Early goal directed therapy ipro anestezii? · susp. 1 1,11 1 3,70 angio CT 0 0 Atelektáza s BSK 3 3,33 2 7,41 UPV 5 5,56 1 3,70 Kardiovaskulární KF / KPR 3 3,33 0 Závažné arytmie

"Early goal directed therapy" i pro anestezii?

Vladimír Šrámek

Department Anesthesia & Intensive CareSt. Anne‘s University Hospital of Masaryk University Brno, Czech Republic

XX. Kongres ČSARIM, Brno 18.-21.září 2013

koncept přednášky

• EGDT v intenzivní medicíně/perioperačně

• koho a co (čím) monitorovat

• monitorace/léčebné protokoly

• vlastní data• vlastní data

• EGDT součást celkového managementu

RIVERS E, NEJM 2001

pooperační mortalita/morbidita koreluje s velikostí pooperační mortalita/morbidita koreluje s velikostí kyslíkového dluhukyslíkového dluhu

[[Bland RD, CCM 1985; Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993]Lugo G, Crit Care Med, 1993]

Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in highdeath in high--risk surgical patients.risk surgical patients.Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Chest. 1992 Jul;102(1):208Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Chest. 1992 Jul;102(1):208--15.15.

cardiac, trauma, pediatric ex

PERIOPERATIVE

dlouhodobý profit

• analýza nemocných, kteří byli ve studii v roce 1992

• intervence: PAC, DO2I > 600 ml/min/m2

• rizikové faktory dlouhodobého přežití:

– věk (RR 1.04)

– pooperační komplikace

závěry

– pooperační komplikace

(RR 3.78)

– intervenční skupina

(RR 0.61)

[Rhodes A, Intensive Care Med 2010]



• koho a co monitorovat

• protokoly



Standardní monitace(MAP, HR,CVP)

proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?

… selhala

Otázky, odpovědi, důkazy …Otázky, odpovědi, důkazy …

(MAP, HR,CVP)

… S/NS… S/NSse nelišíse neliší

… normální hodnotyShoemaker WC et al., World J Surg 1999.,23:1264-1271

… selhala

RK2008

… monitorace PAC

DO2I = CI * hemoglobin * SaO2 * k

>> >

proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?proč rozšířená monitorace hemodynamiky perioperačně?

Otázky, odpovědi, důkazy …Otázky, odpovědi, důkazy …

Shoemaker WC et al., World J Surg 1999.,23:1264-1271

… signifikantní… signifikantnírozdílrozdíl




• protokoly



Return from theatreReturn from theatre

250 ml fluid challenge

(blood or colloid as appropriate)

250 ml fluid challenge

(blood or colloid as appropriate)

Stroke volume increase >10%

LiDCOplus MonitoringLiDCOplus Monitoring

LiDCOplus – Pearse RM (St. George’s,London)

Stroke volume increase >10%Stroke volume increase >10%

Fluid losses > input?Fluid losses > input?DO2I

>600 ml/min/m2

DO2I

>600 ml/min/m2

Dopexamineto

maximum 1 mcg/kg/min

Dopexamine to

maximum 1 mcg/kg/min

DO2I

>600 ml/min/m2

DO2I

>600 ml/min/m2

ObserveObserve

Yes

Yes

Yes

No

No

No

YesNo

Dopexaminereduced if

tachycardia or myocadial

ischaemia develop !

ARO Plzeň (Beneš J)

• Pravidelný rytmus– tekutiny když PPV > 10%

( želatina 250-500ml; krystaloid 500-1000ml

– pokud tekutiny neúčinné ke zvýšení CI alespoň na

• Nepravidelný rytmus– bolus tekutiny; opakuj dokud

se zvyšuje CO > 10%

– pokud se CO sníží ⌦ bolus tekutiny

– pokud tekutiny neúčinné ke

vlastní protokol vlastní protokol -- ORORLiDCOrapid

zvýšení CI alespoň na

předoperační hodnotu ⌦dobutamin 5..10 mcg/kg/min (limit = HR > 100/min; dávka > 10 – konzultuj)

