng

riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không

những ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có

của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (Δ +) và nhất là

chẩn đoán phân biệt (Δ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh.

Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính

chất và tiến triển của nó.

Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:

Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh

(chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch,

gan, đo áp lực tĩnh mạch…).

Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần

làm trước có kết quả không bình thường.

4. ĐƢỢC LƢU TRỮ LẠI

Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một nguyên nhân nào khác người bệnh phải vào

nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi

giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ

bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới

được đầy đủ và trung thực.

Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn

nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người Thầy thuốc đối với bệnh nhân, có

thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt của

mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu bệnh án

bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của

chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.


28

NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH

Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu

chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể chia làm hai loại:

1. TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN

Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy. Các

triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và Thầy thuốc rất khó đánh giá

mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của

người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau

bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến

nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó,

tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt.

2. TRIỆU CHỨNG KHÁCH QUAN

Là những biểu hiện do Thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng

khách quan này, có các triệu chứng:

Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng

khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch, bụng to… Tuy vậy, người ta không xác

định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì

Thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách

khách quan.

Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết, chỉ có Thầy thuốc khám bệnh mới

phát hiện được, nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở

phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở

bụng (bụng cứng, gan, lách, hoặc thận to…), các thay đổi không bình thường về

cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức

máu, có nhiều protein ở nước tiểu.

Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách

quan, người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể:

- Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức

năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, tiêu lỏng, táo bón,

nôn, tiểu ít, vô niệu…

- Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh

lý: gầy mòn, sút cân, sốt.

- Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng:

các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng.

Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:


29

* Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng

cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe..).

* Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập được bằng các phương pháp:

X-quang

Xét nghiệm.

Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển

hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang…

Có một số trường hợp bệnh lý biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những

triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi,

hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng

tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng thiếu nước, giảm thể

tích...

Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng

với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi người bệnh

đến bệnh viện để có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào

viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng.

I- NỘI DUNG BỆNH ÁN

Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh.

A- HỎI BỆNH

Có 4 phần:

1) Phần hành chính:

Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên môn.

Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn

người bệnh.

- Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi

loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường

gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những bệnh do

nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải

trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc

mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như:

“công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành

chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”.

- Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị

2) Phần lý do vào viện:

Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính.


30

Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và

nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ.

Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử.

3) Phần bệnh sử:

Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:

- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao.

Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có

trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu.

- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng

thuộc bộ phận bị ốm.

- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm

được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và giúp cho ta khỏi bỏ sót

một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3

bệnh).

- Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và

tác dụng của các phương pháp đó.

- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc Thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói

trên còn những gì.

4) Phần tiền sử:

- Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và

điều trị ra sao?

Nếu người bệnh là phụ nữ, nên hỏi tình trạng kinh nguyệt, thai nghén, sinh đẻ ra sao?

- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh

em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người

bệnh. Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì.

- Tiền sử thân cận: tình hình bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh,

hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh.

Trong các mục tiền sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh

hiện nay của người bệnh.

- Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần

thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công

tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của

người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, nghiện thuốc lá.

Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám

bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ


31

yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến

hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh.

B- KHÁM BỆNH

Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các

phương pháp lâm sàng, nghĩa là bằng “nhìn, sờ, gõ, nghe”.

Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần

lớn trường hợp có thể giúp cho Thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có

được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra các phương

pháp cận lâm sàng để:

- Xác định chẩn đoán (thường viết là Δ +).

- Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là

chẩn đoán phân biệt (Δ ≠).

- Xác định nguyên nhân.

- Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p).

II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH

Bệnh lịch tiếp tục nhiệm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn:

A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ

Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi:

1. Rõ ràng và chính xác:

- Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.

- Trọng lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,081 g x 3 viên; emetin

clohydrat 0,04g x 2 ống.

- Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch…

- Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào.

2. Ghi hằng ngày:

Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không

được viết “như trên”.

B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Cần phải ghi lại hằng ngày:

- Diễn biến các triệu chứng cũ.

- Các triệu chứng mới xuất hiện thêm.

- Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc dịch màng phổi

trái lúc 9 giờ ngày 23/3, lấy ra được 50ml nước vàng chanh, gởi làm các xét nghiệm

gì...


32

- Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục

huyết áp, nước tiểu, nhịp thở…

C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm này cần phải:

- Làm lại từng thời kỳ, nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm

trước.

- Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để

tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại

các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi

loại xét nghiệm.

Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm

sàng sơ bộ đã có thể đúng về mọi mặt (Δ +, Δ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có

rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời

gian vào viện, dựa trên:

- Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có

hoặc không rõ.

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.

- Kết quả điều trị.

Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch.

Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch.

III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH

Trong phần này, cần ghi lại:

- Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

- Các phương pháp điều trị chủ yếu.

- Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi tại bệnh viện.

Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm

sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể.

Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn

đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các

phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây

truyền sang người khác.

Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ.


33

IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ

Lưu trữ hồ sơ là một công tác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn

đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên

cứu khoa học.

Không nên quan niệm đấy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác

chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có

trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt

hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.

Trong công tác lưu trữ hồ sơ, ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn

hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng

xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi hồ sơ như là một tài sản

khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính:

1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi

quá nhiều sổ sách.

2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng.


34


1. Bệnh án và bệnh lịch. Triệu chứng học nội khoa, Trường Cao Đẳng y tế Quảng Nam, 2008,

tr. 5-13.

2. Tiếp xúc người bệnh. Nội khoa cơ sở tập 1.Nhà xuất bản Y học, 2000, tr.5-19.

3. Triệu chứng học nội khoa. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2009, tr. 1-4

4. Medical record, Medical history and Interviewing Technique. Clinical examination, 2nd

Edition. Owen Epstein, pp.1-8.

Ghi chú:

Kỹ năng khám toàn trạng

35

KHÁM TOÀN TRẠNG

MỤC TIÊU

1. Biết được các tư thế trong thăm khám lâm sàng

2. Biết cách đo và tính chỉ số BMI

3. Lấy được dấu hiệu sinh tồn (mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở) và hiểu ý

nghĩa các thông số

4. Đánh giá được tình trạng da – niêm

5. Đánh giá được tình trạng mất nước

6. Đánh giá được tình trạng phù

7. Khám được hạch ngoại biên

ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN:



Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút

Giảng viên khám mẫu trên bệnh nhân giả hay sinh viên tình nguyện: 30 phút

Sinh viên thực hành: 100 phút

Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 30 phút


NỘI DUNG

1. CÁC TƢ THẾ TRONG THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1.1. Mục đích:

Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân

Tránh sự thay đổi tư thế cho bệnh nhân khi không cần thiết

Tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm khám

Thông thường việc khám sẽ bắt đầu từ phía đầu và đi dần về phía cuối bàn chân.

Nhanh chóng quan sát toàn thân và khám những vùng dễ nhìn trong khi bệnh nhân

ngồi (khám đầu, cổ, ngực, phổi), sau đó chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa để

khám tiếp (khám tim, khám bụng).


36

Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo

tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang 1 bên để nghe phổi phía sau

lưng. (hình 1)

Hình 1: Các tư thế thăm khám

Nằm ngửa

Tư thế Sim’s (nhìn từ phía sau)

Nằm sấp

Tư thế ngồi

Ngồi

xổm

Nằm tựa lưng

Tư thế đứng

Tư thế nằm chổng mông

Tư thế sản khoa


37

1.2. Ứng dụng các tư thế trong khám

Tư thế ngồi

Khảo sát bệnh, hỏi bệnh

Lấy dấu hiệu sinh tồn

Khám da

Khám đầu, cổ (bao gồm khám hạch, tuyến giáp)

Khám ngực, khám phổi

Khám tuyến vú

Khám phản xạ gân cơ (chi trên)

Tư thế đứng hoặc ngồi Khám phản xạ gân cơ

Khám hệ thần kinh

Tư thế nằm đầu cao Khám tim mạch

Tư thế nghiêng bên Khám tim mạch: nghe âm thổi, T3 van tim

Khám trực tràng, tiền liệt tuyến (nam)

Tư thế nằm ngửa

Khám bụng tổng quát

Khám mạch máu ngoại biên

Khám tuyến vú

Tư thế sản khoa Khám trực tràng, âm đạo (nữ)

2. HỎI BỆNH

Hỏi về tình trạng gia đình – xã hội, thói quen dinh dưỡng, mức độ tập luyện sức

khỏe, tình trạng bệnh tật gần đây.

Những dấu hiệu gây khó chịu cho bệnh nhân như đau, tức ngực, khó thở, …

Đánh giá tri giác (tỉnh táo – không tỉnh táo) thông qua: bệnh nhân tự khai bệnh,

tự trả lời các câu hỏi một cách rõ ràng, chính xác. Hay tình trạng nói sảng, la

hét bất thường, nói không được hoặc ú ớ. Đánh giá tri giác thông qua thang

điểm Glasgow.


38

Đáp ứng Điểm

Mắt (E: eyes)

- Mở mắt tự nhiên

- Gọi: mở mắt

- Cấu: mở mắt

- Không mở mắt

-

4

3

2

1

Trả lời (V: verbal)

- Nhanh, chính xác

- Chậm, không chính xác

- Trả lời lộn xộn

- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên )

- Nằm im không trả lời

-

5

4

3

2

1

Vận động (M: motor)

- Làm theo lệnh

- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ

- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ

- Gấp cứng hai tay

- Duỗi cứng tứ chi

- Nằm im không đáp ứng

-

6

5

4

3

2

1

Cách tính điểm: (E + V + M): điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.

Glasgow 3 - 4 điểm: tương ứng với hôn mê độ IV

Glasgow 5 - 8 điểm: tương ứng hôn mê độ III

Glasgow 9 - 11 điểm: tương ứng với hôn mê độ II

Glasgow 12 - 13 điểm: được coi là hôn mê độ I

3. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CƠ THỂ

3.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)

Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải luôn khảo sát về cân nặng và chiều

cao của bệnh nhân. Dữ liệu này rất quan trọng, giúp chúng ta biết được thông tin về

tình trạng dinh dưỡng và ước chừng lượng mỡ trong cơ thể. Để đánh giá được chỉ số

này, người ta đưa ra thông số Body Mass Index (BMI) được tính như sau:

Nếu trọng lượng tính bằng (kg) và chiều cao tính bằng (m)

Nếu trọng lượng tính bằng (pounds) và chiều cao tính bằng (inches)


39

Tiêu chuẩn của thừa cân và béo phì dựa trên BMI

Mức độ béo phì Chỉ số BMI (kg/m2)

Thiếu cân

Bình thƣờng

Thừa cân

Béo phì

Quá béo phì

I

II

III

< 18.5

18.5 – 24.9

25.0 – 29.9

30.0 – 34.9

35.0 – 39.9

≥ 40

Với những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 hay đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn

đề dinh dưỡng.

3.2. Tỷ số eo trên mông (Waist-Hip Ratio - WHR)

Tỷ số vòng eo trên vòng mông hay tỷ số eo trên mông (hình 2), là giá trị của phép chia

giữa số đo chu vi vòng eo và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của

vòng mông). Để đo chính xác các thông số, bụng phải để ở trạng thái tự nhiên (không

phình hoặc thóp bụng) và tốt nhất là đo trực tiếp trên da (không đo qua quần áo).

Ngoài ra để bổ sung còn có một biến thể là WHR bề mặt (frontal WHR). Sự khác nhau

nằm ở chỗ nó là tỷ số của chiều dài bề ngang eo trên chiều dài bề ngang hông chứ

không phải chu vi, do vậy WHR bề mặt đo được thông qua ảnh chụp còn WHR thì

không đo được qua ảnh chụp.

Hình 2: Tỉ số eo trên mông

Công thức:

WHR = Ce/Cm

WHR bề mặt = De/Dm


40

Bảng nguy cơ căn cứ theo tỷ số vòng eo trên vòng mông:

Nam Nữ Mức nguy hiểm đến sức khỏe

0,9 0,7 Không nguy hiểm (sức khỏe tốt)

0,9 – 0,95 0,7 – 0,8 Ít

0,96 - 1 0,81 – 0,85 Trung bình

Trên 1 Trên 0,85 Cao (Rất nguy hiểm)

4. DÁNG ĐI, TƢ THẾ, VẬN ĐỘNG KHÔNG CHỦ Ý

4.1. Dáng đi (hình 3)

Hình 3: (a) Dáng đi bị liệt ½ người; (b) Dáng đi bàn chân rũ; (c) Dáng đi mất điều hòa cảm giác; (d)

Dáng đi tiểu não; (e) Dáng đi Parkinson

Bình thường: đi lại dễ dàng, thoải mái, thăng bằng tốt, tự tin.

Bất thường: đi khập khiểng, mất thăng bằng, dáng đi cứng đơ, bước chậm chạp

(Parkinson), dáng đi “phát cỏ” tay co quắp trên ngực (yếu-liệt nửa người), hay

đi ôm vùng đau.

4.2. Tư thế:

Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler – hình 4) trong bệnh cảnh

suy tim, suy hô hấp.

Hình 4: Tư thế Fowler


41

Nằm “cò súng”, cong lưng tôm trong các trường hợp đau vùng bụng (viêm tụy

cấp)

4.3. Vận động không chủ ý: múa vờn, múa giật,…

5. LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN

5.1. Đếm nhịp thở

Nhịp thở bình thường khoảng 16-20 lần/phút ở người trưởng thành hoặc có khi lên tới

44 lần/phút ở trẻ nhỏ

Nhịp thở chậm: có thể thứ phát do các bệnh lý như hôn mê do đái tháo đường, thuốc

ức chế hô hấp hay tăng áp lực nội sọ

Nhịp thở kéo dài (sighs) (hình 5): thường báo hiệu tình trạng tăng thông khí, nguyên

nhân thường do suy hô hấp, choáng (chóng mặt)

Hình 5: Nhịp thở kéo dài (sighs)

Nhịp thở nhanh: thường do bệnh phổi hạn chế, đau ngực do viêm màng phổi (pleutitic)

hay do cơ hoành dâng cao.

Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes (hình 6): giai đoạn đầu thường thở sâu xen kẽ với

những đợt ngưng thở. Nguyên nhân thường do suy tim, tăng ure máu, dùng thuốc ức

chế hô hấp và chấn thương não.

Hình 6: Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes

Nhịp thở kiểu tắc nghẽn (hình 7): thường thấy trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(COPD), hen phế quản (asthma), viêm phế quản mạn (chonic bronchitis). Giai đoạn

thở ra thường kéo dài.

Hình 7: Nhịp thở kiểu tắc nghẽn

Thở nhanh

Thì thở ra kéo dài

Ngưng thở


42

Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul - hình 8): thường thấy khi tập luyện thể thao hay trong

bệnh cảnh rối loạn chuyển hóa

Hình 8: Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul)

Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot - hình 9): dạng rối loạn không báo trước, nhịp thở có

thể sâu hoặc nông và có thể dừng trong khoảng thời gian ngắn. Nguyên nhân do ức chế

hô hấp.

Hình 9: Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot)

5.2. Đo nhiệt độ (hình 10)

Ghi lại nhiệt độ của bệnh nhân bằng cách sử dụng một nhiệt kế thủy ngân hoặc điện tử.

Việc ghi nhận nhiệt độ khác nhau phụ thuộc vào vị trí lấy nhiệt.

Nhiệt độ bình thường đo ở miệng là 37°C, trong khi nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn

0.5°C và nhiệt độ ở nách thấp hơn 0.5°C.

Ngoài ra, nhiệt độ cơ thể còn thay đổi theo ngày - đêm, với nhiệt độ bình thường cao

nhất từ 10 giờ sáng đến 6 giờ chiều và thấp nhất từ 2 đến 4 giờ sáng.

Hình 10: Biểu đồ nhiệt độ ngày và đêm

Giờ hoạt động và làm việc Giờ nghỉ ngơi và ngủ


43

5.2.1 Nhiệt độ cao

Là dấu hiệu cảnh báo các bệnh gây sốt. Cần theo dõi nhiệt độ trong ngày để có thể đưa

ra dạng mô hình sốt tương ứng với từng bệnh lý.

Sốt liên tục có thể là một dấu hiệu của sự tăng thân nhiệt ác tính, sốt do dùng

thuốc (ví dụ halothane, suxathonium), sốt phát ban, hoặc sốt thương hàn hoặc là

dấu hiệu gợi ý của bệnh bạch huyết và nhiễm trùng sinh mủ.

Sốt cao từng đợt xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Hodgkin's và được đặc trưng bởi

sốt 4-5 ngày liên tục, sau đó trở về bình thường trước khi sốt quay trở lại. Cần

lưu ý, sốt cao và sốt từng đợt cũng thường gặp trong nhiễm trùng đường mật

hoặc viêm đài bể thận.

5.2.2 Nhiệt độ thấp

Giảm thân nhiệt là khi đo nhiệt độ lòng trực tràng < 35°C và thường là do tiếp

xúc với lạnh hay do ức chế trung tâm điều nhiệt khi có sự suy yếu của ý thức

(say rượu quá mức hoặc dùng thuốc quá liều), bệnh nhân bị lạnh da, run cơ,

căng cơ.

Khi nhiệt độ cơ thể <27°C, bệnh nhân sẽ rơi vào mất ý thức.

5.3. Bắt mạch và đếm tần số mạch

Bắt mạch quay là động tác bắt mạch thường dùng nhất khi kết

hợp với nghe tiếng tim. Với 2 ngón trỏ và ngón giữa, ấn nhẹ

vào vị trí động mạch quay (hình 11). Với mạch đập đều, sẽ

đếm tần số mạch trong 15 giây rồi nhân 4 lần để ra tần số mạch

trong một phút. Nếu mạch đập chậm hay quá nhanh hoặc

không đều, nên bắt trong 1 phút.

Trong quá trình bắt mạch, người khám cần ghi nhận các dạng

đập của mạch như:

Mạch bình thường (hình 12): áp lực mạch dao động 30-40mmHg, đường nét sóng

quan sát trên monitor mềm mại, tròn, độ dốc thoải.

Hình 12: biểu đồ mạch bình thường

Mạch nảy yếu, nhẹ (hình 13): nhánh lên có thể chậm, đỉnh kéo dài. Thường áp lực

nhỏ, nguyên nhân do (1) giảm thể tích nhát bóp (suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp

động mạch chủ nặng) và (2) tăng kháng lực ngoại biên (lạnh, suy tim mất bù nặng).

Hình 11: Bắt mạch


44

Hình 13: biểu đồ mạch yếu, nhẹ

Mạch nảy mạnh, biên độ cao (hình 14): Mạch tăng và giảm đột ngột, chủ yếu cảm

nhận được đỉnh của mạch. Nguyên nhân do (1) tăng thể tích nhát bóp và hoặc giảm

kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường giáp, hở chủ, rò động tĩnh mạch

(fistulas), còn ống động mạch; (2) tăng thể tích nhát bóp do nhịp tim chậm như trong

block nhĩ thất hoàn toàn và (3) giảm độ đàn hồi của thành động mạch chủ như xơ vữa

động mạch, xơ cứng động mạch (mạch máu của người lớn tuổi).

Hình 14: biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao

Mạch hai đỉnh (Bisferiens - hình 15): mạch có 2 đỉnh tâm thu. Nguyên nhân gồm hở

van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là trong bệnh

cơ tim phì đại.

Hình 15: biểu đồ mạch 2 đỉnh

Mạch xen kẽ (Alternans - hình 16): nhịp vẫn đều nhưng một nhịp mạnh xen kẽ một

nhịp yếu. Dễ nhầm với mạch nảy thường nhưng có sự khác biệt khi quan sát qua

monitor, có mạch nảy mạnh có mạch nảy yếu hơn. Nguyên nhân do suy thất trái và

thường nghe tim có kèm tiếng T3

Hình 16: biểu đồ mạch xen kẽ

Mạch đôi (Bigeminal - hình 17): là một dạng rối loạn nhịp, dễ nhầm với dạng mạch

xen kẽ. Mạch đôi là do một nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một nhịp ngoại tâm

thu. Thể tích của nhát bóp ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát bóp bình thường.

Hình 17: biểu đồ mạch đôi

Nhát bóp đến sớm


45

Mạch nghịch (Paradoxical Pulse - hình 18): cường độ mạch giảm khi hít vào. Nếu

không rõ thì đo huyết áp. Huyết áp tâm thu giảm hơn 10mmHg khi hít vào. Nguyên

nhân: chèn ép tim cấp hay viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính.

Hình 18: biểu đồ mạch nghịch

Ngoài vị trí bắt mạch quay, có thể bắt mạch ở các vị trí khác như (hình 19):

Hình 19: Các vị trí bắt mạch ngoại biên

ĐM cảnh ĐM cánh tay

ĐM khoeo

ĐM đùi

Thở ra Hít vào

ĐM chày sau


46

5.4. Đo huyết áp (hình 20)

Hình 20: Mối liên quan giữa áp lực bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft

Phòng phải yên tĩnh, đủ ấm (tránh gây run giật cơ)

Bệnh nhân nên được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ khoảng 05 phút, không được sử

dụng các chất gây kích thích (rượu, trà, cà phê, thuốc lá) trong vòng 30 phút

trước đó.

Dụng cụ đo huyết áp đảm bảo hoạt động tốt, chiều rộng bao hơi phải phủ được

khoảng 40% cánh tay (12-14cm), chiều dài khoảng 80%.

Tay được đặt trên bàn, ngang mức tim.

Cần bơm áp lực thêm 30 mmHg kể từ khi không nghe được mạch. Tốc độ xả áp

lực 2-3mmHg/giây cho đến khi không còn áp lực (0 mmHg). Những điểm quan

trọng khi đo huyết áp là:

Mở trần cánh tay được đo

Để cánh tay ngang tim

Kích thước băng quấn phù hợp

Bắt mạch quay

Khóa van và bơm hơi cho cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ lên đến khi mất

mạch quay, tiếp tục bơm thêm 20-30 mmHg nửa

Khi nghe tiếng đập đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu

Tiếp tục xả hơi khi nghe âm tiếng đập thay đổi hoặc mất hẳn (trong đa số

trường hợp) thì đó là huyết áp tâm trương

Huyết áp động mạch

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

Mối liên quan giữa áp lực của bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft

ĐM dƣới áp lực bao quấn

quảquaănqqua16nqua16n

uấn quấnắc

Áp lực của bao quấn Tiếng Korokoft

ĐM bị tắc

ĐM vừa mở

ĐM mở nhiều hơn thì tâm thu

ĐM mở gần hoàn toàn

ĐM mở liên tục

Cao hơn áp lực tâm thu

Bằng áp lực tâm thu

Giữa áp lực tâm thu & tâm

trƣơng

Bằng áp lực tâm trƣơng

Dƣới áp lực tâm trƣơng

Không nghe đƣợc tiếng

Nghe đƣợc tiếng



Mất tiếng (pha 5)


47

Tiêu chuẩn huyết áp (ngƣời trên 18 tuổi) (Theo JNC VII-2003)

Loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)

Bình thƣờng

Tiền tăng huyết áp

Tăng huyết áp

Độ 1

Độ 2

< 120

120 – 139

140 – 159

≥ 160

<80

80 – 89

90 – 99

≥ 100

Khi chỉ số huyết áp tâm trương và tâm thu không cùng nằm trong một loại, chọn loại

cao hơn.

6. MÀU SẮC DA - NIÊM

Đánh giá màu sắc da niêm của bệnh nhân hoặc các cơ quan bộ phận của bệnh nhân, có

thể cung cấp tình trạng tổng thể về sức khỏe để chẩn đoán cụ thể. Đặc biệt là tìm kiếm

các dấu chứng về xanh xao, chứng xanh tím trung ương và ngoại biên, vàng da và sắc

tố da bất thường (hình 21).

Hình 21: Niêm mạc mắt nhợt

6.1. Chứng xanh xao (da niêm nhạt)

Mặt xanh xao, tái nhợt thường là một dấu hiệu của bệnh thiếu máu nghiêm trọng và

cần được phát hiện thông qua quan sát kết mạc mắt, giường móng tay và gan bàn tay

hoặc độ căng da.

Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và nhẹ nhàng kéo nhẹ mí mắt dưới của bệnh nhân xuống

nhằm bộc lộ rõ kết mạc mắt. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu

đỏ/hồng chiếm trên nền trắng. Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ

biểu hiện chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp như bệnh nhân bị sốc hay những người có bệnh

mạch máu ngoại vi co mạch hoặc mạng mao mạch thưa cũng làm cho da và kết mạc

xanh xao, dù bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu.


48

6.2. Chứng tím tái (Cyanosis)

Hình 22: Dấu hiệu tím môi

Chứng tím tái là sự đổi sang màu xanh của da và mô dưới da do sự hiện diện của

hemoglobin khử trong máu mao mạch vượt quá 2,5g/100ml hoặc có những sắc tố

hemoglobin bất thường trong máu. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu chứng

thực thể. Thường thấy rõ ở môi (hình 22), niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả

ở da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2

được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc). Tím được chia làm 2 loại theo

nguyên nhân bệnh sinh:

Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm. Tím xảy ra cả

ở da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý giảm

thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc có bệnh lý về máu (bất thường

hemoglobin).

Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím lưỡi. Nguyên nhân là

do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud,

bệnh mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh.

Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím ngoại vi. Tuy nhiên, tím

ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn thuần.

6.3. Vàng da (Jaundice), vàng kết mạc mắt

Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa elastin (da và kết mạc)

và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 35μmol / L. Thường gặp trong bệnh lý gan

– mật hay tán huyết.

Hình 23: Vàng da lòng bàn tay Hình 24: Kết mạc mắt vàng


49

Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng trắng) để tránh tình

trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần quan sát ở vùng da ít thay đổi màu sắc do

nắng (da mặt trong cánh tay) hay vùng da ít ảnh hưởng theo sắc tộc (da mặt lòng bàn

tay)(hình 23). Không nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia), (hỏi

bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại: đu đủ, cà rốt…). Ngoài ra, có thể yêu cầu bệnh

nhân ngước nhìn lên và quan sát kết mạc, nếu kết mạc có màu vàng thì được xem là

bệnh nhân có tình trạng vàng da (hình 24).

6.4. Sạm da:

Sạm da là tình trạng vùng da của người bệnh đen sạm hơn so với các vùng da khác

bình thường của chính mình. Sạm da có khi chỉ ở một vùng của cơ thể như rám má ở

mặt, sạm da sau viêm, bớt sắc tố... Cũng có khi toàn thân đen sạm như trong bệnh lý

của tuyến thượng thận (bệnh Addison), suy thận.

Nguyên nhân của sạm da cũng rất phức tạp:

Sạm da do di truyền hay bẩm sinh: hội chứng Leopard (có bất thường về điện

tim, hai mắt cách xa nhau, hẹp động mạch phổi, bất thường bộ phận sinh dục,

phát triển chậm, điếc), hội chứng Peutz-Jeghers (đột biến nhiễm sắc thể làm

xuất hiện nhiều nốt ruồi ở môi dưới cùng với polyp ở dạ dày, ruột và các mảng

sắc tố trên da)…

Sạm da do rối loạn chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt (tăng sắc tố màu thiếc

hay màu đá xám, xuất hiện vùng da hở sau lan rộng ra). Bệnh thường xuất hiện

ở nam giới tuổi trung niên kèm theo có gan to, đái tháo đường và sắt huyết

thanh cao). Bệnh thoái hóa bột (tăng sắc tố có tính đối xứng xuất hiện trong

bệnh Lichen và thoái hóa bột thành mảng). Bệnh sạm da do hóa chất hay thuốc,

do dinh dưỡng gây sạm da trong bệnh thiếu vitamin A, B12, PP (sạm da ở vùng

da hở).

Sạm da cũng do yếu tố vật lý như cháy nắng, rám nắng ở những vùng hở bộc lộ

với ánh sáng mặt trời mà không được bảo vệ.

Đôi khi sạm da còn gặp trong một số bệnh khác: sạm da sau viêm hay nhiễm

khuẩn, do khối u (các bớt sắc tố, u tế bào sắc tố), cũng có khi sạm da còn gặp

trong một số bệnh hệ thống, nhiễm khuẩn toàn thân, u lympho, bệnh gai đen, xơ

cứng bì, suy thận....

7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƢỚC

Việc đánh giá tình trạng mất nước trong cơ thể

sẽ hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh. Bệnh

nhân thường ghi nhận ít uống nước, có dấu

hiệu khát nước, môi khô, mắt trũng (hình 25),

da giảm độ đàn hồi (nhăn da)...là những dấu

hiệu gợi ý tình trạng thiếu nước cơ thể. Các

Hình 25: Dấu mắt trũng


50

tình trạng nhiễm trùng huyết, chảy máu hoặc tắc nghẽn ruột và nôn cũng có thể làm

mất nước cơ thể.

Nên kiểm tra thêm bằng dấu hiệu véo da (hình 26)

(Casper), bằng cách nhẹ nhàng ngắt vào da cánh

tay, giữ trong vài phút. Nếu sau khi thả tay ra da

nhanh chóng đàn hồi thì được ghi nhận là bình

thường, nếu dấu véo da tồn tại lâu và da ít đàn hồi

thì được ghi nhận là có tình trạng thiếu nước cơ thể.

Tuy nhiên, dấu hiệu này không tin cậy ở những

người già do da đã mất tính đàn hồi bình thường.

Ngoài ra, một số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh

giá thiếu nước (do mất máu):

Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ngoại

biên, nếu có tình trạng thiếu máu do thiếu thể tích tuần hoàn thì sẽ biểu hiện.

Cách làm như sau: Ngón tay cái bệnh nhân được bóp chặt trong vòng 5 giây,

sau đó thả ra. Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > 2 giây được

xem là thiếu oxy mô ngoại biên do giảm lưu lượng máu cung cấp.

Mạch nhanh: cũng là dấu hiệu của mất nước do mất máu.

Huyết áp thấp: có thể cho thấy tình trạng mất nước.

8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ

Một số nguyên nhân gây phù

Phù khu trú Phù toàn thân

Viêm mô tế bào

Huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn tính

Viêm tắc hạch bạch huyết (phù chân voi, ung thư)

Suy tim mất bù

Giảm đạm niệu (hội chứng thận hư, xơ gan, …)

Suy giáp

Thuốc (corticosteroid, kháng viêm non-steroid)

Phù là do sự tích tụ chất lỏng trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân

bằng của các trương lực giữa nội – ngoại bào làm chất lỏng thấm vào mô đệm.

Phù thường xảy ra do đạm máu thấp (hypoproteinaemic) trong hội chứng thận hư, suy

dinh dưỡng và kém hấp thu, xơ gan hay suy tim.

Cần nhấn ngón cái của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân

trong vòng 10 giây. Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy thì đó là dấu

hiệu của phù (Godet(+)). Hoặc một số trường hợp nằm lâu, dịch ngoại bào tập trung ở

vùng trũng và ta có thể kiểm tra bằng cách ấn ngón cái vào vùng trước xương cùng của

bệnh nhân.

Hình 26: Dấu véo da


51

9. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN

Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong thăm khám bệnh tổng

trạng. Cần kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự từ trên xuống (hình

27).

Hạch vùng đầu và cổ nằm dọc theo mặt trước và sau của cổ và mặt dưới của hàm (a).

Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các hạch tập trung vùng

bẹn (c).

a b c

hình 27: Vị trí các nhóm hạch ngoại biên

Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất

của hạch nếu phát hiện.

Vùng đầu - cổ: cần nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ rõ

vùng hạch cần khám. Bệnh nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc

nằm đầu cao.

Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới theo dây

chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu

Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau:

Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên.

Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo từng cụm

hạch

Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch dính

với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy

Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm. Nếu bề mặt hạch

sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch di căn

Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm

Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh, ít tính di động

khi đẩy thường là hạch ác tính


52

10. KHÁM DA – LÔNG – TÓC – MÓNG

Nên thực hiện theo các bước sau:

Quan sát da trước và sau ở tư thế đứng xem có những vùng da bất thường

không?

Ghi nhận lại những dạng tổn thương và vị trí tương ứng

Mỗi tổn thương nên ghi nhận thêm các dấu hiệu (kích thước, màu sắc, hình

dạng, thay đổi viền, đồng nhất, liên quan đến xung quanh)

Tiếp tục quan sát móng tay, chân

Đánh giá các vùng khác nhau của da đầu, tóc

10.1. Khám da

Kiểm tra các kẻ ngón để phát hiện các thâm nhiễm nấm, lở

loét, nhiễm nấm (hình 28).

Mất sắc tố da (bạch biến) (hình 29) là một bệnh tế bào sinh

sắc tố ở da bị phá hủy khiến da mất đi lớp sắc tố melamin, do

đó vùng da bị mất sắc tố trở thành màu trắng, có khi có

những đốm nâu xen kẽ. Lông hoặc tóc trên vùng da bị bạch

biến cũng có màu trắng.

Các đốm trắng này thường gặp ở lưng bàn tay, cổ tay, cẳng

tay, mặt, cổ, lưng, vùng sinh dục nhưng không bao giờ

người ta thấy bạch biến ở vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân,

niêm mạc.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân gây bệnh bạch biến

hiện nay chưa rõ, người ta cho rằng bệnh bạch biến là một

bệnh tự miễn khiến các tế bào sắc tố bị phá hủy. Bệnh bạch

biến có tính chất di truyền vì có khoảng 30% người bị bạch

biến có người trong gia đình cũng bị bệnh này.

Các yếu tố thuận lợi cho bệnh bạch biến phát sinh là:

Do stress: căng thẳng tinh thần trong cuộc sống, chấn thương tâm lý (sau tai

nạn, sau thảm họa, người thân bị mất…).

Do tiếp xúc với hóa chất như phenol, thiol.

Bệnh nhân đang mắc các bệnh khác như bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường,

thiếu máu ác tính…

Đánh giá tình trạng tưới máu da ở các đầu ngón chi. Có thể gặp các tình trạng tím đầu

chi do thiếu máu nuôi trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi (Buerger, Raynaud,…)

(hình 30).

Hình 28: nấm kẽ chân

Hình 29: Mất sắc tố da


53

Hình 30: Tím đầu chi do thiếu máu nuôi

Kiểm tra các khớp ngón tay, đánh giá tình trạng sưng các khớp ngón xa, khớp ngón

gần bàn tay. Các nốt Heberden, Bouchard thường gặp trong các trường hợp viêm khớp

xương (Osteoarthritis) (hình 31).

Hình 31: Nốt các khớp ngón xa, ngón gần bàn tay

Dấu Swan - neck (hình 32) tạo ra tại đầu gần khớp ngón trung gian (proximal

interphalangeal joint - PIP Joint) bị bong gân hoặc tổn thương dây chằng liên đốt làm

tình trạng duỗi quá mức do sự căng các cơ duỗi ngón, thường gặp trong các trường

hợp viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis), hoặc chấn thương đứt dây chằng liên

đốt.

Dấu Boutonniere (hình 32) tạo ra tại đầu xa khớp ngón trung gian (Distal

interphalangeal joint- DIP Joint) do chấn thương đứt dây chằng liên khớp ngón hay

thoái hóa khớp ở người lớn tuổi. Các tổn thương này dễ dẫn tới cứng khớp về sau nếu

không được chữa trị sớm.

Hình 32: Dấu Swan - neck và Boutonniere


54

Hình 33: Các biến dạng khớp ngón tay

10.2. Khám móng

Ngón tay dùi trống: (hình 34) nguyên nhân do (1) phổi (ung thư); (2) tim (shunt

PT, viêm nội tâm mạc, viêm màng tim),…. Nghiệm pháp Schamroth

(Schamroth’s Sign) (hình 35).

Hình 34: Dấu hiệu Clubbing Hình 35: Nghiệm pháp Schamroth

Móng tay Pitting: xuất hiện những vùng đục trên móng như “vết dầu

loang” (hình 36).

Móng tay Terry: Thường xuất hiện nửa trên của móng với

dải sậm màu. Nguyên nhân do lớn tuổi, bệnh gan, đái tháo đường

type 2, điều trị hóa chất hoặc suy tim sung huyết (hình 37).

Móng tay Quitter: do nhiễm Nicotine, thường thấy ở đầu

móng với tốc độ lây lan khoảng 1mm/tuần. Thường thấy ở

những người hay hút thuốc lá (hình 38).

Hình 36: Móng tay Pitting

Hình 37: Móng tay Terry

Hình 38: Móng tay Quitter

Móng bình thường Móng Clubbing

Cửa sổ

Schamroth

Móng Clubbing Móng bình thường


55

Móng tay lõm: thường gặp trong thiếu máu do thiếu

sắt (hình 39).

