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FOCUSED ISSUE OF THIS MONTHJ Korean Med Assoc 2018 August; 61(8):466-473
pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951
https://doi.org/10.5124/jkma.2018.61.8.466
466 대한의사협회지
서론
사회보험제도를 운영하는 대부분의 국가에서 가장 먼저 도
입하는 것이 산업재해보상보험이다. 우리나라는 1963년 산
업재해보상보험을 도입하여(1964년 상시 근로자 500인 이상
광업, 제조업 사업장부터 적용) 재해근로자의 건강보호와 소
득보장에 기여하고 있다. 산업재해는 산업안전보건법 제2조
에서 ‘근로자가 업무에 관계되는 건설물·설비·원재료·가
스·증기·분진 등에 의하거나 작업 또는 그 밖의 업무로 인
하여 사망 또는 부상하거나 질병에 걸리는 것’으로 정의되며,
업무상의 재해는 산업재해보상보험법 제5조에서 ‘업무상의 사
유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망’으로 정의된
다. 근로자의 산업재해가 업무상 재해로 인정받기 위해서는
업무와 재해(부상, 질병, 사망, 사망) 사이에 상당인과관계가
역학적 관점에서 업무상 질병의 인과관계 판단의 발전방향명 준 표1·김 형 수2·이 건 세2·장 성 훈2 | 1가톨릭대학교 서울성모병원 직업환경의학과, 2건국대학교 의과대학 예방의학교실
Trends in the of epidemiological perspectives on the causality of occupational diseasesJun-Pyo Myong, MD1 · Hyeongsu Kim, MD2 · Kunsei Lee, MD2 · Soung Hoon Chang, MD2
1Department of Occupational and Environmental Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul; 2Department of Preventive Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea
Received: July 25, 2018 Accepted: August 7, 2018
Corresponding author: Hyeongsu Kim E-mail: [email protected]
© Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The main role of industrial accident compensation insurance is to protect injured workers and their families by providing various benefits. If a certain disease occurs due to work, the worker must prove the causal relationship between the work and the disease, although it is not easy for injured workers to do so. The epidemiological approach to causality is based on a comparison of the incidence rate in exposed and non-exposed groups. Recently, some arguments have been made regarding the application of epidemiological causality in litigation related to tobacco and some environmental-related diseases. The 3 main points of dispute are as follows: 1) the distinction between specific and non-specific diseases and causal inference, 2) the relative risk and the attributable fraction of the causative factor for the related disease, and 3) the application of population-level epidemiological study results to individual causation. Until now, the main approach to the causality of occupational diseases has been proximate causal relationships because of the practical difficulties in applying epidemiological causality to all events. As coverage under the Industrial Accident Compensation Insurance Act expands, the application of epidemiological causality must be considered, as well as the expansion of applicable occupational diseases. Moreover, doing that could provide enough evidence for managers and workers to take steps to prevent occupational disease. The safety net provided by industrial accident compensation insurance for protecting injured workers needs to be implemented on the basis of scientific evidence. Key Words: Causality; Occupational diseases; Epidemiology
업무상 질병의 인과관계 판단 467
Myong JP et al.·Causality of occupational disease
인정되어야 한다. 상당인과관계란 일반적인 경험과 지식에 비
추어 그러한 업무를 수행하고 있었다면 그러한 재해가 발생할
것이라고 인정되는 범위에서 인과관계를 인정해야 한다는 것
으로 인과관계의 입증책임 주체, 인과관계의 입증정도 및 상
당인과관계의 판단기준에 대한 판례는 다음과 같다. (1) 인과
관계의 존재에 대한 입증책임은 보험급여를 받으려는 자(근로
자 또는 유족)가 부담한다[1]. (2) 인과관계는 반드시 의학적,
과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의
취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과
등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계
가 있다고 추단되는 경우에도 인정된다[2]. (3) 업무와 재해사
이의 상당인과관계는 보통평균인이 아니라 해당 근로자의 건
강과 신체조건을 기준으로 해서 판단해야 한다[1,3].
