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UNIVERSITÉ PARIS 6
PIERRE ET MARIE CURIE
Site Saint‐Antoine
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Spécialité : DES Cardiologie et Maladies Vasculaires
Présentée et soutenue publiquement le 9 octobre 2014
A la Faculté de Médecine de Saint-Antoine
Par Adrien Pasteur-Rousseau
Apport de l’échocardiographie ultra-portable dans l’évaluation
initiale des patients admis en Cardiologie pour douleur thoracique
Président de thèse : Professeur Ariel Cohen
Directeur de thèse : Docteur Laurie Soulat-Dufour
Jury :
-Professeur Dominique Pateron
-Docteur Stéphane Ederhy
-Professeur Patrick Ray
2
3
1 Table des matières
1 Table des matières .......................................................................................................................... 3
2 Remerciements ............................................................................................................................... 7
3 Liste des Abréviations .................................................................................................................... 14
4 Résumé .......................................................................................................................................... 16
5 Introduction ................................................................................................................................... 18
6 Etiologie des douleurs thoraciques ............................................................................................... 20
6.1 Epidémiologie et enjeux ........................................................................................................ 20
6.2 Douleurs thoraciques de cause cardiaque ............................................................................ 20
6.2.1 La maladie coronaire : généralités ................................................................................ 20
6.2.2 Syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST (SCA ST +) ............................ 23
6.2.3 Syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST (SCA ST -) ............................. 24
6.2.4 Dissection Aortique ....................................................................................................... 25
6.2.5 Embolie Pulmonaire ...................................................................................................... 26
6.2.6 Péricardite et tamponnade ........................................................................................... 28
6.3 Douleurs thoraciques de cause non-cardiaque ..................................................................... 29
6.3.1 Douleurs d’étiologie pulmonaire ................................................................................... 29
6.3.2 Douleurs d’origine digestive .......................................................................................... 31
6.3.3 Douleur d’origine pariétale ........................................................................................... 32
6.3.4 Douleur d’origine psychique ......................................................................................... 33
7 Principes de l’échocardiographie .................................................................................................. 34
7.1 Généralités ............................................................................................................................ 34
7.2 Modalités d’étude ................................................................................................................. 34
8 Les appareils d’échocardiographie ................................................................................................ 37
8.1 Description ............................................................................................................................ 37
8.2 Les échographes ultra-portables ........................................................................................... 38
8.3 Utilisation des appareils d’échographie cardiaque selon les situations cliniques ................ 42
9 Recommandations sur l’échocardiographie en urgence ............................................................... 43
4
9.1 Programmes d’entrainement et de formation ...................................................................... 43
9.2 Modalités échocardiographiques en situation d’urgence ..................................................... 44
9.3 Indications de l’échocardiographie aux Urgences ................................................................. 45
9.4 Echocardiographie ciblée ...................................................................................................... 46
9.5 Indications de l’échocardiographie en urgence pour douleur thoracique ............................ 46
9.6 Unité d’échocardiographie d’urgence ................................................................................... 47
10 Recommandations sur les échographes ultra-portables........................................................... 48
11 Revue de la littérature sur les échographes ultra-portables ..................................................... 49
11.1 Durée et coût de l’examen échographique ultra-portable ................................................... 49
11.2 Validité des mesures de l’Echographe ultra-portable ........................................................... 50
11.3 Quel opérateur peut utiliser un échographe ultra-portable ? .............................................. 51
11.4 Pour quelles indications cliniques et dans quelles unités de soins utiliser un échographe
ultra-portable ? ................................................................................................................................. 54
11.5 Synthèse .......................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
12 Méthodes et techniques ........................................................................................................... 60
12.1 Population d’étude ................................................................................................................ 60
12.2 Réalisation de l’échographie ultra-portable .......................................................................... 60
12.3 Réalisation d’une échographie transthoracique de référence .............................................. 61
12.4 Recueil des données .............................................................................................................. 61
12.5 Relecture des données de l’échographie ultra-portable et des données cliniques .............. 62
12.6 Evaluation de l’incrément diagnostique de l’échographie ultra-portable ............................ 62
12.7 Critère de jugement principal................................................................................................ 63
12.8 Critère de jugement secondaire ............................................................................................ 64
12.9 Statistiques ............................................................................................................................ 64
13 Résultats .................................................................................................................................... 65
13.1 Population d’étude ................................................................................................................ 65
13.2 Caractéristiques générales de la population ......................................................................... 65
13.3 Données coronarographiques ............................................................................................... 66
5
13.4 Données de l’échographie ultra-portable ............................................................................. 67
13.5 Validation des résultats obtenus sur l’échographe ultra-portable ....................................... 68
13.6 Incrément diagnostique de l’échographie ultra-portable ..................................................... 68
13.6.1 Performance diagnostique du Vscan (critère de jugement principal) .......................... 69
13.6.2 Modifications diagnostiques du Vscan (critère de jugement secondaire) .................... 70
14 Discussion .................................................................................................................................. 72
14.1 Résultats de l’étude ............................................................................................................... 72
14.1.1 Corrélation avec l’échographie de référence ................................................................ 72
14.1.2 Critère de jugement principal. ....................................................................................... 72
14.1.3 Critère de jugement secondaire. ................................................................................... 73
14.2 Données de la littérature ...................................................................................................... 73
14.2.1 Echographie ultra-portable et douleurs thoraciques .................................................... 74
14.2.2 Echocardiographie et douleurs thoraciques ................................................................. 74
14.2.3 Echocardiographie de contraste.................................................................................... 75
14.2.4 Echographie ultra-portable et pronostic ....................................................................... 76
14.3 Limites de l’étude .................................................................................................................. 76
14.3.1 Effectif ........................................................................................................................... 76
14.3.2 Relecture de l’échographie ultra-portable et du dossier patient .................................. 77
14.3.3 Coronarographies non réalisées .................................................................................... 77
14.3.4 Etude observationnelle ................................................................................................. 77
14.3.5 Utilisateur de l’échographie ultra-portable ................................................................... 78
14.4 Perspectives ........................................................................................................................... 78
15 Conclusion ................................................................................................................................. 79
16 Références Bibliographiques ..................................................................................................... 80
17 Annexes ................................................................................................................................... 87
17.1 Tableau 1. Revue de la littérature concernant la durée et le coût des échographies ultra-
portables ........................................................................................................................................... 87
6
17.2 Tableau 2. Revue de la littérature concernant la validité des mesures réalisées avec un
échographe ultra-portable ................................................................................................................ 88
17.3 Tableau 3. Revue de la littérature concernant le type d’opérateur pouvant utiliser un
échographe ultra-portable ................................................................................................................ 90
17.4 Tableau 4. Revue de la littérature concernant les indications de l’échographie ultra-
portable ............................................................................................................................................. 94
17.5 Tableau 5. Fiche de recueil des données du Vscan. ............................................................ 104
17.6 Tableau 6. Caractéristiques des patients ............................................................................ 105
17.7 Tableau 7. Les données coronarographiques...................................................................... 107
17.8 Tableau 8. Résultats du VScan ............................................................................................. 108
17.9 Tableau 9. Comparaison du « Diagnostic initial », du « Diagnostic Cardiologue » et du
« Diagnostic Cardiologue + VScan » avec le « Diagnostic Final » .................................................... 110
17.10 Tableau 10. Incrément diagnostique dans le groupe SCA ST+ (diagnostic de référence :
« Diagnostic Final ») ........................................................................................................................ 110
17.11 Tableau 11. Incrément diagnostique dans le groupe SCA ST- (diagnostic de référence :
« Diagnostic Final ») ........................................................................................................................ 110
17.12 Figure 1 . Concordance entre la mesure de la FEVG par Vscan et la FEVG visuelle sur
l’échocardiographie de référence .................................................................................................. 111
7
2 Remerciements
A Monsieur le Professeur Ariel Cohen qui m’a fait l'honneur de présider ce jury de thèse,
pour son accueil et son enseignement rigoureux ainsi que pour avoir été un modèle à suivre
pour moi. Le staff quotidien à Saint-Antoine nous a tous permis de progresser. Merci de nous
tirer vers le haut et de nous pousser à donner le meilleur de nous-mêmes.
A Madame le Docteur Laurie Soulat-Dufour qui m’a enseigné la rigueur et l’organisation dans
la pratique médicale autant que dans la rédaction de ma thèse, et qui s’est toujours rendue
disponible pour m’aider et me guider durant le déroulement et la rédaction de cette thèse.
Merci d’avoir accepté de diriger ma thèse, d’avoir effectué tout ce travail de relecture et de
l’avoir constamment améliorée. Je sais qu’elle serait loin d’avoir la même valeur sans ton
intervention.
A Monsieur le Professeur Dominique Pateron avec lequel j’ai eu le privilège de collaborer en
garde et qui m’a fait l’honneur de participer à ce jury et de juger mon travail.
A Monsieur le Professeur Patrick Ray qui m’a fait l’honneur de participer à ce jury afin d’unir
et d’homogénéiser la pratique entre les hôpitaux Tenon et Saint-Antoine.
A Monsieur le Docteur Stéphane Ederhy qui m’a fait l’honneur de participer à ce jury, pour
m’avoir aidé à élaborer le projet initial et orienté tout au long du déroulement de la thèse.
Merci également de prendre soin de mes parents.
A Sylvie Lang pour avoir travaillé à de multiples reprises sur ma thèse pour en tirer des
statistiques probantes et pour avoir dirigé ma méthodologie.
Au Professeur Franck Boccara pour ses enseignements en staff et en visite ainsi que sa
bonne humeur quasi-permanente.
8
A Monsieur le Professeur Diebold, pour ses enseignements en matière d’échocardiographie
et de vie en général. Vous avez été pour moi un maître.
A Monsieur le Professeur Nicolas Danchin pour son enseignement et ses connaissances
dantesques en matière de coronaropathie, mais aussi de Tintin, ce formidable journaliste.
A Monsieur le Professeur Nicolas Lellouche pour m’avoir facilité la compréhension de la
rythmologie de façon logique et imagée, et pour son comportement très humain. Tu es un
formidable enseignant auprès des externes Nicolas, qui t’en sont très reconnaissants.
A Monsieur le Professeur Thibaud Damy pour son soutien inconditionnel et sa confiance
ainsi que pour m’avoir fait comprendre que l’insuffisance cardiaque était un problème de
santé majeur et que la recherche se devait de s’y plonger entièrement. Merci également de
tous nous avoir sensibilisé aux amyloses cardiaques.
Au Docteur Pascal Lim pour son enseignement au lit du patient et pour m’avoir aidé à définir
quel type de médecin je voulais être.
Au Docteur Dionyssis Pongas pour sa grande humanité et ses indéniables qualités médicales
et pédagogiques. Cela a toujours été un plaisir de travailler avec toi Dionyssis.
Au Docteur Denis Amet pour m’avoir initié à la Rythmologie Interventionnelle et m’avoir fait
faire ma première ablation de Flutter en premier opérateur.
Au Docteur Servais Akakpo pour son accueil, sa bonne humeur et son aide pour mon
développement professionnel et personnel.
Au Docteur Yamina Mouhoub pour ses compétences, sa gentillesse et son aide précieuse
pour trouver un poste de CCA à un moment critique de mon internat.
9
Au Docteur Jonathan Banayan pour ses formidables capacités pédagogiques et ses visites
mémorables riches en enseignement toujours dans la bonne humeur. Tu resteras pour moi
un enseignant remarquable Jonathan.
Au Docteur Etienne Puymirat pour son excellente humeur qui a le pouvoir de transformer
une visite et pour m’avoir donné le goût de la publication. A ta nomination prochaine
Etienne !
Au Docteur Aurélia Lamar-Tanguy pour sa gentillesse et son aide pour trouver un post-
internat dans la jungle parisienne.
Au Docteur Richard Boiteau pour ses connaissances livresques dans tous les domaines, son
enseignement en Réanimation, son humeur, son humour, son flegme quasi-britannique et
son impressionnante humanité. Merci d’avoir été un guide et un exemple Richard.
Au Docteur Yann Abadie pour son excellente humeur, infatigable et performant. Merci pour
l’enseignement à toute heure de la garde et merci pour ton intégration immédiate. Harry
Potter aura opéré sa magie.
Au Docteur David Berville pour son enseignement en matière de Soins Intensifs et de
Coronarographie au début de mon internat.
Au Docteur Nabila Haddour pour son enseignement de l’échographie cardiaque et son
excellente humeur communicative ; sans oublier ses expressions mémorables ! So What ?
Au Docteur Clélie Van der Vynckt pour son sérieux, sa rigueur et sa douceur toujours
appréciables de ses collègues et des patients.
Au Docteur Jean-Marc Darondel, pour ses enseignements toujours ponctués d’un petit
dessin qui remettent les idées en place dans le vaste et complexe monde de la Rythmologie.
10
Au Professeur Jérôme Garot pour son enseignement dans le domaine de l’IRM Cardiaque au
sein de la meilleure équipe européenne. Merci de m’avoir offert l’opportunité d’acquérir des
connaissances théoriques et pratiques encore trop difficile à obtenir en France.
Aux Docteurs Xavier Troussier et Annabelle Dinan pour leur accueil à l’USIC, leur
enseignement, leur soutien et leur bonne humeur. Un réel plaisir de travailler à vos côtés.
A la remarquable équipe de Rythmologie de l’Institut Jacques Cartier avec notamment les
Docteurs Lacotte, Horvilleur, Rosier et Salerno pour leur enseignement, leur aide et leur
accueil.
A l’excellente équipe de Coronarographie de Massy/Quincy dont les Docteurs Louvard,
Lefevre, Morice, Hovasse, Tavolaro, Unterseeh, Benamer, Garot et Chevalier.
Aux Docteurs Bouvier, Seknadji, Fourchy et Cormier pour leur accueil et leur enseignement.
Un grand merci à Erik Bouvier pour ses enseignements en matière de Scanner Cardiaque
ainsi que pour l’aide à la rédaction et à la publication de mon premier article médical.
Au Docteur Richard Megbemado pour son aide et sa confiance. Bon courage pour la
cheferie, Richard.
Au Docteur Philippe Bonnin pour avoir cru en moi et m’avoir accueilli dans la famille. Merci
Tonton ! Pour ton soutien, ton humour et ta bonne humeur à toute épreuve. On va faire un
tour en Scooter ?
A Madame le Professeur Nathalie Kubis pour m’avoir recruté dans son unité, même si j’ai
plus la tête à la pompe et aux turbines qu’au centre de contrôle suprême. J’espère faire de
mon mieux au sein de votre service et du laboratoire et ne pas vous décevoir.
A mes co-internes pendant ce terrible internat de Cardiologie parisien : le bon Prince
Philippe Regnier, alias le VD (le VG te remercie de l’amorcer), Sébastian Tavolaro, radiologue
11
mais on l’aime quand même (qu’est ce qu’on s’est marrés pendant ce semestre ensemble
mec !), Julien Deblaise qui a quitté les os pour le cœur, Khadija et Ali qui vont ouvrir la
première clinique parisienne en Tunisie, Arnaud Etienney pour son amitié et son soutien à
des moments difficiles, Marie-Cécile Bories pour son expressivité et sa bonne humeur, au
grand Bedet pour son flegme réanimatoire et son second degré, à la petite Coppelia pour
son humour et ses piques (« tout le monde sait ça ! »), Claire-Marie pour son humeur légère
et sa compréhension, Laurie pour son expressivité théâtrale et Agathe pour sa rigueur et son
humour.
A mes externes : Tout d’abord les excellentissimes Emmanuel Gall et Nathan El Bèze pour
leur attention, leur soutien, leur passion pour la Cardiologie et la joie d’enseignant qu’ils
m’ont procuré. Merci enfin pour leur amitié ayant survécu au stage. N’hésitez pas en cas de
besoin les mecs ! Ensuite tous les externes de Saint-Antoine avec lesquels j’ai eu l’occasion
de travailler, Sylvia et Alex excellents D4 sur la fin, Nicolas, Camille, Chloé, Clémence,
Daphné, Jeremy, Lucas, les Manon, Maud, Bao, Nicolas, Guillaume et pardon à tous ceux et
celles que je n’ai pas cités. Merci également aux internes de Mondor en stage et en garde
pour votre aide et votre soutien, notamment l’excellente Christina.
A mes amis d’enfance et de toujours : Jeremy, Sébastien et Mathieu, qui ont été toujours
présents. J’espère qu’on restera toujours potes même si la vie a tendance à nous éloigner.
Un remerciement spécial pour Jeremy pour toute l’aide logistique apportée pendant la
thèse. Tu m’as énormément aidé ! Merci ! Merci également d’être mon meilleur ami depuis
toutes ces années.
A tous les très bons potes : James même s’il est roux, Max même s’il est pervers, l’équipe
des rameurs avec David Fonzi et Lionel PFCM, Binbin le Magnifique, Roastbeef l’Angliche,
Remi MF Rey le PIMP, Adrien le Gros, Seb Denish le tugesh, et bien sûr le Prez pour les
leçons de vie (Dis un chiffre !).
Aux Grimsli : Buhan le chirurgien soliste, Vinz Grrraou Bassman chevelu et philisophe, et
mention spéciale à mon ami, témoin et batteur : Matt le SMURiste de l’extrême. Sans
oublier Titou CE Titou pour avoir caressé et coiffé dans le bon sens notre son poilu.
12
A la Sous-Colle Dream Team 2009 : Pitou le serial publicateur et Elo l’intello qui nous
recadrait pour qu’on ne finisse pas en répét improvisée autour d’une Pizza. Merci pour votre
aide et votre soutien avant et après l’internat. Votre amitié m’est chère.
A mes amis de la promo de Créteil, notamment Delphine la Strasbourgeoise, Fofie la
groupie, Lolo Yéyé l’ORL, Flo Beleu-Beleu l’articulologue, Vinz Kazeum le businessman,
Lotfire le sniper, Steeve le beau gosse et Jeremy l’immense chirurgien.
Aux collègues de Master à l’Inserm qui m’ont beaucoup aidé et qui sont devenus des amis :
Marine, Yasmine, Rose, Samaher, Selma, Sebastian, Abdellus, Mojgan, sans oublier José Vilar
El Maestro et Kiave de l’HEGP.
A tous mes collègues de garde pour le plaisir de collaborer avec vous : Antoine Vienet, Diane
Bodez, Sandrine Augusto, Séverine Philibert, Carole Maupain, Paul Barsoum, Virginia
Nguyen, Leila Benouda, Carlos Garcia Alonso, Fanny Bouchinet, Francesca Sanguinetti,
Vladimir Manenti, Stephen O’Connor, Giuseppe Alessandrino, Florence Pontnau, Fabien
Picard.
Aux Mark, Giovanni (à te mémoire), Marcel, Leonardo, Wolfgang, Rembrandt et Black
Beauty qui se reconnaîtront.
A Michael, Clonti et Mutu.
A toute ma famille, à commencer par Cristi et sa petite famille (Thanks 4 all Twinny), Mirela,
Gigi, Bim et Bunu qui ne sont plus là, Virgil, Reni et les « petites » Nathalie et Sara,
cousinettes de l’extrême ; Dan, Gabi, Radu et Clara.
A Catherine, Patrick et Adrien ainsi que Christian pour m’avoir accueilli dans la famille et
toute leur aide inconditionnelle.
13
A mes parents pour m’avoir toujours soutenu et encouragé, ainsi que pour avoir toujours
tout sacrifié pour me garantir le meilleur avenir possible, notamment en 1991. Merci pour
tout même si je ne pourrai jamais vous remercier assez.
A Jessica, ma femme, pour son amour et son soutien inconditionnel, sa patience et sa
compréhension vis-à-vis de ma profession et des sacrifices qu’elle impose, surtout au terme
de cette année très difficile. Je t’aime pour tout ce que tu es.
A tous ceux que j’ai pu oublier dans ces remerciements et qui m’ont aidé.