Móng tay trắng: thường gặp trong xơ gan (hình 40).

Móng xuất huyết dạng mảnh: thường gặp

trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng cũng

gặp ở người làm công việc tay chân (hình 41).

Móng tay Koilonychia: tình trạng móng mất

độ bóng, có các sọc gồ ghề chạy dọc theo

móng. Thường gặp trong bệnh lý thiếu máu

mạn tính nhất là thiếu máu do thiếu sắt (iron-

deficiency anemia) (hình 42).

Hình 39: Móng tay lõm

Hình 41: Móng xuất huyết dạng mảnh

Hình 40: Móng tay trắng

Hình 42: Móng Koilonychia


56


1. Khám toàn trạng. Huấn luyện kỹ năng y khoa I. Kỹ năng điều dưỡng cơ bản, Đại học Y Dược

Cần Thơ, 2011, tr.136-240.

2. Elsevier (2009). Macleod’s Clinical Examination, 12th edition.

3. Lynn S Bickley, Barbara Bates (1995). Bates’ Guide to physical Examintation and History

taking, 6th edition.

4. General: Examination. http://www.clinicalexam.com/pda/g_exam.htm

5. General Physical Examination : Quick Reference Guide

http://www.doctorshangout.com/page/general-physical-examination.

6. Oxford University Press (2007). General Examination. Oxford Handbook of Clinical

Examination and Practical Skills, 1st edition.

7. The general examination - Clinical examination, 2nd edition. Owen Epstein, pp. 19-50.

Ghi chú:

http://www.clinicalexam.com/pda/g_exam.htm

http://www.doctorshangout.com/page/general-physical-examination


57

BẢNG KIỂM






1 Nắm được các tư thế trong thăm khám

2 Khám dáng đi – tư thế - các vận động không chủ ý

3 Biết cách tính chỉ số BMI – ý nghĩa

4 Biết cách lấy các thông số DHST (M, T0, HA, NT)

5 Biết các vị trí bắt mạch ngoại biên và cách khám

6 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu máu

7 Biết cách nhận biết dấu hiệu tím tái

8 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu nước

9 Biết cách nhận biết dấu hiệu phù

10 Biết cách nhận biết dấu hiệu vàng da

11 Khám móng và các bất thường về móng

12 Biết vị trí các vùng hạch ngoại biên và cách khám

Tổng điểm: ……/36 điểm


58

KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP

MỤC TIÊU:

1. Nắm vững cách hỏi bệnh khi khám bệnh lý đầu mặt cổ, tuyến giáp.

2. Nắm vững cách khám hạch cổ và vị trí các nhóm hạch.

3. Nắm vững cách khám tuyến giáp và các bệnh lý vùng cổ.

ĐỐI TƢỢNG - ĐỊA ĐIỂM - PHÂN BỐ THỜI GIAN:

Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2.

Phân bố thời gian: 180 phút.

Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút.

Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút.

Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút

gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.

Sinh viên thực hành: 50 phút.

Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút.

Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút.

1. ĐẠI CƢƠNG

Khám đầu cổ là khám những bệnh lý phần mềm ở vùng đầu và cổ sau khi loại trừ các

bệnh lý về ngoại thần kinh, mắt, tai mũi họng và răng…

Khám vùng đầu và cổ tổng quát nhằm phát hiện những bệnh lý sau:

Ở da đầu: bướu bã dưới da đầu, bướu máu…

Ở mặt:

- Bướu bã vùng trán, má, dái tai.

- Bướu máu ở mặt.

- Bướu sợi thần kinh ở mặt.

- Bướu tuyến nước bọt mang tai.

Ở sau tai và góc hàm: bướu tuyến nước bọt dưới hàm, hạch góc hàm: thường là

biểu hiện di căn của ung thư vòm hầu, ung thư amygdale.

Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp

59

Ở cổ:

- Trước và giữa cổ là bướu tuyến giáp

- Nang giáp lưỡi: ở góc cổ hàm, ngay

giữa cổ.

- Nang bạch huyết: có một bên cổ, ở góc

cổ đòn, thường sau đợt viêm nhiễm

đường hô hấp.

- Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm hoặc sau

gáy thường do viêm hay lao.

- Hạch thượng đòn: thường là di căn của

ung thư đường tiêu hoá, ung thư phổi…

- Bướu mỡ ở cổ: nằm ngang theo ngấn cổ

hay dọc theo hai cơ ức đòn chũm mà

thỉnh thoảng một số bệnh nhân nữ, mập,

đi khám vì nghĩ mình bị bướu cổ.

2. KHÁM VÙNG ĐẦU – CỔ

2.1. Hỏi bệnh:

Giới: có thể gặp bệnh lý vùng đầu cổ ở cả hai giới.

Tuổi: ở mọi lứa tuổi.

Thời gian khởi bệnh: rất quan trọng để biết đây là bệnh bẩm sinh lành tính, có

từ lâu và diễn tiến chậm. Khác với thời gian khởi bệnh ngắn, bướu to nhanh

thường là bướu ác.

Tiền căn mổ: để biết khối u vùng đầu, cổ là u tại chỗ hay di căn một nơi khác

tới.

Tiền căn chấn thương: xác định các biến dạng của xương hàm, trán…

Tiền căn răng nướu: để xác định các hạch viêm ở hàm.

Các triệu chứng cơ năng như:

- Nuốt: khó hoặc nghẹn, sặc hay nuốt đau.

- Nói: khàn tiếng, mất tiếng hay nói nhỏ. Ở ung thư tuyến giáp giai đoạn trễ,

bệnh nhân thường nói khàn tiếng cũng như gặp ở ung thư thanh quản.

- Nhai: khó khăn hoặc đau.

- Thở: khó hoặc rít.

Hình 1: Nang giáp móng.


60

2.2. Khám thực thể:

Nhìn: để xác định:

Vị trí khối u hoặc tổn thương: ở cổ, gáy, mặt, đầu…

Màu sắc khối u: bình thường, đỏ, lở loét…

Hình dạng: tròn đều hay nham nhở.

Dị dạng xương hàm, má, trán…

Dấu bầm tím quanh mắt mũi sau chấn thương mặt.

Liệt các thần kinh mặt:

- Thần kinh VII (do ung thư tuyến nước bọt hay chấn thương) sẽ không nhăn

trán, mím môi được.

- Thần kinh XII: đầu lưỡi lệch về phía tổn thương.

- Thần kinh X quặt ngược: do ung thư giáp… bệnh nhân nói khàn.

Sờ: có những tổn thương không nhìn thấy nhưng sờ sẽ cảm nhận được bằng cách dùng

các ngón tay đè nhẹ lên vùng cần khám.

Sờ để biết tính chất khối u:

- Cứng mềm.

- Di động, dính.

- Có chảy máu không.

- Giới hạn rõ không.

Sờ hốc miệng: cần mang găng rà đáy lưỡi.

Sờ mỗi bên cạnh cổ: đầu bệnh nhân nghiêng về bên khám để cơ ức đòn chũm

giãn, dễ khám hạch.

Sờ mặt ngoài thanh quản: bình thường thanh quản có thể đẩy lắc qua lại được

dễ dàng với tiếng rào rạo của các lớp sụn, ta gọi là triệu chứng Moore dương

tính. Khi có ung thư thâm nhiễm, thanh quản dính cứng, lúc đó sẽ mất triệu

chứng Moore.

Sờ mạch máu cổ: cảm nhận rung miu ở những ca basedow chưa điều trị ổn

định.

Sờ tuyến giáp: bệnh nhân nuốt, u tuyến giáp sẽ di động theo nuốt ta sờ được cực

dưới, nếu không thấy và không sờ được cực dưới dù bướu giáp to, có thể là

bướu giáp thòng xuống trung thất.

Nghe: bằng ống nghe, xác định có hoặc không có âm thổi ở vùng khối u để phân biệt

là bướu hay mạch máu bất thường như phình động mạch cảnh, rò động – tĩnh mạch

cảnh, búi giãn tĩnh mạch cổ nông.


61

3. KHÁM HẠCH VÙNG CỔ

3.1. Hỏi bệnh:

Thời gian có hạch.

Hạch có đi kèm bệnh lý ở vùng họng, tai hoặc sau các bệnh ung thư tiêu hoá,

phổi…

Các triệu chứng đau, sốt, ớn lạnh về chiều, sụt cân hay đi kèm ở các bệnh nhân

lao hạch, lao phổi…

Nếu hạch bể miệng hay có dấu cắt đốt, cần hỏi kỹ bệnh nhân có đi đốt, cắt lễ ở

vùng hạch.

Có uống thuốc gì trước khi đến khám.

3.2. Khám thực thể: dùng ngón tay 2 – 3 sờ vào vùng cổ, lưu ý các nhóm hạch vùng cổ

sau:

Hạch dưới tai.

Hạch sau tai.

Hạch vùng chẩm.

Hạch góc cổ hàm.

Hạch dưới hàm.

Hạch dưới cằm.

Hạch nông trước cơ ức đòn chũm.

Hạch cổ sau: dọc bờ trước cơ.

Chuỗi hạch sâu, khó khám, vì ở sâu mặt trong cơ ức đòn chũm.

Hạch ở hố thượng đòn: ở góc tạo bởi cơ ức đòn chũm và xương đòn. Ở nhóm

hạch này, nếu ở bên trái thường là di căn của các ung thư ngực bụng.

Hình 2: Hạch vùng cổ.


62

4. KHÁM TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng nằm ở cổ, ôm sát mặt trước và mặt bên của khí

quản có hình chữ H, gồm hai thuỳ trái và phải nối nhau bằng một eo. Trong một số

trường hợp tuyến giáp còn có thêm thùy tháp.

Tuyến giáp tiết nhiều hormon mà chức năng chính là điều hoà các chuyển hoá ở mức

độ tế bào, các chất dinh dưỡng khắp cơ thể.

Bình thường tuyến giáp cân nặng từ 20 đến 30 gram, không nhìn thấy, không sờ thấy.

Khi bệnh nó to ra từ 3 đến 4 cm hoặc 15 đến 20 cm.

Tuyến giáp có thể bị những bệnh sau:

Thiểu năng giáp: chức năng tuyến giáp giảm.

Bướu giáp cường giáp: chức năng tuyến giáp tăng.

Viêm tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường hoặc tăng.

Ung thư tuyến giáp dạng nhú, nang, tuỷ: chức năng tuyến giáp bình thường,

tăng hoặc giảm.

4.1. Hỏi bệnh:

Lý do vào viện: đa số bệnh nhân nhập viện vì lý do bướu cổ, một số nhập viện

vì mệt hay khó thở…

Bệnh sử: cần khai thác kỹ:

- Thời gian có bướu.

- Thời gian bướu gây ra những thay đổi về tim mạch, chuyển hoá, thần

kinh…

- Các bệnh đi kèm.

- Có đang mang thai không?

- Tiền căn gia đình: thói quen ăn uống, nơi ở…

4.2. Khám lâm sàng:

Tuyến giáp gồm:

thuỳ phải.

thuỳ trái.

eo tuyến giáp

trụ tuyến giáp

sụn giáp

khí quản.

Hình 3: Tuyến giáp.


63

4.2.1 Nhìn:

Xác định:

- Vị trí: tuyến giáp nằm ở giữa, gần giữa so với khí quản, trên hõm ức, dưới

xương móng.

- Tính di động theo nuốt.

- Cực dưới sẽ khó xác định khi bướu thòng trung thất.

Phân loại:

- Thể nhân: đơn nhân hay đa nhân, nhân đặc hay nhân dạng nang, trong chứa

dịch hay máu.

- Thể lan tỏa:

Độ 1: chỉ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt, bướu di động theo nuốt.

Độ 2: bướu giáp lộ rõ dưới da.

Độ 3: bướu lộ ra khỏi vùng cổ.

Mắt lồi: gặp trong cường giáp, loại trừ trường hợp lồi mắt gia đình, mắt lồi do

cận thị.

Duỗi 2 cánh tay bệnh nhân ra: xem đầu ngón tay có run không.

4.2.2 Sờ:

Người khám ngồi đối diện với bệnh nhân, dùng ngón tay cái bàn tay trái sờ nhẹ vùng

bướu giáp, sờ từng thùy và bảo bệnh nhân nuốt để xác định các tính chất:

Di động theo nuốt.

Bướu giáp lan toả, đơn nhân hay đa nhân.

Nhân cứng, mềm, bề mặt láng hay gồ ghề.

Giới hạn rõ hay mơ hồ.

Di động hay dính.

Ấn vào đau hay không?

Có hoặc không có rung miu.

4.2.3 Gõ: (không áp dụng trong tuyến giáp.)

4.2.4 Nghe:

Khi cường giáp hay Basedow chưa điều trị ổn, nghe ở tuyến giáp có âm thổi tâm thu.

Nghe tim: nhịp tim đều, tần số 60-100 lần/phút ở bướu giáp đơn thuần và nhịp tim trên

100 lần/phút ở cường giáp chưa điều trị hiệu quả.


64


1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009). Kỹ

năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.

2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y

Dược Cần Thơ, 2011.

3. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược TP. Hồ

Chí Minh,2005..

4. Barbara Bates (1995). Physical Examination and History Taking, Chapter 7.

5. Sabiston- Textbook of Surgery (1997). Chapter 23.

Ghi chú:


65

BẢNG KIỂM

0 điểm: Không thực hiện.

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%.

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%.

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ.


Khám vùng đầu cổ

1 Hỏi bệnh

2 Khám thực thể: nhìn

3 Khám thực thể: sờ

4 Khám thực thể: nghe

5 Mô tả kết quả thăm khám

Khám hạch đầu cổ

6 Hỏi bệnh

7 Vị trí cách nhóm hạch.


9 Mô tả kết quả thăm khám

Khám tuyến giáp

10 Mô tả giải phẫu tuyến giáp

11 Hỏi bệnh

12 Khám thực thể: nhìn


14 Khám thực thể: nghe

Tổng cộng:………/ 42 điểm.


66

KHÁM PHỔI

MỤC TIÊU:

1. Nắm vững các mốc giải phẫu quan trọng trên thành ngực.

2. Thực hiện đầy đủ và chính xác 04 bước nhìn, sờ, ngõ, nghe trong khám phổi.






Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút

gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.

Sinh viên thực hành: 50 phút



1. ĐẠI CƢƠNG:

Hệ hô hấp gồm mũi, miệng, hầu, khí quản, các đường dẫn khí và hai phổi. Chức năng

chính của hệ hô hấp là đem oxy từ khí trời đến dòng máu và lấy CO2 từ máu, mang trở

về 2 phổi để thải ra ngoài.

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là phương pháp giúp đánh giá sự hoạt động của cơ

quan hô hấp, phát hiện các tình trạng bệnh lý hô hấp, định hướng làm các xét nghiệm

cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác.

Giống như các hệ cơ quan khác, không thể đi ngay vào khám phổi mà phải nhìn toàn

trạng trước. Khám phổi gồm bốn thao tác nhìn, sờ, gõ, nghe.

2. ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC:

2.1. Các tên gọi mốc giải phẫu (hình 1)

Xương ức

Hõm trên ức

Góc Louis: là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa cán và thân xương ức, cách hõm ức

khoảng 5 cm, ngang qua 2 bên là vị trí tương ứng với xương sườn 2.

Kỹ năng khám phổi

67

Hình 1: Các mốc giải phẫu Hình 2: Các đường tưởng tượng (mặt trước)

Hình 3: Các đường tưởng tượng (mặt bên) Hình 4: Các đường tưởng tượng (mặt sau)

2.2. Các đường tưởng tượng (hình 2, 3, 4)

2.2.1 Mặt trước ngực:

Đường giữa xương ức

Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức)

Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song

song với đường giữa ức

2.2.2 Mặt bên hông:

Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách

Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách

giữa

Đường nách sau: từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách

giữa

2.2.3 Mặt sau lưng:

Đường giữa cột sống

Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương bả

vai song song với đường giữa cột sống.

Hõm trên ức

Xƣơng ức (góc Louis)

Xƣơng đòn

Bờ sƣờn

Đường trung đòn

Đường nách trước

Đường nách trước

Đường nách giữa

Đường nách sau

Đường giữa cột ống

Đường xương bả vai

Đường dọc xương ức


68

Đường thẳng nối 2 đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai phải và

trái chia mặt lưng thành 2 vùng:

- Vùng liên bả cột sống (ở phía trên)

- Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới)

3. KHÁM LÂM SÀNG:

Nguyên tắc thăm khám tuân thủ các bước: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe

3.1. NHÌN:

3.1.1 Tìm các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý đường hô hấp:

Đánh giá chung về thể trạng, sức khỏe, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, tím, dị

dạng thành ngực, các bất thường khác... (hình 5)

Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà.

Thay đổi màu sắc da:

- Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi

- Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai

Hình 5: Quan sát bệnh nhân Hình 6: Quan sát bàn tay

Hình 7: Ngón tay bình thường Hình 8: Ngón tay dùi trống Hình 9: Ngón tay tẩm nhuận nicotine

Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra

Thở chúm môi (thì thở ra)

Bàn tay nóng, hồng là dấu hiệu của giữ CO2.

Có ngón tay dùi trống, tẩm nhuận nicotine (hình 8, 9) không?


69

3.1.2 Kiểu thở

Bình thường: Thở dễ dàng, đều đặn, tần số 16-20 lần/phút (hình 10)

Hình 10: Nhịp thở bình thường

Các kiểu thở bất thường:

Kiểu thở bất thường có chu kỳ:

Thở Kussmaul (hình 11): bệnh nhân hít sâu vào-ngừng thở-thở ra-ngừng thở-

thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trong toan

huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não.

Hình 11: Nhịp thở Kussmaul

Thở Cheyne-Stokes (hình 12): Trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần

đến tối đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đọan ngừng thở - rồi bắt đầu một

chu kỳ mới. Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi.

Hình 12: Nhịp thở Cheyne-Stockes

Rối lọan nhịp thở không chu kỳ:

+ Thở Biot (hình 13): Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở

sâu, có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.

Hình 13: Nhịp thở Biot

+ Thở ra gắng sức: bệnh nhân có thì thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai, khoảng liên

sườn và chúm môi trong thì thở ra (hình 14). Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản

mạn.

1 phút


70

Hình 14: Thở chúm môi

+ Hít vào gắng sức: bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên đòn, khi tắc

nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.

3.1.3 Quan sát khung xương lồng ngực:

Bình thường lồng ngực cân xứng 2 bên. Di động đều theo nhịp thở.

Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: xương ức bị lõm

xuống (ức hình phễu (hình 15)) hay nhô lên (ức gà (hình 16))

Hình 15: Ngực hình phễu Hình 16: Ngực ức gà Hình 17: Ngực hình thùng

Quan sát xem các xương di động có đối xứng hay không. Tốt nhất nên đặt tầm

nhìn cách ngực khoảng 1,5-1,8 m. Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đối

xứng thì yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát.

Cử động của góc ức sườn:

- Bình thường, cử động góc ức sườn mở khoảng 900. Khi hít sâu vào, góc này

mở rộng ra.

- Cử động nghịch thường: khi hít vào, bụng lõm vào. Cử động này xảy ra khi

có sự ép cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều.

Kiểm tra các cung sườn sau:

- Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sống thành 1 góc 450

không?

- Các xương sườn có di động tách rời ra ở thì hít vào hay không (mảng sườn

di động)?

Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?


71

- So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực, lập tỷ số.

Bình thường: khoảng cách trước sau/khoảng cách bên = 1/2 đến 5/7. Lồng

ngực hình thùng (hình 17) khi tỷ số trên là 1/1.

- Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ, chú ý tìm:

Có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị lõm vào, co

kéo các cơ liên sườn

Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô

hấp phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế,

2 tay chống thẳng lên đầu gối hay tì lên bàn khám.

3.1.4 Quan sát cột sống và vùng lưng:

Tìm dấu hiệu vẹo cột sống (hình 18)

- Nhìn phía sau lưng: Đường thẳng nối các mấu gai cột sống có thẳng không.

Nếu không thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng ra phía

trước.

- Nhìn nghiêng: tìm dấu hiệu cột sống lưng gù (hình 19) hay lõm cột sống

vùng thắt lưng

Hình 18: Vẹo cột sống Hình 19: Cột sống bình thường (a) và gù (b)

- Nhìn phía trước:

Xem khoảng cách giữa hông và khuỷu tay 2 bên. Bên phía cột sống bị

vẹo vào thì khoảng cách giữa khuỷu tay và hông lớn hơn bên đối diện.

Quan sát độ cao thấp của 2 vai. Bên vai lệch thấp hơn bên đối diện: cột

sống vẹo vào trong bên vai lệch thấp.

3.2. SỜ:

3.2.1 Khí quản: (hình 20, 21)

Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản lệch 1 bên bằng cách dùng 2 ngón tay sờ lên

khí quản để xác định.

b a


72

Hình 20: Vị trí giải phẫu của khí quản Hình 21: Sờ tìm khí quản

3.2.2 Sờ tìm rung thanh: (hình 22, 23, 24, 25)

Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản-phế

quản thành ngực tạo thành rung thanh, có những đặc điểm sau:

- Giọng nói trầm tạo thành rung thanh cao hơn giọng nói cao

- Rung thanh ở nữ yếu hơn nam

- Trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao

- Người gầy rung thanh rõ hơn người béo

Cách khám:

- Nguyên tắc khám: Áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung

thanh (có thể dùng mặt trụ bàn tay và mặt lưng các ngón tay), yêu cầu bệnh

nhân phát âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi sờ tìm rung thanh. Đánh

giá rung thanh bằng cách áp cùng lúc 2 tay trên ngực bệnh nhân

- Vị trí sờ tìm rung thanh:

Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn. Ở nữ

cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực

tương ứng.

Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy phổi.

Ngoài ra, có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ

của lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung

thanh.

Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có

tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng.

Hình 22: Các vị trí sờ rung thanh ở mặt sau Hình 23: Sờ rung thanh bằng lòng bàn tay

Khí quản


73

3.2.3 Khảo sát các cử động của khung sườn (hình 26):

Hình 26: Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía trước và phía sau

Bắt đầu phía trước-vùng ngực trên: chú ý áp sát 2 ngón tay cái gần nhau vào

đường giữa. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho 2 bàn tay di động, chú

ý sự di chuyển của 2 ngón tay.

Cách khảo sát vùng giữa ngực: đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón

còn lại ôm sát ra đường nách giữa.

Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự

di chuyển của 2 ngón cái khi bệnh nhân hít vào.

Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên. Đặt ngón tay ở khoảng xương

sườn 10. Xem sự di chuyển của 2 ngón tay cái (bình thường 3-5 cm). Chú ý tìm

xem sự dãn nở lồng ngực có đối xứng hay không đối xứng.

3.3. GÕ:

3.3.1 Kỹ thuật:

Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ. Bàn tay nhận lực gõ sẽ ép sát

ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn. Khi áp sát, gõ tiếng gõ mới

vang. Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng. Bàn tay thứ 2 sẽ gõ

lên bàn tay áp sát thành ngực. Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc

xuống ngón giữa của bàn tay kia (hình 27).

Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau.

Khi gõ, nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay

a

Hình 24 Sờ rung thanh bằng mặt trụ bàn tay Hình 25: Sờ rung thanh bằng mặt lưng của các

ngón tay


74

Gõ theo thứ tự từ trên xuống

Gõ đối xứng

Hình 27: Cách gõ ngực

3.3.2 Vị trí gõ:

Hình 28: Các vị trí gõ ở phía trước (a) và phía sau (b)

Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên sườn.

Ở mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa

Mặt sau:

- Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai.

- Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục

- Xác định sự di động của cơ hoành dựa trên sự mất âm vang của tiếng gõ và

so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường, cơ hoành di

động khoảng 4-6 cm.

3.3.3 Đánh giá tiếng gõ:

Bình thường: gõ trong

Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong

3.4. NGHE PHỔI

3.4.1 Dụng cụ dùng nghe phổi và ống nghe (xem thêm bài khám tim):

Chuông: nghe các âm có tần số thấp nghe tiếng rù tâm trương của hẹp van 2

lá tốt

Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó, nghe âm thở ra của phổi tốt hơn

a b


75

3.4.2 Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi

Chuông:

- Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giống như tiếng cọ

màng phổi, màng tim

- Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ

- Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo ra

tạp âm gây sai lầm chẩn đoán. Ở những bệnh nhân quá gầy, nên dùng

chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên

mặt chuông, do đó, chuông có tác dụng giống màng.

3.4.3 Nghe phổi (hình 29):

Nghe tiếng thở:

Hình 29: Các vị trí nghe phổi ở mặt trước (a) và mặt sau (b)

- Bình thường khi hít vào, dòng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở

của khí quản thô ráp, lớn, nghe rõ ở khí quản.

- Âm thổi khí quản đi vào các phế quản: nghe rõ ở vùng cán xương ức, rõ ở

thì hít vào.

- Âm thở phế quản-phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1, 2, vùng liên bả

cột sống

- Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm

dịu, ở thì thở ra ít khi nghe được.

Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa đòn

Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa

Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa 2 tay ra trước. Nghe vùng đỉnh trước, đi

dọc theo bờ trong xương bả vai.

- Các đặc điểm âm thở:

Những tiếng thở được phân biệt nhờ vị trí, cường độ, âm sắc, tần số, thì (thở ra hay hít

vào). Khi nghe tiếng thở, phải dựa vào các đặc điểm này và trả lời các câu hỏi sau:

a b


76

Tiếng bình thường có nghe được không? Có tiếng thở bất thường không?

Có tiếng thêm vào không? Nếu có, là tiếng gì?

Tiếng thở bình thường:

Tiếng thở khí phế quản: nghe rõ nhất ở hõm trên ức, do luồng khí xoáy trong

khí quản và phế quản lớn. Nghe thô, liên tục, cường độ lớn và nghe được ở cả 2

thì.

Rì rào phế nang: do không khí đi vào các phế nang.

Sự biến đổi của tiếng thở bình thường:

Rì rào phế nang mất khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, đông đặc

phổi.

Rì rào phế nang giảm khi thành ngực quá dày (người béo), lồng ngực căng (khí

phế thũng).

Khi tiếng thở khí phế quản nghe được ở vùng ngoại vi của phổi gọi là tiếng

thổi. Thường gặp là thổi ống và thổi màng phổi. Thổi ống là một tiếng mạnh,

âm độ cao, nghe rõ được ở cả 2 thì nhưng mạnh hơn ở thì hít vào. Gặp trong hội

chứng đông đặc (viêm phổi). Thổi màng phổi nghe êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thì thở

ra. Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình. Nghe được

tiếng thổi này khi có vùng đông đặc phổi và có dịch.

Chú ý: nghe sự biến đổi của âm thở:

Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản

Biên độ âm

Tỷ số thời gian hít vào/thở ra

Các tiếng thở phụ thêm vào, ran rít, ngáy, nổ, tiếng cọ màng phổi

Tiếng thêm vào:

Tiếng thở được chia làm 2 loại tùy theo dài hay ngắn hơn 250 ms. Tiếng liên tục là khi

dài hơn 250 ms và tiếng không liên tục là khi ngắn hơn 250 ms.

Các tiếng liên tục gồm ran rít và ran ngáy, do hẹp lòng khí đạo gây ra. Ran rít

có âm sắc cao, dạng âm nhạc, tần số khoảng 400Hz. Ran ngáy có âm sắc thấp,

tần số khoảng 200Hz.

Các tiếng không liên tục gồm ran nổ, ran ẩm và cọ màng phổi, dễ nghe hơn khi

thở chậm và sâu.

Ran nổ: nghe khô, nhỏ, âm độ cao, rõ ở thì hít vào và không thay đổi khi

ho. Gặp trong viêm phổi, phù phổi cấp.

Ran ẩm: là tiếng lọc xọc do ứ các chất tiết ở phế quản lớn. Các tiếng không

đều, mạnh, nghe rõ 2 thì và thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phế quản.


77

Cọ màng phổi: do 2 lá của màng phổi cọ vào nhau, nghe khô, thô ráp, nông,

không thay đổi khi ho, rõ 2 thì.

Tiếng

thở Thời gian

Cƣờng

độ Âm sắc

Vị trí nghe bình

thƣờng

Rì rào

phế nang

Tiếng thở ở thì hít vào kéo

dài hơn thì thở ra Êm dịu

Tương đối

thấp

Khắp 2 phế trường,

nghe rõ ở ngoại biên

Phế quản

phế nang

Thời gian tiếng thở ở thì hít

vào và thở ra bằng nhau

Trung

bình Trung bình

Ở phía trước:

khoảng liên sườn 1 và 2

Ở phía sau:

vùng liên bả cột sống

Phế quản Thời gian âm thở ra kéo dài

hơn là hít vào

To,

ồn ào

Tương đối

cao Ở vùng cán xương ức

Khí quản Thời gian tiếng thở ở thì hít

vào và thở ra bằng nhau

Rất to,

ồn ào

Tương đối

cao Ở cổ, dọc khí quản

Nghe tiếng nói:

Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách

nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ bệnh so với bên lành.

Yêu cầu bệnh nhân đếm một, hai, ba, đếm to (khi nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm

(khi nghe tiếng ngực thầm)

Tiếng nói khí quản: ở vùng đông đặc phổi, tiếng nói sẽ nghe có cường độ mạnh

rõ ràng hơn so với phía phổi lành.

Tiếng ngực thầm: khi nghe ở vùng phổi đông đặc, tiếng nói thì thầm sẽ nghe rõ

hơn so với phía phổi lành.

Tiếng dế kêu: yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I”, nghe ở vùng đông đặc phổi,

âm nói như Ê”.


78


1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009).

Khám phổi. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.

2. Khám lâm sàng cơ quan hô hấp. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn nội Đại Học Y Khoa

Phạm Ngọc Thạch.

3. Khám Ngực và Phổi. Huấn Luyện Kỹ Năng Y Khoa I. Đại Học Y Dược Cần Thơ, 2011.

4. Trần Văn Thi (2004). Triệu Chứng Cơ Năng Và Khám Lâm Sàng Cơ Quan Hô Hấp. Bài

Giảng Triệu Chứng Học Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 13.

5. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Respiratory System Examination. Clinical Skills For

Osces 2nd edition. Station 23, Page 65.

6. Owen Epstein (2003). Respiratory System. Clinical Examination 3rd edition. Page 96.

Ghi chú:


79

BẢNG KIỂM

0 điểm: không thực hiện 1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%) 3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ

STT NỘI DUNG 0đ 1đ 2đ 3đ

1

TRƢỚC KHI KHÁM

- Tự giới thiệu bản thân

- Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân

- Hỏi lí do đến khám

- Cho bệnh nhân biết mục đích khám

- Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân

2

NHÌN:

- Tư thế bệnh nhân

- Màu sắc da niêm

- Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ

3

NHÌN:

- Khó thở:

+ Tần số

+ Kiểu thở

+ Nhịp đều hay không

+ Co kéo cơ hô hấp phụ

+ Biên độ

4

NHÌN:

- Tĩnh mạch cảnh

- Hình dạng lồng ngực

- Ngón tay dùi trống

5

NHÌN: các dấu hiệu liên quan bệnh lý hô hấp

- Thở chúm môi

- Thay đổi da: tái xanh hay đỏ bừng

- Ngón tay dùi trống

6

SỜ:

- Tìm khí quản

- Tìm hạch

- Tìm rung thanh

- Biên độ giãn nở lồng ngực

- Ấn đau khớp sụn sườn: hội chứng Tietze

- Kết luận của việc khám sờ

7

GÕ:

- Đỉnh phổi

- Phổi

- Đáy phổi

8

NGHE

- Tiếng thở thanh khí quản

- Rì rào phế nang

Tổng cộng: ……../ 24 điểm


80

KHÁM TIM

MỤC TIÊU

1. Mô tả được các kỹ năng khám tim: Nhìn, sờ, nghe.

2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim

3. Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng





Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 20 phút

Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một em

khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn,

sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút

Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật khám, nhóm còn lại quan sát và đánh

giá: 20 phút


1. ĐẠI CƢƠNG:

Hệ tuần hoàn gồm có tim và mạch máu (hình 1). Khám hệ tuần hoàn đòi hỏi sự tỉ mỉ,

cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng để chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.

Nên giải thích trước cho bệnh nhân và bộc lộ vùng khám hợp lý.

Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ,

nghe. Nghe thường là phần quan trọng nhất. Gõ tim ngày nay ít được sử dụng do sự

phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang phổi thẳng, siêu âm tim...

Hình 1: Giải phẫu học của tim Hình 2: Hội chứng Marfan Hình 3: Hội chứng Marfan

Kỹ năng khám tim

81

2. KHÁM:

2.1. NHÌN:

Người khám đứng bên phải hoặc phía chân giường để quan sát bệnh nhân (hình 4):

Bệnh nhân có khó thở không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi

phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không?

Có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?

Đánh giá tinh thần: Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi

cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim,…)

Nhìn tư thế bệnh nhân: Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối.

Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là dấu hiệu

bất thường.

Nhìn thể trạng: thể trạng phát triển cân đối không (hình 2 và 3: Hội chứng

Marfan: ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường (chiều dài sảy tay > chiều

cao) hay suy kiệt (gặp trong các bệnh lý ác tính, suy tim nặng), mập phì?

Nhìn lồng ngực: Cân đối hay biến dạng: ngực hình phễu (hình 5), gù (hình 6),

ngực gà (hình 7)…? Sẹo mổ vùng xương ức (trong mổ tim hở)? Có máy tạo

nhịp tim?

Hình 4: Quan sát bệnh nhân Hình 5: Ngực hình phễu Hình 6: Gù

Nhìn bàn tay (hình 8): Đánh giá tưới máu ngoại vi, chi ấm hay lạnh, có vã mồ

hôi? Đầu chi có tím không? Có sang thương Janeway (hình 9), nốt Osler (hình

10), móng tay khum, ngón tay dùi trống (hình 11) …?

Hình 7: Ngực gà Hình 8: Nhìn bàn tay Hình 9: Sang thương Janeway Hình 10: Nốt Osler


82

Nhìn mỏm tim:

- Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường trung đòn trái,

đường kính 1-2 cm và lồi ra trong thì tâm thu. Nếu không nhìn thấy, cho

bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (mỏm tim có thể lệch ra ngòai 1-2 cm).

- Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim

gọi là dấu hiệu Harzer (+),giúp nghĩ đến lớn thất phải.

- Có ổ đập bất thường không?

Nhìn xem bệnh nhân có phù mặt, phù ở chân không (hình 12)? Thường nhìn kết

hợp với sờ để đánh giá chính xác hơn các triệu chứng.

Nhìn xem tĩnh mạch cảnh trong bên phải có nổi không (hình 13): cho bệnh

nhân quay đầu sang bên trái

Nhìn có tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.

Hình 11: Ngón tay dùi trống Hình 12: Phù chân Hình 13: Tĩnh mạch cảnh

2.2. SỜ:

Sờ tim để phát hiện:

Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào vùng mỏm

tim của bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim (hình 14). Nếu nằm

nghiêng, mỏm tim lệch sang trái khoảng 2 khoát ngón tay. Khi suy tim, tim to

ra thì mỏm tim ở ngoài đường trung đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn

VI, VII. Mỏm tim đập nhẹ thường gặp trong hẹp van 2 lá. Mỏm tim nảy mạnh

là dấu hiệu của phì đại thất trái. Một số trường hợp không sờ được mỏm tim

như thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, tim nằm bên

phải...

Hình 14: Sờ mỏm tim Hình 15: Vừa nghe tim vừa sờ

mạch cảnh để xác định thì

tâm thu hoặc tâm trương

Góc xương ức

Tĩnh mạch

cảnh


83

Hình 16: Sờ vùng đáy tim Hình 17: Sờ rung miu

Sờ phần thấp bờ trái xương ức:

- Bệnh nhân nằm thân cao 300. Ta đặt ngón tay 3,4,5 trên khoang liên sườn

3,4,5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Như vậy, có dày

thành trước thất phải.

- Dấu Harzer: Ta đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về

vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu nảy cùng lúc với

mỏm tim đập là dày thành dưới thất phải, tức là dấu Harzer (+), gợi ý dầy

thất phải.

