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건

브리핑 자료2015. 4. 14. (화) 14:00부터 보도 가능

담당부서 보험조사국 이준호 국장(3145-8730), 김소연 부국장(3145-8710)

김일태 팀 장(3145-7466)

배 포 일 2015.4.14.(화) 배포부서 공보실(3145-5786~92) 총 14매

제 목 : 보험사기 척결 특별대책 (「민생침해 5대 금융악 척결 특별대책」세부 대책②)

- 보험사기 예방․적발․처벌, 전 과정에 걸쳐 특단의 대책 마련 -

1 추진배경

□ 금융감독원은 다수 국민을 불안하게 하고, 특히 서민 등

취약계층에게 피해를 주는 ‘민생침해 5대 금융악*’을 뿌리뽑기

위해

* ①보이스피싱 등 금융사기, ②불법 사금융, ③불법 채권추심, ④꺾기 등 금융회사의 우월적 지위 남용행위, ⑤보험사기

◦ 특별대책 추진방침을 발표(’15.4.8)하고 4월중 분야별 세부

대책을 마련키로 한 바 있음

□ 이에 따라, 그 두 번째 세부대책*으로「보험사기 척결 특별

대책」을 마련하여 추진하고자 함

* 첫 번째 대책인 “보이스피싱 등 금융사기 대책”은 ’15.4.13. 발표

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)“창의적 금융, 비조치의견서로 도와드립니다”

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2 보험사기 최근 동향 및 근절 필요성

□ (그간의 노력) 그동안 금융감독원은 정부와 함께 보험사기로

인한 피해를 최소화하기 위해 다각적인 노력*을 경주

* ’12년 「보험사기 방지를 위한 제도개선 방향」 마련 및 ’14년 「보험사기 근절대책」 수립·추진

◦ 이에 따라, 2014년중에는 전년대비 15.6% 증가한 6,000억원

수준의 보험사기를 적발하는 등 매년 적발실적 증가 추세

<보험사기 적발금액 추이>(단위: 백만원, %)

구 분 ‘12년 ‘13년 ‘14년 증감률

생명보험 63,403 74,347 87,708 18.0

손해보험 389,932 444,613 512,021 15.2

자동차 273,755 282,140 300,793 6.6

장기손보 103,534 145,090 179,349 23.6

계 453,335 518,960 599,729 15.6

□ (최근 동향) 최근 생명보험 및 장기손해보험을 이용한 사기

비중이 확대되는 가운데, 특히 고액의 입원보험금을 노린

허위․과다입원*(소위 ‘나이롱환자’)이 급증하고 있는 상황

* 나이롱환자 사기 : 443억원(’12년) → 448억원(’13년) → 735억원(’14년, 64.3%↑)

◦ 보험사기 방법도 더욱 지능화되어 병원사무장 및 보험설계사

등이 브로커 역할을 주도하는 조직적 보험사기*가 성행

* 병원․설계사 관련사기 : 160억원(’12년) → 178억원(’13년) → 450억원(’14년, 152.8%↑)

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◦ 외제차의 수리비* 및 렌트비가 고가인 점을 악용하여 경미한

다수의 고의사고를 야기하는 외제차 이용 보험사기가 증가

* 외제차 수리비 : 5,250억원(’12년) → 6,778억원(’13년) → 7,858억원(’14년, 15.9%↑)

◦ 보험금을 노린 강력범죄(살인 등)의 건당 보험금 규모*도 급증세

* 보험살인․고의상해 건당금액 : 16백만원(‘12년)→89백만원(‘13년)→123백만원(‘14년, 37.8%↑)

□ (근절 필요성) 그동안의 근절노력과 적발실적 증가에도 불구하고 보험

사기 규모가 여전히 연간 3∼4조원대에 이르는 것으로 추정*되며,

◦ 이는 궁극적으로 선량한 보험가입자의 부담가중 등 경제․

사회적 손실로 귀결

* 보험사기 규모추정을 위한 연구용역 결과 '10년기준 3.4조원으로 추정(‘11년, 서울

대학교․보험연구원 공동수행)

