DUR DUR 고도화를 고도화를 위한 위한 발전방안 발전방안 …

DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR DUR 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 고도화를 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 위한 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 발전방안 연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구연구DUR 고도화를 위한 발전방안 연구

결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서결과보고서

2019. 02.

건강보험심사평가원

제제제제제제제제제제제제제제제제 출출출출출출출출출출출출출출출출 문문문문문문문문문문문문문문문문

건강보험심사평가원장 귀하

이 보고서를 “DUR 고도화를 위한 발전방안” 연구 과제의 최종 보고서로

제출합니다.

2019년 2월

주관연구기관명 서울대학교병원

주관연구책임자 오정미

연구원: 연구 보조원:김동기 서울대학교병원 구현지 정문약국김세훈 분당서울대학교병원 박현진 서울대학교 약학대학김은경 서울대학교 약학대학 신상윤 서울대학교 약학대학김재현 서울대학교 약학대학 안다솜 성균관대학교 약학대학김태완 서울라이즈요양병원 이담경 갈매메디컬센터약국김현진 연세진내과 이선정 의약품정책연구소박미혜 성균관대학교 약학대학 이윤경 서울대학교 약학대학서예원 분당서울대학교병원 장하영 서울대학교 약학대학윤창호 분당서울대학교병원 정나현 서울대학교 약학대학이모세 대한약사회 허승연 서울대학교 약학대학이영숙 계명대학교 약학대학이은숙 분당서울대학교병원이의경 성균관대학교 약학대학이주연 서울대학교 약학대학이호영 분당서울대학교병원전광희 서울대학교 약학대학정선영 중앙대학교 약학대학조윤숙 서울대학교병원조정원 분당서울대학교병원최승미 의약품정책연구소한나영 서울대학교 약학대학

목 차

제 1장. 서론 ········································································································································ 1

1. 연구 배경································································································································ 1

2. 연구의 필요성 ······················································································································ 8

3. 연구 목적······························································································································ 21

제 2장. 연구의 내용 ······················································································································ 22

1. 연구 내용······························································································································ 22

제 3장. 연구 방법 ···························································································································· 23

1. 현행 DUR 모형의 문제점 및 니즈 조사 ·········································································· 24

가. 문헌 조사를 통한 국내외 DUR 운영 현황 파악······················································24

나. 건강보험심사평가원 DUR 보고자료 분석 ································································ 25

다. DUR 이해관계자 니즈 조사 ························································································25

2. 현행 DUR 서비스의 개선방안 및 추가 행위도출·························································· 32

가. 현행 DUR 서비스의 개선방안 ······················································································32

나. DUR 서비스의 추가 행위 도출····················································································32

3. DUR 서비스의 개선 모형 개발·························································································· 33

가. 처방 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형 ····························································33

나. 조제 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형 ····························································34

다. DUR 고도화 모형의 검증에 필요한 구체적 항목 및 방안 마련························ 35

4. DUR 효과평가를 위한 평가지표 개발················································································36

가. 국내외 DUR 효과 평가 성과지표 조사 및 분석······················································36

나. 포괄적인 DUR 효과 평가 성과지표 개발································································ 37

5. DUR 서비스의 비용 보상체계 및 상시제도화를 위한 제언 ········································ 38

가. 국내외 DUR 비용 보상제도 및 선행연구 고찰······················································ 39

나. DUR 비용보상을 위한 행위 분류 및 정의································································40

다. DUR 수가개발을 위한 설문 조사 ·············································································· 41

라. 비용 보상 모형 제언·································································································· 43

마. DUR 절차의 보완⋅추가사항 및 상시 제도화를 위한 제언··································43

제 4장. 연구 결과 ···························································································································· 44

1. 현행 DUR의 문제점 및 니즈 조사 ······················································································44

가. 문헌 조사를 통한 국내외 DUR 운영 현황 파악······················································44

나. 건강보험심사평가원 DUR 보고자료 분석 ································································ 80

다. DUR 이해관계자의 니즈 조사···················································································· 97

2. 현행 DUR 모형의 개선방안 및 추가행위 도출·························································· 178

가. DUR 고도화를 위한 시스템 개선방안 ····································································178

나. DUR 고도화를 위한 처방 및 조제의 추가행위 도출········································ 183

3. DUR 서비스 개선 모형 개발·························································································· 196

가. 처방 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형························································196

나. 조제 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형······················································ 204

다. DUR 고도화 모형의 검증에 필요한 구체적 항목 및 방안 마련···················· 216

4. DUR 효과평가를 위한 평가지표 개발·········································································· 225

가. 국내외 DUR 효과 평가 성과지표 조사 및 분석 ··················································225

나. 포괄적인 DUR 효과 평가 성과지표 개발······························································244

5. DUR 서비스의 비용 보상체계 및 상시제도화를 위한 제언······································265

가. 국내외 DUR 비용 보상제도 및 선행연구 고찰····················································265

나. DUR 비용보상을 위한 행위 분류 및 정의 ····························································303

다. DUR 수가개발을 위한 설문 조사············································································311

라. 비용 보상 모형 제언 ······························································································ 318

마. DUR 절차의 보완․추가사항 및 상시 제도화를 위한 제언 ·······························328

제 5장. 연구의 최종결론 및 제언······························································································ 335

1. 연구의 최종결론················································································································335

2. 활용방안 및 제언 ·········································································································· 343

3. 연구의 진척도 ················································································································ 344

부록······················································································································································345

표 목차

[표 1-1] 의약품 안전사용 서비스 시행 경과

[표 1-2] 의약품 안전사용 서비스 제공 정보의 정의

[표 1-3] 전향적, 동시적, 그리고 후향적 DUR의 정의 및 검토 항목

[표 1-4] 영역별 DUR 효과 평가지표

[표 1-5] DUR 효과 지표

[표 1-6] DUR의 질적 개선 필요성을 제시하는 국내 연구 결과

[표 1-7] DUR 개선에 대한 개원의 의견

[표 1-8] DUR 사후 모니터링과 관련된 국정감사 논의 내역

[표 1-9] 동시적 약물 이상반응 모니터링 시스템(안)(건강보험심사평가원, 2018)

[표 1-10] DUR 수가 체계 마련과 관련된 국정감사 논의 내역

[표 1-11] 입원환자 적용 관련 현 DUR 시스템 개선의 필요성

[표 1-12] 미국 주(state)별 평균 DUR의 약제비용 절감 효과 (단위: 달러)

[표 3-1] 의료기관의 DUR 점검대상 및 점검범위

[표 3-2] 현행 DUR 서비스의 문제 파악 인터뷰 내용

[표 3-3] 인터뷰 주제 요약

[표 3-4] 의료기관 조제 DUR 자문회의 참석자

[표 3-5] DUR 서비스 개선 모형 의견수렴을 위한 자문진 구성

[표 4-1] 국외 DUR 운영 현황 비교

[표 4-2] 미국 DUR 코드 형식

[표 4-3] 미국 DUR 코드의 종류

[표 4-4] 미국 DUR 경고의 종류 및 설명

[표 4-5] 미국 Medicaid DUR 연간보고서의 contents

[표 4-6] 미국 Medicaid DUR 성과 분석의 예시(2016년도 Alabama주, 후향적 DUR)

[표 4-7] 국외 DUR 운영의 효과 분석 현황

[표 4-8] Clinical Pharmacy Pharmaceutical Care Plan 양식

[표 4-9] DUR 점검항목과 DRP의 비교

[표 4-10] 모니터링 항목과 사례

[표 4-11] DUR 대상 및 범위

[표 4-12] DUR 점검항목별 대상의약품 현황 (2018년 10월 기준, 단위: 개, 품목)

[표 4-13] DUR 참여 현황 (2018년 4월 기준, 단위: 개소, %)

[표 4-14] 현행 DUR 예외 사유 코드

[표 4-15] 국내 DUR 운영의 효과 분석 현황

[표 4-16] 변경률이 낮은 다빈도 병용금기 조합 및 관련 이상반응

[표 4-17] 집중모니터링 대상 의약품의 종류 및 사유

[표 4-18] 지역약국 우수약무기준에 따른 처방조제약료 서비스 모델

[표 4-19] 심평원 및 약사 전용 DUR 시스템(디크플러스, 퍼스트디스)의 점검항목 비교

[표 4-20] 점검 요청 건 대비 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

[표 4-21] 종별 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

[표 4-22] 점검 항목별 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

[표 4-23] 점검항목별 처방·조제 변경 현황 (단위: 천 건, %)

[표 4-24] 처방전내 다빈도 병용금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

[표 4-25] 처방전간 다빈도 병용금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

[표 4-26] 다빈도 연령금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

[표 4-27] 다빈도 임부금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

[표 4-28] 다빈도 용량주의 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

[표 4-29] 다빈도 처방 노인주의 의약품 변경현황 (단위 : %)

[표 4-30] 외래 처방·조제 유형별 전송현황 (단위: 천 건, %)

[표 4-31] 의원급 의료기관 외래 원외처방 DUR 운영현황 (단위 : 건, %)

[표 4-32] 점검 요청 건 대비 정보제공 현황

[표 4-33] 점검항목별 정보제공 현황 및 변경건율

[표 4-34] 의료기관 처방 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

[표 4-35] 지역사회 처방 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

[표 4-36] 처방 DUR의 문제점 및 니즈의 종합

[표 4-37] 의료기관 조제 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

[표 4-38] 지역사회 조제 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

[표 4-39] 조제 DUR의 문제점 및 니즈의 종합

[표 4-40] 현행 DUR 시스템의 개선방안

[표 4-41] 현 DUR 시스템에서의 고도화를 위한 의⋅약사 추가행위

[표 4-42] DUR 고도화를 위한 신 서비스에서의 의⋅약사 추가행위

[표 4-43] 모니터링 체크리스트 예시

[표 4-44] WHO의 인과성 평가 기준

[표 4-45] Naranjo ADR probability scale

[표 4-46] 국내 의약품등 이상사례 보고자료의 충실도 점검 기준

[표 4-47] 모니터링 체크리스트 예시 (1)


[표 4-49] 약물 관련 문제(DRP)의 분류 표

[표 4-50] 사망률이 높은 우선질환

[표 4-51] 입원 다빈도상병 현황

[표 4-52] 고위험군 약품 목록

[표 4-53] 국가별 제네릭 의약품 처방/금액 비중 (2010년도 기준)

[표 4-54] 상위 15개 약효군별 세계 시장 현황 (2013년도 기준)(단위: 십억달러, %)

[표 4-55] 노인 진료비 구성 및 현황

[표 4-56] 연령대별 1인당 진료비 추이 (2012-2016년)

[표 4-57] 의사 및 약사의 사후 모니터링 기준행위

[표 4-58] 시범 운영 대상 약제


[표 4-60] 2016 Texas DUR 연간보고서에서 포함하고 있는 항목

[표 4-61] 미국 CMS의 DUR 연간보고서(2017) 내 포함 정보

[표 4-62] 미국 캘리포니아 DUR 프로그램의 재정절감 추산액 산출 식

[표 4-63] MO 서비스의 모니터링 지표

[표 4-64] 캐나다의 의약품 안전사용 지표

[표 4-65] 의약품안전사용서비스(DUR) 모니터링 항목 (건강보험심사평가원, 2017)


[표 4-67] DUR 운영에 따른 효과 평가항목 (건강보험심사평가원, 2017)

[표 4-68] 약제급여 적정성 평가 (건강보험심사평가원, 2019)


[표 4-70] 전향적 DUR 효과 평가지표

[표 4-71] 후향적 DUR 효과 평가지표(안)


[표 4-73] 성과지표 분류의 정의

[표 4-74] 본 연구에서의 효과 평가지표 분류 기준

[표 4-75] DUR 사업의 성과목표 수립 및 성과목표 도달 평가를 위한 성과지표(안)

[표 4-76] 현 DUR 사업의 효과 평가를 위한 성과지표(안)

[표 4-77] 새로운 DUR 서비스의 효과 평가를 위한 성과지표(안)



[표 4-80] 정보제공, 사유기재, 변경 건수

[표 4-81] 반드시 사유기재 필요한 항목에서 정보제공 수용현황(건, %)

[표 4-82] 점검항목별 정보제공 및 변경 현황(건, %)

[표 4-83] 점검항목 별 사유기재 현황

[표 4-84] 정보제공 현황(건, %)

[표 4-85] 정보제공성 대상

[표 4-86] 미변경 시 사유기재 필수인 정보제공 및 정보수용 현황(건, %)

[표 4-87] 전체 대비 사유기재 필수인 항목의 정보제공 대비 변경 및 사유기재 비율

[표 4-88] 보건의료에서 행위자의 행동을 변화시키거나 가능하게 하는 인센티브 모델

[표 4-89] VDP ProDUR alerts

[표 4-90] VDP DUR rejection override

[표 4-91] DUR result of service codes values

[표 4-92] 전향적 DUR의 conflict codes

[표 4-93] Rejection error code

[표 4-94] DUR reason for service

[표 4-95] Professional service code

[표 4-96] Result of service code

[표 4-97] DUR/PPS segment

[표 4-98] Reason for service codes

[표 4-99] Professional service codes

[표 4-100] Result of service codes

[표 4-101] Examples of combination codes

[표 4-102] MTM program codes and fees

[표 4-103] 청구서 재전송을 위한 코드

[표 4-104] 청구서와 함께 제출하는 PIN 번호와 보상수가

[표 4-105] CI청구건 해당기간과 마감일

[표 4-106] 스위스 약사 서비스에 대한 수가표 (RBP IV, 2016)

[표 4-107] 약제복용력관리지도료

[표 4-108] 조제보조점수 조견표

[표 4-109] 상대가치점수의 구성요소

[표 4-110] 처방단계 참고수가

[표 4-111] 약국 관련 수가

[표 4-112] DUR 정보제공 유형 및 처방ž조제 단계의 보상 필요성

[표 4-113] 처방단계 추가행위

[표 4-114] 조제단계 추가행위

[표 4-115] 수가보상 대상 행위

[표 4-116] 기준행위 대비 각 행위별 소요시간 평균

[표 4-117] 재진료 상대가치, 종별 정보제공 비율

[표 4-118] 소요시간 및 업무강도 요소별 평균

[표 4-119] 행위별 소요시간, 업무량, 수가(업무강도 평균)

[표 4-120] 행위별 소요시간, 업무량, 수가(선행연구 업무강도* 가중치 적용)

[표 4-121] 행위 조합 별 수가 시뮬레이션

[표 4-122] 조제단계 행위 조합 별 수가 시뮬레이션

[표 4-123] 조제단계 기록 양식 예시

[표 4-124] 사유코드 예시

[표 4-125] 약사의 추가행위에 관한 조제 사유코드 예시

그림 목차

[그림 1-1] 의약품 안전사용 서비스

[그림 1-2] 사후 모니터링의 개념

[그림 1-3] 의약품안전사용서비스(DUR) 모니터링 시스템(안) (건강보험심사평가원, 2018)

[그림 1-4] 의료과오로 인한 높은 사망률

[그림 1-5] 미국 FDA FAERS에 보고된 약물유해사례의 증가 추세 (출처: www.fda.gov/drugs)

[그림 1-6] 의료재정 절감의 필요성(출저: 동아일보)

[그림 3-1] 연구 추진체계

[그림 3-2] DUR의 문제점 및 니즈 도출 방법

[그림 3-3] 초점 그룹 인터뷰의 진행 순서

[그림 3-4] 처방 DUR의 개선방안 도출을 위한 프로세스

[그림 3-5] 추가 행위 도출 및 구체화 프로세스

[그림 3-6] 기존 DUR 행위 모형

[그림 3-7] 추가 행위를 고려한 처방 DUR 고도화 모형

[그림 3-8] 추가 행위를 고려한 조제 DUR 고도화 모형

[그림 3-9] DUR 수가보상 연구방법

[그림 3-10] 설문지 개발 절차

[그림 4-1] PharmaNet 도입 전후의 약물 처방 및 조제의 변화 (Dormuth 2012)

[그림 4-2] DUR 시스템을 활용한 헌혈금지약물 정보제공 흐름도

[그림 4-3] 식욕억제제에 대한 의약품 안전성 안내문 및 모니터링 설문지

[그림 4-4] 처방의사 관점에서 DUR 점검 알고리즘

[그림 4-5] S병원 DUR 팝업 처리 소요시간 분포

[그림 4-6] Word Tree로 본 조제 DUR 현황

[그림 4-7] ‘오늘 그만 보기’ 선택기능

[그림 4-8] 현행 처방 DUR 모형

[그림 4-9] 추가 행위를 포함한 처방 DUR 상세 프로세스

[그림 4-10] 약물 모니터링 서비스 확인창(예시)

[그림 4-11] 한국의약품안전관리원의 의약품 이상사례 보고 (온라인 양식)

[그림 4-12] 한국의약품안전관리원의 충실도 점검 기준 산출식

[그림 4-13] 현행 조제 DUR 모형

[그림 4-14] 추가 행위를 포함한 조제 DUR 상세 프로세스


[그림 4-16] DUR 사후 모니터링 기록지 예시

[그림 4-17] 환자 약물 알레르기 및 이상반응 기록지 (의료진 전달용)

[그림 4-18] 처방전 검토 의뢰서 양식 예시

[그림 4-19] 펜터민-펜디메트라진 병용에 대한 환자 안내문 예시

[그림 4-20] 추가행위를 포함한 종합적인 DUR 개선 모형

[그림 4-21] DUR 고도화 모형의 검증방안(안)

[그림 4-22] 외래처방 인센티브 사업 (건강보험심사평가원, 2014)

[그림 4-23] 성과지표의 내용에 따른 분류

[그림 4-24] DUR 서비스의 시범운영 시 평가지표 측정 시기 제안

[그림 4-25] 정보제공 전체 및 변경, 사유기재 현황

[그림 4-26] 반드시 사유기재 필요한 항목에서 정보제공 수용현황

[그림 4-27] 국내 건강보험지불제도(강희정(2017)에서 재인용)

[그림 4-28] 기관별 단일기관 이용 환자수 구간 별 지급금액

[그림 4-29] DUR 팝업창 발생에 따른 의ž약사 행위 흐름도

[그림 4-30] DUR 행위 보상 시 참여의향

[그림 4-31] 약국 문의 시 의사소통 수준

[그림 4-32] 약국 문의 시 의사소통 가능 수준-그룹별

[그림 4-33] 시스템 개선시 참여의향

[그림 4-34] 의사와의 소통수준

[그림 4-35] 행위 보상 시 적극 활용 의향

[그림 4-36] 의사와의 의사소통 수준-그룹별

[그림 4-37] 수가보상범위

[그림 4-38] DUR 보상체계

- 1 -

제 1장. 서론

1. 연구 배경

가. 의약품 안전사용의 개념

❍ [국내 의약품 안전사용(Drug Utilization Review, DUR) 서비스]는 의약품

처방･조제 시 병용금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간 제공하여

부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있도록 시스템으로 구축하고, 이 시스템을

이용하여 의사 및 약사에게 안전 정보를 제공하는 것임

Ÿ 의료기관에서 의사의 처방 시 의사결정에 도움을 주는 의사결정지원시스템

(Clinical Decision Support System, CDSS)과 약국에서 조제 시 점검하는

Cross Checking DUR을 시행하는 모형임1)

Ÿ 해당 시스템은 입원을 포함한 처방․조제 받는 모든 환자를 대상으로 비급여를

포함한 전체 의약품을 처방전내 및 처방전간 점검함 (※ 환자별 복용일이

종료되기 전의 모든 의약품, 처방․조제일 기준)

❍ 국내 DUR 서비스의 제공 절차

Ÿ DUR 서비스의 제공 절차는 아래 [그림 1-1]과 같음2)

[그림 1-1] 의약품 안전사용 서비스

1) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전방안 연구. 건강보험심사평가원. 20162) 건강보험심사평가원 (http://www.hira.or.kr; Access date: 2018.07.23.)

