論⽂種別：症例報告 論⽂タイトル：Klippel-Trenaunay syndrome に合併した海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻の 1 例 著者名：⼤鷲悦⼦ 1)、加藤貴之 1)、⽯澤錠⼆ 2)、松原博⽂ 1)、秋達樹 1)、⽩紙伸⼀ 1)、今井秀1) 所属施設：1) 総合⼤雄会病院 脳神経外科、 2) 朝⽇⼤学病院 脳神経外科 連絡先：⼤鷲悦⼦

総合⼤雄会病院 脳神経外科 愛知県⼀宮市桜 1-9-9 0586-72-1211 neuro.daiyukai+O.E@gmail.com

キ ー ワ ー ド ： Klippel-Trenaunay syndrome, dural arteriovenous fistula, transvenous embolization, venous malformation, coagulopathy 本論⽂を、⽇本脳神経⾎管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapyに投稿するにあたり、筆頭著者、共著者によって、国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します。

タ イ ト ル

K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e に 合 併 し た 海 綿 静 脈 洞 部 硬 膜 動 静 脈 瘻

の 1 例

要 旨

⽬ 的 ： K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e （ K T S ） に 合 併 し た 海 綿 静 脈 洞

部 硬 膜 動 静 脈 瘻 （ C S d A V F ） を 経 験 し た の で 報 告 す る

症 例 ： 5 8 歳 ⼥ 性 、 左 上 肢 に ⺟ 斑 、 静 脈 瘤 、 軟 部 組 織 肥 ⼤ が あ り 若 年

時 に K T S と 診 断 さ れ 通 院 し て い た 。左 眼 瞼 下 垂 と 複 視 で 発 症 し 、精

査 に て ⽪ 質 逆 流 を 伴 う B o r d e n t y p e I I の C S d A V F と 診 断 し た 。 左 上

肢 に は 巨 ⼤ 静 脈 奇 形 と 左 鎖 ⾻ 下 静 脈 拡 張 が あ り 、 l o c a l i z e d

i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n に よ る 凝 固 線 溶 系 の 異 常 を 認 め た 。 治 療

は 経 静 脈 的 塞 栓 術 を ⾏ い 、 流 出 路 と シ ャ ン ト の あ っ た C S の

p o s t e r o m e d i a l c o m p a r t m e n t を 塞 栓 し 症 状 は 消 失 し た が 、 術 後 も 凝

固 線 溶 系 の 活 性 化 は 継 続 し て い る 。

結 論 ： 本 症 例 の d A V F の 成 因 は 明 ら か で な い が 、 K T S に ⾎ 管 新 ⽣

因 ⼦ が 関 与 し て い る と す る と 今 後 も 経 過 観 察 が 重 要 で あ る 。

緒 ⾔

硬 膜 動 静 脈 瘻 （ d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a : d A V F ） は 後 天 的 に 硬

膜 内 に シ ャ ン ト が で き る 疾 患 で 、 そ の 発 ⽣ 頻 度 は 海 外 の 報 告 で は 年

間 0 . 1 6 ⼈ / 1 0 万 ⼈ 1 ) 、本 邦 で は 年 間 0 . 2 9 ⼈ / 1 0 万 ⼈ 2 ) と さ れ る 。d A V F

発 症 の 誘 因 と し て は 、 頭 部 外 傷 や 感 染 症 、 開 頭 術 の 既 往 、 凝 固 異 常

に よ る 静 脈 ⾎ 栓 、 静 脈 性 ⾼ ⾎ 圧 な ど と さ れ る が 原 因 不 明 で あ る こ と

も 多 い 。 脳 神 経 外 科 領 域 に お い て 、 体 表 や 軟 部 の ⾎ 管 腫 、 脈 管 奇 形

に 遭 遇 す る こ と は 稀 で あ り 、 脈 管 奇 形 は 多 発 性 あ る い は 巨 ⼤ と な る

と 様 々 な 治 療 に 抵 抗 し 、 疼 痛 や 潰 瘍 形 成 、 患 肢 の 成 ⻑ 異 常 、 外 観 上

の 問 題 な ど に よ り ⽣ 涯 に わ た っ て の 加 療 が 必 要 と な る 。 今 回 、 我 々

は 脈 管 奇 形 の 関 連 症 候 群 に 分 類 さ れ る K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e