14
3 Liste des Abréviations
AVC Accident Vasculaire Cérébral
DTDVD Diamètre Télé-Diastolique du Ventricule Droit
DTDVG Diamètre Télé-Diastolique du Ventricule Gauche
ECG Electrocardiogramme
ETT Echographie Transthoracique
ETO Echographie TransOesophagienne
EUP Echographie Ultra-Portable
FEVD Fraction d’Ejection Ventriculaire Droite
FEVG Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche
FFR Fractional Flow Reserve : réserve de flux coronaire
FOGD Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
HTAP Hypertension Artérielle Pulmonaire
IEC Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
IM Insuffisance Mitrale
IVUS Intra Vascular Ultra Sound : ultrasonographie intravasculaire per-
coronarographique
MACE Major Adverse Cardiovascular Events : événements cardiovasculaires
d’importance
MTEV Maladie Thrombo-Embolique Veineuse
OAP Œdème Aigu du Poumon
OCT Optical Coherence Tomography : tomographie par cohérence optique
OD Oreillette Droite
OG Oreillette Gauche
PISA Proximal ISo-velocity surface Area : surface d’isovélocité proximale
PAPS Pressions Artérielle Pulmonaire Systolique
RGO Reflux Gastro-Oesophagien
SAMU Service d’Aide Médicale d’Urgence
SCA ST+ Syndrome Coronaire Aigu avec sus décalage du segment ST
SCA ST- Syndrome Coronaire Aigu sans sus décalage du segment ST
SMUR Service Médical d’Urgence Régional
15
TM Time Motion : Temps Mouvement USIC
USIC Unité de Soins Intensifs Cardiologiques
VCI Veine Cave Inférieure
VD Ventricule Droit
VG Ventricule Gauche
VPN Valeur Prédictive Négative
VPP Valeur Prédictive Positive
VZV Varicelle Zona Virus
16
4 Résumé
Contexte
Les douleurs thoraciques sont une cause fréquente d’hospitalisation en service de
cardiologie avec deux grands cadres étiologiques : les causes coronariennes et les causes
non coronariennes. Le but de notre étude était d’évaluer l’incrément diagnostique apporté
par un échographe ultra-portable dans l’évaluation initiale des patients hospitalisés en
Cardiologie pour douleurs thoraciques, en complément de la prise en charge usuelle
(clinique, troponine, électrocardiogramme).
Méthodes
Cette étude prospective a inclus 141 patients hospitalisés pour douleurs thoraciques et
ayant bénéficié dans les 24h suivant leur admission d’une échocardiographie ultra-portable
(General Electrics Vscan). Le « Diagnostic Initial » correspond au diagnostic établi par le
médecin adressant le patient, le « Diagnostic Cardiologue » correspond au diagnostic du
cardiologue, et le « Diagnostic Cardiologue + Vscan » correspond au diagnostic du
cardiologue en intégrant les résultats de l’échocardiographie ultra-portable. Le « Diagnostic
Final » correspond au diagnostic de fin d’hospitalisation. Le critère de jugement principal
était l’évaluation de l’incrément du « Diagnostic Cardiologue + Vscan» par rapport au
« Diagnostic Initial » et au « Diagnostic Cardiologue » en prenant comme référence le
« Diagnostic Final ». Le critère de jugement secondaire correspondait à l’étude de l’influence
de l’échocardiographie ultra-portable sur le « Diagnostic Cardiologue » en utilisant trois
critères : change le « Diagnostic Cardiologue », renforce l’hypothèse « Diagnostic
Cardiologue » ou n’a pas d’influence sur le « Diagnostic Cardiologue ».
Résultats
3 groupes ont été individualisés : 8 patients avec Syndrome Coronaire Aigu avec sus décalage
du segment ST (SCA ST+) (5,7%), 53 patients avec Syndrome Coronaire Aigu sans sus
décalage du segment ST (SCA ST-) (37,6%) et 80 patients avec douleurs thoraciques d’origine
non coronarienne (non SCA) (56,7%). Pour le groupe SCA ST+, la sensibilité, la spécificité, la
valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) étaient identiques
17
(100%) pour le « Diagnostic initial », le « Diagnostic Cardiologue » et le « Diagnostic
Cardiologue + Vscan». Pour le groupe SCA ST-, la sensibilité et la VPN du « Diagnostic initial »
(respectivement 98,2% et 97,1%) étaient légèrement inférieures à celles du « Diagnostic
Cardiologue » (100%) tandis que la sensibilité et la VPN des « Diagnostic Cardiologue » et
« Diagnostic Cardiologue + Vscan » étaient identiques (100%). La spécificité et la VPP du
« Diagnostic initial » (respectivement 40% et 51,9%) étaient inférieures à celles du
« Diagnostic Cardiologue » (respectivement 55,3% et 59,6%) qui étaient elles-mêmes
inférieures à celles du « Diagnostic Cardiologue + Vscan » (respectivement 56,5% et 60,2%).
Pour le critère de jugement secondaire, l’utilisation de l’échographe ultra-portable
permettait, par rapport au « Diagnostic Cardiologue » de renforcer l’hypothèse diagnostique
dans 30 cas (21%), de changer un diagnostic dans 1 cas (1%), et n’avait pas d’influence
diagnostique dans 109 cas (78%).
Conclusion
L’utilisation d’un échographe ultra-portable chez des patients hospitalisés en cardiologie pour
douleurs thoraciques n’apporte pas de changement diagnostique par rapport à l’évaluation
usuelle. Il peut cependant être considéré comme un outil complémentaire dans la prise en
charge pour renforcer une hypothèse diagnostique.
18
5 Introduction
Les douleurs thoraciques sont un des motifs de consultation les plus fréquents aux Urgences
(1) mais également au cabinet du médecin traitant (2) et d’appel du SAMU en France.
La multiplicité des diagnostics possibles et le nombre important de patients présentant ce
symptôme obligent le corps médical à stratifier (3) au plus vite les patients présentant
possiblement une pathologie grave et menaçant à plus ou moins court terme leur pronostic
vital, et les patients qui soit n’ont pas de pathologie avérée, ou une pathologie curable, non-
menaçante et non-urgente.
Cette stratification, si elle est efficace, permet d’optimiser l’orientation et la prise en charge
du patient tout en faisant gagner du temps au patient et au service. L’économie en termes
de dépenses de santé est également substantielle avec un tri efficace.
Pour bien trier les patients, l’interrogatoire et l’examen clinique (4) restent la clé de voûte,
s’ajoutant aux examens paracliniques usuels (5), tels que l’électrocardiogramme (ECG), la
Radiographie Thoracique et une analyse de sang.
Cependant, des examens paracliniques simples et ciblés peuvent rendre de grands services
en permettant de poser le diagnostic plus rapidement. C’est le cas de l’échographie
cardiaque pour les douleurs thoraciques.
En effet, une échographie cardiaque peut apporter des informations capitales dans la prise
en charge d’une douleur thoracique, comme par exemple la présence de troubles cinétiques
orientant vers une cardiopathie ischémique (6,7), la présence d’un épanchement
péricardique, une dilatation des cavités droites associée ou non à une hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP) en cas d’embolie pulmonaire ou encore un trait de dissection
aortique suspect.
On comprend que ces informations se révèlent précieuses pour la prise en charge du
patient.
19
L’échographie cardiaque est un examen nécessitant un opérateur expérimenté (8) pour être
réellement utile, ainsi qu’une machine plus ou moins volumineuse qu’il n’est pas aisé de
transporter partout, notamment aux Urgences, et encore moins dans un camion de SAMU.
Les constructeurs ont répondu à cette problématique en développant des machines de
volume de plus en plus réduit. Notamment des échographes de la taille d’un ordinateur
portable (9) qui sont très répandus dans les services de Soins Intensifs et dans le camion du
SAMU.
Restent deux problèmes : d’une part ces machines sont le plus souvent sur roulettes en
raison de leur poids et de la logistique associée (alimentation, imprimante, gel, papier,
patchs ECG) ce qui ne rend pas aisé leur transport hors de leur unité d’origine ; d’autre part,
et quelque soit le type de machine, l’opérateur doit avoir une connaissance suffisante en
échographie cardiaque pour rendre un résultat fiable et utilisable.
Si la question de la formation de l’opérateur est également abordée dans ce travail, l’étude
porte sur l’utilisation d’un échographe de dernière génération, dit « ultra-portable » ou
« pocket-size » (10) qui tient dans la main et occupe globalement la place d’un smartphone.
Ces échographes miniatures présentent à l'heure actuelle des options limitées mais ont
l’avantage de pouvoir être transportés partout. Ils peuvent donc aisément être utilisés aux
Urgences, en unité de soins mobiles (SMUR), en soins intensifs voire même en consultation.
Leur faible poids (un peu moins de 400 grammes) est un avantage mais leur autonomie est
limitée et ne permet pas de faire plus de 4 examens complets. Leur utilisation ne peut donc
pas être systématique mais doit être ciblée. L’exploration des douleurs thoraciques pourra
être optimisée grâce à ce type d’échographe, en complément de l’examen clinique et des
examens paracliniques standards.
L’objectif de cette thèse est de déterminer dans quelle mesure l’utilisation d’un échographe
ultra-portable dans les mains d’un cardiologue expérimenté va permettre de préciser le
diagnostic d’un patient admis en cardiologie pour douleur thoracique.
20
6 Etiologie des douleurs thoraciques
6.1 Epidémiologie et enjeux
Les douleurs thoraciques représentent 43% des motifs de consultation aux Urgences (11) et
environ 50% des motifs d’hospitalisation en Cardiologie (12). Elles représentent ainsi la
deuxième cause de consultation au Service d’Accueil des Urgences, après la traumatologie
(11).
Différentes pathologies peuvent induire des douleurs thoraciques, allant de pathologies
engageant le pronostic vital à très court terme à des pathologies parfaitement bénignes.
Il s’agit donc d’un problème diagnostique fréquent, où l’urgence est d’éliminer les
diagnostics graves et d’arriver rapidement à établir un diagnostic de certitude pour ne pas
prolonger inutilement l’hospitalisation. La connaissance la plus large possible de ces causes
de douleurs thoraciques permet au clinicien de trier au mieux les patients et de les orienter
de façon optimale sans retard dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Nous allons dans ce chapitre discuter les principales causes cardiaques de douleurs
thoraciques ainsi qu’expliquer leur mode de présentation, leur physiopathologie, les
examens principaux à effectuer et le traitement.
6.2 Douleurs thoraciques de cause cardiaque
6.2.1 La maladie coronaire : généralités
Définition
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès (13) dans les pays
industrialisés et devraient également le devenir dans les pays en voie de développement dès
les années 2020 (14). Parmi elles, la maladie coronaire est la manifestation la plus fréquente
et elle est associée à des taux élevés de morbi-mortalité.
21
Le muscle cardiaque est vascularisé par les artères coronaires et leur atteinte signe la
pathologie coronarienne. Les facteurs de risque cardio-vasculaires exposant à cette
pathologie sont l’âge, le sexe masculin, le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, la
dyslipidémie, le surpoids, la sédentarité et l’hérédité coronarienne.
L’athérome coronarien (15), favorisé par la présence de facteurs de risque cardiovasculaires,
a tendance à diminuer progressivement la lumière de l’artère voire même à l’obstruer
totalement en cas de rupture de plaque ou d’évolution chronique prolongée.
Symptomatologie
Le syndrome coronaire aigu se définit par une douleur thoracique brutale ou rapidement
progressive, rétro-sternale ou latéro-thoracique gauche, à type d’oppression ou de
constriction, pouvant irradier dans le bras gauche (parfois les deux bras), la mâchoire, voire
dans les cas moins typiques dans l’abdomen et le dos (16).
A cette symptomatologie clinique peuvent s’ajouter des modifications
électrocardiographiques. La plus sévère étant le sus-décalage persistant du segment ST
localisé à un territoire artériel évoquant l’occlusion totale d’une artère coronaire. D’autres
modifications électrocardiographiques sont possibles tels un sous-décalage du segment ST
ou bien des modifications de l’onde T, notamment une négativation. Un ECG non-modifié
n’exclut pas l’existence d’une coronaropathie évolutive mais rend le diagnostic moins
probable. L’électrocardiogramme doit être réalisé dans les 10 minutes suivant l’admission
d’un patient pour douleur thoracique aux Urgences (17).
Biologie
Le syndrome coronarien aigu peut s’accompagner d’une élévation des enzymes cardiaques,
dont la plus spécifique est la troponine ; on note également des modifications dans les taux
de CPK, de Myoglobine et de LDH. L’élévation des enzymes cardiaques n’est pas
systématique et on sépare les SCA en SCA ST- troponine positive et SCA ST- troponine
négative.
Echocardiographie
L’échographie cardiaque réalisée à l’admission en soins intensifs de Cardiologie peut révéler
des troubles de la cinétique segmentaire et une altération de la fonction ventriculaire
22
gauche globale (inconstants et aspécifiques). Elle permet également d’avancer dans le
diagnostic différentiel, notamment en cas d’épanchement péricardique ou pleural, de signes
droits (dilatation des cavités droites et HTAP) orientant vers une embolie pulmonaire.
IRM myocardique
L’IRM est un outil diagnostique permettant de détecter l’ischémie myocardique et d’estimer
la fonction ventriculaire gauche et les séquelles ischémiques (18). Il permet en outre de
diagnostiquer les myocardites et d’évaluer la viabilité myocardique. Cet outil peut être utilisé
dès l’admission aux Urgences selon indication et disponibilité. L’IRM myocardique n’est que
peu utilisé en pratique courante dans un SCA.
Scintigraphie Myocardique
La scintigraphie myocardique permet d’estimer la perfusion myocardique à l’aide d’un
traceur radioactif. Elle a montré un intérêt dans la détection des cardiopathies ischémiques
(19) chez des patients à faible risque de coronaropathie adressés aux Urgences pour douleur
thoracique dans le cadre d’un test d’ischémie non-invasif. La scintigraphie n’est pas utilisée
dans les SCA.
Scanner Coronaire
Le coroscanner permet d’estimer la taille et la perméabilité des artères coronaires de façon
non-invasive. Son intérêt dans le syndrome coronaire aigu aux urgences est de pouvoir
exclure une atteinte coronarienne grâce à une très bonne valeur prédictive négative (20).
Coronarographie
La coronarographie est actuellement l’examen de référence pour confirmer ou infirmer le
diagnostic de coronaropathie (21,22). Il permet une visualisation du réseau coronaire gauche
et droit et dispose de nombreux outils pour quantifier une éventuelle lésion litigieuse (la FFR
permet d’estimer la pression en amont et en aval de la sténose, l’IVUS et l’OCT permettent
de visualiser la plaque d’athérome dans l’intima de segment coronaire sténosé).
Elle permet dans le même temps de réaliser un geste thérapeutique éventuel par
angioplastie du vaisseau sténosé soit au ballon seul soit avec mise en place d’un stent (en
métal, nu ou actif, bientôt en polymères résorbables).
23
Suivi d’un patient coronarien
Le patient coronarien bénéficiera d’un suivi cardiologique à vie par un cardiologue avec des
consultations de suivi, un contrôle optimal des facteurs de risque cardiovasculaires, et une
éducation du thérapeutique. .
La fonction ventriculaire gauche est évaluée par échocardiographie, permettant un bilan
lésionnel avec mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et détection des
troubles de la cinétique segmentaire.
L’IRM myocardique peut permettre de visualiser directement l’étendue de l’infarctus sous-
endocardique (23) ainsi que la présence éventuelle d’un « No Reflow » de mauvais
pronostic, de quantifier la FEVG, de détecter les troubles cinétiques et de mesurer le volume
ventriculaire gauche télédiastolique ainsi que de visualiser certaines complications comme la
présence d’un thrombus intra-ventriculaire gauche. L’IRM cardiaque est l’examen de
référence pour l’évaluation de la FEVG à distance d’un événement aigu, ainsi que du volume
ventriculaire gauche et droit et de la viabilité myocardique (24–26).
Dépistage des coronaropathies
Les tests morphologiques et fonctionnels évaluant la présence d’une coronaropathie chez un
patient symptomatique comprennent l’IRM myocardique de stress (18), l’échographie
cardiaque de stress (27), la Scintigraphie Myocardique (19), le coroscanner (28). (En cas de
probabilité pré-test faible à intermédiaire, le coroscanner présente une bonne valeur
prédictive négative et il est très utile pour l’étude des pontages coronaires, la recherche de
resténose intra-stent et l’évaluation des montages chirurgicaux complexes. .
6.2.2 Syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST (SCA ST +)
Le SCA ST + correspond à une ischémie myocardique aigue associée à une élévation du
segment ST dans un territoire vasculaire concordant et localisateur sur l’ECG (29). Il signe
l’occlusion de l’artère coronaire et la destruction myocardique potentiellement irréversible.
24
Il s’agit donc d’une urgence diagnostique et thérapeutique (« Time is Muscle ») car tout
retard dans la prise en charge aggrave la destruction myocardique et donc la fraction
d’éjection du ventricule gauche (FEVG) résiduelle avec impact pronostic direct.
La prise en charge d’un SCA ST+ doit viser une revascularisation coronaire la plus précoce
possible et inclure un transfert en urgence en salle de coronarographie, précédé ou non
d’une thrombolyse par le SAMU..
La désobstruction du vaisseau, mécanique, avec souvent une thrombo-aspiration
endocoronaire, puis l’angioplastie du vaisseau occlus avec dilatation coronaire au ballon et la
mise en place d’une endoprothèse métallique permet le rétablissement du calibre coronaire
normal (stent).
Cette prothèse est soit nue (stent nu, bare stent) soit recouverte d’un produit anti-
angiogénique à libération progressive (stent actif, drug eluting stent) limitant la prolifération
endothéliale à l’intérieur de la prothèse et diminuant ainsi le taux de resténose intra-stent.
Les stents biorésorbables sont actuellement en cours d’essais de phase 3 (30).
La suite de la prise en charge d’un syndrome coronaire aigu ST+ doit comprendre 3 jours
d’hospitalisation avec surveillance scopée en soins intensifs de cardiologie et la mise en
route d’un traitement associant une double anti-agrégation plaquettaire et un traitement
anti-athéromateux par statine, des bétabloquants et des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (16).
6.2.3 Syndrome coronaire aigu sans élévation du segment ST (SCA ST -)
Le SCA ST - correspond à une douleur thoracique de type coronaire mais l’ECG ne retrouve
pas de sus-décalage du segment ST dans un territoire vasculaire concordant. Toutes les
autres variantes de l’ECG sont possibles y compris un ECG normal (16).
En général, en cas de SCA ST - l’artère coronaire n’est pas totalement occluse, mais il existe
une souffrance myocardique, signée par l’ascension inconstante de la troponine. La lumière
de l’artère est très réduite et le flux sanguin insuffisant pour assurer le métabolisme de
repos des myocytes du territoire concerné
25
Les arguments orientant vers un SCA sont les caractéristiques de la douleur, l’existence
d’anomalies ECG, l’élévation des enzymes cardiaques, l’existence de troubles cinétiques à
l’échocardiographie. Selon la probabilité clinique et paraclinique, différents tests d’ischémie
peuvent être envisagés ou une exploration par coronarographie d’emblée.
Les SCA ST- avérés bénéficient d’une coronarographie à but diagnostique et thérapeutique.
En cas d’atteinte pluritronculaire, en général seule l’artère « coupable » est revascularisée et
les autres artères sont classiquement réévaluées par un test d’ischémie avant d’envisager
une revascularisation. Les lésions complexes ou pluritronculaires, ainsi que les lésions de
l’IVA proximale et du tronc commun peuvent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale
par pontage aorto-coronaire, notamment chez un patient diabétique (31).
La durée d’hospitalisation en USIC hors complications est de 48 à 72 heures avec des
traitements superposables à ceux du SCA ST + à la différence près que les bétabloquants et
les IEC ne doivent être mis en place qu’en cas de dysfonction ventriculaire gauche, selon les
recommandations de l’ESC 2011 (16).
6.2.4 Dissection aortique
La dissection aortique est une pathologie rare mais extrêmement grave en raison du risque
élevé de décès et de complications (32). En l’absence de traitement le pronostic est
catastrophique avec une mortalité très élevée.
Histologiquement, il s’agit d’une déchirure de l’intima, avec une « porte d’entrée » et une
« porte de sortie » isolant un « faux chenal ».
Les terrains favorisants sont généralement la présence d’une hypertension artérielle ainsi
que les maladies du tissu élastique ou conjonctif (Marfan, Ehlers Danlos).
Les complications de cette pathologie sont dues au risque de rupture aortique et aux
complications ischémiques notamment cérébrales. La symptomatologie est celle du
syndrome thoracique aigu, douleur thoracique extrêmement intense à type de déchirure,
migratrice, ayant tendance à se déplacer en antéropostérieur, associée ou non à une
asymétrie tensionnelle gauche/droite et/ou haut/bas ainsi qu’à une absence de pouls
26
asymétrique. La dissection aortique peut être révélée par une de ses complications, comme
un accident vasculaire cérébral (AVC) en cas de dissection de tronc supra-aortique.