◦ 보험금 누수를 초래하고 이는 선량한 보험가입자의 보험료

추가부담으로 이어져, 국민 1인당 7만원, 가구당 20만원의

경제적 손실 발생

◦ 불필요한 과잉진료, 허위입원 등을 유발하여 국민건강보험의

재정악화 및 보험료 인상요인으로 작용

◦ 살인․상해 등 생명․신체에 위해를 가하는 강력범죄의 수반

으로 금전적 피해를 넘어 사회불안을 야기

⇒ 민생보호와 금융질서 수호 차원에서 반드시 근절할 필요

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3 보험사기 척결 특별대책

< 기본방향 >

◆ 우리 사회에서 보험사기가 더 이상 발 붙일 수 없도록

◦ 예방 - 적발 - 처벌의 전 과정에 걸쳐 특단의 대책을 강구

가 보험사기 예방시스템 전면 보강

(1) 보험가입내역 조회시스템 개선을 통한 과도한 보험가입 억제

□ (현황) 보험계약자의 과도한 보험가입으로 인한 보험사기 유인을

방지하기 위하여 생·손보협회에서 보험가입내역 조회시스템을운영중

◦ 동 시스템을 통해 보험회사가 보험계약 인수시 가입한도

금액을 제한하고 있으나

◦ 누적 가입금액 산정시 업권(생․손보 별도), 보험상품(저축성상품 제외)

등에 따라 누락되는 계약이 다수 발생하여 실효성 미흡

□ (대책) 보험회사가 누적 가입한도금액 산정시 정액으로 지급하는

보험금액*전체가 반영되어 사기목적의 다수보험계약이 사전에

차단될 수 있도록 조회시스템을 근본적으로 개선**

* 사망보험금, 입원보험금, 장해보험금 등

** 생․손보 전체 보험계약내역 반영, 대상계약 기간을 전체기간의 보유계약으로 확대

◦ 금감원·보험업계 공동의 T/F를 구성하여 2016년 상반기까지

개선완료 목표로 추진

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(2) 고액 사망보험계약 인수심사 강화 및 점검 실시

□ (현황) 최근 고액의 재해사망보험 가입후 고의로 사망사고를

일으키는 보험범죄가 지속적으로 발생*하는 등 인수심사의

문제점 노출

* (사례) 외국인 배우자를 피보험자로 11개 보험사에 26건의 사망보험계약 체결후 고속도로 교통사고를 일으켜 배우자를 현장에서 사망케 한 사건 등

□ (대책) 보험회사가 보험사기 목적의 고액 사망보험계약을 효과적으로

차단할 수 있도록 2015년도중 계약인수 심사체계를 대폭 개선*

* (예시) 재해사망담보 누적가입한도 산정대상 계약범위 확대, 소득없는 배우자 등을 피보험자로 하는 계약 심사시 소득 인정 축소, 소득 반영 재정심사 기준의 구체화 등

◦ 아울러, 보험회사가 계약인수시 개선된 심사기준을 제대로

준수하는지를 매년 보험회사 사기방지업무 실태점검시 철저히 점검

(3) 보험사기 유발요인 개선

(3)-➀ 불필요한 장기입원 가능케 하는 불합리한 제도 개선

□ (현황) 허위․과다 입원 보험사기 혐의자(속칭 ‘나이롱환자’)들은

불명확한 입원의 정의 등 약관의 허점*을 악용하여 장기입원

* 보험약관상 입원에 대한 객관적이고 구체적인 기준이 없어 의사(환자)의 주관적(임의적) 판단하에 입원이 가능하고 질병의 경중에 관계없이 입원한도 일수가 동일