Sờ vùng đáy tim (khoang liên sườn 2 trái-khoang liên sườn 2 phải – hình 16):

đập mạnh khi phình động mạch chủ trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ

qua phải, hở van động mạch chủ…

Sờ hõm trên ức: Mạch đập mạnh hoặc có rung miu trong bệnh còn ống động

mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động

mạch…

Sờ rung miu tại các vùng của tim (hình 17), hay thấy rung miu ở mỏm tim, rung

miu ở liên sườn III- IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ ≥ 4/6...Rung miu

là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên

vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Nếu

xuất hiện ở thì tâm thu gọi là rung miu tâm thu và xuất hiện ở thì tâm trương

gọi là rung miu tâm trương.

Sờ vùng hạ sườn phải để xác định gan có to không? Trong suy tim thường thấy

có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản

hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn

xếp.

2.3. GÕ TIM:

Gõ tim để xác định diện đục tương đối của tim, đánh giá sơ bộ tim to ra trong suy tim

hay tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng.

2.4. NGHE TIM:

Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất

là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác


84

định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương. Nghe tim phải phối

hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt. Trong loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường

cao hơn tần số mạch.

Nghe ở tất cả các ổ van tim, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý. Bệnh

nhân thường nằm ngửa, khám trong phòng yên tĩnh. Một số trường hợp cần cho bệnh

nhân nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. Nghe tim để đánh giá:

Tần số tim (Nhanh hay chậm, đều hay không đều).

Các tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường.

Các tiếng thổi bệnh lý.

2.4.1 Cấu tạo ống nghe (hình 18): gồm 3 phần:

Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách

đủ dày để ngăn tạp âm.

Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi

tâm thu

Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz như rù tâm

trương, T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác

dụng của chuông.

Hình 18: Cấu tạo ống nghe Hình 19: Vị trí các ổ van tim Hình 20: Chu chuyển tim

2.4.2 Tiếng tim bình thường:

Các ổ van tim: (hình 19) Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực

được nghe rõ nhất, không phải là hình chiếu lên thành ngực của van tim. Có 5 ổ van

tim, với vị trí bình thường như sau:

Ổ van động mạch chủ: một ổ ở liên sườn 2 bờ phải xương ức và một ổ ở liên

sườn 3 sát bờ trái ức gọi là Eck-Botkin.

Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bờ trái xương ức

Ổ van ba lá: ở sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức

Ổ van hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái.

Ổ van ĐMP

Mỏm tim (van

2 lá)

Ổ van ĐMC

Ổ van 3 lá

Ổ van ĐMC

CHU CHUYỂN TIM

Tâm thu ĐMP

Tâm trƣơng


85

Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm - ổ van 3 lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van

động mạch phổi- ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại. Nếu chỉ nghe ở những vùng

này, có thể thiếu sót trong phát hiện triệu chứng. Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải

xương ức, vùng cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng...

Bình thường, trong 1 chu chuyển tim, nghe được 2 tiếng tim T1 và T2, đôi khi nghe

được T3 sinh lý.

T1: tần số thấp (35-100Hz), âm độ trầm. Các bất thường của T1 là tăng cường

độ (cường giao cảm, gắng sức, cường giáp, thiếu máu), giảm cường độ (giảm

chức năng thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, thành ngực dầy, tràn dịch

màng ngoài tim), tách đôi… Tiếng T1 thường nghe đanh, gọn trong hẹp van 2

lá.

T2: tần số cao hơn (100-150Hz), thời gian ngắn hơn, gồm 2 thành phần chủ và

phổi. Các bất thường của T2 là tăng cường độ (tăng áp động mạch phổi, cường

giao cảm, tăng cung lượng tim), giảm cường độ (hẹp khít van động mạch chủ,

giảm cung lượng tim), tách đôi…

T3: tiếng đầu tâm trương, vào lúc đầy thất nhanh, đến sau T2 chủ 0,12 đến 0,2

giây. T3 nghe trầm, rõ ở mỏm tim và trong mỏm. T3 sinh lý gặp ở người trẻ

tuổi và ít gặp ở người lớn tuổi, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, còn

T3 bệnh lý không mất đi.

Xác định chu chuyển tim (hình 20):

Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây.

Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch

cảnh

Trình tự phân tích tiếng tim:

Đánh giá nhịp tim đều hay không đều:

Nếu không đều có liên quan đến hô hấp không? Nếu không, tức là do tim

Có không đều một cách đều đặn không (gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp

ba..) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ)

Đếm tần số tim:

Tần số tim bình thường 60 - 100 chu kỳ/phút. Nếu tần số < 60 chu kỳ/phút là

nhịp tim chậm. Nếu tần số > 100 chu kỳ/phút là nhịp tim nhanh.

Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có được tần số tim trong 1 phút.

Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem

bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị phù hợp.

Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên:

Vị trí


86

Cường độ: mạnh, mờ

Âm sắc

Thời gian

Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào

Nhận định 7 tính chất của âm thổi:

1. Vị trí nghe rõ nhất

2. Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả 2 thì...

3. Hình dạng: tràn (hình 21), trám (hình 22)…

Hình 21: Âm thổi dạng tràn Hình 22: Âm thổi dạng trám

4. Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

- 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ.

- 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.

- 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu.

- 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.

- 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn

nghe.

- 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng

ngực một vài milimet vẫn còn nghe được.

5. Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

6. Hướng lan (hình 23):

- Hở van 2 lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng

- Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim

- Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh

- Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương

đòn


87

7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếng thổi: khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm

pháp như bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (âm thổi, tiếng tim van 2 lá nghe rõ

hơn), bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước (âm thổi của van động mạch nghe rõ

hơn), bệnh nhân hít sâu nín thở (hít vào: âm thổi van 3 lá nghe rõ hơn)...

Các nghiệm pháp động:

Nghiệm pháp Carvallo: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.

Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.

Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và chậm, nghe cuối thì hít vào.

Máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng Carvallo (+)

Nghiệm pháp Valsalva: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.

Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.

Yêu cầu bệnh nhân nín thở, rặn mạnh để tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim

phải trái đều giảm.

Cho bệnh nhân thở bình thường. Áp lực dương trong lồng ngực được giải

phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước rồi về tim trái sau. Do

đó các âm thổi xuất phát từ tim phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn

bên trái sau 7 -8 nhịp tim.

Nghiệm pháp Handgrip (Isometric exercise):

Cho bệnh nhân nắm chặt 2 tay và bóp một vật cứng đàn hồi. Áp lực động mạch

chủ tăng. Kết quả:

Nếu hở van động mạch chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng

Nếu hẹp van động mạch chủ: âm thổi không thay đổi.

Dưới xương đòn

trái: Còn ống động

mạch, bệnh van ĐM

phổi

Bờ ức phải: hẹp chủ

Bờ ức trái thấp: hở 3

lá, hở chủ

Bờ ức trái cao: hẹp

phổi, thông liên thất

Nách: hở van 2 lá

Mỏm: van 2 lá, van

ĐMC, T3, T4 Hình 23:

Hướng lan của

âm thổi


88



Khám tim. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.

2. Khám Tim. Huấn Luyện Kỹ Năng Y Khoa I. Đại Học Y Dược Cần Thơ, 2011.

3. Nguyễn Tuấn Vũ (2004). Các Triệu Chứng Cơ Năng – Khám Tim. Bài Giảng Triệu Chứng

Học Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trang 44.

4. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Cardiovascular Examination. Oxford Handbook Of

Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 60.

5. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Cardiovascular Examination. Clinical Skills For Osces

2nd

Edition. Station 18, Page 45.

6. Owen Epstein (2003). The Heart And Cardiovascular System. Clinical Examination 3rd

Edition. Page 128.

Ghi chú:


89

BẢNG KIỂM




1

TRƢỚC KHI KHÁM




- Cho bệnh nhân biết mục đích khám

- Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân

2

NHÌN

- Tư thế bệnh nhân

- Khó thở (tần số, đều hay không, co kéo cơ hô hấp

phụ…)

- Xanh tím môi, đầu chi

- Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ

- Tĩnh mạch cảnh

- Lồng ngực:

+ Cân đối

+ Ổ đập bất thường

+ Mỏm tim: diện đập rộng hay bình thường

3

SỜ

- Mỏm tim:

+ Kỹ thuật sờ

+ Vị trí

+ Biên độ đập

- Sờ vùng đáy tim

- Dấu Harzer

- Phần thấp bờ trái xương ức

- Rung miu

+ Vị trí

+ Thời gian

4

NGHE

- Trình tự nghe: Hình chữ Z

- Nhịp tim: đều hay không đều

- Tần số

- Tiếng tim, âm thổi bệnh lý

+ T1, T2 tách đôi

+ Âm thổi (nêu đủ 6 tính chất)



90

KHÁM BỤNG

MỤC TIÊU:

1. Mô tả các phân khu ổ bụng và các cơ quan tương ứng.

2. Thực hiện được 4 kỹ năng thăm khám ổ bụng.

3. Thực hiện được các thao tác khám vị trí các điểm đau vùng bụng.

4. Trình bày được kết quả thăm khám.




Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01phút


Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 30 phút gồm 10 phút khám một

lượt và 20 phút khám có giải thích.

Sinh viên thực hành trên mô hình: 90 phút

Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá dựa trên bảng

kiểm: 15 phút


NỘI DUNG

1. PHÂN KHU Ổ BỤNG:

Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9 vùng, mục đích là để mô tả vị trí

các cơ quan tương ứng bên dưới, mô tả điểm đau và sự thay đổi của các cơ quan tương

ứng bên dưới.

Cách chia là 9 vùng (Hình 1): hai đường thẳng xuất phát từ hai đường trung đòn kéo

xuống tới nếp bẹn, đường này tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. Hai đường thẳng

còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường thứ nhất nối với điểm thấp nhất của hai

mạng sườn, đường ngang thứ hai nối với hai gai chậu trước trên, chia ổ bụng thành 9

vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố

chậu phải, hố chậu trái.

Kỹ năng khám bụng

91

Hình 1: Phân chia vùng bụng theo 9 vùng

Cách chia làm 4 vùng (Hình 2): vẽ hai đường thẳng tưởng tượng qua rốn, 1 đường đi

từ mũi ức đến khớp mu; đường thứ 2 qua rốn và vuông góc với đường thứ nhất chia ổ

bụng thành 4 khu:

Hình 2: Phân chia vùng bụng theo 4 vùng

Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương ứng ở bên trong xoang

bụng của mỗi vùng và biết được vị trí của các điểm đau. Các điểm đau thường gặp

trong các bệnh lý tiêu hóa là (Hình 3):

Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn.

Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao

điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải.

Tam giác Chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi phân giác giữa đường

thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ

sườn phải: là vùng tụy tạng – đường mật chính.

Điểm Mc Burney: là điểm giữa của đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên

phải.

2 5 8

1: thượng vị 6: hông trái 2: hạ sườn phải 7: hạ vị

3: hạ sườn trái 8: hố chậu phải

4: vùng rốn 9: hố chậu trái 5: hông phải

1 2 3

5 4 6

8 7 9

1 2

3 4


92

Hình 3: Vị trí các điểm đau và tam giác Chauffard - Rivet

Điểm niệu quản trên bên phải và trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón tay hoặc giao

điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng.

Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước

trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.

Hình 4: Vị trí các điểm niệu quản

Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng lưng bên

trái và bờ dưới xương sườn 12.

Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống.

Hình 5: Vị trí các điểm sườn cột sống


93

2. KHÁM BỤNG

Dụng cụ khám vùng bụng là ống nghe.

Phòng khám ánh sáng tốt.

Chú ý: đối với khám bụng thực hiện các kỹ năng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ.

2.1. Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ hoàn toàn từ

xương ức đến hai nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai chân co để cơ thành bụng

dãn tối đa.

Hình 6: Tư thế bệnh nhân

* Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng.

2.2. Người khám bệnh:

Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu

bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ khám sau cùng.

Nếu người khám bệnh khám ở vùng đau trước, cơ thành bụng sẽ co lại và người

khám sẽ khó khăn trong ấn chẩn phần còn lại.

Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh nhân có khó chịu

không.

Nếu khám phòng lạnh, bàn tay người khám phải ấm (bằng cách xoa hai bày tay

vào nhau) và móng tay phải cắt ngắn.

Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện

với bệnh nhân.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sờ nắn bụng: người khám, độ dày thành bụng, tính

chất của dịch ổ bụng, tri giác bệnh nhân.

2.2.1 Nhìn:

Quan sát đường viền 2 bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng (hình

A) hay lõm lòng thuyền không?


94

Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không? Có rỉ dịch rốn hay không? (hình B)

Xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch dãn to hay vừa phải, thẳng hay

ngoằn ngoèo, trên rốn hay dưới rốn. (hình C)

Hình 7: Quan sát thành bụng

Xem có những vết sẹo mổ ở vùng bụng không? Vết mổ đường nào?

Hình 8: Vị trí các sẹo mổ thường gặp

Bụng có tham gia nhịp thở không?

Hình 9: Quan sát thành bụng (theo chiều nằm ngang)

Khối u vùng bụng: xuất hiện thường xuyên hay chỉ khi ho hoặc rặn. Yêu cầu

bệnh nhân ho ta có thể thấy được khối phồng của thoát vị bẹn, thoát vị đùi hay

thoát vị rốn.

Đường giữa bụng

Đường trên xương mu

Đường mổ thoát vị bẹn

Đường dưới bờ sườn (P)

phải

Đường cạnh đường giữa

sườn (P) phải

Đường mổ ruột thừa


95

Ngoài ra khi bệnh nhân ho còn gây đau cho bệnh nhân và cho ta biết vị trí đau. Chẳng

hạn trong viêm ruột thừa cấp thì ho gây đau ở hố chậu phải, viêm túi mật gây đau ở hạ

sườn phải, thoát vị gây đau ở nơi thoát vị…

Hình 10: Nhìn khối u vùng bụng

Nhìn màu sắc ở da bụng: da trơn hay nhăn, teo hay nở.

Dấu tím bầm quanh rốn (Dấu hiệu Cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông (Dấu

hiệu Grey- Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp.

Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi

lên và chạy từ nơi này sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng.

Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học.

Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di

động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy.

2.2.2 Nghe:

Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu và tiếng cọ màng bụng.

Nghe tiếng ruột: đặt phần màng ống nghe ở giữa bụng hoặc vùng bụng dưới

phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút, chủ yếu là có nhu động

hay không có nhu động, âm ruột bình thường nghe từ 5-34 lần/phút.

* Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải. Nếu sau 2 phút mà không

nghe được tiếng nhu động nào, tình trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra, mất nhu

động ruột nên hoạt động ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích ứng toàn

bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học. Tần số tăng, âm sắc không

cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên.

Tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng

trên rốn, lệch sang hai bên gặp trong hẹp

động mạch thận. Tiếng thổi của động

mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ

bụng.

Tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống vải lụa

cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan,

Hình 10: vị trí nghe âm thổi mạch máu


96

nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan hoặc nhồi máu lách.

Hình 11: Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan Hình 12: Cách nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách

Tìm các tạng bị tắc: tiếng lắc óc ách (nghe lúc sáng khi đói)

Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dùng hai tay áp vào 2 bên của mạng sườn

bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia.

Hình 13: Nghe tiếng óc ách

Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia, cách

này không cần dùng ống nghe.

* Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình trạng dạ dày bị dãn.

2.2.3 Gõ:

Giúp người khám đánh giá số lượng và sự phân bố của hơi trong ổ bụng, có dịch bất

thường trong khoang màng bụng và xác định những khối u đặc hoặc u nang.

Hình 14: Gõ bụng

Gõ toàn bộ thành bụng để đánh giá, gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nang hoa.

Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột.

Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc.


97

Gọ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang

1 bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại.

Gõ vang vùng rốn và thượng vị, đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng

bụng lớn.

Hình 15: Báng bụng lớn

(tympany: vùng gõ trong, transition point: vùng chuyển tiếp, dullness: vùng gõ đục)

Xác định chiều cao gan:

Từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ xuống, gõ theo 3 đường: đường trung đòn, cạnh

ức phải, đường nách trước, sau đó gõ từ bụng lên, ranh giới phía trên và dưới là vùng

đục của gan.

Hình 16: Xác định chiều cao gan

Chiều cao gan đo ở đường trung đòn bình thường khoảng 10 -11 cm.

Hình 17: Đo chiều cao gan giữa bụng Hình 18: Đo chiều cao gan ở đường trung đòn


98

2.2.4 Sờ:

Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý xoang bụng.

Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng

theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau. Thông thường sờ từ hố

chậu trái di chuyển lên hoặc từ hố chậu phải đi lên.

Hình 19: Cách sờ khám bụng (a): sờ nông, (b) sờ sâu

Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong loét dạ dày và lệch phải gặp trong

loét tá tràng.

Tìm điểm đau túi mật: Đặt bàn tay phải, các ngón 2,3,4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi

mật.

Nghiệm pháp Murphy: chỉ thực hiện khi nghi ngờ viêm túi mật cấp, khi không sờ được

túi mật to, bệnh nhân đau ở hạ sườn phải.

Cách 1: đặt ngón 2,3,4,5 bàn tay trái ôm vào

mạng sườn phải, ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào

điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân thở ra, ấn sâu

vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau

chói và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+)

gặp trong viêm túi mật cấp.

Cách 2: thực hiện bằng cả 2 bàn tay, 2 ngón cái

chụm lại đặt ngay điểm túi mật, 8 ngón còn lại đặt lên bờ sườn, thao tác tương

tự cách 1.

Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

Hình 21: Điểm Mc Burney

Hình 20: Nghiệm pháp Murphy


99

Tìm phản ứng dội (Dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự kích thích

phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột ngột,

bệnh nhân sẽ đau tăng lên ở vùng bị viêm cấp trong viêm phúc mạc.

Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng của bệnh

nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan

trọng của viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá tràng, viêm ruột thừa

vỡ mủ). Đề kháng thành bụng: có thể là co cứng như gỗ (gặp trong thủng dạ dày

những giờ đầu)

Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón 2,3,4,5 đặt dưới hố thắt

lưng và nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía

trước, đặt tay phải ở vùng 1/4 trên, phía bên cơ thẳng bụng, phía dưới vùng đục của

gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng.

* Chú ý: nếu gan to, ta có thể sờ được bờ của gan. Khi sờ được bờ của gan, phải nhận

định xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát

xem bệnh nhân có đau hay không?

Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng

sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các

khoảng liên sườn. Dùng bờ trụ của bàn tay phải chặt

nhẹ và gọn vào các ngón tay trái.

Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải

vào các kẽ sườn, có thể tìm được điểm đau chói. Điểm

đau thường gặp nhất là liên sườn 8 đường nách giữa,

gặp trong áp xe gan do amip.

Sờ lách:

Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa.

Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải

để trên thành bụng ngay dưới bờ sườn trái.

Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ôm lấy vùng lách

và đẩy lách lên trên (ra phía trước).

Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng

vào đầu ngón tay phải.

Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn

trái

Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay còn gọi là mấp mé bờ sườn trái.

Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm.

Lách to độ III: lách to đến ngang rốn.

Hình 22: Nghiệm pháp rung gan

Hình 23: Sờ lách


100

Lách to độ IV: lách to quá rốn.

Sờ khối u: khi sờ được khối u phải xác định:

Vị trí

Bờ khối u

Kích thước

Mật độ cứng, chắc, căng.

Đau hay không đau.

Có di động theo nhịp thở không, có di động

ngang không.

Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân

khỏi mặt giường bằng bàn tay trái, tay phải sờ trên khối u. Buông nhẹ tay trái làm bệnh

nhân phải gồng cơ thành bụng trước. Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó

là của thành bụng trước và ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong

xoang bụng.

Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ

chặn cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt

một bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ

hoặc búng vào thành bên đối diện.

Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ(+) sẽ có cảm giác sóng dội

vào lòng bàn tay bên đối diện.

2.3. Một số thủ thuật khác:

2.3.1 Tìm dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)

Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống

lại tay của người khám.

Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay trái người khám giữ ở cánh chậu

phải của bệnh nhân, tay phải duỗi chân phải của bệnh nhân ra sau.

Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm 2 thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu

cơ thắt lưng (+), có ý nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng.

Hình 24: Phân độ lách

(tip enlagement: to nhẹ, moderate: to

vừa, marked: to nhiều

Hình 25: Dấu hiệu sóng vỗ


101

Hình 26: Dấu hiệu cơ thắt (Psoas sign)

2.3.2 Dấu hiệu cơ bịt:

Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, người khám giữ đầu

gối phải và xoay cẳng chân vào trong, háng ra ngoài (thủ thuật này làm căng cơ bịt).

Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị phải, ta ghi nhận dấu hiệu cơ bịt gặp trong viêm

ruột thừa.

Hình 27: Dấu hiệu cơ bịt

3. KHÁM VÙNG BẸN

Nhìn: ở người lớn và trẻ em lớn tuổi, nên khám bệnh nhân ở tư thế đứng, quan sát kỹ:

Thoát vị ở một hay 2 bên, nếu 1 hay 2 bên bẹn phồng to.

Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần đường giữa và dưới

vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới, có thể xuống tới bìu.

Thoát vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay trên nếp bụng mu thấp, ít khi qua lỗ bẹn

nông xuống bìu.

Thoát vị đùi nằm dưới nếp bẹn, xa đường giữa và ở đáy tam giác Scarpa.

Mào chậu

Manh tràng

Mấu chuyển

lớn xương đùi

Ụ ngồi

Cơ bịt trong

Ruột thừa


102

Hình 28: Thóat vị bẹn trực tiếp và gián tiếp

Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực hiện 1 số động tác tăng áp

lực ổ bụng (ho, rặn…):

Nếu khối phồng đi chéo theo nếp bẹn đó là thoát vị bẹn gián tiếp.

Nếu khối phồng đi dọc xuống đùi đó là thoát vị đùi.

Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp rồi phồng khi bệnh nhân đổi tư thế

đó là thoát vị bẹn trực tiếp.

Hình 29: Vị trí thóat vị bẹn, thoát vị đùi

Sờ:

Khám thực thể bằng sờ nắn xác định kết quả của quan sát:

TVB

trực tiếp

TVB

giántiếp

Ống bẹn

Bình thường

Lỗ bẹn nông Lỗ bẹn sâu

ĐM thượng vị dưới

Bó mạch đùi


103

Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay II, III và IV bên Phải hay bên Trái tùy thuộc

bên Phải hay bên Trái bệnh nhân bị thoát vị. Ngón II đặt ở nếp bụng mu thấp,

ngón III ở nếp bẹn và ngón IV ở đáy tam giác Scarpa rồi bảo bệnh nhân ho

mạnh. Nếu cảm giác chạm ngón II là thoát vị trực tiếp, chạm ngón III là thoát vị

gián tiếp, còn chạm ngón IV là thoát vị đùi.

Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngoài cỡ đầu ngón tay út, dùng

đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn và bảo bệnh nhân ho mạnh:

- Cảm giác túi thoát vị chạm ở đầu ngón tay út là thoát vị gián tiếp.

- Nếu cảm giác chạm túi thoát vị ở mặt lòng của ngón út là thoát vị trực tiếp.

Hình 31: Thăm dò lỗ bẹn

Bằng sờ nắn, ta cũng có thể xác định một phần loại tạng nào đã thoát vị:

- Khối thoát vị to, không đau, không đẩy lên được có thể là thoát vị mạc nối.

- Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước là do ruột thoát vị.

- Khối thoát vị to, đau, không đẩy lên được nghĩ nhiều thoát vị biến chứng

nghẹt.

Gõ:

Gõ lên khối thoát vị, tiếng trong, nắn có lạo xạo dịch có thể là do ruột thoát vị.

Gõ khối thoát vị tiếng đục, nắn cứng chắc, có thể do mạc nối thoát vị.

Thoát vị trực tiếp Thoát vị gián tiếp

Hình 32: Áp lực đẩy khối thóat vị qua lỗ bẹn nông


104



Khám bụng. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 124-134.

2. Trần Thị Thuận (2007). Điều dưỡng cơ bản I. Bộ Y Tế, Nhà Xuất bản Y học.

3. Triệu chứng học hệ tiêu hóa. Nội khoa cơ sở tập 2. Nhà xuất bản y học, 2000, tr. 171-306.

4. Võ Thị Mỹ Dung (2009). Triệu chứng học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học.

5. Hasler W.L.Nausea (2005). Vomiting, and Indigestion. Harrison’s Principle of Internal

Medicine. 16th. C.34, pp. 219-224.

6. The abdomen. Clinical examination, 2nd Edition. Owen Epstein, pp. 175-210.

7. The abdomen. Oxford handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 1st edition, pp.

222-277.

Ghi chú:


105

BẢNG KIỂM




1

GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN




- Hỏi bệnh sử của bệnh nhân

2

GIẢI THÍCH BỆNH NHÂN VIỆC THĂM KHÁM BỤNG

- Trình bày lí do khám

- Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám

3

CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM

- Phòng khám kín đáo, đủ sáng

- Có giường phục vụ cho việc khám

- Ống nghe

4

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới đầu

- Bộc lộ từ xương ức đến 2 nếp bẹn.

- Hai tay xuôi, hai chân co.

- Ổn định tâm lý bệnh nhân.

5

NGƯỜI KHÁM BỆNH:

Đứng bên phải bệnh nhân.

Làm ấm bàn tay khám, móng tay cắt ngắn.

Khám từ chỗ không đau đến chỗ đau.

Quan sát nét mặt bệnh nhân.

6

PHÂN KHU Ổ BỤNG:

Chia làm 4 vùng.

Cách xác định 2 đường thẳng chia.

Xác định tên 4 vùng.

Chia làm 9 vùng.

Cách xác định 4 đường thẳng chia.

Xác định tên 9 vùng.

7

VỊ TRÍ CÁC ĐIỂM ĐAU: (vị trí và tạng tương ứng)

Mô tả điểm thượng vị.

Mô tả điểm túi mật.

Mô tả điểm Mc Burney

Mô tả tam giác Chauffard – Rivet.

Mô tả điểm niệu quản trên.

Mô tả điểm niệu quản giữa.

Mô tả điểm sườn lưng trái (Mayo Robson)


106

8

ĐỘNG TÁC NHÌN:

- Nhìn thẳng, nhìn ngang.

- Mô tả bụng (cân đối, chướng, lõm lòng thuyền)

- Tuần hoàn bàng hệ (vị trí, hình dạng, tĩnh mạch dãn to?)

- Mô tả những sẹo mổ cũ (vị trí, độ dài, lành sẹo?)

- Bụng tham gia nhịp thở?

- Mô tả khối u bụng.

- Màu sắc da bụng.

- Dấu rắn bò?

9

ĐỘNG TÁC NGHE:

- Vị trí nghe âm ruột.

- Thời gian nghe âm ruột.

- Mô tả âm ruột.

- Vị trí nghe âm thổi mạch máu.

- Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan.

- Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách.

- Nghe tiếng óc ách cách 1.

- Nghe tiếng óc ách cách 2.

10

ĐỘNG TÁC GÕ:

- Mục đích của gõ.

- Động tác gõ.

- Gõ vang.

- Gõ đục.

- Mô tả cách xác định chiều cao gan.

- Gõ từ vùng ngực.

- Gõ từ vùng bụng.

11

ĐỘNG TÁC SỜ:

- Mô tả động tác sờ.

- Sờ bụng nông.

- Sờ bụng sâu.

- Sờ điểm đau thượng vị.

- Sờ điểm túi mật cách 1.

- Sờ điểm túi mật cách 2.

- Sờ điểm Mc Burney.

- Mô tả phản ứng dội (Blumberg)

- Mô tả đề kháng thành bụng.

- Sờ và mô tả gan.

- Rung gan.

- Sờ lách cách 1.

- Sờ lách cách 2.

- Mô tả lách to (4 độ)

- Sờ và mô tả khối u.

- Mô tả dấu hiệu sóng vỗ.

- Mô tả dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)

- Mô tả dấu hiệu cơ bịt.


Kỹ năng khám tuyến vú

107

KHÁM TUYẾN VÚ

MỤC TIÊU:

1. Thực hiện đúng các bước trong kỹ năng khám vú.

2. Chẩn đoán những bệnh lý thường gặp.

3. Biết hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám vú.






Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 20 phút gồm 05 phút khám một

lượt và 15 phút khám có giải thích.




1. ĐẠI CƢƠNG:

Hình 1: Giải phẫu học mô tuyến vú


108

Tuyến vú của nữ giới nằm ở hai bên thành ngực trước, kéo dài từ khoảng gian sườn

thứ hai đến thứ sáu, từ bờ ngoài xương ức đến đường nách giữa. Đôi khi mô vú còn

kéo dài về phía hõm nách, gọi là đuôi nách của vú.

Vú được chia làm bốn phần: (1) trên trong; (2) trên ngoài; (3) dưới trong và (4) dưới

ngoài.

Hình 2: Vị trí tuyến vú và cách phân chia vùng

Tuyến vú không xuất hiện ở nam giới trưởng thành, nếu vú to là bệnh lý, gặp nhiều

nhất là bệnh nữ hóa tuyến vú (gynecomastie) do nồng độ estrogen trong máu cao. Đa

số bướu vú ở đàn ông là ung thư vú. Việc khám vú được kết thúc bằng khám vùng

nách và vùng trên đòn để tìm hạch limpho. Nữ giới có thể được hướng dẫn để tự khám

cho chính mình hàng tháng trong tuần lễ đầu tiên sau khi sạch kinh. Bệnh nhân thường

đến khám bệnh vì đau ở vú và sợ bị ung thư vú. Triệu chứng này có thể gặp trong viêm

tuyến vú và bướu vú. Các triệu chứng lâm sàng sau đây gợi ý khả năng ác tính (> 35

tuổi, núm vú bị rút vào, thay đổi màu sắc da vùng vú, chảy dịch hồng từ vú…).

2. KHÁM TUYẾN VÚ:

2.1. Chuẩn bị:

Bệnh nhân được tư vấn, giải thích rõ ràng lí do để bệnh nhân chấp nhận việc

thăm khám.

Phòng khám cần kín đáo, có đủ ánh sáng, đủ ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh.

Bệnh nhân ở trần từ phần eo trở lên, luôn có điều dưỡng nữ ở bên cạnh khi

khám.

Bệnh nhân được ngồi hay nằm ở tư thế hoàn toàn thoải mái.

2.2. Nguyên tắc:

Khám vú cần so sánh 2 bên.

Khám đúng kỹ thuật nhằm tránh bỏ sót tổn thương

và tránh phát hiện tổn thương giả.

Phải chú ý toàn thể lồng ngực và các vùng hạch.

Hình 3: Tư thế thăm khám


109

2.3. Thăm khám:

Tư thế ngồi: bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay đặt

trên đầu gối, hai chân không gác chéo.

Nhìn:

Quan sát hai vú để so sánh độ lớn, sự đối xứng, bờ vú và độ cao của hai núm vú, ở một

số phụ nữ có sự chênh lệch độ lớn vú và độ cao của hai núm vú.

Quan sát da vú, quầng vú và núm vú có thể thấy

tĩnh mạch bàng hệ hiện rõ hoặc dãn to trong lớp

dưới da. Bướu trong lớp dưới da có thể đội lên,

thấy được trên bề mặt da. Vùng ửng đỏ hoặc phù

nề có thể tương ứng với viêm vú hoặc áp xe vú,

nhưng cũng có thể là tình trạng bùng phát của

ung thư vú. Vùng da bị kéo chằng gọi là triệu

chứng nhíu da hay dấu hiệu biến đổi da cam,

cũng gặp trong ung thư vú. Quầng vú có thể bị

kéo lệch, núm vú bị thụt vào cũng là triệu chứng

ác tính. Tuy nhiên phải hỏi kỹ để loại trừ khả năng đã có từ lúc mới lớn. Đôi khi còn

thấy được giọt dịch trắng đục hoặc giọt dịch hồng ở núm vú.

Thay đổi tư thế khi yêu cầu bệnh nhân ngồi nghiêng người ra trước, dang tay, giơ tay

lên cao… để làm rõ độ dính của khối u, một vùng của vú bị nhíu da, bất đối xứng của

2 núm vú, nếp nách, vùng thượng đòn và vùng cổ.

Hình 5: Các tư thế thăm khám tuyến vú

Hình 6: Khối u vú (quan sát)

Hình 4: Quan sát núm vú


110

Tư thế nằm: bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế Fowler (nằm đầu cao 450), kê gối

hoặc khăn dưới vai và vùng lưng cùng bên vú được khám.

Hình 7: Tư thế (nằm) thăm khám vú

Sờ:

Khám tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm vì mô vú dàn trải đều ra, dễ xác định tổn

thương. Bàn tay Thầy thuốc duỗi thẳng, lòng bàn tay phẳng, đè nhẹ nhàng để mô vú áp

vào thành ngực, đây là “thủ thuật Velpeau” để xác định khối u trong vú, khám bằng

các ngón 2, 3, 4, tuyệt đối không được bóp tuyến vú trong lòng bàn tay hoặc kẹp mô

vú giữa hai ngón tay vì như thế sẽ tạo cảm giác “bướu giả”. Khám bằng cách xoa các

ngón tay tại chỗ.

Hình 8: Bàn tay thăm khám vú

Việc sờ nắn đúng cách phải được tiến hành theo trình tự từ phần tư này sang phần tư

khác, đừng quên đuôi vú trong hõm nách.

Hình 9: Thăm khám sờ tuyến vú


111

Có 2 cách khám: xoắn ốc (a) và ngang từ trên xuống theo từng nửa vú (b).

Hình 10: Cách khám tuyến vú: (a) theo hình xoắn ốc, (b) theo hình ziczac

Mục đích của việc sờ nắn là tìm và xác định tính chất của khối u vú: số lượng, vị trí

(mấy giờ theo sơ đồ, cách đầu vú bao nhiêu cm), hình dạng, kích thước, mật độ, bề

mặt, di động không, ấn đau không.

Bướu vú có mật độ chắc hay mềm, di động, phân biệt với mô vú lân cận, thường là

bướu lành.

Vùng có mật độ chắc, giới hạn không rõ, gặp trong tăng sản nang (cystic hyperplasia).

Hiện tượng nang hóa như thế thường gặp ở đuôi vú, giảm nhẹ khi vừa sạch kinh. Nên

khám vào lúc này thì dễ nhận biết hơn.

3. KHÁM HẠCH:

Các nhóm hạch limpho cần khám gồm 7 nhóm:

1. Nhóm hạch nách trung tâm

2. Nhóm hạch cánh tay

3. Nhóm hạch gian ngực (giữa 2 cơ ngực

lớn và bé)

4. Nhóm hạch dưới vai

5. Nhóm hạch ngực

6. Nhóm hạch cạnh ức

7. Nhóm hạch trên và dưới đòn.

Khi khám hạch limpho vùng nách, nếu khám nách trái

người khám dùng bàn tay phải và ngược lại. Bàn tay

người khám phải đặt sâu vào trong hố nách, các ngón

tay hơi cong và vuốt dọc theo thành ngực là vách

trong của nách, đi từ trên xuống dưới và từ sau ra

trước. Khi khám hạch thượng đòn, người khám đứng

phía sau bệnh nhân.

Nếu tìm được hạch limpho cần xác định các tính chất:

Vị trí khởi đầu Vị trí khởi đầu

Hình 11: Các nhóm hạch quanh vú

Hình 12: Khám hạch vùng nách


112

(1) vị trí, (2) số hạch, (3) kích thước, (4) mật độ, (5) độ di động, (6) ấn đau không.

4. BỆNH THƢỜNG GẶP

4.1. Viêm tuyến vú và áp xe vú

Thường xảy ra ở phụ nữ đang cho con bú, sữa ứ lại do ống dẫn sữa bị tắc. Nếu bị bội

nhiễm sẽ làm viêm mô vú, dẫn đến áp xe vú nếu không điều trị đúng.

4.2. Bướu sợi lành tuyến vú

Thường gặp ở bệnh nhân còn trẻ, bướu có giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, không

đau, không dính da. Sờ được rõ hơn sau sạch kinh.

4.3. Ung thư vú

Nếu phát hiện được khi sờ, khó phân biệt với bướu sợi lành trong giai đoạn sớm. Triệu

chứng điển hình: chảy dịch hồng, mật độ cứng, giới hạn không rõ, không đi động, nhíu

da, có hạch vùng.

* Các điều cần lưu ý:

Khám lâm sàng phải được tiến hành cả hai bên, so sánh cả hai tuyến vú và các vùng

hạch.

Để xác định “thay đổi mô vú” là bệnh lý, nên khám lại vào lúc sạch kinh.

Nếu “thay đổi khu trú” của một vùng mô vú nhỏ lại hoặc biến mất là thay đổi

sinh lý.