L’ECG n’est pas modifié sauf atteinte coronaire ou épanchement péricardique. La biologie ne
retrouve pas d’ascension des enzymes cardiaques sauf atteinte coronaire, les D-dimères sont
classiquement très élevés mais aspécifiques.
L’échographie cardiaque (35) peut montrer un trait de dissection en coupe supra-sternale
mais la sensibilité est faible, ainsi qu’une une insuffisance aortique de novo ou un
épanchement péricardique. L’échographie transœsophagienne (36) permet de bien
visualiser le flap intimal, le vrai et le faux chenal et l’insuffisance aortique.
Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d’un angioscanner aortique permettant
de faire le diagnostic positif, visualiser l’étendue de la dissection, la porte d’entrée, les
complications éventuelles et également le diagnostic différentiel en l’absence de dissection.
Le traitement est chirurgical (37) pour des dissections atteignant l’aorte thoracique
ascendante et chirurgical, interventionnel ou médical (contrôle tensionnel) pour les
dissections de l’aorte descendante notamment abdominale. Le pronostic des dissections de
type A (touchant l’aorte ascendante) est habituellement réservé à court terme (38).
6.2.5 Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire (39) est une pathologie fréquente et souvent sous-diagnostiquée
s’encadrant dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).
Il s’agit de la migration d’un caillot sanguin dans une ou plusieurs artères pulmonaires en
provenance du réseau veineux systémique ou des cavités cardiaques droites.
La symptomatologie de l’embolie pulmonaire associe généralement une douleur basi-
thoracique ou latéro-thoracique, ainsi qu’une dyspnée et une hyperventilation. D’autres
signes plus inconstants et aspécifiques peuvent s’y associer, et il ne faut pas négliger de
rechercher une thrombose veineuse profonde associée (40).
27
L’électrocardiogramme ne montre souvent qu’une tachycardie sinusale, mais une arythmie
de novo, des ondes T négatives en antérieur, une déviation axiale droite et un aspect S1Q3
sont évocateurs du diagnostic.
Les examens biologiques servent essentiellement au diagnostic différentiel, les D-dimères
n’ayant qu’une valeur prédictive négative (41). La gazométrie artérielle apporte des
éléments en faveur du diagnostic en cas d’hypoxémie associée à une hypocapnie.
L’échographie cardiaque peut visualiser des signes indirects dus au retentissement d’une
embolie pulmonaire massive, avec une dilatation des cavités droites, un septum paradoxal et
une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Des diagnostics différentiels tels qu’un
épanchement péricardique ou une coronaropathie évolutive peuvent être évoqués en
fonction des résultats échocardiographiques.
L’examen de référence est l’angioscanner pulmonaire (40) qui permet le diagnostic positif
d’embolie pulmonaire, en précisant les différentes artères atteintes, les complications avec
les signes d’infarctus pulmonaire, d’épanchement pleural et les signes d’hypertension
artérielle pulmonaire. Il permet aussi le diagnostic différentiel avec une pneumopathie, un
œdème aigu du poumon (OAP), un épanchement pleural infectieux ou sanguin, un
pneumothorax. Un angioscanner thoracique négatif est de bon pronostic (42). Un scanner
abdomino-pelvien peut être réalisé dans le même temps et aider au diagnostic étiologique
(recherche de néoplasie sous-jacente). De façon plus rare, le scanner peut également étudier
la perfusion veineuse des membres inférieurs à la recherche de maladie thrombo-embolique
veineuse.
En cas de contre-indication à une injection d’iode, et seulement si la radiographie thoracique
est strictement normale, une scintigraphie pulmonaire peut être réalisée à la recherche de
défects de perfusion sans anomalie de la ventilation en regard, pouvant estimer la
probabilité d’une embolie pulmonaire (43).
La prise en charge de l’embolie pulmonaire passe par une hospitalisation initiale avec mise
en place d’un traitement anticoagulant efficace (44), associé à un traitement symptomatique
(oxygène, antalgiques). En cas d’état de choc initial, le patient peut bénéficier d’une
28
thrombolyse (45) pour dissoudre le caillot au prix d’un risque hémorragique majoré. La
durée du traitement dépend de l’étiologie et sera au minimum de six mois.
6.2.6 Péricardite et tamponnade
La péricardite est l’atteinte inflammatoire du péricarde. Cette inflammation peut
s’accompagner d’un épanchement liquidien entre les feuillets pariétal et viscéral du
péricarde, on parle alors de péricardite liquidienne ; dans le cas contraire, il s’agit d’une
péricardite « sèche ».
Elle est classiquement d’étiologie infectieuse (46) (virale ou bactérienne) ou inflammatoire
(maladies inflammatoires chroniques), mais elle peut également être réactionnelle à une
pathologie tumorale ou toxique. Une grande partie des péricardites demeure idiopathique.
La symptomatologie associe classiquement des douleurs thoraciques rythmées par la
position et par la respiration, avec parfois une dyspnée associée.
L’électrocardiogramme est souvent normal mais peut retrouver des signes classiques
comme un sus-décalage diffus du segment ST sans miroir et sans systématisation à un
territoire artériel, associé à un sous-décalage du segment PR diffus. En cas d’épanchement
péricardique important, un microvoltage peut être constaté notamment dans les dérivations
périphériques.
La biologie, outre une hyperleucocytose et une CRP augmentée liées à l’inflammation,
n’apporte pas d’éléments majeurs en faveur du diagnostic mais aide au diagnostic
différentiel ; notamment pour éliminer une coronaropathie évolutive ou une myocardite
grâce au dosage de la troponine, ou encore une embolie pulmonaire et une dissection
aortique (47) si les D-dimères sont négatifs.
L’échographie cardiaque (48,49) est l’examen de référence qui permet d’étayer le diagnostic
de péricardite avec ou sans épanchement associé. L’ETT permet également le diagnostic
différentiel notamment grâce à la recherche de troubles cinétiques ou d’une dilatation du
VD.
29
Le reste du bilan de péricardite sera étiologique avec notamment la recherche d’une maladie
infectieuse, de système ou tumorale.
La prise en charge thérapeutique (46) symptomatique consiste en un traitement anti-
inflammatoire pendant un mois associé ou non à un traitement antalgique si besoin ; et le
traitement de la cause qui est indispensable si celle-ci est retrouvée.
En cas de tamponnade et donc d’épanchement péricardique compressif mettant en jeu le
pronostic vital à court terme, un drainage doit être réalisé, en extrême urgence par voie
percutanée et en semi-urgence par voie chirurgicale (50) par un chirurgien cardiaque. Cette
dernière modalité permet dans le même temps de réaliser une biopsie péricardique à but
étiologique, ainsi que de réaliser une fenêtre pleuro-péricardique en cas d’épanchement
péricardique récidivant. La péricardite est généralement plutôt de bon pronostic.
6.3 Douleurs thoraciques de cause non-cardiaque
6.3.1 Douleurs d’étiologie pulmonaire
Pneumopathie
La pneumopathie est une infection aigue du poumon généralement de cause bactérienne,
parfois mycotique ou virale. Elle se caractérise par un état septique plus ou moins franc avec
fièvre et frissons, associé à des signes pulmonaires comme une toux productive et une
douleur thoracique le plus souvent localisée en regard du foyer, mais parfois irritative liée
aux efforts de toux. Le diagnostic est essentiellement clinique avec à l’examen des crépitants
auscultatoires au niveau du foyer et un syndrome inflammatoire biologique avec des
antigénuries urinaires inconstamment positives. La radiographie pulmonaire montre
classiquement un foyer de condensation pulmonaire en regard du foyer infectieux. La prise
en charge repose sur un traitement étiologique antibiotique et un traitement
symptomatique antipyrétique.
Epanchement pleural
30
Une collection liquidienne située entre les deux feuillets pleuraux peut se constituer en
réponse à un processus infectieux local notamment tuberculeux, ou inflammatoire
systémique ainsi qu’en contexte d’insuffisance cardiaque. La symptomatologie associe des
douleurs thoraciques latéralisées en regard de l’épanchement ainsi qu’une toux irritative et
des signes soit infectieux soit congestifs selon l’étiologie. L’auscultation retrouve une
diminution du murmure vésiculaire en regard et la radiographie thoracique visualise
l’épanchement. La biologie est aspécifique et dépend de l’étiologie. Le traitement
étiologique sera basé soit sur les diurétiques soit sur les antibiotiques, parfois sur les
corticoïdes; les épanchements de moyenne à grande abondance seront ponctionnés et
évacués à des fins symptomatologiques et étiologiques.
Pneumothorax
Le pneumothorax est un décollement des deux feuillets pleuraux avec infiltration aérienne,
d’origine fréquemment iatrogène ou traumatique mais parfois spontané. L’air s’infiltrant
entre les deux plèvres va comprimer le poumon homolatéral et gêner les échanges gazeux.
La symptomatologie associe alors la douleur thoracique unilatérale et en regard du
pneumothorax liée au décollement, la dyspnée et polypnée associées ou non à une
désaturation. La biologie ou l’ECG n’apportent aucune information utile. La radiographie
thoracique suffit en général à poser le diagnostic. L’échographie peut être utile au diagnostic
et au drainage. Dans les cas difficiles, le scanner thoracique objectivera notamment les
décollements antérieurs non-vus en radiographie standard. Le traitement repose sur un
drainage pleural pour les pneumothorax de moyenne à grande abondance parfois sur un
geste chirurgical et une simple surveillance pour les pneumothorax de faible abondance.
Tumeur broncho-pulmonaire
Les cancers broncho-pulmonaires sont de présentations variables et certaines formes
cliniques peuvent donner des douleurs thoraciques, soit par atteinte bronchique, soit par
atteinte pleurale. La symptomatologie tumorale associe souvent une altération marquée de
l’état général avec des signes pulmonaires à type de dyspnée, de toux voire de crachats
hémoptoïques. L’ECG et la biologie sont aspécifiques en aigu mais une radiographie
thoracique peut identifier une masse suspecte, et le scanner thoracique pourra déterminer
de façon beaucoup plus fine l’aspect et la localisation tumorale. La prise en charge est
31
complexe et multidisciplinaire et reposera sur un traitement curatif si le stade tumoral le
permet (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ou palliatif.
6.3.2 Douleurs d’origine digestive
Reflux gastro-œsophagien et œsophagite
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une remontée d’acide gastrique au-delà du sphincter
œsophagien inférieur venant irriter la muqueuse œsophagienne non-adaptée à un pH bas.
Une hernie hiatale est fréquemment associée à cette pathologie. La symptomatologie se
résume généralement en une brûlure rétro-sternale ascendante sans autres signes notables
associés. Ces douleurs sont calmées par la prise d’aliments de pH basique, ainsi que par les
pansements et les protecteurs gastriques.
L’œsophagite est l’irritation de la muqueuse œsophagienne en réponse à l’agression acide.
Son principal risque évolutif est la cancérisation. Elle peut être objectivée par une
fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD). Le traitement symptomatique repose également
sur les anti-acides.
Ulcère gastrique
L’ulcère gastrique est une perte de substance dans la paroi gastrique due à une acidité trop
importante et/ou une infection à Helicobacter Pylori. Elle se caractérise par des douleurs
épigastriques rythmées par l’alimentation, exacerbées à distance des repas et calmées par la
prise alimentaire, notamment les produits de pH élevé. Ses principaux risques évolutifs sont
la perforation et la cancérisation. Le diagnostic évoqué par la clinique est confirmé par une
FOGD qui permet la visualisation directe de l’ulcère et ses complications éventuelles. A noter
que cet examen est contre-indiqué en cas de suspicion de péritonite sur perforation
ulcéreuse de l’estomac. Le traitement repose sur un traitement anti-acide double dose et
par l’éradication systématique d’Helicobacter Pylori.
Douleur vésiculaire projetée
La colique hépatique est liée à une migration lithiasique au sein de la vésicule biliaire ou
dans la voie biliaire principale. Elle s’exprime sous la forme d’une douleur de l’hypochondre
32
droit ou parfois de façon projetée en épigastrique. La biologie retrouve un syndrome
inflammatoire avec parfois une perturbation du bilan hépatique lorsque la voie biliaire
principale est enclavée. L’échographie hépato-biliaire peut apporter des arguments en
faveur du diagnostic en retrouvant une vésicule de paroi épaissie et une voie biliaire dilatée.
Le scanner abdominal peut apporter ces mêmes informations avec aussi une information sur
les diagnostics associés ou le diagnostic différentiel (pancréatite, abcès hépatique,
perforation). La prise en charge(51)repose sur la mise à jeun avec traitement antibiotique si
infection associée et la cholécystectomie à froid selon avis chirurgical.
Pancréatite aigue
La pancréatite aigüe est une inflammation aigue du pancréas en réponse soit à une
agression chimique par intoxication alcoolique aigue, soit par obstruction de la vidange
pancréatique secondaire à l’obstruction du canal de Wirsung par une lithiase migrant à
travers la voie biliaire principale. La biologie apporte un argument fondamental au diagnostic
avec une lipase élevée et un syndrome inflammatoire fréquemment associé. Le scanner
abdominal permet de déterminer le stade de la maladie en de guider la prise en charge. Le
traitement repose sur la mise à jeun, le traitement étiologique si obstructif et le traitement
éventuel des complications.
6.3.3 Douleur d’origine pariétale
Douleur post-traumatique
Un traumatisme situé au niveau du thorax peut entraîner des lésions osseuses, musculaires,
tendineuses ou causé des hématomes. Les douleurs thoraciques post-traumatiques sont
généralement situées en regard du traumatisme et reproduites de façon exquise par la
palpation de la zone concernée. La radiographie du thorax peut objectiver une lésion
osseuse et un scanner thoracique peut montrer un hématome ou une infiltration des parties
molles. L’échographie peut également explorer les parties molles de façon non-irradiante. Il
n’y a pas de traitement spécifique pour ce type de lésions en dehors des antalgiques, de la
rééducation et du repos pour récupération.
33
Douleur musculaire
Des douleurs thoraciques strictement musculaires peuvent survenir après un effort
important et soutenu, à type de courbatures, ou être dues à des déchirures musculaires lors
d’un effort brutal sans échauffement préalable, ou enfin être post-traumatiques. Ces
douleurs sont généralement reproduites par la palpation et par la mobilisation du muscle
concerné. Des examens complémentaires ne sont généralement pas nécessaires ; une
échographie peut montrer un œdème localisé voire une déchirure musculaire et une IRM
peut également documenter une déchirure en cas de doute à l’échographie. Le traitement
repose essentiellement sur le repos musculaire.
Douleur neurogène
Certaines affections chroniques comme le diabète peuvent donner des douleurs neurogènes
chroniques mais leur localisation au thorax est très rare. Des réactivations du virus de la
varicelle (VZV) peuvent donner des épisodes de zona avec douleur thoracique à type de
brûlure en hémi-ceinture associée à une éruption cutanée. Il n’y a pas spécifiquement
d’examen complémentaire pour ce type de douleurs et le traitement est principalement
symptomatique. Un traitement antiviral peut permettre de réduire les douleurs post-
zostériennes.
6.3.4 Douleur d’origine psychique
Attaque de panique
Les attaques de panique sont des troubles psychosomatiques aigus de durée variable se
manifestant par une peur aigue de mourir avec un cortège variable et aspécifique de
symptômes parmi lesquels : sensation de dyspnée et d’oppression thoracique, sueurs,
palpitations, paresthésies, vertiges, faiblesse. Le patient n’est pas conscient de la non-
organicité de son trouble. L’examen clinique ainsi que les examens paracliniques sont
normaux. Le traitement repose sur une psychothérapie afin d’identifier et corriger les
facteurs déclenchants ainsi que, si besoin, sur des anxiolytiques et des antidépresseurs selon
l’évaluation du psychiatre.
34
7 Principes de l’échocardiographie
7.1 Généralités
L'élément de base de l'échographie est généralement une céramique piézoélectrique, située
dans la sonde, qui, soumise à des impulsions électriques, vibre et génère des ultrasons. Les
échos sont captés par cette même céramique, qui joue alors le rôle de récepteur : on parle
alors de transducteur ultrasonore.
Un échographe est muni d'une sonde échographique. En échographie cardiaque le nombre
d'éléments peut être amené à 12 000 éléments piézoélectriques. L'émission se fait de
manière successive sur chaque transducteur.
La fréquence des ultrasons peut être modulée : augmenter la fréquence permet d'avoir un
signal plus précis (et donc une image plus fine) mais l'ultrason est alors rapidement amorti
dans l'organisme examiné et ne permet plus d'examiner les structures profondes. En
échographie cardiaque la fréquence des ultrasons utilisés est de 2 à 4 MHz.
7.2 Modalités d’étude
Mode bidimensionnel
Le mode bidimensionnel correspond à une représentation en coupe en deux dimensions de
l'organe étudié, le plan de celui-ci étant déterminé par la position que donne l'examinateur à
la sonde. Il permet l’identification des structures et la visualisation de la cinétique cardiaque.
Mode TM
Le mode TM (Time Motion) représente l'évolution d'une ligne de tir suivant le temps .et
permet d'évaluer précisément les structures mobiles (ventricule gauche par exemple) et
d'en évaluer la taille.
35
Doppler couleur
La technique du doppler couleur est une représentation en deux dimensions des différents
flux mesurés en doppler par l’échographe. Une fenêtre réglable en taille peut être déplacée
sur l’écran.
Au sein de cette fenêtre, les flux dirigés dans la direction du capteur (vers le haut de l’image)
seront représentés en rouge, et les flux s’éloignant du capteur en bleu. La cinétique des flux
sera codée en échelles de vitesse dans le sens couleur rouge et bleue, avec vitesse maximum
réglable par l’opérateur dans certaines limites. Les vitesses supérieures à la limite fixée
seront codées en jaune sans information fiable sur leur valeur et cet artéfact est appelé
« aliasing ».
En échographie cardiaque, le principal intérêt du doppler couleur est la localisation des
fuites valvulaires ainsi que des communications anormales entre les différentes cavités
cardiaques. Il peut aussi être utilisé dans certaines quantifications comme par exemple pour
l’évaluation des valvulopathies par la méthode dite PISA (Proximal ISo-velocity surface Area)
qui estime la taille de l’orifice régurgitant en fonction de différents paramètres.
Doppler pulsé
En ce qui concerne la technique du doppler pulsé, la mesure de la vitesse de flux en fonction
du temps va s’effectuer dans une fenêtre de taille très réduite que l’opérateur va placer à
l’aide des images échographiques en 2 dimensions.
Au sein de cette fenêtre, on pourra obtenir une mesure précise du flux qui sera représenté
par un tracé continu en fonction du temps avec des ondes positives pour les flux en direction
du capteur et des ondes négatives pour les flux s’éloignant du capteur.
La mesure s'effectue sur le déphasage émission/réception. La sonde fonctionne
alternativement comme émetteur et comme récepteur. La période de la pulsation permet
de sélectionner la profondeur de la zone explorée. En revanche, les flux très rapides, au-delà
d'une vitesse maximale mesurable, ne peuvent pas être enregistrés en Doppler pulsé.
Cette technique est très utile en échocardiographie pour mesurer les débits cardiaques,
notamment au niveau des valves aortique, pulmonaire et mitrale.
36
Doppler continu
Enfin le doppler continu va également servir à mesurer des flux, non pas comme le doppler
pulsé, dans une fenêtre étroite, mais tout le long d’un axe allant du capteur à l’extrémité
opposée du champ (de haut en bas de l’image).
L’appareil répondra donc en temps réel par une sommation des vitesses enregistrées le long
de cet axe. La sonde émet des ultrasons en permanence et les fréquences réfléchies par les
globules rouges sont analysées continuellement.
On recueille ainsi un spectre de vitesses correspondant à toutes les zones traversées par le
faisceau.
Il permet d'enregistrer des flux de très haute vélocité, sans limitation de vitesse mesurable, il
permet ainsi d’analyser la vitesse maximale avec une grande précision. Son inconvénient est
une moins bonne localisation du flux analysé.
Cette technique est particulièrement utile en échocardiographie car certains flux
notamment les fuites ou les rétrécissements valvulaires peuvent avoir des vitesses trop
grandes pour pouvoir être mesurées par la technique de Doppler pulsée.