□ (대책) 대법원 판례, 외국의 사례 등을참조하여통원치료가가능함에도

입원보험금편취를목적으로불필요하게 장기간 반복 입원하지않도록

경미한 질병․상해에대한세부 입원 인정기준을마련*

* 금감원, 보험연구원 및 보험업계와 공동으로 T/F를 구성하여 2016년 상반기까지 완료 목표로 추진

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(3)-➁ 자동차보험 렌트비 지급기준 개선

□ (현황) 자동차 사고시 고가․외제차의 렌트비가 과다*하여

보험사기 유인**및 전체 보험가입자의 보험료 인상요인으로 작용

* 1사고당 외제차 렌트비(평균 56.5만원)는 국산차 렌트비(12만원)의 4.7배

** 렌트비 허위․과다․중복 청구 및 고가의 렌트비 지급을 악용한 다수의 고의사고후 미수선 수리비 지급요구 등 보험사기 다발

□ (대책) 부당하게 수리를 지연시키는 경우, 지연일수는 렌트비

지급대상에서 제외하는 등 렌트비 지급기준 관련 제도개선 추진

(3)-➂ 경미한 자동차사고 수리기준 마련

□ (현황) 경미한 자동차 사고임에도 피해자의 요구수준* 및 정비

업체 종류 등에 따라, 피해자동차에 대한 수리비용이 큰 차이

* 피해자는 수리비를 부담하지 않으므로, 수리 가능한 경미한 범퍼손상의 경우에도 새 범퍼로의 교환을 요구하고, 보험사가 이에 불응하는 경우 민원 제기

□ (대책) 우선, 자동차사고시 교환빈도가 가장 높은 범퍼를 대상으로

새 부품으로 교환할 정도인지에 대한 연구 용역을 선행한 후,

◦ 국토교통부와 함께 수리한 범퍼와 새 범퍼간 비교실험과

충돌시험을 거쳐「경미사고 수리기준」마련

(4) 국민에게 다가가는 보험사기예방 홍보

□ (현황) 그간 홍보포스터 및 시나리오 공모전, 보도자료 배포

등을 통해 보험사기 예방 홍보활동을 전개하였으나

◦ 예산상 제약 등으로 일회성 홍보활동에 그치고, 대국민 접근성이

낮아 홍보효과도 미흡

□ (대책) 생․손보협회와 공동으로 공중파TV, 온라인 등 보다 친숙한

형태의 접근성이 높은 매체* 등을 활용한 홍보 실시

* (예시) 공중파TV, 케이블TV, 라디오, 영화관, 온라인 등

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나 보험사기 적발을 위한 상시감시·조사·수사지원 대폭 강화

(1) 보험사기 연루가능성 높은 계약에 대한 상시감시 강화

□ (현황) 단기간에 다수의 고액보험계약 집중 가입 등 보험사기

연루가능성이 높은 보험계약자에 대한 상시감시가 미흡

□ (대책) 보험사기 연루가능성이 높은 보험계약자*를 정기적으로

사전분석하여상시집중감시할수있는시스템을 2016년상반기까지구축

* (예시) 과거 보험사기 연루자, 보험사기 가능성이 높은 입원․장해․재해사망을 보장하는 다수의 고액보험계약에 단기간내 집중 가입한 자 등

(2) 보험사기인지시스템의 조직형 사기혐의 분석기능 강화

□ (현황) 보험사기인지시스템(IFAS)은 개별혐의자 분석 중심으로

최근 급증하는 조직형 보험사기*에 효과적 대응 한계

* 보험계약자 상호간 또는 병원종사자, 보험설계사 등 전문가들과 공모

□ (대책) 보험사기 혐의주체간 연관성을 분석하여 혐의그룹을

추출하는 SNA기법*을 인지시스템에 도입하는 등 조직형 보험사기에

대한 강력한 감시체계를 2016년 상반기까지 구축

* SNA(Social Network Analysis)기법을 통하여 사무장병원․보험설계사․환자, 정비업체(렌트카업체)․자동차보험 피해자․가해자 등의 조직적 공모 사기 적발

(3) 보험사기 취약분야에 대한 기획조사 대폭 강화

□ (현황) 최근 보험사기는 계약자 또는 가족 단위의 생계형

보험사기에서 일부 병원사무장 또는 보험설계사 등이 브로커

역할을 주도하는 사업형 보험사기로 진화

◦그간의료법상불법인사무장병원*등에대하여는적극대응하여왔으나,

그 수법이 다양화․지능화하고 있어, 보다 체계적인 기획조사 필요

* 사무장병원 : 의료인이 아닌 자가 의료기관의 개설에 필요한 비용을 부담하고 의료인의 명의를 대여받아 의료기관을 개설 ․ 운영하는 것

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□ (대책) 2개의 특별조사팀을 가동하여 보험사기 연루 의료기관․