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❍ [DUR 서비스 수행 단계]는 의료공급자 및 약국 단계에서 다음과 같음

Ÿ (의료공급자) ① 처방기관은 처방단계에서 환자의 처방(의약품) 정보를

건강보험심사평가원으로 전송하고, ② 건강보험심사평가원의 환자별 투약정보

DB 및 DUR 기준 DB 점검 후 그 결과를 의료기관에 제공함. ③ 점검결과를

바탕으로 처방변경 또는 부득이 하게 처방해야 하는 경우 예외사유를 기재 후

최종 처방내역을 전송 완료함

Ÿ (약국) ④ 약국은 방문한 환자의 처방전에 기재된 의약품 정보를

조제단계에서 건강보험심사평가원으로 전송하고, ⑤ 건강보험심사평가원의

환자별 투약정보 DB 및 DUR 기준 DB 점검 후 그 결과와 처방단계에서

의사가 기재한 예외사유를 약사에게 제공함. ⑥ 점검결과 및 처방 시

예외사유를 바탕으로 의사와 사전 협의 후 처방변경 또는 부득이한 경우

사유기재 후 조제내역을 전송 완료함

나. 국내 DUR 운영 현황

❍ [DUR 서비스 시행 경과] 2004년 1월에 병용 금기 및 연령 금기 의약품이

최초로 보건복지부 고시되었으며 그 이후의 DUR 서비스 시행 경과는 아래 [표

1-1]과 같음

일시 시행 경과

2004.01 Ÿ 병용금기 및 연령금기 의약품 최초 보건복지부 고시

2004.08Ÿ 금기 의약품 요양급여비용 심사 시스템 구축

- 약제비 청구 후 사후 점검

2008.04Ÿ 동일 처방전 내 의약품 DUR 사전 점검

- 병용·연령·임부금기, 안전성 관련 사용중지 의약품

2009

Ÿ 다른 처방전 간 DUR 교차 점검 시범사업

- 경기도 고양시 (2009.05 ~ 2010.11), 제주도 (2009.11 ~ 2010.11)

- 병용금기, 동일성분 의약품 중복

2010.12 ~

2018.08

Ÿ 처방전간 DUR 점검 전국 확대 (2010.12)

- 약국 판매약 DUR 적용 (2011.09)

- 자동차보험, 산업재해 보상보험 대상 DUR 적용 (2012.07)

- 보건진료소 DUR 적용 (2013.01)

- 치료 용량·투여기간 주의 의약품 DUR 실시 (2014.09)

- 분할주의 의약품 DUR 점검 (2015.09)

- 노인주의 의약품 DUR 점검 (2015.10)

- 약제 허가사항 관련 주의 의약품 DUR 적용 (2018.08)

- 안전성 관련 사용중지 의약품 처방전 간 DUR 점검 (2018.08)

2015.12 ~

2017.09

Ÿ DUR 관련 의료법, 약사법 개정 (2015.12)

- 의료법 및 약사법 시행규칙 개정 (2016.12)

- 의약품정보의 확인 및 정보시스템 운영 등에 관한 지침 개정 (2017.09)

[표 1-1] 의약품 안전사용 서비스 시행 경과

- 3 -

❍ DUR 서비스의 법령 근거

Ÿ 의사 및 치과의사는 처방전을 작성하거나 직접 조제하는 경우 의료법

제18조의2(의약품정보의 확인)에 근거하여, 아울러 약사는 의약품을 조제하는

경우 약사법 제23조의2(의약품정보의 확인)에 근거하여 다음 의약품 정보를

미리 확인하여야 함

1. 환자에게 처방 또는 투여되고 있는 의약품과 동일한 성분의 의약품인지 여부

2. 식품의약품안전처장이 병용금기, 특정연령대금기 또는 임부금기 등으로 고시한 성분이

포함되는지 여부

3. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 정보

‑ 약사 또는 한약사는 약사법 제26조(처방의 변경·수정)제2항에 의거하여

처방전에 표시된 의약품의 명칭·분량·용법 및 용량 등이

“식품의약품안전처장이 병용금기, 특정연령대 금기 또는 임부금기 성분으로

고시한 의약품이 기재된 경우3)”로 의심되는 경우 처방전을 발행한

의사·치과의사·한의사 또는 수의사에게 전화 및 팩스를 이용하거나

정보통신망4)을 통하여 의심스러운 점을 확인한 후가 아니면 조제를

하여서는 아니 된다고 정하고 있음(약사의 의심처방 확인)

‑ 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사는 의료법 제18조(처방전 작성과

교부) 4항에 의거하여 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약사 또는

한약사가 「약사법」 제26조제2항에 따라 문의한 때 즉시(응할 수 없는

사유 종료 즉시) 이에 응하여야 함(의심처방 확인문의에 대한 의사의

응대)

Ÿ 의료법 제18조의2 제1항 제2호와 약사법 제23조의2 제1항 제2호의 위임에

따라 식품의약품안전처장이 고시한 ‘의약품 병용금기 성분 등의 지정에 관한

규정’(2018. 11. 2. 식품의약품안전처고시 제2018-88호로 개정된 것)에 따라

병용금기, 연령금기, 임부금기 등의 성분을 지정하고 있으며 규정에 따라

DUR 관련하여 제공되는 정보의 유형은 아래[표 1-2]와 같음5)

3) 다만, 의사 또는 치과의사가 「의료법」 제18조의2제1항에 따라 정보시스템을 활용하여 그 사유를 기재하거나, 처방전에 그 사유를 기재한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 경우는 제외

4) 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망5) 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템 (https://nedrug.mfds.go.kr/pbp/CCBBB01/getDurHelpInfo)

- 4 -

제공 정보 정의

병용금기

두 가지 이상의 의약품을 함께 사용할 때 한 의약품의 작용으로 다른

의약품이 영향을 받아 매우 심각한 부작용의 위험이나 약효의 감소로

인한 치료 실패가 우려되어 같은 환자에게 동시에 처방 혹은

조제되어서는 아니되는 의약품의 조합

특정연령대

금기 성분

연령(소아 또는 노인)에 따라 대사능력이나 배설능력 등이 다르며,

약물의 흡수, 분포, 대사, 배설과 관련되거나 혹은 성장과정에

미치는 영향 등으로 인해 심각한 부작용을 유발하거나 안전성이

확보되지 않아 특정연령(생후 주, 개월, 나이 등) 미만에는 처방

또는 조제를 하지 않아야 하는 의약품

임부금기

임신 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 환자에게 투여하여 태아에

대한 위험성이 높은 의약품

◎ 1등급(금기) :태아에 대한 위험성이 명확하여, 의학적으로

불가피한 경우 이외에는 반드시 임부에게 투여를 피해야 하는 의약품

◎ 2등급(주의) :태아에 위험성이 높을 것으로 예상되지만 임부에

대한 치료적 유익성이 위험성보다 더 높을 경우 신중하게 투여

가능한 의약품

효능군중복

주의성분

동일한 효능군 내에 속하는 두 가지 이상의 의약품을 함께 사용하여

발생한 상호작용으로 부작용의 위험이 있거나 추가적인 치료효과가

없어 주의가 필요한 의약품 금기 혹은 주의 의약품

용량주의

성분

치료효과를 달성하기 위해 필요한 투여량을 초과하여 처방된

의약품으로 1일 최대용량(성인이 주어진 기간 내에 안전하게 복용할

수 있는 약의 최대량)을 기준으로 주의 정보를 제공하고자 함

투여기간

주의성분

특정 투여 기간을 초과하여 투여 시 효과의 증가는 기대하기 어렵고

부작용 발생 가능성이 커져 1회 최대 투여기간에 대한 주의가 필요한

유효성분

노인주의노인에서 부작용 발생 빈도 증가 등의 우려가 있어 사용 시 주의가

필요한 유효성분

분할주의

의약품

복용 시 약물의 흡수 속도를 느리게 하여 약효가 오래 지속되도록

개발된 서방정 의약품 중 분할 시 주의가 필요한 의약품

[표 1-2] 의약품 안전사용 서비스 제공 정보의 정의

- 5 -

❍ [DUR 적용시점에 따른 구분] DUR은 서비스가 적용되는 시점에 따라

전향적(prospective), 동시적(concurrent), 그리고 후향적(retrospective) DUR로

구분할 수 있음 [표 1-3]6)

Ÿ 전향적 DUR은 의약품이 조제되기 전에 환자에게 계획된 약물 치료를

평가하고, 문제를 해결할 수 있도록 하는 것으로, 약사는 처방 의약품의

용량과 투여 경로를 확인하고 잠재적인 상호작용 여부와 중복 투약 여부를

평가하는 전향적 검토 과정을 정기적으로 수행함

Ÿ 동시적 DUR은 치료과정 중에 약물 치료를 모니터링 하는 행위로 긍정적인

환자 치료 성과를 얻기 위하여 수행되며 필요한 경우 약사는 처방 의사에게

약물상호작용, 중복 처방, 용량 조절에 대한 중재를 할 수 있음

Ÿ 후향적 DUR은 환자가 의약품을 수령한 이후에 약물 치료의 적절성을

검토하는 과정이며 처방, 조제 및 투약의 패턴을 확인할 수 있음. 현재의

의약품 사용 패턴에 기반하여 이후의 부적절한 의약품 사용 또는 의약품

오남용을 막기 위한 전향적인 기준을 마련할 수 있음

DUR의 분류 정의 검토 항목

전향적 DUR

의약품을 조제하기 전에

환자의 약물 치료를

전향적으로 평가하는 행위

임상적 남용/오용

약물-질병 금기

약물 용량

약물 상호작용

주의 사항 (연령, 알레르기, 성별, 임부 등)

대체 의약품 (제네릭 등)

부적절한 치료 기간

동시적 DUR 치료 진행 중에 약물 치료를

모니터링 하는 행위

약물-질병 상호작용

약물-약물 상호작용

약물 용량

과대/과소 처방

주의 사항 (연령, 알레르기, 성별, 임부 등)

후향적 DUR환자가 의약품을 수령한 이후

약물 치료를 검토하는 것

제네릭 사용의 적절성

임상적 남용/오용

약물-질병 금기

약물-약물 상호작용

부적절한 치료 기간

부적절한 용량

과대/과소 처방

치료 적절성 또는 치료 중복

[표 1-3] 전향적, 동시적, 그리고 후향적 DUR의 정의 및 검토 항목

6) Drug Utilization Review. Academy of Managed Care Pharmacy

- 6 -

❍ DUR 서비스의 효과 측정 지표

Ÿ 건강보험심사평가원에서 보건복지부에 DUR 사업 모니터링 결과를 분기별로

보고하고 있음

Ÿ 건강보험심사평가원에서 2014년에 수행한 연구보고서에서 제시한 영역별

DUR 효과 측정지표는 DUR의 단계를 시스템, 처방, 조제, 그리고 복용

단계로 나누어 측정 지표를 제안하였음 [표 1-4]7)

‑ 세부적인 측정지표로는 과정 지표와 결과 지표를 모두 포함하고 있으며, 그

예로 처방/조제단계에서의 경고발생율, 사용자의 만족도 등이 있음

‑ 연구보고서에서 제안된 DUR 효과 측정 지표는 전향적 및 후향적 DUR

사업의 효과 평가지표로 모두 해당될 수 있음

구분시스템

점검

단계별사업유형

처방단계 조제단계 복용단계

구조 점검프로그램

설치

전

향

적

D

U

R

과정

점검 실시간 점검

후

향

적

D

U

R

부적절 사용

예방

Ÿ 경고발생

Ÿ 처방변경

Ÿ 경고발생

Ÿ 처방변경

절감액 처방변경에 따른 절감액

효율성 효율적 처방조제

결과

만족도 사용자 만족도 환자 만족도

환자안전

Ÿ 부적절 약물복용 방지

Ÿ 부적절 의약품 사용으로

인한 입원 감소 등

건강결과 향상

효용 사회적 편익

기타 약제사용의 적정성


‑ 상기 표와 같은 측정지표 분류에 따라 보고서에서는 전향적 DUR 사업의

효과지표로 경고발생율, 기각된 경고의 비율, 예방가능한 부적절한

처방건수를 제안하였음

‑ 후향적 DUR에 대한 항목별 효과지표 안으로는 월별 계도대상 기관수,

월별 총 건수 혹은 총 비율, 99% 신뢰구간 밖의 범위로 벗어나는 횟수가

3회 이상인 기관 수 등을 제안하였음

Ÿ 2016년 수행된 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구에서 DUR

점검항목에 대해 경고의 수용도, 경고발생빈도, 안전성, 환자중심성,

7) 김동숙 등. DUR 효과측정 및 활용방안에 대한 연구. 건강보험심사평가원. 2014

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경고정확성, 근거 수준 등을 반영한 계량적인 효과 지표를 제안하였음

‑ 동일성분 효능군 중복: 다빈도 정보제공률, 높은/낮은 변경률 의약품

‑ 임부금기: 다빈도 정보제공률, 높은/낮은 변경률 의약품

‑ 병용금기 성분 대상 처방전간, 처방전내 처방률 및 변경률:

statin-antifungal, statin-macrolide, vitamin A 유도제-tetracycline 등

‑ 연령금기 성분 대상: quinolone계 항균제의 연령금기 처방률, 해당

NSAID의 연령금기 처방률, 해당 항히스타민제의 연령금기 처방률, 해당

스테로이드 피부 외용제의 연령금기 처방률, loperamide의 연령금기

처방률, codein의 연령금기 처방률 등

Ÿ 또한, DUR의 효과 지표를 DUR 과정에 대한 평가지표와 DUR 성과에 대한

평가지표로 나누어 제시하였음 [표 1-5]8)

평가구분 평가 내용 자료원

DUR 과정

기준년도 정보제공률

(alerts % / 전체 점검처방)

실시간 처방 점검 중 DUR 기준

경고 발생DUR 점검자료

기준년도 변경률

(변경 % / 정보제공 alerts)

경고 정보제공 중 변경 또는

수용 현황DUR 점검자료

정보제공률/변경률

연도별 변화DUR 적용 전년대비 연도별 변화 DUR 점검자료

절감액중복 처방변경으로 인한 약제비

절감DUR 점검자료

DUR

성과지표

부작용 평가 지표 DUR 대상약물 관련 부작용 분석 부작용 자료

비용효과분석처방 변경건 또는 부작용 감소

건수 대비 DUR 사업비

처방변경,

부작용 자료

비용편익분석약제비절감액 또는 부작용 예방

의료비 대비 DUR 사업비

처방변경,

부작용 자료


8) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전방안 연구. 건강보험심사평가원. 2016

- 8 -

2. 연구의 필요성

가. DUR 서비스의 질적 향상을 통한 역할 강화의 필요성

❍ DUR의 양적 확장 동향

Ÿ 그간 국내 DUR은 ‘10년도의 전국 확대 실시, ‘16년의 법 개정에 따른 의무화

등 참여율을 확대하는 양적 성장 위주의 발전을 해왔음. 그 결과 ‘18년 4월

기준 요양기관 참여율 99.7%라는 놀라운 성과를 거둠

❍ DUR의 질적 향상에 대한 요구

Ÿ 국내 DUR은 양적 기반은 확고하나 실사용 현장에서 질적 향상에 대한

지속적인 수요가 확인되고 있음. 운영 효과 측면에서도 그 유의성이나 실효성

측면에서 다소 미흡한 점이 있음. 대내외적으로 수행된 DUR의 개선방안

연구에서도 DUR의 컨텐츠 확대, 시스템 개선, 후향적 DUR과 모니터링 체계

개선 등 질적 향상과 관련된 결과들이 도출됨 [표 1-6]

DUR의 질적 향상에 대한 수요9)10)11)12)13)14)15)

Ÿ DUR 점검영역 및 점검기준 확대

Ÿ 점검기준의 특이도 향상

Ÿ DUR 데이터베이스 정보의 수준 향상

Ÿ 약국 청구시스템과 결합하는 방안 고려

Ÿ 약사-의사 소통 체계와 환자의 인식 개선

Ÿ 재정적 유인책 마련 방안 고려

Ÿ 후향적 DUR 체계 개선 및 개입방식의 다변화 필요성

Ÿ 후향적 DUR 기반 약제급여 적정성 평가 방안 마련

Ÿ DUR 모니터링 대상의약품 선별과 지표 타당성 확보 등 성과향상을 위한 질관리

Ÿ 결과보고 체계 마련

Ÿ 사후 모니터링 체계 마련

[표 1-6] DUR의 질적 개선 필요성을 제시하는 국내 연구 결과

9) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구. 건강보험심사평가원. 201610) 김동숙 등. 약제심사제도 선진화 방안연구 – DUR 제도 발전 방안을 중심으로 -. 건강보험심사평가원. 201411) 구본기 등. 의약품 오남용 및 DUR금기 의약품 등의 후향적 적정사용평가 연구. 한국의약품안전관리원. 201512) 김동숙 등. DUR 효과측정 및 활용방안에 대한 연구. 건강보험심사평가원. 201413) 박병주 등. 의약품 적정사용정보 중장기 개발전략 기획 연구. 한국의약품안전관리원. 201414) 김동숙 등. 외국의 후향적 DUR 제도 현황과 정책적 함의. 약학회지. 201115) 김민아 기자. DUR 사용자 의·약사들, "좋긴 한데…이게 아쉽네". 메디파나 뉴스. 2014년 4월 30일 기사

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Ÿ 또한 최근 건강보험심사평가원(2018) 연구에서 개원의 대상 DUR 개선사항에

대한 심층 인터뷰 결과로 다음의 의견들이 제시됨16) [표 1-7]

지식 정보 측면 전산 시스템 측면

‑ 병용금기 의약품을 사용하면 어떤 이유로

어떤 증상이 발생하는지 간략한 정보라도

추가 정보 필요

‑ 대체 의약품 정보제공 필요

‑ 구체적인 이상사례나 관련 근거 문헌까지 볼

수 있도록 자료 제공 필요

‑ 환자 투약이력 전체 공개 필요

‑ 상세하고 임상적으로 가능하도록 코드 개선

‑ 직관적인 화면 구성과 입력 절차의 간소화

필요

[표 1-7] DUR 개선에 대한 개원의 의견

나. 사후 모니터링 확대의 필요성

❍ 사전점검 중심의 현황

Ÿ 현 DUR 제도는 의약품의 처방․조제에 대한 사전 점검 중심으로 운영되고

있어 환자 안전에 대한 의·약사의 역할이 다소 미흡한 측면이 있음. 일례로

최근 연구를 통하여 부작용이 심각하고, 대체약이 있음에도 변경 없이 그대로

처방조제 되고 있는 성분이 확인된 바 있음17)

❍ 사후 모니터링 확대를 통한 의약품 안전 강화의 필요성

Ÿ DUR의 질적 향상 방안의 일환으로 주요하게 논의되고 있는 것 중 하나가

사후 모니터링임. 사후 모니터링은 DUR 이후에 부작용 발생 우려가 높은

의약품에 대한 모니터링과 보고를 통하여 의약품 안전을 강화하고 DUR의

실효성을 극대화할 수 있는 방안으로 주목받고 있음 [그림 1-2]

DUR 사후 모니터링

처방

검토‣

(필요시)

처방

변경

‣ 조제 ‣ 투약 및

복약상담

부작용

모니터링‣ 부작용

검토분석‣ 부작용

보고

[그림 1-2] 사후 모니터링의 개념

16) 김동숙 등, 약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련. 건강보험심사평가원. 201817) 구본기 등. 의약품 오남용 및 DUR 금기 의약품 등의 후향적 적정사용평가 연구. 한국의약품안전관리원 2015

- 10 -

Ÿ 최근 국정감사에서도 모니터링 체계의 부재가 지적된 바[표 1-8], 향후

부작용 발생을 확인하고 약물과 이상반응의 개연성을 후향적으로 모니터링 할

의․약사의 역할을 마련할 필요가 있음

시정 및 처리 요구사항 건강보험심사평가원 향후 추진계획

DUR시스템에 따른 금기약물을 환자들에게

처방하였을 때 어떠한 부작용이

발생하였는지 모니터링 하는 방안을 마련할

것

부작용 발생 우려가 높은 의약품에 대하여

모니터링 체계 기반 마련을 위한 연구

진행 중임(‘18.6월 완료예정)

[표 1-8] DUR 사후 모니터링과 관련된 국정감사 논의 내역

❍ DUR 정보제공 이후 미변경 환자에서 이상반응의 발생 확인에 따른 사후

모니터링 시스템의 필요성18)

Ÿ 건강보험심사평가원(2018)은 다빈도 사용 의약품이면서 DUR 정보제공 이후

처방 변경률이 낮은 의약품 조합을 설정하고, DUR 점검자료, 청구자료,

KAERS 자료 및 전자의무기록 자료의 연계를 통해 종합적인 이상반응

발생률을 최초 분석함

Ÿ 그 결과 DUR 정보제공에도 불구하고 처방변경이 이루어지지 않은 경우

이상반응 발생이 확인되었으며 이에 대한 인과성 평가는 통계적 유의하였음.

또한, 이상반응이 발생한 환자에 대한 정보는 해당 의료기관만 가지고 있어,

환자가 다른 요양기관 방문 시 환자 안전이 지켜지지 못하고 있는 상황임.