（ K T S ） に 合 併 し た d A V F を 経 験 し た の で 報 告 す る 。

症 例 提 ⽰

症 例 ： 5 8 歳 ⼥ 性

主 訴 ： 左 眼 瞼 下 垂 と 複 視

既 往 歴 ： ⽣ 下 時 か ら 左 上 肢 と 左 前 胸 部 の ⺟ 斑 を 指 摘 さ れ 、 若 年 期 に

は 左 上 肢 に 静 脈 瘤 を 認 め 、 K T S と 診 断 さ れ た 。 ま た 、 詳 細 不 明 だ が

持 続 性 出 ⾎ の た め 左 ⽰ 指 の 切 断 ⼿ 術 を 受 け て い る 。 左 上 肢 末 梢 の 潰

瘍 か ら 静 脈 性 出 ⾎ が あ り 定 期 的 に 通 院 処 置 し て お り 、 1 年 前 か ら 硬

化 療 法 を 受 け て い た が 、頭 部 外 傷 や 悪 性 疾 患 な ど の 既 往 は な か っ た 。

ま た 、 抗 ⾎ ⼩ 板 薬 や 抗 凝 固 薬 の 内 服 も な か っ た 。

現 病 歴 ： 突 然 の 左 眼 瞼 下 垂 と 複 視 で 発 症 し 近 医 を 受 診 、 頭 蓋 内 病 変

を 疑 わ れ 紹 介 受 診 と な っ た 。 初 診 時 は 意 識 清 明 で 左 結 膜 充 ⾎ 、 不 全

左 動 眼 神 経 ⿇ 痺 と 左 拍 動 性 ⽿ 鳴 を 認 め 、 患 肢 で あ る 左 上 肢 は 全 体 的

に 腫 脹 肥 ⼤ し て お り 拡 張 し た 静 脈 瘤 を 認 め た （ F i g 1 ）。 精 査 に て 左

側 の m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y 、a c c e s s o r y m e n i n g e a l a r t e r y 、a r t e r y o f

f o r a m e n r o t u n d u m 、 a s c e n d i n g p h a r y n g e a l a r t e r y よ り 左 海 綿 静 脈 洞

（ c a v e r n o u s s i n u s : C S ） 後 ⽅ 内 側 に 流 ⼊ し て 左 側 の s u p e r i o r

o p h t h a l m i c v e i n（ S O V ）、s u p e r f i c i a l m i d d l e c e r e b r a l v e i n（ S M C V ）、

i n f e r i o r p e t r o s a l s i n u s （ I P S ）、 p t e r y g o i d p l e x u s に 流 出 し ⽪ 質 静 脈

逆 流 を 伴 う B o r d e n t y p e I I の C S d A V F を 認 め た 。 ま た 、 l a t e r a l

c a v e r n o u s s i n u s に も シ ャ ン ト は 流 ⼊ し て い た 。 体 幹 部 造 影 C T の 遅

延 相 で は 左 上 肢 に 巨 ⼤ な 静 脈 瘤 が あ り 、 左 鎖 ⾻ 下 静 脈 ま で ⾎ 管 拡 張

は 及 ん で い た が 左 内 頚 静 脈 の 拡 張 は 認 め な か っ た （ F i g 2 ）。 左 上 肢

に は 多 数 の 静 脈 ⽯ を 認 め た が 、 静 脈 瘤 内 に は ⾎ 栓 を 疑 う よ う な 造 影

⽋ 損 像 は 認 め な か っ た （ F i g 3 ）。 ⾎ 液 検 査 で は ⾎ ⼩ 板 1 0 . 6 万 / μ l 、

F i b r i n o g e n 1 0 4 . 6 m g / d l 、 F D P 3 9 . 1 u g / m l 、 D - d i m e r 2 0 . 5 u g / m l と 凝

固 線 溶 系 の 異 常 を 認 め た （ T a b l e 1 ）。 治 療 は 経 静 脈 的 塞 栓 術

（ t r a n s v e n o u s c o i l e m b o l i z a t i o n : T V E ） を 予 定 と し 、 術 中 の み ヘ パ リ

ン 化 を ⾏ い 、 術 前 術 後 の 抗 ⾎ 栓 療 法 は ⾏ わ な い こ と と し た 。

治 療 経 過 ： 右 ⼤ 腿 動 脈 穿 刺 で 診 断 ⽤ の カ テ ー テ ル を 左 外 頚 動 脈 に 留

置 し た 。 右 ⼤ 腿 静 脈 穿 刺 で 左 内 頚 静 脈 に 6 F r L a u n c h e r ( M e d t r o n i c ,

M i n n e a p o l i s , M N , U S A ) を 留 置 し 、 4 F r B H W ( C a t e x , O s a k a , J a p a n )

か ら R a d i f o c u s G u i d e w i r e 0 . 0 3 5 ( T e r u m o , T o k y o , J a p a n ) で I P S を 経

由 し て C S ま で 到 達 し た た め 、 こ れ を 指 標 に し て S L - 1 0 ( S t r y k e r ,

K a l a m a z o o , M I , U S A ) を G T w i r e 0 . 0 1 2 a n g l e ( T e r u m o , T o k y o ,

J a p a n ) で C S ま で 誘 導 し た 。 C S 内 で S L - 1 0 を 前 ⽅ の c o m p a r t m e n t

に す す め て 、 ま ず は S M C V を T a r g e t 3 6 0 ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I ,

