Upload
emerce
View
160
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Dirk UbbinkPrincipal InvestigatorAfdeling ChirurgieAMC Amsterdam
E-health en
gedeelde besluitvorming
Inhoud
1. Gedeelde besluitvorming (shared decision-making; SDM)?– Wat is SDM?– Waarom SDM?
2. Arts-patiënt communicatie– Over beschikbare behandelopties en evidence– Voorbeelden van (onduidelijke) communicatie
• Digitale hulpmiddelen, keuzehulpen
3. ‘Digital doctoring’– E-health opties– Lastigheden– Huidige ontwikkelingen
1. SDM nog weinig ingeburgerd?
• Wie kent deze term?
• Wie weet wat het betekent?
• Wie past die toe in de dagelijkse praktijk?
1. Wat is SDM?• SDM is tweerichtingsverkeer:
– Patiënten Zorgverleners
– Beiden wegen in gezamenlijkheid de opties af (Elwyn G, PEC 2014)
• “Geen besluit over mij… zonder mij”– Voorkeuren van zorgverleners en patiënten komen niet altijd overeen!– SDM verbetert kwaliteit en veiligheid van zorg (JCI; ‘PFE’)
• SDM is niet hetzelfde als: “Informed consent”
1. Wat is SDM?
• SDM is onderdeel van de definitie van EBM (Sackett DL, BMJ 1996):
• Daarom is SDM te definiëren als:– Het nemen van behandelbeslissingen door zorgverlener en patiënt
samen, op grond van het best beschikbare bewijs en de situatie en voorkeur van de goed geïnformeerde patiënt.
Evidence
Situatie en voorkeur van de patiënt
Klinische expertise
Behandelkeuze
Siegel CA, Gut 2012
N=507Alleen dokterVooral dokterDokter en patiëntVooral patiëntAlleen patiënt
• Meeste patiënten willen betrokken worden:
1. Waarom SDM?
1. Waarom SDM?
ZORG DIMENSIE D S CH UK US NL
Continuïteit en overdracht van zorg 40.6 40.2 30.0 45.1 28.4 25.4
Informatie & educatie 20.4 23.4 16.7 28.7 25.2 19.6
Emotionele support 21.9 26.0 14.7 27.1 26.8
Respect voor patiëntenvoorkeuren 17.9 21.2 15.6 30.7 19.9 28.7
Betrekken van familie of vrienden 16.6 14.6 11.5 27.5 19.3
Coördinatie van zorg 17.2 13.1 21.9 21.7
Lichamelijk comfort / pijn 6.7 4.0 2.6 8.3 10.1
Coulter A, Cleary PD, Health Aff 2001.
Percentages van patiënten die ontevreden zijn over:
2. Communicatie
0
15000000
30000000
45000000
60000000
75000000
(Jerry Vermanen)
2. Communicatie
Een forsekorting op uwenergietarief
(Ionica Smeets)
2. Communicatie in spreekkamer
• Informatievoorziening nodig (om SDM mogelijk te maken)– Korte consulttijd– Complexere zorg– Vergrijzing– Het ene oor in…– Extra informatiebronnen nodig
• Ook voor partner, familie
(E-)tools om medische kansen en risico’s te communiceren
NNT
NNH“Maar een kleine kans op bijwerkingen”
“Ik heb erva
ring m
et deze
behandeling”
%%%
Voorbeeld: natuurlijke frequentiebomen
NNT ≈ 3
Ongewenste effecten van medische / chirurgische behandelingen
Voordeel, geen bijwerkingen / complicaties
Voordeel, wel bijwerkingen / complicaties
Geen voordeel, geen bijwerkingen /
complicaties
Geen voordeel, wel bijwerkingen / complicaties
Overlijden
Medische of chirurgische behandeling
1 2 3 4 5
Patiënten met een aneurysma die worden behandeld met een endoprothese
N=1000
1 2 3 4 5
Geen ruptuur,geen complicaties
N=188
Geen ruptuur,wel complicaties
N=87
Ruptuurkans onveranderd, geen
complicatiesN=488
Ruptuurkans onveranderd,
wel complicatiesN=225
Overleden na operatie
N=12
• Interactieve software die informatie biedt over:– Aandoening, behandelopties, voor- en nadelen ervan, en vragen naar de voorkeur van de patiënt
– Ten minste 2 behandelopties die (vrijwel) even effectief zijn
• Inzetbaar in poliklinische zorgproces
• Abdominaal aneurysma (Ubbink DT et al. Pat Pref Adherence 2008)
• Borstkanker chirurgie (Molenaar J et al., J Clin Oncol 2001)
• Knieprothese (Jayadev C et al., Knee 2012)
• Prostaatkanker chirurgie (van Tol-Geerdink JJ et al., BJU Int 2013)
• Et cetera; www.keuzehulp.info, www.med-decs.org, www.thuisarts.nl, gedeeldebesluitvorming.nl, http://decisionaid.ohri.ca/
Voorbeeld: Keuzehulpen
Evidence voor de effectiviteit
• Cochrane systematic review van 115 trials:– Meer kennis over aandoening en betere risicoperceptie– Behandelkeuzes zijn “informed” en consistent met voorkeur patient – Minder keuzestress– Betere communicatie meer betrokken bij SDM– Meer therapietrouw – Keuze voor minder belastende behandeloptie kostenreductie?– Zonder nadelige effecten op gezondheidsuitkomsten of tevredenheid
Stacey D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014.
