대한간학회지 제 6 권 제 3 호 2000 ; 370- 376

간세포암 환자에서 TACE 후에 발생한 상복부 피부발진 2례

원자력병원 내과

김연경·서요안·송용환·김종광·정숙향·한철주·김유철·김창민·이진오·이병희1·

임경진2·이승숙3·정진행3

A bs tract

Supraumbilical Skin Rash as a Rare Complication of Transcatheter Arterial

Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma

Yeon Kyeong Kim, Yo Ahn Suh, Yong Whan Song, Jong Gwang Kim, Sook-Hyang Jung, Chul Ju Han,

You Cheoul Kim, Chang-Min Kim, Jhin Oh Lee, Byung Hee Lee1, Kyung Jin Rhim2,

Seung-Sook Lee3 and Jin-Haeng Chung3

Department of Internal Medicine, Diagnostic Radiology1, Dermatology2, Anatomic Pathology3Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea

T ranscatheter arterial chemoembolization (T ACE) is a therapeutic option for unresectable

hepatocellular carcinoma. Supraumbilical skin rash is a rare complication of T ACE caused by

patent hepatic falciform artery. We report herein two cases of supraumbilical skin rash developed

after T ACE for hepatocellular carcinoma, w ith discussion on the pathogenes is , prophylaxis , and

treatment.

Key w ords : T ranscatheter arterial chemoembolization, Hepatic falciform artery, Neoplasm/Liver/

Hepatocellular carcinoma, Skin rash,

접수 2000년 6월 12일; 수정본 접수 2000년 7월 4일; 승인 2000년 7월 24일Abbreviations: α- FP, alfa- fetoprotein; ALT , alanine aminotransferas e; anti- HCV, antibody to hepatitis C virus ;AST , as partate aminotransferase; BSA, body s urface area; CT , computed tomography; DNA, deoxyribonucleic acid;HBeAg, hepatitis B envelope antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HFA, hepatic falciform artery; INR,international ratio; PT , prothrombin time; RIBA, recombinant immunoblot ass ay; T ACE, transcatheter arterialchemoembolization책임저자 : 정숙향, 서울특별시 노원구 공릉동 215- 4, 원자력병원 내과 (우)139- 706

Phone: 02)974- 2501; Fax: 02)972- 3093; E- mail: jsh@kcchsun.kcch.re.kr

Yeon Kyeong Kim, et al. Supraumbilical Skin Rash as a Rare Complication of Transcatheter Arterial Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma 371

서 론

간세포암은 우리 나라 성인 암사망률의 3위

를 차지하는 주요 암이지만,1 약 80%의 환자에

서 간경변증을 동반하고, 진단 당시에 이미 다

발성으로 진행되어 간 절제술의 적응이 되는

환자는 전체의 10- 30%에 불과한 실정이다.2,3

절제 불가능한 간세포암의 치료로서 경동맥

화학색전술(transcatheter arterial chemoembo-

lization: TACE 이하 TACE라 약함)은 처음 Yam-

ada 등4에 의해 소개된 후 널리 이용되고 있다.

T ACE는 간암조직의 종양괴사를 일으키지만 정

상조직도 동시에 손상받을 수 있어 다양한 합병

증들이 알려져 있으며, 이로 인해 환자들의 삶

의 질이 저하되고 때로는 치료중단의 요인이 되

기도 한다. 드물게 T ACE 후 hepatic falciform

artery(이하 HFA로 약함)로 유출된 항암제에

의해 상복부 피부발진이 발생됨이 알려져 있으

나, 국내에서의 보고는 아직 없었다. 이에 저자

들은 간세포암 환자에서 T ACE 후에 발생한 상

복부 피부발진 2례를 경험하였기에 보고하는 바

이다.