U S A ) と A x i u m h e l i x ( M e d t r o n i c , M i n n e a p o l i s , M N , U S A ) で 塞 栓 し

た 。次 い で 、S O V を D e l t a m a x x ( C o d m a n N e u r o , R a y n h a m , M A , U S A )

と T a r g e t 3 6 0 で 塞 栓 し 、 s h u n t p o i n t の あ る C S の p o s t e r o m e d i a l

c o m p a r t m e n t を A x i u m 3 D 、 T a r g e t 3 6 0 、 G a l a x y c o m p l e x ( C o d m a n

N e u r o , R a y n h a m , M A , U S A ) で 塞 栓 し た 。 こ こ で 撮 影 す る と S O V と

⽪ 質 逆 流 は 消 失 し 、C S へ の シ ャ ン ト も 消 失 し て お り ⼿ 技 を 終 え る こ

と と し た （ F i g 4 ）。 術 直 後 か ら 拍 動 性 ⽿ 鳴 は 消 失 し 眼 瞼 下 垂 も 改 善

傾 向 で あ っ た が 、 術 後 1 0 ⽇ ⽬ に 拍 動 性 ⽿ 鳴 が 出 現 し カ テ ー テ ル 検

査 を ⾏ う と S O V と S M C V へ 前 者 優 位 の 逆 流 所 ⾒ を 認 め た た め 追 加

治 療 を 予 定 と し た 。

初 回 治 療 か ら 2 週 間 後 に 前 回 同 様 に 右 ⼤ 腿 静 脈 穿 刺 、 I P S 経 由 で

S L - 1 0 を C S に 誘 導 し た 。 S O V へ の 逆 流 は 消 失 し て い た が 初 回 塞 栓

部 の 再 開 通 に よ り S M C V へ の 逆 流 が 増 悪 し て い た た め 、S M C V の 前

回 塞 栓 部 か ら 近 位 に か け て 塞 栓 し た 。 次 い で 、 C S の p o s t e r o m e d i a l

c o m p a r t m e n t を 追 加 塞 栓 す る と シ ャ ン ト は 消 失 し た （ F i g 5 ）。 術 直

後 か ら 拍 動 性 ⽿ 鳴 は 消 失 し 、 2 回 ⽬ の 治 療 か ら 3 週 間 で 動 眼 神 経 ⿇

痺 は 完 全 に 回 復 し た 。 以 後 3 年 間 は 再 発 所 ⾒ な く 経 過 し て い る 。

考 察

K T S は 四 肢 の ⺟ 斑 、 静 脈 瘤 、 ⾻ 軟 部 組 織 肥 ⼤ を 3 主 徴 と す る 先 天

性 の 脈 管 形 成 異 常 を ⽰ す 症 候 群 で 7 5 % は ⽚ 側 下 肢 に ⽣ じ る と さ れ る 。

⾎ 管 腫 、脈 管 奇 形 の 国 際 学 会 が 定 め た I S S V A ( I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y

f o r t h e S t u d y o f V a s c u l a r A n o m a l i e s ） 分 類 3 ) で は 、 脈 管 奇 形 の 単 純