산업재해보상보험법은 공적보험으로 재해근로자를 보호
하는 역할이 반영되므로, 근로복지공단 업무상질병판정위원
회에서 업무상 질병 판단 시 적용하는 상당인과관계는 타법
에서 적용되는 보편적 인과성과는 다를 수 있음을 고려해야
한다. 그러나 판정결과의 일관성 및 신뢰성을 보장하기 위해
서는 업무와 질환간의 의학적·역학적 인과성을 최대한 확
보하여야 하므로, 역학적 관점의 인과성에 대한 정확한 이해
가 요구된다. 현재 진행 중인 국민건강보험공단(원고)과 담
배회사(피고; KT&G, BAT코리아, 필립모리스코리아) 간의
흡연피해 손해배상청구소송(이하 담배소송)에서 제기된 흡
연과 폐암 간의 인과성 논쟁은 업무와 질병 간의 인과관계
판단 시 고려해야할 사안으로 판단된다[4,5].
이 연구는 최근 담배소송에서 제기된 역학적 인과성 논쟁
이 업무상 질병의 인과성 평가에 부여하는 의미를 살펴보고,
현재 인과성 평가에서 주로 사용되는 기준 및 업무상 질병의
판단기준과 변화를 검토하여 향후 업무상 질병의 인과성 평
가의 발전을 위한 방안을 제시하고자 하였다.
국민건강보험공단과 담배회사 간
담배소송에서의 인과성 논쟁
지난 2014년 4월에 시작된 국민건강보험공단과 담배회사
(KT&G, BAT코리아, 필립모리스코리아) 간의 소송에서 드러
난 흡연과 폐암 간의 인과성 논쟁은 업무상질병 판정과정에서
다뤄야 할 업무와 질병 간 인과성 판단에 시사하는 점이 매우
크다. 실제 대한예방의학회와 한국역학회가 구성한 ‘대한예방
의학회·한국역학회 담배와 폐암소송 관련 특별위원회(이하
특별위원회)’는 국민건강보험공단과 담배회사측이 법원에 제
출한 자료검토를 통해 흡연과 폐암간의 인과성 평가과정에서
고려해야 할 쟁점으로 다음 세 가지를 제시하였다[4].
1. 특이성 질환과 비특이성 질환의 구별과 인과관계
추론의 문제
담배소송에서 피고측은 서면자료에서 폐암은 비특이성 질
환이라고 언급하면서 폐암이 특이성 질환에 해당하지 않기
에 흡연과 폐암의 인과성을 부정하였다. 몇몇 흡연자가 담배
회사와 국가를 상대로 한 손해배상 소송의 대법원 판결은 ‘폐
암은 흡연으로만 생기는 특이성 질환이 아니라 물리적, 생물
학적, 화학적 인자 등 외적 환경인자와 생체 내적 인자의 복
합적 작용에 의하여 발병할 수 있는 비특이성 질환’이라고 하
면서 원고 패소의 근거로 제시하였다[6]. 일부 손해배상 소
송에서 인용되고 있는 특이성 질환과 비특이성 질환의 개념
은 ‘베트남전 참전군인 고엽제 피해 손해배상청구소송’ 대법
원 판결에 처음 나타났는데[7], 특이성 질환을 특정 병인에
의하여 발생하고 원인과 결과가 명확히 대응하는 것으로, 비
특이성 질환은 그 발생원인 및 기전이 복잡다기하고, 유전·
체질 등의 선천적 요인, 음주, 흡연, 연령, 식생활습관, 직업
적·환경적 요인 등 후천적 요인이 복합적으로 작용하여 발
생하는 것으로 규정하였다. 또한 비특이성 질환에 대해서는
특정 위험인자와 비특이성 질환 사이에 역학적으로 상관관
계가 있음이 인정된다 하더라도, 그 위험인자에 노출된 개인
또는 집단이 그 외의 다른 위험인자에도 노출되었을 가능성
이 항시 존재하는 이상, 그 역학적 상관관계는 그 위험인자
에 노출되면 그 질병에 걸릴 위험이 있거나 증가한다는 것을
의미하는 데 그칠 뿐, 그로부터 그 질병에 걸린 원인이 그 위
험인자라는 결론이 도출되는 것은 아니라고 하였다.