Ÿ 이를 근거로 DUR 시스템을 활용한 부작용 모니터링 시스템 구축 및

요양기관, 보건의료 전문가에 대한 인센티브 지급 등 사후 모니터링 강화를

위한 대안으로서 동시적 약물 이상반응 모니터링 시스템과 후향적 약물

이상반응 모니터링 시스템(안)을 제시하였음

Ÿ 의약품안전사용서비스(DUR) 정보제공에도 불구하고 해당 의약품을 사용한

환자에게 사전에 이상반응 발생 가능성을 고지할 경우, 이상반응 발생을

예의주시하면서 검사, 처치 등을 받아 중증의 이상반응이 나타나기 전에

의약품 투여를 중단하는 등의 조치를 취함으로써 이상반응의 발현을 사전에

예방할 수 있을 것임

18) 김동숙 등, 약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련. 건강보험심사평가원. 2018

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외래환자의

이상반응

모니터링

시스템

DUR 미변경 환자 발생

Ÿ 모든 환자에게 발생 가능한 이상반응 안내 및 발생 시 대처 방안 교육

Ÿ “의료진”은 환자 상태(지병, 복용중인 약물)에 따라 F/W 결정

Ÿ F/W 대상 환자는 문자, 전화 등으로 문진, 상담을 받고 필요시 Lab

test⋅심전도 검사⋅우울증 진단 검사 등 추가 검사 실시

Ÿ 모든 자료는 심평원 DUR 시스템에서 코호트로 구축하여 통합 관리

Ÿ ‘내가 먹는 약 한눈에 서비스’에 수집된 정보를 공유하여 환자가 본인

상태를 파악할 수 있도록 지원함

입원환자의

이상반응

모니터링

시스템

DUR 미변경 환자 발생(병원에 따라 사전에 처방 차단 시스템 작동)

Ÿ 병동 약제부의 안전관리 약사와 의료진 간의 커뮤니케이션 실시

Ÿ 안전관리 약사는 대체 약제 등 관련 정보제공

Ÿ “의료진”은 환자 상태(지병, 복용중인 약물)에 따라 F/W 결정

Ÿ F/W 대상 환자는 이상반응 발생 모니터링을 위한 진단 검사 등 추가 검사가

실시될 수 있음

Ÿ 모든 모니터링 상황은 심평원 DUR 시스템에서 코호트로 구축하여 통합 관리

Ÿ ‘내가 먹는 약 한눈에 서비스’에 수집된 정보를 공유하여 환자가 본인

상태를 파악할 수 있도록 지원함(향후 퇴원 시, 환자가 지역 요양기관을

방문하였을 때, 환자 동의 하 관련 기록 열람이 가능하도록 정보를 제공함)

[표 1-9] 동시적 약물 이상반응 모니터링 시스템(안)(건강보험심사평가원, 2018)

[그림 1-3] 의약품안전사용서비스(DUR) 모니터링 시스템(안) (건강보험심사평가원, 2018)

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다. DUR 수가 체계 마련을 통한 의⋅약사 역할 강화의 필요성

❍ 수가 보상 기전의 부재

Ÿ 2010년 12월부터 의약품 DUR 사전점검이 전국적으로 시행되기 시작하여

이후 점검항목 확대 등 지속적으로 서비스 확장이 이루어졌으나 해당

서비스를 수행하는 의ž약사의 행위에 대한 보상은 이루어지지 않았음.

Ÿ DUR 팝업창이 발생함으로써 촉발되는 추가 행위들이 처방ž조제 단계에서

수행되고 있으나 시스템 도입 이후 장기간 경과했음에도 해당 행위에 대한

보상이 이루어지지 않아 질적 향상을 도모하기 어려운 실정임.

Ÿ DUR 점검이 요식행위로 전락하지 않고 질적 향상을 통해 목적에 충실한

시스템으로 기능할 수 있도록 보상을 통한 동기 부여 등 정책적 지원과

방향전환이 필요한 시점임.

Ÿ DUR의 실효성을 높이기 위한 질적 개선방안으로 연구 결과 또는 언론을

통하여19) 지속적으로 논의되어 오던 DUR 점검료와 부작용 모니터링료 제공

방안에 대하여 ‘17년 국정감사에서 정부 측의 검토 요청이 있었음 [표

1-10]20)

Ÿ 국정감사 논의 내역과 언론을 통하여 심평원에서도 관련 방안을 검토 중인

것으로 보도된 바 있음. 수가를 통하여 DUR의 실효성을 높이기 위해서는

객관적 근거를 바탕으로 다양한 유형의 사용자 간의 합의가 이루어질 수 있는

방안이 마련되어야 할 것으로 기대됨

시정 및 처리 요구사항 건강보험심사평가원 향후 추진계획

DUR시스템의 실효성을 높이기 위하여 DUR 알람

경고를 받을 경우 처방·조제 내역을 확인하고

점검하는 행위에 대하여 “DUR 점검료”를

제공하고, DUR 알람 경고에도 불구하고 처방을

변경하지 않은 경우 경고된 약제를 복용한

환자의 부작용 여부를 모니터링하여 전송하는

행위에 대하여 “부작용 모니터링료”를

제공하는 등의 방안을 검토할 것

DUR 제도 실효성 제고를 위한 비용 보상

필요성·방법 등에 대하여 보건복지부

보험급여과 및 우리원 의료수가실과

협의 등 다각적으로 검토 중임

[표 1-10] DUR 수가 체계 마련과 관련된 국정감사 논의 내역

19) 엄태선 기자. DUR 약물 처방⋅조제검토료...심평원 “점검보상 필요성 공감”. 약사공론. 2018년 2월 25일 기사.20) 2017년도 국정감사결과 시정 및 처리 요구사항에 대한 처리결과보고서. 건강보험심사평가원.

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❍ 환자 안전을 위한 전향적 DUR 시스템의 가치 극대화 필요

Ÿ DUR 시스템의 목적은 의약품이 처방·조제되기 전 실시간 점검을 통해

부적절한 의약품 조합을 사전에 의ž약사가 인지하도록 함으로써 처방을

변경하도록 하거나 치료 목적으로 처방을 유지해야 할 경우에도 주의 환기를

통해 환자 안전을 도모하는 것임

‑ 부적절한 약물 사용으로 인한 약물 유해사례는 환자에게 위해를 끼침과

동시에 사회적, 경제적 손실로 이어지므로 DUR 시스템을 통해 이러한

문제를 사전에 차단함으로써 개인 차원에서 위험을 회피할 수 있도록

도와줄 수 있을 뿐 아니라 의약품 위해로부터 사회 구성원을 보호한다는

국가의 역할을 지지할 수 있음

‑ 즉 DUR 팝업창에 반응하여 촉발되는 의ž약사의 추가행위로 인해 중복투약

및 위해가능성 조합과 같은 부적절한 의약품 투약이 예방된다면 의약품

처방ž조제의 질적 향상 및 해당 약제의 투여에 따른 위해 발생으로 인한

추가적인 의료 이용 감소 효과를 기대할 수 있음.

‑ 선행 연구들에서는 DUR 시스템의 사전 점검으로 인해 부적절한 의약품

사용이 감소21)하였고 부작용 발생률 역시 감소된 것으로 보고22)되었으며

중복투여 방지 등으로 인한 약제비 절감도 일부 보고되었음23).

Ÿ DUR 시스템은 최근 99%의 의료기관에 도입되었고 점검 항목 증가로 인해

점검 건수가 크게 증가하는 등 외형적 확대가 이루어졌음24).

‑ 그러나 전체 제공 정보 중 처방변경은 8.5%25)에 불과하고 기재사유의

신뢰성도 확신할 수 없는 등 DUR 팝업창에 대한 의ž약사의 낮은

반응성으로 인해 질적 수준을 담보하기 어려움

‑ 반면 상당수 의ㆍ약사들은 중요도가 낮은 정보 혹은 동일 내용에 대한

반복적인 팝업창 등으로 인한 피로도를 호소하고 있음

‑ 제공 정보의 중대성 수준을 구분하여 의ž약사의 반응이 요구되는 중요한

부분에 대해 보상함으로써 팝업 피로도는 낮추고 의ž약사의 반응성을

향상시킬 수 있어야 함

Ÿ DUR 시스템을 선택적으로 사용하는 문제점도 지속적으로 지적되고 있음

‑ 필요에 따라 시스템을 꺼두는 경우 및 비급여 의약품의 미점검 등 현행

21) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구. 건강보험심사평가원 2016 구본기 등. 의약품 오남용 및 DUR금기 의약품 등의 후향적 적정사용평가 연구. 한국의약품안전관리원. 201522) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구. 건강보험심사평가원 201623) 이의경 등. 2단계 의약품처방조제지원 시스템 시범사업 평가연구. 건강보험심사평가원. 2010 권순만 등. 제주도 약국 판매약 포함 의약품 처방조제 지원서비스 시범사업 평가 연구. 건강보험심사평가원. 201024) 의약품안전사용서비스(DUR) 교육교재 (ver2.1). 건강보험심사평가원. 201825) 처방단계 12.5%, 조제단계 1.2%

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DUR 시스템의 사각지대가 해소될 필요성이 있음

‑ 시스템의 정교성을 높이면서 현장에서 실질적으로 기능할 수 있는 방안이

필요하며 적절한 보상과 함께 DUR 점검을 의무화하고 낮은 반응성 등

불성실 행위에는 제재를 가할 수 있는 절차를 마련할 필요성이 있음

Ÿ 환자안전과 관련된 기록 등 추가행위 독려 필요

‑ DUR 시스템을 통한 의ž약사 간 의사소통 통로를 마련하여 환자의

약물복용과 관련된 정보들이 원활하게 공유됨으로써 정보 부재로 인한

위해 가능성이 방지될 수 있도록 함.

‑ 환자안전을 위한 기록 및 사후 모니터링 등 일정 수준 이상의 기록행위를

장려할 방안이 필요함.

라. DUR 서비스에 대한 전문가 의견 수렴의 필요성

❍ 다양한 임상 환경의 전문가 의견 수렴의 필요성

Ÿ 2014년에 시행된 DUR 정보 중장기 개발전략 기획연구26)에 따르면, 설문에

참여한 의사 및 약사 총 1120명은 DUR 정보 제공 내용에 대한 전반적인

만족도를 100점 만점에 평균 68점이라고 답하였음. DUR을 통한 의약품

안전사용의 발전 정도, DUR 알림창이 임상현장에서 도움이 되는 정도 등에

대해 의사와 약사의 평가는 상이하였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이였음.

또한 근무기간, 근무지역 및 근무형태(개원의사와 봉직의사, 약국약사와

병원약사)별로 만족도에 차이를 보임.

Ÿ 이처럼 의사와 약사는 DUR 시스템의 사용행태와 그에 따른 니즈에 서로

차이가 있음. 더 세부적으로는 의료기관에 종사하는 의⋅약사 및 지역사회

의⋅약사마다 처방/조제하는 약물, 방문하는 환자의 특성이 다양할 것으로

예상되며 각각의 의견을 수렴하여 전체적인 DUR 시스템에 대한 니즈를

파악할 필요가 있음.

❍ DUR 서비스 실사용자의 니즈 반영을 위한 질적 연구의 필요성

Ÿ DUR 시스템은 궁극적으로 환자의 안전을 도모하기 위함이지만, 그 전에

시스템의 실사용자인 의사와 약사로부터 DUR 정보의 적절성, 시스템 사용의

편리성 및 환자 치료성과의 향상 등 유효성 면에서 공감을 얻어야만 함.

Ÿ 가설을 검증하는 양적 연구와 동일하게 질적 연구 또한 사전에 세워둔 연구

질문을 자료를 수집하면서 구체화하는 작업을 거침. 그중에서도 초점 그룹

26) 박병주 등. 의약품적정사용(DUR) 정보 중장기 개발전략 기획연구. 한국의약품안전관리원. 2014

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인터뷰(Focus group interview, FGI)는 6명에서 10명으로 구성된 소그룹이

특정 주제에 관한 토론을 함으로써 짧은 시간 내에 최대한 주제에 대한

다양한 의견을 이끌어낼 수 있다는 장점이 있음.

Ÿ 개인과 사회생활 속에서의 간극이나 불일치를 포함하면서도 일관성 있고

논리적인 기술과 설명을 찾을 수 있는 질적연구 방법을 통해 참여자들의

인터뷰 내용에서 반복적으로 드러나는 주제를 패턴화할 수 있음27). 즉,

다양한 임상 환경의 의사와 약사를 대상으로 한 반복적인 초점 그룹 인터뷰를

통해 공통적으로 드러나는 현 DUR의 문제점과 그에 따른 개선방안을 파악할

수 있을 것임.

마. DUR 서비스에 대한 국민적 공감과 신뢰 확보의 필요성

❍ 입원환자에 대한 DUR 개선 방안 마련의 필요성

Ÿ ’17년 의료법, 약사법 개정안이 본격적으로 시행되면서 모든 의료기관에

근무하는 의사는 환자에게 의약품을 처방할 때 DUR 시스템을 통해 금기

여부를 확인하게 되었음

Ÿ 그간 DUR 시스템이 실질적으로 적용되지 않고 있었던 입원환자에 DUR을

적용하는 것에 대하여 일각에서 우려를 표명하고 있음. 입원 환자의 경우

처방과 조제 시점이 다르고 응급 처방이 빈번할 뿐 아니라 기관별로 다양한

전산환경과 임상상황에 적합하도록 자체 개발하여 사용하던 처방중재

프로그램이 있는 상황에서 일괄적인 DUR 시스템을 적용하는 것이 혼란을

야기한다는 것임[표 1-11]28)

Ÿ 관련 보도에 따르면 심사평가원이 ‘17년 5월 입원환자 DUR 시스템 적용

가이드라인을 제시하기로 하고29) ‘17년 8월에는 기자간담회와 현장점검을

통한 제도개선 의사를 밝힌 바 있음30). 향후 사용자 니즈와 DUR의 실효성

간의 균형을 이룰 수 있는 객관적이고 과학적인 개선 방안의 마련이 필요함

27) Miles et al. Qualitative data analysis. A methods sourcebook. Thousand Oaks, 201428) 문성호 기자. 입원환자까지 DUR 의무화법에 대형병원들 '불만'. 메디칼 타임즈. 2017년 1월 5일 기사29) 문성호 기자. 입원환자 DUR 반발에 심평원 “가이드라인 제시”. 메디칼 타임즈. 2017년 4월 18일 기사30) 홍성익 기자. ‘입원진료 DUR 점검, 제도개선 추진할 터’. 의학신문. 2017년 8월 23일 기사

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현 DUR 시스템과 입원환자 처방조제 환경의 차이점

내 용 예 시

성분중복, 효능군 중복에 있어 입원환자

예외 조항 존재

Ÿ 동일기관 내 입원처방과 원내조제 간 중복은

팝업창 제공 제외

DUR 서비스 처방간 점검 예외 대상 취약

환자군 존재Ÿ 신생아는 처방간 점검의 예외 조건으로 선정됨

DUR 점검 서비스의 불완전성 Ÿ PRN 처방 등 처방과 투약 간 괴리 존재

환자 개별 상태에 따라 금기 예외 상황 존재

Ÿ TDM 시행 하 사용 가능한 병용 금기 존재

Ÿ 신기능 등 환자의 임상 상태에 따라 금기로

추가되어야 하는 약물 존재

개별 환자의 임상 상황에 적합한 맞춤형 DUR

서비스 필요

Ÿ CDSS(clinical decision support system),

임상 약사의 처방 검토 등 환자의 개별 임상

상황을 고려한 심층 DUR이 가능하고 필요한

환경임

[표 1-11] 입원환자 적용 관련 현 DUR 시스템 개선의 필요성

❍ DUR 사용자의 순응도와 성과 향상의 필요성

Ÿ DUR에 대한 사용자의 여론을 살펴보았을 때 ‘약물 사용의 적절성 확보’라는

DUR의 취지에는 전반적으로 공감하는 듯하나, 그 내용과 방법에 대해서는

불만을 제기하는 자가 적지 않음

Ÿ 먼저, 의사의 경우 DUR 시스템이 다양한 임상적 니즈를 반영하지 못함에

따라 불합리한 삭감이 발생할 수 있으며 다양하고 급박한 임상 현장에서

일괄적인 DUR 시스템을 운영하는 것이 진료 시간을 지연시켜 비현실적인 점

등을 우려함31). 약사들 또한 의사와의 소통 체계 미흡, 환자의 인식 부족,

재정적 유인책 부재 등 다양한 문제점을 지적함32)

Ÿ DUR의 취지에는 동의하면서도 이와 같은 문제를 제기하는 것은 결국 현행

DUR이 사용자의 공감을 이끌어낼 만큼 질적으로 완성되지 못했음을

시사하므로 사용자의 합의를 도출할 수 있는 DUR의 개선 방안을

마련함으로써 사용자의 순응도와 그에 따른 성과 향상을 모색할 수 있어야 함

❍ 약물 안전 사용에 대한 국민적 기대 충족의 필요성

Ÿ 최근 중국산 발사르탄 원료의 안전성 문제, 약물 알러지에 의한 스티븐스

존슨 증후군, 프로포폴 등의 약물 오남용 문제에 대한 여론 형성의 예에서도

확인할 수 있듯이, 의약품 안전에 대한 사회적 관심과 수요는 지속적으로

31) 문성호 기자. 입원환자까지 DUR 의무화법에 대형병원들 '불만'. 메디칼 타임즈 2017년 1월 5일 기사32) 김민아 기자. DUR 사용자 의·약사들, "좋긴 한데…이게 아쉽네". 메디파나 뉴스. 2014년 4월 30일 기사

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확대되고 있음. 2014년 의약품 부작용 피해구제제도, 2015년 DUR 제도의

법제화, 2016년 국내 환자안전법이 차례로 시행되어 의약품 안전사용에 대한

법적, 정책적 기반이 마련되고 있음

Ÿ 이와 같은 시점에서 DUR 제도는 약물의 오남용과 부적절한 약물사용에 의한

부작용을 예방하기 위한 최소한의 안전장치로서 그 혜택을 경험한

환자들로부터 긍정적인 평가를 받고 있음.33) DUR 제도의 혜택과 그로 인한

의약품 안전에 대한 국민적 신뢰를 확대할 수 있는 방안 마련이 필요함

바. DUR 역할 확립을 통한 사회경제적 비용 절감의 중요성

❍ 부적절한 약물 사용에 의한 약제비와 사회경제적 비용의 증가

Ÿ 부적절한 약물처방은 그 자체로도 약제비용을 증가시킬 뿐 아니라

약물위해사건을 발생시킴으로써 이에 대한 치료비용과 사회경제적 손실을

유발함. 미국의 경우 의료과오로 인한 사망이 심장질환 및 암에 이어

사망원인의 3위(연간 251,454 건)를 차지한다고 보고된 바 있음 [그림

1-4]34)

[그림 1-4] 의료과오로 인한 높은 사망률

33) 김동숙 등. DUR 효과측정 및 활용방안에 대한 연구. 건강보험심사평가원. 201434) National Center for Health Statistics. Number of deaths for leading causes of death, 2014

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Ÿ 이러한 의료과오로 인한 의료비용 지출, 사망, 장애 등에 의하여 발생하는 총

비용손실은 연간 195억 달러, 근로소득 손실은 연간 1천만 달러에 달하는

것으로 추정됨. 이러한 의료과오 중 약물부작용으로 인한 위해사건이 전체

위해사건의 약 20%에 이를 것으로 추산됨35)

Ÿ 국내의 경우 관련 자료가 희박한 현황이나, 한 연구 보고서36)에 따르면

약물부작용 발생에 따른 의료비용, 사망으로 인한 사회경제적 손실, 조사비용,

보상비용 등을 포함한 총 비용손실은 연간 6,253억원으로 추정되어 부적절한

약물처방으로 인한 사회경제적 손실이 막대한 실정임

Ÿ 이렇게 사회경제적 손실을 유발하는 약물유해사례가 최근 증가하고 있어 그

예방책의 필요성이 확대되고 있음. 미국 FDA의 FAERS(Adverse Event

Reporting System)에 보고된 중대한 약물유해사례는 2006년 264,227 건에서

2014년 807,270 건으로, 약물유해사례로 인한 사망은 2006년 2014년

37,309 건에서 123,927 건으로 각각 4배 가까이 증가하였음 [그림 1-5].