型 は ⽑ 細 ⾎ 管 奇 形 、 リ ン パ 管 奇 形 、 静 脈 奇 形 、 動 静 脈 奇 形 、 動 静 脈

瘻 に 分 類 さ れ 、混 合 型 は 複 数 の 脈 管 奇 形 が 存 在 す る も の で あ る 。K T S

は ⽑ 細 ⾎ 管 奇 形 、 リ ン パ 管 奇 形 、 静 脈 奇 形 を 合 併 す る こ と が 多 い と

さ れ 、随 伴 症 状 と し て ⾻ 軟 部 組 織 の 腫 ⼤ を 伴 う た め I S S V A 分 類 で は

関 連 症 候 群 と し て 分 類 さ れ て い る 。K T S の 脈 管 奇 形 は 低 流 速 で あ り 、

患 肢 の 過 形 成 に ⾼ 流 速 の 動 静 脈 瘻 を 合 併 し 重 症 例 で は ⼼ 不 全 を き た

す P a r k e s W e b e r s y n d r o m e（ P W S ）と は 区 別 す べ き と さ れ て い る が 、

過 去 の 報 告 で は 両 症 候 群 を ま と め て K l i p p e l T r e n a u n a y W e b e r

S y n d r o m e （ K T W S ） と し て 報 告 さ れ る こ と も 多 い 。

K T S に 関 連 し て 中 枢 神 経 系 の ⾎ 管 病 変 の 合 併 が 報 告 さ れ て い る 。

K T S あ る い は K T W S と 脳 動 脈 瘤 の 合 併 は 1 2 例 あ り 、 そ の う ち 巨 ⼤

脳 動 脈 瘤 が １ 個 な い し 複 数 存 在 す る も の が 3 例 報 告 4 - 6 ) さ れ て い る 。

K T S あ る い は K T W S と 脊 髄 動 静 脈 奇 形 な い し 脊 髄 動 静 脈 瘻 と の 合 併

は 3 3 例 7 - 1 1 ) あ り 、 下 位 胸 髄 か ら 腰 髄 に か け て 多 い 傾 向 が あ る 。 ま

た 、 K T S に は A G G F 1 や P I K 3 C A 遺 伝 ⼦ が 関 与 し て い る と す る 報 告

1 2 , 1 3 ) が あ る 。 A G G F 1 遺 伝 ⼦ は 、 そ の 過 剰 発 現 が 静 脈 系 マ ー カ ー で

あ る f l t 4 や d a b 2 、 E P H B 4 の 発 現 を 促 し 、 細 胞 増 殖 や 細 胞 の ⽣ 存 お

よ び 代 謝 に 重 要 な 役 割 を 持 っ て い る A K T を 活 性 化 す る こ と で 、静 脈

の ⾎ 管 新 ⽣ が 起 こ り 脈 管 奇 形 の 発 ⽣ に 繋 が る 。 P I K 3 C A 遺 伝 ⼦ は 、

発 ⽣ 途 上 で 活 性 化 型 突 然 変 異 が 起 き る と 、 ⾎ 管 の 成 ⻑ や 増 殖 に 影 響

す る m a m m a l i a n t a r g e t o f r a p a m y c i n が 過 剰 に 活 性 化 さ れ 、 ⾎ 管 新

⽣ や 組 織 の 肥 ⼤ を 引 き 起 こ す 。 こ の P I K 3 C A 遺 伝 ⼦ を 阻 害 す る 分 ⼦

標 的 薬 を 投 与 す る こ と で P I K 3 C A 関 連 過 成 ⻑ 症 候 群 の ⾎ 管 病 変 や 組

織 肥 ⼤ が 縮 ⼩ し た と 報 告 1 4 ) さ れ て い る 。 S g u b i n ら 9 ) は ⾎ 管 新 ⽣ 因

⼦ の 影 響 で K T S に 脊 髄 動 静 脈 奇 形 を 合 併 す る こ と が あ る と 報 告 し

て い る が 、こ う し た 遺 伝 ⼦ 異 常 に よ る ⾎ 管 新 ⽣ が 、本 症 例 の C S d A V F

の 発 ⽣ に 寄 与 し た 可 能 性 は あ る と 推 察 す る 。 ⼀ ⽅ で A l o m a r i ら 1 5 )

は 、 K T S と 脊 髄 動 静 脈 奇 形 の 関 連 を 否 定 し て お り 、 脊 髄 動 静 脈 奇 形

と の 関 連 を 報 告 し た 過 去 の ⽂ 献 で K T S と 診 断 さ れ た も の を 振 り 返

る と 、実 は C L O V E S 症 候 群 や c a p i l l a r y m a l f o r m a t i o n - a r t e r i o v e n o u s