37
8 Les appareils d’échocardiographie
8.1 Description
Quatre grands types d’appareil peuvent être actuellement individualisés sur le marché
- Les appareils hauts de gamme volumineux et peu mobiles destinés à être utilisés en
poste fixe. Ils peuvent être connectés à un réseau, à une imprimante externe. Ils
possèdent généralement tous les outils de pointe en plus des outils d’analyse standard :
mode bidimensionnel, mode TM, doppler pulsé, doppler continu, strain, mode 3D,
échographie de contraste, possibilité de faire des échographies transœsophagiennes
(ETO). Leur coût s'échelonne entre 50 000 € et plus de 150 000 €.
- Les appareils mobiles, de taille intermédiaire et plus mobiles conçus pour être utilisés au
lit du patient. L'écran plat est de moindre qualité et ces appareils ne disposent pas
toujours de toutes les fonctionnalités, mais ils ont les outils d’analyse standard :
bidimensionnel, mode TM, Doppler Pulsé, Doppler Continu. Ils fonctionnent sur secteur.
Leur prix est inférieur à 100 000 €.
- Les appareils portables, de la taille et du poids d'un PC portable. Ils ont le grand avantage
d'être autonomes pour leur alimentation pour une durée limitée permettant de réaliser
quelques examens quand la batterie a été chargée sur secteur. Ils sont généralement
équipés des outils d’analyse standard : bidimensionnel, mode TM, Doppler Pulsé,
Doppler Continu. Leur prix s’échelonne généralement entre 15 000 € et 30 000 €.
- Les échographes ultra portables de la taille d’un smartphone développés depuis 2004 .
Leur taille et leur poids réduits leur permettant d’être très aisément transportés mais
avec une autonomie modérée (3 ou 4 examens). Ils bénéficient d’un mode de stockage
sur carte SD rendant possible la récupération des données sur ordinateur. Ils sont dotés
de l’imagerie bidimensionnelle et du Doppler couleur. Leur prix est inférieur à 10 000 €.
38
8.2 Les échographes ultra-portables
L’Echographe ultra-portable General Electric Vscan
Il s’agit d’un échographe portable tenant dans la main, fonctionnant sur batterie.
L’autonomie totale estimée en fonctionnement est de 1h avec une batterie totalement
rechargée.
En utilisation, son autonomie est d’environ 4 à 5 examens complets (toutes les coupes avec
boucles pour la cinétique et mesures en 2D).
Il pèse 390 grammes, sonde comprise. Ses dimensions sont de 13,5 x 7,3 x 2,8 cm. Les
dimensions de la sonde sont 12 x 3,3 x 2,6 cm.
L’appareil fournit des images en 2D avec échelles de gris, Doppler couleur avec secteur
Doppler déplaçable, le tout sur un écran de 240 x 320 pixel de 3,5 inch.
La profondeur de champ et le gain sont réglables manuellement. La profondeur maximale
d’examen est de 24 cm avec une largeur de bande auto-ajustée entre 1,7 et 3,8 MHz.
Il est possible de faire des mesures avec un caliper intégré ainsi que d’enregistrer soit des
images, soit des boucles vidéo de 2 secondes sans tracé ECG. L’enregistrement audio est
également possible (identification du patient ou commentaires vocaux par exemple).
Les images enregistrées peuvent être revues en boucle ou gelées pour analyse. Les
informations sont stockées sur la carte micro-SD de l’appareil (interchangeable) et un post-
traitement sur le logiciel Gateway, GE est possible. Les images peuvent être visionnées sur
n’importe quel ordinateur.
39
Cet échographe n’est pas équipé de doppler pulsé, de doppler continu, de doppler tissulaire
ni et des autres modalités avancées disponibles sur les appareils d’échocardiographie de
référence.
Les mesures de volumes ne sont pas réalisables, notamment pour l’évaluation de la FEVG en
Simpson biplan.
Son prix est estimé à $ 8 000 soit 6 000 €.
General Electrics Vscan
40
L’échographe portable Philips Optigo
Il s’agit d’un échographe portable à la main, ou en bandoulière qui pèse 3,4 kg et a des
dimensions de 8,9 x 33 x 22,9 cm avec une sonde de 2,5 MHz.
Il fonctionne sur batteries lithium-ion et est fourni avec un adaptateur.
Il permet d’obtenir des images en 2 dimensions et possède un doppler couleur intégré sans
doppler pulsé ni continu. L’écran fait 6,5 inch. La profondeur de champ et le gain sont
réglables avec une profondeur maximale de champ de 24 cm.
L’image a 256 niveaux de gris et le stockage se fait sur cartes Compact Flash. Les images
peuvent être stockées et revues en boucle.
Cet échographe, comme le précédent, n’est pas équipé de Doppler pulsé, de Doppler
continu ni de Doppler tissulaire. Il ne permet pas de mesure des volumes.
Son prix est estimé à $ 12 000 soit 9 000€.
Cet échographe n’est aujourd’hui plus proposé à la vente par Philips.
Echographe Philips Optigo
41
L’échographe ultra-portable Siemens Acuson P10
Cet échographe ultra-portable peut tenir dans la main, il pèse 725 grammes, et a des
dimensions de 56 x 97 x 145 mm avec une sonde de 2-4 MHz ayant pour dimensions
136x48x33 mm fonctionnant avec imagerie harmonique.
L’écran LCD fait 3,7 pouces et a une résolution de 640x480 pixels avec un angle d’étude de
78 degrés. La sonde a une surface de 16,6 x 14 mm.
Le temps d’allumage est de 10 secondes. Il fonctionne sur batterie lithium-ion rechargeable
en 2,5 heures et permet d’obtenir des images en 2D mais sans fonction Doppler.
La profondeur maximale de champ est de 24 cm et il délivre 28 images par seconde. Des
préréglages internes permettent de choisir parmi plusieurs modes d’échographie dont
cardiaque.
Il dispose d’un clavier permettant d’entrer le nom du patient. Il est possible de faire des
mesures avec un caliper intégré. Les images peuvent être stockées sur carte SD et revues en
boucle.
Le gain est réglable avec compensations automatiques. Il est fourni avec une station
d’accueil permettant de le charger.
Cet échographe n’est pas équipé de Doppler pulsé, de Doppler continu ni de Doppler
tissulaire.
Il coûte $ 4 600 soit 3 600 €.
Cet échographe n’est aujourd’hui plus distribué par Siemens.
Echographe Siemens Acuson P10
42
8.3 Utilisation des appareils d’échographie cardiaque selon les situations
cliniques
La cardiologie requiert l’utilisation de tous les différents types d’échographes disponibles sur
le marché, de façon différente selon l’indication, le lieu de l’examen, l’état du patient…
Dans les laboratoires spécialisés en échographie cardiaque, les machines les plus
sophistiquées sont quotidiennement utilisées afin de pouvoir répondre, selon l’indication de
l’examen, au maximum de questions posées.
Ces machines volumineuses ne sortent pas du laboratoire et leur taille n’est donc pas un
inconvénient.
En unité de soins intensifs, ce sont plutôt les appareils mobiles sur roulettes de volume
réduit qui sont utilisés au lit du patient, avec des performances diagnostiques moindres,
mais dont les spécificités sont suffisantes à une prise en charge correcte de ces patients
instables ou difficilement transportables au plateau technique d’échographie.
A noter que ces échographes ont en général la possibilité de fonctionner avec une sonde
d’échographie transœsophagienne et que ce type d’examen peut donc être réalisé au lit du
patient en unité de soins intensifs.
En ce qui concerne les échographes ultra-portables, ils sont généralement utilisés par les
praticiens pour répondre à une question précise, notamment dans le cadre d’un avis donné
au service des urgences ou dans un autre service de l’hôpital.
Leur place dans la pratique quotidienne est en cours d’évaluation.
Dans le chapitre suivant nous allons présenter les modalités et indications de
l’échocardiographie en situation d’urgence. Nous nous intéresserons ensuite à la littérature
sur le sujet afin d’en tirer les recommandations actuelles.
43
9 Recommandations sur l’échocardiographie en urgence
L‘échocardiographie en urgence permet l’évaluation de patients présentant une pathologie
cardio-vasculaire instable. Le médecin pratiquant l’échocardiographie doit être capable
d'effectuer et d’interpréter de façon indépendante l’examen sur une machine entièrement
équipée.
Cet examen doit être distingué de l’échocardiographie ciblée et de l’examen effectué sur un
échographe ultra portable effectué en complément de l’examen clinique.
Une des particularités tient à la situation clinique dans laquelle l’examen est réalisé.
L’opérateur est en effet souvent confronté à des situations stressantes, des conditions
d’examen difficiles, et dans le même temps la nécessité de fournir une synthèse rapide de
son évaluation. Les erreurs d'interprétation dans ces situations aigues sont plus fréquentes
et peuvent affecter sérieusement la prise en charge ultérieure du patient.
Tout médecin confronté dans sa pratique à des situations d’urgence nécessitant la pratique
de l’échocardiographie est concerné : cardiologue, médecin urgentiste, anesthésiste
réanimateur, médecins généralistes, internistes…
De cette situation découle une des problématiques fondamentales de l’échocardiographie
en urgence : la nécessité d’une formation pour la réalisation et la bonne interprétation de
cet examen.
9.1 Programmes d’entrainement et de formation
En cardiologie, des recommandations définissent les niveaux de compétences pour réaliser
et interpréter une échocardiographie (52,53). Les recommandations de la Société
Européenne d’Imagerie cardiovasculaire de 2013 (54) distinguent 2 niveaux de compétence
en échocardiographie d’urgence : le niveau « opérateur indépendant » et le niveau
« opérateur expert ».
Le niveau opérateur indépendant concerne :
44
- Les cardiologues ayant effectué au minimum 350 échocardiographies
transthoraciques hors situation d’urgence. Une formation complémentaire pratique
est recommandée pour l’interprétation ou la réalisation de 150 cas en urgence.
- Les non cardiologues ayant effectué au minimum 350 échocardiographies
transthoraciques hors situation d’urgence. Une formation complémentaire est cette
fois-ci obligatoire. Elle est composée d’une partie théorique sur les urgences
cardiovasculaires et d’une partie pratique avec interprétation de 150 cas en urgence
dont 50 cas doivent être personnellement réalisés.
- La formation pratique, pour les cardiologues et les non cardiologues, doit être ciblée
sur certains points indispensables.
Le niveau opérateur expert concerne uniquement les cardiologues, notamment les
cardiologues spécialisés en échocardiographie ayant effectué au minimum 750
échocardiographies transthoraciques et 75 échocardiographies transœsophagiennes hors
situation d’urgence. Ce groupe expert a pour mission d’organiser et d’encadrer des
programmes de formation.
9.2 Modalités échocardiographiques en situation d’urgence
L’échographie transthoracique est la modalité principale utilisée en situation d’urgence. Les
machines principalement utilisées sont les systèmes mobiles et portables équipés de toutes
les fonctionnalités usuelles nécessaires en échographie cardiaque (2D, TM, Doppler couleur,
Doppler pulsé, Doppler continu et Doppler tissulaire). Les plateformes perfectionnées
présentant des modalités avancées (3D, strain) sont moins utilisées car souvent moins
mobiles.
L’échographie transœsophagienne peut être utilisée en complément quand les images en
échographie transthoracique sont sub-optimales ou dans certaines situations (ventilation
mécanique, postopératoire, emphysème pulmonaire…).
L’échographie de contraste peut améliorer la visualisation de l’endocarde et le diagnostic de
dysfonction aigue myocardique, la présence de thrombus voire le diagnostic de dissection
aortique. Des recommandations européennes de 2009 (55) guident l’utilisation des produits
de contraste.
45
Enfin l’échographie pulmonaire peut être utilisée pour le diagnostic d’épanchement pleural
et pour orienter le diagnostic étiologique d’une dyspnée aigue (56). Pour certains auteurs,
l’absence de lignes B bilatérales permet d’éliminer le diagnostic d’OAP cardiogénique avec
une valeur prédictive négative proche de 100% (57).
9.3 Indications de l’échocardiographie aux Urgences
De manière schématique, il faut distinguer 3 grandes situations aux urgences dans lesquelles
l’échocardiographie a un intérêt dans l’évaluation d’un patient présentant une pathologie
cardiovasculaire aigue :
1/ Aide diagnostique lorsqu’une cardiopathie est suspectée : douleurs thoraciques, dyspnée
aigue, fièvre, déficit neurologique, hypotension, cyanose…
2/ Retentissement et complications des affections cardio-vasculaires : infarctus du
myocarde, embolie pulmonaire, dissection aortique, choc cardiogénique ; afin de guider la
thérapeutique.
3/ En réanimation : évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite, de la volémie et
du péricarde. Les évaluations répétées peuvent estimer l’efficacité d’un traitement
(inotropes).
Selon la présentation clinique (douleur thoracique, dyspnée aigue, instabilité
hémodynamique, choc, apparition d’un souffle cardiaque, traumatisme thoracique, arrêt
cardio-circulatoire) la Société Européenne d’Imagerie cardiovasculaire (54) détaille de façon
précise les indications.
A noter que le compte rendu échocardiographique doit répondre aux critères définis selon la
Société Européenne d’Echocardiographie (58). Compte tenu de la situation clinique, un
compte rendu transitoire succinct contenant les résultats principaux, peut précéder
l’élaboration du compte rendu écrit définitif.
46
9.4 Echocardiographie ciblée
L’échocardiographie ciblée correspond à une étude ultrasonore ciblée du système
cardiovasculaire effectuée en complément de l’examen clinique, en utilisant un protocole
d’acquisition d’images et une liste de questions préétablies.
Elle a fait l’objet de recommandations de la Société Américaine d’Echocardiographie (59). De
nombreuses études s’y sont intéressées aux Urgences et en Réanimation.
Le protocole FEER (Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation) (60) montre
l’apport de l’échocardiographie ciblée au cours de situations aigues de réanimation pour
identifier la dissociation électromécanique, la tamponnade, la dysfonction ventriculaire
gauche, la dilatation des cavités droites.
Le protocole FATE (Focused Assessment Transthoracic Echocardiography) évalue l’intérêt de
l’échocardiographie ciblée au cours de situations aigues de réanimation pour améliorer le
diagnostic (61).
9.5 Indications de l’échocardiographie en urgence pour douleur
thoracique
La société européenne d’imagerie cardiovasculaire a défini des indications concernant la
réalisation d’une échocardiographie en urgence dans un contexte de douleur thoracique. Les
indications retenues sont les suivantes :
-Suspicion d’infarctus ou d’ischémie myocardique avec ECG et enzymes cardiaques non
contributifs au diagnostic
-Antécédent de maladie cardiovasculaire (valvulaire, péricardique, maladie myocardique
primitive)
-Instabilité hémodynamique ne répondant aux mesures thérapeutiques simples
-Suspicion de syndrome aortique aigu, d’embolie pulmonaire, de myopéricardite, de
cardiomyopathie de Tako-Tsubo
-Modalité d’imagerie initiale en cas de suspicion de dissection aortique
-Guider la thérapeutique chez des patients présentant une embolie pulmonaire
(thrombectomie, thrombolyse)
47
-Suspicion d’épanchement péricardique
-Guider et monitorer la péricardiocentèse
9.6 Unité d’échocardiographie d’urgence
Dans l’avenir seront probablement élaborées des unités d’échocardiographie d’urgence
constituées de plusieurs opérateurs indépendants (cardiologues et non cardiologues) et sous
la responsabilité d’un ou plusieurs opérateurs experts (cardiologues).
Les caractéristiques idéales de ces unités seraient d’assurer : une permanence sur site d’un
opérateur indépendant, une permanence téléphonique d’un opérateur expert pour avis ou
pour techniques complémentaires, la constitution de groupes de travail (avis, relecture de
cas), et la supervision permanente par un opérateur expert.
Ces unités conduiront à une meilleure utilisation de l’échocardiographie en urgence et à une
meilleure prise en charge des patients.
48
10 Recommandations sur les échographes ultra-portables
Selon les recommandations de la société européenne d’échographie de 2011 (62), les
principales indications retenues de l’échographie ultra portable sont : en complément de
l'examen clinique à l'USIC et en réanimation, comme outil de dépistage initial aux urgences,
comme première évaluation cardiologique dans l'ambulance, et pour l’ évaluation semi
quantitative d’un épanchement pleural.
Par ailleurs il peut aussi être utilisé comme outil de dépistage dans les collectivités (école,
industrie, communauté), comme outil de tri des patients pour un examen échographique
complet, comme outil d’enseignement aux étudiants et pour les avis cardiologiques intra ou
extra hospitaliers.
Les auteurs soulignent par ailleurs différents points importants. Une échographie
ultraportable apporte des informations réduites par rapport aux informations données sur
un appareil échocardiographique usuel.
Le patient doit être informé des limites de la machine et que celle-ci ne remplace pas un
échographe standard.
Les résultats doivent figurer parmi les données de l’examen clinique et les images stockées
numériquement.
Par ailleurs l’opérateur doit être formé et certifié pour la réalisation d’une échographie
ultraportable.
49
11 Revue de la littérature sur les échographes ultra-portables
Plusieurs études ont été publiées ces dernières années concernant la place potentielle des
différents échographes ultraportables disponibles sur le marché.
Dans ce chapitre, nous allons présenter les données principales de la littérature concernant
la durée de l’examen et son coût, la validité des mesures par rapport à l’échographie
standard, les opérateurs pouvant réaliser l’examen, les indications, et le lieu de réalisation
de ce type d’examen
11.1 Durée et coût de l’examen échographique ultra-portable
Avant de s’intéresser aux performances à proprement parler des machines, les auteurs ont
étudié le gain de temps et la réduction de coût apporté par l’échographie ultra portable Les
données principales de la littérature sont résumées dans le Tableau 1 en annexe.
Dans son étude de 2013, Gianstefani (63) a étudié la durée des examens réalisés avec un
Vscan et a conclu à un gain de temps important, de l’ordre de 66% en utilisant cet
échographe ultra-portable versus un échographe de référence. L’auteur souligne que les
économies en termes de dépenses de santé étaient de l’ordre de 76%.
Par ailleurs Kitada (64) en 2013 retrouvait aussi un gain de temps de 82 % avec le Vscan.
Seuls les patients ayant une échographie Vscan anormale ou insuffisante bénéficiaient d’une
échographie de référence, et, dans ces conditions, la réduction du coût estimé était de 35%.
Il apparaît donc, au vu de ces études, que les échographies faites avec un appareil ultra-
portable font baisser la durée d’examen et le coût en termes de dépenses de santé, ce qui
est un argument important en faveur de leur utilisation.
Cependant il faut bien souligner que l’échographie ultra portable en raison de ses
fonctionnalités techniques limitées (absence de doppler pulsé et continu) ne peut pas à
l’heure actuelle remplacer, une échographie transthoracique standard.
50
11.2 Validité des mesures de l’échographe ultra-portable
Puisque les échographes ultra-portables se révèlent intéressants en termes de temps et de
coût d’examen, il faut valider les résultats obtenus sur ces nouveaux appareils.
Dans l’ensemble des études citées ci-dessous, dont les résultats sont présentés dans le
Tableau 2 en annexe, les échographes ultra-portables ont donc été comparés à un
échographe de référence aux fonctionnalités complètes d’un plateau technique
d’échographie. La question généralement posée était la concordance entre les résultats
obtenus par chaque technique, point par point.
Dans l’étude de Khan (65) de 2014 sur un échantillon de 240 patients, la concordance entre
l’échographe Vscan et un échographe de référence était excellente dans les mains
d’échographistes entraînés, notamment pour la FEVG (k=0,90), les dimensions du VG
(k=0,97) et les troubles cinétiques (k=0,93).
Pour l’équipe de Gianstefani (63) en 2013, la concordance restait excellente pour la FEVG
(k=0,96) et pour les troubles cinétiques du VD (k=0,94)et dans 90% des cas l’échographe
ultra-portable suffisait pour répondre à la question clinique posée.
Dans l’étude de Biais (66) de 2012, la concordance était également très bonne entre les deux
techniques, avec 87% pour la dysfonction ventriculaire gauche, 90% pour la dilatation de la
veine cave inférieure (VCI) et 87% pour la dilatation du VD.
Pour l’équipe de Prinz (67) en 2011, les valeurs de concordance étaient très bonnes pour
l’évaluation de la FEVG visuelle (r=0,91) les dimensions du VG ( r=0,99) , la cinétique
segmentaire (k=0,73). La détection des rétrécissements aortiques (k=1) et des insuffisances
aortiques (k=0,94) était excellente. Le péricarde était également très bien visualisé sans
résultat chiffré fourni par les auteurs.