호주에서도 약물 과오와 약물부작용이 증가하고 있으며, 약물부작용에 의한

입원 건수는 약물 사용량과 비례하여 증가하고 있음이 발표된 바 있음37)

Ÿ 호주의 예에서 확인할 수 있듯이 최근의 만성질환과 신약개발 증가에 따른

약물 사용량 증가, 의학과 정보산업의 발전에 의한 치료 방침의 다양화

추세는 부적절한 약물 사용과 약물유해사례 증가를 유발하고 있음. 이와 같이

불가피하게 지속적으로 증가하고 있는 약물유해사례를 예방함으로써 국민

건강에 기여하기 위한 방책 마련이 필요한 시점임

[그림 1-5] 미국 FDA FAERS에 보고된 약물유해사례의 증가 추세 (출처: www.fda.gov/drugs)

35) Jon Shreve et al. The Economic Measurement of Medical Errors, 201036) 한국의약품안전관리원 정보화전략계획 수립보고서, 201337) Runciman BW et al. Adverse drug events and medication errors in Australia. International Journal

for Quality in Health Care, 2003

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❍ 체계적인 DUR 제도 운영을 통한 경제적 이익 창출의 가능성

Ÿ 약물의 부적절한 사용을 예방함으로써 약제비용과 약물유해사례 관련

사회경제적 비용손실을 절감하고 경제적 이익을 창출하기 위하여 체계적인

DUR 제도의 운영이 절실함. 미국의 경우 모든 주에서 DUR로 인한 약제비용

절감 평가를 시행하고 있으며 2016년 DUR 연간보고서에 따르면 DUR을

통하여 절감한 약제비용은 주 평균 연간 약 7천만 달러로 총 약제비용의

18%에 달하는 것으로 추정됨 [표 1-12]

Ÿ 정확하게 추산하기는 어려우나, DUR의 운영은 약물유해사례의 예방에 따른

다양한 사회경제적 비용손실 또한 절감할 수 있을 것으로 기대됨

State

ProDUR Total

Estimated Avoided

Costs

RetroDUR Total

Estimated Avoided

Costs

Other Cost

Avoidance

Grand Total

Estimated Avoided

Costs

Average 52,873,338 1,247,960 16,593,208 70,412,471

출처: Medicaid Drug Utilization Review State Comparison/Summary Report, 2016

[표 1-12] 미국 주(state)별 평균 DUR의 약제비용 절감 효과 (단위: 달러)

❍ DUR의 경제성 평가와 개선방안 마련을 통한 의료재정 절감의 시급성

Ÿ 최근 국내 의료재정이 악화되는 한편 의료복지에 대한 수요와 정책은

증가하고 있어 의료재정의 절감과 효율적 운영을 위한 방안이 요구되고 있음.

건강보장선진화 위원회의 보고에 따르면 이러한 의료재정의 악화가 심화되어

2030년에는 건강보험 재정 적자가 약 49조원에 달할 것으로 추정[그림

1-6]38)

[그림 1-6] 의료재정 절감의 필요성(출저: 동아일보)

38) 건강보장선진화 위원회. 건강보장선진화를 위한 미래 전략, 2010

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Ÿ 반면 심평원은 2018년 DUR로 안전한 의약품 처방⋅조제를 지원해 부적절한

의약품 사용을 3094만건을 예방함으로써 약품비 552억원을 절감하는 성과를

이룸39). 이러한 DUR의 경제성은 의료재정 건실화에 긍정적으로 기여하고

있으며, 사후 모니터링 등의 추가적 시스템 도입을 통해 이러한 약품비 절감

효과를 극대화할 수 있을 것임.

사. 다학제적 연구를 통한 의약기술 선도의 중요성

❍ 한국의 의료·전산시스템의 장점을 활용한 의약 정보통신기술 선도의 중요성

Ÿ DUR의 운영은 개인정보보호를 위한 보안 기술, 안정적이고 빠른 전산 환경의

구현, 의사-약사 소통 지원, 청구시스템과의 결합, 임상 정보의 활용, 다양한

EMR 시스템에 동일한 DUR 프로그램을 적용하기 위한 호환 문제 등 다양한

정보통신기술을 요구함

Ÿ 한국은 선진적인 정보통신기술을 보유하고 있으며 전국민 보험청구와 처방

조제 이중 점검이 이루어지는 등 의약 정보 인프라가 뛰어나다는 기회요인을

두루 갖추고 있음. 의료기술과 정보통신기술 모두 4차 산업혁명 시대를

주도할 핵심 기술인만큼, 한국이 보유하고 있는 기회요인을 바탕으로

효과적인 DUR을 구현하여 세계 의약 정보통신기술을 선도할 수 있어야 함

❍ 다학제적 의약품 평가 기술 도입의 중요성

Ÿ 한국보다 앞서 DUR을 도입한 국가들도 운영과 관련하여 여러 어려움을 겪고

있으며 일례로 DUR 경고에 따른 경고피로(Alert fatigue, 경고가 과하게

발생한다고 느껴 이를 무시하는 현상)가 누적되고 있음40)

Ÿ 상기 문제를 해결하기 위해서는 임상적 중요도를 반영하여 점검기준의

민감도와 특이도를 향상하고 표준화된 지침을 마련하되, 임상 환경(상급병원

vs. 의원, 입원 vs. 외래, 처방 vs. 조제)에 따른 약물사용 문제의 다양성을

고려하며, 실제 사용 환경에서 업무 지연을 초래하지 않고 순응도를 높일 수

있는 현실적이고 탄력적인 운영방안을 마련해야 함

Ÿ 아울러 DUR의 경제적 효과를 과학적으로 평가하고 그 결과를 바탕으로 수가

등의 운영비용을 효율적으로 책정하여 경제적 이익이 선순환 할 수 있도록

해야 하며 이는 임상약학, 사회약학, 의학 등의 다학제적 의약품 평가 기술을

도입할 때에 가능함

39) 엄태선 기자. DUR, 의약품 안전사용 극대화...작년 약품비 552억원 절감. 약사공론. 2019년 3월 12일 기사.40) Heleen Van Der Sijs, et al. Overriding of Drug Safety Alerts in Computerized Physician Order Entry.

J Am Med Inform Assoc. 2006

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3. 연구 목적

본 연구의 목적은 아래와 같음

❍ 현행 DUR 제도 분석을 통해 개선방안을 마련하고 의・약사의 추가 행위 모형을

개발하고, 임상 환경을 고려하여 환자 안전관리를 위한 DUR 고도화 방안을

마련하고자 함

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제 2장. 연구내용

1. 연구내용

본 연구의 내용은 아래와 같음

<< 연구내용 >>

연구내용 1. 현행 DUR 모형의 문제점 및 니즈 조사

가. 건강보험심사평가원 DUR 보고자료 분석

나. DUR 이해관계자의 니즈 조사

연구내용 2. 현행 DUR의 개선방안 및 추가행위 도출

가. DUR 고도화를 위한 시스템 개선방안

나. DUR 고도화를 위한 처방 및 조제의 추가행위 도출

연구내용 3. DUR 서비스 개선 모형 개발

가. 처방 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형

나. 조제 DUR 고도화를 위한 서비스 개선 모형

다. DUR 고도화 모형의 검증에 필요한 구체적 항목 및 방안 마련

연구내용 4. DUR 효과 평가를 위한 평가지표 개발

가. 국내외 DUR 효과 평가 성과지표 조사 및 분석

나. 포괄적인 DUR 효과 평가 성과지표 개발

연구내용 5. DUR 서비스의 비용 보상체계 및 상시제도화를 위한 제언

가. 국내외 DUR 비용 보상제도 및 선행연구 고찰

나. DUR 비용보상을 위한 행위 분류 및 정의

다. DUR 수가개발을 위한 설문 조사

라. 비용 모상 모형 제언

마. DUR 절차의 보완⋅추가사항 및 상시 제도화를 위한 제언

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제 3장. 연구방법

본 연구는 다음과 같은 추진체계로 진행되었음

의료기관 및 지역사회 DUR 제도 개선을 통한 고도화 발전방안 마련

처방 DUR 시스템 고도화

Clinical Decision Support DUR 모형 제안

조제 DUR 시스템 고도화

Cross Checking DUR 모형 제안

종합병원 입원,퇴원

및 외래 처방 DUR

개선방안 마련

의원급 외래원외처방

DUR 개선방안 마련

종합병원 입원조제


지역약국 외래조제


연구 추진 단계

1. 현행 DUR 모형의 문제점 및 니즈 조사

1-1. 국내외 현황 조사 1-2. 심평원 보고서 분석1-3. 이해관계자 니즈조사 (FGI)

처방 DUR 시스템 조제 DUR 시스템

2. 현행 DUR의 개선방안 및 추가행위 도출

3. DUR서비스의 개선 모형 개발

4. DUR 효과평가를 위한 평가지표 개발

5. DUR 서비스의 비용 보상체계 및 상시제도화를 위한 제언

▲▼

산, 학, 연 자문위원의 상호보완 및 검토 및 최종결과 제언

⇩ ⇩ ⇩최종 DUR 고도화 모형 제안

[그림 3-1] 연구 추진체계

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1. 현행 DUR의 문제점 및 니즈 조사

❍ 니즈 도출 방법

Ÿ 문헌조사를 통해 파악한 국내⋅외의 처방 및 조제 DUR 행위 현황,

건강보험심사평가원 보고자료 분석을 통한 국내 처방 및 조제 DUR 현황과

이해관계자 대상 FGI 분석결과를 종합하여 DUR의 문제점 및 니즈를 도출함

✚

이해관계자 대상 FGI

녹취록 작성 → 오픈코딩

→ 심층코딩

(NVivo 소프트웨어 활용)

문헌조사

✚

건강보험심사평가원 보고자료 분석

▼

문제점 및 니즈의 종합적 도출

[그림 3-2] DUR의 문제점 및 니즈 도출 방법

가. 문헌 조사를 통한 국내외 DUR 운영 현황 파악

현재 우리나라의 DUR 프로그램은 입원환자와 외래환자를 대상으로 실시하고 있어,

이에 따라 입원환자와 외래환자 각각에 대한 현황을 분석함

점검대상

점검범위입원환자 외래환자

처방전 내 점검

Ÿ 병용・연령・임부금기 의약품

Ÿ 비용효과적인 함량 사용대상 의약품

Ÿ 안전성관련 사용중지・주의 의약품

Ÿ 용량 및 투여기간 주의 의약품

Ÿ 분할 주의, 노인 주의 의약품

Ÿ 병용・연령・임부금기 의약품


Ÿ 안전성관련 사용중지・주의 의약품

Ÿ 용량 및 투여기간 주의 의약품

Ÿ 분할 주의, 노인 주의 의약품

처방전 간 점검

Ÿ 병용금기 의약품

Ÿ 효능군 중복의약품

Ÿ 동일성분 중복 의약품


Ÿ 효능군 중복의약품

Ÿ 동일성분 중복 의약품

[표 3-1] 의료기관의 DUR 점검대상 및 점검범위

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나. 건강보험심사평가원 DUR 보고자료 분석

❍ DUR 정보제공 현황 및 변경 현황 데이터를 요청하여 다음의 지표 및 항목을

분석함

❍ 분석 지표 (예시)

Ÿ 병용・연령・임부금기 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 비용효과적인 함량 사용대상 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 안전성관련 사용중지・주의 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 용량 및 투여기간 주의 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 분할 주의 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 노인 주의 의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 효능군 중복의약품 DUR 정보제공률

Ÿ 동일 성분 중복 DUR 정보제공률

❍ 분석 항목

Ÿ DUR 점검 참여기관 현황

Ÿ 처방⋅조제 정보 전송 및 점검 현황

Ÿ 의료기관 종별 및 점검항목별 DUR 정보 제공 빈도

Ÿ DUR 점검에 따른 처방변경률

Ÿ DUR 경고 시 입력한 예외사유 기재 내역

다. DUR 이해관계자의 니즈 조사

❍ DUR 서비스 추가 행위 도출을 위한 이해관계자 대상 초점 그룹 인터뷰

Ÿ 초점 그룹 인터뷰의 시행방법

‑ 질적 연구의 한 형태인 초점 그룹 인터뷰(Focus group interview, FGI)

방법으로 니즈를 조사함

‑ 특히 짧은 시간과 적은 비용으로 동종 집단의 아이디어를 깊숙하고

세밀하게 파악하는데 유리하며, 다양한 표적 집단을 구하여 이들이

모집단의 여러 특징을 반영하도록 하여 대규모 설문조사와 같은 편익을

얻을 수 있어 이해관계자 대상 니즈 분석을 위해 FGI 분석방법을 활용함

‑ 준비된 화제를 그 목적에 따라 모여진 소수 그룹 내에서 서로 상호 영향을

주고받으며 이야기하는 과정을 통해 얻은 개개인의 반응을 통합하여

- 26 -

가설을 추출 및 검증하는 연구 방법인 FGI 방법으로 조사함

‑ 일정한 자격기준에 따라 6~10명 정도의 소수의 대상을 한 FGI 그룹으로

선발하여 한 장소에 모이게 한 후 조사목적과 관련된 집중적인 토론을

수행하여 자료를 수집함

‑ 연구 대상자의 인터뷰로부터 새로운 주제가 나오지 않는 포화

시점(saturation)에 다다를 때까지 대상자를 모집함

Ÿ 인터뷰 목적

‑ DUR 서비스를 실제로 사용한 경험을 바탕으로 DUR 시스템의 문제점 파악

‑ DUR 고도화를 위한 개선방향에 대한 의견 수렴

Ÿ DUR 서비스 이해관계자 확보 및 선정

‑ 실무경력 3년 이상의 의료기관 임상의

‑ 실무경력 3년 이상의 의료기관 약사

‑ 실무경력 3년 이상의 의원급 의료기관 의사

‑ 실무경력 3년 이상의 지역약국 종사 약사

‑ DUR 관련 보건의료정책 전문가

‑ 의약품 조제를 위해 정기적으로 병원 또는 약국을 방문하는 자

Ÿ 이해관계자 확보 방법

‑ 관련 학회 및 기관의 추천을 받아 10명 내외로 구성

‑ 의료기관의 규모 및 근무지를 고려하여 층화 표본 추출

Ÿ 니즈 조사 내용

‑ 현 DUR 시스템에 대한 인식도 및 만족도

‑ 현재 충족되지 못하고 있는 DUR 서비스의 니즈와 이를 충족시킬 새로운

서비스의 형태 및 내용

‑ 새로운 서비스 제공자의 수용가능성과 이를 제고할 수 있는 실천적 방안

‑ 새로운 서비스에 대한 소비자의 수용가능성(지불의사 등) 및 이를 제고할

수 있는 실천적 방안

- 27 -

범주 인터뷰 항목

기본 인적사항

Ÿ 약사의 성별 Ÿ 의사의 성별

Ÿ 약사의 나이 Ÿ 의사의 나이

Ÿ 약사 임상 경력 Ÿ 의사의 임상 경력

Ÿ 약사의 1일 조제 환자 수 Ÿ 의사의 1일 진료 환자 수

Ÿ 환자 1인당 평균 조제 시간 Ÿ 환자 1인당 평균 진료 시간

현행 DUR 시스템

프로세스 파악

Ÿ DUR에 대한 인식도

Ÿ DUR 서비스의 업무 흐름

Ÿ DUR 서비스가 시행되기 전후의 차이점

DUR 시스템 만족도

및 개선점

Ÿ 현재 제공되고 있는 DUR 시스템 전반에 대한 만족도

Ÿ DUR 경고 발생 시 불편한 사항

Ÿ DUR 경고에 대한 예외사항 기재 시 불편한 사항

Ÿ DUR 경고 발생에 따라 처방을 변경할 시 불편한 사항 (의사)

Ÿ DUR 경고 발생에 따라 처방 변경을 요구할 시 불편한 사항 (약사)

Ÿ DUR 시스템이 의·약사 업무에 미치는 영향

Ÿ DUR 시스템이 환자 안전과 치료성과에 미치는 영향

DUR 서비스에 대한

니즈 파악

Ÿ 환자 안전을 위해 추가되거나 강화해야 할 서비스

Ÿ 환자 사후 모니터링에 대한 의견

Ÿ DUR 행위에 대한 수가 지급의 필요성 및 적절성

의⋅약사간

협력체계에 대한

인식

Ÿ 현재 의사와 약사 간의 커뮤니케이션 방법 및 빈도

Ÿ 현재 의사와 약사 간의 커뮤니케이션의 문제점

Ÿ 의⋅약사 협력체계의 개선 방향

[표 3-2] 현행 DUR 서비스의 문제 파악 인터뷰 내용

(1) FGI 기반 처방 이해관계자의 니즈 조사

❍ 인터뷰 그룹의 구성

Ÿ 처방 DUR에 대한 현황 및 니즈 파악을 위해 총 17명의 대상자를 모집함

Ÿ 초점그룹인터뷰 그룹을 단위로 구성하는데 6~8명을 하나의 그룹으로

구성함.

Ÿ 한 그룹은 하나의 고객집단을 대표하는 것으로 간주하여 구성함. 인터뷰를

실시함에 있어 의료기관 처방의 그룹과 지역사회 처방의 그룹으로

구분하였으며, 각각의 그룹에서 최대한 다양한 의견을 수렴하기 위해 입원

및 외래, 전문의 여부, 진료과 등을 고려하여 인터뷰 대상을 고르게 구성함

Ÿ 의료기관 처방 DUR에 대한 현황 및 니즈 파악을 위해 3차 의료기관에

종사하는 총 12명의 대상자를 모집함. 입원 처방과 외래 처방에 대한

다양한 의견을 수렴하고자 전공의, 전임의 및 전문의를 고루 섭외함

- 28 -

Ÿ 지역사회 처방 DUR에 대한 현황 및 니즈 파악을 위해 서울 및 경기지역

1차 의료기관 개원의 총 5명이 참여하였음. 모두 10년 이상의 임상경력을

가진 전문의로 내과, 가정의학과, 소아청소년과로 구성하였음

❍ 인터뷰 진행 순서

Ÿ 의료기관 처방의 그룹과 지역사회 처방의 그룹으로 구분하여 인터뷰를

진행함에 있어 인터뷰 참여자로부터 심도있는 의견을 끌어내기 위해

반구조화된 설문자료로써 질의내용을 사전에 제시하고, 인터뷰 진행 시 현황

통계 자료 등 참고가 되는 자료를 제시함

Ÿ 인터뷰 요약서와 동의서를 포함한 제안서를 연구담당기관의

생명윤리위원회에 제출 후 승인을 취득함. 인터뷰 실시 전에 대상자에게

연구개요와 과정을 설명하고 자발적인 연구 참여를 동의서로 확인함

❍ 결과 분석 방법

Ÿ FGI 결과 분석은 인터뷰 당시의 현장 기록(field note) 및 녹취록을

기반으로 하여 연구 주제와 관련된 각 핵심 문장을 귀납적으로 코드화하는

오픈 코딩(open coding) 방식을 사용함.

Ÿ 비슷한 범주에 해당하는 코드를 묶어서 상위코드로 재구성하는 2차 코딩을

거치면서 패턴을 찾고 범주화함. 코딩 및 빈도분석, 용어 연관성 분석은

모두 NVivo 소프트웨어41)를 활용함

[그림 3-3] 초점 그룹 인터뷰의 진행 순서

41) NVivo ver.12, QSR International (https://www.qsrinternational.com/nvivo/home)

- 29 -

(2) FGI 기반 조제 이해관계자의 니즈 조사

❍ 인터뷰 그룹의 구성

Ÿ 의료기관 조제 DUR에 대한 현황 및 니즈 파악을 위해

건강보험심사평가원의 조제 DUR 시행 결과를 참고하여, 의료기관 조제

DUR 시행률이 높은 병원 중에서 종별, 지역별 안배를 하여 해당

의료기관의 관련 업무를 담당하고 있는 약사 6명을 대상으로 한 그룹으로

수행함

Ÿ 지역사회 조제 DUR에 대한 현황 및 니즈파악을 위해 의원급 의료기관의

처방을 조제하는 지역약국 종사 약사 5명을 섭외함. 지역사회 약국은 약국의

위치(주변 의료기관 환경)과 규모에 따라서 업무 특성, DUR 활용도 및

의사와의 커뮤니케이션 면에서 편차가 큼. 3차 의료기관 주변에 위치하고,

해당 의료기관의 처방을 주로 취급하는 일명 ‘문전약국’과 주로 1차

의원(클리닉)에서 오는 처방을 주로 취급하는 일명 ‘동네약국’으로 크게

나누어 볼 수 있음. 따라서 5명의 약사를 2명의 문전약국 약사와 3명의

동네약국 약사로 섭외하여, 적은 샘플이지만 대표성을 보일 수 있다고 봄.