Nếu “thay đổi khu trú” tăng thêm hoặc không mất đi là bệnh lý.

Trường hợp vẫn nghi ngờ thì có thể chỉ định: siêu âm tuyến vú, chụp nhũ ảnh, chọc

hút bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hay mổ sinh thiết để có kết quả giải

phẫu bệnh. Đôi khi, có thể điều trị thử bằng các liệu pháp nội tiết (thường là kích thích

tố nam) nhưng phải chắc chắn là không làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị ung

thư vú.

5. HƢỚNG DẪN TỰ KHÁM TUYẾN VÚ

Phụ nữ thuộc mọi lứa tuổi nên tự khám tuyến vú mỗi tháng một lần, trong một tuần

đầu sau khi sạch kinh, nếu có phát hiện điều gì bất thường nên gặp bác sĩ ngay. Các

bước kiểm tra như sau:

Bước 1: Ở tư thế xuôi 2 tay

Cởi trần đứng trước gương, 2 tay xuôi tự nhiên theo thân người. Nhìn thật kỹ vào ngực

để quan sát đặc điểm của da, độ lớn nhỏ của vú, hình dạng núm vú. Nhìn thật kỹ để

tìm những thay đổi bất thường như: dấu hiệu sưng nề của da giống như vỏ quả cam,

vùng đỏ da, vùng lõm da, núm vú bị biến dạng hoặc bị kéo lệch hoặc bị tụt vào.

Cần nhìn và so sánh hai vú với nhau.


113

Hình 13: Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú)

Bước 2: Ở tư thế đưa 2 tay lên đầu

Bạn đứng ở tư thế đưa cao 2 tay lên đầu hơi gập người về phía trước. Động tác này

giúp cho bộ ngực của bạn đưa ra trước và giúp bạn dễ nhìn hơn.

Hãy nhìn thật kỹ hình dáng bên ngoài của hai vú và lưu ý những dấu hiệu bất thường

như ở bước 1.

Hình 14: Nhìn qua gương – tay dang cao (tự khám tuyến vú)

Bước 3: Ở tư thế đứng chống hông

Bạn ở tư thế đứng chống nạnh, hơi gồng người một chút. Động tác này làm căng cơ

ngực khiến cho hình dáng bên ngoài tuyến vú nổi rõ hơn.

Hình 15: Nhìn qua gương – tay chống hông (tự khám tuyến vú)

Bước 4: Ở tư thế một tay đưa lên đầu

Đưa một tay lên đầu và khám ngực bằng tay còn lại. Dùng 3 ngón tay xòe thẳng xoa

nhẹ lên tuyến vú, bắt đầu từ trong quầng vú, vừa xoa vừa di chuyển ra ngoài theo

đường xoắn ốc, hướng tâm.


114

Khi sờ thấy một vùng nào đó bất thường thì nên kiểm chứng vùng tương tự ở vú bên

kia xem có giống hay không? Nếu giống là điều bình thường, bởi vì tuyến vú luôn

luôn đối xứng với nhau cả về hình dạng bên ngoài lẫn cấu tạo bên trong.

Sau đó, bạn tiếp tục khám lên cao ở vùng nách, vì tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách.

Sau cùng dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ nặn nhẹ núm vú xem có chảy nước vàng

hoặc máu không? Hãy kiểm tra cẩn thận mỗi bên vú trong các tư thế này để có thể phát

hiện ra những bất thường nếu có. Nếu mới bắt đầu tự khám vú thì có thể khám nhiều

lần.

Hình 16: Sờ tuyến vú tư thế đứng (tự khám tuyến vú)

Bước 5: Ở tư thế nằm có độn gối hoặc khăn dưới vai

Thực hiện lại động tác khám giống như khám khi đứng, không để sót phần nào của vú,

kể cả ở nách.

Khi khám xong một bên thì tiếp tục khám vú bên kia.

Hình 17: Sờ tuyến vú tư thế nằm (tự khám tuyến vú)

Hình 18: Thao tác khám vú


115



Khám vú. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 241.

2. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Breast Examination. Oxford Handbook Of Clinical

Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 201.

3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Breast Examination. Clinical Skills For Osces, 2nd

edition. Station 78, Page 230.

4. Netter's Atlas Of Human Anatomy, 4th Edition. Page 185.

5. Owen Epstein (2003).Examination Of The Breast. Clinical Examination 3rd Edition. Page

216.

Ghi chú:


116

BẢNG KIỂM




1

GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN




- Hỏi tiền căn u vú của bệnh nhân và gia đình

2

GIẢI THÍCH BỆNH NHÂN VỀ VIỆC THĂM KHÁM VÚ

- Trình bày lí do khám

- Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám

3

CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM

- Phòng khám kín đáo, đủ sáng

- Có ghế, giường phục vụ cho việc khám

- Có điều dưỡng nữ phụ

4

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Trang phục

- Ổn định tâm lý bệnh nhân

5

KHÁM Ở TƯ THẾ NGỒI

Bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay

đặt trên đầu gối, hai chân không gác chéo.

Kỹ năng nhìn: Nhìn 2 bên để so sánh

6

MÔ TẢ KẾT QUẢ KHI NHÌN

Độ lớn, sự cân đối 2 vú

Vị trí 2 đầu vú

Vị trí 2 quầng vú

Màu sắc da 2 vú

Chảy dịch bất thường ở đầu vú

Vết trầy sướt, dấu nhíu da, bướu ở vú

Cho bệnh nhân thay đổi tư thế để xác định rõ dấu nhíu da, độ

dính của bướu

7

KHÁM Ở TƯ THẾ NẰM

Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối hoặc khăn dưới vai và vùng

lưng cùng bên vú được khám, tay giơ lên đầu.

Bàn tay người khám duỗi thẳng, khám bằng các ngón 2, 3, 4

Không được bóp, kẹp mô vú

Khám theo từng phần tư của vú


117

Khám theo 2 cách: xoắn ốc, ngang từng nửa vú.

Khám các nhóm hạch nách, thượng đòn.

8

MÔ TẢ KẾT QUẢ KHI SỜ VÚ

- Tính chất da vú, mô vú.

- Bướu vú: vị trí, hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt, di

động, ấn đau không.

- Hạch: vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt,

di động, ấn đau không.

9

HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN CÁCH TỰ KHÁM VÚ

- Giải thích lí do cần phải khám: tầm soát, theo dõi u…

- Độ tuổi cần khám: từ khi bắt đầu có kinh

- Thời điểm khám: tuần đầu sau khi hết kinh

10

Hướng dẫn thực hiện đủ 5 bước:

Bước 1 - Xuôi 2 tay: đứng trước gương, nhìn các bất thường độ

lớn vú, sự đối xứng đầu vú, quầng vú, màu da vú, nhíu da…

Bước 2 - 2 tay giơ cao: giống bước 1

11 Bước 3 - 2 tay chống hông, hơi gồng: mục đích làm hiện rõ mô

vú

12 Bước 4 - 1 tay giơ cao, tay còn lại sờ mô vú tìm u, hạch… tư thế

bàn tay duỗi thẳng, khám bằng các ngón 2, 3, 4

13 Bước 5 - Nằm: độn gối dưới vai, tay cùng bên đưa lên đầu, khám

bằng tay đối bên.

14

Hướng dẫn các dấu hiệu bất thường khi tự khám: thay đổi màu

sắc da, nhíu da, bướu vú, hạch nách, chảy dịch bất thường đầu

vú…

15

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Viêm tuyến vú- áp xe vú

Bướu lành sợi tuyến

Ung thư vú

Tổng cộng: …../45 điểm


118

KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG

MỤC TIÊU:

1. Nắm được các tư thế khám hậu môn – trực tràng

2. Nắm được các thao tác khám cơ năng – thực thể

3. Nắm được các dạng bệnh thường gặp




Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 10 phút

Thực hiện thủ thuật mẫu trên mô hình: 20 phút.



NỘI DUNG

1. KHÁI NIỆM

Hậu môn – trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. Chức năng chính là trữ phân, các

chất cặn bã sau khi thức ăn được hấp thu hết các chất dinh dưỡng trong quá trình di

chuyển trong ruột non, ruột già (hình 1).

Việc khám hậu môn – trực tràng là một thăm khám cơ bản cần phải thực hiện trên

những bệnh nhân có những vấn đề về bệnh tiêu hóa hoặc đối với tất cả những đối

tượng bệnh nhân trên 50 tuổi. Thao tác thăm khám hậu môn – trực tràng tuy đơn giản

nhưng giúp cho người bác sĩ có thể phát hiện những bất thường trong lòng ống trực

tràng (bướu, polyp, trĩ,…) hay những bất thường ở vùng quanh lỗ ngoài hậu môn (rò,

áp xe…)

Kỹ năng khám hậu môn – trực tràng

119

2. GIẢI PHẪU

Hình 1: Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn

3. KHÁM CƠ NĂNG

Cần hỏi một số dấu hiệu cơ năng thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực

tràng như:

Tình trạng đi cầu có bón? Rát? Đau?

Mỗi lần đi cầu có phải rặn nhiều không?

Có thấy đi cầu ra máu tươi hay đi cầu phân đen không?

Có rĩ dịch hôi vùng hậu môn không?

Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu môn không?

Có thấy hoặc sờ được khối bất thường xuất hiện trong lỗ hậu môn hay cạnh

rìa hậu môn không?

4. KHÁM THỰC THỂ

Nên được tiến hành khám thường qui cho tất cả những người trên 40 tuổi hoặc có tình

trạng bất thường ở đường hậu môn (ngứa, chảy dịch, máu, trĩ,…)

4.1. Tư thế bệnh nhân

Có những tư thể có thể tiến hành khám hậu môn – trực tràng (hình 2). Tuy nhiên, để

tạo sự thuận lợi cho bệnh nhân và người khám, tư thế nằm nghiêng trái vẫn là cách

thường dùng nhất trong thăm khám hằng ngày.

Dò hậu môn Trĩ

Bướu

Polyp


120

Hình 2: Tư thế thăm khám trực tràng – hậu môn

Trước khi tiến hành việc thăm khám hậu môn – trực tràng, người bệnh cần được để

nằm một cách thoải mái, nghiêng người qua bên trái, quay lưng về phía người khám

(hình 3). Hai chân của bệnh nhân cần được cong lên, đầu gối gập lại đưa sát vào ngực.

Hình 3: Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám

Để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân, chỉ nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần thăm

khám.

4.2. Chuẩn bị của nhân viên khám:

Cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc cần khám hậu môn – trực tràng, các thao tác

sẽ thực hiện và những khó chịu mà bệnh nhân sẽ trải qua trong quá trình khám

Để tránh tình trạng nhiễm trùng, lây chéo có thể xảy ra trong quá trình thăm khám hậu

môn – trực tràng cho bệnh nhân, cần đảm bảo một số qui tắc sau:

Cần rửa tay thật kỹ và mang găng đối với mỗi bệnh nhân

Tư thế nằm nghiêng Trái Tư thế quì chổng mông

Tư thế đứng chổng mông Tư thế nằm dang chân


121

Tay áo cần được vén cao qua khuỷu, tháo bỏ các vật mang ở bàn tay (nhẫn,

vòng, đồng hồ,…)

Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người

4.3. Dụng cụ

Găng tay sạch không có chất latex

Dung dịch bôi trơn, gel

Dụng cụ banh hậu môn

Khăn sạch

Đèn chiếu sáng, đèn soi gắn đầu

4.4. Nhìn

Như tất cả các thăm khám khác, bước đầu tiên của thăm khám trực tràng – hậu môn là

nhìn (hình 4). Cần dùng tay nâng phần mông trên của bệnh nhân lên nhằm bộc lộ rõ

toàn bộ hậu môn và phần quanh hậu môn. Cần mô tả các dấu

hiệu sau (hình 5):

Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn

Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn

Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu môn

Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn

Vết nứt hậu môn

Búi trĩ sa ngoài hậu môn

Hình 5: Các tổn thương vùng hậu môn

Áp xe cạnh HM Dò HM

Trĩ thuyên tắc Trĩ vòng

Hình 4: Thăm khám hậu môn


122

Yêu cầu bệnh nhân rặn như đi cầu và quan sát khối sa ra từ hậu môn. Khối đó có thể

là tình trạng sa trực tràng hoặc trĩ. Nếu là trĩ nội cần phân độ:

Độ 1: không có búi trĩ sa

Độ 2: Có búi trĩ sa, nhưng tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn

Độ 3: Có búi trĩ sa, không tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn nhưng đẩy

vào được.

Độ 4: Búi trĩ sa, không đẩy vào được

Để có thể nhìn thấy được bên trong trực tràng, cần phải kết hợp dùng dụng cụ banh

hậu môn.

Qua dụng cụ banh hậu môn, có thể quan sát thấy được búi trĩ xuất phát trên hay dưới

đường lược (phân biệt trĩ nội hay ngoại) hay polyp, bướu (hình 6).

Hình 6: Thăm khám hậu môn bằng dụng cụ

4.5. Sờ:

Là thao tác tiếp theo cần thực hiện sau khi quan sát toàn bộ rìa hậu môn và hậu môn.

Trước khi tiến hành thăm khám hậu môn – trực tràng bằng ngón tay, cần thoa chất bôi

trơn vào đầu ngón tay thăm khám.

Dùng bàn tay trái nâng phần mông trên của bệnh nhân lên, bộc lộ rõ lỗ hậu môn. Ngón

tay trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn.

Khi đưa vào lỗ hậu môn, cảm giác đầu tiên nhận được là sự siết chặt của cơ vòng hậu

môn do phản xạ tự nhiên của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm, nhẹ nhàng

nhằm làm giảm dần sự co thắt của cơ hậu môn.

Khi ngón tay đã đưa được hoàn toàn vào lòng trực tràng

(hình 8), tiến hành miết ngón tay quanh trực tràng theo cả

chiều thuận và ngược kim đồng hồ nhằm đánh giá các bất

thường có thể có trong lòng trực tràng như polyp, u cục.

Mô tả theo các tính chất sau:

Vị trí: qui ước phía xương mu là 12h, phía xương

cùng là 6h (hình 7)

Hình 7: Qui ước theo múi giờ

trong thăm khám hậu môn


123

Hình dạng: tròn đều, dãy xơ dài…

Bề mặt: nhẵn, xù xì, …

Tính di động khi lắc, đẩy bằng đầu ngón tay khám

* Chú ý: cần phân biệt giữa 1 khối u và cục phân rắn chắc

Hình 8: Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay

Đối với nam giới, khi tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến

là điều bắt buộc cần thực hiện (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến). Đối với tiền liệt

tuyến bình thường, cảm nhận qua đầu ngón tay sẽ liên tưởng như cục tẩy hoặc đầu

chỏm mũi, mềm mại như cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt và không gây

đau, đôi khi việc khám tiền liệt tuyến có thể làm cho bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu.

Sau khi đã khám toàn bộ bên trong lòng trực tràng, từ từ rút tay ra và luôn phải quan

sát xem có máu dính theo găng không hay có chất nhầy hôi không?

Với các trường hợp phát hiện có lỗ rò rĩ dịch rìa hậu môn, nên tiến hành thăm khám

thêm với dụng cụ nhằm đánh giá đường rò và vị trí lỗ rò trong (hình 9).

Hình 9: Thăm dò bằng que


124

Theo định luật Goodsall (hình 10), tất cả các lỗ rò ngoài nằm nửa trên hậu môn (từ 9h

tới 3h), sẽ có hướng đi thẳng hướng tâm vào lòng trực tràng. Với các lỗ rò ngoài nằm

nửa dưới hậu môn (từ 3h tới 9h), sẽ có hướng đi vòng và thường qui tụ ở lỗ rò trong tại

vị trí 6h.

Hình 10: Định luật Goodsall

Trong rò hậu môn, người ta cần phân loại rò theo phân độ Park (hình 11)

Hình 11: Phân loại rò hậu môn theo Park

Dò HM, trong

cơ thắt

Dò HM, xuyên

cơ thắt

Dò HM, trên

cơ thắt

Dò HM, trên

cơ thắt cao


125


1. David C. Dugdale, III, MD. Digital rectal exam. U.S. National Library of Medicine. Internet

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007069.htm

2. Digital Rectal Exam & Anoscopy. Queen’s University – School of Medicine. Internert

http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-anoscopy/

Ghi chú:


http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-anoscopy/


126

BẢNG KIỂM




1 Các tư thế trong thăm khám hậu môn – trực tràng

2

Nhìn:

- Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn

- Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn

- Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh HM hay HM

- Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn

- Vết nứt hậu môn

- Búi trĩ sa ngoài hậu môn

- Nhìn bằng dụng cụ banh hậu môn

3 Phân độ trĩ

4

Sờ:

- Dùng gel làm trơn ngón tay cần thăm khám

- Dùng tay nâng mông bộc lộ rõ hậu môn

- Đánh giá cơ thắt hậu môn

- Phân biệt trĩ nội – trĩ ngoại

- Biết cách qui ước vị trí theo hậu môn

- Khám tiền liệt tuyến (nam)

- Kiểm tra dịch ra theo găng tay sau khi thăm khám

5 Thăm dò lỗ rò hậu môn bằng que thăm

6 Phân loại rò hậu môn theo Park

Tổng điểm: ……/18 điểm.

Kỹ năng khám mạch máu

127

KHÁM MẠCH MÁU

MỤC TIÊU

1. Mô tả được các kỹ năng khám mạch máu: Nhìn, sờ, nghe.

2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám mạch máu (Nhìn, sờ, nghe)







khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn,

sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút

Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật khám, nhóm còn lại quan sát và đánh

giá: 20 phút


A. KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH

Hệ động mạch mang máu đã bão hòa oxy từ tim đến các mô trong cơ thể. Có thể sờ

được động mạch khi động mạch đi nông dưới da hoặc đi sát xương. Các vị trí có thể sờ

được mạch được ghi trong hình 1.

Khám hệ động mạch gồm: nhìn, sờ, nghe.


128

Hình 1: các vị trí sờ được mạch

Hình 2: Loét do nguyên nhân tĩnh mạch

1. Nhìn: Giống như thăm khám tim, người khám đứng bên phải hoặc phía chân

giường để quan sát bệnh nhân:

1.1. Nhìn tổng quát:

Bệnh nhân có khó thở không? Nhịp thở có nhanh, nông không? Có cánh mũi

phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không?

Có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?

Đánh giá tinh thần: Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi

cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim)…

Nhìn tư thế bệnh nhân: Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối.

Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là dấu hiệu

bất thường.

ĐM THÁI DƢƠNG NÔNG

ĐM CẢNH

ĐM MU CHÂN

ĐM CÁNH TAY

ĐM QUAY VÀ TRỤ

ĐM KHOEO

ĐM CHÀY SAU

ĐM CÁNH TAY

ĐM ĐÙI


129

Hình 3: Loét do động mạch Hình 4: Loét do thần kinh

Hình 5: Da khô Hình 6: Hoại tử da

1.2. Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trường hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn tính, có

thể teo cơ cẳng chân, cơ ở đùi cũng như mô dưới da.

1.3. Màu sắc của da và móng:

Màu vàng nhạt và hơi nóng là tuần hoàn bình thường. Ở những người lao động

chân tay nhiều, các chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều thì da có màu nâu nhạt

và mặt láng, sờ vào cũng hơi nóng.

Da đỏ và nóng hơn trong trường hợp dãn động mạch.

Da tím tái và nhợt, sờ vào thấy lạnh chứng tỏ tuần hoàn kém lưu thông do chi bị

thiểu dưỡng.

Ta có thể dùng nghiệm pháp sau đây để khám về rối loạn dinh dưỡng của chi: đưa một

chi lên cao trong 30 giây thì chi đó nhạt màu so với bình thường ở những người bị

bệnh tắc động mạch. Tuỳ theo mức độ tắc, càng tắc nghiêm trọng thì màu sắc da của

chi càng nhạt màu khi giơ lên cao.

1.4. Trong các trường hợp có u mạch hoặc phình động mạch, ta thấy một u trên

đường đi của động mạch, khám u này sẽ thấy:

U mềm, đập theo nhịp đập của động mạch.

Sờ có thể thấy rung miu nếu u to và ở thành các mạch máu lớn

1.5. Một số động mạch ở ngoài nông như động mạch thái dương, động mạch cánh

tay, động mạch quay… có khi ngoằn ngoèo và đập nhịp nhàng giống như con giun uốn


130

trên mặt da. Những trường hợp này có thể thấy ở những người xơ cứng động mạch

kèm tăng huyết áp.

1.6. Phát hiện chỗ loét hoặc hoại thư do thiểu dưỡng: Xảy ra khi bị thiếu máu tại chỗ

làm cho các phần xa của chi (ngón tay, ngón chân, các móng) không được dinh dưỡng

đủ rồi bị loét, khô móng, rụng móng hoặc hoại thư từng đốt của ngón tay, ngón chân.

Loại này chủ yếu gặp trong bệnh viêm tắc động mạch (hình 3,5,6) và trong các trường

hợp rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Raynaud).

1.7. Có sẹo ở chi, đoạn chi, phù chi?

2. Sờ mạch:

2.1. Khảo sát nhiệt độ da (hình 8): trước khi sờ mạch máu, ta cần xem nhiệt độ ở chi

của người bệnh. Thường ta sờ bằng mu bàn tay vì chỗ này nhạy cảm với nhiệt độ xung

quanh hơn. Về mùa rét, nên khám người bệnh trong phòng ấm. Bình thường, da người

được dinh dưỡng đủ sẽ hơi nóng, nếu da lạnh là do tuần hoàn động mạch kém như

trong bệnh Raynaud, bệnh viêm tắc động mạch…

Hình 7: Quan sát 2 chi dưới Hình 8: Khảo sát nhiệt độ da 2 chi dưới Hình 9: Allen’s test

2.2. Sờ động mạch:

2.2.1. Sờ động mạch quay: Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và ngón giữa, sờ mạch

quay ở cạnh ngòai mặt gấp cổ tay (hình 10). Khám mạch quay để đánh giá tần số tim

và nhịp tim. Nếu nghi ngờ có bất thường ở động mạch cánh tay, cần khám mạch quay

2 bên cùng lúc để so sánh độ nảy và thời gian kéo dài của mạch. Cần khám mạch quay

và mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ. Khi có hẹp eo động mạch

chủ, không chỉ độ nảy của động mạch đùi giảm mà mạch đùi còn đến chậm hơn đáng

kể so với mạch quay.

Hình 10: Sờ ĐM quay Hình 11: Sờ ĐM cánh tay Hình 12: Sờ ĐM cánh tay


131

Hình 13: Sờ ĐM cảnh Hình 14: Sờ ĐM đùi Hình 15: Sờ ĐM chày sau

Hình 16: Sờ ĐM khoeo Hình 17: Sờ ĐM khoeo Hình 18: Sờ mạch mu chân

2.2.2. Sờ động mạch trụ: Sờ mạch trụ ở mặt gập phía trong cổ tay. Thường không sờ

được mạch trụ. Có thể dùng test Allen để đánh giá động mạch trụ (hình 9). Đặt 2 ngón

tay cái nhẹ nhàng trên 2 mạch quay của bệnh nhân, sau đó yêu cầu bệnh nhân nắm

chặt 2 lòng bàn tay lại. Ép mạnh ngón cái để làm nghẽn 2 mạch quay và yêu cầu bệnh

nhân buông 2 bàn tay ra ở tư thế lòng bàn tay xòe hơi gập nhẹ. Quan sát màu sắc của 2

lòng bàn tay. Bình thường lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua động mạch trụ

đến lòng bàn tay. Nếu không hồng trở lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.

2.2.3. Sờ động mạch cánh tay (hình 11 và 12): Tốt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải

của bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của người khám. Ngón cái đặt ở mặt trước

khủyu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón còn lại ôm lấy mặt sau khủyu. Tuy nhiên

phải rất cẩn thận khi dùng ngón cái để bắt mạch vì có thể nhầm với chính mạch của

người khám khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh lý mạch ngọai biên. Ưu điểm

của ngón cái là nhạy hơn các ngón khác. Cũng có thể dùng ngón trỏ và giữa để bắt

mạch cánh tay.

2.2.4. Sờ động mạch cảnh (hình 13): Mạch cảnh ở gần tim nên phản ánh họat động

của tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bên phải bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh ngón

tay cái của người khám lên thanh quản bệnh nhân, sau đó, ép nhẹ ra phía sau bên.

2.2.5. Sờ động mạch đùi (hình 14): Bắt mạch đùi để đánh giá họat động của tim cũng

tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý của động mạch chủ hoặc động mạch chậu, thì mạch

đùi thường mất hay giảm. Khi khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng, bộc lộ vùng

cần khám. Ngón cái hoặc ngón trỏ và giữa của người khám đặt tại điểm giữa của

đường nối từ gai chậu trước trên và xương mu.

2.2.5. Sờ động mạch kheo (hình 16 và 17): Mạch khoeo nằm sâu trong hố khoeo

nhưng có thể bắt được khi ép lên mặt sau xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường

phẳng với đầu gối hơi cong. Người khám dùng các ngón tay của 1 bàn tay ép lên trên

các đầu ngón của 1 bàn tay còn lại đang đặt trên hố khoeo ở sau khớp gối. Khám mạch

khoeo chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch ngọai vi, nhất là ở người có cơn đau cách hồi.


132

2.2.6. Sờ mạch mu bàn chân (hình 18) và động mạch chày sau (hình 15): Chủ yếu

để đánh giá bệnh lý mạch máu ngọai vi, mặc dù có thể dùng để đánh giá tần số mạch

và nhịp mạch như trường hợp bệnh nhân đang gây mê. Bắt mạch mu bàn chân dọc

theo mặt bên của gân duỗi dài ngón cái. Bắt mạch chày sau ngay phía sau mắt cá

trong.

2.3. Một số nghiệm pháp khám động mạch:

2.3.1. Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch (hình 18): người khám dùng ngón tay ấn vào

giường móng của người bệnh trong 5 giây rồi bỏ ra, quan sát nếu nền móng hồng trở

lại < 2 giây là bình thường. Nếu bất thường, thực hiện tiếp Buerger’s test.

Hình 19: Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch Hình 20: Buerger’s test

2.3.2. Buerger’s test (hình 20): đánh giá suy động mạch.

Bệnh nhân nằm ngửa, nhấc 2 chân lên cao 450 so với mặt giường và chú ý sự thay đổi

màu da. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân thòng 2 chân xuống và đong đưa tại giường. Quan

sát, nếu màu sắc da trở lại như ban đầu < 10 giây là tình trạng cung cấp máu của động

mạch bình thường.

3. Nghe mạch:

Các động mạch có thể nghe được thường là những động mạch có kích thước

lớn như động mạch chủ, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch cánh

tay, động mạch đùi. Trong trường hợp cường giáp, do lưu lượng máu tới nhiều,

ta có thể nghe động mạch tuyến giáp.

Trường hợp bình thường: Ta đặt ống nghe vào động mạch, hơi đè nhẹ ống

nghe, ta có thể nghe được một tiếng nhỏ ở thì tâm thu, riêng ở các động mạch

gần tim như động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, ta còn nghe

được tiếng thứ hai là tiếng lan của tiếng tim thứ hai.

Trường hợp bệnh lý: khi đặt ống nghe và ấn nhẹ vào động mạch, ta có thể nghe

được một tiếng thổi tâm thu ngắn. Cơ chế phát sinh tiếng thổi này là do dòng

máu đi với tốc độ nhanh từ chỗ hẹp ra chỗ rộng. Ta gặp tiếng thổi này khi nghe

ở động mạch đùi của người bị hở van động mạch chủ, trường hợp này vì hở van

máu dồn về thất trái trong thì tâm trương nên đến mỗi thì tâm thu, tim lại hoạt

động bù bằng cách bóp mạnh dồn máu ra ngoại vi nên khi qua động mạch đùi

tới chỗ hẹp do ta ấn xuống thì phát sinh ra tiếng thổi.


133

Trong trường hợp cường giáp, ta nghe được tiếng thổi tâm thu khi đặt ống

nghe ở bề mặt tuyến do tuyến to ra và cường chức năng nên máu tới nhiều trong

tuyến và chảy nhanh, nên ta nghe được tiếng thổi.

Trong trường hợp có các lỗ thông động tĩnh mạch, ta nghe thấy một tiếng thổi

liên tục vì dòng máu xoáy đi qua chỗ thông và có sự thay đổi áp lực khi đi từ

động mạch sang tĩnh mạch.

Nghe mạch tại một số vị trí: Nghe ở động mạch cảnh (hình 20), nghe ở dưới

xương đòn, nghe động mạch đùi, động mạch chủ bụng (hình 21), động mạch

thận để xác định có tiếng thổi ở các vùng động mạch hay không.

* Tiếng thổi tâm thu: do hẹp động mạch.

* Tiếng thổi liên tục: còn ống động mạch.

Khi nghe những động mạch ở nông dưới da, không nên ấn mạnh ống nghe để không

tạo ra tạp âm giả do ấn. Còn khi nghe ở những động mạch lớn và sâu (như động mạch

chủ bụng, động mạch thận...) cần ấn nhẹ vừa phải để đủ thắng sức cản của các tạng

trong ổ bụng thì mới nghe được tiếng thổi bệnh lý.

Hình 20: Nghe vùng ĐM cảnh Hình 21: Nghe vùng ĐM chủ bụng

4. Đo áp lực máu động mạch (đo huyết áp): Áp lực động mạch tính bằng chiều cao

cột thuỷ ngân. Sở dĩ máu chảy trong động mạch được là do khi tim bóp máu từ thất

trái bị đẩy vào động mạch dưới tác dụng của một áp lực khi tim làm việc tạo ra, đồng

thời cũng do lực co bóp của thành mạch làm cho máu tiếp tục lưu thông. Kết quả của

hai lực đó: lực đẩy của tim và lực co bóp của thành mạch tạo nên một áp lực máu lưu

thông gọi là huyết áp động mạch. Vì thế, ngay sau thì tâm thu, huyết áp động mạch

cao nhất gọi là huyết áp tối đa; đến thời kỳ tâm trương dòng máu tiếp tục chảy tới các

mao mạch nhưng chậm hơn. Tuy tim không bóp mà máu vẫn chảy được vì trong hệ

thống mạch vẫn duy trì được một áp lực ở chừng mực nhất định thắng được sức cản

của thành mạch, đó là huyết áp tối thiểu. Những điểm cần lưu ý khi đo huyết áp là:

Mở trần cánh tay được đo

Cánh tay để ngang tim, tư thế thư giãn

Kích thước băng quấn phù hợp với chu vi vòng cánh tay

Xác định huyết áp tâm thu bằng tay trước khi áp ống nghe

Giảm áp lực băng quấn không nhanh hơn 1 mmHg/1 giây


134

Huyết áp tâm trương được xác định dựa vào pha 5 của Korotkoff (mất hẳn âm)

Huyết áp kế đồng hồ cần điều chỉnh thường xuyên theo huyết áp kế thủy ngân

Nếu sử dụng huyết áp kế thủy ngân, phải để huyết áp kế thẳng đứng

B. KHÁM HỆ TĨNH MẠCH

1. NHÌN: Đánh giá

Phù: thường vùng mu chân và mắt cá trong.

Tĩnh mạch dãn (hình 22 và 23). Cho bệnh nhân đứng: quan sát sự dãn to của

tĩnh mạch hiển lớn.

Tĩnh mạch cảnh (hình 24): Tĩnh mạch cảnh thông với tĩnh mạch chủ trên và nhĩ

phải. Vì vậy, những thay đổi áp lực ở nhĩ phải sẽ lan truyền đến các tĩnh mạch

này mà ta có thể quan sát được ở vùng cổ.

Hình 22: Dãn TM hiển lớn Hình 23: Dãn TM hình mạng nhện

Tĩnh mạch cảnh trong đi dưới cơ ức đòn chũm, đi qua vùng giữa gân bám tận

của cơ ức và cơ đòn, trên xương đòn. Quan sát tĩnh mạch cảnh trong phải dễ

hơn bên trái vì đi dọc theo tĩnh mạch chủ trên, phản ánh trực tiếp các thay đổi

huyết động từ nhĩ phải, còn tĩnh mạch bên trái có thể bị gấp và bị đè bởi nhiều

cấu trúc xung quanh. Tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức năng tim

phải, tĩnh mạch cảnh ngoài ít chính xác hơn. Mức áp lực tĩnh mạch được xác

định là mức cao nhất của dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở ngang điểm mà

tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp. Khoảng cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức

giúp ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ: nếu áp lực tĩnh mạch cảnh cao 3 cm

trên góc ức thì áp lực tĩnh mạch trung tâm vào khoảng 8 cm.

Hình 24: Đo áp lực TM cảnh

Vị trí TM cảnh

Góc Louis

Nhĩ phải


135

Khi khám, cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, đầu được kê nhẹ trên gối để cơ ức đòn

chủm thư giãn, nâng đầu giường cao khoảng 30-450. Do tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu

trong cơ nên không thấy được. Ta thấy được mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó

truyền qua phần mô mềm xung quanh. Cần phân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong

và mạch động mạch cảnh gần đó.

Tĩnh mạch cảnh trong Động mạch cảnh

Hiếm khi sờ thấy Sờ thấy được

Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức đòn Mạch không mất khi đè nhẹ ngay góc ức đòn

Mạch yếu khi hít vào, tăng khi thở ra Không bị ảnh hưởng bởi hô hấp

Thường có 2 đỉnh thì tâm thu (x và y) Lực nảy mạnh và chỉ có 1 đỉnh thì tâm thu

Mạch thay đổi theo tư thế Không thay đổi theo tư thế

Bảng: Phân biệt tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh

Tĩnh mạch cổ nổi (+) khi quan sát được đoạn tĩnh mạch nổi dài > 4 cm (như

hình)

2. SỜ:

Phù chân: phù mềm, ấn lõm, là dấu hiệu của suy dãn tĩnh mạch mạn, cần loại

trừ nguyên nhân do tim, gan, thận.

Trong trường hợp có dò động-tĩnh mạch, ta sờ thấy rung miu ở da gần chỗ dò.

Tĩnh mạch dãn, sờ cứng, ấn đau, da nóng đỏ: nghi ngờ khả năng có huyết khối

tĩnh mạch.

Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh:

Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay

không, vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh. Đặt bệnh nhân ở vị trí

sao cho mực cao nhất của mạch thấy rõ ở nửa dưới cổ. Bàn tay người khám đặt lên

giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một áp lực cố định duy trì. Tay người khám phải ấm và

bệnh nhân phải thư giãn và thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè lên vùng có

cảm giác đau thì di chuyển sang vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi ấn. Sự tăng

thoáng qua là bình thường.

3. Một số nghiệm pháp đặc biệt:

3.1. Trendelenburg’s Test: Giúp đánh giá khả năng của van của các tĩnh mạch thông

nối cũng như của tĩnh mạch hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90o để làm cạn máu trong

lòng tĩnh mạch. Garrot ngang phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn nhưng không

được bít động mạch đùi. Yêu cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát khả năng đổ đầy tĩnh

mạch. Bình thường, tĩnh mạch hiển đổ đầy chậm, khoảng 35 giây, vì máu phải chạy từ


136

động mạch qua mao mạch rồi mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ đầy nhanh là

do van của tĩnh mạch nối mất khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được khoảng 20 giây,

tháo garrot và quan sát tĩnh mạch. Bình thường, không có việc gì xảy ra vì van có khả

năng ngăn được dòng trào ngược. Nếu tĩnh mạch phình ra hơn nửa chứng tỏ van của

tĩnh mạch hiển mất khả năng ngăn được dòng trào ngược.

3.2. Dấu Homan’s: gập bàn chân về phía lưng bàn chân sẽ đau ở bắp chân khi bệnh

nhân viêm tắc tĩnh mạch ở bắp chân.

3.3. Nghiệm pháp ép bằng tay:

Dùng ngón tay sờ lên tĩnh mạch giãn ở chân của bệnh nhân. Các ngón tay của bàn tay

khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên cách ít nhất 20cm. Sờ tìm xung động truyền

đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh mạch còn khả năng thì không có bất kỳ một

xung động truyền nào.


137


1. Lương Quốc Việt (2004). Khám Mạch Máu Ngoại Biên. Bài Giảng Triệu Chứng Học Nội. Đại

Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trang 65.

2. James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Peripheral Vascular System Examination. Oxford

Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed. Page 80

3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Peripheral Vascular System Examination. Clinical

Skills For Osces 2nd Edition. Station 19, Page 45.

4. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Ankle-Brachial Pressure Index ABPI. Clinical Skills

For Osces 2nd Edition. Station 20, Page 50.

5. Owen Epstein (2003). Peripheral Vascular System. Clinical Examination, 3rd Edition. Page

161.

Ghi chú:


138

BẢNG KIỂM KHÁM ĐỘNG MẠCH


1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%)

2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy

đủ


1

TRƢỚC KHI KHÁM

Tự giới thiệu bản thân

Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân

Hỏi lí do đến khám

Cho bệnh nhân biết mục đích khám

Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân

2 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Phòng khám đủ ánh sáng, sạch sẽ, ấm ấp

3

NHÌN

Tư thế bệnh nhân

Khó thở:

+ Tần số

+ Nhịp đều hay không

+ Co kéo cơ hô hấp phụ

+ Biên độ

+ Xanh tím môi, đầu chi

Tinh thần: ổn định hay hốt hoảng, lo sợ

Độ lớn của chi

Màu sắc của da và móng

Có loét hoặc hoại thư do thiểu dưỡng

Có sẹo ở chi, đoạn chi, phù chi

4

SỜ

Khảo sát nhiệt độ da

Sờ động mạch:

+ Quay

+ Cánh tay

+ Cảnh


139

+ Đùi

+ Khoeo

+ Chày sau

+ Mu chân

Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch

Buerger’s test

5

NGHE

Nghe ở động mạch cảnh

Nghe ở dưới xương đòn

Nghe động mạch đùi

Nghe động mạch chủ bụng

Nghe động mạch thận

Đo huyết áp động mạch

6 KẾT LUẬN

Tổng cộng:………/18 điểm


140

BẢNG KIỂM KHÁM TĨNH MẠCH


1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%)

2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)



1

TRƢỚC KHI KHÁM

Tự giới thiệu bản thân

Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân

Hỏi lí do đến khám

Cho bệnh nhân biết mục đích khám

Đứng bên phải hoặc phía chân giường của bệnh nhân

2 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Phòng khám đủ ánh sáng, sạch sẽ, ấm ấp

3

NHÌN

- Phù chân và mắt cá trong

- Tĩnh mạch dãn.

- Cho bệnh nhân đứng: quan sát sự dãn to của tĩnh mạch hiển

lớn.

- Tĩnh mạch cảnh có nổi không

4

SỜ

Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh

Trendelenburg’s test

Homan’s test

Nghiệm pháp ép bằng tay

5 KẾT LUẬN

Tổng cộng: ……../15 điểm

Các xét nghiệm thường qui

141

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI

(Bài đọc thêm)

MỤC TIÊU

1. Nêu được các loại xét nghiệm thường qui

2. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu

3. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích nước tiểu.

4. Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu

NỘI DUNG

1. ĐẠI CƢƠNG

Xét nghiệm thường qui là những xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện khi đến

bệnh viện để khám hay điều trị bệnh. Những xét nghiệm này có thể gợi ý một vài

thông tin về sự thay đổi sức khỏe ban đầu, từ đó bác sĩ sẽ tiếp tục đề nghị một số xét

nghiệm chuyên sâu liên quan đến bệnh, giúp phát hiện sớm và ngăn ngừa bệnh tật, hạn

chế tối đa những thương tổn và biến chứng gây ra của một số bệnh.

Các xét nghiệm thường qui được thực hiện bao gồm:

Công thức máu

Tổng phân tích nước tiểu

Đường huyết khi đói

BUN- Creatinin/máu

Xquang tim phổi thẳng

Siêu âm bụng tổng quát

Xét nghiệm soi phân

Điện tâm đồ: được thực hiện thường qui ở bệnh nhân

Trên 50 tuổi

Có bệnh lý tim mạch

Thiếu máu mạn làm rối loạn chức năng các cơ quan

Ngoài các xét nghiệm thường qui kể trên, tuỳ theo giới tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ

gia đình, bản thân, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm thêm

khác nhau ở từng đối tượng


142

2. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU

Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm thường qui đơn giản được

sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho

chúng ta nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư máu, thiếu

máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết...

Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình trạng sinh lý, máy xét

nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể chất của cơ thể.

Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại tế bào có trong máu.

Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự động, cho kết quả nhanh

trong vòng 1 phút

Người ta tính số lượng từng loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một

đơn vị thể tích máu

Các giá trị của công thức máu (gồm 15 thông số chính)

STT THÔNG SỐ BÌNH THƯỜNG TĂNG GIẢM

1

BẠCH CẦU

(WBC= White blood cell)

Số lượng Bạch cầu

4,3-10,8x109/lít

Nhiễm trùng, dị ứng, viêm,

bệnh bạch cầu…

Nhiễm trùng nặng, suy tuỷ, AIDS,

thiếu vitamins kéo dài…

2

Bạch cầu đa nhân trung tính

(NEU= Neutrophile)

Có chức năng thực bào

60-66%

(1700-7000) Nhiễm trùng cấp tính, ung thư

Nhiễm trùng cơ hội nặng, nhiễm

độc

3

Bạch cầu lympho

(LYM= Lymphocyte)

Có chúc năng miễn dịch

20-15%

(1000-4000)

Nhiễm siêu vi, ung thư máu,

lao…

Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải, thương hàn nặng

4

Bạch cầu đơn nhân

(MONO= Monocyte)

Là dạng chưa trưởng thành

của đại thực bào

2-2,5%

(100-1000)

Hội chứng tăng đơn nhân

nhiễm khuẩn, bệnh mãn tính

5 Bạch cầu ái toan

(EOS=Eosonophile)

1-2%

(50) Nhiễm ký sinh trùng, dị ứng

6 Bạch cầu ái kiềm

(BASO= Basophile) 0,5-1% Nhiễm độc

7 SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU

(RBC= Red blood cell)

Nam: 4,1-5,4

Nữ: 3,8- 4,9

(x1012

/ L)

Mất nước, đa hồng cầu Thiếu máu

8 Hemoglobin (Hb) Nam: 13-18g/dL

Nữ: 12-16g/dL Thiếu máu

9

Dung tích hồng cầu

(Hct = Hematocrit )

là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu

so với thể tích máu toàn phần

Nam: 45-52%

Nữ: 37-38% Mất nước, đa hồng cầu Thiếu máu

10

Thể tích trung bình hồng cầu

MCV

(Mean Corpus

Volume)=Hct/RBC

86-98 femtolit.

Thiếu máu hồng cầu

bình thể tích (giảm

sản xuất do ung thư,

suy tuỷ, tán huyết,

xuất huyết)

Thiếu máu hồng cầu to khi

MCV >100fl (thiếu B12, acid

folic)

Thiếu máu hồng cầu nhỏ khi

MCV< 80fl

(thiếu sắt, thalassemie)

11 Lượng Hb trung bình trong 27-32 picogram Thiếu máu hồng ưu sắc (hình Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược


143

hồng cầu

MCH

(Mean Corpus Hemoglobin)=

Hb/RBC

Thiếu máu đẳng sắc cầu) sắc (thiếu sắt, thalassemie)

12

Nồng độ Hb trung bình trong

hồng cầu MCHC

(Mean corpuscular

hemoglobin concentration)=

Hb/Hct

32-36%

Thiếu máu đẳng sắc Thiếu máu nhược sắc

13

Hồng cầu lưới: là hồng cầu

được phóng thích từ tuỷ

xương

0,5-1,5%. Thiếu máu do tăng phá hủy

hồng cầu hay mất máu

Thiếu máu do giảm sản sinh tại

tủy

14

Độ rộng của sự phân bố hồng

cầu (RDW): sự thay đổi kích

thước của hồng cầu, số càng

lớn là do sự thay đổi kích

thước càng nhiều, giúp phân

biệt giữa thiếu máu thiếu sắt

và thalassemie

11-15%

Thiếu máu kích thước hồng

cầu không đều do thiếu máu

thiếu sắt

15

TIỂU CẦU

(PLT= Platelet)

MPV= mean platelet volume=

thể tích trung bình tiểu cầu

150-400x 10 9/L.

5-11 fL Thiếu máu, tăng sinh tuỷ

Xuất huyết giảm tiểu cầu, lách to,

ung thư máu, sốt xuất huyết, xơ

gan…

3. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN TÍCH NƢỚC TIỂU

3.1. pH (độ kiềm toan):

Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể nếu kết

hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác

Giá trị bình thường dao động 4,5-7,8.

Nếu pH >7: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng phân tích

urê. Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay (nhiều rau), dùng thuốc lợi

tiểu, nôn mửa, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất kiềm.

Nếu pH < 7: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển hóa, cũng

có thể do ăn nhiều thịt. Nước tiểu toan tính thường xuyên dễ gây ra sỏi urat

3.2. Bilirubin và urobilinogen

Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm dương tính điển

hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tổn thương tế bào gan. Kết quả thường âm tính ở

bệnh nhân bị vàng da do tán huyết nhưng tìm xét nghiệm tìm urobilinogen niệu ở bệnh

nhân này thường là dương tính.

Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ 0,05mg/dL.

Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân.

Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả.


144

3.3. Glucose (đường)

Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường trong

nước tiểu

Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận, sẽ xuất hiện đường trong nước

tiểu.

3.4. Ketone (Cetone)

Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc bị

nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu.

Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái tháo

đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê)

3.5. Hemoglobulin và Myoglobulin

Tiểu máu hoặc nhiễm máu lúc hành kinh vào nước tiểu sẽ cho phản ứng dương tính.

Các chất có tính oxy hóa, betadine cho phản ứng dương giả

Tán huyết làm tăng hemoglobin trong huyết thanh và trong nước tiểu. Có thể chẩn

đoán tán huyết bằng cách dựa vào bệnh sử, phết máu ngoại biên, một vài xét nghiệm

khác…

Hủy cơ vân làm tăng myoglobulin

3.6. Tỷ trọng

Tỷ trọng của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng như

bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025. Nếu tỷ trọng này thường xuyên giữ ở mức cố định

có thể thận không còn làm việc tốt. Tỷ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước

của cơ thể. Trong bệnh đái tháo nhạt, tỷ trọng nước tiểu thường xuyên giảm.

3.7. Thành phần Protein

Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng không đặc hiệu. Vì vậy,

khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn đoán phân biệt tiếp theo.

Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do nguyên nhân sinh lý

như vận động, tư thế stress, có thai, bị nóng hay lạnh quá.

Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng, nhồi máu cơ tim, suy

tim, sốt…

Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận,

nang thận…

Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không dính các chất sát

trùng….


145

3.8. Bạch cầu

Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết niệu dưới như viêm

bàng quang, viêm niệu đạo.

Khi thấy bạch cầu niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi

niệu.

Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm đường tiết niệu hơn, chú

ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng

3.9. Nitrit

Nitrit niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn nguyên nhân do Escherichia coli

và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…..

Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm trong bàng quang ít

nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn chuyển hóa nitrat thành nitrit. Ngoài ra

trước ngày xét nghiệm cần cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị

khác.

3.10. Hồng cầu

Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau, trong đó quan

trọng nhất là nhóm bệnh thận- tiết niệu (như sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm

bể thận, chấn thương, nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc

chống đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…). Nếu xét

nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử kinh nguyệt

4. ĐƢỜNG HUYẾT

Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng

lâm sàng.

Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm ngăn ngừa các biến

chứng mạn tính của bệnh. Xét nghiệm thường được thực hiện trong khám sức khoẻ

định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có người bệnh đái tháo đường, thai

kỳ, xét nghiệm tiền phẫu

5. CHỨC NĂNG THẬN

BUN: 2,5-7,5 mmol/L

Creatinin/máu: 53-123 mmol/L

6. XQUANG NGỰC THẲNG

7. SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT:

Khảo sát tổng quát các cơ quan nằm trong ổ bụng


146

8. XÉT NGHIỆM SOI PHÂN:

Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể

tìm máu ẩn trong phân


147

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Phi Long. Biện luận cận lâm sàng, Nhà Xuất bản Y học TPHCM

2. Trần Văn Bé (1999). Lâm sàng huyết học. Nhà Xuất bản Y học TPHCM.

3. Lab Test Online (http://www.labtestonline.org/understanding/analytes/cbc/test.html)

4. Neel L Burton (2005). Urine sample testing and interpretation. Clinical Skills for OSCEs, 2nd

edition.

Ghi chú:

http://www.labtestonline.org/understanding/analytes/cbc/test.html


148

KỸ NĂNG SỬ DỤNG MÁY ĐƯỜNG HUYẾT CÁ NHÂN

MỤC TIÊU:

1. Biết được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

2. Biết sử dụng máy đo đường huyết cá nhân

3. Biết cách hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi đường huyết tại nhà

PHÂN BỐ THỜI GIAN VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC: 90 phút

Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút

Giảng viên biểu diễn thao tác: 20 phút

Lần 1: Giảng viên biểu diễn toàn bộ từng qui trình cách hướng dẫn bệnh nhân

tự thử đường huyết tại nhà, nhằm giúp sinh viên có một khái quát hệ thống về

qui trình này.

Lần 2: Giảng viên thực hiện từng phần, lưu ý:

Giải thích mục đích, ý nghĩa từng thao tác quan trọng

Lưu ý các vấn đề sinh viên thường mắc phải

Sinh viên tự rèn luyện kỹ năng: 50 phút

Sinh viên chia thành nhóm 3-5 sinh viên (1 quan sát, 1 phụ, 1 thực hiện) thực

hành toàn bộ qui trình. Giảng viên quan sát, hỏi ý kiến phản hồi của sinh viên,

giải thích.

Kiểm tra ngẫu nhiên 2 sinh viên ở cuối buổi: 10 phút, các sinh viên còn lại quan

sát, đánh giá theo bảng kiểm.

NỘI DUNG

1. PHÂN LOẠI BỆNH THÁO ĐƢỜNG

Đái tháo đường type 1: Là một bệnh tự miễn, thường xảy ra ở người trẻ, chiếm khoảng

5-10% số người bệnh, do tế bào tuyến tuỵ bị phá huỷ không sản xuất ra insulin nên

việc điều trị là phải bắt buộc tiêm insulin suốt đời.

Các triệu chứng khá rầm rộ như:

Ăn nhiều

Khát nhiều

Tiểu nhiều

Sụt cân nhiều và nhanh, mệt mỏi, yếu sức

Kỹ năng sử dụng máy đường huyết cá nhân

149

Đái tháo đường type 2: Phổ biến nhất, chiếm 90-95% các trường hợp liên quan đến

yếu tố di truyền, thừa cân, béo phì, ít vận động…

Các triệu chứng của đái tháo đường biểu hiện không đầy đủ và không rõ ràng. Bệnh

thường diễn tiến thầm lặng, tình cờ phát hiện khi đi khám sức khoẻ, hay người bệnh đi

khám vì các biến chứng của bệnh như cao huyết áp, loét chân, vết thương lâu lành, mắt

nhìn mờ…

Đái tháo đường thai kỳ: Thường được phát hiện vào quý 2 và 3 thai kỳ. Bệnh này

chiếm khoảng 2% số người mang thai và thường khỏi sau khi sinh. Tuy nhiên 50%

trong số thai phụ này sẽ phát triển thành đái tháo đường trong vòng 10- 15 năm sau đó.

Các dạng khác: Hiếm gặp như do bệnh lý nội tiết, tổn thương tuỵ, do dùng thuốc…

2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường

Hoa Kỳ 2010 (American Diabetes Association = ADA)

Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

HbA1c ≥ 6.5 %

Thường trong hồng cầu ở máu có chất vận chuyển oxy gọi là hemoglobin (Hb), chất

này có đặc tính kết hợp tự nhiên với đường glucose một cách bền vững, khi đó gọi là

HbA1c.

Nồng độ HbA1c tỷ lệ thuận với nồng độ đường glucose trong máu nhưng không bị ảnh

hưởng nhất thời của dao động đường máu các ngày khác nhau, không bị ảnh hưởng

của vận động đột xuất, của sự nhịn ăn và sự ăn uống chất đường gần đây (có thể làm

xét nghiệm này sau ăn). Đời sống hồng cầu trung bình là 120 ngày nên nồng độ

HbA1c đóng vai trò như là bộ nhớ về nồng độ đường suốt 3 tháng trước đó (Nói một

cách khác nồng độ HbA1c phản ánh mức đường trung bình trong vòng 3 tháng).

Cách đánh giá kết quả HbA1c (cần phải làm liên tiếp ở cùng 1 phòng xét nghiệm để dễ

so sánh). Giá trị bình thƣờng HbA1c <5,7%.

Tuy nhiên xét nghiệm HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường có thể không thích

hợp trong một số tình huống nhất định, ví dụ như xuất huyết nặng, mang thai, và thiếu

máu (trong những tình huống như thế tốc độ sản xuất hồng cầu cao hơn bình thường,

và vì thế kết quả HbA1c sẽ không chính xác).

Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7.0mmol/l)

Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8

giờ (≥ 2 lần thử).

Giá trị bình thƣờng đƣờng huyết lúc đói là < 100mg/dl (<5,6mmol/L)

Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l) khi làm test dung nạp Glucose


150

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ chức Y Tế thế giới (WHO =

World Health Organization), sử dụng dung dịch 75g glucose ( ≥ 2 lần thử).

Giá trị bình thƣờng là <140mg/dl (<7,8mmol/L).

Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường

huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl

(11.1mmol/l)

Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường:

Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)

Rối loạn dung nạp glucose: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l)

HbA1c: 5,7 - 6,4%

Tiêu chí thử đƣờng huyết ở các đối tƣợng không triệu chứng

Phát hiện sớm bệnh đái tháo đường type 2 có thể làm giảm gánh nặng của bệnh và các

biến chứng. Năm 1998, WHO đã đưa ra tiêu chí tầm soát bệnh đái tháo đường ở một

số đối tượng nguy cơ và năm 2010 ADA bổ sung thêm tiêu chí tầm soát ở đối tượng có

HbA1c > 5,7%.

Các đối tượng cần tầm soát bệnh đái tháo đường bao gồm:

Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt khi BMI ≥ 25kg/m2, lập lại mỗi 3 năm nếu

tầm soát âm tính.

Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lập lại gần hơn:

Ít vận động.

Gia đình có trực hệ gần bị đái tháo đường.

Là thành viên của sắc dân có nguy cơ cao.

Nữ sinh con > 4kg/ hoặc có đái tháo đường thai kỳ.

Tăng huyết áp ( HA ≥ 140/90 mmHg).

HDL < 35mg/dl và hoặc Triglycerid > 250mg/dl.

Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói và hoặc có rối loạn dung nạp

glucose.

HbA1c > 5,7%.

Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.

Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành.


151

3. KỸ THUẬT ĐO ĐƢỜNG HUYẾT CÁ NHÂN

Máy đo đường huyết cá nhân là dụng cụ cần thiết khi muốn biết kết quả tức thời, gọn

nhẹ, dễ sử dụng, đồng thời rất hữu ích cho bệnh nhân đái tháo đường có thể tự kiểm

soát bệnh của mình được tốt hơn

Chuẩn bị vật dụng trƣớc khi đo đƣờng huyết:

Máy đo đường huyết

Que thử đường huyết còn trong hạn sử dụng

Dụng cụ lấy máu và kim mới, vô khuẩn

Bông gòn

Sổ tay ghi chép kết quả và liều Insulin chích (nếu

có sử dụng)

Hình 1: Dụng cụ đo đường huyết cá

nhân tại giường

Chuẩn bị thủ thuật:

Giải thích cho bệnh nhân, yêu cầu

bệnh nhân rửa tay sạch sẽ bằng nước

ấm, lau khô.

Người thực hiện (nếu bệnh nhân

không tự làm) cũng phải rửa tay sạch

Hình 2: Rửa tay trước thủ thuật

Lấy dụng cụ lấy máu, gắn kim vào.

Kim lấy máu chỉ được sử dụng một

lần, mỗi lần đo phải dùng một kim

chích máu mới. Không bao giờ dùng

chung kim với người khác.

Tuỳ theo độ dày của da, xoay dụng cụ

lấy máu để chọn độ đâm sâu

Hình 3: Lắp kim vào


152

Lấy que thử ra khỏi bao bì, que phải

được dùng ngay, đưa đầu que thử có

mã vạch vào cổng que thử, đẩy que

thử vào cho đến khi không vào sâu

được nữa. Máy đo tự động ở chế độ

mở, kiểm tra mã số hiển thị trên máy

có trùng với hộp đựng que thử không.

Nếu không phù hợp thì kết quả sẽ

không đúng

Hình 4: Kiểm tra mã số que thử

Thực hiện thủ thuật:

Trên màn hình của máy hiển thị hình

giọt máu, báo hiệu rằng máy đo đang

sẵn sàng để phết máu lên que thử

đường máu. Dùng dụng cụ lấy máu

để lấy máu, nên cho giọt máu tròn

đầy.

Máy sẽ hiển thị kết quả sau vài giây

Hình 5: Lấy máu thử đường

Vài chú ý về cách lấy máu:

Rửa tay sạch bằng nước ấm trước khi lấy máu

Không cần thiết phải lau tay bằng cồn trước khi lấy máu

Lấy máu ở cạnh bên ngón tay sẽ ít gây đau và cho giọt máu tốt nhất

Vuốt nhẹ nhàng ngón tay từ trong ra đầu ngón, không nặn máu mạnh ở đầu

ngón tay

Sau thủ thuật:

Dùng bông gòn giữ chặt nơi lấy máu cho

đến khi hết chảy máu

Lấy kim ra, bỏ kim và que thử vào thùng

rác y tế (màu vàng)

Dọn dẹp dụng cụ, lau khô máy

Hình 6: Bỏ kim và que thử vào thùng rác y tế


153

Ghi chép kết quả đường huyết vào sổ tay

cá nhân, nếu có sử dụng insulin nên ghi

liều sử dụng để bản thân bệnh nhân hay

nhân viên y tế có thể theo dõi đường

huyết, xử trí kịp thời nếu tình trạng báo

động

Hình 7: Sổ tay ghi chép kết quả


154

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê (2007). Nội tiết học đại cương. NXB Y học TPHCM,

tr.388-390.

2. American Diabetes Association (2010). “Standards of Medical Care in Diabetes-2010”.

Diabetes Care. Vol. 33, Suppl. 1, pp: S11-S61.

3. American Diabetes Association (2011). “Executive Summary: Standards of Medical Care in

Diabetes-2011”. Diabetes Care. Vol. 34, Suppl. 1, pp: S4-S10.

4. Neel L Burton (2006). Blood glucose measurement and interpretation. Clinical Skills for

OSCEs, 2nd

edition.

5. Tracey Gibson (2007). Blood glucose monitoring. Retrieved from http://www.CETL.org.uk

6. World Health Organization (2011). “Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis

of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.

Ghi chú:

http://www.cetl.org.uk/


155

BẢNG KIỂM


1 điểm: Thực hiện thiếu nhiều (<50%)

2 điểm: Thực hiện chưa đầy đủ (>50%)

3 điểm: Thực hiện đầy đủ, chính xác


1 Giải thích mục đích thử đường huyết, giá trị

bình thường của đường huyết

2 Chuẩn bị dụng cụ

3 Chuẩn bị bệnh nhân (giải thích, rửa tay…)

4 Chuẩn bị kim lấy máu (gắn kim, chỉnh độ

sâu da)

5 Kiểm tra, đối chiếu mã số que thử

6 Thực hiện lấy máu

7 Đoc kết quả và diễn giải kết quả

8 Sau khi lấy máu xong (dọn dẹp, huỷ kim, vệ

sinh máy, ghi chép)

Tổng cộng:…… / 24 điểm


156

KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN

MỤC TIÊU:

1. Hiểu được một số khái niệm về insulin

2. Biết lấy thuốc insulin vào ống tiêm đúng cách, đúng liều.

3. Tiêm insulin cho bệnh nhân đúng cách

4. Tư vấn, hướng dẫn cho bệnh nhân đái tháo đường biết tự tiêm insulin đúng cách

tại nhà

PHÂN BỐ THỜI GIAN VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC: 90 phút

Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng, lưu ý các vị trí tiêm: 15 phút

Giảng viên biểu diễn thao tác: 25 phút

Sinh viên tự rèn luyện kỹ năng: 40 phút

Sinh viên chia thành nhóm 3-5 sinh viên (1 người thực hiện, 1 bệnh nhân, sinh

viên còn lại quan sát) thực hành toàn bộ qui trình. Giảng viên quan sát, hỏi ý

kiến phản hồi của sinh viên, giải đáp những thắc mắc hay chỉ ra thiếu sót của

sinh viên khi thực hiện.

Kiểm tra ngẫu nhiên 2 sinh viên ở cuối buổi: 10 phút, các sinh viên còn lại quan

sát, đánh giá theo bảng kiểm.

NỘI DUNG

1. ĐẠI CƢƠNG VỀ INSULIN

Thuốc tiêm insulin là một hormone (nội tiết tố) được trích từ tuyến tuỵ của lợn, bò,

hoặc tổng hợp theo cấu trúc của insulin người. Insulin có thể được tiêm tĩnh mạch,

tiêm bắp, nhưng thường thấy là tiêm dưới da (ở giữa da và lớp cơ)

Có nhiều loại insulin và tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ quyết định sử

dụng loại insulin để điều trị.

1.1. Phân chia các loại insulin

1.1.1 Dựa theo thời gian tác dụng của insulin

Tác dụng nhanh (Insulin actrapid)

Màu sắc: Trong suốt.

Kỹ thuật tiêm thuốc Insulin

157

Khi tiêm dưới da, thời gian xuất hiện tác dụng là 30 phút, đạt tác dụng tối đa

sau 2-4 giờ và kéo dài tác dụng khoảng 6-8 giờ.

Dùng để tiêm tĩnh mạch, dưới da, tiêm bắp.

Ưu điểm: Thời gian tác dụng ngắn và mạnh để làm giảm đường máu sau ăn.

Đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu do tăng đường máu.

Nhược điểm: Thời gian tác dụng ngắn nên phải tiêm nhiều mũi trong ngày

Tác dụng trung gian (Insulin semilente: insulin bán chậm)

Neutral Protamine Hagedorn Insulin (insulin NPH): Insulin NPH ở dạng nhũ

dịch. Tiêm dưới da, tác dụng xuất hiện 1-4 giờ sau khi tiêm, đạt đỉnh tác dụng

sau 8-10 giờ và thời gian tác dụng kéo dài 12-20 giờ.

Insulin Lente: dạng nhũ dịch. Tiêm dưới da, bắt đầu tác dụng 2-4 giờ sau khi

tiêm, đỉnh tác dụng là 8-12 giờ và kéo dài 12-20 giờ. Vì vậy có thể sử dụng

insulin Lente để thay thế cho insulin NPH.

Tác dụng chậm hoặc siêu chậm (Insulin Ultralente)

Insulin tác dụng chậm: Insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente insulin). Tiêm

dưới da, tác dụng xuất hiện sau khi tiêm 4-6 giờ, kéo dài tác dụng trên 30 giờ.

Ưu điểm: Chỉ cần 1 mũi tiêm sẽ cho tác dụng 24 giờ trong ngày.

Nhược điểm: Gây đỏ, đau nơi tiêm. Do tác dụng kéo dài nên khó tính liều,

vì vậy hiện nay hầu như người ta không dùng nữa.

Insulin pha trộn (insulin mixtard)

Là loại insulin trộn lẫn giữa 2 loại insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng

trung gian theo một tỷ lệ nhất định. Insulin mixtard 30/70 tức là trong đó có

30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng trung gian.

Ưu điểm: cùng lúc có 2 tác dụng là làm giảm đường máu sau ăn do insulin tác

dụng nhanh, và tác dụng kéo dài do insulin tác dụng trung gian đảm nhận. Tiện

dụng, phù hợp hơn với sinh lý.

1.1.2 Dựa theo nguồn gốc

Insulin có nguồn gốc động vật: Insulin lợn, insulin bò được chiết xuất từ tụy lợn, bò.

Ưu điểm: giá thành rẻ.

Nhược điểm: Hay gây dị ứng, hiệu quả hạ đường huyết không bằng insulin

người.

Insulin “người”: được sản xuất bằng công nghệ sinh học cao cấp, tinh khiết hơn.

Ưu điểm: ít gây dị ứng, hiệu quả hạ đường huyết tốt.


158

Nhược điểm: giá thành đắt.

1.2. Nồng độ insulin

Dựa theo số đơn vị (units) chứa trong 1ml.

Loại dùng cho bơm tiêm: 1ml có 40 đơn vị insulin đựng trong lọ 10ml (400 đơn vị

insulin/lọ), ký hiệu U-40. Hiện nay thường sử dụng loại đóng lọ 1ml có 100 đơn vị có

ký hiệu U-100 trên lọ. Như vậy một lọ 10ml chứa 1.000 đơn vị insulin.

Nên sử dụng bơm tiêm chuyên dùng cho từng loại insulin, đúng với từng đơn vi

insulin theo hướng dẫn ký hiệu trên bao bì của nhà sản xuất. Ví dụ với nồng độ U-100,

bơm tiêm có nắp đậy kim màu vàng cam; nồng độ U-40, bơm tiêm có nắp kim màu đỏ

Loại dùng cho bút tiêm: 1ml có 100 đơn vị insulin đóng trong ống 3ml (300 đơn vị

insulin/ống)

Hình 1: Bơm tiêm Insulin 100 IU/ml

1.3. Chỉ định điều trị

Tất cả các loại insulin đều được dùng để điều trị cho mọi thể đái tháo đường.

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 bắt buộc phải sử dụng insulin để điều trị

Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần được điều trị bằng insulin khi:

Trong trường hợp cấp cứu: tiền hôn mê, hôn mê do đái tháo đường

Bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng, bệnh nhiễm khuẩn kèm theo

Chuẩn bị can thiệp phẫu thuật, trong thời gian phẫu thuật

Có biến chứng nặng do đái tháo đường: bệnh lý võng mạc, suy gan, suy

thận nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tim mạch nặng

Khi dùng thuốc uống với liều tối đa không có tác dụng

Bệnh nhân là phụ nữ có thai


159

1.4. Tai biến và biến chứng

Tại chỗ:

Nhiễm trùng tại chỗ nếu không đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn

Dị ứng tại chỗ

Loạn dưỡng mỡ teo đét hoặc phì đại nếu tiêm thường xuyên mõt chỗ

Toàn thân:

Hạ đường huyết: thường do quá liều insulin, không đúng thuốc, không đúng

thời điểm, xáo trộn tiết chế, vận động thể lực nhiều, bệnh lý khác kèm theo

Dị ứng toàn thân như mề đay, phù mao mạch, choáng phản vệ

Kháng insulin

Bảng tóm tắt các loại Insulin:

Loại insulin Màu sắc Nguồn gốc Thời gian bắt đầu

có tác dụng

Thời gian hết

tác dụng

Tác dụng nhanh

- Insulin Actrapid HM.

- Insulinum maxirapid.

trong Người

Lợn

30 phút (tiêm

dưới da) 8 giờ

Tác dụng bán chậm

- Insulatard HM.

- Insulin Lente.

đục Người

Lợn 1 giờ

20 giờ

18 giờ

Loại pha trộn

- Mixtard HM 30/70. đục Người 30 phút 20 giờ

Tác dụng rất chậm

- Utra - Lente đục Bò 4 giờ 30 giờ

1.5. Các yếu tố làm thay đổi sự hấp thu insulin:

Tăng hấp thu insulin do:

Vận động nhiều

Xoa bóp quanh vùng tiêm

Tiêm vào cơ bắp (tiêm càng sâu insulin càng được hấp thụ nhanh)

Nhiệt độ cao như tắm vòi sen, tắm bồn với nước nóng, tắm nước khoáng nóng,

tắm hơi

Lớp mỡ dưới da mỏng

Giảm hấp thu insulin do:


160

Hút thuốc

Kết sẹo hoặc nổi u vì tiêm nhiều lần tại cùng 1 chỗ khiến thịt cứng lại, dẫn đến

việc hấp thụ insulin thất thường

Thể phì đại mô mỡ

Insulin lạnh, nghĩa là chích ngay sau khi lấy ra từ tủ lạnh

1.6. Bảo quản insulin

Insulin phải được bảo quản ngăn mát tủ lạnh: 4-8oC, không được để tiếp xúc

trực tiếp với nước đá. Khi tiêm phải được để ở môi trường ngoài 15 phút

Insulin thường chứa trong lọ thuỷ tinh, loại tác dụng nhanh thường nước trong,

các dạng còn lại thường ở dạng nhũ dịch nên cần lắc đều trước khi tiêm

Insulin hiện có trên thị trường có rất nhiều nước sản xuất phải đảm bảo độ tinh

khiết, nồng độ chính xác, có hướng dẫn sử dụng rõ ràng, thời hạn rõ ràng, bảo

quản tốt

1.7. Vài lưu ý hướng dẫn cho bệnh nhân dùng insulin

Bệnh nhân phải được tư vấn, hướng dẫn cho biết cách lấy thuốc đúng liều và

tiêm insulin cho thật đúng cách

Phải có kế hoạch để thay đổi chỗ tiêm, tránh tiêm trùng lấp ở một vị trí đối với

bệnh nhân điều trị lâu dài

Việc điều trị phải được kết hợp với tiết chế và hoạt động thể lực thích hợp

Cách đưa insulin vào cơ thể cũng như số lần tiêm, liều lượng tuỳ thuộc chỉ định

của bác sĩ và điều kiện của bệnh nhân như tiêm 2-3 lần/ngày hoặc đặt máy bơm

liên tục.

Hướng dẫn bệnh nhân thời điểm tiêm: bệnh nhân phải được thực hiện nghiêm

nhặt, thông thường là 2 lần cố định trong ngày trước 2 bữa ăn chính 30 phút

Tuyệt đối bệnh nhân không được tự ý sử dụng insulin, thay đổi loại và liều

lượng insulin

Mỗi khi mua insulin nên xem kỹ hộp thuốc và nhãn thuốc xem có đúng loại

thuốc mà bác sĩ kê toa không, vì dùng không đúng loại insulin sẽ ảnh hưởng

đến việc kiểm soát đường huyết. Nên đọc kỹ trên nhãn thuốc:

Tên thuốc (Humulin, Ilentin I, Ilentin II) - Nguồn gốc (người, bò, heo)

Tác dụng (ngắn, trung bình, chậm)

Nồng độ: U-100 hay U-40 và nên mua loại ống tiêm insulin phù hợp với

nồng độ


161

Thời hạn sử dụng. Không nên dùng insulin đã quá thời hạn sử dụng.

Trước khi dùng, cần kiểm tra lại chất lượng, nếu insulin nhanh (loại trong) có

vẩn đục hoặc loại bán chậm và chậm (loại đục) có vẩn cặn thì không nên dùng.

2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN VÀ DỤNG CỤ

Trong phần hướng dẫn thủ thuật này, chúng tôi chỉ giới hạn trong phạm vi bệnh nhân

đã được chẩn đoán bệnh và được lập phác đồ điều trị cụ thể, đó là tự tiêm dưới da

thuốc insulin loại hỗn hợp

Chuẩn bị bệnh nhân:

Nhân viên y tế trang bị phù hợp, mang khẩu trang, kiểm tra đúng bệnh nhân,

đúng chỉ định

Chuẩn bị tâm lý, giải thích cho bệnh nhân lý do tại sao cần được hướng dẫn

tiêm insulin tại nhà

Chuẩn bị dụng cụ:

Soạn mâm dụng cụ, trải khăn sạch

Kềm tiếp liệu (kẹp Kocher)

Găng tay sạch

Chai dung dịch rửa tay nhanh

Insulin: loại đã được bác sĩ chỉ định và hướng dẫn sử dụng

Ống tiêm: tốt nhất dùng loại tương ứng với thuốc Insulin U- 40, U- 100.