Dans l’étude de Andersen (10) en 2011, les données en termes de corrélations étaient
bonnes pour l’évaluation de la fonction VG (r=0,95) , pour la présence d’un trouble cinétique
51
focal (r=0,92), pour la présence d’un épanchement péricardique (r=0,94) et moins bons pour
la taille de la VCI avec r=0,68 ou encore pour la sténose aortique avec r=0,62.
Dans l’étude de Fukuda (68) en 2009, on constatait de bonnes corrélations également entre
les deux méthodes avec r=0,97 pour le diamètre télé-diastolique du VG, r=0,93 pour la
fraction de raccourcissement et r=0,85 pour le diamètre de l’aorte initiale.
Cette revue d’articles nous permet de penser que pour des paramètres tels que la fraction
d’éjection ventriculaire gauche ou les dimensions du VG ainsi que pour l’évaluation du
péricarde, l’échographe ultra-portable se révèle très performant. Cependant, pour certaines
autres mesures telles que la taille de l’oreillette gauche, l’évaluation des valvulopathies ou
encore la mesure de la veine cave inférieure, l’échographe ultra-portable semble selon
certaines études donner de moins bons résultats.
Compte tenu des situations diverses dans laquelle l’échographie ultraportable peut être
utilisé, on peut se demander quelle est la place de l’opérateur dans l’utilisation de ce nouvel
outil et quelle doit être leur formation.
11.3 Quel opérateur peut utiliser un échographe ultra-portable ?
Ainsi donc l’échographe ultra-portable se révèle fiable, pour l’évaluation de la FEVG, des
dimensions ventriculaires gauches et droites et pour l’évaluation du péricarde. Qu’en est-il
alors de l’opérateur ? Un échographiste novice peut-il obtenir des résultats satisfaisants ?
Quelle est la formation initiale nécessaire et quelle est la courbe d’apprentissage ?
L’ensemble des résultats des articles traitant du sujet est résumé dans le Tableau 3 en
annexe.
Dans l’étude de Mjolstad (69) de 2013 un interne avait été formé pendant 3 mois à
l’échographie cardiaque avant de réaliser des échographies avec un appareil ultra-portable.
II était comparé à la référence : un opérateur expert sur une machine de référence. L’interne
obtenait de bons résultats pour l’évaluation de la FEVG avec une concordance de 83%, et
pour le péricarde et la plèvre avec respectivement une concordance de 86% et 83%.La
52
performance était moins bonne pour l’évaluation des valvulopathies avec une concordance
proche de 60% et très insuffisante pour la fonction ventriculaire droite avec 44% de
concordance et pour la veine cave inférieure avec 45% de concordance.
En 2013, dans l’étude de Panoulas (70), des étudiants en médecine en fin de cursus ainsi que
des jeunes internes novices en échographie étaient formés brièvement à l’utilisation d’un
Vscan (2 heures au total). Des cardiologues experts en échocardiographie réalisaient ensuite
des examens chez ces mêmes patients avec ce même appareil (Vscan) et leurs examens
servaient ainsi de référence pour la comparaison des mesures obtenues.
Les résultats des jeunes opérateurs étaient corrects en termes de sensibilité et spécificité,
notamment pour la détection d’une dysfonction ventriculaire gauche modérée à sévère ou
encore pour les valvulopathies modérées à sévères. La concordance entre les débutants et
les experts était de 78,3% (k=0,60) pour la FEVG et de 79,4 (k=0,78) pour la FEVD. Enfin
l’apport de l’échographe était important en termes d’incrément diagnostique avec une
différence statistiquement significative..
La même année, l’équipe polonaise de Filipiak-Strzecka (71) a fait une comparaison entre 3
groupes d’échographistes, avec dans le premier groupe des étudiants débutants en
échographie, dans le deuxième groupe ces mêmes étudiants après acquisition d’une
expérience en échographie et enfin un troisième groupe représenté par des cardiologues
échographistes experts. Les trois groupes travaillaient avec un échographe ultra-portable
Siemens Acuson P10. L’échographie de référence était réalisée au plateau technique sur une
machine complète par un échographiste expérimenté indépendant.
Les auteurs montraient ainsi une courbe d’apprentissage avec une progression des
performances diagnostiques entre l’étudiant débutant et l’étudiant expérimenté, ce dernier
se rapprochant de l’échographiste expert. Par exemple, pour la dysfonction ventriculaire
gauche globale, en allant de l’échographiste débutant au plus expérimenté nous avons des
valeurs de kappa de 0,57 puis 0,87 puis enfin 0,91. Cependant, quel que soit l’expérience, les
étudiants restent très en dessous du cardiologue échographiste dans les domaines des
valvulopathies et d’étude du VD.
53
Dans l’étude de Michalski (72) de 2011, des internes de cardiologie, novices en échographie
cardiaque, ont été formés intensivement pendant 3 semaines avec 10 heures de cours et 95
heures d’entraînement pratique avec plus de 150 examens réalisés. Ils ont ensuite réalisé
des examens avec un échographe ultra-portable GE Vscan et leurs résultats ont été
comparés à ceux de cardiologues experts en échocardiographie qui réalisaient également
une échographie sur Vscan. La référence était l’échographie sur appareil GE Vivid 7 dont
bénéficiait le patient dans les 24 heures suivant l’échographie Vscan.
Les internes ainsi formés obtenaient de très bons résultats et les cardiologues experts
d’excellents résultats avec le Vscan. Par exemple pour la FEVG, la concordance kappa était
de 0,90 pour les internes et de 0,94 pour les experts. A noter que pour les valvulopathies la
concordance était également bonne pour les deux groupes. Les auteurs en concluent donc
qu’avec un entraînement optimal, l’échographe ultra-portable devient un outil diagnostic
fiable, y compris dans les mains de jeunes internes.
Dans l’étude de 2007 de Vignon (73), des internes non-cardiologues avaient bénéficié d’une
formation rapide à l’échocardiographie avec 3 heures de théorie et 5 heures de pratique
avant d’être comparés à des réanimateurs experts en échocardiographie sur le même
échographe ultra-portable Philips Optigo. Les patients étaient hospitalisés en réanimation, et
plus de la moitié étaient intubés. Les réanimateurs échographistes avaient un temps moyen
d’examen plus court de 4 minutes au lieu de 11 minutes (p<0,0001) et ils n’avaient que 0,8%
de questions non-résolues versus 7,4% pour les internes (p<0,0001).
Les concordances étaient cependant correctes entre les deux groupes avec par exemple
pour la dysfonction ventriculaire gauche un kappa à 0.76 et pour l’épanchement pleural un
kappa à 0.71. Les auteurs soulignent qu’un apprentissage rapide des internes dans des
conditions réanimatoires difficiles permet de faire des diagnostics échographiques
relativement corrects mais avec des performances restant tout de même en dessous des
experts.
L’ensemble de ces études semble indiquer que des opérateurs novices en échocardiographie
ayant bénéficié d’un programme de formation peuvent se révéler performants avec un
échographe ultra-portable pour la détection de pathologies simples comme la dysfonction
ventriculaire gauche. Plus la formation initiale est importante et plus les performances
54
diagnostiques des opérateurs sont élevées. Il y a une courbe d’apprentissage avant
l’acquisition d’un niveau suffisant pour utiliser correctement l’outil diagnostic.
Il apparait donc que l’échographe ultra-portable peut être utilisé par des cardiologues
experts mais également par des échographistes novices si la formation est suffisante. Il reste
désormais à déterminer dans quelles indications cet échographe peut être utilisé dans la
pratique quotidienne.
11.4 Pour quelles indications cliniques et dans quelles unités de soins
utiliser un échographe ultra-portable ?
Les données de la littérature concernant les indications (douleurs thoraciques, dyspnée) et
les modalités d’utilisation de l’échographie ultra-portable (urgences, service de cardiologie,
consultation externe…) sont nombreuses. L’ensemble des résultats des données de la
littérature actuelle est résumé dans le Tableau 4 en annexe.
Dans l’étude de Testuz (74) en 2013 les auteurs ont voulu évaluer l’intérêt d’un échographe
ultra-portable dans une unité de soins intensifs cardiologiques. Pour cela des patients admis
en USIC ont bénéficié à moins de 12 heures d’intervalle de deux modalités échographiques :
une échographie ultraportable (Vscan) et une échographie sur un échographe de référence
au plateau technique, les deux échographies étant réalisées par des échographistes experts.
Les indications principales pour réaliser l’examen étaient la douleur thoracique, la
décompensation cardiaque et l’évaluation de la FEVG.
Leurs mesures réalisées avec le Vscan avaient une concordance correcte avec l’échographie
de référence comme par exemple pour la FEVG (k=0,89) et pour la présence d’un
épanchement péricardique (k=0,81). Les mesures étaient moins fiables en ce qui concerne la
taille du VG (k=0,59) ou les valvulopathies avec (k entre 0,55 et 0,66). Pour les auteurs,
l’échographe ultra-portable a donc sa place en unité de soins intensifs cardiologiques car il
permet de répondre de façon fiable aux questions de l’évaluation de la FEVG et de la
présence d’un épanchement péricardique.
55
Dans l’étude d’Abe (75) de 2013, les auteurs ont testé un échographe ultra-portable Vscan
dans les mains d’un échographiste expert pour le dépistage et l’évaluation des
rétrécissements aortiques modérés à sévères, en le comparant aux performances d’un
échographe de référence.
Ainsi pour le diagnostic de rétrécissement aortique modéré à sévère, la sensibilité de
l’appareil était de 84% et la spécificité de 90%. Pour le rétrécissement aortique sévère, la
sensibilité passait à 85% et la spécificité à 89%. Pour les auteurs, cet outil se révèle donc
fiable pour le dépistage des rétrécissements aortiques modérés à sévères et en fait un bon
outil de screening dans les mains d’un opérateur expert.
La même année dans l’étude de Ruddox (76) des internes non-cardiologues ont été formés
brièvement, pendant 2 heures, à l’utilisation d’un échographe ultra-portable puis ont utilisé
cet outil pour l’évaluation de patients se présentant principalement pour douleur thoracique
ou suspicion d’insuffisance cardiaque.
La concordance globale était de k=0,50. Les résultats sont plutôt mitigés en termes de
sensibilité et de valeur prédictive positive, avec des valeurs tournant entre 40 et 70% mais
sont bien meilleurs en termes de spécificité et de valeur prédictive négative avec des valeurs
entre 80 et 100%. Par exemple pour le groupe « dysfonction VG et péricarde » les valeurs
ont une sensibilité de 61%, une spécificité de 92%, une valeur prédictive positive de 70% et
une valeur prédictive négative de 89%. Pour les auteurs ces valeurs en font un bon outil aux
Urgences pour le triage des patients venant pour douleur thoracique ou insuffisance
cardiaque afin d’éliminer une cause cardiaque.
En 2012 Neskovic (8) rappelait qu’il n’y avait pas de recommandation officielle pour les
échographes ultra-portables dans un contexte d’urgence même si la littérature décrivait ses
capacités diagnostiques avérées, notamment en termes d’évaluation de la FEVG et FEVD,
des épanchements et des valvulopathies sévères.
L’étude de Biais (66) en 2012, dont nous avons déjà parlé, a expérimenté l’échographe ultra-
portable Vscan dans un service d’urgences. Tous les patients bénéficiaient d’une
échographie ultra-portable et d’une échographie de référence faits par deux opérateurs
expérimentés indépendants.
56
Les concordances étaient très bonnes pour la dysfonction ventriculaire gauche avec k=0,87,
la dysfonction ventriculaire droite avec k=0,87, la dilatation de la VCI avec k=0,90,
l’épanchement péricardique avec k=0,75. Les auteurs concluent donc que dans un service
d’urgences et avec un opérateur expérimenté, ce type d’appareil permet de détecter des
anomalies cardiaques et donc de guider la prise en charge du patient.
Dans son article de 2012, De Backer (77) concluait que les échographes ultra-portables
pouvaient trouver leur place dans les services de cardiologie, notamment dans un contexte
d’urgence comme les soins intensifs cardiologiques ou les avis aux urgences. Il proposait
également l’utilisation directement au Service d’ Accueil des Urgences, voire dans les
Ambulances (SAMU).
Dans les recommandations européennes de l’European Association of Echocardiography (62)
de 2011, les auteurs indiquaient que l’utilisation d’un échographe ultra-portable n’est pas
équivalente à une échographie sur un appareil standard et qu’elle doit plutôt être intégrée à
l’examen clinique d’un patient, et être faite par un opérateur formé et certifié.
L’équipe de Skjetne (78) a voulu mesurer en 2011 l’incrément diagnostique d’un échographe
ultra-portable pour des patients admis en cardiologie. Les patients étaient admis avec un
diagnostic d’entrée (non-prédéfini) et un cardiologue échographiste expert réalisait une
échographie sur appareil ultra-portable à l’admission. Il cotait alors l’apport diagnostique de
cette échographie selon 4 catégories : modification du diagnostic principal / confirmation du
diagnostic principal / second diagnostic supplémentaire surajouté / aucun apport.
Globalement l’influence totale sur le diagnostic était de 55% avec 16% de modification du
diagnostic principal, 29% de confirmation du diagnostic principal, 10% d’ajout d’un
diagnostic supplémentaire et 45% des cas où l’apport était nul. L’aide au diagnostic était de
57% dans la population 60-80 ans et de 41% chez les 40-60 ans. Ainsi à l’admission en
cardiologie, l’échographe ultra-portable peut apporter une aide diagnostique chez plus de la
moitié des patients, quel que soit le motif d’admission.
L’équipe de Galderisi (79) a expérimenté en 2010 l’utilisation d’un échographe ultra-portable
en consultation de Cardiologie, à la fois par des échographistes experts et par des
57
échographistes débutants mais après une formation de 15 heures de cours théoriques et 3
mois de formation pratique avec 150 examens par opérateur. La présence d’une anomalie
cardiaque était estimée à 38,2% par l’examen clinique seul et à 69,7% après l’ajout de
l’échographe ultra-portable.
La concordance avec une échographie de référence au plateau technique réalisée par un
expert était de k=0,58 pour les débutants et k=0,84 pour les échographistes experts. Les
données recueillies par les experts avaient également une meilleure sensibilité et une
meilleure spécificité que celles recueillies par les débutants. Cette étude met l’accent sur
l’apport diagnostique de l’échographe ultra-portable en consultation de routine permettant
un bon dépistage des anomalies cardiaques non-décelables par l’examen clinique seul, dans
les mains d’un opérateur entraîné.
Dans l’article de Marwick (80) en 2009 sur l’avenir des échographes, l’auteur considérait que
les deux intérêts d’un échographe ultra-portable seraient d’une part d’aider au diagnostic
des patients se présentant pour douleur thoracique ou insuffisance cardiaque, et d’autre
part de stratifier les patients nécessitant une évaluation échographie cardiaque complète.
Dans l’étude de Vignon (73) de 2007, les internes non-cardiologues en soins intensifs
augmentaient leurs capacités diagnostiques grâce à l’échographe ultra-portable Optigo de
Philips après avoir reçu une formation spécifique. Pour les auteurs, cet échographe trouve
donc sa place dans un service de Soins Intensifs et est utilisable par des non-cardiologues à
condition d’avoir reçu une formation adéquate.
En 2004 l’étude de Weston (9) essayait d’évaluer le pronostic des patients adressés aux
urgences pour douleurs thoraciques en fonction des résultats de l’échographie ultra-
portable réalisée aux Urgences par un étudiant en 3ème année de médecine et ayant reçu
une formation spécifique.
Le taux d’événements (décès, infarctus du myocarde, ischémie myocardique) était à 30
jours de 20% dans le groupe « échographie anormale » et de 7,6% dans le groupe
« échographie normale ». Les performances diagnostiques du test étaient cependant assez
faibles avec sensibilité à 50%, spécificité à 75%, valeur prédictive positive à 91% et valeur
prédictive négative à 20%. Pour les auteurs l’échographie ultra-portable apporte donc des
58
informations utiles sur le diagnostic et le pronostic des patients adressés aux Urgences pour
douleur thoracique.
Il apparait ainsi que l’échographie ultra-portable peut être utilisé aux urgences, aux soins
intensifs, en consultation ou en hospitalisation de cardiologie, et il semble apporter un
incrément diagnostique par rapport à l’interrogatoire, l’examen clinique, et l’ECG..
Il semble performant pour dépister des anomalies cardiaques significatives et pour aider au
screening notamment de valvulopathies comme le rétrécissement aortique.
Enfin lorsque des opérateurs non-experts sont comparés aux experts, les experts ont un
niveau supérieur qui tend à s’estomper dans le temps avec une courbe d’apprentissage pour
les débutants.
L’échographie ultra-portable peut donc être utilisé pour aider au diagnostic des patients
adressés pour douleur thoracique ou pour insuffisance cardiaque, que ce soit aux urgences
ou en unité de cardiologie, en consultation comme aux Soins Intensifs.
Il peut aider à la prise en charge des patients et dépister des anomalies cardiaques telles que
des valvulopathies non-décelées par la clinique seule.
11.5 Synthèse
Cette analyse de la littérature nous apprend que l’utilisation d’un échographe ultra-portable,
comme le GE Vscan, doit se faire soit par un échographiste cardiaque expert, soit par un
opérateur ayant reçu une formation suffisante, idéalement de plusieurs mois, et ayant validé
une bonne connaissance théorique et pratique de la technique.
L’utilisation de cet outil apparait particulièrement intéressante en milieu de médecine
d’urgence, c'est-à-dire au Service d’Accueil des Urgences et en unité de soins intensifs
(Réanimation, USIC), voire dans le camion du SMUR. Elle peut ainsi donner une information
utile au diagnostic et au pronostic des patients pris en charge et guider leur stratification en
niveaux de risques notamment pour les patients adressés pour douleur thoracique ou
suspicion d’insuffisance cardiaque.
59
La concordance des résultats obtenus avec les échographes ultra-portables est très correcte
en comparaison avec les échographes de référence en ce qui concerne la présence ou non
d’une dysfonction ventriculaire gauche, d’une dilatation ventriculaire gauche ou droite,
l’évaluation de la fonction ventriculaire droite visuelle, la présence ou non de valvulopathies
sévères, la présence ou non d’un épanchement péricardique ou pleural.
Toutefois, relativement peu d’études se sont intéressées à la place de l’échographie ultra-
portable en fonction des symptômes présentés par le patient. Le but de notre étude est de
préciser la place de cet outil dans l’évaluation d’un patient présentant une douleur
thoracique.
60
12 Méthodes et techniques
12.1 Population d’étude
Cette étude monocentrique prospective a été réalisée dans le service de cardiologie de
l’Hôpital Saint Antoine de décembre 2012 à décembre 2013.
Les patients inclus correspondent à 141 patients admis dans le service de cardiologie de
l’hôpital Saint Antoine pour douleur thoracique.
Les patients étaient adressés par les urgences (Hôpital Saint Antoine, Hôpital Tenon), le
SAMU, les services de médecine ou chirurgie de l’hôpital Saint Antoine, par des médecins
généralistes ou des cardiologues libéraux.
Ces patients bénéficiaient systématiquement dans les 24h suivant leur admission, en
complément de la prise en charge usuelle, d’une échographie cardiaque ultra-portable
(General Electric Vscan) et d’une échocardiographie complète réalisée sur un appareil
d’échographie aux modalités avancées (Philips IE33, General Electric Vivid 7 et Vivid 9). Le
patient donnait un accord oral pour participer à l’étude.
12.2 Réalisation de l’échographie ultraportable
L’échographe utilisé dans l’étude est un échographe ultra portable General Electric Vscan (cf
paragraphe 8.2).
Les 141 patients inclus dans l’étude bénéficiaient dans les 24h suivant leur admission d’une
échographie ultraportable réalisée par un interne de cardiologie de 8ème semestre, opérateur
indépendant selon les Recommandations Européennes sur l’Echocardiographie en Urgence
(8). L’échographie ultraportable était réalisée au lit du patient en décubitus latéral gauche
ou si impossibilité en décubitus dorsal.
Les acquisitions échocardiographiques suivaient un protocole d’évaluation standardisé avec
des acquisitions en coupe parasternale grand axe, parasternale petit axe, apicale 4 cavités, 2
61
cavités, 3 cavités, par voie sous-costale et par voie supra-sternale. L’ensemble des
paramètres recueillis sont présentés dans le Tableau 5 en annexe.