❍ 인터뷰 진행 순서

Ÿ 의료기관 처방의 그룹과 지역사회 처방의 그룹으로 구분하여 인터뷰를

진행함에 있어 인터뷰 참여자로부터 심도있는 의견을 끌어내기 위해

반구조화된 설문자료로써 질의내용을 사전에 제시하고, 인터뷰 진행 시 현황

통계 자료 등 참고가 되는 자료를 제시함

❍ 자료수집

Ÿ 연구진은 초점 그룹 인터뷰에서 논의해야 할 5개의 대주제를 선정하고

인터뷰 요약서와 동의서를 포함한 제안서를 연구담당기관의

생명윤리위원회에 제출 후 승인을 취득함 [표 3-3]

Ÿ 인터뷰 실시 전에 대상자에게 연구개요와 과정을 설명하고 자발적인 연구

참여를 동의서로 확인함

Ÿ 인터뷰 자료는 분석을 위해 연구자의 field note와 녹음의 형식으로

수집되어 녹취록을 작성하였음

- 30 -

❍ 결과 분석방법

Ÿ 초점 그룹 인터뷰 내용은 녹취기반 분석을 우선으로 Framework

analysis42)에서 제시하는 단계별로 분석하였음

Ÿ 녹취록, 연구자가 현장에서 작성한 현장기록 (field note), 연구자의 인터뷰

상황에 대한 기억에 근거하여 자료를 숙지하였으며, 주제와 색인된 소주제로

확인과 분류되어 주제간 mapping과 자료해석의 단계로 진행되었음

Ÿ 질적분석을 위해 개발된 NVivo 소프트웨어를 사용하여 관심 대주제 내 용어

빈도분석 또는 용어 연관성을 추가로 분석하였음

대주제 내용 소주제

A.DUR 서비스 경험

및 인지도

1. DUR 서비스 제공

현황

1-1. 의료기관 외래 및 입원 환자 DUR

활용 처방검토 현황

1-2. 의료기관 외래 및 입원 환자 DUR

전송 현황

2. DUR 서비스와 약사

역할2-1. 약사의 역할과 행위

B.DUR 서비스

만족도

1. DUR서비스에 대한

만족도(장점 단점

및 개선내용

1-1 장점

1-2 단점

1-3 개선점

C.DUR 서비스

고도화 방안

1. DUR 추가서비스 1-1 새로 필요한 서비스

2. 타 CDSS 프로그램

활용 여부2-1 타 CDSS 프로그램 사용 여부 및 수준

3. DUR 사후 모니터링

시스템

3-1 사후 모니터링 필요성

3-2 사후 모니터링 도입 전제 요건

3-3 사후 모니터링 참여의사

D.DUR 서비스 수가

지급 방안

1. 수가 지급을 위한

추가 행위

1-1. 수가 지급의 필요성 및 참여 의사

1-2. 수가 지급을 위한 조건

E.의사와 약사

협력체계

1. 의∙약사 간 협력

체계 현황 및 방법

1-1. 의∙약사 간 협력 체계 존재 여부

1-2. 현재 협력체계의 방법

1-3. 현재 협력체계의 문제점

1-4. 협력체계의 개선 방향

[표 3-3] 인터뷰 주제 요약

42) Rabiee F. Focus-group interview and data analysis. Proc Nutr Soc 2004;63:655-660

- 31 -

❍ 의료기관 조제 DUR 프로세스의 문제점 분석을 위한 전문가 그룹 자문 회의

Ÿ 자문회의 목적

‑ DUR 서비스를 실제로 사용한 경험을 바탕으로 DUR 시스템의 문제점 파악

‑ DUR 고도화를 위한 개선방향에 대한 의견 수렴

Ÿ 자문회의 참석자

‑ 의료기관 종사 약사 7명

항목 대상자수 (전체, 7명, 100%)

성별 여 7명 100.00%

연령 50세 이상 7명 100.00%

현 근무기관2차 의료기관 3명 42.86%

3차 의료기관 4명 57.14%

임상경력 10년 이상 7명 100.00%

[표 3-4] 의료기관 조제 DUR 자문회의 참석자

- 32 -


가. 현행 DUR 서비스의 개선방안

❍ 개선방안 도출 방법

Ÿ 현행 처방 DUR의 모형분석을 통해 파악된 문제점 및 니즈를 종합하여 처방

DUR 서비스의 개선방안 도출함 [그림 3-4]

현황 파악 ▶ 문제점 도출 ▶ 개선⋅보완

Ÿ DUR 인식 확산 및 만족도 향상을 위한 핵심 문제 발굴

Ÿ 환자 안전을 강화할 수 있는 현 프로세스의 강화 또는

새로운 추가행위의 필요성 도출

Ÿ 의⋅약사 간 효율적인 커뮤니케이션을 어렵게 하는

개인적⋅사회적⋅시스템적 요소 파악

Ÿ 의료기관 및 지역사회 처방과 조제 DUR 확산에 필요한

인프라 개선 요소 발굴

▶

도출된 각 문제점에 대한

현실적이고 타당한

개선방안 도출

[그림 3-4] 처방 DUR의 개선방안 도출을 위한 프로세스

나. DUR 서비스의 추가행위 도출

❍ 추가행위 도출방법

Ÿ DUR에서의 의⋅약사 처방 및 조제 행위를 파악하기 위하여 의료법 등을

토대로 의⋅약사의 기본행위를 도식화 한 후, 자문의견 내용을 종합하여 현행

DUR 행위 프로세스를 도출함

Ÿ FGI를 통해 파악된 추가행위에 대한 니즈를 토대로 환자안전을 위한 처방 및

조제 DUR에서의 추가 행위를 반영함

Ÿ 국내외 문헌을 종합하여 추가 행위를 구체화하여 환자안전을 위한 처방 및

조제 DUR 개선 프로세스를 도출함

처방 및 조제 DUR

기존 행위 프로세스 도출▶

환자안전을 위한

추가행위 반영▶

추가 행위의

구체화

[그림 3-5] 추가 행위 도출 및 구체화 프로세스

- 33 -

3. DUR 서비스 개선 모형 개발


❍ DUR 고도화를 위한 추가 행위 서비스 모형(안)

Ÿ 문헌조사 및 사용자 니즈 조사를 바탕으로 현 DUR 처방 및 조제 프로세스를

다음 [그림 3-6]과 같이 도식화할 수 있음.

Ÿ 처방단계부터 조제, 의약품 사용에 대한 모니터링 및 DUR의 사후관리에 대한

모형을 개발하며 사후관리 결과는 처방 및 조제단계에 활용할 수 있도록 함

입원 및 외래처방 모니터링 계획 입원 및 외래조제 사후 모니터링

Ÿ DUR 및 약사의 점검결과 확인

Ÿ 처방사유 및 적절성, 변경 필요성, 근거확인

Ÿ 처방전 변경 또는 예외사유 입력

▷

Ÿ 금기 처방 또는 예외사유 기재 시 모니터링 계획 수립

▷

Ÿ 환자 의무기록 검토, 처방사유 및 적절성 확인

Ÿ 필요 시 의료진에게 처방문의

▷

Ÿ 모니터링 계획에 따라 처방 및 조제단계 모니터링 수행

Ÿ 약물이상반응 평가 및 기록

+처방 검토 문서화 AE/ADE 통합관리

Ÿ 약사의 처방 검토 결과를 DUR 내 문서 양식을 통해 확인

Ÿ 약물관련 알레르기, 약물이상반응 정보 수집 및 기록

[그림 3-7] 추가 행위를 고려한 처방 DUR 고도화 모형

입원 및 외래처방 입원 및 외래조제




▷



처방 검토 의뢰

Ÿ 처방 상에 문제가 있는 부분을 전화, 메신저 등으로 문의

[그림 3-6] 기존 DUR 행위 모형

- 34 -

❍ DUR 고도화를 위한 추가 행위 서비스 프로세스 구성 (예시)

① CDSS 경고 항목 전산 개발 및 관리

② 약사의 처방검토 문서 확인

③ 개별 환자별 처방 적절성 확인

④ 환자 상태에 맞춤형 처방 점검, 대안 정보 제공

⑤ 처방 미변경 시 사유 기록

⑥ 환자 모니터링


❍ DUR 고도화를 위한 추가 행위 서비스 모형(안)

Ÿ 문헌조사 및 사용자 니즈 조사를 바탕으로 현 DUR 처방 및 조제 프로세스를

[그림 3-6]과 같이 도식화할 수 있음.

Ÿ 의료기관과 지역사회의 조제 시스템을 고려한 의약품 사용 모니터링 및 DUR

사후관리 행위를 포함한 고도화 모형을 [그림 3-8]과 같이 제안할 수

있으며, 사후관리 결과는 처방 및 조제단계에 활용할 수 있도록 함

입원 및 외래처방 입원 및 외래조제 모니터링 계획 사후 모니터링




▷



▷Ÿ 금기 처방 또는

예외사유 기재 시 모니터링 계획 수립

▷

Ÿ 모니터링 계획에 따라 처방 및 조제단계 모니터링 수행

Ÿ 약물이상반응 평가 및 기록

+처방 검토 문서화 AE/ADE 통합관리

Ÿ 의사에게 처방 검토 결과를 DUR 내 문서 양식을 통해 제공

Ÿ 약물관련 알레르기, 약물이상반응 정보 수집 및 기록

[그림 3-8] 추가 행위를 고려한 조제 DUR 고도화 모형

❍ DUR 고도화를 위한 추가 행위 서비스 프로세스 구성 (예시)

① CDSS 경고 항목 전산 개발 및 관리

- 35 -

② 처방검토 프로그램 개발

③ 입원환자 환자 상태 파악: 의무기록 검토 및 팀의료 회진 참여(전향적 DUR)

④ 개별 환자별 처방사유, 처방 적절성 확인

⑤ 환자 상태에 맞춤형 처방중재, 대안 정보 제공

⑥ 처방 중재 및 처방 미변경 시 사유 기록

⑦ 환자 모니터링


(가) DUR 고도화 모형의 검증을 위한 프로세스 제안

❍ DUR 고도화 모형의 검증 전략

Ÿ 본 연구에서 도출된 DUR 고도화 모형의 검증을 위한 시범운영 프로세스

제안함.

❍ DUR 고도화 모형의 검증을 위한 우선대상 선정

Ÿ 모든 환자를 대상으로 DUR 고도화 모형을 검증하는 것은 임상적, 경제적

타당성이 낮으므로 본 연구의 결과를 우선적으로 적용할 수 있는 우선순위

질환, 약물, 환자군을 선정하여 적용해볼 필요가 있음

(나) 전문가 의견 수렴을 통한 DUR 서비스 개선 모형의 적용방안 마련

❍ 자문진 구성

Ÿ DUR 분야에서 연구, 정책 경험과 전문성을 갖춘 전문가(학계, 연구계,

소비자단체, 산업체)를 자문진으로 구성하여 연구 내용 및 결과에 대해 수정

보완하는 등 의견을 수렴함 [표 3-5]

기관 자문 내용

건강보험심사평가원 DUR 관리실 DUR 고도화 서비스 모형에 대한 자문

한국환자단체연합회 DUR 고도화 서비스에 대한 가입자 측의 의견 수렴

한국병원약사회 의료기관 조제 DUR 모형에 관한 자문

한국보건사회연구원 DUR 고도화 서비스의 정책적 실효성에 대한 자문

예방의학/보건정책 DUR 효과평가지표 및 정책적 자문


- 36 -



❍ 국외 DUR 서비스의 효과 평가지표 조사

Ÿ 자료원

‑ 미국 DUR 연간 보고서

‑ 영국 의약품 적정사용(Medicines Optimisation) 서비스

‑ Canadian safety indicators for medication use

Ÿ 평가지표 추출 (예시)

‑ 전향적 DUR

§ 경고발생 유형: 약물-약물 상호작용, 약물-질환 상호작용, 조기조제,

지연조제, 고용량, 저용량, 성분 중복, 효능군 중복, 복용 기간,

연령(소아 또는 노인), 임부, 성별, 약물 알러지, 추가 독성(additive

toxicity)

§ 경고발생 건수: 청구건수, 반송건수, 재청구건수 등

§ DUR에 따른 재정 절감액 등

‑ 후향적 DUR

§ DUR 점검에 따른 경고발생 유형

§ 오용, 과다사용, 부적절 사용 건수


❍ 국내 현 DUR 서비스 효과 평가지표 조사

Ÿ 자료원

‑ 건강보험심사평가원의 DUR 사업 모니터링 보고서

‑ 건강보험심사평가원 의료질평가 보고서

‑ 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가 보고서

‑ 국내 DUR 효과 평가 또는 효과분석 관련 선행연구 등

Ÿ 평가지표 추출 (예시)

‑ 과정지표

§ DUR 점검에 따른 경고발생

§ 기각된 경고

§ 절감액

§ 예방 가능한 부적절한 처방건수 등

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‑ 결과지표

§ 만족도

§ 효용 및 효율성

§ 의약품 안전사용에 따른 건강결과 향상 등


❍ DUR 단계별 효과 평가 성과지표 구성

Ÿ 환자의 약물사용 단계별 구분

‑ 처방단계 평가지표

‑ 처방점검단계 및 조제단계 평가지표

‑ 환자 약물사용단계 평가지표

Ÿ DUR의 환자안전 영향 구분

‑ 직접지표 또는 과정지표: 경고발생, 기각된 경고, 절감액, 예방 가능한

부적절한 처방건수 등

‑ 간접지표 또는 결과지표: 만족도, 효용 및 효율성, 의약품 안전사용에 따른

건강결과 향상 등

❍ DUR 효과 평가지표별 산출가능성(SMART) 평가

Ÿ 의사 및 약사, 정책 전문가 대상 평가지표의 타당성 평가 의견 수렴

Ÿ 설문조사 기반 효과 평가 성과지표의 시기별 산출 가능성(SMART 평가지표)

타진

‑ 타당성 평가지표: SMART

§ Specific: DUR 프로그램/서비스의 효과를 측정하기에 구체적인가?

§ Measurable: 해당 지표는 객관적으로 측정이 가능한가?

§ Achievable: 해당 지표를 측정하는 것이 DUR 사업의 성과목적 또는

목표에 도달할 수 있는가?

§ Realistic: 해당하는 지표를 측정하는 것이 현실적으로 가능한가?

§ Timely: 해당 지표를 측정하는 시기가 적절한가?

‑ 타당성 평가방법: SMART 기준에 동의할 경우 ‘Y’, 동의하지 않을 경우

‘N’으로 평가

- 38 -


❍ DUR 수가보상 연구방법

Ÿ 현행 DUR 서비스에서의 추가행위

‑ 기존에 수행하고 있는 DUR 서비스 중 보상이 필요한 행위를 정의함.

‑ 보상방안으로 행위 정의를 통한 행위별 수가를 고려함.

‑ 본 연구에서의 주요 연구방법은 현행 DUR 서비스에서의 추가행위에 대한

보상방안을 도출하기 위한 방법임.

Ÿ 신규 DUR 서비스에서의 추가행위

‑ 의료기관 및 지역사회 DUR 고도화 방안에서 제언하는 내용을 토대로 하여

보상이 필요한 부분을 도출하고 보상방안을 제언함.

[그림 3-9] DUR 수가보상 연구방법

- 39 -


❍ DUR 정보제공 현황 분석

Ÿ DUR 정보제공 현황과 변경 및 사유기재 현황 데이터를 파악하여 현 DUR

시스템의 현황과 문제점 등을 통해 수가 보상 필요성을 도출하고, 비용 보상

대상이 될 수 있는 추가 행위를 탐색함

Ÿ 분석 항목

‑ DUR 점검 참여기관 현황

‑ DUR 정보제공 건수

‑ 처방⋅조제 정보 전송 및 점검 현황

‑ 의료기관 종별 및 점검항목별 DUR 경고 발생 빈도 및 변경 현황

‑ 점검항목 별 사유기재 현황

‑ 사유기재가 필수인 항목의 정보제공 및 정보수용 현황

❍ DUR 수가개발을 위한 선행 문헌 고찰

Ÿ 선행연구와 제 외국의 유사 서비스에 대한 보상 현황 및 참고 가능한 국내

행위 수가에 대한 조사를 통해 수가보상 방안 및 수가개발 방법을 고찰함.

Ÿ 선행 비용보상 연구 조사

‑ 수가 개발을 위한 국내 상대가치 선행 연구

‑ 인센티브 관련 선행 연구

❍ 국외 DUR 관련 청구 코드 및 수가 고찰

Ÿ 미국 Texas Vendor Drug Program(VDP), Pharmacy Claims Processing

Manual 및 Colorado Medical Assistance Program

Ÿ 미국 MTM (Medication Therapy Management) 서비스

Ÿ 영국 MUR (Medicines Use Review) 서비스

Ÿ 캐나다 DUR 행위 청구 코드

Ÿ 호주 CI (Clinical Interventions), HMR (Home Medicines Review) 서비스

Ÿ 독일 가정 약국제도

Ÿ 스위스 RBP (Remuneration base sur les prestations)

Ÿ 일본 약학관리료, 약제복용력관리지도료

❍ 국내 수가제도 및 유사 행위수가 고찰

- 40 -


❍ 환자안전을 위한 의사 및 약사의 추가적 DUR 행위 분류

Ÿ DUR 서비스 현황 분석, 전문가 자문회의, DUR 시스템 확인 등을 통해 DUR

정보제공창으로 인해 촉발되는 의ž약사의 행위를 선별해내고 정의함

Ÿ 환자안전을 위한 의⋅약사의 추가적 DUR 행위를 분류, 정의하고 수가 모형을

개발함

Ÿ DUR 행위 세분화

‑ DUR 정보제공 유형에 따라 발생하는 실제 행위 및 필요행위 파악

‑ 현행 DUR 팝업창 내용을 기준으로 하여 처방단계와 조제단계에서

팝업창을 해결하기 위해 추가적인 행위가 필요한 경우를 세분화

‑ 비용보상이 필요한 부분과 필요하지 않은 영역 구분

Ÿ 수가보상이 필요한 행위

‑ DUR 팝업창 발생으로 인해 기존 처방ž조제 시의 행위에 추가적으로

이루어지는 행위들

‑ 해당 행위들은 환자 안전에 유익한 행위들이어야 함

‑ 해당 행위들은 기록으로 남겨져야 함

❍ 추가행위 및 기준행위의 정의

Ÿ DUR 비용 보상을 위한 의⋅약사 추가행위의 정의는 다음과 같음.

“현행 DUR 서비스에서의 추가행위”란 현 DUR 시스템에서 이루어지고 있는 행위

중 DUR 팝업창으로 인해 촉발되면서 기존 수가로 보상되고 있지 않은 행위를

의미함.

“신규 DUR 서비스에서의 추가행위”란 현재 DUR 시스템 이외에 DUR 시스템의

질적 향상 및 환자 안전을 위해 행하는 추가적인 노력 및 시스템을 의미함.

Ÿ 의사

‑ 처방단계에서 DUR 팝업창에 의해 촉발되는 추가 행위를 구체화하고

정의함.

§ 진료 결과에 따라 처방을 입력한 후 DUR 팝업창이 뜨게 되면 환자에게

이전의 처방을 받게 된 병력과 약력을 확인함.

§ 처방을 변경하거나 처방을 유지할 경우 사유를 기재하고 환자에게 해당

내용에 대해 설명함.

§ 이는 전체 진료 행위 중 재진료와 가장 유사하게 비교할 수 있으며

- 41 -

팝업창 발생으로 인해 기존 행위에 추가적인 업무가 더해지는 구조임.

‑ 처방 단계의 기준이 되는 행위로 재진료를 선정하여 해당 행위 대비

추가행위를 하는 데 추가적으로 소요되는 시간을 조사함.

Ÿ 약사

‑ 조제단계에서 DUR 팝업창에 의해 촉발되는 추가 행위를 구체화하고

정의함.

§ DUR 팝업창에 의해 촉발되는 추가 행위는 DUR 팝업창과 관련된 처방

내용 검토, 처방이 유지되어야 하는 사유 확인, 필요 시 의사 문의,

그리고 환자에게 약제 복용방법과 주의사항 등에 대해 설명하는 것으로

구분할 수 있음

§ 이는 약사의 행위 수가 중 조제기본료와 복약지도료에 해당하는 행위와

가장 유사하면서 팝업창 발생으로 인해 기존 행위에 추가적인 업무가

더해지는 구조임

‑ 조제 단계의 기준이 되는 행위를 선정하여 해당 행위 대비 추가적인

행위를 하는 데 소요되는 시간과 업무량을 조사함


❍ 수가개발 설문 조사의 목적

Ÿ 현행 DUR 서비스에 포함되어 있는 의ž약사의 행위 중 명확하게 정의할 수

있으며 기존 보상범위를 벗어나는 의⋅약사의 추가행위에 행위별 수가 보상을

목적으로 상대가치를 측정하기 위해 설문지를 개발하여 설문조사를 수행함.

❍ 수가개발 측정 방법

Ÿ 처방단계 행위별 시간비

‑ 김윤 등(2016)43)의 연구에서는 진찰료는 상대가치 점수 연구의 결과가

아니라는 이유로 기준행위와의 시간비로 수가를 제언하였음

‑ 본 연구에서도 기준행위를 재진료로 설정하고 기준행위 대비 소요

시간비율로 설문하여 결과를 제시함

Ÿ 약사업무량 상대가치 측정

‑ 2011년 건강보험심사평가원의 용역사업으로 대한약사회가 수행한

연구44)에서는 기존 연구에 근거하여 약사 행위 시 투입되는 약사업무량의

43) 김윤 등. 일차의료 중심의 만성질환관리 수가 모형 개발. 한국보건의료연구원. 2016.