증 례

증례 1

47세 남자가 5년 전부터 만성 B형간염으로

정기적으로 검진해 오던 중 간 좌엽의 종괴로

전원되었다. 내원 2개월 전부터 피로감과 우상

복부 불쾌감이 있었다. 복부 진찰소견상 우상

복부 압통은 없었으며, 간비종대는 보이지 않

았다. 혈액검사상 백혈구 4,520/㎣, 혈색소 14.5

g/dl, 혈소판 122,000/㎣였고, 혈청 생화학 검사

상 총 단백 7.1 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 총 빌

리루빈 1.0 mg/dL, AST 49 U/L, ALT 51

U/L이었으며, 혈액 응고 검사상 PT 11.1초

(157% INR 0.84)였다. 혈청 HBsAg 양성,

HBeAg 음성, α- F P은 227.9 ng/ mL였다. 내시

경상 F1의 식도정맥류가 있었다. 복부 CT (사

진 1)상 간의 제 4분절에 약 4 cm 크기의 종

괴와 제 6분절에 작은 종괴가 있었으며, 좌문

맥의 근위부에 종양혈전이 있었다. 간조직 침

생검에서 간세포암에 합당한 소견을 보였다.

복강동맥 혈관조영술상 좌간동맥으로부터 공급

되는 과혈관성 종양이 좌엽에서 보였고, 우간동

맥으로부터 공급받는 또 다른 여러 개의 종양이

우엽에서 관찰되어, adriamycin 76.5 mg (50

mg/m²BSA)과 lipiodol 6 mL를 섞은 혼합액을

3/4은 좌간동맥을 통해서, 1/4은 우간동맥을 통해

서 주입하였다. 투여 후 상복부 통증과 38.1oC의

발열, 오심, 구토를 호소하였고, 시술 후 2일째 제

부 바로 위에서 시작되는 5x12 cm 크기의 부정형

Figure 1. CT scan obtained after T ACE shows lipiodol- laden les ion

in segment 4 of the liver and thrombi in left and main portal vein.

Fig ure 2. Irregular shaped erythematous supraumbilical skin rash

(5×12 cm)( ), umbilicus ( ).

372 대한간학회지 제 6 권 제 3 호 2000

피부 발진(사진 2)이 관찰되었다. 피부생검(사진 3)

상 혈관외로 유출된 단핵구들이 보였고, 혈관 조

영술 사진(사진 4)상 HFA가 중간동맥으로부터

분지하여 제부로 주행하는 것을 확인할 수 있었

다. 이후 피부병변은 호전되었다.

증례 2

57세 남자가 피로감을 주소로 종합검진상 발

견된 간내종물로 전원되었다. 과거력상 18년 전

대퇴부 골절로 수혈한 적이 있

었고 음주력은 소주 반병을 거

의 매일 마셔 왔다. 내원 당시

검사실 소견은 혈액검사에서 백

혈구 2,840/㎣, 혈색소 12.6

g/dL, 혈소판 45,300/㎣이었고 생

화학 검사상 총단백 7.2 g/dL, 알

부민 4.0 g/dL, 총 빌리루빈 2.3

mg/dL, AST 33 U/L, ALT 27

U/L 였으며, PT 13.4초 (84%,

INR 1.10)였다. 혈청검사상 HBs

Ag/Ab(+/- ), anti- HCV(+), RIBA

(+), α- FP 63,400 ng/ mL였고,

위내시경 검사상 식도정맥류와

위정맥류가 관찰되었다. 복부

CT검사상 간좌엽의 제4분절에

3 cm 크기의 병변이 있었고,

간침생검상 간세포암으로 확인

되어, T ACE를 2회 시행하였

다. 이후 CT (사진 5)에서 종괴

에 lipiodol이 소실되어, 3차

T ACE를 adriamycin 30 mg,

mitomycin 10 mg, lipiodol 2

mL 혼합액으로 시행하였는데,

술후 상복부 동통이 있었다.

퇴원 한달 후 상복부 피부발

진과 갈색 색소침착 소견을 보

여, 혈관조영술 사진(사진 6)

재판독 결과 중간동맥으로부터

분지되는 HFA의 존재를 확인

할 수 있었다.

토 론

간세포암 환자에서 T ACE후에 나타나는 다

양한 합병증을 분류해 보면, 색전술후 증후군

이나 패혈증과 같은 전신적 증세, 간부전, 간파

열, 간농양, 간내 담관 손상 등 간에서 발생하

는 합병증, 그리고 간외 합병증으로 나눌 수

있다. 간외 합병증은 보통 상부 위장관 출혈,

담낭경색, 비장경색, 췌장염, 폐색전과 경색, 폐

Figure 3. Mild perivascular mononuclear cell infiltration in skin biopsy (H&E, ×40)

Fig ure 4. Celiac arteriogram shows hypervascular mass in left hapatic lobe. T he hepaticfalciform artery ( ) originates from left hepatic artery.