보험설계사․정비업체 등에 대해 경찰청과 함께 기획조사 지속 실시

▷ 2015년중 중점 조사대상 및 항목

◦ 사무장병원, 문제의사의 허위진단서 발행 또는 허위 입원 유도행위

◦ 보험설계사가 보험사기 브로커 역할 또는 문제병원에 직접 허위․

과다입원하여 보험금을 편취하는 행위

◦ 정비업체의 자동차 수리비 및 부품비 허위․과다청구 행위, 외제차

정비업체 및 렌트카업체의 허위견적서 발행 행위

◦ 아울러, 보험사기 관련 전문지식 및 경험이 풍부한 수사경력자를 보험

조사국의직원으로채용하여기획조사․수사지원 관련자문 역할수행

(4) 수사기관의 보험사기 수사에 대한 체계적 지원

□ (현황) 수사기관에 사건을 통보한 이후 적극적인 수사지원이

필요하나,

◦ 그간 조사인력 부족 등으로 체계적이고 집중적인 수사자료

분석지원이 미흡

□ (대책) 전국 보험사기다발 취약지역 위주로 지역별 전담자를

지정하여 수사자료 분석 지원 및 사후관리를 효율화하고

◦ 검찰, 경찰, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관과

긴밀히 공조하여 자료분석 등 지원 강화

◦ 보험회사도 3개의 수사지원반*을 신규로 구성(20여명)하여

주요 수사진행건별로 밀착 수사지원

* 자동차보험 수사지원반(외제차 수리비 허위․과다 청구 등), 장기손해보험․생명보험 수사지원반(사무장병원, 보험설계사, 나이롱환자의 허위․과다 입원 등)

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다 보험사기 범죄자에 대한 처벌 강화

(1) 처벌 수위 강화를 위한 입법 노력 경주

□ (현황) 보험사기자에 대한 처벌을 대폭 강화하는 내용 등의

보험사기 방지 관련 법률 제․개정안*이 현재 국회에 계류중

* 보험사기방지특별법(박대동의원) : 미수범 처벌 및 편취보험금에 따른 가중처벌, 보험사기 확정판결을 받은 자의 보험금 반환의무 등

보험업법 개정안(안효대 의원) : 보험사기 행위 가중처벌

□ (대책) 입법 논의과정에서 보험사기 폐해의 심각성 등을 충분히

설명함으로써 처벌수위 강화 입법이 성사되도록 꾸준히 노력

(2) 현행 법제하에서 처벌 강화 협조 요청

□ (현황) 보험사기범의 징역형 비율은 22.6%로 일반사기범(45.2%)의 절반

수준에그치는등보험사기범에대한처벌이일반사기범보다약한실정

□ (대책) 검찰, 경찰, 법원 등 사법기관에 보험사기에 대한 처벌을

강화해 주도록 요청하고 필요시 관련 자료를 적극 제공

(3) 금융거래 제한 등 추진

(3)-➀ 일반인 보험사기자의 보험업 종사 제한 추진

□ (현황) 현행 보험업법상 보험사기에 연루된 보험설계사 등

보험업 종사자에 대해서는 등록취소 등 행정제재를 부과

(2014.7월 시행)할 수 있으나,

◦ 일반인 보험사기자의 경우 보험업 종사를 제한할 근거가 없어

보험설계사 등록 등 보험업 취업이 가능

□ (대책) 현재 국회에 계류중인 보험사기 방지 관련 법률 제․개정안*에

일반인 보험사기자의 보험설계사 등 보험업 종사를 제한하는 내용이

반영될 수 있도록 적극 노력

* 총 6건의 법률 제․개정안(보험사기방지특별법 1건, 보험업법 3건, 형법 2건)