Cồn 70o và bông gòn

Bình chứa rác (một chiều) chứa rác y tế bén, nhọn (hộp huỷ kim, màu vàng)

Túi chứa rác thải sinh hoạt (màu xanh)

Sổ nhật ký dùng insulin

Đường đặc (Glucagon 1mg/1ml- chỉ sử dụng tại cơ sở y tế)

3. HƢỚNG DẪN CÁC BƢỚC TRONG KỸ THUẬT TIÊM :


162

3.1. Chuẩn bị trước khi tiêm

Hình 2: Rửa sạch tay với xà phòng và

nước sạch

Lấy thuốc ra khỏi nguồn bảo quản lạnh, để môi

trường ngoài 15 phút, đồng thời kiểm tra lại để

xác định thuốc còn dùng được. Lăn tròn chai

thuốc nhẹ nhàng giữa 2 bàn tay nhằm giúp thuốc

phân tán đều và nhiệt độ thuốc gần với thân

nhiệt

Hình 3: Lăn tròn lọ thuôc sau khi lấy ra

nguồn lạnh

Gỡ nắp bảo vệ lọ insulin nhưng không tháo nắp

cao su của lọ thuốc, khử trùng nắp cao su lọ

insulin bằng bông gòn tẩm cồn

Hình 4: Khử trùng nắp cao su lọ thuốc

3.2. Lấy thuốc vào bơm tiêm

Kéo ngược piston của ống tiêm cho đến khi đầu

mút đến đúng số đơn vị insulin cần tiêm.

Đâm kim xuyên qua nắp đậy của chai thuốc. Đẩy

piston xuống để đưa không khí vào trong lọ, giữ vị

trí bơm tiêm (kim tiêm vẫn cắm vào lọ thuốc)

Hình 5: Đưa không khí vào lọ thuốc


163

Lật ngược chai thuốc và ống tiêm giữ chúng

trong một tay, để ngang tầm mắt. Tay còn lại

kéo piston xuống hơi vượt quá liều insulin cần

tiêm. Phải đảm bảo đầu kim còn nằm trong phần

dung dịch. Insulin đã được rút vào trong ống

tiêm

Rút ống thuốc đúng liều chỉ định, tránh bọt khí

vì chỉ một ít bọt khí nhỏ đã sai biệt nhiều đơn vị

insulin. Rút kim ra khỏi lọ thuốc, đậy nhẹ nắp

kim để đảm bảo kim không chạm vào bất cứ vật

gì.

Chuẩn bị tiêm thuốc

Hình 6: Rút thuốc insulin

3.3. Kỹ thuật tiêm thuốc

Hướng dẫn bệnh nhân vị trí tiêm

Vùng tiêm dưới da thường được chọn: Vùng cơ

cánh tay, mặt trong trước đùi, mông và bụng

ngang cách rốn 5cm

Sự hấp thu insulin tuỳ theo vị trí tiêm. Thứ tự

hấp thu insulin như sau:

Bụng>Cánh tay>Đùi> Mông.

Cần xoay vòng và thay đổi vùng tiêm để tránh

biến chứng loạn dưỡng mỡ

Hình 7: Vùng tiêm thuốc

Lựa chọn vùng tiêm và sát trùng bằng bông gòn

tẩm cồn. Kéo da lên. Cầm ống tiêm giống tư thế

cằm viết, nhanh tay đâm kim vào vùng da đã

được kéo lên, và tiêm qua da 1góc 45o. Tránh

đâm kim quá sâu thành tiêm bắp. Sau tiêm nên

giữ kim lại khoảng 10 giây để insulin được hấp

thu hết.

Rút ống tiêm ra, nếu có 1 ít máu chảy ra thì

dùng bông gòn vô khuẩn xoa nhẹ trong vài giây.

Không được cọ xát vùng tiêm thuốc (vì có thể

làm cho insulin được hấp thu quá nhanh)

Hình 8: Tiêm dưới da thuốc Insulin

Huỷ kim và ống tiêm đã dùng.


164

Bảo quản lọ insulin còn lại, dọn dẹp và ghi vào sổ nhật ký liều insulin đã tiêm

HƢỚNG DẪN CÁCH TIÊM INSULIN NOVOLET

Insulin Novolet là insulin tiêm chứa trong bút tiêm bơm đầy sẵn. Có thể xoay liều từ 2

đến 78 đơn vị. Được thiết kế để sử dụng với kim Novofine. Chỉ sử dụng riêng cho

từng người. Không sử dụng nếu bút tiêm không được bảo quản đúng

Hình 9: Sơ đồ bút tiêm

Chỉnh liều

Kiểm tra nhãn để đảm bảo bút tiêm

Novolet chứa đúng loại insulin cần tiêm

Mở nắp bút tiêm: di chuyển bút tiêm lên

xuống từ giữa 2 vị trí a và b như hình vẽ từ

10 đến 20 lần cho đến khi dung dịch trở

nên trắng đục đồng nhất

Khử trùng màng cao su bút tiêm bằng cồn

Gỡ bỏ miếng bảo vệ khỏi kim, vặn kim

theo hướng thẳng và chặt vào bút tiêm.

Hình 10: Di chuyển và cố định kim

Tháo nắp lớn bên ngoài và nắp nhỏ đậy

kim bên trong, kiểm tra lại xem dung dịch

trắng đục đồng nhất

Hình 11: Tháo nắp bút tiêm


165

Đậy nắp bút tiêm Novolet với số 0 nằm

ngay vạch chỉ liều (phần gờ lên của bút),

đuôi bút được ấn xuống hoàn toàn.

Cầm bút tiêm nằm ngang, xoay nắp bút

theo hướng mũi tên như hình vẽ để định

liều. Mỗi khắc xoay của nắp tương ứng với

2 đơn vị

Lượng insulin cần định liều gồm số đơn vị

ở đuôi bút (20, 40 hoặc 60… ) cộng với số

đơn vị ớ nắp bút (2, 4, 6…). Liều tối đa có

thể tiêm là 78 đơn vị

Nếu chỉnh chưa đúng liều có thể xoay nắp

bút tới hay ngược lại cho đến khi chỉnh

đúng đến số đơn vị insulin cần tiêm

Hình 12: Đậy nắp ngay khớp, chỉnh liều

Kỹ thuật tiêm

Chọn vùng tiêm, sát khuẩn vùng tiêm bằng

bông tẩm cồn và đợi vài giây cho cồn tự

khô

Các vùng thích hợp cho tiêm thuốc là bụng,

cánh tay, đùi, mông

Kẹp véo da giữa 2 ngón cái và trỏ để cố

định da. Đâm kim theo hướng vuông góc

với da. Dùng ngón tay cái ấn sát đuôi bút

xuống để tiêm hết thuốc, giữ chặt đuôi bút

ở vị trí này trong khoảng vài giây để thuốc

được tiêm hoàn toàn. Giữ nguyên tư thế ấn

đuôi bút cho đến khi rút kim khỏi da mới

thả ra.

Hình 13: Tiêm insulin bằng bút tiêm

Rút kim khỏi da, sát trùng vùng tiêm nhẹ nhàng.

Tháo kim khỏi bút tiêm và đậy nắp bút tiêm Novolet với số 0 nằm ngay vạch chỉ liều

Khi sử dụng hết thuốc trong bút tiêm phải thay bút khác. Không bơm insulin vào lại

bút tiêm.


166


1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Kỹ

thuật tiêm dưới da. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM.

2. Điều dưỡng cơ bản. Nhà xuất bản Y học, 2003

3. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Đại học Y

Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.

4. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ năng. Đại học Y

Dược Cần Thơ, 2010.

5. Bộ Y tế (2001). Thực hành bệnh viện, Nhà xuất bản Y học.

6. Neel L Burton (2006). Intramuscular, subcutaneous, and intradermal injection techniques.

Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition.

Ghi chú:


167

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

1 điểm: Thực hiện thiếu sót nhiều (<50%)

2 điểm: Thực hiện gần đúng, chưa đầy đủ (>50%)

3 điểm: Thực hiện đầy đủ, chính xác

Thực hiện với lọ thuốc tiêm insulin hỗn hợp, (U-100):


Giải thích hƣớng dẫn bệnh nhân

1 Giải thích mục đích tiêm

2 Loại thuốc, ống tiêm

3 Liều lượng, rút trong ống chích

4 Hướng dẫn bệnh nhân chuẩn bị dụng cụ (gòn,

cồn, hộp huỷ kim)

5 Bảo quản thuốc trước và sau khi tiêm (dán kín,

để tủ lạnh ngăn mát)

6 Vị trí tiêm insulin

7 Thời điểm, số lần tiêm (2 lần, trước 2 bữa ăn

chính 30 phút)

8 Phát hiện và xử trí các tai biến tại nhà

9 Ghi sổ nhật ký, cách huỷ kim

Hướng dẫn kỹ thuật (vừa nói vừa thực hiện)

10 Rửa tay trước khi tiêm (nói)

11 Chuẩn bị chai thuốc (đem ra trước 15 phút, lăn

chai thuốc giữa 2 bàn tay, sát khuẩn nắp)

Rút thuốc

12 Rút lượng khí phù hợp và tiêm vào lọ

13 Lật ngược chai thuốc, rút insulin vượt mức cần

rút

14 Đuổi bọt khí và điều chỉnh lượng insulin phù

hợp

Kỹ thuật tiêm dƣới da


168

15 Sát khuẩn vùng tiêm

16 Tiêm đúng kỹ thuật (véo da, hướng kim, đâm

kim nhanh, lùi piston kiểm tra)

17 Bơm thuốc chậm

18 Rút kim nhanh, đặt bông gòn vô trùng, không

xoa ấn mạnh

19 Sinh viên trang phục chỉnh tề, tác phong nghiêm

chỉnh, thái độ nhẹ nhàng, tự tin trong thao tác và

có hướng dẫn bệnh nhân

Tổng cộng:………/ 57 điểm

Thực hiện với bút tiêm insulin Novolet:


1 Giải thích mục đích tiêm

2 Chuẩn bị bút tiêm (đem ra trước 15 phút, di

chuyển bút tiêm để thuốc được trộn đều)

3 Hướng dẫn vị trí tiêm

4 Loại thuốc, liều lượng thuốc được chuẩn bị

trong bút tiêm theo y lệnh

5 Rửa tay trước khi tiêm (nói)

6 Bảo quản thuốc sau khi tiêm

7 Phát hiện và xử trí các tai biến tại nhà

8 Ghi sổ nhật ký, cách huỷ kim

9 Hướng dẫn kỹ thuật tiêm dưới da bằng bút tiêm

(vừa nói vừa thực hiện)

10 Sinh viên trang phục chỉnh tề, tác phong nghiêm

chỉnh, thái độ nhẹ nhàng, tự tin trong thao tác và

hướng dẫn bệnh nhân

Tổng cộng:………/ 30 điểm

Kỹ thuật phun khí dung

169

KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG

MỤC TIÊU

1. Liệt kê được 6 kỹ thuật phun khí dung thường gặp.

2. Thực hiện đúng 6 kỹ thuật phun khí dung này.






Giảng viên thao diễn các thao tác của từng kỹ thuật phun khí dung, làm mẫu 02

lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút (gồm 15 phút làm một lượt

và 25 phút làm có giải thích).


khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên làm từng kỹ thuật, khi nào

thành thạo sẽ đổi sang kỹ thuật khác: 60 phút

Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật phun khí dung, nhóm còn lại quan sát

và đánh giá: 40 phút


1. ĐẠI CƢƠNG

1.1. MÁY PHUN KHÍ DUNG LÀ GÌ?

Hiện nay, máy phun khí dung là 1 dụng cụ được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh

hen (suyễn), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đây là 1 dụng cụ không thể thiếu tại các

Mặt nạ (có thể thay

bằng ống ngậm

miệng)

Dây nối bầu chứa thuốc

và máy

Bầu chứa thuốc

Máy nén khí


170

phòng cấp cứu, các khoa điều trị bệnh hô hấp. Ngoài ra, máy cũng đã được dùng khá

phổ biến tại các gia đình. Vậy máy phun khí dung là gì?

Máy phun khí dung là máy đưa thuốc vào cơ thể dưới dạng những hạt sương nhỏ li ti.

Các hạt này sẽ theo hơi thở hít thẳng vào phổi và tạo tác dụng tại đây. Máy phun khí

dung tạo ra các hạt sương có kích thước khác nhau: Những hạt sương có kích thước

lớn khoảng 8 µm chỉ đọng lại ở vùng hầu họng, còn các hạt sương nhỏ khoảng 3-5 µm

sẽ vào sâu trong các phế quản nhỏ và có thể đến tận các phế nang, đây chính là vị trí

thuốc phát huy tác dụng tốt nhất. Những hạt quá nhỏ, có kích thước từ 0,3-0,5 µm sẽ

được bệnh nhân thở ra ngoài. Vì vậy, khi chọn mua máy phun khí dung, chúng ta cần

lưu ý: Chỉ các loại máy phun khí dung tạo hạt sương có kích thước 3-5 µm mới được

sử dụng trong điều trị suyễn, còn các máy khí dung tạo hạt lớn hơn thường được sử

dụng trong các bệnh lý tai - mũi - họng.

1.2. TẠI SAO PHẢI DÙNG THUỐC BẰNG ÐƯỜNG HÍT?

Ưu điểm của việc dùng thuốc bằng đường hít là có thể đưa thuốc trực tiếp đến vị trí

cần gây tác dụng, đó là các phế quản và phế nang. Nhờ đó, thuốc sẽ có tác dụng rất

nhanh trong vòng 5 phút kể từ khi bắt đầu xông và rất hữu ích khi dùng để cấp cứu cắt

cơn suyễn. Trong khi dùng thuốc bằng đường tiêm phải mất từ 15-30 phút và đường

uống từ 30-60 phút mới có tác dụng.

Dùng thuốc bằng đường hít còn có ưu điểm là hạn chế được những tác dụng phụ toàn

thân của thuốc, nhất là với các thuốc có nguồn gốc corticoide. Như ta đã biết, sử dụng

corticoide dài ngày bằng đường tiêm hoặc uống sẽ đem lại rất nhiều tác dụng phụ nguy

hiểm như loét dạ dày, loãng xương, mập phì, rạn da, làm nặng thêm các bệnh tiểu

đường, tăng huyết áp...Ngược lại, dùng corticoide bằng đường hít đã được chứng minh

là rất an toàn, hoàn toàn không gây các tác dụng phụ kể trên. Các thuốc giãn phế quản

bằng đường hít cũng làm giảm bớt phần nào những tác dụng phụ thường có khi uống

hoặc tiêm thuốc như run tay, hồi hộp, nhịp tim nhanh...

Khi sử dụng các thuốc corticoide đường khí dung, có thể gặp một số tác dụng phụ tại

chỗ như ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng

hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Hầu hết các tác dụng phụ này đều có thể

tránh được bằng cách súc miệng và rửa mặt bằng xà bông sau khi phun khí dung.

2. NGUYÊN TẮC

Tạo thành những hạt nước nhỏ có đường kính 3-6 µm (dạng sương mù) để vào đường

hô hấp và cho tác dụng tại chỗ. Tùy theo vị trí sương rơi mà ta có tác dụng mong

muốn.

Trước khi tiến hành các kỹ thuật phun khí dung đều phải giải thích cho người nhà (nếu

trẻ nhỏ) hay cho trẻ (nếu trẻ lớn).


171

3. CÁC KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG

3.1. PHUN KHÍ DUNG VỚI OXY HOẶC MÁY PHUN

Phun khí dung với oxy hoặc máy phun có khuyết điểm là cồng

kềnh và giá thành cao, tạo tiếng ồn và cần nguồn điện để vận

hành. Tuy nhiên, dễ sử dụng và dễ đạt hiệu quả điều trị hơn so

với bình hít định liều. Vì vậy, máy phun khí dung thường được

sử dụng trong các phòng cấp cứu cho trẻ em, người cao tuổi và

những bệnh nhân không sử dụng được bình hít định liều.

3.1.1 Chỉ định

Viêm thanh quản cấp và phù thanh quản sau đặt nội khí quản: phun với

Epinephrine 10/00 (Adrenaline), Racemic Epinephrine 2,25%.

Suyễn, viêm tiểu phế quản: phun thuốc dãn phế quản Salbutamol (Ventolin),

Terbutalime (Bricanyl), Ipratropium bromide (Atrovent).

Loãng đờm: phun với Natrichloride 0,9%.

3.1.2 Dụng cụ

Bình oxy hay hệ thống oxy trung tâm hoặc máy phun khí dung.

Dụng cụ phun: Bầu khí dung (Nebulizer), mặt nạ (mask) các cỡ, dây oxy.

Dụng cụ lấy thuốc: ống tiêm và kim tiêm.

Thuốc: tuỳ theo chỉ định ta có các thuốc như đã kể trên.

Natrichloride 0,9% để pha thuốc khi phun.

Mâm đựng dụng cụ, cồn và bông gòn, bồn hạt đậu.

Búp bê các cỡ để làm bệnh nhi.

3.1.3 Kỹ thuật

- Xác định chẩn đoán và thuốc cần dùng.

- Tính liều lượng thuốc như sau:

+ Adrenline 10/00: 0,1 mg/kg/ lần (tối đa 3mg).

+ Ventoline: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 5mg, tối thiểu 2mg).

+ Bricanyl: 0,2mg/ kg/ lần (tối đa 5 mg, tối thiểu 2 mg).

+ Atrovent:

* Trẻ < 12 tháng: 125 µg/lần.

* Trẻ > 12 tháng: 250 µg/lần.


172

+ Natrichloride 0,9%.

- Lấy thuốc vào ống tiêm theo liều tính.

- Lấy thêm dung dịch nước muối sinh lý vừa đủ 3ml (thuốc + nước muối sinh lý).

- Mở nắp bầu phun và bơm thuốc vào.

- Đậy nắp bầu phun lại.

- Nối bầu phun với dây oxy.

- Dùng dây oxy nối bầu khí dung và nguồn oxy.

- Chuẩn bị bệnh nhân: để bệnh nhân ở tư thế thoải mái (thường là ngồi).

- Từ từ áp sát mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân, bảo bệnh nhân thở miệng (nếu có thể)

để đạt hiệu quả tối ưu.

- Điều chỉnh liều oxy (số lít): tùy theo vị trí tác dụng, ta cho lượng oxy khác nhau:

+ 4 lít/phút: tác dụng tại thanh quản.

+ 6 – 8 lít/phút: tác dụng tại phế quản và tiểu phế quản.

(Nếu dùng máy phun, tác dụng thường ở phế quản và tiểu phế quản: chỉ cần mở máy).

- Thời gian phun thường khoảng 10 – 15 phút để có tác dụng tốt nhất và ít tác dụng

phụ. Ở người lớn hoặc trẻ lớn có khả năng hợp tác, ta bảo bệnh nhân hít vào chậm và

sâu trong 5- 6 giây, ngưng thở khoảng 5- 10 giây, sau đó thở ra.

- Nên gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc bám trên thành bầu phun rơi

xuống hết trước khi chấm dứt phun.

- Sau khi phun xong phải tắt oxy (hoặc tắt máy), gỡ dây, bầu phun và mặt nạ.

3.1.4 Những vấn đề cần lưu ý khi sử dụng máy khí dung

- Mỗi máy phun khí dung đều có kèm theo mặt nạ hoặc ống ngậm. Tùy theo thói quen,

ta có thể dùng 1 trong 2 loại dụng cụ trên, nhưng cần biết rằng dùng ống ngậm thì

lượng thuốc đến phổi sẽ nhiều hơn khi dùng mặt nạ. Tuy nhiên, việc sử dụng ống

ngậm đòi hỏi phải có sự hợp tác tốt của người bệnh, do đó không nên dùng cho trẻ em

dưới 5 tuổi.

- Khi sử dụng mặt nạ, thuốc có thể đọng lại trên mặt hoặc thoát ra ngoài nếu mặt nạ

không áp sát vào mặt, do đó làm giảm lượng thuốc vào phổi.

- Việc bảo quản các dụng cụ sau khi sử dụng cũng là điều rất cần thiết, nhằm tránh hư

hỏng cho dụng cụ và hạn chế được vấn đề nhiễm vi khuẩn vào phổi do máy móc, dụng

cụ kém vệ sinh. Vì vậy, sau khi dùng xong, cần vệ sinh máy như sau:

+ Tháo mặt nạ hay ống thở miệng và cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt

nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm dưới vòi nước rồi


173

đặt lên khăn sạch để cho khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy

khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong.

Chú ý: Không được đặt máy nén khí vào nước.

Không được rửa ống dẫn bằng nhựa.

Mỗi tuần: Rửa mặt nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm

bằng nước ấm với xà bông, sau đó rửa lại bằng nước sạch. Làm khô phía ngoài và phía

trong như trên. Thỉnh thoảng lau mặt ngoài máy nén khí bằng khăn ẩm.

3.2. PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN (MDI: Metered Dose Inhalers)

Phun khí dung với liều định chuẩn có ưu điểm là nhỏ, gọn, dễ mang theo bên mình

nhưng phải biết sử dụng đúng cách thì lượng thuốc hít vào mới đạt yêu cầu. Người sử

dụng bình hít định liều phải biết cách phối hợp nhuần nhuyễn động tác bơm thuốc và

động tác hít sâu để đưa thuốc vào phổi. Người cao tuổi, trẻ em, người lú lẫn hay rối

loạn tâm thần, người có khiếm khuyết khi thực hiện các động tác bằng tay... rất khó sử

dụng tốt bình hít định liều. Với những bệnh nhân rơi vào cơn suyễn nặng, suyễn ác

tính... không còn đủ sức để hít sâu, việc sử dụng bình hít định liều cũng ít đem lại hiệu

quả.

3.2.1 Chỉ định

Dùng để cắt cơn suyễn tại nhà: Ventoline, Bricanyl (thuốc dãn phế quản).

Dùng phòng ngừa cơn suyễn (Corticoides): Bécotide, Pulmicort, Fluticasone,

Seretide (Salmeterol + Fluticasone).

3.2.2 Dụng cụ

Chai thuốc phun.

Dụng cụ phun.

Dụng cụ hít bột khô và thuốc.

Buồng đệm các lứa tuổi: nhũ nhi, trẻ 1- 5 tuổi, trẻ trên 5 tuổi.

Mặt nạ các cỡ.

Khăn lau sạch.

3.2.3 Kỹ thuật

A. Kỹ thuật phun không có buồng đệm (áp dụng cho trẻ

từ 8 tuổi trở lên)

- Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun.

- Mở nắp bình xịt định liều.

- Cầm dụng cụ phun với bốn ngón tay sau cho phần đáy chai


174

thuốc hướng lên và ngón trỏ (hoặc ngón cái) để trên đáy chai thuốc.

- Bệnh nhân thở ra hết.

- Đầu bệnh nhân hơi ngửa ra sau.

- Đặt phần miệng của dụng cụ phun vào miệng giữa hai môi hoặc cách miệng 2,5 cm-

5 cm, vừa ấn vào chai thuốc vừa hít từ từ vào bằng miệng (thời gian hít vào khoảng 6

giây).

- Nín thở ít nhất 10 giây rồi thở ra.

- Nếu muốn phun tiếp lần hai, hãy đợi 1 phút và lặp lại các trình tự như trên: bắt đầu là

lắc chai thuốc và kết thúc bằng động tác thở ra.

- Sau khi phun xong phải lau khô vùng miệng của dụng cụ phun và đậy nắp lại.

- Nếu phun với Corticoides, bệnh nhân phải xúc miệng sau khi phun xong để tránh

nhiễm nấm Candida.

B. Kỹ thuật phun với buồng đệm (spacer) không mặt nạ (hình 4) (áp dụng cho trẻ

từ 4 – 8 tuổi)

- Các dụng cụ thường dùng là Volumatic, Asthma Kit, Aero Chamber

bình hít

định liều

Buồng đệm

Buồng đệm


175

- Trước tiên phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc.

- Kiểm tra dụng cụ phun.

- Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun.


- Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm.

- Cho phần miệng của buồng đệm vào giữa hai môi của trẻ.

- Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc

ngón cái) để lên đáy chai thuốc.

- Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm.

- Trẻ hít chậm bằng miệng trong ít nhất 6 giây.

- Sau đó trẻ nín thở tuỳ theo khả năng trẻ hoặc ít nhất trên 10 giây và thở ra buồng

đệm.

- Đợi 1 phút sau để lặp lại lần hai.

C. Kỹ thuật phun với buồng đệm (spacer) có mặt nạ (hình 5) (áp dụng cho trẻ từ 5

tháng đến 4 tuổi)

- Trước tiên, phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc.

- Kiểm tra dụng cụ phun.

- Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun.


- Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm.

- Gắn mặt nạ vào buồng đệm.

- Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi dựa vào người ba mẹ, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về

phía trước.

- Giải thích cho trẻ biết trước khi cho mặt nạ vào mặt trẻ (nếu có thể).

- Úp mặt nạ vào mũi miệng trẻ.

- Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc

ngón cái) để lên đáy chai thuốc.

Mặt nạ


176

- Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm.

- Kỹ thuật thở: có hai cách

+ Ấn chai thuốc bốn nhát liên tiếp và cho bệnh nhân thở với mặt nạ ít nhất 30 giây.

+ Ấn chai thuốc một nhát và cho bệnh nhân hít thở bốn lần (hoặc 10 giây), sau đó ấn

tiếp nhát thứ hai.

D. Kỹ thuật hít bột khô đa liều (PDI)

- Sử dụng cho trẻ ≥ 6 tuổi và hợp tác.

- Kiểm tra xem lực hít vào có đủ lực không trước khi sử dụng phương pháp này bằng

một dụng cụ đặc biệt. Khi trẻ ngậm dụng cụ này vào miệng và hít thật mạnh vào, nếu

đủ lực ta sẽ nghe tiếng kêu như tiếng còi.

- Nếu trẻ đủ lực hít vào, ta bắt đầu tiến hành kỹ thuật này:

+ Mở nắp đậy dụng cụ.

+ Xoay nắp điều chỉnh qua hết bên phải sau đó xoay ngược qua trái cho đến khi nghe

tiếng “clic”: thuốc đã vào đúng vị trí (ví dụ: Symbicort).

+ Giải thích và hướng dẫn cách thở cho trẻ.

+ Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về phía trước.

+ Đặt phần ống ngậm của dụng cụ phun vào giữa hai môi trẻ.

+ Trẻ hít chậm và sâu với thời gian ít nhất là 6 giây.

+ Sau đó nín thở 10 giây và thở ra.

+ Đóng nắp đậy dụng cụ lại.


177


1. Bạch Văn Cam và cộng sự (1999). Phun khí dung, thủ thuật cấp cứu nhi. Bệnh viện Nhi Đồng

1, tr 25-26.

2. Bài giảng Huấn luyện kỹ năng y khoa. Nhà xuất bản y học, 2009.

3. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18:

228–242

4. Laberge S., M. Gauthier, G.Lapierre, G.R.Girouard (1994). Etat de malasthmatique. Urgences

et Soins intensifs pediatriques. Les Presses de I’Université de Montreal, pp 427- 446.

5. Lenoir G. (1996). Pharmacologie pendiatrique. Précis de pediatrie, Payot Lausanne, pp 1479

-1505.

6. Salomon M.E. (1977). Use of Metered Dose Inhalers, Spacers and Nebulizers. Textbook of

Pediatric Emergency Procedures, Williams & Wilkins, pp 847 – 862.

Ghi chú:


178

BẢNG KIỂM





KỸ NĂNG PHUN KHI DUNG VỚI OXY

STT CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ

1 Giải thích cho bà mẹ/bệnh nhân trước khi phun

2 Dùng ống tiêm lấy thuốc đúng liều

3 Pha thêm lượng nước muối sinh lý vừa đủ.

4 Bơm thuốc vào bầu phun.

5 Gắn mặt nạ đúng cỡ vào bầu phun.

6 Nối dây với bầu phun và nguồn oxy

7 Chuẩn bị đúng tư thế cho bệnh nhân.

8 Giải thích và hướng dẫn cách thở trước khi áp

mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân.

9 Điều chỉnh đúng liều oxy cần dùng.

10 Gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc

trên thành rơi xuống hết.


KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI MÁY PHUN


1 Giải thích cho bà mẹ/bệnh nhân trước khi phun.

2 Dùng ống tiêm lấy thuốc đúng liều

3 Pha thêm lượng nước muối sinh lý vừa đủ.

4 Bơm thuốc vào bầu phun.


179

5 Gắn mặt nạ đúng cỡ bệnh nhân vào bầu phun.

6 Nối dây với bầu phun và máy phun.

7 Chuẩn bị đúng tư thế cho bệnh nhân.

8 Giải thích và hướng dẫn cách thở trước khi áp

mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân.

9 Mở máy phun

10 Gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc

trên thành rơi xuống hết.

Tổng điểm:……/30 điểm

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN KHÔNG BUỒNG

ĐỆM


1 Giải thích cho bà mẹ (hoặc bệnh nhân)

2 Kiểm tra dụng cụ phun

3 Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun

4 Cầm dụng cụ phun đúng tư thế

5 Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun

6 Hướng dẫn tư thế và cách thở cho bệnh nhân

7 Đặt phần miệng của dụng cụ phun vào đúng vị

trí

8 Xịt thuốc vào miệng

9 Lau khô phần miệng của dụng cụ phun và đậy

nắp lại

10 Nếu phun với Corticoides, bảo bệnh nhân súc

miệng

Tổng điểm ……/30 điểm


180

KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM


1 Giải thích cho bà mẹ hoặc cho trẻ trước khi phun




5 Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm

6 Hướng dẫn cách thở cho trẻ

7 Đặt phần miệng của buồng đệm vào đúng vị trí

8 Xịt thuốc vào buồng đệm

9 Vệ sinh phần miệng của buồng đệm


miệng

Tổng điểm ……/30 điểm


181

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM VÀ

MẶT NẠ


1 Giải thích cho bà mẹ trước khi phun.




5 Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm

6 Hướng dẫn bà mẹ bế trẻ đúng tư thế

7 Giải thích và hướng dẫn cho bà mẹ cách xịt thuốc

8 Vệ sinh mặt nạ và miệng trẻ


KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI DỤNG CỤ HÍT BỘT KHÔ


1 Kiểm tra lực hít của trẻ bằng dụng cụ đặc biệt

2 Mở nắp đậy dụng cụ

3 Xoay nắp điều chỉnh để thuốc vào đúng vị trí

4 Giải thích và hướng dẫn cách thở cho trẻ

5 Chuẩn bị đúng tư thế cho trẻ

6 Hướng dẫn cách đặt ống ngậm của dụng cụ phun

vào miệng trẻ

7 Quan sát trẻ

8 Vệ sinh phần ngậm của dụng cụ phun


miệng



182

KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

MỤC TIÊU

1. Nêu được các chỉ định và chống chỉ định lấy khí máu động mạch.

2. Nêu được các bước tiến hành thủ thuật.

3. Thực hiện được kỹ năng lấy khí máu động mạch trên mô hình.

4. Nêu các chỉ số cơ bản trong kết quả khí máu động mạch.


Đối tượng: sinh viên Y2– YCT2.

Phân bố thời gian: 90 phút.

Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút.

Giới thiệu nội dung bài giảng: 15 phút.

Giảng viên làm mẫu 02 lần trên mô hình: 15 phút gồm 05 phút thực hiện một

lượt và 10 phút thực hiện có giải thích.


Chọn 02 sinh viên thực hiện thủ thuật và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 15 phút

Giảng viên hướng dẫn các chỉ số cơ bản của kết quả khí máu động mạch: 05

phút


1. ĐẠI CƢƠNG:

Khí máu động mạch là một xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ

O2 và CO2 trong máu động mạch. Khí máu động mạch là một trong những xét nghiệm

chính giúp chẩn đoán các rối loạn cân bằng kiềm toan trong cơ thể. Nó cũng có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán suy hô hấp vì các triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp

thường không nhạy và không đặc hiệu. Do đó đây là một xét nghiệm không thể thiếu,

nhất là trong các khoa bệnh nặng như săn sóc đặc biệt ICU.

1.1. Chỉ định:

Suy hô hấp.

Kỹ thuật lấy khí máu động mạch

183

Rối loạn kiềm – toan: suy tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng huyết, ngộ độc,

phỏng.

Đánh giá đáp ứng điều trị.

Tiên lượng trong các trường hợp bệnh nặng.

1.2. Chống chỉ định:

Động mạch khó bắt hoặc đập yếu.

Có rò động-tĩnh mạch: do bệnh lý hay bẩm sinh, tạo shunt để chạy thận định kì.

Rối loạn đông máu hoặc đang dùng các thuốc chống đông, tiêu sợi huyết .

Nhiễm trùng tại vị trí lấy máu.

Đặc biệt đối với động mạch quay còn thêm test Allen (-)

2. KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:

2.1. Chuẩn bị dụng cụ:

Ống tiêm 1ml, kim số 25G.

Heparin 1000 IU/ml.

Cồn 700, gòn, gạc sạch để sát khuẩn da.

Găng sạch, khẩu trang.

Nút cao su hoặc sáp nến để đậy đầu kim.

Ly nhỏ hoặc túi nhựa nhỏ chứa đá lạnh, nhuyễn.

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:

Giải thích lý do thực hiện thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt.

Chọn vị trí lấy máu: các động mạch được chọn là động mạch quay, động mạch

cánh tay, động mạch đùi.

Động mạch quay thường được chọn nhất do:

Nông nhất dễ sờ và dễ cố định.

Có cung động mạch gan tay thông nối với động mạch trụ nên tay sẽ không bị

thiếu máu nếu động mạch bị tổn thương.

Việc cầm máu dễ hơn nếu có biến chứng.

Không có nhánh tĩnh mạch lớn, thần kinh đi kèm.


184

2.3. Tư thế bệnh nhân:

Hình 1: Giải phẫu hệ động mạch chi

Động mạch quay: bệnh nhân nằm, ngửa bàn tay, duỗi nhẹ cổ tay. Có thể kê dưới cổ tay

bệnh nhân một cái khăn hay gối nhỏ. Vị trí đâm kim khoảng 1 – 2,5 cm trên nếp gấp

cổ tay.

Hình 2: Tư thế tay khi lấy khí máu ở động mạch quay

Động mạch cánh tay: bệnh nhân ngửa bàn tay, khuỷu duỗi. Vị trí đâm kim hơi cao hơn

nếp gấp khuỷu.

Động mạch đùi: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Vị trí đâm kim ngay giữa nếp

lằn bẹn.

2.4. Test Allen:

Mục đích là xác định xem động mạch trụ và cung động mạch gan tay có thể thay thế

động mạch quay hay không khi động mạch quay bị tổn thương.


185

Cách làm:

Cho bệnh nhân nắm và xòe bàn tay 10 lần, sau

đó nắm thật chặt trong 10 giây để dồn máu ra

khỏi bàn tay.

Người thực hiện thủ thuật dùng 2 ngón tay cái

đè ép chặt động mạch quay và trụ ở cổ tay bệnh

nhân.

Bệnh nhân xòe tay ra, khi thấy lòng bàn tay

bệnh nhân trắng, người lấy khí máu sẽ buông

ngón tay đè động mạch trụ.

Nếu bàn tay bệnh nhân hồng trở lại trong vòng <

6 giây, tức là test Allen dương tính, lúc đó có thể

lấy máu an toàn.

3. THỰC HIỆN:

Mang găng, đeo khẩu trang.

Tráng ống tiêm bằng Heparin.

Đuổi hết khí trong bơm tiêm ra ngoài.

Sát trùng vùng da sẽ lấy khí máu.

Xác định mạch bằng 2 hay 3 ngón tay, cố định động mạch ở giữa 2 đầu ngón

tay.

Cầm bơm tiêm tư thế như cầm bút viết, đâm kim góc 30- 450 so với bề mặt da,

riêng động mạch đùi thì góc 900.

Chọc kim vào vị trí động mạch đã được cố định giữa 2 ngón tay, ngược với

hướng đi của động mạch. Nếu chọc trúng động mạch sẽ thấy các dấu hiệu: máu

tự tràn vào bơm tiêm hoặc máu dâng lên theo nhịp mạch. Lấy 1ml máu làm xét

nghiệm.

Nếu máu dâng lên chậm hoặc yếu có thể kéo nhẹ bơm tiêm.

Nếu không thấy máu ra thì từ từ rút ngược kim ra đến khi thấy máu tràn vào

ống tiêm, tuyệt đối không được rút kim ra đâm vào nhiều lần hoặc chỉnh

hướng kim khi kim còn nằm trong sâu sẽ gây đau nhiều và có thể gây tổn

thương động mạch.

Rút kim, ép chặt vùng chích 5-10 phút, bệnh nhân có rối loạn đông máu cần ép

lâu hơn.

Giữ ống tiêm thẳng đứng, mũi kim hướng lên trên, búng nhẹ vào thành ống cho

bọt khí nổi lên rồi bơm chúng ra ngoài.

Hình 3: Test Allen


186

Để nguyên kim, đâm vào sáp nến hoặc nắp cao su để không cho không khí tiếp

xúc với mẫu máu.