44) 박인춘 등. 한국형 의료행위 분류ž행위정의개발 및 관리체계 구축(약국) 연구. 대한약사회. 2012

- 42 -

요소를 시간, 육체적 노력 및 의료 기술적 숙련도, 정신적 노력 및 판단력,

스트레스 등 4가지 차원으로 측정하였으며 본 연구에서도 동일한 방법을

사용하였음

‑ 약사의 행위 중 기준이 되는 행위를 설정하고 이에 더해진 추가행위를

구분하여 업무량의 4가지 구성요인으로 각기 나누어 응답하도록 함

‑ 기존 상대가치점수 총점을 분할하는 형태가 아닌 기존 행위에 추가하여

수가를 보상하는 형식이므로 기준행위 대비 상대가치 설문 후 해당 비율을

제시함

❍ 설문지 개발

Ÿ DUR 행위 세분화

Ÿ 행위 타당성 확인

‑ 전문가 자문과 DUR 시스템 확인을 통해 세분화한 행위들의 타당성 점검

및 현장에서의 적용 가능성 타진

Ÿ 기준행위 정의

Ÿ 측정 방법 결정

Ÿ 의사와 약사 대상 설문지 개발

[그림 3-10] 설문지 개발 절차

❍ 설문 조사 방법

Ÿ 본 연구에서 세부그룹으로 나눈 2차 이상 병원급 처방의, 의원급 처방의,

병원 약사, 지역약사 네 그룹으로 구분하여 설문조사 수행함

Ÿ Focus Group Interview(FGI)를 수행한 의ㆍ약사들과 DUR 과정에 대해

이해도가 있는 의ㆍ약사를 협회 등으로부터 추천받아 각 군별로

10명씩(의사그룹 20명, 약사그룹 20명) 전문가 패널을 구성하여 총 40명을

대상으로 설문조사 수행

- 43 -

Ÿ 델파이방법으로 설문조사 2회 수행

‑ 2019년 1월 18일부터 25일까지 이메일로 1차 설문조사 수행

‑ 1차 설문조사 후 그 결과를 제시하면서 1월 28일부터 2월 8일까지 2차

설문조사 수행하여 전문가들의 의견을 수렴함

라. 비용 보상 모형 제언

❍ 비용보상 모형

Ÿ 현행 DUR 서비스에서의 추가 행위는 행위별 수가로, 신규 DUR

서비스에서의 추가행위 및 기관별 보상은 인센티브로 보상하는 모형을

개발함.

Ÿ 현행 DUR 서비스에서의 추가행위에 대한 보상

‑ 명확하게 정의 가능한 행위를 도출하여 행위별 수가로 보상함.

‑ 본 연구에서 고려하는 행위별 수가 구성은 처방단계와 조제단계로 구분됨

‑ DUR 제공정보 종류 및 이에 따른 추가행위에 보상하되 추가 행위 종류에

대한 구분 없이 처방 DUR 수가, 조제 DUR 수가로 구분하여 보상함.

Ÿ 신규 DUR 서비스에서의 추가행위에 대한 보상

‑ 행위별 수가로 보상하기 어려우나 DUR 시스템의 질적 확보 및 환자

안전에 중요한 행위 등에 인센티브로 보상함.

‑ 사후 모니터링 및 기록, 알레르기력 확정 및 기록, 질평가를 통한 기관별

인센티브


❍ DUR 수가보상을 위한 시스템 보완 사항 마련

Ÿ 처방ž조제 단계에서 각각 필요로 하는 사유코드 개발을 제언함.

Ÿ 제공 정보를 수준별로 구분하여 제공하는 방안을 제언함.

❍ 비용보상 등을 통한 상시 제도화 방안 마련 및 제언

Ÿ 현행 DUR 서비스에서 DUR 팝업창으로 인해 촉발되는 의ž약사의 추가행위에

대한 행위별 수가 보상 방안과 행위로 정의하기 어려운 부분 및 DUR

시스템의 질적 향상을 위한 추가 행위 등 신규 DUR 서비스에서의

추가행위에 인센티브로 보상하는 방안을 제안함.

- 44 -

제 4장. 연구결과

1. 현행 DUR의 문제점 및 니즈 조사

가. 문헌 조사를 통한 국내외 DUR 운영 현황 파악

(가) 국외 DUR 운영 현황

해외 각국의 DUR 운영 현황은 아래 [표 4-1]45)와 같음

45) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구. 건강보험심사평가원. 2016

총괄기관 및 근거법령 전향적 DUR 점검항목 후향적 DUR

미

국

Ÿ 공 공 의 료 보 험 관 리 센 터

(Centers for Medicare &

Medicaid Services, CMS):

보건후생성 산하기관으로 공

공의료보험 총 관리

Ÿ 총괄예산조정법(OBRA ‘90):

1993년 1월 1일까지 전산

DUR 프로그램 구축을 완료하

여 전체 외래환자를 대상으

로 DUR 적용을 의무화함

Ÿ 연방법 CFR Titile 42 Part

456 Utilization Cotrol의

Subpart K

Ÿ 1972년부터 의료보호관리 정

보시스템 사용, 데이터베이

스 구축

Ÿ 약물 상호작용

Ÿ 약물 질환 금기

Ÿ 부적절한 투여용량

Ÿ 약물 알레르기

Ÿ 부적절한 치료기간

Ÿ 임상적 남용/오용

(연령금기, 임부금

기)

Ÿ 효능군 중복

Ÿ Pay for performance(P4P)는 성과

가 개선되거나 성과가 좋은 의료제

공자에 대해 재정적 인센티브를 부

여

Ÿ CMS에서는 PGP(Physician Group

Practice) 시범사업을 통해, 10개

의 의사그룹과 계약을 맺고 메디케

어 대상자들이 지불한 의료비용이

연간 목표치보다 적을 경우에는 보

너스를 지급

Ÿ 이외에도 미국 California P4P,

Anthem Blue Cross and Blue

Shield, HealthPartners 등의 보험

사는 효율성 지표로 제네릭 처방률

을 채택해, 성과를 달성한 데 대해

인센티브를 지급

Ÿ 흡연과 비만 감소를 위한 인센티브

Ÿ 개인 건강행위에 따른 메디케이드

급여 조건적 확대

캐

나

다

Ÿ 주정부들이 공공보건서비스

의 행정과 전달의 책임을 지

며, 각 주별로 프로그램을

다르게 운영


Ÿ 약물 알레르기

Ÿ 중복 처방

Ÿ 치료군 중복

Ÿ PharmaCare: 의약품 사용의 적정성

평가 모니터링

Ÿ PharmaNet: 모범적인 처방행태에

대한 정보 제공, 의사들의 처방행

[표 4-1] 국외 DUR 운영 현황 비교

- 45 -

Ÿ 부적절하게 사용된

약물

Ÿ 약물 오남용

Ÿ 과다 사용

Ÿ 과소 사용

Ÿ 내약성 정보

태 모니터링, 부적절한 처방행태의

변화 독려

네

덜

란

드

Ÿ 왕실 산하 약사협회 (Royal

Dutch Association for the

Advancement of Pharmacy,

KNMP)


Ÿ 약물 오용량

Ÿ 금기정보

Ÿ 효능군 중복

Ÿ 노인 주의 약물

Ÿ 소아 주의 약물

Ÿ 성별 구분 약물

Ÿ 특정 약물 부작용

추적관리 정보

Ÿ 약물 부작용 보완을

위한 추가 약물처방

필요여부

Ÿ European Drug Utilization

Research Group (EuroDURG): 약물

사용에 대한 임상적, 사회적, 윤리

적, 경제적 효과 평가, 지역과 시

간에 따라 특정 약물군의 사용양상

을 비교하는 연구 수행

Ÿ Foundation of Pharmaceutical

Statistics (SFK): 전국민 약물사

용관리. 환자 개별 약물사용내역

관리 시스템 구축. 질환별로 약물

치료 가이드라인에 따라 약물 사용

의 적절성을 판별할 수 있는 지표

를 설정하고 피드백을 약국에 제공

하는 체계 도입 중

영

국

Ÿ UK health department

Ÿ 국가 공인 의약품집을 보험

급여 지급기준으로 활용, 사

용 모니터링 및 평가결과 정

보를 지속적으로 제공


Ÿ 효능군 중복

Ÿ 소아 주의 약물

Ÿ 노인 주의 약물

Ÿ 성별 구분 약물

Ÿ 약물의 새로운 용량

및 제형에 대한 정

보

Ÿ 인두제 방식의 영국은 기본적으로

처방량을 분석하여 진료소,

Primary Care Group (PCT)에 정보

를 제공해, PCT가 General

Practitioner(GP)와 계약을 맺을

때 활용토록 하고 있음

Ÿ 의약품 비용, 처방빈도(품목수),

사용량 DDD(Daily Defined Dose)

혹은 ADQ(Average Dose Quantity)

를 조합해 DDD당 비용을 사용해 진

료소 간에 어디에서 더 높게 사용

하는지를 비교

Ÿ 용량 비교치인 ADQ/STAR-PU, 비용

비교치인 NIC/ASTRO-PU나 NIC/PU,

브랜드 의약품의 비용, 신약 비율,

복합제의 비용, 서방정의 비용 등

도 모니터링

ADQ: Average Dose Quantity, STAR-PU: Specific Therapeutic Age-Sex Related Prescribing Units,

ASTRO-PU: Age Sex Temporary Resident Originated Prescribing Units, NIC: Net Ingredient Cost

- 46 -

① 미국

❍ DUR 운영의 대상 및 범위

Ÿ 미국에서는 20세기 중반에 Social Security Act의 제정으로 DUR 관련 논의가

처음으로 시작되었고, 주 정부와 민간보험단체에서 약제비를 절감하고자 DUR

사업을 시작하였음. 현재 미국의 DUR은 연방법의 Subpart K에 규정되어

있으며 DUR의 영역, 정의, 의약품 사용평가 프로그램, 전향적 DUR, 후향적

DUR, 교육 프로그램 등에 대하여 다루고 있음

Ÿ 환자가 의사로부터 약물을 처방 받고 약국에서 처방 의약품을 조제할 때

부적절한 내용을 수정하는 전향적 DUR 제도가 운영되고 있음. 미국의 DUR

점검 항목은 약물 상호작용, 약물-질병 금기, 부적절한 용량, 약물-알레르기,

부적절한 투약기간, 임상적 남용/오용, 치료중복으로 구성되어 있음

Ÿ 약물 조제나 투약이 이루어진 후에 적절성을 평가하는 후향적 DUR 제도가

운영되고 있음. 후향적 DUR을 통해 처방 경향 등 패턴을 분석하여 약제비

증가 원인을 파악하고 있으며, 점검항목은 전향적 DUR과 같이 약물

상호작용, 약물-질병 금기, 부적절한 용량, 약물-알레르기, 부적절한

투약기간, 임상적 남용/오용, 치료중복으로 구성되어 있음

Ÿ DUR 프로그램의 평가에 관하여는 수행하는 주에 따라서 전향적 DUR에

대해서만 수행하는 경우도 있고, 전향적 및 후향적 DUR 모두에 대해서

평가를 수행하는 경우도 있음. 반송되기 전의 청구 금액과 재청구 건의

금액의 차이를 절감 금액으로 정의하여 DUR로 인한 절감 금액의 규모를

추정하고 있음

❍ DUR 코드

Ÿ DUR 관련 코드는 3가지 항목으로 나누어짐: (1) DUR Conflict code (2)

Professional Service Code (3) Result of Service Code. 상세한 코드

내용은 [표 4-3]와 같음

DUR alert 발생 시 약사가 그대로 조제를 할 경우(overriding) 입력하는 코드

3가지 분류가 있음

DUR 코드를 생성/전송할 때 /DURxxyyzz 형식으로 반드시 6개 문자가 들어가야 함

xx = Conflict code NCPDP Field 439-E4

yy = Professional Service Code (Formerly Intervention code) NCPDP field 440-E5

zz = Result of Service Code (Formerly Outcome code) NCPDP field 441-E6

만일 3가지 파트 중 하나의 코드만 생성/전송하고자 할 때는 /DUC, /DUI, /DUO를 코드 앞에 붙임

[표 4-2] 미국 DUR 코드 형식

- 47 -

Conflict Codes

Field 439

Administrative

AN – Prescription Authentication

CH – Call Help Desk

MS – Missing Information/Clarification

NA – Drug not available

NC – Non-covered drug purchase

NF – Non-formulary drug

NP – New patient processing

PS – Product selection opportunity

PP – Plan Protocol

TP – Payer/processor question

Dosing/Limits

ER – Overuse

EX – Excessive Quantity

MX – Excessive Duration

HD – High Dose

LD – Low Dose

LR – Underuse

MN – Insufficient Duration

NS – Insufficient Quantity

SF – Suboptimal dosage form

SR – suboptimal regimen

Drug Conflict

AT – Additive Toxicity

DA – Drug-Allergy

DC – Drug-Disease (inferred)

DD – Drug-drug interaction

DI – Drug Incompatibility

IC – Iatrogenic condition

ID – Ingredient duplication

MC – Drug-disease (reported)

NR – Lactation/nursing interaction

PA – Drug-age

PG – Drug –pregnancy

PR – Prior adverse reaction

SX – Drug-gender

TD – Therapeutic duplication

Disease management

AD – Additional Drug Needed

AR – Adverse Drug Reaction

CS – Patient Complaint/Symptom

DM – Apparent Drug Misuse

ED – Patient Education/Instruction

ND – New disease/diagnosis

NN – Unnecessary drug

PC – Patient Question/concern

PN – Prescriber consultation

RF – Health Provider referral

SD – Suboptimal Drug/indication

TN – Laboratory test needed

Precautionary

DF – Drug-Food Interaction

DL – Drug-Lab Conflict

DS – Tobacco Use

[표 4-3] 미국 DUR 코드의 종류

- 48 -

OH – Alcohol conflict

SE – Side effect

Professional

Service Code

(Formerly

Intervention

code)

Field 440

Administrative

ØØ – No intervention

FE – Formulary enforcement

GP – Generic product selection

PH – Patient medication history

SW – Literature search/review

TC – Payer/processor consulted

TH – Therapeutic product interchange

Patient care

AS – Patient Assessment

CC – Coordination of care

DE – Dosing evaluation/determination

MØ – Prescriber consulted

MA – Medication administration

MR – Medication review

PØ – Patient consulted

PE – Patient Education/instruction

PF – Patient referral

PM – Patient monitoring

RØ – Pharmacist consulted other source

RT – Recommended laboratory test

SC – Self-care consultation

Result of

Service Code

(Formerly

Outcome code)

Field 441

Dispensed

ØØ – Not specified

1A – Filled as is, false positive

1B – Filled Prescription as is

1C – Filled, with different dose

1D – Filled, with different directions

1E – Filled, with different drug

1F – Filled, with different quantity

1G – Filled, with prescriber approval

1H – Brand-to-generic change

1J – Rx to OTC change

1K – Filled with different dosage form

Not dispensed2A – Prescription not filled

2B – Not filled, directions clarified

Patient care

3A – Recommendation accepted

3B – Recommendation not accepted

3C – Discontinued drug

3D – Regimen changed

3E – Therapy changed

3F – Therapy changed – cost increase acknowledged

3G – Drug therapy unchanged

3H – Follow-up report

3J – Patient referral

3M – Compliance aid provided

Level of Effort

Code

Field 474

Ø = Not specified 특이사항 없음

11 = Level 1

(lowest)

Minimal amount or complexity; less than 5 minutes of

pharmacists time.

12 = Level 2Low complexity; less than 15 minutes of pharmacists

time.

- 49 -

Ÿ 약국에서 DUR 경고가 나오면 반드시 약사가 확인함. 여러 가지 DUR alert

(conflict) 중에서 임상적으로 심각한 병용금기이거나, 아직 약이 많이 남아

있는데 새로 약을 받으러 오는 경우 등 심각한 경우에는 드물게 조제 불가

경고가 발생함. 조제 불가인 경우 약사는 문제를 해결하기 위해 의사와

통화하고, 의사와 상담한 결과에 따라 처방을 수정(edit)할 수 있음. 이러한

약사의 DUR 업무는 다양한 코드를 입력하는 것으로 데이터를 전송하게 됨.

13 = Level 3Moderate complexity; required less than 30 minutes of

the pharmacists time.

14 = Level 4

High complexity; multiple diagnosis or treatment

options, extensive data considered, high risk; required

less than 1 hour of the pharmacists time.

15 = Level 5

(highest)

Comprehensive; exceptional amount or complexity of data

considered; very high risk; required greater than 1 hour

of the pharmacists time.

On-line DUR categorizes therapeutic conflicts commonly noted in drug therapy according to their

mechanism of action. Each category or "module" makes up a Drug Conflict Rules File or database. Standard codes

identify the drug conflicts in each module. The pharmacy provider and electronic claim ORDUR processor use the codes

when exchanging structured electronic messages and responses.

약물충돌

Drug ConflictCode 상세 설명

DOSING/LIMITS

Low Dose (LD) 성인의 표준 용량범위보다 낮은 용량을 감지함

High Dose (HD) 성인의 표준 용량범위보다 초과하는 용량을 감지함

Overuse (ER) detects prescription refills that occur before the days supply of the previous dispensing should have been exhausted.

Underuse (LR) detects prescription refills that occur after the days supply of the previous dispensing should have been exhausted.

Excessive Duration (MX)

detects days supply that are longer than the maximal limit of therapy for the drug product based on the product's common uses.

약물상호작용(DRUG INTERACTIONS)

Drug-Drug Interaction (DD)

detects drug combinations in which the net pharmacologic response may be different from the result expected when each drug is given separately.

Drug Incompatibility (DI)

identifies physical and chemical incompatibilities between two or more drugs.

약물충돌(DRUG CONFLICTS)

약물충돌(Drug Conflicts)은 다양한 약물치료문제들임. 약물충돌은 환자의 특성과 특정 약 간의 결과로서 나타남. 아래의 치료학점 문제들이 약물충돌임.

Drug-Allergy (DA)

indicates that an adverse event may occur due to the patient's previously demonstrated heightened response to the drug product in question. These responses are not necessary immunologically mediated; they can be idiosyncratic reactions unrelated to true allergies.

Prior Adverse Reaction (PR)

identifies those drugs to which the patient has previously reacted in an atypical manner.

[표 4-4] 미국 DUR 경고의 종류 및 설명

- 50 -

Drug-Disease (Inferred) (DC)

indicates that the use of the drug may be inappropriate in light of a specific medical condition that the patient has. The existence of the specific medical condition is inferred from drugs in the patient's medication history.

Drug-Disease (Reported) (MC)

indicates that the use of the drug may be inappropriate in light of a specific medical condition that the patient has. Information about the specific medical condition is provided by ICD9s, CPT4s or other specified coding schemes.

Drug-Age (PA) detects drugs that are contraindicated for specific ages and apply to patient for whom the claim is submitted.

Drug-Gender (SX) identifies contraindicated or inappropriate therapy in either males or females.

Additive Toxicity (AT)

detects drugs with similar side effects that could exhibit additive toxic potential.

Drug-Pregnancy (PG) detects

pregnancy-related drug problems. This information is intended to assist the healthcare professional in weighing the therapeutic value of a drug against possible adverse effects on the mother or fetus.

Iatrogenic Condition (IC)

detects possibly inappropriate use of drugs that are designed to ameliorate complications caused by another medication (e.g. polypharmacy).

Side Effect (SE) reports possible major side effects of the prescribed drug.

중복치료DUPLICATE THERAPY

Therapeutic Duplication (TD)

동일한 치료학적 또는 약물학적 효과를 가진 다른 화학구조물을 동시에 사용하는 것

Ingredient Duplication (ID)

하나 이상의 동일한 화학구조물이 포함된 의약품을 동시에 사용하는 것

주의/경고 점검PRECAUTIONARY SCREENINGS

Alcohol Conflict (OH)

detects prescribed drugs that are contraindicated or conflict with the consumption of alcoholic beverages.

Tobacco Use (DS)

conflict detects when a prescribed drug is contraindicated or conflicts with the use of tobacco products.Professional Pharmacy Services Implementation GuideTelecommunication Standard Version 5

Drug-Lab Conflict (DL)

indicates that laboratory values may be altered due to the use of the drug, or that the patient's response to the drug may be altered due to a condition that is identified by a certain lab value.

Drug-Food Interaction (DF)

identifies interactions between a drug and certain foods.