이에 대하여 특별위원회는 특이성 질환과 비특이성 질환
이라는 용어가 질병의 인과성을 다루는 역학분야에서 사용
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되지 않는 용어로서, 대법원 판결에서 제시한 기준에 의해
어떤 질환을 특이성 질환과 비특이성 질환으로 구분하는 것
에 동의하지 못한다고 하였다[4]. 실제로 대법원 판결에서
제시한 특이성 질환의 개념은 역학의 영역을 넘어 의학의 영
역에서도 존재할 수가 없다. 특정 병인에 의하여 발생하는
질환의 개념으로 과거 감염성 질환의 발생을 설명하였으나
이제는 질병발생의 설명에서 감염성 질환조차도 이러한 개
념을 적용하지 않는다. 결핵이 발생하기 위해서는 결핵균은
반드시 필요한 조건에 해당하지만 결핵균이외에도 여러 조
건(영양상태, 위생상태, 면역력 등)이 동반되어야 한다. 따라
서 질병 발생을 위해 필요충분조건(요인)을 갖춘 질환은 없
다고 보아야 할 것이다. 따라서 모든 질환은 대법원 판결의
비특이성 질환에 해당한다고 할 수 있다. 특별위원회는 질병
을 특이성 질환과 비특이성 질환으로 나누어 유해요인을 평
가하는 것은 질병에 대한 잘못된 이해를 바탕으로 하고 있기
에 흡연과 폐암의 인과성 평가에 이용하는 것은 부적절하다
고 지적하였다. 오히려 대법원 판례의 특이성 질환에 대하여
언급하였던, 원인(병인)과 결과(질환 발생)를 명확히 대응할
수 있다는 내용은 인과성 평가 기준중 하나인 ‘특이성’에 해
당하며 실제 ‘두 사상(흡연과 폐암) 간 특이성이 있다’라고 할
수 있을 정도로 흡연군에서 폐암 발생률이 높고, 비흡연군에
서는 폐암 발생률이 낮다.
근로기준법 시행령 제44조 제1항에서 제시한 업무상 질병
중 업무상 부상에 의한 질병 또는 일부 특정 유해요인에 의
한 질병(직업성 질병, 예를 들어, 강렬한 소음에 의한 소음성
난청 등)의 경우에는 업무적 요인과 질병간의 특이성에 근거
하여 두 사상 간의 인과성을 설명할 수 있다. 하지만, 일반
적으로 다양한 요인(업무적 요인과 비업무적 요인)에 의해
서 발생할 수 있는 질병의 업무관련성 평가는 산업재해보상
보험법 시행령 제34조 제3항의 별표3에 해당되는 업무상 질
병에 대한 구체적인 인정기준에 따라 평가하게 된다. 특히
이러한 경우, 근로자가 업무수행 중 유해 및 위험요인을 취
급 또는 노출, 업무시간, 종사기간, 업무 중 노출 요인과 질
환 간의 의학적 인과성이 충족되어야 한다. 즉, 질병을 유발
하는 다양한 요인 중 업무 중 노출된 요인(의학적으로 질환
이 발생할 수 있다는 설명이 가능한 요인)이 있는 것이 전제
되는 것이며, 업무와 관련 없는 요인의 의한 질병발생 가능
성은 업무관련성 판단에서 고려해야 할 사항으로 작용한다.
예를 들어, 업무관련 요인(교대근무)와 질병(심근경색) 간
의 인과성을 판단할 때, 특이성 질환과 비특이성 질환의 개
념을 적용하여 특이성 질환에 해당하지 않기에 두 사상의 인
과성을 부정하는 것은 바람직하지 않다. 앞서 언급한 것처럼
업무상 부상에 의한 질병이나 직업성 질병을 제외한 모든 질
환은 비특이성 질환에 해당하기에 업무상 질병에서 다뤄야
할 질환 역시 비특이성 질환으로, 질병 발생에 관련된 수많
은 요인 중 업무요인과 질병간의 특이성을 다른 요인과 질병
간의 특이성과 비교하여 업무요인으로 인한 질병발생의 특
이성 유무를 제시하여야 한다.
