행동/충동 조절장애 (2) 인격장애 간호

2016. 11. 5 Hyunlye Kim, RN, PhD

(6324, hlkim5207@chosun.ac.kr)

Contents

개념

원인론

관련질환

간호과정

임상사례

동영상 자료

행동/충동 조절기능 장애 핵심 특성

• 개인이 속한 사회/문화적 기대에서 심하게 벗어난 내적 경험과 행동양식으로 뚜렷한 임상증상 발현보다는 적응양상에서의 극심한 어려움이 나타남.

• 사회적, 직업적, 다른 주요 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 기능장애 초래 (왜곡된 인지, 불안정한 정서, 원만하지 못한 대인관계, 충동조절 불능 등)

Pattern of response • 뿌리 깊고, 지속적, 융통성 없고, 역기능적

Maladaptive social responses • manipulation(조종), narcissism, impulsivity

Positive interpersonal relationship • separate identity를 유지하면서도 각각의 사람들과

closeness를 경험하는 것. • intimate & interdependent relationship → security, 일상생활에서 경험하는 demand 에 대해서 대처하는데 필요한 self-confidence가 서서히 스며들게 함

• 모든 수준의 relationship (intimacy~casual contact)에 적극적으로 개입하고 quality에 대해서도 만족한 느낌을 가짐.

• 관련 질환: 인격장애, 물질관련 및 중독장애, 섭식장애, 품행장애, 주의력 결핍/과잉행동 장애 등

인격 장애 (Personality Disorder)

Psychosis

Personality Disorder

Neurosis

Reality +/- Reality +/-

Insight +/-

I. 개념

인격이란? 한 개인의 고유한 생물학적, 정신사회적 특성과 질의 총체로서 지속적으로 행동에 영향을 미침.

인격 장애란? 한 개인이 지닌 지속적인 일정한 행동양상 때문에 현실에 적응하는데 자신에게나 사회적으로 주요한 기능장애를 초래하게 되는 이상 성격의 양상

신경증(neurosis)과의 차이점 인격장애는 인격의 광범위한 부분에 관여하여 삶의 전반에 지속적으로 영향, 자신의 증상이 사회에 미치는 영향을 인식하지 못하고 자신에 맞추어 환경을 바꾸려는 성향

II. 원인론

발달적 요인 (developmental theory) 어린 시절 부모님의 관심과 주목을 받지 못했거나 기본적 신뢰감이 형성되지 못한 경우

양육과정에서 부모와의 안정적인 애착(attachment)이 형성되지 못한 경우

인격장애의 주요 발달요인: 부모의 알콜중독, 어린 시절 성폭행 경험 (어린 시절 신체적∙심리적∙성적 외상)

생물학적 요인 유전적 요인(쌍생아 연구), 가족력(조현병, 물질관련장애, 기분장애, 신체증상관련장애 등)

testosterone 증가(충동 성향), dopamine 증가(정신증 양상), serotonin 대사 저하(우울, 자살, 공격성)

심리적 요인 정신분석이론: 역기능적 방어기제의 지속적 사용, 인격성향은 충동과 환경 사이의 상호작용 결과로 정신성적 발달단계 중 어느 한 단계에 고착된 결과 (예. 구강기적 성격, 항문기적 성격)

인지이론: 극도의 왜곡적 사고 or 인지체계 학습이론: 어린 시절 영향력 있는 타인에 대한 모델링, 부적응적 반응 양상의 강화

사회문화적 요인 갈등이 많은 가족관계, 자녀 기질과 부모 육아방식 간의 부조화, 공격성이 장려되는 문화 등

III. 관련 질환

A 집단 (Cluster A) “괴상하고 별난” 자신만의 독특한 세계 속에 살아가는 유형 편집성, 조현성, 조현형 인격장애

B 집단 (Cluster B) “극적, 감정적, 변덕스러운” 자기중심적, 연극적, 감정이 풍부하고 강렬, 충동적, 자아통합성 결여, 분노와 불안이 강함.

반사회적, 경계성, 연극성, 자기애적 인격장애

C 집단 (Cluster C) “억제, 불안, 두려워하는” 대인관계 및 일에서 불안과 두려움 때문에 감정을 억압/억제 스트레스가 없을 때는 상당히 기능적 회피성, 의존성, 강박성 인격장애

DSM-5 진단 분류

Cluster A 편집성 (paranoid) 성격장애 조현성 (schizoid) 성격장애 조현형 (schizotypal) 성격장애

Cluster B 반사회적 (antisocial) 성격장애 경계성 (borderline) 성격장애 연극성 (histrionic) 성격장애 자기애성 (narcissistic) 성격장애

Cluster C 회피성 (avoidant) 성격장애 의존성 (dependent) 성격장애 강박성 (obsessive-

compulsive) 성격장애

기타 특정 성격장애 수동-공격성 (passive-

aggressive) 성격장애 우울성 (depressive) 성격장애

비 특정 성격장애

A-1. 편집성 인격장애

Paranoid personality disorder 타인의 행동에 악의에 찬 동기를 갖고 있다고 해석하는 등 불신과 의심을 갖는 인격장애

원인: 어린 시절 짓눌려 살아온 부모의 불합리한 분노의 동일시와 투사

임상양상: 긴장감, 냉담, 무정함, 자만심, 유머감각 결여, 원한, 고루한 고집쟁이, 배우자에 대한 병적 질투심을 갖는 자, 소송을 좋아하는 괴짜 등

치료적 반응: 환자가 유지하고 싶어 하는 대인관계적 거리감의 욕구 존중, 치료과정에서 행해지는 절차나 행동의 이유 및 근거를 설명하여 이해시킴.