m a l f o r m a t i o n （ C M - A V M ） な ど の 類 似 す る 他 の 疾 患 で あ っ た と し て

K T S 確 定 診 断 の 難 し さ を ⽰ 唆 し て い る 。 他 に 、 脈 管 奇 形 の 原 因 と な

る 遺 伝 ⼦ 異 常 に つ い て は い く つ か の 疾 患 で 確 認 さ れ て お り 、 K T S の

類 縁 疾 患 で あ る P W S は R A S A 1 遺 伝 ⼦ 異 常 と の 関 連 が 報 告 1 6 ) さ れ て

い る 。ま た 、C M - A V M も R A S A 1 や E P H B 4 の 変 異 が 関 与 し て い る と

報 告 1 7 ) さ れ て い る 。 C M - A V M は 3 0 % に 脳 や 顔 ⾯ 、 四 肢 な ど の 動 静

脈 奇 形 ・ 動 静 脈 瘻 を 合 併 し 、 脊 髄 の 動 静 脈 奇 形 ・ 動 静 脈 瘻 を 合 併 し

て い た C M - A V M の 5 例 で 遺 伝 ⼦ 検 査 を し た と こ ろ 全 例 で R A S A 1 遺

伝 ⼦ 異 常 を 認 め て い る 1 8 ) 。

我 々 が 渉 猟 し た 限 り で は 、頭 蓋 内 の d A V F を 有 す る K T S の 報 告 は

本 症 例 が 初 め て で あ る 。 本 症 例 で は 、 左 上 肢 巨 ⼤ 静 脈 奇 形 に 伴 っ て

左 鎖 ⾻ 下 静 脈 は 健 側 ⽐ の 3 倍 に 拡 張 し 静 脈 ⽯ も 認 め た 。 静 脈 ⽯ は 流

速 の 遅 い ⾎ 管 腔 内 に 形 成 さ れ る ⾎ 栓 が ⽯ 灰 化 し た も の で 、 静 脈 奇 形

に 特 徴 的 所 ⾒ と さ れ 、 特 に 病 変 部 体 積 の ⼤ き い も の や 複 数 の 静 脈 ⽯

を 有 す る と 凝 固 異 常 を 伴 い や す い と さ れ る 。 ま ず 、 左 鎖 ⾻ 下 静 脈 の

拡 張 と C S d A V F 発 ⽣ と の 関 係 に つ い て 考 察 し て み る 。 静 脈 洞 閉 塞 が

先 ⾏ し て 診 断 さ れ た 後 に d A V F が 発 ⽣ し た 例 も 報 告 さ れ る が 、 本 症

例 で は 診 断 時 に 左 I P S の 狭 窄 を 認 め た も の の 、 d A V F 発 症 の 誘 因 と

な る よ う な 静 脈 洞 閉 塞 や そ の 存 在 を 疑 わ せ る よ う な 先 ⾏ す る 症 状 も

認 め な か っ た 。 C S d A V F で は シ ャ ン ト ⾎ 流 に よ り 徐 々 に 静 脈 洞 の ⾎

栓 化 が ⽣ じ 、 病 期 が 進 ⾏ す る に つ れ て ま ず 後 ⽅ 流 出 路 、 次 い で 前 ⽅

流 出 路 が 閉 塞 す る 傾 向 が あ る と 報 告 1 9 ) さ れ て い る 。我 々 の 症 例 に 当

て は め る と 、 病 期 は ま だ 初 期 で あ り 、 後 ⽅ 流 出 路 が 閉 塞 に 向 か う 過

程 な の か も し れ な い 。 ⾎ 管 撮 影 の 所 ⾒ か ら も 左 内 頚 静 脈 に は う っ 滞

は な く 、 ⾎ 栓 化 を ⽰ 唆 す る 静 脈 ⽯ も 認 め な か っ た 。 以 上 よ り 、 左 鎖

⾻ 下 静 脈 の 拡 張 に よ る 灌 流 障 害 か ら d A V F が 発 ⽣ し た 可 能 性 は 低 い

と 考 え る 。 次 に 、 本 症 例 の 凝 固 異 常 と C S d A V F 発 ⽣ と の 関 係 に つ い

て 考 察 し て み る 。 治 療 前 後 の ⾎ 液 検 査 の 推 移 は T a b l e 1 に ⽰ す よ う

に 、C S d A V F 発 症 1 年 前 の 時 点 で ⾎ ⼩ 板 の 軽 度 低 下 と F D P 、D - d i m e r

の 上 昇 を 認 め た 。 初 回 T V E 直 後 は F D P 、 D - d i m e r の 著 明 な 上 昇 と

F i b r i n o g e n の 低 下 を 認 め た が 、 お そ ら く コ イ ル に よ る ⾎ 栓 化 を 反 映

し て い る の で あ ろ う 。治 療 後 3 年 ま で の 経 過 で も 凝 固 線 溶 系 は T A T 、

P I C を 含 め て 依 然 と し て 異 常 値 を ⽰ し て い る 。 こ う し た 本 症 例 の 凝

固 異 常 は 、 患 肢 静 脈 瘤 の 慢 性 的 な ⾎ 液 貯 留 に よ る 病 変 内 で の 凝 固 因

⼦ ⼤ 量 消 費 に よ っ て 起 こ る l o c a l i z e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n

( L I C ) で あ り 、 乳 幼 児 な い し ⼩ 児 の カ ポ ジ 型 ⾎ 管 内 ⽪ 腫 、 房 状 ⾎ 管

腫 に 合 併 し て 起 こ る K a s a b a c h - M e r r i t t 症 候 群 と は 区 別 す る 必 要 が

あ る 。 ま た 、 硬 化 療 法 や 外 科 治 療 、 ⾻ 折 、 ⽉ 経 な ど が 契 機 と な り 、

局 所 の 凝 固 異 常 が 他 部 位 に 波 及 し L I C か ら d i s s e m i n a t e d

i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n（ D I C ） に 進 展 す る こ と が あ る と さ れ て い