2. 소송 대상 암종에 대한 흡연의 상대위험도와
기여위험분율
담배소송에서 피고 측은 서면자료에서 국내 연구결과에
근거하여[8] ‘흡연의 폐암발병에 대한 일반인구 기여위험도
는 53.3%’라고 제시하고, 흡연과 폐암의 관련성에 대한 우
리나라의 상대위험도와 기여위험분율이 외국의 자료에 비
해 낮음을 강조하면서 흡연과 폐암의 인과성을 부정하였다.
특별위원회는 지표가 갖는 의미를 고려할 때 담배소송의
흡연과 폐암의 인과성 논의에서는 인구집단의 기여위험도
와 기여위험분율이 아닌 흡연 노출여부의 따른 기여위험도
와 기여위험분율를 적용하여야 한다고 반박하였으며[4], 담
배소송 대상 질환에 대한 흡연의 상대위험도(소세포 폐암
21.7, 편평상피세포 폐암 11.7, 후두암 5.4)와 기여위험분율
(각각 95.4%, 91.5%, 81.5%)이 세포조직학적으로 분류하지
않은 전체 폐암에 대한 흡연의 상대위험도(2.5-5.0)와 기여
위험분율(53-70%)보다 높음을 제시하였다.
업무상 질병의 판단에서도 업무상 노출여부에 따른 질병
발생정도가 제시되고 이를 통해 기여위험도나 기여위험분
율이 업무상질병의 인과성 평가뿐만 아니라 실제 업무관련
요인이 질병 발생에 기여한 정도를 비교적 명확하게 보여줄
수 있다. 뇌심혈관계질환의 업무관련성을 평가함에 있어, 업
무상 부담여부 판단 시 근접한 시기의 사건, 업무 과중성,
야간근무, 장시간에 걸친 과로 등을 고려해야 한다. 이 중
업무상 질병의 인과관계 판단 469
Myong JP et al.·Causality of occupational disease
야간근무의 경우 이러한 위험도에 대한 평가가 이루어졌는
데, 2011년에 수행된 34개 연구에 대한 메타분석에서 심근
경색과 허혈성 뇌졸중에 대한 교대근무의 상대위험도는 각
각 1.23 (95% 신뢰구간 1.15-1.31), 1.05 (95% 신뢰구간
1.01-1.09)이었다[9]. 그러나 업무상 복합요인에 노출된 상
황(장기간 야간근무 등)에 대한 연구는 많지 않으므로, 이에
대해서는 향후 정량화 또는 과학적인 접근이 필요하다.
3. 인구집단을 대상으로 한 역학연구 결과를 개인에서의
인과관계에 적용하는 문제
담배소송에서 피고 측은 흡연과 폐암의 인과성에 대한 정
보는 인구집단을 대상으로 한 연구에서 얻어진 결과(일반적
인과성)이기에 이를 개인에서의 인과성(개별적 인과성)에 대
한 정보로 활용할 수 없다고 주장하면서 흡연자의 흡연과 폐
암의 인과성을 부정하였다.
이에 대하여 특별위원회는 먼저 인구집단을 대상으로 얻
어진 흡연과 폐암과의 인과적 관련성에 대한 정보는 인과
확률의 형태로 개인에게 적용할 수 있다고 밝혔다[4]. 인과
확률은 특정질병자에서 노출요인이 질병발생에 역할을 하
였을 확률로 정의되며 이 값은 기여위험분율보다 같거나
크다[10]. 담배소송의 대상질병에 대한 흡연의 기여위험분
율은 기존 국내연구에 근거할 때 80-90% 이상이므로, 담
배소송 대상 질병을 가진 흡연자에서 흡연이 폐암의 원인
일 확률 즉 인과확률은 최소 80-90%이거나 그 이상이다.