– pokud tekutiny neúčinné ke zvýšení CI alespoň na předoperační hodnotu ⌦dobutamin 5..10 mcg/kg/min (limit = HR > 100/min; dávka > 10 – konzultuj)

Postup i kritéria jsou v protokolu na sále

• anestesiolog– převoz LiDCOrapid z OR

– předpis bolusů tekutiny do dokumentace

– ECG a BGA analýza

do následujícího rána⌦

• ICU sestry– SpO2 > 92%

– TT > 35.9°C

– VAS < 4

– BGA z CŽK

– ECG

vlastní protokolvlastní protokol-- ICUICULiDCOrapid

– do následujícího rána⌦postupuj dle protokolu

– ECG

– Monitorace pomocí LiDCOrapid

• nCI á 2 hod

• bolusy tekutiny dle rozpisu

zaznamenej vše do dokumentace nemocného




• protokoly



Naše výsledky

122 pacientů

• ASA III-IV

• 59 chirurgie GIT

• 60 břišní vaskulární chirurgie

• 3 velké urologické výkony

medián (IQR)

Věk 69 (63-76)

Délka výkonu [hod] 4 (3,5-5)

Vstupní nCI [l/min/m2] 3 (2,4-3,4)

Intervencí na sále 4 (2,75-5)

Tekutiny i.v./hod. výkonu [ml/hod] 1000 (785-1193)

50% intervencí v první hodině výkonu50% intervencí v první hodině výkonu

86% intervencí úspěšných (vzestup nCI≥10%)

pacientů (% souboru)

Alespoň jedna intervence - sál 110 (90)

Alespoň jedna intervence - JIP 38 (31)

Nasazení dobutaminu 49 (40)

Nasazení noradrenalinu 54 (44)

Podání EBR 34 (28)

Podání FFP 28 (23)

Betablokátor chronicky 54 (44)

Předoperační bolus tekutinvede ke změně srdečního výdeje?

• pacienti ASA III k elektivním výkonům – břišní a velká cévní chirurgie

• před zahájením anestezie kanylace a.radialis, změření nekalibrovaného CI přístrojem LiDCO Rapid, podání bolusu krystaloidů 1000 ml na 30 min

• 25 pacientů, věk 71 (63-79) let – median (IQR)

• po bolusu krystaloidů došlo jen u 5 pacientů k vzestupu nCI o více než 10%

• u 3 pacientů nCI poklesl• u 3 pacientů nCI poklesl

U většiny pacientů nevede podání bolusu krystaloidů předúvodem do anestezie ke vzestupu nCI. Předoperační lačnění uvětšiny pacientů zřejmě nevede k signifikantní hypovolemii.

Předoperační bolus tekutinvede k hemodynamické stabilitě při výkonu?

• stejná skupina pacientů, stejná monitorace LiDCO Rapid

• 50 pacientů, u 25 provedena objemová výzva 1000 ml krystaloidů na 30 min a 25 pacientů bez objemové výzvy

• není statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami:

Data jako medián (IQR) Pacienti s volume challenge Pacienti bez volume challenge

Věk 71 (63-79) 70 (68-76)

Délka výkonu [hod] 4 (3,5-5) 4,5 (3,6-5,4)

Vstupní nCI [l/min/m2] 2,9 (2,4-3,3) 3 (2,8-3,5)

nCI po úvodu do CA [l/min/m2] 2,1 (2-2,4) 2,6 (2,4-3)

Pokles nCI po úvodu [%] 25% (19-31) 22% (15-29)

Intervencí na sále 4 (2,75-5) 4 (2-6,25)

Intervencí v 1. hodině 2 (1-2) 2 (1-3)

Tekutiny i.v./hod. výkonu [ml/hod] 1000 (795-1156) 1000 (800-1127)

Nasazení dobutaminu [n pacientů] 14 15

Nasazení noradrenalinu [n pacientů] 11 13

Rutinní podání bolusu tekutin před úvodem do anestezie kelektivnímu výkonu nemá žádoucí efekt na hemodynamickoustabilitu pacienta během operace.

Srovnání LiDCO Rapid a esCCOPWTT jako použitelná perioperační monitorace?