- 51 -

Ÿ 미국에서의 DUR은 우리나라와 달리 의사가 DUR 업무에 참여하지 않고,

약사가 주로 DUR 점검 업무를 담당함. 그리고 우리나라와 같은 전국적인

공공보험체계가 아니기 때문에 환자의 약물 이력에 따라 점검이

이루어지지만, 그것은 환자가 속한 네트워크 내에서 이루어짐. 즉 환자는

자신이 속한 약제비 보험에 따라 지정된 약국으로 가서 조제를 받고, 그

보험회사의 네트워크 내에서 DUR 점검이 이루어짐. 환자는 하나의

네트워크에 속하므로, 환자의 모든 약물 이력에 따라 점검이 이루어질 수

있음

❍ DUR 운영의 성과

Ÿ 미국의 경우 Medicaid에 대한 DUR 운영 성과에 대한 연간보고서를 발간하고

있음. 매해 각 주의 DUR 운영 내용, 업무성과, 임상적·경제적 효과 등에

대하여 [표 4-5]의 통일된 contents와 평가지표를 적용하여 분석하고 [표

4-6]의 예시와 같이 그 결과를 공개하고 있음

Medicaid Fee for Service Program DUR Annual Report

Table of Contents

1. Demographics

2. Prospective DUR (ProDUR)

3. Retrospective DUR (RetroDUR)

4. DUR board activity

5. Physician administered drugs

6. Generic policy and utilization data

7. Program evaluation/cost savings/cost avoidance

8. Fraud, waste and abuse detection

9. Innovative practices

10. E-prescribing

11. Managed care organizations (MCOs)

[표 4-5] 미국 Medicaid DUR 연간보고서의 contents

- 52 -

Recipients

Reviewed

Recipients

Selected for

Intervention

Letters

Generated

Letters

Mailed

Additive CNS Effects 994 360 468 465

Adverse Metabolic Effects 913 672 685 674

Duplicate NSAID Therapy 778 603 1002 988

Serotonin Syndrome 720 617 802 788

Duplicate Antidepressant

Therapy539 458 582 569

Underutilization of Lipid

Lowering Agents517 460 460 442

Disease State Management 458 156 164 160

Stimulant Contraindication 451 368 377 375

Risk of Fractures 396 115 167 165

Overutilization of Stimulants 339 12 12 12

Totals 6,105 3,811 4,719 4,638

[표 4-6] 미국 Medicaid DUR 성과 분석의 예시(2016년도 Alabama주, 후향적 DUR)

Ÿ 미국을 중심으로 DUR의 효과에 대한 다양한 분석이 이루어지고 있음. 특히

후향적 DUR을 통하여 처방의 변경을 유도하고 그 효과를 평가한 문헌이 다수

보고되어 있음. 대부분의 문헌에서 DUR이 약물관련문제를 확실히 감소시키는

것으로 분석되었음 [표 4-7]

저자 및 연도 효과 분석 대상 효과 분석 결과

후향적 DUR 효과 분석 현황

Daubresse M et al. (2014)46)

2개 보험회사 자료 Ÿ Controlled substance score가 5.67점에서

4.31점으로 감소

Angalakuditi M & Gomes J (2011)47)

2개 보험회사의 처방 자료Ÿ 후향적 DUR 결과를 임상약사가 검토 시, 처방

변경에 대한 편지를 발송 받는 의사 수가 약 8배 감소함

Starner CI et al. (2009)48)

4개 주의 Medicare Part D 청구 자료

Ÿ 30일의 평가 기간 중 처방 변경에 대한 편지 발송 대상 환자는 5.2%

Ÿ 편지 발송 후 48.8%의 환자에서 6개월 내 약물 중단

Hennessay et al. (2003)49)

6개의 Medicaid 후향적 DUR프로그램 자료

Ÿ 평균 예외 발생률 처방 1000 건당 8-13건

Ÿ 후향적 DUR 실시가 입원 발생률에 유의한 영향을 미치지 않음

[표 4-7] 국외 DUR 운영의 효과 분석 현황

- 53 -

46) Daubresse M et al. Impact of a drug utilization review program on high-risk use of prescription controlled substances. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014

47) Angalakuditi M & Gomes J. Retrospective drug utilization review: impact of pharmacist interventions on physician prescribing. Clinicoecon Outcomes Res. 2011

48) Starner CI et al. Effect of a retrospective drug utilization review on potentially inappropriate prescribing in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2009


Seltzer JK et al. (2000)50)

291명의 텍사스 의사에게 진정제/최면제 과다사용에 대한 편지 발송

Ÿ 의사의 회신률 71.5%

Ÿ 진정제/최면제 만성 사용 최소화에 대한 동의 40%, 사용 중지 약 50%, 지속 사용에 대한 근거 제시 9%, 근거를 바탕으로 치료 방법을 변경치 않기로 결정 26.4%

전향적 DUR 효과 분석 현황

Chui et al.(2009)51)

Indiana 41개 약국 자료

Ÿ 경고 발생률 10.3%

Ÿ 경고 기각률 88.1%

Ÿ 약국에서 경고 해결에 평균 2.89분 소요

Grizzie AJ et al. (2007)52)

‘03-’04년도 외래 약국 약물상호작용 경고 자료

Ÿ 298,890 건의 기각된 경고 중 72%가 심각한 약물상호작용에 해당

Ÿ 심각한 약물상호작용의 기각 이유가 ‘임상적으로 필요한 처방임’인 경우는 20%에 불과함

Ÿ 기각 사유 기재가 의무임에도 불구하고 기각 사유의 53%는 ‘이유 없음’임

Kidder D et al. (1999)53)

미국 2개 주 시범 DUR의 재정평가 자료

Ÿ DUR 제도는 약물사용 문제 발생률이나 약제비 및 의료비용을 감소시키지 못함

Amstrong & Denemark (1998)54)

1995-1996년도 Delaware Medicaid DUR 자료

Ÿ 경고 발생률 9.1%

Ÿ 미조제 20.9%, 처방자와 연락 후 조제 17.7%, 환자와 이야기 후 조제 20.6%, 참고문헌을 살핀 후 조제 37.2%

Kreling DH & Mott DA (1993)55)

34개의 DUR 프로그램 자료Ÿ DUR 제도는 약물 사용이나 치료의 패턴을

변화시키는 데에는 효과적이나 경제적 효용은 판단할 수 있는 연구가 부족함

CPOE/CDSS 효과 분석 현황

Mille et al. (2008)

소아병동 환아 자료 Ÿ 의사의 경고 기각률 69%

Shah NR et al. (2006)

보스톤 의원 대상 컴퓨터 약물 처방 경고 시스템 조사

Ÿ 경고 발생 18,115 중 interruptive한 경고는 71%였으며 그 중 67%가 반영됨

Ÿ 반영된 경고 중 중복약품이 77%, 약물-질환 상호작용이 53%, 약물상호작용이 42%, 약물-검사수치 문제가 40%, 임부금기가 10%를 차지함

Bates DW et al. (1998)

3차병원 입원 환자 자료

Ÿ 예방하지 못한 약물 과오 55% 감소

Ÿ 예방하지 못한 잠재적 약물유해사례 84% 감소

Ÿ 예방 가능한 약물유해사례 17% 감소

- 54 -

② 캐나다

❍ 캐나다의 DUR 서비스

Ÿ 캐나다는 주 정부들이 공공보건서비스의 행정과 전달의 역할을 담당하고

있으며 각 주 별로 DUR 프로그램을 다르게 운영하고 있음. 의약품 및

보건의료기술 평가기구 소속 기구인 Canadian Optimal Medication

Prescribing and Utilization Service (COMPUS)가 DUR 근거 정보를

의사결정에 사용하도록 하고 있음

Ÿ 전향적 DUR 점검항목으로는 약물 상호작용, 약물 알레르기, 중복 처방,

치료군 중복, 부적절하게 사용된 약물, 약물 오남용, 과다/과소 사용, 내약성

정보가 있음

Ÿ 후향적 DUR 운영의 일환으로 PharmCare에서 의약품 사용의 적정성 평가를

모니터링하고 있고, PharmaNet은 의사들의 처방행태를 모니터링하여

모범적인 처방행태에 대한 정보를 제공함. 또한, COMPUS가 당뇨병 치료제,

위산분비억제제 등과 관련된 적정사용 과제를 선정하여 모니터링 하고 있음

Ÿ 우리나라와 달리 캐나다에서는 공공의료보험으로 연결된 망을 통해서 모든

환자의 약물이력을 조회할 수 있는 시스템이 있고, 이것에 접속하여 환자의

정보를 보면서 처방전 발행 및 처방 검토를 수행함.

Ÿ 캐나다 British Colombia (이하 BC) 주에서는 과도한 약 처방 및 조제를

방지하기 위하여 PharmaNet 시스템을 통해 의사 및 약사가 처방 및 조제 전

환자의 약 처방을 보고 검토하도록 함56).

‑ PharmaNet은 BC주에 있는 모든 약국을 연결한 전자 네트워크로서, 처방의

안전성을 개선하는 것을 목표로 구축되었음. 의사 및 약사는 이 시스템을

통하여 실시간으로 환자의 약력을 파악할 수 있음.

‑ 시스템에 접근하기 위하여 필요한 소프트웨어를 컴퓨터에 설치하여야 하며,

49) Hennessay et al. Retrospective drug utilization review, prescribing errors, and clinical outcomes. JAMA. 2003

50) Seltzer JK et al. Drug utilization review of sedative/hypnotic agents in Texas Medicaid patients. J Am Pharm Assoc. 2000

51) Chui et al. Evaluation of online prospective DUR programs in community pharmacy practice. J Manag Care Spec Pharm, 2000

52) Grizzie AJ et al. Reasons provided by prescribers when overriding drug-drug interaction alerts. Am J Manag Care, 2007

53) Kidder D et al. Evaluation Results From Prospective Drug Utilization Review: Medicaid Demonstrations. Health Care Financ Rev, 1999

54) Amstrong & Denemark. How Pharmacists Respond to On-Line Real-Time OUR Alerts. J Am Pharm Assoc, 1998

55) Kreling DH & Mott DA. The cost effectiveness of drug utilization review in an outpaitnet setting. Pharmacoeconomics, 1993

56) http://www.vancouversun.com/health/Drug+safety+tool+being+ignored+doctors/11540015/story.html

- 55 -

인터넷 접속이 필요함.

‑ 환자의 약력을 보기 위하여 환자의 동의를 구하여야 함.

Ÿ Dormuth 등이 수행한 연구결과에 따르면 사회적 지원이 필요하거나 65세

이상인 BC주의 환자를 대상으로 1993년부터 1997년까지의 자료를 분석한

결과, 6개월간의 PharmaNet 시스템 도입은 잠재적으로 부적절한 오남용

약물(마약성진통제 및 벤조디아제핀)의 사용을 각각 32.8% (95% 신뢰구간

31.0-34.7%) 및 48.6% (95% 신뢰구간 43.2-53.1%)만큼 줄였다고 함57).

[그림 4-1] PharmaNet 도입 전후의 약물 처방 및 조제의 변화 (Dormuth 2012)

③ 네덜란드

❍ 네덜란드의 DUR 서비스

Ÿ 네덜란드의 DUR은 왕실 산하 약사협회 (Royal Dutch Association for the

Advancement of Pharmacy, KNMP)에서 운영되고 있음

Ÿ 네덜란드 DUR의 전향적 점검항목으로는 약물 상호작용, 약물 오용량,

금기정보, 효능군중복, 노인/소아 주의 약물, 성별 구분 약물, 특정 약물

부작용 추적관리 정보, 약물 부작용 보완을 위한 추가 약물처방 필요여부

등을 포함하여 가장 다양한 정보를 제공하고 있음

Ÿ 후향적 DUR 운영의 일환으로 European Drug Utilization Research Group

(EuroDRUG)에서 특정 약물군의 사용양상을 비교하는 연구를 수행하고 있고,

57) Dormuth CR et al. Effect of a centralized prescription network on inappropriate prescriptions for opioid analgesics and benzodiazepines. CMAJ. 2012 Nov 6; 184(16): E852–E856.

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Foundation of Pharmaceutical Statistics (SFK)에서 전국민의 약물사용관리

및 개별 환자의 약물사용내역 관리 시스템을 구축하여 가이드라인에 따른

약물사용 적절성을 판별하고 피드백을 제공하는 체계를 도입하고 있음

④ 영국

❍ 영국의 DUR 서비스

Ÿ 영국의 DUR 운영은 UK Health Department에서 총괄하며 국가 공인

의약품집을 보험급여 지급기준으로 활용하고 모니터링 평가 결과 정보를

지속적으로 제공함

Ÿ 전향적 DUR 점검항목으로 약물 상호작용, 효능군 중복, 소아/노인 주의 약물,

성별 구분 약물, 약물의 새로운 용량 및 제형에 대한 정보를 포함하고 있음

Ÿ 후향적 DUR의 일환으로 진료소의 처방량, 의약품 비용, 처방빈도 등을

확인하고 있음. 용량 비교치, 비용 비교치, 브랜드 의약품 비용, 신약 비율,

복합제 비용, 서방정의 비용 등도 모니터링 하고 있음

Ÿ 영국의 DUR에서 활용되는 처방지표로는 제네릭 비율, 임상효과가 제한된

약물, 방출속도 변형 약물, 흡입형 스테로이드, 항생제, 위궤양 치료제, 경구

NSAID 등이 있음

❍ Medicines Use Reviews(MUR) 서비스

Ÿ 영국에서 고위험 약을 장기적으로 복용하거나, 장기 약물복용이 필요한

만성질환자, 여러 가지 약을 복용하는 환자 등을 대상으로 지역사회 약사가

환자의 약물을 검토하는 제도를 Medicines Use Reviews (MUR)이라고

함58). 이는 미국의 MTM 제도와 유사하며 아직 우리나라에서는 도입되지

않은 제도이지만, 이 프로그램에서 약사가 서비스를 제공하는 과정과 문서

작성 양식을 본 연구에서 참고할 수 있음

Ÿ [표 4-8]는 약학대학에서 학생들에게 환자의 약물관리 후 이를 문서로

작성하는 것을 가르치기 위한 양식으로, 약사 중재 또는 모니터링에 관한

내용과 양식을 참고할 수 있음(출처: 영국 University of Manchester59))

58) UK Pharmaceutical Services Negtiating Committee (PSCN). PSNC Briefing 038/17: A summary of literature relating to Medicines Use Reviews. 2017

59) http://bmh-elearning.org/staff/wp-content/uploads/2017/03/examplePCP-SC70MOT1.pdf

- 57 -

A. Patient Background and Medication List

Reason for selecting this patient

I had the opportunity to work in an intermediate care unit where I was able to conduct a medicines review with the patient. I felt that with this patients medical history there was a good opportunity for me as a pharmacist to ensure that I could optimise this patients asthma treatment and this would allow me to update my clinical knowledge on asthma and apply my knowledge into practice, which would also be beneficial to my course.

Patient Details

Initials: HM Age: 58 years ¨Male þFemale

Weight: 73 kg Height: 1.68 meters BMI: 25.8 kg/m2

Patient History

Presenting Complaint: on 28/09 patient had a fall which caused a non-displaced humeral fracture and a cut on the forehead. Patient had another fall on 02/10 and was bought into A&E where she was found to have no new injuries. On 03/10 patient was admitted to an intermediate care unit.

Past Medical/Surgical/Mental Health History:AsthmaticDepressionOsteoporosis

Social History: patient lives independently as she has recently separated from her partner. She is a non-smoker and drinks socially. Patient recently stopped seeing her therapist which she used to see once a week.

Impression/Diagnosis: during assessment the patient did not know which inhaler she should be using and how frequently they should be used.Patient has been prescribed two short acting inhalers and one long acting beta agonist inhaler and says she has to increase the use of her salbutamol recently yet she is also utilising ipratropium for relief. Patient’s recent separation from her partner has been causing her excess stress which may exacerbate her asthma. Patient also stated that they are experiencing occasional breathlessness at night.

Plan: The aim is to review her treatment as the patient has not been prescribed a corticosteroid therefore, speak to both the GP on the ward as well as the patient. Secondly, it is important to educate the patient on when and why each inhaler is to be used as well as reviewing her asthma technique to ensure that she benefiting from using the inhaler.

Medication History

Medication List Indication and Evidence

Ventolin 100mcg Evohaler – use one to two puffs when required up tofour times a day

Selective short acting beta2 agonist a bronchodilator that is indicated as a reliever therapy for acute asthma symptoms1

Ipratropium bromide 20mcg inhaler – use two puffs three times a daywhen required

Antimuscarinic short acting bronchodilator and is indicated for the regular treatment of reversible bronchospasm associated with chronic asthma and COPD1

Salmeterol 25mcg inhaler – use two puffs twice a day

Long acting Beta2 receptor agonist used in the maintenance and prevention of asthma symptoms 1

Alendronic Acid 70mg tablets – take one tablet a week

A bisphosphonate which aids in reducing the rate of bone turnover.Used in the treatment of post-menopausal osteoporosis as alendronate reduces the risk of vertebral and hip fractures2

Colecalciferol (pro D3) 1000units capsules – Used for the treatment and prevention of vitamin D

[표 4-8] Clinical Pharmacy Pharmaceutical Care Plan 양식

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take one daily

deficiency. Also used as an adjunct to specific therapy for osteoporosis in patients with vitamin D deficiency or patients at risk of vitamin D insufficiency.

Sertraline 100mg tablets – take one daily

SSRI – suggested they are better tolerated and safer in overdose than other classes of antidepressants and should be considered fist line when treating depression. 3

Allergies/Sensitivities NKDA

B. Progress Notes and Medication Changes

Progress Notes

Dates Notes

3/10

On 03/10 HN was admitted into the intermediate care unit where I was able to conduct a medicines review with this patient.Looking at the patient’s medication they were prescribed two short acting inhalers and salmeterol (long acting inhaled beta2 agonist) and had not been prescribed a regular inhaled corticosteroid. I asked the patient about the use of her inhalers and how often she uses each one. The patient was not sure as to when she should be using the ipratropium bromide and the salbutamol but stated that she uses the salbutamol around 6-8 times a day and the ipratropium she uses daily if she needed.The salmeterol usage was one puff twice a day. The patient had expressed that she was experiencing breathlessness during the night.Secondly, I felt it was essential to ensure that her inhaler technique was accurate. By checking her inhaler technique allowed me to rectify and demonstrate the manner in which her inhaler was being utilized. By using a dummy inhaler I was able to practice her inhaler technique with her and ensure she was confident on how to use her inhaler correctly.I wanted to take this opportunity to review her asthma treatment and to highlight to the GP on the ward the absence of the inhaled corticosteroid and if the use of two short acting inhalers was necessary. Before talking to the GP on the ward I wanted to contact her GP at her local surgery to see if in the past an inhaled corticosteroid had been prescribed as well as finding out how long she had been on the other inhalers for. The patient’s record had shown that the inhaled corticosteroid was prescribed up until January 2016 however, was stopped on her repeat and there was no note on her record to suggest why this had been stopped. Whereas, the inhalers she is currently taking have been prescribed for over two years. Thus it seems as though the patient has been prescribed inhalers according to the step 3 BTS/SIGN guidelines however, the inhaled corticosteroid which is a crucial stage in step 2 has been omitted from the patients treatment plan without any justification.Subsequently, I had discussed and highlighted this patient’s case to the ward GP in order for him to review and optimise this patient’s asthma treatment plan. As a result, the intervention had led to the GP removing the ipratropium bromide and salmeterol from the patient’s treatment plan and the patient had now been prescribed Sirdupla 125/25mcg MDI inhaler as well as being kept on the salbutamol inhaler. The patients therapy would be reviewed in three months’ time to determine if the patient needed to be stepped down to step 2 of the BTS/SIGN guidelines or be maintained on step 3. 4,5 Within three months’ time the patient would be discharged back into her home and so it is essential that this intervention is recorded in the patient’s discharge notes and her regular GP is aware of the changes made to the treatment asthma plan. As essential communication is key during a transfer of care for the patient thus I took the responsibility to ensure the patients notes were transferred and a review date with her regular GP has been set up. 6

4/10

As a follow up I ensured that the patient was educated on the changes made to her asthma plan and I took this opportunity to council her on how frequently she should use her salbutamol and that it is used as a reliever. The importance of using the Sirdupla was explained to the patient as it would prevent acute exacerbations of asthmatic symptoms and reduce airway inflammation thus reducing the need of the salbutamol. The risk of oral candidiasis was explained to HM and counselling patient to rinse their mouth with water after inhalation of a dose. 7

- 59 -

Bone mineral density may be reduced following long term inhalation of higher doses of corticosteroids which can predispose patients to osteoporosis.8 Although, HM is not on the higher scale of inhaled corticosteroid treatment the patient has been diagnosed with osteoporosis and is taking alendronic acid 70mg weekly plus colecalciferol 1000iu daily.Consequently, I followed this up with the ward GP and as a result Adcal D3 was added to the patient’s medication list and colecalciferol was removed. This treatment will then be followed up with blood tests to ensure levels of calcium and vitamin D are appropriate for the patient.