인과확률 개념을 적용하여 캐나다 퀘백주 폐암환자의 90%
이상은 법적으로 흡연이 기여한 것이라고 추정한 연구가
발표되었다[11]. 이러한 인과확률를 근거로, 역학 연구의
결과물 즉 인구집단을 대상으로 통해 획득한 결과물을 개
인의 질병관리와 건강증진에 활용하고 있다. 예를 들어, 임
상시험을 통해 환자 치료를 위한 특정
약물의 선택 또는 특정 치료법 선택의
기준을 제공하고 있으며, 다음으로 역
학연구에서 발견된 질병의 위험요인이
나 보호요인, 예를 들어 Framingham
Heart Study에서 관찰된 흡연, 고혈
압, 고지혈증 등의 심혈관계 질환의 위
험요인의 관리는 심혈관계 질환의 예방에 중대한 기여를
하고 있다. 개인의 질병 치료나 예방에서 인구집단의 결과
의 적용을 당연하게 받아들이고 있다면 같은 맥락에서 인
구집단에서 원인적 인과성이 파악된 위험요인에 노출된 발
생한 질병에 대하여, 질병이 발생한 개인의 보호, 보상을
위해 역학의 결과가 개인에게 적용되어야 한다.
오히려 역학적 연구결과, 즉 집단의 인과성을 개인의 인과
성 즉 근로자의 업무상 질병의 판정에 적극적으로 활용하고
있다. 예를 들어, 폐암이 발생한 근로자가 석면에 노출되었
지만 흡연력이 동반되어 있었기에 흡연에 의한 폐암으로 판
단할 수 있음에도, 역학적 연구결과를 적용하여[12,13] 업무
성 질병으로 판단하였다[14]. 근로자의 업무관련 요인과 질
병 발생과의 인과성 판단원칙으로 근로자가 역학적 연구에
서 알려진 업무관련 요인에 노출되었는지? 업무관련 요인
노출과 질병 발생간 시간적 관련성이 있는지? 노출량과 노
출기간 등을 감안할 때, 질병을 유발할 정도가 충분하다고
인정되는지? 해당 질병을 유발할 업무외적요인을 배제할 수
있는지? 등을 고려할 것을 제시하고 있다[15].
역학적 관점에서 두 사상의 인과관계
인과성 판단과정은 먼저 어떤 요인에 노출된 집단과 노출
되지 않은 집단 간의 질병 발생률을 비교하여(관련성의 강
도), 두 사상 간의 통계적 연관성 여부를 판단하고, 두 사상
간 연관성이 있을 때 여러 가지 요인(우연, 연구대상 선정이
나 정보 수집과정에서의 바이어스 등)을 배제하면서 두 사상
간의 시간적 선후관계와 다른 인과성 평가기준을 만족할 때
원인적 연관성이 있다고 판단한다(Figure 1).
Relationshipbetween two
events
Causal association
Non causal association
Independent
Statistical association Indirect causality
Direct causality
Figure 1. Inference process of epidemiological causality.
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역학연구에서 두 사상의 인과관계 판단을 대표적인 것이
Hill [16]의 기준으로, 관련성의 강도, 일관성, 특이성, 시간
적 선후관계, 생물학적 용량-반응관계기, 개연성, 기존 지
식과의 일치성, 실험, 유사성의 9개 항목이다. 그러나 Hill의
기준은 인과관계 판단의 절대 기준이 아니며 각 항목이 갖는
문제점도 제기되고 있다[17].