• přístroj NIHON KOHDEN Vismo vybavený funkcí esCCO - „Estimated Continuous Cardiac Output“

• odhaduje CO z pulsového tlaku získaného neinvazivně metodou PWTT (pulse wave transit time) - zpoždění pulsové vlny POx proti QRS na EKG

• 10 pacientů, ASA III, velké břišní výkony, 141 dvojic měření

korelace: r = 0,65korelace: r = 0,65Bland-Altman: 1,2 +- 2,6 l/minpolar plot: mean 11, SD 26,2°

d_esCCO = d_LiDCO + 11° +- 51°zachycení změn nad 0,5 l/min: 72 - ok, 18 - nesouhlasí, 42 - změna příliš malá, celkem

132 měření, v 80% zachytilo trend změny

esCCO zachytí trend změny CO podobně jako LiDCORapid,korelace však není přesvědčivá. Není známa spolehlivost esCCOpři výrazné nestabilitě oběhu či užití vasoaktivních látek.

Pooperační hemodynamické intervenceneindikujeme nebo nepotřebujeme?

• pacienti ASA III-IV k rozáhlým břišním a cévním elektivním výkonům, perioperační a pooperační monitorace hemodynamiky přístrojem LiDCO Rapid

• protokolem indikované hemodynamické intervence zaznamenány oš. personálem, ze 120 pac. jen 37 vyžadovalo alespoň jednu intervenci na JIP

• u 40 náhodně vybraných pac. údaje porovnány s daty z paměti LiDCO Rapid pomocí software LiDCOview (649 hod záznamu)

22 hemodynamických intervencí objemovou výzvou• 22 hemodynamických intervencí objemovou výzvou

• 9 epizod poklesu nCI, na které nebylo reagováno, žádná v prvních třech hodinách pobytu pacienta na JIP

• z toho 5 epizod současně s poklesem pulsového tlaku - pokles kvality arteriální pulsové křivky?

Počet epizod poklesu nCI, které vyžadují hemodynamickouintervenci, je skutečně velmi nízký. Ve většině případů je tentopokles zachycen a je na něj reagováno. Jen ojediněle poklesy nCIunikají pozornosti oš. personálu.

Pooperační komplikaceKOMPLIKACE

všichni pacienti nCI<2,5

pac. % pac. %Počet pacientů 90 27Infekce

Plicní 11 12,22 4 14,81Abdominální 4 4,44 1 3,70Močová 3 3,33 3 11,11

Rannápo fascii 3 3,33 1 3,70pod fascii 3 3,33 1 3,70

Katetrová 1 1,11 0

ATBprofylaxe 41 45,56 13 48,15terapie 23 25,56 9 33,33

Respirační

HOSPITALIZACE

všichni pac. nCI<2,5

LOS 10 10

ICU-days 4 5

(medián ve dnech)

• sledování po dobu hospitalizace

• denně záznam do formulářeRespirační

Plicní edém / ALI / ARDS 1 1,11 0

Embolie susp. 1 1,11 1 3,70angio CT 0 0

Atelektáza s BSK 3 3,33 2 7,41UPV 5 5,56 1 3,70

KardiovaskulárníKF / KPR 3 3,33 0Závažné arytmie 3 3,33 0Akutní srdeční selhání 1 1,11 0Infarkt myokardu 0 0Cévní mozková příhoda 0 0Noradrenalin 14 15,56 4 14,81

AbdominálníKrvácení do prox. GIT 0 0Ileus 12 13,33 5 18,52

DalšíAKI 0 0Koagulopatie 2 2,22 0Reoperace 8 8,89 5 18,52

Pooperační komplikace

• sledování po dobu hospitalizace

• denně záznam do formuláře

všichni pac. nCI>2,5 nCI<2,5

LOS 10 10 10ICU-days 4 4 5(medián ve dnech)

HOSPITALIZACEn % n % n %

Počet pacient ů 90 63 27

Plicní 11 12,22 7 11,11 4 14,81

Abdominální 4 4,44 3 4,76 1 3,70

Močová 3 3,33 0 3 11,11

po fascii 3 3,33 2 3,17 1 3,70

pod fascii 3 3,33 2 3,17 1 3,70

Katetrová 1 1,11 1 1,59 0

profylaxe 41 45,56 28 44,44 13 48,15

terapie 23 25,56 14 22,22 9 33,33

Respira ční

nCI>2,5všichni pac.