る 。 本 症 例 の C S d A V F は ⾎ 栓 化 が 進 ⾏ し て お ら ず 、 D I C の 所 ⾒ も 認

め な か っ た 。 以 上 の こ と か ら 、 以 前 か ら 存 在 す る L I C に よ る 凝 固 異

常 が C S d A V F の 誘 因 と な っ た 可 能 性 は 低 い と 考 え る 。 L I C を 合 併 す

る 静 脈 性 奇 形 に 対 す る ⼿ 術 や 硬 化 療 法 の 際 に 、 L I C に よ る 局 所 の 疼

痛 緩 和 と D I C へ の 悪 化 を 予 防 す る た め に 周 術 期 に 低 分 ⼦ ヘ パ リ ン

投 与 す る こ と の 有 効 性 が 報 告 2 0 ) さ れ て い る 。カ テ ー テ ル 治 療 に よ り

L I C か ら D I C に 進 展 し た 報 告 は な い が 、 C S d A V F に 対 す る T V E の

際 に 保 険 適 応 の 問 題 は あ る も の の 術 前 後 の 低 分 ⼦ ヘ パ リ ン 投 与 を 考

慮 し て も よ か っ た と 考 え て い る 。

本 症 例 で は 遺 伝 ⼦ 検 索 は で き て お ら ず C S d A V F 発 ⽣ の 要 因 も 不 明

で あ る 。 し か し な が ら 、 K T S に は ⾎ 管 新 ⽣ を 惹 起 す る 遺 伝 ⼦ 異 常 の

関 与 が 報 告 さ れ て お り 、 d A V F 発 ⽣ に 影 響 し た 可 能 性 も 否 定 で き な

い 。 治 療 後 再 発 な く 3 年 が 経 過 し た が 、 今 後 も 注 意 が 必 要 で あ る 。

結 語

稀 な K T S に 合 併 す る C S d A V F に 対 し て ⾎ 管 内 治 療 を ⾏ い 良 好 な 結

果 を 得 た 1 例 を 報 告 し た 。 d A V F の 成 因 は 不 明 な 点 が 多 く 、 さ ら な

る 病 態 解 明 が 期 待 さ れ る 。

利 益 相 反 の 開 ⽰

筆 頭 著 者 お よ び 共 著 者 全 員 が 利 益 相 反 は な い 。

1 ) A l - S h a h i R , B h a t t a c h a r y a J J , C u r r i e D G , e t a l . P r o s p e c t i v e ,

p o p u l a t i o n - b a s e d d e t e c t i o n o f i n t r a c r a n i a l v a s c u l a r

m a l f o r m a t i o n s i n a d u l t s ： t h e S c o t t i s h I n t r a c r a n i a l V a s c u l a r

M a l f o r m a t i o n S t u d y ( S I V M S ) . S t r o k e 2 0 0 3 ; 3 4 : 1 1 6 3 - 1 1 6 9

2 ) 桑 ⼭ 直 也 ， 久 保 道 也 ， 堀 恵 美 ⼦ ， 他 ． わ が 国 に お け る 頭 蓋 内 お よ

び 脊 髄 硬 膜 動 静 脈 瘻 の 疫 学 的 調 査 ．I n： 平 成 1 5 年 度 − 平 成 1 6 年

度 科 学 研 究 費 補 助 ⾦ （ 基 盤 研 究 （ C ）（ 2 ）） 研 究 成 果 報 告 ， 2 0 0 5

3 ) W a s s e f M , B l e i F , A d a m s D , e t a l . V a s c u l a r A n o m a l i e s

C l a s s i f i c a t i o n : R e c o m m e n d a t i o n s F r o m t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y

f o r t h e S t u d y o f V a s c u l a r A n o m a l i e s . P e d i a t r i c s 2 0 1 5 ; 1 3 6 :

2 0 3 - 2 1 4

4 ) S t a r A , F u l l e r C E , L a n d a s S K . I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s i n

k l i p p e l - t r e n a u n a y / w e b e r s y n d r o m e s : c a s e r e p o r t . N e u r o s u r g e r y

2 0 1 0 ; 6 6 : 1 0 2 7 - 1 0 2 8

5 ) K i m Y W , K i m N , H w a n g J M , e t a l . T e a c h i n g N e u r o I m a g e s :

M u l t i p l e g i a n t i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s i n K l i p p e l - T r e n a u n a y

s y n d r o m e . N e u r o l o g y 2 0 1 3 ; 8 1 : 1 7 - 1 8

6 ) F u k a y a R , Y a n a g i s a w a K , F u k u c h i M , e t a l . P o s t e r i o r c e r e b r a l

a r t e r y g i a n t a n e u r y s m a s s o c i a t e d w i t h b i l a t e r a l i n t e r n a l c a r o t i d

a r t e r y o c c l u s i o n i n a K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e p a t i e n t : a

c a s e r e p o r t . B r J N e u r o s u r g . 2 0 1 7 ; 2 6 : 1 - 3

7 ) R o h a n y M , S h a i b a n i A , A r a f a t O , e t a l . S p i n a l a r t e r i o v e n o u s

m a l f o r m a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h K l i p p e l - T r e n a u n a y - W e b e r

s y n d r o m e : a l i t e r a t u r e s e a r c h a n d r e p o r t o f t w o c a s e s . A J N R