또한 Hill의 기준, 흡연과 건강에 관한 미국 Surgeon
General 전문위원회의 기준을 이용한 Gordis [18]의 인과성
평가 가이드라인은 관련성의 강도, 결과의 반복성, 연관성의
특이성, 시간적 선후관계, 용량-반응관계, 생물학적개연성,
기존 지식과의 일관성, 다른 가능한 해석에 대한 고려, 노출
의 중단의 9개 항목으로 되어있다,
업무상 질병의 판단에서 업무와 질병의
인과관계
앞서 논의되었던 담배소송 또는 가습기 살균제 노출에 의
한 폐손상의 경우는 개인이 법원에 소송을 제기하여, 원고
가 위험요인에 노출되었고 이로 인해 질병발생을 주장하면
서 두 사상 간의 인과성을 증명하고 인정받아야 한다. 그러
나 업무상 질병은 산업재해보상보험법이 근로자를 보호하기
위해 업무와 질병 간의 인과성 평가에 대한 절차와 일정 기
준을 제시하고 있다.
1. 업무상 재해의 판단기준 변화
1963년 11월 제정된 산업재해보상보험법에서는 업무상
재해의 개념을 ‘업무수행 중에 그 업무에 기인하여 발생한
재해’로 규정하였고, 업무상 재해의 인정을 위한 두 가지 요
건 즉 ‘업무수행성’과 ‘업무기인성’을 명문화하였다. 그러나
1981년 12월 7차 개정 산업재해보상보험법은 업무상 재해
를 ‘업무상의 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또
는 사망’으로 정의하여 기존의 엄격한 두 가지 요건을 벗어
나, 보다 융통성 있는 해석의 여지를 마련하였다. 또한 1999
년 18차 개정에서 법 4조 1호에 ‘업무상 재해의 인정기준에
관해서는 고용노동부령으로 정한다’라고 업무상 재해인정기
준의 법률적 근거도 마련하였다. 또한 2007년 산업재해보상
보험법의 전면개정을 통해 법 37조에서 업무상 재해의 인정
기준을 업무상 사고와 업무상 질병으로 구분하고, 구체적인
인정기준을 대통령령으로 정하도록 하였다. 비록 업무상 재
해의 범위가 꾸준히 확대되고 업무수행성과 업무기인성이
명시적 규정에서 삭제되었으나, 두 가지 요건은 ‘업무상의
사유에 따른’의 범위를 판단하는 가장 기본적이고 중요한 기
준점이 되고 있다.
2. 업무수행성과 업무기인성
업무수행성은 ‘근로관계 하에 있다’는 것으로 근로자가 회사
에 고용되어 사업주와의 근로계약을 맺고 이에 근거하여 사업
주의 지휘명령에 따라 그 회사의 업무를 행하는 것을 의미한
다. 업무기인성은 업무와 재해(사고, 질병)간의 인과관계를 의
미하는 것으로, 재해발생이 근로계약에 기초하여 사업주의 지
배관리 하에 있고, 이에 수반하는 위험이 현실화한 것으로 경
험법칙상 인정되는 것을 의미하다. 특히 경험법칙상 해당 재
해를 발생시킬 수 있는 위험이 인정되기 위해서는 상당인과관
계를 요구하고 있다. 상당인과관계는 의학적, 자연과학적으로
명백히 입증하여야 하는 것은 아니고, 여러 가지 사정을 고려
하여 업무와 질병 사이에 상당한 인과관계가 있다고 추단(입
증책임론에서 말하는 경험칙에 의한 사실상 추정을 의미하고,
이러한 경우 반대사실에 대한 명백한 입증(간접 반증)이 없
으면 그대로 인과관계를 인정)되는 경우에도 인정되고 있다.
3. 업무상 질병의 인정기준
산업재해보상보험법 시행령 제34조에서 근로자가 근로기
준법 시행령에서 제시하는 업무상 질병의 범위에 속하는 질병
에 걸린 경우, 다음 3가지 요건(근로자가 업무수행 과정에서
유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출된 경력
이 있을 것; 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에
노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에
비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것;
근로자가 유해·위험요인에 노출되거나 유해·위험요인을 취
급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로
인정될 것)을 모두 만족하면 업무상 질병으로 인정한다고 하
업무상 질병의 인과관계 판단 471
Myong JP et al.·Causality of occupational disease
였으며 질병별 구체적인 인정기준으로 별도로 제시하고 있다.