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가. 보험사기 예방 시스템 전면 보강

(1) 보험가입내역 조회시스템 개선을 통한 과도한 보험가입 억제 '16.상반기

(2) 고액 사망보험계약 인수심사 강화 및 점검 실시 '15년/'16년

(3) 보험사기 유발요인 개선 '15년～

(4) 국민에게 다가가는 보험사기예방 홍보 '15년중

(3)-➁ 금융거래 제한 추진

□ (현황) 보험사기로 벌금, 징역 등 법원의 유죄판결이 확정된 자도

아무런 제한없이 추가적인 보험가입 등이 가능한 상황

◦ 보험사기자에 대하여 형사처벌 이외에 보험가입제한 등

경제적 불이익을 부과하는 제도 도입 필요

□ (대책) 보험회사를 속여 보험금을 청구하여 법원에서 사기죄로 유죄

판결이 확정된 자 등을 금융질서문란자로 등록하는 방안 추진*

* 금융위․은행연합회 등과 협의 추진

◦ 금융질서문란자로 등록시 개별 보험회사의 보험가입 제한을

포함한 금융거래시 불이익 부과 가능

4 추진계획

□ 법 개정이 필요하지 않은 사항은 즉시 추진하고

* 필요시 외부 연구용역 및 보험회사 등의 의견 수렴

◦법개정사항은금융위등과협의하여현재국회에계류중인보험사기방지

관련 법률 제․개정안논의 과정에서반영될수있도록최대한 노력

추 진 과 제 추진일정

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추 진 과 제 추진일정

나. 보험사기 적발을 위한 상시감시․조사․수사지원 대폭 강화

(1) 보험사기 연루 가능성 높은 계약에 대한 상시감시 강화 '16.상반기

(2) 보험사기인지시스템의 조직형 사기혐의 분석기능 강화 '16.상반기

(3) 보험사기 취약분야에 대한 기획조사 대폭 강화 '15년중

(4) 수사기관의 보험사기 수사에 대한 체계적 지원 '15년중

다. 보험사기 범죄자에 대한 처벌 강화

(1) 처벌 수위 강화를 위한 입법 노력 경주 '15년～

(2) 현행 법제하에서 처벌 강화 협조 요청 '15년～

(3) 금융거래 제한 등 추진

- 일반인 보험사기자의 보험업 종사 제한 추진 '15년～

- 금융거래 제한 추진 '15년～

※ [별첨1] 보험사기 유형별 적발금액 추이

[별첨2] 최근 주요 보험사기 적발사례

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별첨 1 보험사기 유형별 적발금액 추이

(단위: 백만원, %, %p)