2 0 0 7 ; 2 8 : 5 8 4 - 5 8 9

8 ) D e m i r C F , Y i l d i z M , Ö z d e m i r H , e t a l . P a r a p l e g i a i n p r e g n a n c y :

a c a s e o f s p i n a l v a s c u l a r m a l f o r m a t i o n w i t h K l i p p e l - T r e n a u n a y

s y n d r o m e . S p i n e 2 0 1 2 ; 3 7 : 1 2 1 8 - 1 2 2 0

9 ) S g u b i n D , K a n a i R , D i P a o l a , e t a l . C o n u s m e d u l l a r i s - c a u d a

a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n a n d K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e :

w h a t i s t h e t r e a t m e n t g o a l ? N e u r o l M e d C h i r ( T o k y o ) 2 0 1 3 ; 5 3 :

1 1 0 - 1 1 4

1 0 ) S h a r m a S . M u l t i f o c a l i n t r a d u r a l s p i n a l A V F a n d r e n a l a r t e r y

a n e u r y s m s i n a c a s e o f K l i p p e l T r e n a u n a y S y n d r o m e . J

N e u r o i m a g i n g 2 0 1 0 ; 2 0 : 3 8 6 - 3 8 9

1 1 ) T o k u n a g a K , H i s h i k a w a T , S u g i u K , e t a l . C o m b i n e d

T r a n s a r t e r i a l a n d T r a n s v e n o u s A p p r o a c h f o r C u r a t i v e

O b l i t e r a t i o n o f K l i p p e l - T r e n a u n a y - W e b e r S y n d r o m e - A s s o c i a t e d

S p i n a l P e r i m e d u l l a r y A r t e r i o v e n o u s F i s t u l a s . C l i n N e u r o r a d i o l .

2 0 1 5 ; 2 5 : 2 9 1 - 2 9 4

1 2 ) T i a n X L , K a d a b a R , Y o u S A , e t a l . I d e n t i f i c a t i o n o f a n

a n g i o g e n i c f a c t o r t h a t w h e n m u t a t e d c a u s e s s u s c e p t i b i l i t y t o

K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e . N a t u r e 2 0 0 4 ; 4 2 7 : 6 4 0 - 6 4 5

1 3 ) L u k s V L , K a m i t a k i N , V i v e r o M P , e t a l . L y m p h a t i c a n d o t h e r

v a s c u l a r m a l f o r m a t i v e / o v e r g r o w t h d i s o r d e r s a r e c a u s e d b y

s o m a t i c m u t a t i o n s i n P I K 3 C A . J P e d i a t r . 2 0 1 5 ; 1 6 6 : 1 0 4 8 - 1 0 5 4

1 4 ) V e n o t Q , B l a n c T , R a b i a S H , e t a l . T a r g e t e d t h e r a p y i n

p a t i e n t s w i t h P I K 3 C A - r e l a t e d o v e r g r o w t h s y n d r o m e . N a t u r e

2 0 1 8 ; 5 5 8 : 5 4 0 - 5 4 6

1 5 ) A l o m a r i A I , O r b a c h D B , M u l l i k e n J B , e t a l .

K l i p p e l - T r e n a u n a y s y n d r o m e a n d s p i n a l a r t e r i o v e n o u s

m a l f o r m a t i o n s : a n e r r o n e o u s a s s o c i a t i o n . A J N R 2 0 1 0 ; 3 1 :

1 6 0 6 - 1 6 1 2

1 6 ) R e v e n c u N , B o o n L M , M u l l i k e n J B , e t a l . P a r k e s W e b e r

s y n d r o m e , v e i n o f G a l e n a n e u r y s m a l m a l f o r m a t i o n , a n d o t h e r

f a s t - f l o w v a s c u l a r a n o m a l i e s a r e c a u s e d b y R A S A 1 m u t a t i o n s .

H u m M u t a t . 2 0 0 8 ; 2 9 : 9 5 9 - 9 6 5

1 7 ) A m y e r e M , R e v e n c u N , H e l a e r s R , e t a l . G e r m l i n e

L o s s - o f - F u n c t i o n M u t a t i o n s i n E P H B 4 C a u s e a S e c o n d F o r m o f

C a p i l l a r y M a l f o r m a t i o n - A r t e r i o v e n o u s M a l f o r m a t i o n

( C M - A V M 2 ) D e r e g u l a t i n g R A S - M A P K S i g n a l i n g . C i r c u l a t i o n

2 0 1 7 ; 1 3 6 : 1 0 3 7 - 1 0 4 8

1 8 ) T h i e x R , M u l l i k e n J , R e v e n c u N , e t a l . A n o v e l a s s o c i a t i o n

b e t w e e n R A S A 1 m u t a t i o n s a n d s p i n a l a r t e r i o v e n o u s a n o m a l i e s .

A J N R 2 0 1 0 ; 3 1 : 7 7 5 - 7 7 9

1 9 ) S a t o m i J , S a t o h K , M a t s u b a r a S , e t a l . A n g i o g r a p h i c c h a n g e s

i n v e n o u s d r a i n a g e o f c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s

f i s t u l a e a f t e r p a l l i a t i v e t r a n s a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n o r

o b s e r v a t i o n a l m a n a g e m e n t : a p r o p o s e d s t a g e c l a s s i f i c a t i o n .