Infekce

KOMPLIKACEnCI<2,5

Ranná

ATB

Respira čníPlicní edém / ALI / ARDS 1 1,11 1 1,59 0

susp. 1 1,11 0 1 3,70

angio CT 0 0 0

Atelektáza s BSK 3 3,33 1 1,59 2 7,41

UPV 5 5,56 4 6,35 1 3,70

KF / KPR 3 3,33 3 4,76 0

Závažné arytmie 3 3,33 3 4,76 0

Akutní srdeční selhání 1 1,11 1 1,59 0

Infarkt myokardu 0 0 0

Cévní mozková příhoda 0 0 0

Noradrenalin 14 15,56 10 15,87 4 14,81

Krvácení do prox. GIT 0 0 0

Ileus 12 13,33 7 11,11 5 18,52

0

AKI 0 0 0

Koagulopatie 2 2,22 2 3,17 0

Reoperace 8 8,89 3 4,76 5 18,52

Embolie

Kardiovaskulární

Abdominální

Další

pooperační komplikace - srovnáníSTUDIE výkony demogr. n mortalita LOS komplikace (% pac.) počet sledovaných kategorií

i c i c i c i c i c

Bender vascular věk 65 66 51 53 1 1 12,5 12 10 (14) 11 (13) 7

Beneš 2010 elective intraabdominal věk 67 66 60 60 1 2 9 10 34 (30) 77 (58) 24

APACHE II 6,6 6,8

POSSUM 37 38

Berlauk 1991 Peripheral Vascular věk 68/62 66 45/23 21 1/0 2 19.4/18 15,4 8/3 (17.8/13) 10 (42.9) 7

Bonazzi 2002 Major Vascular Surgery věk 67 68 50 50 0 0 12 11 2 4 4

APACHE II 7 7

Cecconi 2011 total hip arthroplasty věk 63 69 20 20 0 0 10 10 1 (5) 8 (25) major 5/4 (major/minor)

ASA 2 2

Donati 2007 elective abdominal extensive surgery věk 66 66 68 67 2,9% 3% 11,3 13,4 9 (11,8) 27 (29,8) 6 ("organ failure")

ASA 3 3

Forget 2010 major abdominal surgery věk 59 61 41 41 2 0 15 16 32 36 12

ASA 2,5 2,5

Gan 2002 major elective general, urologic, or věk 56 59 50 50 ? ? 5 7 21 38 9

gynecologic surgery ASA 2,2 2,0

Challand 2011 major colorectal surgery věk 66 66 90 89 2 2 (30d) 8,8 6,7 6 6 3 ("Dindo grade 3–5")

ASA 2,2 2,2 4 5 (90d)

Lobo 2006 high-risk patients undergoing major elective surgery věk 68 70 25 25 8% 28% (60d) 20 14 26 (56) 39 (68) 14

APACHE II 12,4 14,4PEARSE 2005: komplikace: 44/68%APACHE II 12,4 14,4

Lobo 2000 major elective operation for removal of carcinoma, věk 63 63 19 18 3 9 (60d) 13 9 11 (32) 27 (67) 12

or elective repair of abdominal aortic aneurysm APACHE II 11,2 10

Lopes 2007 high-risk surgery věk 63 62 17 16 2 5 7 16 23 (41) 63 (75) 15

ASA 3,2 3,1

Mayer 2010 high-risk patients for major abdominal surgery věk 73 72 30 30 2 2 15 19 17 (20) 49 (50) 16

POSSUM 39 40

Noblett 2006 elective colorectal resection věk 62 68 51 52 0 1 7 9 1 8 3 ("Dindo grade 3–5")

ASA 2,2 2,1

Pearse 2005 High-risk general surgical patients věk 66 68 62 60 6 7 (28d) 17,5 29,5 43 (44) 90 (68) 20

