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Protocolo diagnstico del dolor epigstrico agudoP. Lacarta Garca y B. Remacha Tomey Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen El dolor epigstrico agudo es un sntoma frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. Exis-ten mltiples patologas tanto digestivas como extradigestivas que pueden tener dolor epigstrico entre sus sntomas habituales, algunas de ellas tienen a veces un pronstico infausto si no se to-man las medidas adecuadas de manera precoz. Por ello, el mdico debe ser capaz de descartar, en un primer momento, una situacin potencialmente letal. En este texto analizaremos cules son las patologas ms frecuentes que cursan con dolor abdominal. Tambin se incidir en la anamnesis y la exploracin fsica como fuente fundamental de informacin, ya que gracias a ellas, en ocasiones se puede obtener un diagnstico certero. Por ltimo, tambin desglosaremos qu pruebas comple-mentarias son tiles y podemos emplear para confirmar el diagnstico o en caso de duda diagns-tica.

AbstractDiagnostic protocol of acute epigastric pain

Acute epigastric pain is a common symptom for consultation in the Emergency Services. There are many digestive disorders as well extradigestive disorders that may have epigastric pain among their usual symptoms, some of them may have an unfortunate outcome if no appropriate measures are taken so early. So the physician should be able to rule, at first, a potentially lethal situation. In this paper we analyze what are the most common diseases that present with abdominal pain. It will also work on the medical history and physical examination as a primary source of information, since sometimes you can get an accurate diagnosis thanks to them. Finally, we breakdown what are the additional tests we can use to confirm the diagnosis or in case of diagnostic doubt.

Palabras Clave:- Epigastralgia aguda

- Reflujo gastroesofgico

- Enfermedad ulcerosa pptica

- Pancreatitis aguda

Keywords:- Acute epigastric pain

- Gastroesophageal reflux

- Peptic ulcer disease

- Acute pancreatitis

Introduccin

El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente de la patolo-ga digestiva y su forma aguda (menos de 24 horas) la urgen-cia digestiva ms habitual en la prctica clnica. En este texto nos centraremos en el dolor localizado en el epigastrio que se refiere a la regin superior, central y anterior del abdo-men. Conviene recordar que el dolor epigstrico se corres-ponde con los dermatomas inervados por las metmeras es-

pinales D6-D12 recogiendo la sensibilidad visceral de varias estructuras como esfago, estmago, duodeno, pncreas y tambin hgado y la va biliar. Asimismo, la patologa en otras vsceras que tengan aferencia en dichos niveles medulares, como mediastino, pericardio o miocardio, tambin se mani-festar en forma de dolor epigstrico1. Como vemos, mlti-ples patologas pueden ser la causa del dolor epigstrico, por lo que realizar una correcta historia clnica con una buena anamnesis y exploracin fsica es crucial para una aproxima-cin diagnstica acertada2-4.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Causas extraabdominales

Infarto agudo de miocardio de localizacin inferior; dolor opresivo que se alivia con reposo y nitritos junto con cortejo vegetativo y alteraciones electrocardiogrficas, aneurisma de aorta abdominal, neuralgia herptica, osteocondritis, frma-cos y alcohol.

Aproximacin al paciente con dolor epigstrico agudo

El objetivo es establecer un diagnstico certero y rpido, ya que podemos estar ante una patologa de extrema urgencia. Como ya hemos comentado, lo principal es realizar una anamnesis y una exploracin fsica adecuada. As pues, una descripcin detallada de los antecedentes del paciente, como de las caractersticas del dolor permite una orientacin diagnstica correcta. Una exploracin fsica minuciosa veri-fica la sospecha alcanzada con la anamnesis (fig. 1). El diag-nstico se puede auxiliar en pruebas complementarias que aporten informacin. A pesar de todo ello, una buena parte de los casos quedan sin diagnstico.

Evaluacin clnica

En primer lugar, se debe valorar la situacin hemodinmica del paciente y, en su caso, estabilizarlo. Una vez estabilizado se puede comenzar la historia clnica teniendo presente que es necesario descartar en un primer momento las patologas ms graves y que pueden requerir un tratamiento quirrgico inmediato como la perforacin de vscera hueca o la disec-cin artica.

AnamnesisRecoger la edad, el sexo, los antecedentes personales y los hbitos txicos, los antecedentes mdico-quirrgicos, la toma de frmacos, as como las caractersticas del dolor.

Cronologa del dolor. Se debe considerar tanto la velocidad de aparicin, como la progresin y la duracin de los snto-mas. Una instauracin sbita nos orientara hacia una disec-cin artica, perforacin de vscera hueca o isquemia mesen-trica.

Intensidad y carcter del dolor. El dolor puede ser locali-zado como en la lcera pptica y que aumenta su intensidad si se complica con perforacin. Ms difuso como en la isque-mia o en el comienzo de la apendicitis. El cambio en la loca-lizacin del dolor puede indicar una progresin en el curso de la enfermedad subyacente. Existen cuadros con irradia-cin del dolor caracterstica hacia la espalda en la pancreatitis y hacia la escpula en el clico biliar.

Factores modificadores. Determinadas posturas, la ingesta de alimentos, los vmitos, la respiracin profunda.

Causas de dolor epigstricoEsofagitis

En la mayora de los casos es secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofgico, cursa con dolor urente que se puede acompaar de pirosis y regurgitacin, as como de otros sn-tomas de reflujo como tos o laringitis, etc. Tpicamente au-menta tras las comidas y algunas posturas como el decbito y mejora con alcalinos y anticidos.