Lăn nhẹ ống tiêm giữa hai bàn tay để trộn đều máu rồi đem đến phòng xét

nghiệm ngay. Nếu phải đợi hơn 10 phút thì phải đặt mẫu vào túi nước đá

nhuyễn.

Hình 4: Cố định động mạch quay

Hình 5,6: Các tư thế cầm kim lấy khí máu động mạch

Hình 7: Thao tác lấy khí máu động mạch

* Các thông số cần cung cấp cho phòng xét nghiệm: hành chánh, thân nhiệt, Hb và

FiO2


187

4. BIẾN CHỨNG:

Chảy máu nếu không ép chặt đủ thời gian sau khi rút kim.

Nhiễm trùng nếu kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn.

Thiếu máu ngoại biên do co thắt động mạch, huyết khối.

Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh đi kèm.

5. CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN

Thông số Ý nghĩa Chỉ số bình thƣờng

pH Biểu hiện tình trạng thăng bằng kiềm toan của

cơ thể. 7,4 0,05

pCO2

Phân áp CO2 trong máu động mạch, phản ánh

trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù

hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể không.

40 5 mmHg

HCO3- Nồng độ HCO3

- trong máu. 24 2 mEq/L

PaO2

Phân áp Oxy trong máu, phản ánh khả năng

oxy hóa máu của phổi. 80 – 100 mmHg


188


1. Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước (2009). Khí máu động mạch. Điều Trị Học Nội Khoa Đại

Học Y Dược TPHCM. Nhà Xuất Bản Y Học, tr. 48.

2. David Lapierre (Dec 2009). Arterial Blood Gas

http://www.sharinginhealth.ca/procedures/arterial_blood_gas_procedure.html

3. Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Clinical Skills For Osces 2nd Edition. Station 9, Page

22.

Ghi chú:

http://www.sharinginhealth.ca/contributors/dave.html

http://www.sharinginhealth.ca/procedures/arterial_blood_gas_procedure.html


189

BẢNG KIỂM




1

- Chỉ định

Suy hô hấp.

Rối loạn kiềm – toan

Đánh giá đáp ứng điều trị.

Tiên lượng trong các trường hợp bệnh nặng.

2

- Chống chỉ định

Động mạch khó bắt hoặc đập yếu.

Có rò động tĩnh mạch

Rối loạn đông máu hoặc đang dùng các thuốc chống đông

Nhiễm trùng tại vị trí lấy máu.

Động mạch quay thêm test Allen (-)

3

- Chuẩn bị dụng cụ

Ống tiêm 1ml, kim số 25G.

Heparin 1000 IU/ml.

Cồn 700, gòn, gạc sạch để sát khuẩn da.

Găng sạch, khẩu trang.

Nút cao su hoặc sáp nến để đậy đầu kim.

Ly nhỏ hoặc túi nhựa nhỏ chứa đá lạnh nhuyễn.

4

- Tự giới thiệu

- Giao tiếp với bệnh nhân

- Giải thích lí do cần làm thủ thuật

- Trấn an tâm lý để bệnh nhân hợp tác

5

- Liệt kê các động mạch và vị trí thường lấy máu

Động mạch quay: 1 – 2,5 cm trên nếp cổ tay

Động mạch cánh tay: hơi cao hơn nếp khuỷu

Động mạch đùi: ngay giữa nếp bẹn

6

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

Nằm ngửa thoải mái

Ngửa cổ tay

Độn gối nhỏ dưới vị trí lấy máu ở cổ tay

7

Thực hiện test Allen nếu lấy động mạch quay

Cho bệnh nhân nắm xòe bàn tay 10 lần

Cho bệnh nhân nắm chặt bàn tay 10 giây

Dùng 2 ngón cái đè chặt động mạch trụ và quay

Quan sát màu da lòng bàn tay bệnh nhân khi bệnh nhân mở

tay, nếu trắng thì thả ngón tay đè động mạch trụ.

Test Allen (+) khi lòng bàn tay hồng trở lại sau dưới 6 giây

8

Thực hiện thủ thuật:

Mang găng, khẩu trang

Tráng Heparin bơm tiêm

Đuổi khí

Sát trùng

Xác định, cố định động mạch bằng 2 ngón tay

Cầm bơm tiêm như cầm viết

Chọc ngược hướng động mạch


190

Động mạch quay, cánh tay: góc 30 - 450

Động mạch đùi: góc 900

9

- Kiểm tra chọc đúng động mạch

Máu tự tràn vào bơm tiêm

Máu dâng lên theo nhịp mạch

Nếu không thấy máu từ từ rút nhẹ kim ra đến khi thấy máu

tràn vào.

10 - Ép chặt vị trí chọc 5 - 10 phút

11

- Bảo quản mẫu máu sau khi lấy

Cầm bơm tiêm thẳng đứng, kim hướng lên

Đuổi khí

Lăn giữa 2 bàn tay để trộn đều

Gửi xét nghiệm ngay

Cho vào đá lạnh nhuyễn nếu gửi xét nghiệm quá 10 phút

12

- Nêu các biến chứng của thủ thuật

Chảy máu

Nhiễm trùng

Thiếu máu ngoại biên

Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh đi kèm.

13 Các thông số cần cung cấp cho phòng xét nghiệm: hành chánh, thân

nhiệt, Hb và FiO2

14

Các thông số cơ bản và giá trị bình thường trong kết quả khí máu

động mạch:

pH

pCO2

HCO3-

PaO2

7,4 0,05

40 5 mmHg

24 2 mEq/L

80 – 100 mmHg

Tổng cộng: ……/ 42

Thủ thuật chọc dịch màng phổi

191

THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU:

1. Biết được các chỉ định, chống chỉ định của chọc dịch màng phổi

2. Thực hiện được các thao tác trong chọc dò màng phổi

3. Biết được các chỉ số sinh hóa trong các xét nghiệm dịch màng phổi




Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 05

phút

Thực hiện thủ thuật mẫu trên mô hình: 20 phút.



NỘI DUNG

1. KHÁI NIỆM

Khoang màng phổi là một khoang ảo được tạo bởi màng phổi thành và màng phổi

tạng. Bình thường trong khoang màng phổi không có khí và chỉ có 1 lượng rất nhỏ

dịch giúp cho 2 lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng. Tràn dịch màng phổi được

xác định khi trong khoang màng phổi có lượng dịch nhiều hơn bình thường mà qua

siêu âm bụng hoặc X quang phổi có thể biết được. Dịch trong khoang màng phổi có

thể là dịch thấm, dịch tiết, chất mủ hay máu.

2. GIẢI PHẪU

Hình 1: Giải phẫu lồng ngực – bó mạch thần kinh liên sườn


192

3. CHỈ ĐỊNH

3.1. Chẩn đoán nguyên nhân:

Xác định tính chất dịch (thấm hay tiết), tìm tế bào trong dịch, tìm vi trùng trong

dịch

3.2. Điều trị:

Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi trong các trường hợp tràn dịch

lượng nhiều hoặc khi dịch tái lập nhanh

Tháo dịch trước khi bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng

phổi tái lập (tràn dịch màng phổi mạn tính)

Chọc tháo mủ màng phổi kết hợp rửa màng phổi

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trường hợp sau:

Bệnh nhân quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…

Rối loạn chảy máu và đông máu

Nhồi máu cơ tim

5. THAO TÁC THỦ THUẬT

5.1. Dụng cụ

Ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, máy hút, lò sưởi hoặc quạt

5.1.1 Khay vô trùng:

Găng tay vô trùng

Khăn có lỗ và bông gạc vô trùng

Bơm kim tiêm 5ml/10 ml và 50 ml/100ml

Kim chọc dò chuyên biệt

Van 3 chiều (nếu không có thì thay bằng kim tiêm thông thường loại 16G với 1

ống cao su và kìm kocher để thay cho van)

5.1.2 Khay sạch:

Kìm kocher

Cồn iod 1% và cồn 700

Ống nghiệm

Hình 2: Kim chọc dò


193

Thuốc tê: novocain 0,25% x 5-10 ml hoặc lidocain 2%.

Thuốc phòng khi cấp cứu: adrenalin, depersolon, …

Bình đựng dịch hoặc khay quả đậu

5.1.3 Bộ kit chọc dò đóng gói sẵn (hình 3)

Hình 3: Bộ chọc dò màng phổi đóng gói sẵn

5.2. Chuẩn bị

Cần phải giải thích, động viên bệnh nhân yên tâm và không để bệnh nhân quá

đói khi làm thủ thuật.

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cho bệnh nhân

đi vệ sinh trước khi chọc hút dịch màng phổi.

Bệnh nhân nên được chụp X quang phổi (hình 4), siêu

âm bụng, xét nghiệm máu …để có chẩn đoán xác định

trước khi làm thủ thuật.

5.3. Tư thế bệnh nhân và người làm thủ thuật

Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên

ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai ghế, trán đặt

vào tay để lưng cong ra sau (hình 5). Có

thể cho bệnh nhân ngồi trên giường, tay

ôm một cái chăn bông để lưng cong ra sau.

Trường hợp bệnh nhân mệt, có thể nằm ở

tư thế Fowler (hình 6).

Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn

định chọc dò. Người phụ giúp đứng bên cạnh để phụ.

Một số trường hợp có thể chọc dò dịch màng phổi theo tư thế nằm ngửa hoặc

nằm nghiêng (hình 7).

BỆNH NHÂN

TƢ THẾ NGỒI

CHỒM

Túi chứa dịch

vô trùng

Khoang màng

phổi chứa dịch

Phổi T bị

co nhỏ


Túi đựng

Ống tiêm + thuốc tê

Dây truyền dịch

Ống chứa mẫu

Hình 4: Hình ảnh tràn dịch

màng phổi trên XQ

Hình 5: Tư thế ngồi chọc dò

màng phổi


194

5.4. Thao tác

Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường là ở gian sườn 7-8 đường nách

sau (nơi có túi cùng màng phổi) (hình 8). Cần tiến hành siêu âm màng phổi

nhằm đánh giá chính xác vị trí cần chọc dò (hình 9).

Sát trùng và trải khăn có lỗ

Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dưới da, cơ, đến màng phổi lá thành (hình 10)

Hình 10: Kỹ thuật gây tê tại chổ

Vị trí đâm kim

Xương

sườn

Đường

giữa (mặt

sau)

Hình 6: Tư thế nằm Fowler chọc

dò màng phổi

Hình 7: Tư thế nằm nghiêng

chọc dò màng phổi

Hình 8: Vị trí chọc dò màng phổi Hình 9: Siêu âm xác định vị trí

chọc dò màng phổi


195

Hình 11: Kỹ thuật chọc dò màng phổi

Chọc kim tại điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực và đâm lướt bờ trên của

xương sườn (hình 11). Khi kim qua màng phổi lá thành sẽ có cảm giác sựt và

nhẹ tay hơn. Hút thử nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét

nghiệm (cần phải xét nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên). Nếu là

hút tháo dịch thì có thể dùng máy hút hoặc bơm tiêm to. Phải hút chậm và đảm

bảo hút kín bằng hệ thống van 3 chiều. Mỗi lần hút không quá 800 ml. Nếu cần

có thể hút lại lần 2 trong ngày, sau 12h.

Sau khi rút đủ dịch cần xét nghiệm thì rút kim, sát trùng, giữ tại chỗ 1 lát, rồi

băng lại. Theo dõi mạch huyết áp sau khi làm thủ thuật.

Hình: 12: Thao tác chọc hút dịch màng phổi

6. TAI BIẾN THỦ THUẬT

Chính yếu:

Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi: thường do khí bị hút vào qua kim, do

không đảm bảo kín. Cũng có thể do chọc vào phổi, hoặc do chạm vào động

mạch liên sườn

Gây tê da Gây tê màng phổi Chọc dịch


196

Tổn thương các tạng trong ổ bụng (gan, lách)

Tổn thương cơ hoành

Phụ:

Ho khan

Choáng, ngất do lo sợ (Vasovagal syncope)

Chảy máu và đau tại chỗ: do chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn

Nhiễm trùng: có thể gây ra mủ màng phổi

Trụy tim mạch (do sốc màng phổi): xảy ra khi hút dịch quá nhanh và quá nhiều

Phù phổi cấp: xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều

7. CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI

Sinh hóa: LDH, Đạm, Đường, Amylase, Triglyceride

Tế bào: tìm và đếm tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ

Vi sinh: AFB, vi nấm, Nhuộm gram

Điện di, PCR

ADA lao

8. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

8.1. Về màu sắc

Vàng chanh:thường gặp trong bệnh suy tim, suy gan, suy thận, virus, ký sinh

trùng, dị ứng, lao.

Hồng hoặc đỏ vì lẫn máu: trong chấn thương có tổn thương phổi – màng phổi,

lao, ung thư, nhồi máu phổi.

Đục: do nhiễm khuẩn sinh mủ.

Trắng đục như sữa: dịch dưỡng chấp do vỡ ống ngực vào màng phổi, viêm

màng phổi mạn tính (do chuyển hóa các tế bào trong khi tự hủy hoại).

Trong vắt: bướu nang sán của màng phổi hoặc phổi

8.2. Về tế bào

Nhiều lympho – ít tế bào nội mô – ít hồng cầu: do lao, giang mai, bệnh tim

Nhiều tế bào nội mô- ít lympho – ít hồng cầu: do nguyên nhân cơ học (bệnh

tim, thận)

Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính không hủy hoại: viêm phổi, màng phổi


197

Nhiều bạch cầu đa nhân ái toan: dị ứng, ký sinh trùng, virus, viêm màng phổi

thứ phát của giang mai, thấp khớp.

Nhiều hồng cầu – nhiều tế bào nội mô – tế bào ung thư: do ung thư phổi, màng

phổi.

Chú ý:

Trạng thái cấp tính: nhiều bạch cầu đa nhân

Trạng thái mạn tính: nhiều lympho

Trạng thái cơ học: chỉ có tế bào nội mô

Dịch thấm Dịch tiết

Nguyên nhân

Suy tim mất bù

Xơ gan

Hội chứng thận hư

Thuyên tắc phổi

Ung thư

Viêm phổi

Chấn thương

Lao

Viêm khớp dạng thấp

Lupus ban đỏ (SLE)

Màu sắc

Tỉ trọng

Protein

Glucose

Fibrinogen

Rivalta

pH

Tế bào

LDH (dịch màng phổi)

Tỉ lệ Albumin/Globulin

Vàng chanh

< 1.018

< 30 g/l

# glucose máu

< 1 g/l

( - )

6.7 – 7.6

Hiếm

< 200 đv Wroblewski

> 1.5

Vàng rơm

> 1.018

> 30 g/l

< glucose máu

> 1 g/l

( + )

Giảm khi có sinh mủ

Nhiều bạch cầu đa nhân

> 200 đv Wroblewski

< 1.5

Tiêu chuẩn chẩn đoán

LDH (DMP)

< 0.5

< 0.6

< 2/3 giới hạn trên bình thường

của máu

> 0.5

> 0.6

> 2/3 giới hạn trên bình

thường của máu

Th

ôn

g s

ố t

hƣ

ờn

g g

ặp


198


1. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản y học, 2009.

2. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2003). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất

bản Y học, tr. 620-622.

3. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ Y

tế TP Hồ Chí Minh (2005).

4. David C. Dugdale, III, MD. Thoracentesis. Internet


5. Peter Doelken, MD. Patient information: Thoracentesis. Internet

http://www.uptodate.com/contents/patient-information-thoracentesis

6. Todd W. Thomsen, M.D and el (2006). Thoracentesis. N Engl J Med, pp 355:e16

Ghi chú:


http://www.uptodate.com/contents/patient-information-thoracentesis


199

BẢNG KIỂM






1

Chỉ định

- Chẩn đoán

- Điều trị

2

Chống chỉ định

• BN quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng…

• Rối loạn chảy máu và đông máu

• Nhồi máu cơ tim

3

Soạn khay dụng cụ

Khay vô trùng

Khay sạch

4

Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích

- Lấy dấu hiệu sinh tồn (M, HA, To, NT)

- Chụp X Q ngực thẳng hay siêu âm bụng

5 Tư thế chọc dò bệnh nhân

6

Thao tác

- Xác định vị trí chọc dò

- Vô trùng

- Gây tê

- Chọc kim vào màng phổi

- Hút dịch màng phổi

- Lấy bệnh phẩm dịch màng phổi

7

Các xét nghiệm chuyên biệt

- Sinh hóa

- Tế bào

- Vi sinh

- Khác…


200

8

Phân tích dịch màng phổi

-

-

- LDH (DMP)

9

Nắm vững các tai biến

- Choáng, ngất

- Nhiễm trùng

- Trụy mạch

- Chảy máu

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Chọc vào cơ quan lân cận (phổi, cơ hoành…)

- Phù phổi

Tổng điểm: ………/27 điểm

Thủ thuật chọc dịch màng bụng

201

THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG

MỤC TIÊU

1. Biết được các chỉ định, chống chỉ định của chọc dịch màng bụng

2. Thực hiện được các thao tác trong chọc dò màng bụng

3. Biết được các chỉ số sinh hóa trong các xét nghiệm dịch màng bụng

ĐỐI TƢỢNG – ĐỊA ĐIỂM – PHÂN BỐ THỜI GIAN



Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 05 phút

Thực hiện mẫu trên mô hình: 20 phút

Sinh viên thực hành trên mô hình:50 phút


NỘI DUNG

1. CHỈ ĐỊNH

Chẩn đoán:

Dịch màng bụng mới hình thành (cần xác định nguyên nhân dịch thấm hay tiết,

tìm tế bào ung thư,…)

Xác định nguyên nhân nhiễm trùng dịch báng nguyên phát - thứ phát

Điều trị:

Dịch màng bụng lượng nhiều gây khó thở thứ phát

Dịch tái lập nhanh

Đau bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng (abdominal compartment syndrome)

2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân không hợp tác

Rối loạn về chức năng đông máu (INR > 2.0 hay đang truyền huyết tương tươi

đông lạnh - fresh frozen plasma - FFP), tiểu cầu < 20 X 103/μL


202

Đau bụng cấp cần phẫu thuật

Dính bên trong bụng (dính ruột, vết mổ cũ vùng bụng…)

Có cầu bàng quang

Viêm da vùng bụng hoặc ngay vị trí cần chọc dò

Phụ nữ đang mang thai

Suy thận nặng (creatinine > 6mg/dl)

Chướng bụng

Child-Pugh mức độ C, xơ gan do rượu (tiểu cầu < 50 X 103/μL)

3. THAO TÁC THỦ THUẬT

3.1. Siêu âm trước khi làm thủ thuật

Việc tiến hành siêu âm bụng rất cần thiết trước khi tiến

hành thủ thuật chọc dịch màng bụng, nhằm các mục

đích sau (hình 1):

Xác định vị trí chính xác cần chọc dò, đánh dấu

vị trí chọc dò dự kiến ngoài da thành bụng. Vị trí

chọc dò: 2 cm trên đường giữa dưới rốn hoặc ở ¼

bụng dưới (bên trái hoặc bên phải) và nằm trên

đường nối 2 gai chậu trước trên và cách 2 gai

chậu trước trên từ 2-4 cm (hình 2).

Hình 2: Vị trí chọc dịch màng bụng

Đánh giá được khoảng cách từ thành bụng vào tới lớp dịch trong khoang màng

bụng, thường khoảng cách này là 1cm. Điều này giúp cho người làm thủ thuật

biết được khi nào chọc vào khoang màng bụng.

Hình 1: siêm âm bụng

http://emedicine.medscape.com/article/80944-overview


203

Khoảng cách từ màng bụng tới các cơ quan bên trong (khoảng dày của lớp

dịch), thường là 3cm. Nếu không ước lượng khoảng dày của lớp dịch này trước

thì khả năng có thể làm tổn thương các cơ quan nội tạng trong quá trình thao

tác.

3.2. Chuẩn bị bệnh nhân – Chuẩn bị dụng cụ

3.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Cần giải thích về các yếu tố nguy cơ của thủ thuật

Nói rõ cho bệnh nhân hiểu các bước thủ thuật và mong được sự hợp tác

Yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi thủ thuật hoặc cần phải tiến hành đặt sonde

tiểu nhằm làm trống bàng quang

Bệnh nhân được nằm tư thế đầu cao 45-600 để dịch tập trung phần dưới bụng

(hình 3)

Hình 3: Tư thế bệnh nhân khi chọc dịch màng bụng

3.2.2 Dụng cụ (hình 4)

Găng tay vô khuẩn

Betadine, dung dịch sát khuẩn

Ống tiêm 10cc, 50cc

Màn hình máy

siêu âm

Dầu dò siêu âm

CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG DƯỚI

HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Thành

bụng

Rút dịch ra khỏi khoang màng bụng


204

Thuốc tê lidocain 2%

Kim chọc hút số 16G

Bộ chạc 3 nhánh

Dây truyền dịch

Khăn trải vô trùng

Lọ ống nghiệm - chai lớn đựng dịch

Băng keo dán

3.2.3 Bộ kit chọc dò đóng gói sẵn

Hình 4: Bộ dụng cụ chọc dò màng bụng đóng gói sẵn

3.3. Tiến hành thủ thuật trong điều kiện vô trùng (hình 5)

Sát khuẩn vùng chọc dò bằng dung dịch betadine hoặc cồn iode, từ trung tâm ra

bán kính khoảng 5cm (Hình A)

Trải khăn lỗ vô trùng vùng cần tiến hành chọc dò (diện tích lỗ khăn phải nhỏ

hơn diện tích đã sát trùng) (Hình B)

Gây tê tại chỗ (nông – sâu) tại vị trí xác định chọc dò (Hình C)

Dùng một tay nhẹ nhàng kéo da vùng định chọc dò xuống, trong khi tay kia

đâm kim chọc dò vuông góc qua da (kỹ thuật kéo da hình chữ Z - nhằm tránh

tình trạng tạo đường dò dịch sau khi rút kim). Nếu việc đâm kim chọc dò khó

khăn, có thể dùng dao mổ nhọn (số 11) rạch nhẹ lên da để tạo đường rách da

nhỏ thuận tiện cho việc đâm kim chọc dò(Hình D)

Nhẹ nhàng vừa đẩy kim chọc dò vào sâu vừa kéo bơm tiêm nhằm tạo áp lực âm

trong lòng ống tiêm cho đến khi thấy có dịch bắt đầu chảy vào trong ống tiêm

thì ngừng lại việc đẩy kim chọc dò. Chú ý chiều sâu mũi kim khi chọc dò qua

Thuốc tê Ống chứa mẫu


Băng keo dán

Dây dẫn dịch

Ống tiêm hút dịch

Dao nhọn (11)


205

siêu âm hoặc ước lượng chiều sâu mũi kim chọc dò phù hợp theo kết quả khảo

sát của siêu âm trước đó (Hình E). Nếu kim chọc dò quá sâu mà không thấy có

dịch hoặc ra máu hoặc ra khí cần ngưng ngay động tác chọc kim, vì có thể kim

đã chọc vào mạch máu hoặc quai ruột.

Tiến hành hút dịch, lấy mẫu làm xét nghiệm (Hình F)

Sau khi đã lấy dịch làm xét nghiệm hoặc đã chọc tháo đủ lượng dịch như mong

muốn, tiến hành rút kim và dán băng keo (Hình G)

Hình 5: Thao tác chọc dịch màng bụng (A-B-C-D-E-F-G)

4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

Máu tụ thành bụng

Thủng ruột

Nhiễm trùng vị trí chọc dò

Tụt huyết áp sau khi chọc hút lượng dịch lớn

Mất Natri máu

A B C

D

E F G

Phúc mạc Phúc mạc Da


206

Hội chứng gan – thận

Gãy, tuột catheter vào thành bụng, khoang màng bụng

5. CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG BỤNG

Sinh hóa: LDH, Đạm, Đường, Amylase, Triglyceride, bilirubin

Tế bào: tìm và đếm tế bào, tế bào lạ

Vi sinh: AFB, vi nấm, Nhuộm gram

Điện di, PCR, ADA lao

Kháng nguyên: CEA

6. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

6.1. Về màu sắc

Vàng chanh:thường gặp trong bệnh suy tim, suy gan, suy thận, virus, ký sinh

trùng, dị ứng, lao.

Dịch đục do có mủ: viêm phúc mạc do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, E.coli.

Dịch máu: đỏ hay hồng gặp trong ung thư phúc mạc, chấn thương làm chảy

máu trong ổ bụng.

Dịch như sữa: lao, ung thư hay viêm phúc mạc mạn tính

Dịch mật: màu vàng đậm do vỡ túi mật hay bệnh lý đường mật

6.2. Về tế bào và sinh hóa

Dịch màng bụng do bệnh gan mạn tính: nồng độ protein trong dịch không đủ

phản ánh tình trạng bệnh. Cần xác định chỉ số SAAG (sự chênh lệch nồng độ

albumin trong máu và dịch báng) = nồng độ albumin trong huyết thanh – nồng

độ albumin trong dịch màng bụng). Nếu > 1.1 g/dl thì nghĩ tới bệnh gan mạn

tính. Dịch có màu hơi đục như sữa, bạch cầu < 300/µl, tỉ lệ bạch cầu đa nhân <

25%.

Dịch màng bụng nhiễm khuẩn: bạch cầu thường tăng cao > 500/µl, tỉ lệ bạch

cầu đa nhân > 50%, nhiều bạch cầu đang bị hủy hoại.

Dịch màng bụng do bệnh tụy: định lượng amylase trong dịch màng bụng tăng

rất cao so với amylase trong máu.

Dịch màng bụng do ung thư: dịch giàu protein (dịch tiết) hoặc nghèo protein

(dịch thấm do u chèn ép tĩnh mạch cửa). Ngoài việc tìm tế bào ung thư cần xét


207

nghiệm LDH (lactat dehydrogenase) trong dịch màng bụng, tăng cao trong ung

thư, tỉ số LDH giữa dịch màng bụng với huyết tương > 0.6. Tìm kháng nguyên

CEA (carcino embryonic antigen) trong dịch màng bụng

Thƣờng qui Gợi ý Ít dùng

- Đếm tế bào – Tìm tế bào lạ

- Albumin

- Đạm toàn phần

- Nồng độ albumin trong huyết thanh –

nồng độ albumin trong dịch màng bụng

(SAAG) (*)

- Cấy máu

- Đường

- LDH

- Amylase

- Nhuộm Gram

- pH

- Lactate

- Cholesterol

- Fibronectin

- Glycosaminoglycans

Nồng độ albumin trong huyết thanh – nồng độ albumin trong dịch màng bụng

(Serum – Ascites Albumin Grandient: SAAG)

Gradient cao (≥ 1.1d/dl) Gradient thấp (< 1.1d/dl)

Xơ gan

Viêm gan do rượu

Suy tim

U di căn gan

Hội chứng Budd – Chiari

Huyết khối TM cửa

Gan nhiễm mỡ (phụ nữ mang thai)

Lao màng bụng

Ung thư màng bụng

Báng bụng do bệnh lý tụy

Báng bụng do bệnh lý đường mật

Hội chứng thận hư


208


1. Kỹ năng y khoa cơ bản, Nhà xuất bản y học, 2009.

2. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2003). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất

bản Y học, tr.620-622.

3. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ

Y tế TP Hồ Chí Minh, 2005.

4. Gil Z Shlamovitz, MD. Paracentesis. (http://emedicine.medscape.com/article/80944-

overview)

5. Todd W. Thomsen, M.D. (2006). Paracentesis. N Engl J Med; 355: 21

Ghi chú:


209

BẢNG KIỂM






1

Chỉ định

- Dịch màng bụng lượng nhiều gây khó thở

- Dịch mới hình thành hoặc tái lập nhanh

- Bệnh nhân có dịch màng bụng kèm sốt, đau bụng, hạ

huyết áp hoặc bệnh lý não

2

Chống chỉ định

- Rối loạn về chức năng đông máu

- Đau bụng cấp cần phẫu thuật

- Dính bên trong bụng (dính ruột, vết mổ cũ…)

- Có cầu bàng quang

- Viêm da vùng bụng

- Phụ nữ đang mang thai

3

Soạn khay dụng cụ

- Găng tay vô khuẩn

- Betadine, dung dịch sát khuẩn

- Ống tiêm 10 cc, 50 cc

- Thuốc tê lidocain 2%

- Kim chọc hút số 16G

- Bộ chạc 3 nhánh

- Dây truyền dịch

- Khăn trải vô trùng

- Lọ ống nghiệm - chai lớn đựng dịch

- Băng keo dán

4

Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích

- Nói cho bệnh nhân các bước thủ thuật

- Yêu cầu bệnh nhân đi tiểu, đặt sonde tiểu

5 Tư thế chọc dò: bệnh nhân đầu cao 45-600

6

Thao tác

Vô trùng

Gây tê

Vị trí chọc kim vào màng bụng


210

Kỹ thuật kéo da

Hút dịch màng bụng

Lấy bệnh phẩm dịch màng bụng

7

Phân tích dịch màng bụng

- Màu sắc

- Tế bào

- Chỉ số SAAG

- Khác

8

Nắm vững các tai biến

- Máu tụ thành bụng

- Thủng ruột

- Nhiễm trùng vị trí chọc dò

- Tụt huyết áp sau khi chọc hút lượng dịch lớn

- Mất Natri máu

- Hội chứng gan – thận

- Gãy, tuột catheter vào thành bụng, khoang màng

bụng

Tổng điểm: ……/24 điểm.

Thủ thuật chọc dò tủy sống thắt lưng

211

THỦ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG THẮT LƯNG

MỤC TIÊU

1. Biết được mục đích, chỉ định, chống chỉ định và tai biến của chọc dò tuỷ sống

thắt lưng

2. Thực hiện được các bước chuẩn bị trước khi chọc dò

3. Biết được qui trình kỹ thuật của chọc dò tuỷ sống thắt lưng





Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 28 phút.

Giảng viên thao diễn các thao tác của từng kỹ thuật chọc dò tủy sống trên mô

hình: 15 phút

Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai sinh viên, một sinh viên thao tác,

một sinh viên khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên làm từng kỹ

thuật, khi nào thành thạo sẽ đổi sang kỹ thuật khác: 30 phút

Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật chọc dò tủy sống, nhóm còn lại quan

sát và đánh giá: 10 phút


NỘI DUNG:

1. ĐẠI CƢƠNG

Chọc dò tuỷ sống thắt lưng là thủ thuật đâm kim vào khoang dưới nhện của ống sống

ở thắt lưng nơi chứa dịch não tủy nhằm lấy dịch để chẩn đoán, để điều trị và để theo

dõi kết quả điều trị.

1.1. Chỉ định

Chẩn đoán:

Khi có gợi ý lâm sàng của bệnh cảnh não - màng não như: viêm não, viêm

màng não; khảo sát về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông của dịch não tuỷ, xét


212

nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, pH, định lượng các men, các

xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên.…)

Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang

Điều trị: Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống

Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

Các thuốc kháng sinh, chống ung thư, corticoides… để điều trị các bệnh của hệ

thần kinh trung ương hoặc các rễ thần kinh

Theo dõi kết quả diễn tiến dịch não tuỷ trong điều trị các loại bệnh viêm màng

não

1.2. Chống chỉ định

Tăng áp lực nội sọ

Nghi ngờ có khối choán chỗ

Phù nề não nặng

Tổn thương cột sống cổ, khi thực hiện tư thế gập cổ bệnh nhân có thể làm liệt

tứ chi, ngưng thở và tử vong.

Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc, sốt cao đột ngột > 39oC

Rối loạn đông máu: bệnh Hémophilie, giảm tiểu cầu, bệnh nhân đang điều trị

với các thuốc chống đông

Nhiễm trùng da nơi chọc dò

1.3. Tai biến

Tụt não

Chạm tủy sống, chùm đuôi ngựa

Xuất huyết: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới nhện

Nhiễm trùng huyết, viêm màng não

Nhức đầu

Đau chỗ chọc dò

Hội chứng giảm áp lực dịch não tủy

Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến chọc dò tủy sống để chẩn đoán

bệnh


213

2. QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC TỦY SỐNG THẮT LƢNG

2.1. Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện chọc dò

Người bệnh được khám lâm sàng và làm một số xét

nghiệm cần thiết như công thức máu, thời gian máu

chảy, máu đông, ghi điện tim, thử phản ứng thuốc gây

tê, CT scan hoặc MRI sọ não trong một số trường hợp

như có dấu thần kinh khu trú, soi đáy mắt.

Soi đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt: xem có phù gai thị

hay xuất huyết hay không?

Giải thích cho người bệnh để họ biết lý do và mục

đích của chọc dò tuỷ sống thắt lưng, giới thiệu những

việc sắp làm để người bệnh yên tâm; đối với trẻ nhỏ, người bệnh bị hôn mê thì

phải giải thích cho thân nhân.

Phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh về việc chấp

nhận làm thủ thuật sau khi đã nghe giải thích.

Cho bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi tiến hành thủ thuật, dặn bệnh nhân không

ăn uống gì trước khi tiến hành thủ thuật.

Điều dưỡng lấy các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở rồi chuyển người

bệnh sang phòng thủ thuật, nếu chọc dò tại giường thì phải có bình phong để

không ảnh hưởng đến những người bệnh khác.

Bác sĩ nhận định tình trạng chung của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.

Nếu người bệnh lo sợ, có thể cho an thần.

Xác định điểm chọc: thường là khoảng gian đốt sống thắt lưng L3- L4, L4- L5,

cách nhận biết là tìm giao điểm giữa đường nối hai mào chậu với cột sống

(đường chọc được chọn là đường giữa: đường nối các mỏm gai của đốt sống

hay còn gọi là trục cột sống)

Hình 2: Vị trí chọc dò tủy sống Hình 3: Xác định điểm chọc dò

Hình 1: Hình ảnh đáy mắt

bình thường


214

2.2. Chuẩn bị dụng cụ

Dụng cụ vô khuẩn:

Để trong khay có phủ khăn vô khuẩn, gồm có:

2 kim chọc dò có thông nòng, kích cỡ tùy thuộc vào người bệnh, thường dùng

kim dài 5-8 cm, đường kính 0,8 -1mm

Hình 4 và 5: Kim chọc dò

1 khóa chữ T (3 đường) nếu dùng áp lực kế Claude đo áp lực dịch não tủy

Hình 6: Khóa có 3 đường

1 bơm tiêm 5 ml để gây tê (nếu cần)

Khăn có lỗ, 2 kềm kẹp khăn

1 cốc đựng bông gòn, gạc

Vải miếng gạc vuông để băng vết chọc sau khi rút kim


1 khay quả đậu, kềm Kocher

Dụng cụ sạch:

Cồn iod 1% hoặc cồn 70o


215

Thuốc gây tê: Lidocain 1% (nếu cần)

Băng dính, kéo cắt băng.

Giá đựng xét nghiệm có dán nhãn trong đó có các ống vô khuẩn, ghi rõ họ tên,

tuổi người bệnh, khoa, phòng

Phiếu xét nghiệm

Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ bấm giây

Áp lực kế Claude

Khay quả đậu hoặc túi giấy để đựng bông gạc bẩn

Hộp thuốc chống choáng, hộp dụng cụ cấp cứu: bóng bóp có ambu, oxy, mặt

nạ…

2.3. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

Tùy tư thế chọc, nên có thêm 1-2 người phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật: 1 người

giữ người bệnh, 1 người chuẩn bị và đưa dụng cụ

Người phụ thứ nhất: đặt người bệnh đúng tư thế theo chỉ định bác sĩ, bộc lộ

vùng chậu

Người phụ thứ hai: mang dụng cụ đến nơi làm thủ thuật, sắp xếp dụng cụ sẵn

sàng và tiện lợi cho bác sĩ sử dụng

Hình 7: Tư thế nằm:

Người bệnh nằm nghiêng, lưng mép sát giường quay ra phía bác sĩ, kê một gối giữa 2

chân (vùng đầu gối), lưng cong, chân co gập vào bụng, hai tay ôm lấy cổ hoặc kẹp lấy

đầu gối. Lưng của người bệnh phải vuông góc với mặt phẳng giường và trục cột sống

song song với giường.