L’échographie ultra-portable permettait l’évaluation de la FEVG visuelle, la présence de
troubles de cinétiques segmentaires ventriculaires gauches, l’existence d’une dilatation ou
d’une hypertrophie ventriculaire gauche, la taille de l’aorte et de l’oreillette gauche, la
présence d’une valvulopathie, la taille et la fonction ventriculaire droite et d’étudier le
péricarde et la veine cave inférieure.
12.3 Réalisation d’une échographie transthoracique de référence
Chaque patient inclus dans l’étude bénéficiait systématiquement de la réalisation dans les
24h d’une échocardiographie transthoracique de référence sur un appareil aux modalités
avancées par un échocardiographiste expert du service de cardiologie de l’Hôpital Saint
Antoine. Les appareils utilisés pour l’échocardiographie de référence (Philips IE33, General
Electric Vivid 7 et Vivid 9) sont des appareils d’échocardiographie non mobiles présentant
des modalités d’évaluation avancées : Modes TM, 2D, Doppler tissulaire, Doppler continu,
Doppler pulsé, Doppler couleur, 3D, Strain.
Le cardiologue expert réalisant l’échocardiographie de référence disposait du « Diagnostic
initial » et des données complètes de l’évaluation initiale du patient (histoire clinique,
biologie, ECG) mais était en aveugle des résultats de l’évaluation par l’échographie ultra-
portable.
Les paramètres usuels d’une échographie transthoracique étaient recueillis ; une FEVG en
Simpson biplan était mesurée systématiquement.
12.4 Recueil des données
Un recueil exhaustif des données est établi pour chaque patient incluant l’anamnèse, les
antécédents, les traitements initiaux, l’examen clinique, l’électrocardiogramme, la biologie
et les examens d’imagerie réalisés avant l’admission en cardiologie (radiographie
pulmonaire, angioscanner). Il est spécifié pour chaque patient le « Diagnostic Initial » qui
correspond au diagnostic retenu par le médecin adressant le patient en cardiologie.
62
12.5 Relecture des données de l’échographie ultraportable et des données
cliniques
Toutes les échocardiographies ultraportables réalisées ont été relues sur un logiciel de
relecture (Gateway, General Electrics) par un Cardiologue Expert selon les définitions des
Recommandations Européennes sur l’Echocardiographie en Urgence (81). La relecture
échocardiographique était réalisée en aveugle du contexte clinique, des données
biologiques, de l’électrocardiogramme du patient et de l’échocardiographie de référence.
L’ensemble des données du patient a aussi bénéficié d’une relecture par ce même
cardiologue. Les différents diagnostics retenus dans l’évaluation diagnostique sont :
Syndrome Coronarien Aigu avec sus décalage du segment ST (SCA ST+), Syndrome
Coronarien Aigu sans sus décalage du segment ST (SCA ST-), et douleurs thoraciques non
liées à un syndrome coronarien aigu (non SCA) : embolie pulmonaire, péricardite, angor
fonctionnel, douleur thoracique d’origine extra-cardiaque.
12.6 Evaluation de l’incrément diagnostique de l’échographie ultraportable
Trois diagnostics sont recueillis pour chaque patient : le « Diagnostic Initial », le « Diagnostic
Cardiologue », le « Diagnostic Cardiologue + Vscan».
Le « Diagnostic Initial » correspond au diagnostic établi par le médecin adressant le patient
en cardiologie à partir des données de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la biologie
standard, de l’électrocardiogramme, et des examens d’imagerie réalisés avant l’admission en
cardiologie (radiographie pulmonaire, angioscanner…). Il ne doit pas être réalisé
d’échocardiographie pour établir le diagnostic initial.
Le « Diagnostic Cardiologue » correspond au diagnostic retenu par le cardiologue après
relecture du dossier du patient en disposant uniquement des données de l’anamnèse, de
l’examen clinique, de la biologie standard, de l’électrocardiogramme, et des examens
63
d’imagerie réalisés avant l’admission en cardiologie (radiographie pulmonaire,
angioscanner…).
Le « Diagnostic Cardiologue + Vscan » correspond au diagnostic retenu par le cardiologue
(« Diagnostic Cardiologue ») en intégrant en plus les résultats de l’échographie ultraportable.
Il est aussi évalué l’influence de l’échographe Vscan sur le « Diagnostic Cardiologue » par 3
critères : l’échographie ultra portable change l’hypothèse diagnostique, renforce l’hypothèse
diagnostique et n’a pas d’influence diagnostique.
Le « Diagnostic Initial », le « Diagnostic Cardiologue » et le « Diagnostic Cardiologue + Vscan»
ont été comparés au « Diagnostic Final » qui correspond au diagnostic recueilli sur le
compte rendu de fin d’hospitalisation, après réalisation de toutes les explorations
complémentaires (coronarographie, test d’ischémie, échocardiographie au plateau
technique…)
Il faut bien souligner que la relecture des données était réalisée en aveugle des résultats du
Vscan lors de l’établissement du « Diagnostic Cardiologue» et dans tous les cas en aveugle
de l’échocardiographie de référence et du « Diagnostic Final».
12.7 Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal de l’étude est l’évaluation de l’incrément du « Diagnostic
Cardiologue + Vscan » par rapport au « Diagnostic Initial » et au « Diagnostic Cardiologue »
en prenant comme diagnostic de référence le « Diagnostic Final ». Il est évalué pour chaque
diagnostic la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur
prédictive négative (VPN) en considérant comme diagnostic de référence le diagnostic de
sortie d’hospitalisation.
64
12.8 Critère de jugement secondaire
Il a été évalué par ailleurs l’influence du Vscan sur le « Diagnostic Cardiologue ». Trois
critères ont été utilisés : l’échographie ultraportable change le « Diagnostic Cardiologue »,
renforce l’hypothèse « Diagnostic Cardiologue » ou n’a pas d’influence sur le « Diagnostic
Cardiologue ».
12.9 Statistiques
Les caractéristiques de la population d’étude, suivant le diagnostic final retenu, ont été
présentées en effectif et pourcentage pour les variables catégorielles et par la médiane et
l’écart interquartile pour les variables continues, excepté l’âge présenté par la moyenne plus
ou moins l’écart-type.
La comparaison des sous-groupes a été réalisée à l’aide des tests de Fischer et de Kruskal-
Wallis. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative.
Pour étudier l’incrément diagnostic du « Diagnostic Initial », du « Diagnostic Cardiologue » et
du « Diagnostic Cardiologue + Vscan » il a été, pour chaque diagnostic, calculé la sensibilité,
la spécificité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive en considérant
comme diagnostic de référence le diagnostic de sortie d’hospitalisation : « Diagnostic Final ».
Pour finir, pour évaluer la qualité de la mesure de la FEVG à l’aide du Vscan par rapport à la
mesure réalisée sur l’échographe conventionnel nous avons utilisé le test de Bland et
Altman.
Les différentes analyses ont été réalisées à l’aide du Logiciel STATA version 12 (Stata corp LP,
Texas).
65
13 Résultats
13.1 Population d’étude
Selon le « Diagnostic Final » recueilli dans le compte rendu d’hospitalisation, la population
d’étude (141 patients) a été divisée en 3 groupes : patients avec Syndrome Coronaire Aigu
avec sus décalage du segment ST (SCA ST+) (8 patients : 5,7%), patients avec Syndrome
Coronaire Aigu sans sus décalage du segment ST (SCA ST-) (53 patients : 37,6%) et patients
avec douleur thoracique d’origine non coronarienne (non SCA) (80 patients : 56,7%).
13.2 Caractéristiques générales de la population
Le Tableau 6 en annexe présente les caractéristiques des 141 patients selon la classification
en SCA ST+, ST- et non SCA.
Les patients étaient principalement de sexe masculin dans la population SCA ST- (69,8%) et
les non SCA (63,8%), et de sexe féminin dans la population SCA ST+ (62,5%). L’âge moyen
était de 71 ans pour les SCA ST+, 65,6 ans pour les SCA ST- et 54,8 ans pour les non SCA.
Les antécédents de cardiopathie ischémique étaient plus fréquents dans la population SCA
ST- (41,5%), que dans la population non SCA (13,8%) et SCA ST+ (12,5%).
Les facteurs de risque cardiovasculaires les plus fréquemment retrouvés dans nos
populations étaient : pour les SCA ST+ l’hypertension artérielle et le surpoids (50%), la
dyslipidémie, l’hérédité et la sédentarité (25%) ; pour les SCA ST- l’hypertension artérielle
(60,4%), la dyslipidémie et le surpoids (56,6%), le tabagisme (52,8%) ; pour la population non
SCA le tabagisme (47,5%), le surpoids (43,8%) et l’hypertension artérielle (41,3%).
Les patients présentant un SCA ST- avaient plus fréquemment un traitement initial
cardioprotecteur que les autres populations, compte tenu probablement des antécédents
plus fréquents de cardiopathie ischémique. Ils avaient dans leur traitement initial un
traitement hypolipémiant dans 62,3% des cas, un traitement par antiagrégant dans 56,6%
66
des cas, un traitement par IEC dans 52,8% des cas, et un traitement bêtabloquant dans
41,5% des cas.
L’ECG initial montrait dans la population SCA ST+ un sus décalage du segment ST dans 100%
des cas ; dans la population ST- il montrait des ondes T négatives dans 32,1% des cas, un
sous décalage du segment ST dans 22,6% des cas, et d’autres anomalies dans 28,3% des cas
(hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche gauche, bloc de branche droit…) ; dans
la population non SCA des ondes T négatives étaient présentes dans 30% des cas et d’autres
anomalies ECG dans 37,5% des cas (hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche
gauche, bloc de branche droit…).
La biologie à l’entrée retrouvait une médiane de troponine I à 4,3 ng/ml pour les SCA ST+, à
0,17 ng/ml pour les SCA ST-, et à 0,03 ng/ml pour les non SCA.
13.3 Données coronarographiques
Les données coronarographiques sont présentées dans le Tableau 7 en annexe.
Dans le groupe SCA ST+, 6 patients (75%) ont bénéficié d’une coronarographie et 2 patients
(25%) ont été récusés en raison de comorbidités trop élevées.
La coronarographie a été normale pour 1 patient (14,3%) qui présentait un Syndrome
Coronaire Aigu ST+ à coronaires saines de type syndrome de Tako-Tsubo.
Les 5 autres patients présentaient une atteinte monotronculaire dans 57,1% des cas et une
atteinte bitronculaire dans 14,3% des cas.
Une angioplastie avec mise en place d’un stent a été réalisée dans 100% des cas présentant
une atteinte coronaire.
Dans le groupe SCA ST-, 47 patients (89%) ont bénéficié d’une coronarographie et 6 patients
(11,3%) n’en ont pas eu.
La coronarographie était normale pour 4 patients (7,5%) qui présentaient un Syndrome
Coronaire Aigu ST- à coronaires saines de type syndrome de Tako-Tsubo.
67
Les 43 autres patients présentaient une atteinte monotronculaire dans 34% des cas, une
atteinte bitronculaire dans 8% des cas, une atteinte tritronculaire dans 17% des cas et un
athérome avec sténose < à 50% dans 15,1% des cas.
Une angioplastie seule a été réalisée pour 1 cas (2,9%), angioplastie + stent pour 20 cas
(57,1%), un traitement médical pour 6 cas (27,1%) et une revascularisation par pontage pour
8 cas (22,9%).
Les 6 patients ne bénéficiant pas de coronarographie ont été récusés pour cause de
comorbidités trop élevées (5 patients). Pour 1 patient un test d’ischémie (scintigraphie
myocardique) a été proposé en 1ère intention : le test d’ischémie s’étant révélé positif, la
coronarographie réalisée a mis en évidence une atteinte monotronculaire qui a été stentée.
Dans le groupe non SCA, 35 patients (43,7%) ont bénéficié d’une coronarographie et 45
patients (56,3%) n’en ont pas eu (pas d’indication).
La coronarographie était normale pour 33 patients (41,3%) et retrouvait un athérome avec
sténose < 50% pour 2 patients (2,5%).
13.4 Données de l’échographie ultra-portable
Les données de l’échographie ultraportable sont présentées dans le Tableau 8 en annexe.
Sur la population globale (n=141) l’échogénicité de l’échographie ultra portable était bonne
pour 40 patients (28,4%), moyenne pour 95 patients (67,4%), et médiocre pour 6 patients
(4,2%).
Dans le groupe SCA ST+, 5 patients (62,5%) ont présenté des troubles cinétiques de type
focal (50%) ou une hypokinésie globale (12,5%) tandis que les 3 autres patients (37,5%)
avaient une cinétique ventriculaire gauche normale. La médiane de la FEVG visuelle était
évaluée à 39%.
68
Dans le groupe SCA ST-, 9 patients (17%) ont présenté soit des troubles de la cinétique
focale (11,3%) soit une hypokinésie globale (5,7%). Pour les 44 autres patients (83%) la
cinétique ventriculaire gauche était normale. La médiane de la FEVG visuelle était évaluée à
60%.
Dans le groupe non SCA, 4 patients présentaient des troubles de la cinétique focale (5%) et
les 76 autres patients (95%) présentaient une cinétique ventriculaire gauche normale. La
médiane de la FEVG visuelle évaluée à 60%.
L’analyse précise de la cinétique segmentaire est détaillée dans le Tableau 8 en annexe.
Dans les 3 groupes il n’a pas été mis en évidence d’insuffisance aortique ou mitrale sévère.
Une insuffisance tricuspide sévère a été diagnostiquée dans 1 cas dans le groupe SCA ST-
(1,9%). Huit rétrécissements aortiques ont été mis en évidence dans la population globale : 1
dans le groupe SCA ST+, 5 dans le groupe SCA ST- et 2 dans le groupe non SCA.
Dans le groupe non SCA 8 patients présentaient un épanchement péricardique (10% du
groupe), 2 dans le groupe SCA ST- (3,8%), et 1 patient dans le groupe SCA ST+ (12,5%).
13.5 Validation des résultats obtenus sur l’échographe ultra-portable
La concordance entre la mesure de le FEVG visuelle par échographie ultra portable et la
mesure de la FEVG évaluée en Simpson biplan a été évaluée par un test de Bland Altman
(Figure 1 en annexe). Il existe une corrélation correcte entre la FEVG visuelle évaluée par les
deux techniques échocardiographiques.
13.6 Incrément diagnostique de l’échographie ultra-portable
Le « Diagnostic Initial », le « Diagnostic Cardiologue » et le « Diagnostic Cardiologue +
Vscan » sont comparés au « Diagnostic Final » dans le Tableau 9 en annexe.
69
13.6.1 Performance diagnostique du Vscan (critère de jugement
principal)
13.6.1.1 Groupe « Diagnostic Final » SCA ST+
Les performances diagnostiques de l’échographie ultraportable dans le groupe « Diagnostic
Final » SCA ST+ ont été évaluées dans le Tableau 10 en annexe.
La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative
(VPN) étaient identiques (100%) pour le « Diagnostic initial », le « Diagnostic Cardiologue »
et le « Diagnostic Cardiologue + Vscan ».
13.6.1.2 Groupe « Diagnostic Final » SCA ST-
Les performances diagnostiques de l’échographie ultraportable dans le groupe « Diagnostic
Final » SCA ST- ont été évaluées dans Tableau 11 en annexe.
La sensibilité et la VPN du « Diagnostic initial » (respectivement 98,2% et 97,1%) étaient
légèrement inférieures à celles du « Diagnostic Cardiologue » (100%) tandis que la
sensibilité et la VPN des « Diagnostic Cardiologue » et « Diagnostic Cardiologue + Vscan »
étaient identiques (100%).
La spécificité et la VPP du « Diagnostic initial » (respectivement 40% et 51,9%) étaient
inférieures à celles du « Diagnostic Cardiologue » (respectivement 55,3% et 59,6%) qui
étaient elles-mêmes légèrement inférieures à celles du « Diagnostic Cardiologue + Vscan »
(respectivement 56,5% et 60,2%).
70
13.6.2 Modifications diagnostiques du Vscan (critère de jugement
secondaire)
13.6.2.1 Population totale
L’utilisation du Vscan permettait, par rapport au « Diagnostic Cardiologue », un changement
diagnostique dans 2 cas (1%), renforçait l’hypothèse diagnostique dans 30 cas (21%), et
n’avait aucune influence diagnostique dans 109 cas (78%).
13.6.2.2 Groupe « Diagnostic Cardiologue » SCA ST- sans antécédent de cardiopathie ischémique
Si l’on s’intéressait au groupe des patients classés en SCA ST- comme « Diagnostic
Cardiologue » et qui ne présentaient pas d’antécédent de cardiopathie ischémique (60
patients), on retrouvait 49 patients (81.7%) qui ne présentaient pas de trouble de la
cinétique segmentaire sur l’échographie de référence et 11 patients (18.3%) qui
présentaient des anomalies, dont 9 ont été détectés par le Vscan.
Si on étudiait l’influence du Vscan sur le « Diagnostic Cardiologue », cet outil permettait un
changement diagnostique dans un seul cas (1,7%), renforçait le diagnostic dans 12 cas
(20%) et n’influençait pas le diagnostic dans 47 cas (78,3%).
Si on étudiait l’influence du Vscan sur le « Diagnostic Cardiologue » dans le sous-groupe de
patients ayant un trouble de la cinétique segmentaire, le Vscan n’entraînait aucun
changement diagnostique, n’influençait pas le diagnostic dans 1 cas (9.1%) et le renforçait
dans 10 cas (90.9%)
71
13.6.2.3 Groupe « Diagnostic Cardiologue » SCA ST- avec troponine négative et sans ECG contributif
Si l’on s’intéressait au groupe des patients ayant présenté un SCA ST- avec troponine I < 0,04
ng/ml et un ECG non contributif (13 patients), 10 patients (76,9%) ne présentaient pas de
trouble cinétique alors que 3 patients (23,1 %) présentaient un trouble de la cinétique
segmentaire sur l’échographie de référence et les 3 ont été détectés par le Vscan.
Si on étudiait l’influence du Vscan sur le « Diagnostic Cardiologue » le Vscan n’entraînait
aucun changement diagnostique, n’influençait pas le diagnostic dans 9 cas (69,2 %) mais le
renforçait dans 4 cas (30,8 %).
72
14 Discussion
14.1 Résultats de l’étude
Notre travail a évalué de façon prospective l’apport du Vscan dans la douleur thoracique
chez des patients hospitalisés dans un service de cardiologie.
14.1.1 Corrélation avec l’échographie de référence
Il faut tout d’abord souligner la bonne corrélation de l’évaluation de la FEVG (Figure 1en
annexe) entre l’échographie réalisée sur l’échographie ultraportable et l’échographie de
référence réalisée au sein du laboratoire d’échocardiographie. Ces résultats sont
concordants avec les résultats de la littérature sur le sujet (Tableau 2 en annexe)
14.1.2 Critère de jugement principal.
Sur cette population de 141 patients l’utilisation du Vscan ne permettait pas de mettre en
évidence de changements majeurs de sensibilité, spécificité, VPP et VPN.
Dans le groupe SCA ST+, la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN étaient identiques
(100%) entre le « Diagnostic Cardiologue » et le « Diagnostic Cardiologue + Vscan ».
Dans le groupe SCA ST-, la sensibilité et la VPN du « Diagnostic Cardiologue » (100%) étaient
identiques à celles du « Diagnostic Cardiologue + Vscan » (100%). La spécificité et la VPP du
« Diagnostic Cardiologue » (respectivement 55,3% et 59,6%) étaient très légèrement
inférieures à celle du « Diagnostic Cardiologue + Vscan » (respectivement 56,5% et 60,2%).
L’utilisation de l’échographie ultraportable n’apportait pas de changement diagnostique
chez les patients hospitalisés pour douleur thoracique par rapport à l’évaluation couplée
clinique / ECG / biologie (troponine I).
73
14.1.3 Critère de jugement secondaire.
Il est toutefois intéressant de souligner que l’échographie ultraportable permettait de
renforcer l’hypothèse diagnostique du Cardiologue dans 21% des cas sur la population
totale. Les résultats sont particulièrement intéressants quand on s’intéresse à des groupes
habituellement plus difficiles à stratifier.
Ainsi, si l’on étudiait en sous-groupe les patients qui présentaient un SCA ST- sans
antécédents de cardiopathie ischémique (60 patients), le Vscan permettait de renforcer
l’hypothèse diagnostique dans 20% des cas, notamment grâce à la mise en évidence de
troubles de la cinétique segmentaire ou d’une dysfonction VG globale.