A-2. 조현성 인격장애

Schizoid personality disorder 사회적 관계에서 고립되고 정서표현이 제한된 인격장애 타인과의 관계형성 능력 & 적절히 반응하는 능력에 심각한 장애

원인: 어린 시절 쓸쓸, 냉담, 감정교류 없는 대상관계 양상 및 가족 상호작용

임상양상: 타인에게 냉담, 무관심, 관여하지 않으려 함. 내향적, 온순한 편. 혼자서 비경쟁적이고 비인간적인 직업을 갖는 경우가 많고 성생활은 주로 공상에 의존하며 이성과 친밀한 관계를 유지하기 어려움. 감정표현이 거의 없으며 가족을 제외한 친구가 없는 편

치료적 반응 • 환자가 원하는 프라이버시나 감정적인 거리감 존중 • 감정표현을 강요하거나 감정적으로 친밀하게 대하면 더욱 소외감을 느끼며 격리될 수 있음을 주의

• 시간이 흐름에 따라 의미 있는 경험과 사회적 접촉을 제공하는 집단치료가 도움이 될 수 있음.

조현형 인격장애, 조현병과의 차이점

• 상대적으로 작업수행능력이 우수함.

A-3. 조현형 인격장애

Schizotypal personality disorder 관계가 가까워지면 급성 불안이 일어나고, 인지나 지각의 왜곡, 괴이한 행동을 보이는 인격장애

원인: 가족력 (조현병) 임상양상

• 괴이하고 지엽적이며 막연하고 우회적인 언어표현 • 가까운 친구가 없고 사회적으로 고립 • 이상한 지각경험, 마술적인 사고, 의심이나 편집증적인 사고로 인한 사회적 불안

치료적 반응 • 스트레스 시 자폐적인 위축행동 • 현실세계를 무시하는 경향이 있으므로 빠른 의사결정을 요구하지 않도록 하고 반복적인 대처기술 훈련 제공

• 이들의 기능의 한계를 명백히 인정하고 이해함으로써 스트레스를 줄여주고 한 사람의 치료자가 지속적으로 관계를 맺는 것이 좋음.

조현병과의 차이점

• 정신증적 증상이 없거나 일시적

B-1. 반사회적 인격장애

Antisocial personality disorder* 정의

• 타인의 권리를 무시하고 침범하는 인격장애 원인

• 생물학적, 유전적 요인 • 어린 시절 심한 박탈경험이나 변덕스럽고 충동적인 부모로 인해 중요한 사람과의 일관성이 있는 감정적 유대관계를 경험하지 못한 경우

• 초자아와 자아개념 발달의 문제 • 충동적 감각 추구 행동, 타인의 고통에 대한 공감 결여 등

임상 양상 • 사회적응의 여러 면에 지속적이고 만성적으로 비이성적, 비도덕적, 충동적, 반사회적, 범죄적, 죄의식이 없고 남을 해치는 행동이 빈번히 나타남.

• 예. 범법행위, 가정생활에서의 무책임, 폭력행위, 성적 문란, 채무 불이행, 무모한 행동 등

• 어릴 때부터 청소년 비행, 무단결석, 규칙위반, 거짓말, 동물학대 등 반사회적 행동을 보임.

• 모든 사람을 믿을 수 없고 위험하다고 생각하며 자기중심적이어서 깊은 대인관계 형성하지 못함.

• 즉각적 만족 추구, 자살위협, 타인 조종 등

치료적 반응 • 치료 시작 전에 확고한 제한 설정(limit setting), 자기파괴적 행동 통제

• 친밀한 인간관계를 맺는 결과로 오는 책임감을 두려워하여 회피하려 하나 직면하도록 도움.

• 반사회적 행동을 대신할 만한 건설적인 방어기제를 제시하고 대처기술 훈련 제공

• 따뜻하고 동일시할 수 있는 아버지상의 치료자와 치료적 관계를 형성하여 신뢰감을 주고 초자아를 다시 세울 수 있게 도와주어야 하므로 장기간의 치료 요구됨.

B-2. 경계성 인격장애

Borderline personality disorder* 주요 특성

• 정서, 행동 및 대인관계에서의 불안정성 • 충동성, 왜곡, 주체성 혼란 • 여자에게 多

원인 • 발달과정 초기에 어머니와 가졌던 병적인 양가감정의 대상관계 내재화

• 유아기의 분리∙개별화 시기에 일관성 있는 부모와의 관계 맺지 못함으로써 이별경험에 취약함.

임상 양상 • 기분의 변동이 심하며 만성적인 공허감과 권태를 호소함. • 과대 이상화와 과소평가의 극단 사이를 반복하며 불안정하고 강렬한 대인관계 보이고, 의존과 증오심을 동시에 가짐.

• 실제적, 상상적으로 버림받을 것에 대한 두려움이 강하고 그러한 상황을 피하기 위해 필사적으로 노력

• 위기상황 시 극도의 분노, 논쟁적, 책임전가(투사)하는 경향 • 자신을 손상시킬 가능성이 있는 충동적, 돌발적이고 통제력이 결여된 행동(과소비, 성적 문란, 도박, 물질남용, 과식, 난폭 운전 등)이 많음.

• 반복적인 자해나 자살행동 및 위협(타인의 관심 및 조종, 동정을 구하거나 분노, 불안을 표현하기 위한 방법)

치료적 반응 • 자신의 문제나 행동의 결과에 대해서는 스스로 책임지도록 함.

• 대상자의 splitting, manipulation 성향에 대해 일관성 있는 메시지를 줌.

• 치료자의 안전성과 능력에 대한 testing 행동에 대해 화내거나 불쾌해 하는 등의 역전이 반응을 보이지 않도록 지속적인 supervision이 필요함.

• 우울감이나 우울장애가 병행되는 경우 항우울제 약물치료 요함.