Enfermedad ulcerosa

Dolor brusco, urente que se alivia con la toma de anticidos y la ingesta de alimentos y que reaparece 2-3 horas despus de la ingesta, de predominio nocturno y peridico. Puede acompaarse de otros sntomas como vmitos, que al ser abundantes y aliviar el dolor nos orientara a una estenosis pilrica, o hematemesis. En caso de perforacin gstrica o duodenal el dolor ser de gran intensidad y generalmente acompaado de signos de peritonismo.

Cncer gstrico

Dolor de caractersticas similares a las de la enfermedad ul-cerosa que puede acompaarse de nuseas y vmitos junto con la prdida de peso.

Apendicitis aguda

Puede comenzar con dolor epigstrico mal localizado que posteriormente se irradia a la fosa ilaca derecha.

Pancreatitis aguda

Dolor irradiado a la espalda de forma transfixiva o bien en cinturn acompaado de nuseas y vmitos, distensin ab-dominal e leo. Asociado a una amilasemia 3 veces superior al lmite de la normalidad.

Patologa hepatobiliar

La litiasis biliar puede presentarse como un dolor epigstri-co, en este caso de gran intensidad, rpidamente progresivo y que no se alivia con nuseas ni vmitos. Si aparece ictericia y fiebre deberemos sospechar la presencia de colangitis agu-da. La hepatomegalia de rpido desarrollo tambin puede producir dolor epigstrico.

Patologa intestinal alta

El vlvulo de estmago, la isquemia intestinal, la obstruccin intestinal o la enfermedad de Crohn pueden tambin produ-cir dolor epigstrico.

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TTULO

una inspeccin para detectar la posicin del paciente, dis-tensin abdominal, hernias y cicatrices. En la auscultacin se observar el aumento de peristaltismo como en la obs-truccin, la disminucin o ausencia en peritonitis o el leo paraltico.

Al realizar la palpacin se comenzar por la zona ms alejada del dolor. La palpacin superficial pondr de ma-nifiesto la irritacin peritoneal y la profunda, la presencia de masas y visceromegalias.

La percusin detecta irritacin peritoneal y presencia de matidez y timpanismo abdominal.

Sntomas acompaantes. Los vmitos pueden orientar ha-cia una pancreatitis o una patologa biliar. La ausencia de emisin de heces y gases hacia una obstruccin intestinal y la fiebre y diarrea, que alivia el dolor, hacia una gastroenteritis infecciosa.

Exploracin fsicaDeber incluir una exploracin general con valoracin del estado general del paciente, constantes vitales, hidratacin y coloracin de la piel y las mucosas y auscultacin cardio-pulmonar. Se debe realizar una exploracin abdominal y

Abdomen en tabla?

Cede con alcalinosy antisecretores

Patologa ulcerosa

Elevacin amilasa(>3xLSN)

Pancreatitis aguda

Sospecha de patologa biliar(Irradia HCD, escpula)

LeucocitosisSigno de Murphy

Signos ecogrficos de CA

Colecistitis aguda

Signos de colelitiasis/coledocolitiasis

Perforacin de vscera huecaObstruccin

Rx de abdomen neumoperitoneo?Rx de traxValoracin del cirujano

Sospecha de dolorcoronario?

ECG, troponinas, Rx de trax

Tratamiento SCA

Medidas de resucitacin/valoracin por cirujano

(Sospecha AAA?)Estable hemodinmicamente?

S

S No

No

Dolor epigstrico agudo

Anamnesis, exploracin fsicaBioqumica bsica, hemograma

Ecografa abdominal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del dolor epigstrico agudo.AAA: aneurisma de aorta abdominal; CA: colecistitis aguda; ECG: electrocardiograma; HCD: hipocondrio derecho; LSN: lmite superior de la normalidad; Rx: radiografa; SCA: sndrome corona-rio agudo.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Dolor abdominal agudo. En: Sleisen-ger MH, Friedman LS, Feldman M, editores. Enfermedades gastro-intestinales y hepticas: fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 8 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2008. p. 87-98.

2. Garca Snchez JI, Barrientos Sabugo J. Dolor abdominal agudo. En: Blanco A, Cea L, Garca MG, Menassa A, Moreno VJ, Muoz G, et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 2003; 873-84.

3. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enferme-dades gastroenterolgicas. 3 ed. Barcelona: Elsevier Doyma; 2011.

4. Moya Mir MS, Rojo Blanco V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Editorial Pana-mericana; 2000. p. 305-9.

Pruebas complementariasSe realizar bioqumica con amilasemia y enzimas cardiacas si existe sospecha de cardiopata isqumica y hemograma y estudio de coagulacin si se prev ciruga.

La radiografa de trax ser til si existe sospecha de neumoperitoneo y para detectar la existencia de causa to-rcica del dolor.

La radiografa de abdomen determinar la presencia de calcificaciones pancreticas, clculos biliares, aerobilia o dilatacin gstrica.

La ecografa abdominal es la tcnica de imagen inicial de eleccin cuando existe sospecha de patologa biliopan-cretica. Tambin es til en la presencia de masas epigs-tricas y la sospecha de aneurisma de aorta.

La tomografa computadorizada (TC) abdominal est indicada si a pesar de las pruebas anteriores persiste la duda diagnstica, sobre todo en la patologa pancretica y el aneurisma. Tambin es til en la sospecha de patologa retroperitoneal, neoplasia, traumatismo visceral, isquemia intestinal o lesiones inflamatorias (apendicitis, absceso).

Por ltimo, la endoscopia digestiva alta se puede rea-lizar cuando se sospecha una esofagitis, patologa pptica o neoplasia de esfago o gstrica.

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