Il faut aussi souligner les performances de l’échographie ultraportable pour le dépistage des
anomalies cinétiques puisqu’il détectait 9 patients sur les 11 présentant des troubles de la
cinétique segmentaire à l’échographie de référence.
Si on s’intéressait au groupe des patients ayant présenté un SCA ST- avec une troponine
négative et un ECG non-contributif (13 patients), le Vscan permettait de renforcer
l’hypothèse diagnostique dans 30% des cas notamment grâce à la mise en évidence de
troubles de cinétiques segmentaires ou d’une dysfonction VG globale.
Et il faut de nouveau souligner la performance de l’analyse des anomalies de la cinétique
segmentaire de l’échographie ultraportable puisqu’elle détectait les 3 patients présentant
des troubles de cinétiques segmentaires sur l’échographie de référence.
14.2 Données de la littérature
La place de l’échographie ultraportable chez les patients hospitalisés pour douleur
thoracique en cardiologie ou aux urgences a actuellement été peu étudiée.
74
14.2.1 Echographie ultra-portable et douleurs thoraciques
A notre connaissance seule une étude américaine de 2009 (82) a étudié l’impact de la
réalisation d’une échographie ultra-portable chez 36 patients admis aux urgences pour
douleurs thoraciques avec comme critère de jugement principal un changement dans la
prise en charge du patient ou la prescription pertinente d’examens complémentaires.
Malgré le fait que 31% des échographies ultra-portables retrouvaient des troubles de la
cinétique segmentaire, ceci n’a pas changé le degré d’urgence attribué à l’état clinique du
patient ni conduit à la prescription d’examens complémentaires supplémentaires.
Les principales limites de cette étude étaient le faible nombre de patients inclus.
14.2.2 Echocardiographie et douleurs thoraciques
D’autres données de la littérature concernant la place de l’échocardiographie (hors
échographie ultra-portable) dans la prise en charge des patients hospitalisés pour douleur
thoracique sont à considérer.
Plusieurs études ont montré que l’échocardiographie apporte une information sur la
présence de troubles cinétiques focaux, et peut ainsi aider à diagnostiquer un SCA de façon
plus précoce que l’association de modifications électrocardiographiques et d’une troponine
anormale.
Dans l’étude de Parato (83) en 2010, les patients suspects de SCA bénéficiaient d’ECG
répétés, d’échographies transthoraciques (ETT) toutes les 2 heures et de dosages de
troponine répétés. L’étude montrait que l’échographie avait détecté de façon plus précoce
les SCA en comparaison avec la biologie et l’ECG en détectant l’apparition de troubles
cinétiques focaux n’existant pas à l’admission.
Ces échographies cardiaques au sein d’une unité gérant les douleurs thoraciques étaient
d’une bonne sensibilité pour la détection des SCA.
Ceci est concordant avec l’étude de Hauser (84) en 1985 dans laquelle les auteurs avaient
déjà montré qu’en cas d’occlusion artérielle coronaire, les troubles de la contraction
75
myocardique sont détectés à l’échographie de façon plus précoce que l’apparition de
modifications électrocardiographiques et même avant la douleur angineuse.
Cependant dans l’étude de Sabia en 1991 (85), la valeur prédictive positive des troubles de la
cinétique focale en termes de SCA était seulement de 31%.
De même dans l’étude de Kontos (86) en 1998, la VPP de l’ETT dans le SCA était de 44 %
tandis que la VPN était de 98 %.
Le manque de sensibilité de l’échographie cardiaque dans ces études était dû selon les
auteurs aux faux négatifs représentés par certains patients ayant un SCA ST- ou un angor
instable, montrant ainsi les limites de la technique dans ces indications.
Ces résultats sont importants puisque c’est précisément dans cette population que
persistent les problèmes diagnostiques, ce qui est parfaitement concordant avec nos
résultats. Notre travail souligne les limites de l’échographie de repos chez les patients
présentant un Angor Instable.
14.2.3 Echocardiographie de contraste
D’autres modalités échocardiographiques sont à considérer dans la prise en charge de
patients admis pour douleur thoracique. L’échographie de contraste est présentée comme
une modalité pouvant apporter des informations précieuses dans la stratification de ces
patients. Elle apporte des informations sur la perfusion du myocarde et permet de détecter
avec plus de précision les troubles de la cinétique segmentaire.
Dans l’étude de Korosoglou (87) en 2004 chez des 100 patients à haut risque adressés aux
urgences pour douleurs thoraciques, 25 présentaient un SCA ST- et 12 un angor instable.
Chez ces patients l’échographie cardiaque avait une valeur prédictive positive (VPP) de 90%
et une valeur prédictive négative (VPN) de 77% pour le diagnostic de SCA, tandis qu’en
combinant la présence de troubles cinétiques avec l’utilisation de produit de contraste, la
VPP passait à 89% et la VPN à 93%. L’échographie avec produit de contraste apparaissait
76
ainsi comme une modalité d’imagerie améliorant les performances diagnostiques pour la
recherche de SCA.
14.2.4 Echographie ultra-portable et pronostic
D’un point de vue pronostique, les études de Weston (9) et Atar (88) en 2004 se sont
intéressées au devenir des patients ayant une échocardiographie ultra-portable normale.
Ces deux études, sur des nombres modérés de patients (150 et 70 respectivement)
montraient un bon pronostic pour les patients ayant une échographie ultra-portable
strictement normale, indépendamment des paramètres cliniques (dont l’ECG) et biologiques.
La bonne concordance entre l’échographie ultraportable et l’échographie conventionnelle
rend plausible l’utilisation de l’échographie ultraportable comme outil pronostique et
encourage à poursuivre les travaux dans ce sens.
14.3 Limites de l’étude
Plusieurs paramètres peuvent être discutés dans notre travail.
14.3.1 Effectif
Tout d’abord cette étude est monocentrique et la puissance diagnostique pourrait être
augmentée par une étude multicentrique.
Cent quarante et un patients ont été inclus mais il faut préciser que 164 patients initiaux
avaient bénéficié d’un Vscan dans les 24h suivant leur admission. Après relecture des
dossiers, 23 patients ne pouvaient pas être inclus dans l’étude car ils ne remplissaient pas les
critères d’inclusion (absence de douleurs thoracique, sortie directe des urgences sans
hospitalisation en cardiologie).
77
D’autre part, il faut souligner que pour l’inclusion dans l’étude, le Vscan devait être réalisé
dans les 24h suivant l’admission dans le service de cardiologie. Certains patients qui
n’avaient pas pu bénéficier de l’échographie ultra-portable dans les 24h n’ont pas pu être
inclus.
14.3.2 Relecture de l’échographie ultra-portable et du dossier patient
L’établissement du « Diagnostic Cardiologue » n’a pas été établi de manière prospective
mais a été établi en effectuant une relecture des dossiers par un opérateur indépendant. De
la même façon toutes les échographies ultraportables ont bénéficié d’une relecture en
aveugle des données cliniques, électrocardiographiques, biologiques et de l’échographie de
référence.
Ces points peuvent en effet être discutés, mais ils ont permis principalement de garantir une
analyse totalement en aveugle des examens complémentaires du patient réalisés dès
l’admission en cardiologie (échocardiographie au plateau technique, coronarographie).
14.3.3 Coronarographies non réalisées
La totalité des patients suspects de SCA n’ont pas pu bénéficier d’une coronarographie pour
de multiples raisons : comorbidités importantes, contre-indication (insuffisance rénale),
sortie du patient contre avis médical… Ces patients restaient sans diagnostics finaux et
l’incrément diagnostique n’a pas pu être évalué dans cette population.
14.3.4 Etude observationnelle
Cette étude était purement observationnelle et la prise en charge du patient n’était pas
modifiée par les conclusions de l’échocardiographie ultra-portable. Une étude dans laquelle
le Vscan interviendrait dans la prise en charge du patient pourrait apporter des informations
différentes.
78
14.3.5 Utilisateur de l’échographie ultra-portable
L’échographie ultraportable était réalisée à l’admission en cardiologie par un interne de
cardiologie de 8ème semestre, opérateur indépendant en échocardiographie d’urgence, selon
les recommandations européennes (81).
Il aurait été intéressant d’étudier la place de l’échographie ultraportable directement aux
urgences et d’évaluer ainsi après un programme de formation, l’incrément diagnostique de
l’échographie ultra-portable pour le médecin urgentiste.
14.4 Perspectives
Dans la continuité de ce travail, il serait intéressant d’évaluer le suivi pronostique des
patients inclus afin de déterminer si l’on peut stratifier les patients à haut risque
d’événements cardiovasculaires et les patients à faible risque à l’aide de l’échographie ultra -
portable.
L’échographie ultra-portable pourrait s’inscrire comme l’ECG et la troponine en outil de
stratification du risque du patient admis en cardiologie pour douleurs thoraciques. De
nouveaux appareils font leur apparition, tel le Philips Visiq qui se présente sous la forme
d’une tablette reliée à une sonde d’échographie.
Enfin nous pourrions envisager un travail complémentaire ciblé sur les SCA ST- sans
modification ECG et sans modification de la troponine pour évaluer précisément l’incrément
diagnostique de l’échographie ultra portable dans cette population qui est particulièrement
difficile à stratifier. Il serait alors intéressant d’évaluer si le Vscan change la prise en charge
du patient en termes d’examens complémentaires et de traitement.
79
15 Conclusion
L’utilisation d’un échographe ultra-portable chez des patients hospitalisés en cardiologie
pour douleur thoracique n’apporte pas de changement diagnostique par rapport à
l’évaluation usuelle.
Il peut cependant être considéré dans la prise en charge comme un outil complémentaire
pour renforcer une hypothèse diagnostique.
Des études complémentaires doivent être menées pour déterminer plus précisément les
indications et les limites de cet outil, et ainsi optimiser son utilisation dans la prise en charge
du patient.
80
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carried ultrasound for emergency room evaluation of chest pain. Am J Cardiol. 2004;94:408‑9.
87
17 Annexes.
17.1 Tableau 1. Revue de littérature concernant la durée et le coût des échographies ultra-portables.
Auteurs,
Année, Lieu
n Opérateurs Appareils Résultats principaux Intérêt
Gianstefani et
al. 2013(63)
Londres,
Angleterre
92 Echographistes experts
GE Vscan
versus
GE Vivid 7
Gain de temps de 66% avec l’échographe portable
Economies de 76% en termes de rapport cout efficacité
Examen moins long et moins
cher qu’une ETT de référence.
Kitada et al,
2013(64)
Osaka, Japon
200 Echographistes experts
GE Vscan
versus
GE Philips IE33, Vivid 7 et
Vivid E9
Faisabilité de l’examen : 100%
Durée d’examen : 5,1 +/-2,3 min avec le Vscan, 28,8 +/-
18,2 min avec ETT de référence (-82% temps)
Coût pour 1000 examens : $17.600 si ETT d’emblée,
$11.400 si Vscan de débrouillage puis ETT seulement
quand Vscan anormal
Les échographes ultra-
portables permettent de trier
les patients nécessitant une
ETT complète, et ainsi de
réduire les couts.
88
17.2 Tableau 2. Revue de littérature concernant la validité des mesures réalisées avec un échographe ultra-portable.
Auteurs,
Année, Lieu
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
HA et al,
2014(65),
La Jolla,
Californie, USA
240 Echographiste
niveau II sur GE
Vscan
versus
Expert sur Philips
IE 33
Concordance k et valeurs respectives de la
sensibilité/spécificité/VPP/VPN :
-FEVG : k=0,90 ; 0,93/0,92/0,84/0,97%
-Diamètre télédiastolique VG : k=0,97 ; 0,87/0,98/0,91/0,98%
-troubles cinétiques : k=0,93 ; 0,86/0,97/0,95/0,91%
Excellente concordance entre
les mesures réalisées avec un
échographe ultra-portable et les
mesures d’un échographiste
expert sur un échographe de
référence.
Gianstefani et
al 2013(63)
Londres,
Angleterre
92 Echographistes
experts
Vscan versus
Echographe de
référence
Chez 83 patients : l’échographe ultra-portable était suffisant
pour répondre à la question posée (k=90%, IC 95[82.2-95.4])
Concordance FEVG : (k=96%, IC 95[95.3-97.9])
Bonne concordance entre
l’échographe ultra-portable et
l’échographe de référence.
Gain de temps et économies
substantielles.
Biais et al,
2012(66)
Bordeaux,
France
151 Echographistes
experts
GE Vscan
versus
GE Vivid S5
La concordance était de :
- 87% pour la dysfonction ventriculaire gauche
- 60% pour la cardiopathie dilatée/hypertrophiée
- 75% pour l’épanchement péricardique
Dans les mains d’un opérateur
expérimenté, l’échographe
ultra-portable est un outil
diagnostique fiable.
89
Tableau 2. Revue de littérature concernant la validité des mesures réalisées avec un échographe ultra-portable (suite)
Auteurs,
Année, Lieu
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
Prinz et al,
2011(67)
Leuven,
Belgique
349 Vscan (GE) versus
GE Vivid 7 ou
Vivid E9
-r=0,91 pour la FEVG visuelle
-k=0,73 pour la cinétique segmentaire
-r=0,99 pour les dimensions VG
Performant pour l’évaluation de
la FEVG, de la cinétique
segmentaire, des dimensions
ventriculaires gauches et du
péricarde
Andersen et al,
2011(10)
Levanger,
Norvège
108 Cardiologues
échographistes
expérimentés
GE Vscan
versus
GE Vivid 7
-Fonction VG globale : r=0,95 [0.90-0.99]
-Trouble cinétique focal VG : r=0,92 [0.83-0.98]
-Taille OG : r=0,65 [0.51-0.76]
-Taille VCI : r=0,68 [0.53-0.80]
-Epanchement péricardique : r=0,94 [0.78-1]
-Sténose aortique : r=0,62 [0.42-0.79]
Fiable pour un examen de
dépistage et de tri par des
cardiologues échographistes
expérimentés.
Fukuda et al,
2009(68)
Osaka, Japon
125 Echographistes
experts
Acuson P10
versus
-Siemens Sequoia
512
Détection de troubles de la cinétique focale :
-Sensibilité 88%
-Spécificité 95%
Détection d’épanchement péricardique (5 patients) :
-Sensibilité 100%
-Spécificité 100%
Très bonne concordance des
mesures entre l’échographe
ultra-portable Acuson P10 et les
appareils de référence, avec très
bonnes valeurs de sensibilité et
spécificité mesurées.
90
17.3 Tableau 3. Revue de littérature concernant le type d’opérateur pouvant utiliser un échographe ultra-portable.
17.3.1.1.1.1.1 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs Appareils Résultats principaux Intérêt
Mjolstad et al,
2013(69)
Levanger,
Norvège
199 Interne formé 3 mois
à l’ETT + Vscan
versus
Echographiste
Corrélations entre [interne + Vscan] et [échographiste +
Vivid] :
-FEVG globale (classes) : 83%
-Epanchement péricardique : 86%
Résultats satisfaisants pour la
FEVG et les épanchements
péricardiques et pleuraux,
mais nettement moins quand
91
cardiaque expert + GE
Vivid 7
-Tb cinétique focal : 60%
-VCI : 45%
il s’agit de valvulopathies, de
la VCI ou du ventricule droit.
Panoulas et al,
2013(70)
Londres,
Angleterre
122 Jeunes internes sans
expérience + 2h de
formation
versus
Cardiologues experts
GE Vscan
FEVG : 78,3% de concordance, kappa = 0,60 (p<0,001) ;
Les taux de diagnostics corrects étaient de :
-26% par interrogatoire seul,
-34% en ajoutant l’examen clinique,
-49% en ajoutant l’ECG
-75% en ajoutant l’échographie ultra-portable (p<0,001).
Concordance correcte et bon
incrément diagnostique
statistiquement significatif de
l’échographie ultra-portable
par rapport à l’interrogatoire
et l’examen clinique seul.
92
Tableau 3. Revue de littérature concernant le type d’opérateur pouvant utiliser un échographe ultra-portable (suite)
17.3.1.1.1.1.2 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs Appareils Résultats principaux Intérêt
Filipiak-
Strzecka D et
al, 2013(71)
Lodz, Pologne
120 Etudiants débutants,
étudiants
expérimentés,
Cardiologues
Pour la dysfonction VG globale :
-kappa étudiant débutant (D) / étudiant expérimenté (E) /
cardiologue (C) : 0,57 / 0,87 / 0,91
Pour le trouble cinétique focal :
L’examen par un échographe
ultra-portable est fiable
lorsqu’il est réalisé par un
opérateur expérimenté, y
93
Siemens Acuson P10
versus
ETT de référence
-kappa D / E / C : 0,45 / 0,76 / 0,73
Pour la dilatation du VG :
-kappa D / E / C : 0,39 / 0,58 / 0,93
compris un étudiant après
courbe d’apprentissage.
Michalski et
al, 2011(72)
Lodz, Pologne
220 Internes + formation
initiale versus
Echocardiographistes
GE Vscan
VS GE Vivid 7
Concordance kappa : internes / cardiologues :
-trouble cinétique VG : internes : 88%, experts : 94%
-FEVG visuelle : internes : 90%, experts : 94%
-épanchement péricardique : internes : 98%, experts : 100%
-sténose aortique : internes : 84%, experts : 94%
Diagnostics corrects pour un
interne formé et d’excellents
diagnostics pour un
échographiste expert.
Vignon P et al,
2007(73)
Limoges,
France
61 Echographistes
experts et internes +
brève formation à
l’ETT
Philips Optigo
Durée examen :
-experts : 4 +/- 1 min / internes 11 +/- 4 min (p<0,0001)
Questions non-résolues :
-experts : 3/366 (0,8%)
-internes : 27/366 (7,4%) (p<0,0001)
Courbe d’apprentissage
rapide des internes
permettant d’orienter une
prise en charge en Soins
Intensifs
94
17.4 Tableau 4. Revue de littérature concernant les indications de l’échographie ultra-portable.
17.4.1.1.1.1.1 A
u
t
e
u
r
s
,
A
n
n
é
e
,
L
i
e
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
95
u
Testuz A et
al, 2013(74)
Genève,
Suisse
104 Echographistes
experts
GE Vscan
versus
Philips IE 33
Concordance kappa :
-fonction systolique VG : k=0,89
-taille VG : k=0,59
-taille VD : k=0,39
-taille VCI : k=0,49
-classification épanchement péricardique : k=0,81
Unité de soins intensifs : mesure
fiable de la FEVG + épanchement
péricardique, estimation
moyenne de la taille du VG et des
valvulopathies présentes.
Yukio Abe et
al, 2013(75)
Osaka, Kobé,
Japon
130 Echographistes
experts
Vscan GE
versus
Philips IE33
Diagnostic de rétrécissement aortique sévère :
-sensibilité : 85%
-spécificité : 89%
Diagnostic de rétrécissement aortique modéré à sévère :
-sensibilité : 84%
-spécificité : 90%
Bonne sensibilité et bonne
spécificité du Vscan pour le
dépistage des rétrécissements
aortiques modérés et sévères.
96
Tableau 4. Revue de littérature concernant les indications de l’échographie ultra-portable (suite)
17.4.1.1.1.1.2 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs Appareils Résultats principaux Intérêt
Ruddox et al,
2013(76),
Tonsberg,
Norvège
303 Internes + GE Vscan ;
Urgences / Soins
Intensifs
versus
Sensibilité/spécificité/VPP/VNP
-dysfonction VG < 40% : 57/92/74/84%
-présence de troubles cinétiques : 76/88/79/86%
-présence d’une épanchement péricardique : 45/95/43/96%
Valeurs correctes après une
formation de 2 heures, car
bonne spécificité et bonne VPN
97
experts + GE Vivid E9 Concordance globale : k=0,50
Aleksandar N.
Neskovic et al,
2012(8)
Europe
NS NS Recommandations européennes
Intérêt des échographes ultra-portables pour :
-l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite
-l’épanchement pleural et péricardique
-l’OAP grâce aux lignes B pulmonaires
-la volémie grâce à la veine cave inférieure
-les calcifications et le degré d’ouverture de la valve aortique
Il n’y a pas de recommandations
officielles pour les appareils
ultra-portables dans un contexte
d’urgence (Urgences,
Réanimation et Soins Intensifs
divers)
Matthieu Biais
et al, 2012(66)
Bordeaux,
France
151 Echographistes
experts
GE Vscan
versus
GE Vivid S5
Aux Urgences : Se/Sp/VPP/VPN :
- FEVG : 86 / 99 / 96 / 97 %
- dilatation du VG : 94 / 96 / 57 / 100 %
- dilatation VD (VD/VG > 0,6) : 59 / 98 / 87 / 93 %
- épanchement péricardique : 91 / 96 / 67 / 99 %
Aux urgences : opérateur
expérimenté, outil diagnostic
fiable permettant d’améliorer la
performance diagnostique de
l’Urgentiste.