Người phụ giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách một tay đặt ở gáy của người bệnh,

một tay đặt ở khoeo chân, kéo vào và giữ để lưng người bệnh cong tối đa trong khi

bác sĩ tiến hành thủ thuật, (hoặc có thể dùng thêm đầu gối đẩy vào bụng người bệnh

để làm tăng độ cong của cột sống và người bệnh không ưỡn thẳng người)


216

Hình 8: Người phụ giữ bệnh nhân trong tư thế nằm

Tư thế ngồi (ít thực hiện hơn so với tư thế nằm)

Hình 9: Tư thế ngồi

2.4. Các bước tiến hành

Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường quy, mặc áo choàng vô khuẩn

Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế bệnh nhân

2.5. Chuẩn bị dụng cụ:

Xác định vị trí chọc, đánh dấu

Sát khuẩn vùng chọc hình xoáy ốc từ trong ra ngoài rộng 20cm: cồn Iod trước,

cồn 70o sau

Sát khuẩn tay bằng cồn. Mang găng vô khuẩn. Trải khăn có lỗ

Xác định lại vị trí chọc

Có thể gây tê tại chỗ hoặc không tùy tình trạng bệnh nhân.

Chọc kim vào khe khớp giữa 2 mỏm gai đốt sống, hướng kim vuông góc với

cột sống


217

Hình 10: Cách cầm kim và đâm kim vào vị trí chọc

Chọc kim theo 2 thì:

Thì 1: Chọc kim qua da, mặt vát kim hướng lên trên

Thì 2: Đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi hướng chếch lên phía đầu bệnh

nhân. Trước khi đưa kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống

dây chằng (dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng vàng) và qua

màng cứng

Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2 cm hoặc cho đến khi nghe thấy tiếng “pốp”

nhẹ (tiếng kim chọc qua màng cứng), và ngay sau đó người chọc cảm nhận được kim

đi rất nhẹ nhàng. Khi đầu kim đã vào khoang dưới nhện, rút nhẹ thông nòng của kim

ra để kiểm tra dịch não tuỷ có chảy ra không, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến

hành lấy dịch não tuỷ. Màu sắc dịch não tuỷ bình thường trong suốt, không màu.

Nếu kim chọc vào xương hoặc có máu chảy ra (đã chọc vào đám rối mạch ống sống)

thì rút kim ra và đẩy lại kim hoặc có thể đổi kim khác. Nếu dịch não tủy không chảy

ra thì chuyển lên chọc ở khe đốt sống tiếp theo.

Trong một số trường hợp, khi lấy dịch não tuỷ cần kiểm tra sự lưu thông của dịch não

tuỷ bằng 2 nghiệm pháp Queckenstedt - Stookey

Nghiệm pháp Queckenstedt: Ở người bình thường nếu ép 2 bên tĩnh mạch cổ

trong 20-30 giây, áp lực dịch não tuỷ tăng nhanh từ mức bình thường (80-

180mmH20). Sau khi dừng ép10-15 giây, áp lực dịch não tuỷ sẽ trở về giá trị

ban đầu. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực

không tăng, trên lâm sàng phản ảnh tình trạng tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ

Nghiệm pháp Stookey: Nghiệm pháp này tương tự nghiệm pháp Queckenstedt

nhưng thay vì ép tĩnh mạch cổ sẽ ép tĩnh mạch chủ. Đáp ứng của nghiệm pháp

cũng tương tự như trên. Nghiệm pháp dương tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở

lưu thông dịch não tuỷ ơ vùng thắt lưng

Ngoài ra áp lực dịch não tuỷ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhất là yếu tố tăng

áp lực trong ổ bụng


218

Hình 11: Mô hình thực tập chọc dò tuỷ sống

Hình 12: Lấy dịch não tủy vào ống nghiệm

Khi dịch não tủy bắt đầu chảy ra, bỏ đi vài giọt đầu. Không được để không khí lọt vào

vì có thể làm tổn thương rễ thần kinh

Đo áp lực dịch não tủy chảy ra bằng áp kế Claude, yêu cầu người phụ cho người bệnh

duỗi thẳng chân và bào người bệnh thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp lực kế để chắc

chắn kim đã vào được ống sống. Tháo áp kế, hứng dịch vào 3 ống nghiệm (sinh hóa,

tế bào, vi khuẩn), mỗi ống nghiệm từ 2-3 ml

Đưa nòng vào kim, sau đó rút kim, sát khuẩn vết chọc và băng ép lại

Dặn bệnh nhân nằm sấp, đầu thấp trong 15 phút, sau đó nằm ngửa đầu thấp không gối

trong vòng 4-6 giờ, không được ngồi dậy ngay cả khi đã khi đại tiểu tiện. Nếu thấy

chóng mặt, đau đầu, buồn nôn, người khó chịu phải báo ngay.

Cho bệnh nhân uống nhiều nước

Giải thích cho bệnh nhân yên tâm những diễn tiến có thể xảy ra

Yêu cầu điều dưỡng lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và theo dõi sát toàn trạng người

bệnh để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra (theo dõi 30 phút 1 lần trong 2

giờ đầu và 3 giờ 1 lần trong 24 giờ tiếp theo)

Thu gọn dụng cụ


219

2.6. Ghi hồ sơ

Ngày giờ tiến hành thủ thuật

Áp lực dịch não tủy, số giọt trong 1 phút

Số lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất của dịch

Loại xét nghiệm đã gửi đi

Tình trạng của người bệnh: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước và sau khi

chọc

Các diễn biến bất thường (nếu có) trong quá trình chọc

Họ tên bác sĩ và điều dưỡng viên tiến hành thủ thuật

Những điểm cần lưu ý:

Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp trước và sau khi chọc, người phụ quan sát nét mặt

bệnh nhân trong khi chọc để kịp thời phát hiện dấu hiệu sốc

Thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, chăm sóc để tránh nhiễm khuẩn cho người bệnh

Phải tuyệt đối tuân thủ chế độ chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và

sau khi tiến hành thủ thuật để phát hiện sớm và xử trí kịp thời phát hiện dấu

hiệu bất thường xảy ra, đặc biệt trong trường hợp chọc tháo dịch để làm giảm

áp lực dịch não tủy

Trong khi tiến hành thủ thuật

Tụt huyết áp, mạch chậm, thở yếu, buồn nôn, nôn, co giật, rét run…chủ yếu do

đau, do phản xạ thần kinh

Tụt hạnh nhân tiểu não do dịch não tủy chảy quá nhanh hoặc quá nhiều gây

chèn ép hành não gây ngừng thở ngừng tim

Sau khi tiến hành thủ thuật

Đau đầu: xảy ra trên 10-30% bệnh nhân ở 1-3 ngày đầu và kéo dài từ 2-7 ngày.

Đau sẽ giảm đi khi nằm đầu bằng, nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch và dùng

thuốc giảm đau

Viêm màng não: xử trí bằng dùng kháng sinh, chống viêm (tuỳ trường hợp)

Bí tiểu, đau lưng, liệt thần kinh,…thường các triệu chứng này sẽ mất đi sau một

thời gian

Một số kết quả bình thường của dịch não tuỷ


220

Bình thường dịch não tuỷ không có màu, trong suốt

Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường là 1,006 - 1,009

Áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 - 100mm H20 và người lớn

80 - 180mmH20)

Tế bào 0-5 lympho/mm3 dịch, không có vi khuẩn, không có tế bào bất thường

và không có máu.

Protein 25-40mg%

Glucose 50-70 mg% (= 1/2 -2/3 glucose máu lấy cùng thời điểm)

NaCl : 110-120 mEq/l


221


1. Bộ Y tế (2001). Thực hành bệnh viện. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.145-148.

2. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009). Kỹ

năng y khoa cơ bản Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.488-493.

3. Nguyễn Văn Chương. Chọc dò và phân tích dịch não tuỷ. Thần kinh học

4. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y

Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.

5. Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng. Trung Tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ

Y tế TP Hồ Chí Minh, 2005, tr.120- 122.

6. Jean A. Proehl (2006). Emergency nursing procedures, W.B. Saunders Company,

Philadelphia, 3th edition, pp 131-139.

Ghi chú:


222

BẢNG KIỂM





STT NỘI DUNG 0 điểm 1điểm 2 điểm 3 điểm

1 Trang phục thầy thuốc (đội mũ, đeo khẩu trang, rửa

tay thường quy)

2 Chuẩn bị người bệnh trước khi chọc dò

3 Chuẩn bị dụng cụ

Dụng cụ vô khuẩn:

Khay, kềm kocher

2 kim chọc dò có thông nòng

Bơm, kim, gạc, gòn


Khăn có lỗ, kềm kẹp khăn

Dụng cụ khác: Cồn 70o, cồn iod, cốc đựng bông cồn,

băng keo

Giá đựng xét nghiệm, giấy xét nghiệm, bệnh án

Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ, nhiệt kế

Khay hạt đậu

4 Kỹ thuật tiến hành: Người phụ giữ bệnh nhân nằm sát

mép giường, tư thế đúng, bộc lộ vùng chọc. Xác định

vị trí chọc, đánh dấu

5 Sát khuẩn vùng chọc hình xoáy ốc từ trong ra ngoài

rộng 20 cm: cồn Iod trước, cồn 70o sau

6 Sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn, trải khăn có lỗ,

dùng kềm kẹp khăn. Xác định lại vị trí chọc

7 Chọc kim vào khe khớp giữa 2 đốt sống, hướng kim

vuông góc với cột sống


223

8 Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2 cm, cho đến

khi nghe tiếng pốp nhẹ, rút nhẹ nòng kim ra để kiểm

tra xem dịch não tuỷ có chảy ra hay không

9 Khi dịch não tuỷ bắt đầu chảy ra, bỏ vài giọt đầu,

không để không khí lọt vào

10 Đo áp lực dịch não tuỷ chảy ra bằng áp lực kế

Claude, bảo người phụ cho bệnh nhân duỗi thẳng

chân và thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp kế để

kiểm tra chắc chắn kim đã vào được ống sống. Nếu

không có áp lực kế Claude thì tính tốc độ chảy trong

vòng một phút Hứng dịch chọc dò vào ống nghiệm

11 Đưa nòng vào, rút kim, đặt gạc băng ép lại hoặc cố

định bằng băng dính

Tháo găng, Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ghi hồ sơ

12 Dặn bệnh nhân nằm sấp 15 phút, sau đó nằm ngửa

đầu thấp trong 4-6 giờ



224

KỸ THUẬT RỬA TAY

MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

1. Nêu được các thời điểm phải rửa tay.

2. Thực hiện được quy trình rửa tay thường quy.

3. Thực hiện được quy trình rửa tay phẫu thuật.

4. Thực hiện được quy trình mặc áo mổ.

5. Thực hiện được quy trình mang găng phẩu thuật.

1. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỬA TAY THƢỜNG QUY:

Rửa tay, mặc áo choàng và mang găng (gant) vô khuẩn là 3 công việc bắt buộc mà

nhân viên trong phòng mổ (bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên, điều dưỡng dụng cụ) phải

thực hiện trước khi làm các thủ thuật gây mê hồi sức (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng,

đặt catheter…), các thủ thuật, phẫu thuật ngoại khoa.

Hình 1: Các thời điểm rửa tay

1. Trước khi tiếp xúc bệnh nhân.

2. Trước khi thực hiện thủ thuật vô trùng.

3. Sau khi tiếp xúc (phơi nhiễm) với dịch tiết của bệnh nhân.

4. Sau khi tiếp xúc bệnh nhân.

5. Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân.

Kỹ thuật rửa tay - mặc áo choàng - mang găng vô khuẩn

225

QUI TRÌNH RỬA TAY THƢỜNG QUY

Hình 2: Các bước rửa tay thường quy

2. RỬA TAY NGOẠI KHOA

2.1. Mục đích rửa tay ngoại khoa:

Việc chải rửa không làm cho tay trở nên vô trùng, nhưng nó làm giảm số lượng vi

khuẩn trên da tay đến mức tối thiểu, giúp hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cho thủ thuật,

phẫu thuật.

Mỗi bước thao tác 5 lần. Tổng thời gian tối thiểu 30 giây.

Bước 1: Làm ướt 2 lòng bàn tay bằng nước. Lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay vào nhau.

Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và

ngược lại.

Bước 3: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay.

Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia.

Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại.

Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa sạch tay đến cổ

tay dưới vòi nước chảy và lau khô tay.


226

2.2. Chuẩn bị dụng cụ phương tiện:

Hệ thống nước sạch (tốt nhất là nước đã đun chín hoặc nước đã được khử

khuẩn), ấm (về mùa đông), mát (về mùa hè), có vòi dẫn nước đến nơi để được

thực hiện việc rửa tay

Nước xà phòng chín (nên để trong hộp có vòi dẫn xà phòng ra) hoặc dung dịch

rửa tay tiệt khuẩn

Bàn chải lông mềm để đánh tay

Hộp đựng khăn tay vô khuẩn

2.3. Kỹ thuật rửa tay vô khuẩn:

Chải rửa tay phải đúng kỹ thuật. Hiện nay tất cả các bệnh viện đều thiết lập được quy

trình chải rửa tay riêng của mỗi bệnh viện. Tất cả các quy trình đều giống nhau ở một

điểm: chải rửa tay tối thiểu 5 phút trước ca phẫu thuật đầu tiên và 3 phút cho các ca

phẫu thuật tiếp theo.

2.3.1 Chuẩn bị trước khi rửa tay:

Cởi bỏ đồ trang sức (nhẫn, đồng hồ, vòng đeo tay…)

Cởi bỏ trang phục đi ngoài, mặc quần áo đã được giặt hấp khử trùng của phòng

mổ

Đội mũ (tóc không thò ra khỏi mũ), đeo khẩu trang (che kín miệng và hai lỗ

mũi)

Vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay 10-15cm để bộc lộ rõ vùng tay định rửa

Kiểm tra các móng tay: Cắt móng tay nếu móng dài. Móng tay dài là nguồn lây

nhiễm, đồng thời có thể làm rách găng khi tiến hành phẫu thuật

Kiểm tra các tổn thương da ở tay (các vết xước, trầy xát hay nhiễm trùng ngoài

da). Người có tổn thương ở tay không nên tiến hành cuộc phẫu thuật

2.3.2 Tiến hành rửa tay:

Kiểm tra nước: mở cần gạt nước bằng khuỷu tay hoặc bằng chân. Tuyệt đối

không dùng đôi bàn tay để mở vòi nước trong quá trình rửa. Nếu chưa kiểm tra

nhiệt độ của nước trước thì phải điều chỉnh nhiệt độ của nước thích hợp (tốt

nhất là có hệ thống nóng lạnh).

Thực hiện kỹ thuật rửa tay: 3 lần


227

+ Lần 1: rửa tay thường quy nhưng không lau khô tay

+ Lần 2: lấy xà phòng chín hoặc dung dịch tiệt khuẩn bỏ vào bàn chải để

đánh rửa tay. Thao tác thực hiện tối thiểu 5 phút

Kỹ thuật đánh tay: đánh theo dạng xoắn ốc, luôn phải tiến hành song song 2 bên theo

trình tự sau:

Đánh móng tay, kẽ móng tay.

Đánh kẽ giữa các ngón tay.

Đánh lòng bàn tay.

Đánh mu bàn tay.

Đánh mặt trong cẳng tay và lên phía trên khuỷu tay 5-10cm.

Đánh mặt ngoài cẳng tay và lên phía trên khuỷu tay 5-10cm.

Bỏ bàn chải đã sử dụng vào khay đựng bàn chải bẩn.

Xả nước rửa hết xà phòng và chất bẩn trên tay.

Lưu ý: hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực để cho nước chảy theo

chiều từ phía trên ngón tay xuống phía dưới khuỷu tay.

+ Lần 3: rửa tay thương quy nhưng không lau khô tay (5 phút).

Sau khi rửa tay 3 lần xong thì dùng khuỷu tay hoặc chân đóng vòi nước.

Dùng khăn vô khuẩn lau khô tay theo thứ tự:

Đầu các ngón tay

Các kẽ ngón tay

Lòng bàn tay

Mu tay

Cổ tay

Cẳng khuỷu tay

Bỏ khăn lau tay vào khay đựng khăn bẩn.

Kỹ thuật chải rửa tay có một số điều cần nhớ:

Chải rửa tay tối thiểu 5 phút

Sau khi thoa xà phòng, chải rửa tất cả các mặt của ngón tay cũng như của bàn

tay, cẳng tay và khuỷu tay, theo hướng từ ngón tay lên khuỷu tay

Rửa tay dưới vòi nước đang chảy, dựng cánh tay lên sao cho dòng nước chảy

xuống ở khuỷu tay

Khoá vòi nước bằng khuỷu tay

Lau khô tay với khăn vô khuẩn

Hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực.


228

Hình 3: Các thao tác của rửa tay vô khuẩn

3. MẶC ÁO CHOÀNG VÔ KHUẨN

3.1. Mục đích của mặc áo vô khuẩn:

Ngăn ngừa vi khuẩn từ nhân viên lây vào vùng thủ thuật, phẫu thuật và ngược lại.


Áo choàng vô khuẩn được gấp đúng quy cách: mặt ngoài vào trong, mặt trong

ra ngoài, đựng trong hộp vô khuẩn đã được hấp

Kẹp kocher có mấu vô khuẩn

3.3. Kỹ thuật mặc áo choàng vô khuẩn:

Người phụ mở hộp áo đã hấp (theo nguyên tắc vô khuẩn)

Kẹp kocher vô khuẩn lấy áo từ trong hộp đưa cho nhân viên

Nhân viên đón lấy áo choàng bằng cách cầm lấy bờ vai phía trong (mặt trái)

của áo buông nhẹ xuống. (Phía nhân viên đứng phải có một khoảng trống để

khi buông áo và mặc thì áo không bị va quệt vào các vật xung quanh)

Hai tay luồn vào 2 tay áo và đưa thẳng ra phía trước

Người phụ đứng sau (cách nhân viên 0.5m) luôn tay vào mặt trong của áo kéo

dây cổ áo lên và buộc lại. Lưu ý: trong quá trình phụ mặc áo, người phụ không

được chạm vào tay cũng như mặt áo ngoài

Nhân viên cầm 2 đầu dây khẩu trang (khẩu trang liền áo) lên ngang tai và ra

ngang (hai tay nhân viên đưa ngang bả vai, không đưa tay ra quá phía sau lưng

hoặc tay còn ở phía trước người). Người phụ đón lấy đoạn dây phía trong vòn

lên phía trên tai nhân viên và buộc lại ở phía sau đầu

Nhân viên cầm lấy hai đầu dây lưng áo và đưa ra ngang . Người phụ đón lấy

đoạn dây phía trong, vòng qua người nhân viên và buộc lại ở phía sau lưng


229

Hình 4: Các thao tác mặc áo choàng vô khuẩn

3.4. Kỹ thuật cởi áo choàng

Được thực hiện sau khi cởi găng tay

Người phụ tháo nút buộc áo phía sau lưng.

Nhân viên cởi áo: tay phải nắm lấy vai áo bên trái kéo áo ra. Tương tự tay trái

nắm lấy vai áo bên phải kéo áo ra.

Cuộn áo mặt ngoài vào trong.

Bỏ áo vào đúng nơi quy định.

Hình 5: Các thao tác cởi áo choàng


230

4. MANG GĂNG VÔ KHUẨN:

4.1. Mục đích mang găng vô khuẩn:

Để tránh đưa vi khuẩn vào cơ thể người bệnh và ngược lại thông qua đôi bàn tay của

nhân viên khi làm thủ thuật, phẫu thuật.



Kẹp kocher không mấu vô khuẩn

4.3. Kỹ thuật đi găng: có 2 cách mang găng vô khuẩn:

Cách 1: có người phụ

Người phụ sau khi rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn thì lấy găng từ hộp đựng

găng.

Dùng hai tay mở rộng cổ găng (không được chạm vào mặt trái găng).

Nhân viên đưa tay vào găng theo đúng chiều của găng.

Sau khi đã mang được hai găng thì tự chỉnh găng (không được chạm vào mặt

trái của găng).

Hình 6: Thao tác mặc áo choàng mang găng vô khuẩn có người phụ

Cách 2: nhân viên tự đi găng.

Người phụ dùng kẹp kocher vô khuẩn lấy găng thứ nhất đưa cho nhân viên.

Nhân viên đón găng bằng cách cầm phía trên nếp gấp của găng (chỗ mặt trái

găng) 1 tay giữ nếp gấp của găng và mở rộng cổ găng. Cho tay kia vào trong

găng theo đúng chiều của găng.

Người phụ đưa tiếp chiếc găng thứ hai.

Nhân viên đón găng bằng tay chưa đi găng. Dùng 4 ngón tay (trừ ngón cái) của

tay đã đi găng luồng xuống phía dưới nếp gấp (ở mặt ngoài của găng) để mở

rộng cổ găng. Cho tay còn lại theo đúng chiều.


231

Chỉnh lại găng (không được chạm vào mặt trái của găng) và dùng gạc vô khuẩn

lau sạch bột tan ở mặt ngoài găng.

Hình: 7: Thao tác tự mang găng vô khuẩn


232

4.4. Kỹ thuật tháo găng:

Tháo găng thứ nhất: dùng tay kia cầm lấy mặt ngoài cổ găng lộn nhẹ ra ngoài.

Tháo găng thứ hai: dùng tay đã tháo găng cầm lấy mặt trong cổ găng lộn nhẹ ra

ngoài.

Hình 8: Thao tác tháo găng

1 2

3 4


233


1. Lê Hùng (2009). Ngoại khoa thực hành. Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.

2. Nguyễn Tấn Cường (2008). Điều dưỡng ngoại 1. Đại học Y Dược Tp.HCM.

3. Phẫu thuật thực hành. Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 2007.

Ghi chú:


234

BẢNG KIỂM 0 điểm: không thực hiện

1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)

3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ


1

TRÌNH BÀY 5 THỜI ĐIỂM RỬA TAY

1. Trước khi tiếp xúc bệnh nhân.

2. Trước khi thực hiện thủ thuật vô trùng.

3. Sau khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân.

4. Sau khi tiếp xúc bệnh nhân.

5. Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân.

2

THỰC HIỆN QUY TRÌNH RỬA TAY THƢỜNG QUY

1. Làm ướt 2 lòng bàn tay, lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay.

2. Chà lòng tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia.

3. Chà 2 lòng bàn tay, miết mạnh các kẽ trong ngón tay.

4. Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia.

5. Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại.

6. Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa

sạch tay đến cổ tay dưới vòi nước chảy và lau khô tay

MỖI BƢỚC 5 LẦN

3

CHUẨN BỊ TRƢỚC RỬA TAY

- Cởi bỏ đồ trang sức.

- Mặc quần áo đã được giặt hấp khử trùng của phòng mổ.

- Đội mũ, đeo khẩu tran, vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay.

- Cắt ngắn móng tay.

- Kiểm tra các tổn thương da ở tay.

4

THỰC HIỆN RỬA TAY PHẪU THUẬT

- Thực hiện kỹ thuật rửa tay: 3 lần

+ Lần 1: rửa tay thường quy, không lau tay (5 phút)

+ Lần 2: 5 phút

Đánh thẳng hoặc xoắn ốc, song song 2 bên theo thứ tự: móngkẽ

móngkẽ giữa các ngónlòngmumặt trong cẳng tay và lên

phía trên khuỷumặt ngoài cẳng tay và lên phía trên khuỷu.

Bỏ bàn chải bẩn.

Xả nước rửa sạch.

Hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực

Lần 3: rửa tay thường quy, không lau tay (5 phút).

- Dùng khuỷu tay hoặc chân đóng vòi nước.


235

5

THỰC HIỆN LAU TAY

Dùng khăn vô khuẩn lau khô tay theo thứ tự: Đầu các ngónKẽ

ngónLòngMuCổ tayCẳng khuỷu tay.

Bỏ khăn lau tay bẩn.

6 THỰC HIỆN MẶC ÁO CHOÀNG

7

THỰC HIỆN ĐEO GĂNG PHẪU THUẬT

Tự mang găng

Có người giúp

Tổng cộng: ……/ 21 điểm


236

CÁC MUI KHÂU - CỘT CHỈ CƠ BAN

1. CHỈ PHẪU THUẬT:

1.1. Đinh nghia:

Chỉ phẫu thuật là vật liệu dùng để khâu nối vết mổ và buộc thắt mạch máu trong ngoại

khoa

1.2. Phân loại:

1.2.1 Phân loại theo tích chất tan - không tan

Phân loại Thành phần Tên thƣơng mại

CH

Ỉ T

AN

Tự nhiên Collagen tinh khiết từ thanh mạc bò, cừu

Chromic catgut

Chromic gut

Plain gut

Tổng hợp

Polyglacitin 910

Polyglecaprone 25

Polydioxone

Coated vicryl

Monocryl

Safil

Monosyn

CH

Ỉ K

HÔ

NG

TA

N

Tự nhiên Tơ sợi thiên nhiên

Merk silk

Silk

Silk black

Tổng hợp

Polyester

Polyamide

Polypropylene

Thép không rỉ

Prolen

Prolen mesh

Dafilon

Premilene

Nylon

1.2.2 Phân loại theo cấu trúc sợi chỉ

Hình 1: Cấu trúc sợi chỉ

Các mũi khâu - cột chỉ cơ bản

237

Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành chỉ trơn láng, dễ dàng khi đi qua mô, không gây

xướt - cắt mô

Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt

hơn, giúp các nút khóa chỉ chắc, tránh tụt. Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho các vi trùng bám

vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô

1.3. Thời gian tan và lực giữ các vết mổ của các loại chỉ tan

Đây là hai yếu tố quyết định chất lượng của một loại chỉ tan

1.3.1 Thời gian tan:

Tan trung bình: 60 – 90 ngày

Tan nhanh: 40 – 50 ngày

Tan chậm: 120 ngày

LOẠI CHỈ LỰC GIỮ MÔ TAN SỢI CHỈ

VICRYL* PLUS

75% (14 ngày)

50% (21 ngày)

25% (28 ngày)

56 - 70 ngày

(trung bình 63 ngày)

Chromic 21-28 ngày 90 ngày

Plain 7-10 ngày 70 ngày

PDS

70% (2 tuần)

50% (4 tuần)

25% (6 tuần)

180 - 210 ngày

Hình 2: Thời gian tan sợi chỉ


238

1.4. Đơn vị đo kích thước cùa một sợi chỉ:

Tiêu chuẩn USP là tiêu chuẩn của Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm

1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 hoặc 4/0 hoặc 0000. Số trước số 0 càng lớn, sợi

chỉ càng nhỏ, lực kéo càng yếu (sợi 5/0 sẽ nhỏ và yếu hơn sợi 4/0)

7 6 5 4 3 2 1 0 1/0 2/0 3/0 4/0 5/0 6/0 7/0 8/0 9/0 10/0 11/0

độ lớn của sợi chỉ giảm dần

1.5. Chỉ định cho từng loại chỉ phẫu thuật:

Đi từ ngoài vào trong, chỉ phẫu thuật được sử dụng như sau:

Lớp da: Không tan

Lớp dưới da: Chỉ tan

Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng chỉ tan, kích thước tùy theo vùng

Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào cơ quan; đối với mạch máu: thủ

thuật thắt cột thì dùng chỉ không tan.

Cũng như băng keo, mỗi loại chỉ phẫu thuật được sản xuất nhằm đáp ứng cho mỗi mục

đích cụ thể nào đó cho từng mục tiêu

Chỉ khâu da: Silk, Nylon

Chỉ khâu mạch máu: Prolene

Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng trong phẫu thuật chỉnh hình xương.

2. KIM PHẪU THUẬT:

2.1. Khái niệm:

Kim phẫu thuật thường được làm bằng thép không rỉ, chắc, không bóng. Kim phải đủ

độ cứng để không bị cong nhưng cũng phải có độ dẻo để không bị gãy. Mũi kim phải

sắc nhọn, có kích thước phù hợp với chỉ để có thể dễ dàng đưa chỉ xuyên qua tổ chức

và ít gây tổn thương mô.

2.2. Cấu tạo kim

Cấu tạo kim gồm 3 phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim. Dựa vào cấu tạo của kim có

thể có các cách phân loại khác nhau.


239

Hình 3: Cấu tạo kim phẫu thuật

2.2.1 Đuôi kim:

Trước đây đuôi kim có 1 lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi chỉ qua, sau đó người ta cải

tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng

hơn. Hiện nay có nhiều loại kim liền chỉ , đuôi kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy

chỉ nên không cần thao tác xâu chỉ. Hơn nữa, loại kim liền chỉ khi xuyên qua tổ chức ít

gây tổn thương mô hơn do kích thước kim và chỉ là gần bằng nhau. Kim dùng 1 lần

nên độ sắc nhọn và bén cũng hơn các loại kim cũ.

Hình 4: Cấu tạo đuôi kim

2.2.2 Thân kim:

Hình 5: Hình dạng thân kim


240

Tùy tính chất , vị trí của tổ chức cần khâu mà có thể lựa chọn kim có thân kim với

chiều dài, độ cong và đường kính phù hợp.

2.2.3 Mũi kim:

Hình 6: Cấu tạo mũi kim

Loại kim mũi tròn (dùng khâu các tổ chức mềm) và loại kim mũi tam giác (dùng để

khâu da) là hai loại thường được sử dụng nhất. Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra nhiều

loại mũi kim có hình dáng và tiết diện phù hợp với các mục đích đặc biệt (vd: mũi kim

tù để khâu các tạng đặc, mũi kim hình thang trong phẫu thuật mắt …)

Hình 7: Các hình dạng kim phẫu thuật

3. BAO CHỈ PHẪU THUẬT:

Các sợi chỉ được tiệt trùng và đóng sẵn trong gói, khi dùng chỉ xé ra. Để tiết kiệm,

người ta thường đóng trong 2 lần bao, nếu xé bao ngoài để sẵn trên bàn dụng cụ, nếu

không dùng thì lần sau sử dụng


241

Hình 8: Thông tin bao chỉ phẫu thuật

4. KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA

4.1. Khái niệm:

Có nhiều phương pháp khâu vết thương. Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương

tùy vào các yếu tố sau đây:

Hình dáng của vết thương

Vị trí giải phẫu của vết thương

Độ dày của vết thương

Mức độ căng hai mép của vết thương

Yêu cầu về thẩm mỹ của vết thương

Mặc dù có nhiều thay đổi trong kĩ thuật khâu và chất liệu chỉ khâu, việc khâu vết

thương cần đạt được các yêu cầu sau:

Đóng kín các khoảng chết

Hổ trợ vết thương cho đến khi lành vết thương đủ để chịu một lực căng có xu

hướng làm hở 2 mép vết thương

Hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau

Cầm được máu và ngăn được hiện tượng nhiễm trùng

4.2. Phân loai:

4.2.1 Phân loai theo mô hoc va giai phâu:

Vết thương nông: da bị tổn thương có thể kèm theo một phần mô mỡ dưới da.

Vết thương sâu: da, mô dưới da bị tổn thương, có thể gặp các tổn thương đi

kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh...

Kim tam giác

Cong 3/8 vòng

Chỉ 3.0

Sợi chỉ Nylon,

sợi đơn, màu xanh


242

4.2.2 Phân loai vêt thương dơ sach:

Vết thương sạch: xảy ra trong môi trường sạch, đã được can thiệp ngoại khoa

trước 6 giờ.

Vết thương dơ: xảy ra trong môi trường dơ, hoặc những vết thương xảy ra trong

môi trường sạch nhưng đã quá 6 giờ chưa được can thiệp ngoại khoa.

Vết thương nhiễm: khi vết thương có mủ, mô hoại tử...

4.2.3 Phân loai theo tôn thương tai chô:

Vết thương sắc.

Vết thương đụng dập.

Vết thương xuyên thấu.

Vết thương hỏa khí...

4.2.4 Các mũi khâu cơ bản:

Các phương pháp khâu vết thương chính bao gồm: khâu mũi đơn , khâu mũi Blair -

Dorati, khâu mũi chư U , khâu mũi chư V , khâu trong da , khâu dươi da, mũi khâu lộn

mép, mũi khâu chịu lực và mũi khâu vòng.

CÁC MUI KHÂU DA

Mũi đơn

Hình 9: Mũi đơn khâu da


243

Mũi Blair - Donati:

Là sự chọn lựa khi có sự căng giữa hai mép vết thương. Với mũi khâu này, hai mép da

bằng mặt hơn. Tuy nhiên mũi khâu này tốn nhiều thời gian hơn các mũi khâu khác.

Trình tự như khâu mũi đơn; kỹ thuật như hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên.

Hình 10: Mũi Blair - Donati khâu da

Mũi chữ “U”:

Mũi khâu chư U t ạo lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Tuy nhiên với mũi

khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương không có xu hướng áp sát nhau.

Hình 11: Mũi chữ “U” khâu da

Ứng dụng duy nhất của mũi khâu chữ U là dùng để khâu vết thương gan. Mũi khâu

chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết

thương ra bề mặt, tránh nguy cơ tụ dịch trong nhu mô gan sau mổ.

Mũi khâu liên tục

Mũi khâu liên tục đơn giản: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi

đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Mũi khâu nhanh, tạo lực căng đều dọc theo đường

khâu, nhưng yếu, dễ bung đường mổ khi đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được

cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.


244

Hình 12: Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures)

Mũi khâu liên tục có khóa: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi

đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu, có mỗi nút thắt hỗ trợ tại mỗi mũi qua da. Mũi khâu

nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm được tình trạng bung đường mổ khi bị đứt chỉ bất cứ

vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.

Hình 13: Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures)

Mũi khâu liên tục đệm ngang

Hình 14: Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures)

Mũi khâu chéo liên tục: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu

và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Thường khâu cho các trường hợp da quá dày mà mũi

liên tục thông thường khó chịu lực tốt. Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương

đương chiều dày da. Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da được đều.


245

Hình 15: Mũi khâu chéo liên tục (Cross Sutures)

MUI KHÂU DƯỚI DA:

Hình 16: Mũi khâu đơn dưới da

Hình 17: Mũi khâu liên tục dưới da


246

Mui khâu lộn mép và mui khâu vòng:

Được sử dụng nhiều trong khâu nối ống tiêu hóa

Với mũi khâu này, thanh mạc ống tiêu hóa được lộn vào trong, tránh được nguy cơ

dính ruột sau mổ.

Hình 18: Mũi khâu lộn mép

Hình 19: Mũi khâu vòng

Mui khâu chịu lực:

Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nhất là chỉ nylon hay chỉ thép.

Dùng sử dụng để khâu đóng các thành bụng khó. Đó là trường hợp thành bụng

khá căng sau khi đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn,

tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả năng

lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch)

Mũi khâu lấy hết cả bề dày của thành bụng. Sau khi khâu, không xiết chặt các

mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường. Sau khi đã

kết thúc khâu đóng lớp da mới xiết các mối chỉ của mũi khâu chịu lực. Các đầu

chỉ của mũi khâu chịu lực sẽ luồn qua một ống ngắn làm bằng nhựa hay cao su

trước khi xiết chặt.

Mũi khâu chịu lực được cắt chỉ sau 2 – 4 tuần.


247

Hình 20: Mũi khâu chịu lực

Thời điểm cắt chỉ của mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố chính:

Khả năng chịu lực nội tại của vết thương, trung bình một vết thương sẽ đạt 8%

chịu lực sau 1 – 2 tuần

Lực căng hai mép của vết thương

Thời gian cắt chỉ trung bình của vết thương vùng mặt là 5 – 7 ngày, vùng cổ là 7 ngày,

da dầu là 10 ngày, vùng thân và chi trên là 8 – 10 ngày, chi dưới là 10 – 14 ngày.

Cắt chỉ muộn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương, hiện tượng biểu mô hóa quanh

sợi chỉ làm cho seo “có hình xương cá”.

5. CỘT CHỈ

CỘT CHỈ BẰNG DỤNG CỤ


248

Hình 21: Cột chỉ bằng dụng cụ


249

CỘT CHỈ BẰNG TAY

Hình 22: Cột chỉ bằng tay (cách 1)


250

Hình 23: Cột chỉ bằng tay (cách 2)

Một số nguyên tắc chú ý khi cột chỉ:

1. Các mối cột chỉ phải chắc, tránh siết căng sợi chỉ quá mức khi cột có thể làm

đứt chỉ

2. Các mối cột chỉ phải gọn, tránh tạo cục lớn để chỉ dễ tan, không tạo phản ứng

mô. Đuôi chỉ chừa càng ngắn càng tốt

3. Tránh tình trạng ma sát hay còn gọi “cắn” chỉ khi cột (thường do thao tác buộc

chỉ sai, chéo sợi chỉ khi buộc)

4. Tránh làm xước sợi chỉ khi cột bằng dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh

sắc có thể làm đứt hoặc xước sợi chỉ)

5. Không nết siết mối chỉ quá chặt vì có thể làm thiếu máu nuôi mô.

Documents

[Ebook] skillslab ed1