구 분‘12년 ‘13년 ‘14년 증감률

금액 구성비 금액 구성비 금액 구성비 금액 구성비

고의 사고 80,879 17.8 102,517 19.8 108,594 18.1 5.9 △1.6

자살,자해 35,620 7.9 51,652 10.0 57,658 9.6 11.6 △0.3

살인,상해 7,929 1.7 9,835 1.9 9,981 1.7 1.5 △0.2

고의충돌 26,075 5.8 28,898 5.6 29,079 4.8 0.6 △0.7

자기재산 손괴 1,288 0.3 1,925 0.4 1,446 0.2 △24.9 △0.1

보유불명사고 1,760 0.4 1,100 0.2 835 0.1 △24.1 △0.1

방화 8,207 1.8 9,107 1.7 9,595 1.6 5.4 △0.2

허위 ․ 과다 사고 334,168 73.7 365,180 70.4 422,376 70.4 15.7 0.1

허위(과다)입원 44,318 9.8 44,756 8.6 73,513 12.3 64.3 3.6

허위(과다)진단 4,440 1.0 4,567 0.9 4,677 0.8 2.4 △0.1

허위(과다)장해 16,593 3.7 19,048 3.7 18,151 3.0 △4.7 △0.6

허위사망,실종 4,727 1.0 1,753 0.3 290 0.0 △83.5 △0.3

허위수술 206 0.0 493 0.1 273 0.0 △44.6 0.0

사고내용조작 67,335 14.9 86,700 16.7 106,467 17.8 22.8 1.1

피해자(물) 끼워넣기 2,197 0.5 5,253 1.0 4,368 0.7 △16.8 △0.3

음주․무면허 운전 57,990 12.8 63,722 12.3 74,235 12.4 16.5 0.1

고지의무위반 38,133 8.4 50,684 9.8 60,462 10.1 19.3 0.3

사고 후 보험가입 6,044 1.3 7,115 1.4 4,389 0.7 △38.3 △0.6

차량도난 13,803 3.0 6,725 1.3 4,978 0.8 △26.0 △0.5

운전자 바꿔치기 61,509 13.6 58,105 11.2 57,400 9.6 △1.2 △1.6

사고차량 바꿔치기 16,873 3.7 16,259 3.1 13,143 2.2 △19.2 △0.9

피해과장 사고(자동차) 17,968 4.0 25,973 5.0 39,684 6.6 52.8 1.6

피보험자 과장청구 11,518 2.5 20,315 3.9 31,076 5.2 53.0 1.3

병원 과장청구 3,255 0.7 3,846 0.7 4,306 0.7 12.0 0.0

정비공장 과장청구 3,195 0.7 1,812 0.3 4,302 0.7 137.4 0.4

기타 20,320 4.5 25,289 4.9 29,075 4.8 15.0 0.0

전 체 453,335 100.0 518,960 100.0 599,729 100.0 15.6 -

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별첨 2 최근 주요 보험사기 적발사례

허위․과다 입원을 통한 일가족 보험사기

(사건개요) 전직 설계사이자 조직폭력배인 A모씨 등 일가족 11명은

246개 보험계약을 체결 후, 10여년 동안 고혈압․위궤양 등 입원

치료가 불필요한 경미한 질병으로

◦허위․과다 입원 등의 수법으로 26개 보험사로부터 17억원의

보험금을 편취 (‘14.4월 검찰 송치)

(특이사항) 일가족 대부분이 무직임에도 개인당 최소 59~192만원의

보험료를 매월 납입하는 등 편취한 보험금의 일부를 보험료로

납부하는 등 보험사기의 악순환을 보임

무허가 병상 추가 설치를 통한 건강․민영보험금 편취

.

(사건개요) ○○병원장 A모씨는 허가받지 않은 60개의 병상을 추가로

설치하여 B모씨 등 환자 60여명의 장기․반복 입원을 묵과 혹은

방조하는 수법으로,

◦환자들이 23억 3천만원의 보험금을 편취하는데 도움을 주었고,

병원은 46억 5천만원의 건강보험금을 편취 (병원장 : ‘14.7월 검찰송치,

환자 : ’14.9월 검찰 송치)

(특이사항) ○○병원은 환자를 소개해준 택시 기사 등에게 환자의

입원일수에 따라 3~5만원씩 소개비를 지급하여 환자들을 유치

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외국인 배우자 살해를 통한 고액 사망보험금 편취

(사건개요) A모씨는 ‘08.6~’14.4월까지 외국인 아내를 피보험자로

11개 보험회사에 26건의 사망보험 계약을 체결한 후,

◦ ‘14.8월 자동차 조수석에 아내를 태운 채 고속도로 갓길에 주차한

차량을 추돌하여 아내를 현장에서 사망케 하고 거액의 보험금을

청구 (’14.11월 검찰송치)

(특이사항) 사고현장 CCTV를 분석한 결과, A모씨는 사고지점

400미터 앞에서 상향등을 켜 전방상황을 살피고, 추돌 직전까지

수차례 핸들을 조작하는 등 고의추돌의 정황이 드러남

중고 외제차를 이용한 다수의 고의사고

(사건개요) 중학교 동창인 A모씨와 B모씨는 중고로 고급 외제차를

구매하여 일부 부품을 고가의 부품으로 교체한 후,

◦운전자의 시야가 확보되기 어려운 어두운 밤 시간대에 차선변경

차량을 대상으로 70여회의 고의사고를 발생시켜 2억 7천만원의

보험금을 편취 (‘14.9월 검찰송치)

(특이사항) 주로 택시기사를 범행대상으로 삼았으며 고가 외제차의

대차료가 크다는 점을 악용하여 미수선 수리비*를 현금으로 지급

받을 수 있도록 보험처리를 유도

* 정비공장에서수리하지않고수리비렌트비용등수리비추정액을현금으로직접수령

◦의심을 피하기 위해 공업사를 바꾸어 수리를 받고, 타인 계좌로

보험금을 송금 받는 등 치밀하게 공모