2017년 업무상 질병 승인자는 총 9,183명이고 불인정 사
례까지 포함한다면 2017년 한해 약 만7천 건 정도가 신청
사례에 대한 업무관련성 평가가 이루어졌으며 매년 증가하
고 있다. 실제 2017년도 근로복지공단 업무상질병판정위원
회의 업무상 질병승인율이 52.9%로 2016년 44.1%에 비해
8.8% 증가하였다. 이에 대한 해결책으로 업무상 질병의 입증
책임과 인정범위를 예시주의 방식의 형태로 운영하고 있다.
이는 일반적 정의방식(개괄주의)과 지정열거방식(제한열거방
식)의 장점을 살리면서 단점을 보완한 것이다. 즉 열거된 질병
에 해당하면 근로자가 해당 질병의 업무기인성 입증을 면제하
고, 또한 열거되지 않은 질병의 경우에는 근로자가 업무기인
성(상당인과관계)의 근거를 제시하면 업무상 질병으로 인정하
고 있다. 이는 근로자의 입증부담을 줄여주면서 새로운 질병
의 업무관련성을 신속하게 대응할 수 있는 장점을 갖고 있다.
4. 업무상 질병의 인과성 평가에서의 발전방향
사례에 따라 근로복지공단에서 또는 행정소송과정에서
Hill [16]의 기준을 적용한 업무상 질병에 대한 인과성 평가
가 이루어지나, 현실적인 어려움으로 근로자의 업무와 질병
간의 인과성은 상당인과관계를 따지는 정도에서 인과성을
평가하고 있다. 현재의 업무관련성 평가는 근로자가 본인에
게 발생한 질병에 대하여 관련 위험요인을 파악하고 노출수
준을 보여줌으로 상당인과관계를 인정받아야 한다. 물론 입
증책임의 원칙에서 근로자가 최종적인 입증책임을 갖고 있
으나, 업무관련요인에 대한 정보는 사업주가 더 많이 갖고
있으며 이에 대한 근로자의 접근은 제한적일 수밖에 없기에
이에 대하여 근로복지공단이 보험자로서 근로자 보호측면에
서 사업장에 적극적으로 대응하여 업무관련 요인에 대한 자
료를 충분히 확보하여 자료에 대한 접근한계에 있는 근로자
가 보호받도록 하여야 할 것이다.
과거 노출력을 객관적으로 확인할 수 있는 작업환경측정
결과 보고서의 경우 산업안전공단 K2B 전산입력된 시점이
2009년 2월부터이므로, 2009년 이전의 자료는 측정기관 또
는 사업장 보관용으로 확인해야 하는 한계가 있으며, 실제
자료를 확인 할 수 있다고 하더라도 연중 제한된 측정으로
작업환경측정결과를 초과하는 수준에서의 노출 여부를 확
인할 수 없다. 특히 측정 자체가 이뤄지지 않은 과거의 노출
수준을 현재의 시점에 측정하여 노출량을 추정할 경우, 실제
노출 수준보다 과대 또는 과소 평가가능성이 있고, 이는 역
학적 관점에서 인과성 평가의 방해요인으로 작용할 수 있다.
따라서 이러한 상황에서 두 사상의 인과성, 상당인과관계의
평가는 역학적인 접근뿐만 아니라, 공적보험의 역할에 따른
사회과학적인 접근 즉 질병의 원인을 찾는 것에서 인과성을
증명해야하는 손해배상적원리가 아니라 근로자의 건강증진
을 위해 업무 중 질병을 유발할 수 있는 가능한 모든 원인(관
련 요인)을 찾아야한다는 방식이 필요할 수 있다. 그 밖에 희
귀질환 및 첨단 산업 영역에서 발생한 질병에 대한 업무관련
성 평가의 경우, 해당 질병에 대한 발생율, 유병율 또는 해당
질병의 업무관련 유해·위험요인에 대한 평가가 이루어지지
않아 그 다음 단계라 할 수 있는 할 수 있는 업무와 질병 간
의 인과성 평가는 현실적으로 쉽지 않다.