N e u r o s u r g e r y 2 0 0 5 ; 5 6 : 4 9 4 - 5 0 2

2 0 ) D o m p m a r t i n A , A c h e r A , T h i b o n P , e t a l . A s s o c i a t i o n o f

l o c a l i z e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l o p a t h y w i t h v e n o u s m a l f o r m a t i o n s .

A r c h D e r m a t o l . 2 0 0 8 ; 1 4 4 : 8 7 3 - 8 7 7

2 1 )

F i g u r e 1

左 上 肢 か ら 左 前 胸 部 に ⾊ 素 性 ⺟ 斑 と 静 脈 瘤 を 認 め る 。 上 肢 は ⼿ 指 を

含 め て 肥 ⼤ し て い る

F i g u r e 2

造 影 C T の 遅 延 相

A : 冠 状 断 鎖 ⾻ 下 静 脈 は 著 名 に 拡 張 し て い る が 、左 内 頚 静 脈 の 拡 張

は 認 め な い 。 鎖 ⾻ 下 静 脈 に 静 脈 ⽯ を 認 め る 。

⽮ 印 ： 鎖 ⾻ 下 静 脈 ⽮ 頭 ： 内 頚 静 脈 ⼆ 重 ⽮ 印 ： 静 脈 ⽯

B : 軸 位 断 上 腕 内 側 に m e g a v e i n を 認 め る

F i g u r e 3

造 影 C T M I P 画 像

上 腕 か ら 前 腕 に か け て 静 脈 瘤 と 多 数 の 静 脈 ⽯ を 認 め る

F i g u r e 4

初 回 治 療 時 の ⾎ 管 撮 影

A : 術 前 の 左 総 頚 動 脈 撮 影 B o r d e n t y p e I I の C S d A V F を 認 め る 。

B , C : 術 前 の 左 外 頚 動 脈 撮 影 、 3 D 回 転 撮 影 m i d d l e m e n i n g e a l

a r t e r y 、 a c c e s s o r y m e n i n g e a l a r t e r y 、 a r t e r y o f f o r a m e n r o t u n d u m 、

a s c e n d i n g p h a r y n g e a l a r t e r y か ら の シ ャ ン ト を 認 め る 。 左 側 の

s u p e r i o r o p h t h a l m i c v e i n 、s u p e r f i c i a l m i d d l e c e r e b r a l v e i n 、i n f e r i o r

p e t r o s a l s i n u s 、 p t e r y g o i d p l e x u s に 流 出 し ⽪ 質 静 脈 逆 流 を 伴 っ て い

る 。

D : 術 後 の 左 総 頚 動 脈 撮 影 シ ャ ン ト は 消 失 し て い る 。

C S d A V F : c a v e r n o u s s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a

F i g u r e 5

2 回 ⽬ 治 療 時 の ⾎ 管 撮 影

A : 術 前 の 左 外 頚 動 脈 撮 影 S M C V へ の ⽪ 質 逆 流 を 認 め る 。

B : 術 後 の 左 外 頚 動 脈 撮 影

C : 術 後 の 透 視 画 像

D : 術 後 の 左 総 頚 動 脈 撮 影 シ ャ ン ト は 消 失 し て い る

S M C V : s u p e r f i c i a l m i d d l e c e r e b r a l v e i n

T a b l e 1

治 療 経 過 中 の ⾎ ⼩ 板 、 凝 固 線 溶 系 の 値 の 経 時 的 変 化

治 療 前 後 の 経 過 は 初 回 治 療 か ら の ⽇ 数 を ⽰ し て い る 。

経 過 中 、 ⼀ 貫 し て ⾎ ⼩ 板 は 低 値 で F D P と D - d i m e r は ⾼ 値 を ⽰ し て

い る 。

D : d a t e 、 M : m o n t h

Table1pre 12M pre 7D 1D 3D 7D 13D 6M 12M 24M 36M

⾎⼩板 (14-38 *104/μl) 12.9 10.6 11.1 10.1 12.7 11.5 10.8 11.0 11.4 10.2Fibrinogen (150-400mg/dl) 104.6 108.8 56.1 73.5 169.0 165.4 178.0 149.1 167.4

FDP (<10μg/ml) 38.4 39.1 230.0 97.2 91.9 81.0 55.0 37.4 80.6 72.8D-dimer (<5ng/ml) 23.6 20.5 91.8 45.2 40.3 37.0 29.1 20.4 33.5 37.7

TAT (<3ng/ml) 70.8 273PIC (<0.8μg/ml) 9.0 4.6

Fig 1

A B

Fig 2

Fig 3

A B

D

Fig 4

C

A B

C D

Fig 5