APACHE II 9,4 9,6 7 9 (60d)

POSSUM 40 37

Venn 2002 proximal femoral fracture repair věk 82/85 85 30/31 29 3/6 2 13,5/13,3 17,5 11/10 21 15

POSSUM 35/40 38

Wakeling 2005 large bowel surgery věk 69 70 64 64 0 0 10 11,5 (37,5) (59,3) 10

ASA 2 2

Wenkui 2009 major elective surgery for gastrointestinal malignancy věk 63 62 109 105 1 4 ? ? 41 (23) 67 (33) 15/8 (major/minor)

ASA 1,5 1,7

APACHE II 6 7

Wilson 1999 major elective surgery věk 72/70 72 46/46 46 1/2 8 ? ? 87/44 (52/30) 109 (61) 28

POSSUM 35/37 36

Ziegler 1997 elective peripheral vascular surgery věk 67 64 32 40 3 2 ? ? 7 9 7

APACHE II 8,1 7,9

PEARSE 2005: komplikace: 44/68%




• protokoly



„...The risk of death in BIS patients was not significantly different than in routine care patients (hazard ratio = 0.86 [95% confidence interval {CI}: 0.72–1.01]; P = 0.07). However, propensity score analysis indicated that the hazard ratio for death in patients who recorded BIS values <40 for >5 min compared with other BIS-monitored patients was 1.41 (95% CI: 1.02–1.95; P = 0.039)....“

Leslie K, Myles PS, Forbes A, Chan MT. The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial. Anesth Analg. 2010 Mar 1;110(3):816-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910621

„...Further exploration confined the significant relation between postoperative mortality and T(BIS <45) to patients with preexisting malignant diagnoses associated with extensive surgery and less favorable prognosis. The most powerful predictors of 2-yr mortality in the model, including preexisting malignancy, were ASA physical score class IV (HR 19.3 [7.31-51.1]), age >80 yr (HR 2.93 [1.79-4.79]), and preexisting malignancy associated with less favorable prognosis (HR 9.30 [6.60-13.1]).When the initial multivariate regression was repeated using preexisting malignancy status among the co-variates in the model, the previously significant relation between 1, and 2-yr mortality and T(BIS <45) did not reach statistical significance....“

Lindholm ML, Träff S, Granath F, Greenwald SD, Ekbom A, Lennmarken C, Sandin RH. Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):508-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151279

BIS & hemodynamika

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151279

„...cardiac surgery... Cumulative duration of low BIS was independently associated with intermediate-term mortality. The 1.29 adjusted hazard ratio (95% CI, 1.12-1.49) for intermediate-term mortality with cumulative duration of low BIS translated into a 29% increased risk of death for every cumulative hour spent with a BIS less than 45.“

Kertai MD, Pal N, Palanca BJ, Lin N, Searleman SA, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Avidan MS Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2010 May;112(5):1116-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20418692

„...noncardiac surgery... This study found no evidence that either cumulative BIS values below a threshold of 40 or 45 or cumulative inhalational anesthetic dose is injurious to patients. These results do not support the hypothesis that limiting depth of anesthesia either by titration to a specific BIS threshold or by limiting end-tidal volatile agent concentrations will decrease postoperative mortality...“

Kertai MD, Palanca BJ, Pal N, Burnside BA, Zhang L, Sadiq F, Finkel KJ, Avidan MS; Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):545-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293252

Přehledně shrnuto zde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21971395

2 FN z ČR

závěr

EGDT je součástí perioperační péče

Rezervy:

• předoperační optimalizace (AA, preop-clinic)

• logistika perioperační péče• logistika perioperační péče

• vlastní intra a pooperační péče (EGDT + bolest, fast track atd.)

• auditovaný reporting (M/M)

Documents

Early goal directed therapy ipro anestezii? · susp. 1 1,11 1 3,70 angio CT 0 0 Atelektáza s BSK 3 3,33 2 7,41 UPV 5 5,56 1 3,70 Kardiovaskulární KF / KPR 3 3,33 0 Závažné arytmie