김연경 외 12인. 간세포암 환자에서 TACE 후에 발생한 상복부 피부발진 2례 373

기관지루, 척수동맥색전 등이 보고되었다.5,6,7

상복부 피부발진은 간외 합병증 중에서도 매우

드물게 보고되어 왔으나, 한편으로 주의깊게

관찰하지 않아 인식이 되지 못한 합병증으로

생각된다.

William 등은 장기간 간동맥내 항암제 주입

을 받던 환자에서 피부발진이 발생하고 혈관조

영상 확장된 HF A의 분포가 피부발진이 생긴

부위에 일치하는 것을 확인하

였고, HFA를 수술적으로 봉합

한 후에는 더 이상 피부발진이

생기지 않았음을 보고하였다.8

일본에서 보고된 한 증례9를

보면, 간경변증을 동반한 66세

여자환자에서 제4분절과 제8분

절 경계부위에 위치한 1.5 cm

단일 간세포암의 T ACE 과정

에서 혈관조영상 굵은 HFA가

보였고, 중간동맥을 통해 cisp-

latin, lipiodol, zinostatin stil-

malamer 현탁액의 주입 후

gelfoam으로 색전하였는데, 시

행과정에서 HFA로 현탁액의

유입이 관찰되었다. 그 환자는

T ACE 후 2일째부터 상복부에

압통을 동반한 발진이 나타나

기 시작하여, 스테로이드의 국

소 주입에도 호전이 없었으며,

5일째 8×6 cm로 명확해졌고

1달째 피부괴사가 확인되었다.

2개월 후 수술적으로 절제한

병리조직 소견은 표피의 위축과

거의 모든 피부 부속기관의 소실,

피하조직의 지방변성 및 유리질

의 소정맥 혈전을 보였다.

HFA는 주로 좌간동맥이나 중

간동맥으로부터 발생한 종말세동

맥으로서, hepatic falciform

ligament를 따라 주행하여 두세

개의 분지를 내어 배꼽 주변에서

피하조직의 넓은 영역에 걸쳐 분포하며, internal

thoracic artery, superior epigastric artery의 분지

와 교통한다.8 HFA가 혈관조영술상 발견된 빈도

는 현재까지 2- 13%이다.8,10 그러나 이 혈관의 존

재가 부검 소견에서는 67%로 보고11된 것으로 볼

때, 상복부 피부발진이 드물게 관찰되는 이유는 실

제로 HFA의 확장과 열림, 그리고 이를 조절하는

조건에 따라 TACE를 받는 환자 중 일부에서만

Figure 5. CT scan obtained after T ACE show s dense lipiodol- laden lesion in segment 4 ofthe liver.

Figure 6. Celiac arteriogram shows hypervascular mass supplied by left hepatic artery ( ).T he hepatic falciform artery ( ) is demonstrated.

374 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No. 3. 2000

HFA로 항암제 유출이 일어날 것으로 생각된다.

즉 복강경 수술 후에 hepatic falciform ligament

주위로 유착이 생기거나, 다양한 이유로 간동맥의

협착이나 폐쇄가 생기면 HFA가 커지게 되어 혈관

조영술상 발견되는 것으로 보인다.12 또는 간좌엽

에 다발성으로 종양이 생긴 경우에도 좌간동맥으

로 혈류의 양이 증가하여 HFA가 확장될 수 있

다.13 한편 간질환이 진행함에 따라 문맥고혈압이

진행하고 간내로의 문맥혈류가 감소하면, 문맥 측

부혈관 발달 및 간동맥으로의 보상성 증가로 인해

HFA가 확장될 가능성도 제시되었다.10

이처럼 HFA가 T ACE 후 피부합병증과 관련

있음이 알려지면서, Ueno 등13은 주로 간좌엽에

위치한 간세포암 환자에서 T ACE를 위한 혈관

조영술 과정에서 우연히 좌간동맥으로부터 분

지한 HFA를 확인하고 microcoil로 예방적 색

전술 후에 T ACE를 시행한 결과 피부발진이

생기지 않았음을 보고하였다. 그러나 Kim 등10

은 간세포암 환자 127명을 대상으로 34명은 cis-

platin (2 mg/kg)으로 TAC를 시행하였고 93명은

lipiodol과 cisplatin의 1:1 혼합액 및 gelfoam을 이

용하여 TACE를 시술하면서 HFA가 16명에서 관

찰되었으나, 시술 후 피부발진은 단 한 예에서도

생기지 않았음을 들어 예방적인 HFA 색전술이

필요하지 않다고 하였다.