Tableau 4.Revue de littérature concernant les indications de l’échographie ultra-portable (suite)
98
17.4.1.1.1.1.3 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
Backer et al,
2012(77)
Bruxelles,
Belgique
Revue de
littérature
Indications échographe ultra-portable : fonction ventriculaire gauche
systolique, la dilatation ventriculaire droite, la détection des
tamponnades et l’évaluation post-déplétion sur le plan volémique.
Formation minimum : théorique de 3 heures et pratique de 6 heures.
Lieux de grande utilité :
département d’urgence,
ambulance et soins
intensifs.
Rosa Sicari et NS NS Recommandations européennes
99
al, 2011(62)
Europe
Indications de l’échographe ultra-portable :
-complément de l’examen Clinique en Soins Intensifs
-outil de screening rapide aux Urgences
-Avis cardiologique hospitalier ou extra-hospitalier
-Evaluation cardiaque dans les ambulances
-Dépistage dans les écoles, industries, activités communautaires
-Tri des patients nécessitant une ETT complète
-Enseignement de l’échographie
-Semi-quantification de l’œdème pulmonaire
100
Tableau 4.Revue de littérature concernant les indications de l’échographie ultra-portable (suite)
17.4.1.1.1.1.4 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
Skjetne K et
al, 2011(78)
Levanger,
Norvège
119 Echographistes
experts
GE Vscan
versus
Influence sur le diagnostic (55%) :
-changement de diagnostic principal : 19/119 (16%)
-vérification du diagnostic principal : 34/119 (29%)
-ajout d’un diagnostic supplémentaire : 12/119 (10%)
Aide diagnostique chez des
patients hospitalisés en
Cardiologie, en confirmant
le diagnostic le plus
101
CG Vivid 7 -pas d’utilité diagnostique : 54/119 (45%) souvent.
Galderisi et al,
2010(79)
Naples, Italie
304 Echographistes
experts
versus
Débutants
GE Vscan
versus
GE Vivid 7
La présence d’une anomalie cardiaque était estimée à :
-38,2% (116/304) par l’examen clinique
-69,7% (212/304) par examen clinique + Vscan soit une puissance
diagnostique additionnelle de 31,5 % (p<0,0001).
La concordance dans l’étude était de 0,84 pour les experts et 0,58
pour les débutants.
En consultation cardiaque :
aide au diagnostic.
Débutants : 15 heures de
cours théoriques et 3 mois
de formation pratique ; 150
examens par opérateur
Thomas H.
Marwick,
2009(80),
Brisbane,
Australie
0
Intérêt échographes ultra-portables :
-stratifier les patients nécessitantune échographie complète ou une
échographie ultra-portbale.
-aide diagnostique : douleurs thoraciques et insuffisance cardiaque
Revue de la littérature en
2009 et propositions pour
l’avenir.
102
Tableau 4.Revue de littérature concernant les indications de l’échographie ultra-portable (suite)
17.4.1.1.1.1.5 A
u
t
e
u
rs
,
A
n
n
é
e,
Li
e
u
n Opérateurs
Appareils
Résultats principaux Intérêt
Vignon P et al,
2007(73)
Limoges,
France
61 Réanimateurs
versus
internes
Philips Optigo
Concordance experts/internes :
-dysfonction VG : kappa=0,76 +/- 0,09 IC 95 [0,59-0,93]
- dilatation VG : kappa=0,71 +/- 0,12 IC 95 [0,46-0,95]
- épanchement pleural : kappa=0,71 +/- 0,09 IC95 [0,53-0,88]
En soins intensifs, fait
augmenter les
performances diagnostiques
des internes.
103
Patrick Weston
et al, 2004(9)
Durham, USA
150 Etudiant en
médecine + 4
heures formation +
Philips Optigo.
Evénements
MACCE : décès,
infarctus du
myocarde,
ischémie
myocardique
Taux d’événements MACCE pendant le suivi à 30 jours
1) Groupe ETT pathologique :
-décès : 0/30 (0%)
-infarctus du myocarde : 6/30 (20%)
-ischémie myocardique : 0/30 (0%)
-total MACCE : 6/30 (20%)
1) Groupe ETT normale :
-décès : 0/78 (0%)
-infarctus du myocarde : 2/78 (2,5%)
-ischémie myocardique : 4/78 (5,1%)
-total MACCE : 6/78 (7,6%)
Bon rôle pronostique de
l’échographie portable pour
stratifier les douleurs
thoraciques, sans considérer
l’histoire clinique, l’ECG et le
dosage de Troponine.
104
17.5 Tableau 5. Fiche de recueil des données du Vscan.
Numéro examen
Durée examen
Echogénicité
Analyse visuelle Mesures (mm)
Ventricule gauche
FEVG FEVG visuelle %
VG Dilaté Oui / Non DTDVG :
Epaisseur pariétale Suspicion HVG Oui / Non
SIV : PP :
Trouble de cinétique segmentaire
Oui/non Si oui préciser les segments
-Hypokinésie Oui/non
-Akinésie Oui/non
-Dyskinésie Oui/non
Aorte
Aorte initiale Normale / Dilatée Sinus de Valsalva :
Oreillette gauche
Oreillette gauche Normale / Dilatée Diamètre OG PSGA :
Valvulopathies
Insuffisance Mitrale Non/Modérée/Moyenne/Sévère
Insuff. Aortique Non/Modérée/Moyenne/Sévère
Insuff. Tricuspide Non/Modérée/Moyenne/Sévère
Insuff. Pulmonaire Non/Modérée/Moyenne/Sévère
Rétréciss. aortique Non/Modéré/Moyen/Serré
Rétreciss. Mitral Non/Modéré/Moyen/Serré
Ventricule droit
-Taille -Normal / Dilaté Anneau tricuspide en 4 cavités :
-Fonction VD -Normale/ Dysfonction VD modérée/ Dysfonction sévère
VCI
Taille Fine / Dilatée
Taille VCI :
Compliance Compliante/ Non compliante
Péricarde Sec / Epanchement Taille épanchement :
105
17.6 Tableau 6. Caractéristiques des patients.
SCA ST+ N = 8
SCA ST- N = 53
Non SCA N = 80
Sexe, homme 3 (37.5%) 37 (69.8%) 51 (63.8%)
Age, années 71.0 ± 17.5 65.6 ± 14.6 54.8 ± 19.6
Antécédents
Cardiopathie ischémique, oui 1 (12.5%) 22 (41.5%) 11 (13.8%)
Cardiopathie valvulaire, oui 1 (12.5%) 3 (2.3%) 5 (6.3%)
Cardiopathie rythmique, oui 1 (12.5%) 4 (7.6%) 5 (6.3%)
Cardiopathie dilatée, oui 0 0 2 (2.5%)
Cardiopathie hypertrophique, oui
0 0 0
Maladie artéritique, oui 0 0 0
Embolie pulmonaire, oui 0 1 (2.0%) 3 (3.8%)
Infarctus cérébral, oui 0 4 (7.5%) 2 (2.5%)
Péricardite, oui 0 0 0
Myocardite, oui 0 0 3 (3.8%)
Cancer, oui 1 (12.5%) 3 (2.3%) 11 (13.8%)
Prise de toxique, oui 0 7 (13.7%) 7 (8.9%)
BPCO, oui 0 3 (5.7%) 8 (10.0%)
Facteurs de risque cardiovasculaires
HTA, oui 4 (50.0%) 32 (60.4%) 33 (41.3%)
Diabète, oui 1 (12.5%) 16 (30.2%) 11 (13.8%)
Dyslipidémie, oui 2 (25.0%) 30 (56.6%) 24 (30.0%)
Tabac, oui 3 (37.5%) 28 (52.8%) 38 (47.5%)
Hérédité, oui 2 (25.0%) 17 (32.1%) 14 (17.5%)
Sédentarité, oui 2 (25.0%) 10 (18.9%) 14 (17.5%)
Surpoids, oui 4 (50.0%) 30 (56.6%) 35 (43.8%)
Insuffisance rénale chronique, oui
1 (12.5%) 5 (9.4%) 7 (8.8%)
SAS, oui 0 1 (1.9%) 6 (7.5%)
Traitements à l’entrée
Bétabloquants, oui 1 (12.5%) 22 (41.5%) 18 (22.5%)
Inhibiteurs calcique, oui 1 (12.5%) 13 (24.5%) 11 (13.8%)
IEC et /ou ARA II, oui 2 (25.0%) 28 (52.8%) 20 (25.0%)
Anti agrégants, oui 3 (37.5%) 30 (56.6%) 22 (27.8%)
Anti coagulants, oui 0 5 (9.3%) 1 (1.3%)
Hypolipémiants, oui 3 (37.5%) 33 (62.3%) 16 (20.0%)
Diurétiques, oui 2 (25.0%) 9 (17.0%) 9 (11.3%)
Anti arythmiques, oui 1 (12.5%) 2 (3.9%) 2 (2.5%)
Substituts thyroïdiens, oui 2 (25.0%) 6 (11.3%) 9 (11.3%)
Anti diabétiques, oui 2 (25.0%) 14 (26.4%) 7 (8.8%)
106
Tableau 6. Caractéristiques des patients (suite)
Signes clinique à l’entrée
PAS, mmHg 112 (104-127)
139 (120-149) 132 (118-148)
PAD, mmHg 71 (66-80) 75 (68-86) 76 (67-84)
FC, bpm 70 (66-90) 74 (64-81) 74 (66-85)
Saturation, % 97 (94-100) 98 (96-99) 98 (97-99)
Dyspnée, oui 1 (12.5%) 11 (20.8%) 8 (10.0%)
Insuffisance cardiaque, oui 2 (25.0%) 11 (20.8%) 3 (3.8%)
Radio du thorax (n=8/52/)
Normale 5 (71.4%) 36 (69.2%) 68 (86.1%)
Œdème pulmonaire seul 0 3 (5.8%) 1 (1.3%)
Epanchement pleural seul 1 (12.5%) 1 (1.9%) 6 (7.6%)
Cardiomégalie seul 1 (12.5%) 8 (15.4%) 3 (3.8%)
Œdème ± épanchement ± cardiomégalie
1 (12.5%) 4 (7.7%) 1 (1.3%)
ECG
Normal 0 3 (5.7%) 16 (20.0%)
Onde Q séquellaire 0 6 (11.3%) 2 (2.5%)
ST+ 8 (100%) 0 0
ST- 0 12 (22.6%) 8 (10.0%)
Onde T négative 0 17 (32.1%) 24 (30.0%)
autre 0 15 (28.3%) 30 (37.5%)
Biologie à l’entrée
Troponine I, ng/mL 4.3 (1.2-8.4) 0.17 (0.03-0.83)
0.03 (0.03-0.03)
BNP, pg/mL (n=8/53/77) 492 (164-1089)
71 (38-213) 53 (15-102)
Créatinine, µmol/L 72.5 (66.5-89.5)
79 (73-96) 76 (66-88)
CRP, mg/L (n=8/52/78) 73.0 (12.2-97.0)
3.0 (3.0-12.1) 3.5 (3.0-19.0)
Hémoglobine, g/dL 13.6 (11.5-14.8)
13.9 (12.3-15.0)
14.0 (13.0-14.9)
107
17.7 Tableau 7. Les données coronarographiques.
SCA ST+ N = 8
SCA ST- N = 53
Non SCA N = 80
Coronarographie réalisée
Oui 6 (75.0%) 47 (88.7%) 35 (43.7%)
Non 2 (25.0%) 6 (11.3%) 45 (56.3%)
Résultats de la coronarographie
Normale 1 (14.3%) 4 (7.5%) 33 (41.3%)
Mono tronculaire 4 (57.1%) 18 (34.0%) 0
Bi tronculaire 1 (14.3%) 8 (15.1%) 0
Tri tronculaire 0 9 (17.0%) 0
Athérome avec sténose <50% 0 8 (15.1%) 2 (2.5%)
Traitement per procédure
Pas d’ATL 0 6 (17.1%) 0
ATL seule 0 1 (2.9%) 0
ATL + stent 5 (100%) 20 (57.1%) 0
PAC 0 8 (22.9%) 0
Coronarographie non faite, cause
Pas d’indication 0 0 30 (66.7%)
Contre-indication 2 (100%) 5 (83.3%) 4 (8.9%)
Test d’ischémie privilégié 0 1 (16.7%) 7 (15.6%)
Coroscanner privilégié 0 0 1 (2.2%)
Sortie contre avis médical 0 0 2 (4.4%)
Echec de la coronarographie 0 0 1 (2.2%)
Résultats test ischémie/coroscanner
Test négatif 0 0 4 (50.0%)
Test positif 0 1 (100%) 1 (12.5%)
Coroscanner normal 0 0 1 (12.5%)
Résultats inconnus 0 0 2 (25.0%)
108
17.8 Tableau 8. Résultats du VScan.
SCA ST+ N = 8
SCA ST- N = 53
Non SCA N = 80
Echogenécité
Bonne 0 14 (26.4%) 26 (32.5%)
Moyenne 8 (100%) 37 (69.8%) 50 (62.5%)
Médiocre 0 2 (3.8%) 4 (5.0%)
FEVG, % 39 (36-60) 60 (50-60) 60 (55-60)
Cinétique globale
Normale 3 (37.5%) 44 (83.0%) 76 (95.0%)
Hypokinésie globale 1 (12.5%) 3 (5.7%) 0
Trouble cinétique focal 4 (50.0%) 6 (11.3%) 4 (5.0%)
Cinétique septale
Normale 4 (50.0%) 45 (84.9%) 77 (96.3%)
Hypokinésie 0 3 (5.7%) 0
Akinésie 4 (50.0%) 5 (9.4%) 3 (3.8%)
Dyskinésie 0 0 0
Cinétique antéro-septale
Normale 3 (37.5%) 46 (86.8%) 75 (93.8%)
Hypokinésie 1 (12.5%) 1 (1.9%) 1 (1.3%)
Akinésie 4 (50.0%) 6 (11.3%) 4 (5.0%)
Dyskinésie 0 0 0
Cinétique antérieure
Normale 3 (37.5%) 45 (84.9%) 77 (96.3%)
Hypokinésie 0 1 (1.9%) 2 (2.5%)
Akinésie 5 (62.5%) 7 (13.2%) 1 (1.3%)
Dyskinésie 0 0 0
Cinétique latérale
Normale 3 (37.5%) 48 (90.6%) 79 (98.8%)
Hypokinésie 0 1 (1.9%) 0
Akinésie 5 (62.5%) 4 (7.6%) 1 (1.3%)
Dyskinésie 0 0 0
Cinétique inféro-latérale
Normale 4 (50.0%) 45 (84.9%) 76 (95.0%)
Hypokinésie 0 1 (1.9%) 1 (1.3%)
Akinésie 4 (50.0%) 7 (13.2%) 3 (3.8%)
Dyskinésie 0 0 0
Cinétique inférieure
Normale 4 (50.0%) 44 (83.0%) 75 (93.8%)
Hypokinésie 0 3 (5.7%) 1 (1.3%)
Akinésie 4 (50.0%) 6 (11.3%) 4 (5.0%)
Dyskinésie 0 0 0
DTDVG, mm 43 (41-49) 47 (43-50) 47 (43-50)
Epaisseur du septum, mm 8.5 (7.5-10.0) 8 (7-9) 8 (7-9)
Epaisseur de la paroi postérieure du VG, mm
8 (7-9) 8 (7-9) 8 (7-9)
Diamètre aorte initiale, mm (n=7/52/76) 30 (28-32) 30 (27-34) 30 (28-34)
109
Tableau 8. Résultats du Vscan (suite)
Insuffisance aortique SCA ST+ N = 8
SCA ST- N = 53
Non SCA N = 80
Pas de fuite 6 (75.0%) 34 (64.2%) 54 (67.5%)
IA modérée 1 (12.5%) 17 (32.1%) 22 (27.5%)
IA moyenne 1 (12.5%) 2 (3.8%) 4 (5.0%)
IA sévère 0 0 0
Insuffisance mitrale
Pas de fuite 2 (25.0%) 12 (22.6%) 18 (22.5%)
IM modérée 6 (75.0%) 39 (73.6%) 60 (75.0%)
IM moyenne 0 2 (3.8%) 2 (2.5%)
IM sévère 0 0 0
Insuffisance tricuspide
Pas de fuite 2 (25.0%) 13 (24.5%) 16 (20.0%)
IT modérée 5 (62.5%) 37 (69.8%) 59 (73.8%)
IT moyenne 1 (12.5%) 2 (3.8%) 5 (6.3%)
IT sévère 0 1 (1.9%) 0
IT non visualisée 0 0 0
RAC
Absent 7 (87.5%) 48 (90.6%) 77 (96.3%)
Présent 1 (12.5%) 5 (9.4%) 2 (2.5%)
Non visualisé 0 0 1 (1.3%)
Cinétique visuelle du VD
Normokinétique et de dimension normale
7 (87.5%) 52 (98.1%) 78 (97.5%)
Normokinétique et dilaté 1 (12.5%) 1 (1.9%) 1 (1.3%)
Hypokinétique et de dimension normale
0 0 1 (1.3%)
Hypokinétique et dilaté 0 0 0
Rapport VD/VG (n=8/53/79) 0.77 (0.62-0.84)
0.73 (0.61-0.81) 0.76 (0.66-0.82)
Veine cave inférieure, mm (n=7/45/69) 16 (12-20) 16 (13-17) 16 (14-18)
Péricarde
Sec 7 (87.5%) 51 (96.2%) 72 (90.0%)
Minime épanchement 1 (12.5%) 2 (3.8%) 7 (8.8%)
Epanchement important (>10mm) 0 0 1 (1.3%)
110
17.9 Tableau 9. Comparaison du « Diagnostic initial », du « Diagnostic
Cardiologue » et du « Diagnostic Cardiologue + VScan » avec le
« Diagnostic Final ».
« Diagnostic Final »
« Diagnostic initial »
« Diagnostic Cardiologue »
« Diagnostic Cardiologue + Vscan »
« Diagnostic Final »
SCA ST+ 8 (5.7%) 8 (5.7%) 8 (5.7%) 8 (5.7%)
SCA ST- 106 (75.2%) 92 (65.3%) 91 (64.5%) 53 (37.6%)
Non SCA 27 (19.2%) 41 (29.1%) 42 (29.8%) 80 (56.7%)
17.10 Tableau 10. Incrément diagnostique dans le groupe SCA ST+
(diagnostic de référence : « Diagnostic Final »).
Sensibilité
Diagnostic de SCA ST+ % (95%CI)
« Diagnostic initial » « Diagnostic Cardiologue » « Diagnostic Cardiologue +
Vscan »
100% (63.1-100) 100% (63.1-100) 100% (63.1-100)
Spécificité 100% (97.3-100) 100% (97.3-100) 100% (97.3-100)
VPP 100% (63.1-100) 100% (63.1-100) 100% (63.1-100)
VPN 100% (97.3-100) 100% (97.3-100) 100% (97.3-100)
17.11 Tableau 11. Incrément diagnostique dans le groupe SCA ST-
(diagnostic de référence : « Diagnostic Final »).
Sensibilité
Diagnostic de SCA ST- % (95%CI)
« Diagnostic initial »
« Diagnostic Cardiologue »
« Diagnostic Cardiologue +
Vscan »
98.2% (90.4-100) 100% (93.6-100) 100% (93.6-100)
Spécificité 40.0% (29.5-51.2) 55.3% (44.1-66.1) 56.5% (45.3-67.2)
VPP 51.9% (42.0-61.7) 59.6% (49.0-69.6) 60.2% (49.5-70.2)
VPN 97.1% (85.1-99.9) 100% (92.5-100) 100% (92.6-100)
111
17.12 Figure 1. Concordance entre l’évaluation visuelle de la FEVG par Vscan
et la mesure de la FEVG sur l’échocardiographie de référence. (n = 141
examens)
Différence moyenne = -1.58
Limites de concordance = (-15.59 and 12.46)
Moyennes situées entre 31.0 and 67.0
-40
-20
02
0
Diffe
ren
ce d
e F
EV
G (
%)
31 67moyenne de FEVG