두 사상 간의 인과성을 평가하기 위한 역학적 접근이 갖는
의미에 대해서는 앞서 논의되었다. 또한 업무상 질병 영역에
서도 상당인과관계수준보다는 역학적 인과성에 근거한 판단
이 이루어져야 하기에 이와 관련된 근거를 생성하는 것 또한
근로복지공단의 역할이라 할 수 있다. 즉 다수의 근로자가 노
출된 특정 업무관련 요인(예를 들어, 교대근무, 근골격계 위
험요인 등)과 산업재해 영역의 주요 질환(뇌혈관질환, 심장질
환, 요통) 간의 인과성 평가를 위한 근거생성을 위해 근로복
지공단은 주기적으로 주요 질환에 대한 일반인구집단의 발
생률과 근로자 집단, 특히 위험요인 노출 근로자집단의 발생
률을 산출하여 비교하여야 하고, 점차 그 대상을 확대하여야
한다. 이를 통해 위험요인에 노출된 근로자와 사업주에 질병
예방 측면에서 대책을 마련하기 위한 근거가 되며, 또한 업
무상 질병에서 인과성 평가에 대한 객관적 기준으로 적용할
수 있다.
결론
산업재해보상보험의 역할 중 하나는 재해근로자를 보호하
472 대한의사협회지
J Korean Med Assoc 2018 August; 61(8):466-473
는 것이다. 근로자가 업무에 기인하여 질병이 발생할 경우
인과관계에 대한 입증책임은 근로자에게 있음은 주지의 사
실이나, 현실적으로 재해근로자가 이를 증명하기는 불가능
하다. 두 사상의 인과성에 대한 여러 가지 접근방법 중 역학
적 인과성 평가는 특정 질환에 대한 노출 및 비노출 집단 간
발생률 비교와 기타 기준을 적용하고 있다. 담배소송 및 일
부 환경성 질환에 대한 소송에서 역학적 인과성에 대한 논쟁
과 적용이 관심이 되고 있다. 주된 내용으로는 특이성 질환
과 비특이성 질환의 구별과 인과관계 추론의 문제, 소송 대
상 질환에 대한 위험요인의 상대위험도와 기여위험분율, 인
구집단을 대상으로 한 역학연구 결과를 개인에서의 인과관
계에 적용하는 문제 등이다. 업무상 질병의 판단에서도 역학
적 인과성을 일부 적용하고 있으나, 현실적인 어려움으로 상
당인과관계 수준에서 인과성을 평가하고 있다. 산업재해보
상보험이 확대되면서 업무상 질병의 대상범위가 확대이외
에, 업무상질병의 평가가 좀 더 객관적인 기준, 즉 역학적 근
거에 의한 인과성 판단이 이루어져야 하며, 이는 역으로 사
업주와 근로자로 하여금 질병예방을 위한 활동에 적극적인
참여의 근거가 될 것이다. 사회의 발전과 더불어 산업재해보
상보험의 근로자 건강보호를 위한 안전망 역할이 좀 더 과학
적으로 수행되어야 한다.
찾아보기말: 인과성; 업무상 질병; 역학
ORCIDJun-Pyo Myong, https://orcid.org/0000-0001-8674-1034
Hyeongsu Kim, https://orcid.org/0000-0002-5379-134X
Kunsei Lee, https://orcid.org/0000-0003-1552-6761
Soung Hoon Chang, https://orcid.org/0000-0003-4575-1265
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 근로자의 질병에 대한 업무관련성 평가를 할 때 역학
적 관점에서 고려해야 할 인과관계 판단에 대해 다루고 있다. 전
통적인 개념인 업무수행성 및 업무기인성의 개념, 역학적 인과
성, 상당인과관계에 대해 잘 설명하고 있으며, 향후 역학적 근거
에 의해 판단하여야 더 객관적인 평가가 될 수 있음을 강조하고
있다. 근로자 질병의 업무관련성 평가에서 제기되는 주요 문제점
에 대해 잘 정리되어 있으므로, 향후 업무관련성 평가 방법론의
과제를 이해하는 데에 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