HFA는 종말세동맥이므로, 항암제 및 lipio-

dol 혼합제가 유출되면, lipiodol 색전에 의한

허혈성 변화나 vesicant 항암제의 혈관 외 유출로

인한 변화가 다 가능할 것이다. Vesicant 항암제

의 종류로는 adriamycin, mitomycin, v incri-

s tine, v inblas tine, v inorelbine 등이 알려져 있

다. 이 중에서 T ACE에 많이 사용하는 adria-

mycin의 경우 말초정맥 주사시 약제의 혈관

외유출에 의한 피부 괴사는 약 0.6- 6% 정도로

보고되고 있다.14 유출된 항암제의 피하침윤은

국소적인 조직손상소견만을 보이거나 피부의

전층, 또는 그 하부구조의 괴사로까지 진행될

수도 있다.15 이러한 피부손상의 기전은 두가지로

대별되는데, 하나는 죽은 세포에서 adriamycin-

DNA 복합체가 유출되어 주변의 살아있는 세

포로 다시 흡수되어 재순환하면서 손상이 계속

진행되는 것이고,16 또 하나는 산소유리라디칼

의 형성으로 인한 손상이다.15 병리조직학적 소

견은 허혈성, 무혈성 상태로 특징적으로 염증

반응의 결여를 보여 약물에 의한 세포내 DNA

억제를 시사하며 적어도 2주까지는 궤양 크기

가 계속 증가할 수 있다는 것이 동물실험에서

보고되어 있다.16 치료는 대부분 국소 부위에

대한 것으로 손상부위를 높여주고 냉찜질, 후기의

수술적 처치17를 제안한다. 국소적인 다량의 스테

로이드 주사는 오히려 해가 될 수 있다는 보고가

있으며,18 국소 해독제로 hyaluronidase나 유리라

디칼 제거제 등은 아직 그 효과 및 임상적 사용

에 대해 논란의 여지가 있다.15,19

본 증례 1은 좌엽의 큰 종양으로 좌문맥에

종양혈전이 있었고 첫 번째 T ACE에서 생긴

것으로 보아, 좌간동맥으로의 혈류증가에 의해

HFA가 확장되었고 adriamycin 용량이 76.5 mg

으로 일반적인 T ACE에서 사용하는 것에 비해

과량인 것이 관련 있을 것으로 생각된다. 증례 2

의 경우는 역시 좌엽의 종양으로 크기가 작고 문

맥혈전은 없었으나 3번째 TACE에서 발생하였고,

이를 1, 2차 TACE와 비교해 볼 때, 간동맥의 크

기가 점점 작아지는 협착소견의 진행을 볼 수 있

어, 여러 번의 항암제 투여와 관련된 간동맥의 협

착에 보상적으로 HFA가 확장된 것으로 생각된

다. 두 경우 모두 치료 후 피부괴사로 진행되지는

않았다. 상복부 피부가 비교적 혈관 분포와 교

통이 풍부하며 또한 이 합병증이 보고된 HFA의

빈도에 비해 현저히 낮은 것임을 감안할 때, 시술

전 일률적인 예방적 HFA 색전술은 필요하지 않

다고 생각된다. 그러나 복부 피부발진은 T ACE

후에 올 수 있는 하나의 합병증임을 주지하여,

T ACE 중에 HFA로의 혈류를 면밀히 관찰하여

항암제 유출을 최소화하도록 노력할 필요가 있다.

그리고 HFA가 확장되어 있을 경우 초혈관선택을

하거나, 필요시 선택적으로 HFA 혈류 차단을 먼

저 시행할 것을 고려함이 술 후 피부괴사의 합

병증을 최소화하는 데 도움이 될 것으로 생각

된다.

Yeon Kyeong Kim, et al. Supraumbilical Skin Rash as a Rare Complication of Transcatheter Arterial Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma 375

색인단어: 간세포암, 간동맥항암색전술, 피부발진

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