Keuzehulpen in de chirurgie
Systematic review van 17 trials (Knops et al. Ann Surg. 2013)
Auvinen (2004) Prostate cancer Prostatectomy vs. watchful waiting
Whelan (2004) Stage I or II breast cancer Mastectomy vs. lumpectomy plus radiation
Arterburn (2011) Meeting criteria for bariatric surgery Bariatric surgery vs. drug treatment
Kennedy (2002) Uncomplicated menorrhagia Hysterectomy vs. reassurance
Deyo (2000) Lower back problems Lumbar spine surgery vs. no surgery
Vodemaier (2009) Early-stage breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving + radiation
Molenaar (2001) Stage I or II breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving therapy
Vandemheen (2009) Cystic fibrosis Lung transplantation vs. usual care
van Roosmalen (2004) Deleterious BRCA 1/2 mutation Prophylactic mastectomy vs. intensive
screening
Vuorna (2004) Heavy menstruation Hysterectomy vs. reassurance
Stiggelbout (2008) Asymptomatic abdominal aneurysm Elective aneurysm repair, regular follow-up
Jibaja-Weiss (2010) Early-stage breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving therapy
Knops et al. (2013) Meta-analysis of trials mentioned above Invasive vs. conservative/ less invasive
-33%
-75%
-26%
-33%
-21%
-58%
-22%
-7%
10%
8%
14%
17%
-20%
Control Decision Aid
46%
49%
44%
49%
35%
91%
32%
12%
33%
30%
58%
24%
86%
36%
59%
51%
53%
39%
86%
25%
5%
26%
17%
43%
6%
58%
% choosing invasive treatment
Voorbeeld: Risicotabellen
• Dhr. de B., 50 jaar. Zijn vader overleed op 55ste aan hartinfarct.
• Hij heeft overgewicht, rookt en heeft een hoog cholesterol.
• Hij is manager van een bedrijf dat reorganiseert.
• Hij is niet echt sportief…
• M.b.v. een risicotabel bespreekt de verpleegkundige met hem welke opties hem wél
zouden liggen om zijn risico op HVZ te verlagen.
• Adjuvant! Online
Informatievoorziening via internet…?
2008• Helft van sites zijn commercieel, gericht op zorgprodukten• Beroepsverenigingen leveren <1% van de informatie
2014• Blogs bevatten veel verkapte reclame• 9/100 relevante sites van professionele instanties
Sajid MS. Colorectal Dis 2008
Light A, Breast 2014
3. Digital doctoring
• ‘Telemedicine’, ‘teledermatology’, ‘telepsychotherapy’, etc.
• E-consulting tussen medisch specialist en hun patiënten– Video-consulting, web-messaging, social media, e-monitoring van bloeddruk,
glucosespiegels, wondgenezing (versus face-to-face of telefonische contacten)
Follow-up outcomes n=4
Time outcomes n=3
Cost outcomes n=1
Physician-related outcomes n=4
Patient-related outcomes n=19
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Significantly in favour of VC
Significantly in favour of FF
No significant differences
VC vs. FtF
3. Digital doctoring: barrières
a) Vergoeding:• DBC/DOT voor visuele (face-to-face & video) contacten, niet voor e-mailing!
b) Ontwikkeling:• Technologie vaak ontwikkeld binnen bestaande gezondheidszorgstructuren.• Patiënten vaak niet betrokken bij design (bijv. van keuzehulpen)
Verhoeven J, et al. J Diabetes Sci Technol. 2010.
3. Digital doctoring: barrièresc) Sociale media:• Acceptatie beïnvloed door entertainment- en informatie-gehalte, irritatie,
geloofwaardigheid, frequentie van berichten, privacy-gevoeligheid.• Onderzoek nodig:
– Welke media meest effectief voor communicatie over gezondheid?– Borging van kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie?
Moorhead SA, et al. Med Internet Res. 2013.
Kahol K, BMJ 2014.
d) Onderzoek:• Snelle technologische ontwikkelingen maken onderzoek lastig• Kosteneffectiviteit en gebruik van resources zijn essentiële uitkomstmaten.
Atherton H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
Huidige ontwikkelingen
• Onderzoek naar implementatie van SDM & E-health– Salzburg statement (5 UMC’s)– EPD’s met patiëntenportalen (MyChart, Here’s my data)– www.deelkunde.nl
• Ontwikkeling van tools voor E-health & SDM:– Apps, websites, keuzehulpen, etc.– Nationaal platform gedeelde besluitvorming
• http://www.zelfmanagement.com
Conclusie
• Communicatie & SDM wezenlijke onderdelen van zorgverlening
• E-health: Legio mogelijkheden en schijnbare revoluties
• Toepasbaarheid is nog niet optimaal
– m.n. voor de echt zieke patiënt.
• Uitdaging!