Medication Changes

Medication List

Dose Frequency Route IndicationStart/Continued Date

Stop Date

Sirdupla 125/25mcg MDI inhaler

One puff Twicedaily

InhalationProphylaxis of asthma

04/10/16

Adcal D3 chewable tablets(colecalciferol 1000iu stopped)

Onetablet

Twicedaily

Oral

Patients with osteoporosis shouldmaintain an adequate intake of calcium and vitamin D

04/10/16

Aerochamber

To be used in conjunction withventolin and Sirdupla to aid inhalationtechnique04/10/16

04/10/16

C. Monitoring Plan

Monitoring Plan

Parameters Justification Frequency Result(s) and Action Plan

Frequency ofsalbutamol use

Overuse of salbutamol can cause side effectssuch as tremor, headache, muscle cramps and nervous tension which can indicate ineffective asthma control.

At medication review, after therapy changes until symptoms controlled, then annually

Result: patient was not using inhaler as directed which contributed to overuse of inhalerPlan: review asthma therapy and counsel thepatient on correct use of inhaler

Frequency ofsalmeterol inhaler

Long acting beta2 agonists should be used in asthma only in patients who regularly use an inhaled corticosteroid. 9

At medicationreview, after therapy changes until symptoms controlled, then annually

Result: patient had not been on inhaled corticosteroid before yet was on salmeterol Plan: review this patients treatment and ensure patient is on an inhaled corticosteroid before using a long acting beta2 agonist. Local guidelines suggest use of combination inhaler can help with compliance.

Inhaler technique

Sirdupla is a new inhaler for HM and inadequate use can result in a step up treatment for the patient which may not be necessary thus leading to inadvertent


Result: not using treatment as prescribed results in no symptom control Plan: to counsel patient on correct inhaler technique and follow up regularly

- 60 -

prescribing

Peak flow meter

Help detect when symptoms are getting worse and prompts patient to self-adjust therapy within set limits or in some cases to seek medical help


Plan: to demonstrate how to use the peak flow meter and to issue peak flow chart to patient in order to determine what results mean

Depressionsymptoms

Antidepressants can take up to four to six weeks for optimal benefit and non-compliance can result in treatment failure

At medication review

Result: patient explains due to personal reasons and recent fall her mood has been down. Patient recently has stopped seeing her therapist.Plan: encourage the patient to attend her therapy sessions and monitor depression using self-rating scale

Bone mineraldensitymeasurements

Using DEXA bone scan can help assess change in bone mineral density which can also help monitor effectiveness of treatment

Annually Target DEXA score between -1 and -2.5

Blood Calciumlevels and vitamin D measurements(FBC)

Ensure patients calcium and vitamin D levels are maintained

Three monthly

Patient has been prescribed adcal D3 chewable tables so calcium serum levels should be maintained between 2.25-2.65.

D & E. Identification of Clinical Problems and Action Plan

Analysis of Clinical Problems

Clinical Problem Assessment Priority Action Taken and Outcome

No corticosteroid treatment

Patient was not prescribed their asthma therapy according to the BTS/SIGN/NICE guidelines.Patient was therefore using a long acting beta2 agonist without the use of an inhaled corticosteroid

þHigh ¨Medium ¨Low

Spoke to GP to review treatment and patient was prescribed a combination inhaler of an inhaled corticosteroid and long acting agonist. Patient was counselled how and when to use the inhaler. Also spoke about the importance of rinsing her mouth or brushing her teeth after inhaler use to prevent oral candidiasis.

Compliance

The patient was incorrectly using her inhaler and unaware how frequently she should be using them


Educating the patient on how frequent the inhaler needs to be taken and recommending appropriate reminder techniques to remind patient when to use inhaler for example, using alarm on phone as a prompt

Inhaler technique

Patient demonstrated incorrect inhaler technique


Incorrect inhaler technique increases risk of acute exacerbations in asthma and can be mistaken for lack in response to drug.Action: counsel patient on correct inhaler technique and benefits of using the aerochamber device with the metered dose inhaler

Experiencing breathlessnessduring the night

Patient said that recently she hasbeen stressed which


Patients treatment has now been reviewed and changed to her asthma treatment plan

- 61 -

couldexacerbate her asthma and shewas experiencing night timesymptoms which suggests reviewin her treatment

has been made. Patient is due a follow up before she is discharged from intermediate care. However, it is essential that a review has been fixed with her regular GP /asthma nurse when she is back at home in three months’ time

F. Follow-up and Future Plan

Follow-Up Plan (including discharge requirements, future planning and ongoing assessments)

Follow Up Requirement Action Taken/Future Plan

Correct follow up to asthma nurse/GP when transferred fromintermediate care

The patient was initially discharged from hospital into intermediate care. As a CCG pharmacist I had the opportunity to review HM during a ward round at the intermediate care unit. As this intermediate care unit is not local to patients home address, it is essential that accurate follow up notes are made and arrangements are in place so that patients new treatment plan can be followed up with regular GP/asthma nurse. Furthermore, I contacted patients regular pharmacy and made them aware of these changes so that she can be offered an MUR/NMS when HM is back in community setting. A journal from the RPS had stated how strong communication is key when a patient is transferred from one care setting to another in order to prevent prescribing errors.

Cleaning of inhaler/spacer device counselling

Counsel patient on wiping inhaler cover and mouthpiece with dry cloth after use and weekly.

Aerochamber device Patient should inhale from their spacer device as soon as possible after actuation because the drug aerosol is very short lived. Using

Peak flow meter

Counsel patient on use of peak flow meter and explain how device can help to detect when symptoms are getting worse and prompts patient to self-adjust therapy within set limits or in some cases to seek medical help. Issue patient with peak flow meter chart to note the readings and how they are to be interpreted

G. Continuing Professional Development

Learning Plan

Learning Need Identified Action Taken Completion

As a CCG pharmacist it is important to learn about the new asthma guidelines for my locality and to know which inhalers are recommended

I reviewed my local guidelines which were available through the CCG website which I was able to go through the step up/down therapy as well as the preferred cost-effective therapies recommended.

04/10/16

Need to learn the correct inhaler technique for different inhalers available in order to effectively counsel patients during consultations

My CCG was holding a respiratory workshop for asthma nurses in one of our localities which I was able to attend to increase my knowledge on inhaler technique. Reading through the asthma UK website about correct inhaler technique had enhanced my knowledge on this subject. Furthermore, I was able to complete a CPD entry to reflect my learning.

06/10/16

To learn about mode of action and side effects of inhaled corticosteroids and longacting beta2 agonist inhalers

In order to effectively review and counsel patients it is essential to understand how each inhaler assists in the control of asthmatic symptoms. Furthermore, understanding about side effects is key when conducting reviews and advising alternatives to GPs.10

04/10/16

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Ÿ 이 양식에서 Monitoring Plan을 보면 모니터링 문서 작성의 요소는 1)

모니터링 항목, 2) 모니터링이 필요한 사유 또는 근거, 3) 모니터링

빈도(frequency), 4) 모니터링 결과 및 결과에 따른 행동 수칙(action

plan)으로 구성됨. 모니터링의 항목은 크게 3가지 분류 1) 치료 효과, 2)

안전성, 3) 복약이행도(adherence)로 구분할 수 있음.

Ÿ MUR 또는 미국의 MTM 서비스에서는 환자의 약물치료문제

(medication-related problem, MRP 또는 drug-related problem, DRP)를

파악하고 이를 해결하는 계획을 수립하는 것으로서 앞의 3가지 모니터링

요소가 모두 포함되지만, 환자의 처방전을 전산적으로 점검하는 우리나라의

DUR 프로그램 현재 안전성에 주안점을 두고 있음. 따라서

약물치료문제(DRP)와 DUR 점검항목을 서로 비교하면 다음 표와 같음.

H. Evidence and References

Reference List

1. Joint Formulary Committee (September 2016-2017). British National Formulary . 72 nd. England : Pharmaceutical Press. 213-233.



4. British Thoracic Society. (2016). British guideline on the management of asthma. Available: https://www.brit-thoracic.org.uk/standardsof-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/. Last accessed 19/10/16.

5. East and North Hertfordshire CCG. (2016). Asthma guidelines in adults. Available: http://www.enhertsccg.nhs.uk/sites/default/files/content_files/Prescribing/Local_Decisions/Respiratory_System/Asthma%20Guidelines% 20in%20Adults%20ENHCCG%20201606%20%28HMMC%29.pdf. Last accessed 20/10/2016.

6. The Royal Pharmaceutical Society . (2013). Medicines Optimisation: Helping Patient get the most out of medicines. Available: http://www.rpharms.com/promoting-pharmacy-pdfs/helping-patients-make-the-most-of-their-medicines.pdf. Last accessed 17/10/16.

7. NICE. (2015). High-dose inhaled corticosteroids in asthma. Available: https://www.nice.org.uk/advice/KTT5/chapter/Evidence-context. Last accessed 19/10/16.

8. East and North Hertfordshire CCG. (2015). Guidelines on management of osteoporosis. Available: http://www.enhertsccg.nhs.uk/sites/default/files/content_files/Osteoporosis%20guidelines_%28Herts%29_201502_Long.pdf. Last accessed 20/10/16.

9. JOHAN C. KIPS and ROMAIN A. PAUWELS . (2001). Long-acting Inhaled β2-Agonist Therapy in Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 164 (6), 923-932.

10. Sebastian L Johnston, . (2009). Mechanisms of adverse effects of β-agonists in asthma. British Medical Journal . 64 (4), 739-741.

- 63 -

Medication-Related Problem

Categories60)Categories DUR 점검항목

DUR 점검

가능여부

현재

실시

여부

Medication is unnecessary – there is

no clinical indication, or the

medication is no longer required

indication - 가능 No

Additional medication is required to

treat / prevent a medical conditionindication - 가능 No

Medication is not producing the

desired responseeffectiveness - 가능 No

Dose is too low or duration is too

short to produce the desired

response

effectiveness용량미달 가능 No

투여기간 미달 가능 No

Medication is unsuitable for the

patient – could be causing an

adverse drug reaction, or

interacting with existing

medication, or allergies and/or

co-morbid states make it

inappropriate to use

safety

약물상호 작용 가능 Yes

효능군중복 가능 Yes

성분중복 가능 Yes

알레르기 가능 No

질병 금기 가능 No

임부 금기 가능 Yes

수유부 금기 가능 No

소아 금기 가능 Yes

노인 주의 가능 Yes

신기능 주의 No No

간기능 주의 No No

Dose is too high or duration is too

long, resulting in undesirable

effects

safety최대용량 가능 Yes

최대 투여기간 가능 Yes

Patient not able or willing to take

medication as intended adherence 복약이행도 No No

[표 4-9] DUR 점검항목과 DRP의 비교

Ÿ 따라서 환자의 약물투여에 대하여 모니터링을 실시할 때 다음 표와 같은

모니터링이 있을 수 있음.

60) Northern Ireland Center for Pharmacy Learning and Development (NICPLD). Pharmaceutical Care Plan Checklist. www.nicpld.org

- 64 -

모니터링 요소 구체적인 모니터링 항목 사례

효과

약물치료로서 원하는 목표에

도달하였는가?

고혈압: 혈압이 목표혈압 아내로

조절되는가?

약물관련문제가 해결되었는가? 방광염: 증상이 소실되었는가?

건강상의 문제가 개선되었는가?류마티스관절염: 관절의 통증과 부종이

줄었는가?

안전성

약물알레르기약물이상반응이 발생하였는가?

(약물알레르기 포함)

약물상호작용 약물상호작용이 발생하였는가?

약물의 혈중 농도(TDM)치료역이 좁은 약(예: 테오필린)을 투여

중인가?

신기능이 저하 투여 중 주기적으로 신기능 검사가 필요한

약(예: 디곡신, 헤파린)을 투여 중인가?

복약이행도

복약이행도 정도 (medication

possession ratio, MPR)

투약을 제대로 하지 않은 횟수는

얼마인가?

적절하고, 효과적인 사용법 약물사용방법이 적절한가?

적절한 용량 사용1회 투여량과 1일 투여횟수가 잘 지켜지고

있는가?

[표 4-10] 모니터링 항목과 사례

(나) 국내 DUR 운영 현황

① 국내 DUR 운영의 대상 및 범위

❍ 국내 DUR의 대상 및 범위

Ÿ 국내 DUR은 의료기관에서 의사의 처방을 지원하는 의사결정 지원 시스템의

형태와 약국 조제 시 점검하는 형태가 혼합되어 있음

Ÿ 전국의 요양기관이 국내 DUR의 대상 기관이 되며, 해당 요양기관에서 처방

및 조제를 받는 모든 환자가 DUR 서비스의 대상 환자임

Ÿ DUR의 점검 내용으로 처방전내 점검 항목(병용·연령·임부 금기 의약품 등)과

처방전간 점검(병용금기, 중복 의약품 등)을 포함하고 있음

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구분 상세내용

대상 기관 전국 요양기관

대상 환자 요양기관에서 처방, 조제 받는 모든 환자

점검 범위의료기관, 보건기관 외래 원외처방, 원내조제(퇴원약 포함)

약국 처방전에 따른 조제, 직접 조제

대상 의약품모든 처방, 조제 의약품(급여, 비급여) 으로 환자별 복용일이

종료되기 전의 모든 의약품

점검내용

처방전내 점검

Ÿ 병용·연령·임부금기 의약품

Ÿ 안전성 관련 사용(급여)중지 의약품

Ÿ 용량·투여기간 주의 의약품

Ÿ 저함량 배수처방·조제 의약품

Ÿ 노인주의 의약품

처방전간 (교차) 점검


Ÿ 동일 투여 경로의 동일성분 중복 의약품

Ÿ 효능군 중복 의약품

처리 절차 처방기관과 약국에서 이중 점검

[표 4-11] DUR 대상 및 범위

❍ DUR 참여 기관 현황

Ÿ 2018년 4월 기준으로 DUR 점검 항목별 대상의약품 현황 및 DUR 참여 기관

현황은 아래와 같음 [표 4-12], [표 4-13]61)

‑ 대상의약품 중 병용금기에 해당하는 성분수가 946개로 가장 많으며, 그

뒤로 임부금기에 해당하는 성분수가 700개, 효능군 중복 성분수가 328개임

‑ 전국적으로 DUR에 참여하는 국내 요양기관의 비율은 99.7%이며

상급종합병원, 종합병원, 보건기관은 100%가 DUR에 참여하고 있음

61) 의약품안전사용서비스. 보건복지부. 2018

- 66 -

항목 성분수품목수

계 급여 비급여

계 2,755 43,247 32,340 10,907

병용금기946

(조합)

7,476

384,211

5,539

229,217

1,937

154,994

연령금기 160 2,897 1,766 1,131

임부금기 700 13,485 9,991 3,494

효능군중복 329 6,585 5,313 1,272

용량주의 256 6,072 3,984 2,088

투여기간주의 19 141 94 47

노인주의 28 72 59 13

분할주의 1,716 1,323 393

안전성 관련 사용중지 242 173 69

안전성 관련 사용주의 2 8 5 3

허가사항주의 315 2,000 1,540 460

비용효과적인 함량 사용 2,553 2,553

동일성분 중복 4,812 35,985 21,338 14,647

[표 4-12] DUR 점검항목별 대상의약품 현황 (2018년 10월 기준, 단위: 개, 품목)

종별 대상기관수1 참여기관수2 비율

계 75,078 74,853 99.7

상급종합병원 42 42 100.0

종합병원 299 299 100.0

병원 2,948 2,943 99.8

의원 29,724 29,616 99.6

치과병·의원 17,556 17,462 99.5

보건기관 3,463 3,462 100.0

약국 21,046 21,029 99.9

1. 대상기관: 개설기관 중 서면기관, 조산원, 모자보건센터, 한의원 제외, 한방병원은 양방진료 청구 건이 있는

기관만 포함하되 병원으로 분류

2. 참여기관: 2010년 12월-2018년 4월까지 1회 이상 점검기관 수

[표 4-13] DUR 참여 현황 (2018년 4월 기준, 단위: 개소, %)

- 67 -

❍ DUR 예외 사유 코드의 신설

Ÿ 심평원은 2018년 임부금기에 사용 할 DUR 예외사유 코드를 신설하여

8월부터 적용한다고 공지함. 기존의 DUR 예외 사유 코드는 처방전간

성분중복 또는 효능군중복에 사용할 A~C 코드 3종, 공통으로 사용할 수 있는

F~L, P 코드 8종, 그리고 텍스트로 기재한 것 1종이 이었음. 이제

임부금기에 사용할 M~O, Q, S, V 코드 6종이 추가되어 총 18종의 코드

입력이 가능해짐. 예외사유 코드를 입력하는 점검항목은 처방전간 성분중복과

효능군중복, 그리고 처방전간 및 처방전내 병용금기임62).

Ÿ 앞서 한 연구는 2016년 1월부터 12월까지의 DUR 점검 자료를 대상으로

텍스트로 자유롭게 기술한 임부금기 예외사유 기재에 대해서 분석을 한 결과,

전체 임부금기 예외사유 기재건수 중에서 불충분한 예외사유가 약 39%,

유의미한 예외사유 약 31%, 임부금기 기재오류 약 27%임을 밝힌 바 있었음.

또한 불충분한 예외사유 기재는 상급종합병원이 의원보다 더 많았음(37% 대

12%)63).

구분 내 용 코 드

중복처방

○ 환자가 미리 내원한 경우 A

○ 특정성분만 별도 처방할 수 없는 경우(powder 등) B

○ 약제가 소실 ․변질 된 경우(항암제 투여, 소아환자의 구토에 한함) C

중복⋅병용금기

(전간)

○ 복용기간이 중복되지 않는 경우 F

○ 주 단위 또는 월 단위로 복용하는 약제 G

○ 용법․용량만 변경했음에도 팝업이 다시 발생한 경우 H

○ 투여일수를 변경했음에도 팝업이 다시 발생한 경우 I

○ 기존 처방약을 복용하지 않고 있거나, 복용을 중단시킨 경우 L

○ 처방의사 또는 조제약사와 전화통화 안 되는 경우 K

○ 필요시 투약하는 약제 (PRN) P

○ 입원환자의 기존 외래 처방⋅조제된 약과 처방전간 점검이 발생하는 경우 R

○ 용량조절이 필요한 경우 W

○ 기존 처방전을 조제하지 않은 경우 X

임부금기

○ 절박 유·조산 또는 습관성 유·조산 치료 시 투여 M

○ 분만 시(분만유도, 분만촉진, 출혈방지 등)에 투여 N

○ 유산유도(불가피한 사유로 인한 합법적 인공임신중절 시) O

○ 임신 중 검사(융모막채취검사(CVS), 양수검사, 수축자극검사(CST) 등) Q

○ 보조생식술에 투여하는 경우 S

○ 임부에 해당하지 않는 경우(출산후 투여, 폐경 등) V

text로 기재

○ 병용․연령․임부금기에 해당되나 불가피한 사유로 임상적 치료 목적을 위해 환자의 동의 하에 사용하는 경우

○ A~C에 해당되지 않으나 불가피하게 중복처방 해야 하는 경우

[표 4-14] 현행 DUR 예외 사유 코드

62) 건강보험심사평가원. 2018년 7월 30일 보도자료. ‘DUR 점검기준 개선으로 안전한 의약품 사용환경 강화’63) 조문주 등. DUR 시스템의 임부금기 예외사유 현황 분석과 정책적 함의. 약학회지 2018;62(6)410-418.

- 68 -

② 국내 DUR 운영 성과

Ÿ 국내 DUR의 운영은 전반적으로 부적절한 약물 사용을 감소시키는 효과를

보임. 그러나 일부의 연구와 평가지표에서는 효과가 미미하거나 도입 초기의

효과가 지속되지 않고 있다는 지적도 있음. 약제비 등 경제적 효과에

대해서는 연구가 많지 않으며 미국의 분석 결과와 비교하였을 때 약제비 감소

폭이 상대적으로 작은 것으로 나타남. 이는 DUR 효과의 극대화와 실효성에

대한 추가적인 연구의 필요성을 시사함 [표 4-15]


국제 학술지 발표 문헌

Lee J et al. (2018)64)

‘09-’14년도


청구자료

Ÿ pADR(예방 가능한 약물유해반응) 초회 발생률은 DUR 도입

이후 점차 감소(기울기 변화 –0.016)

Ÿ pADR 반복 발생률과 알러지 발생률에는 유의한 변화 없음

Lee SM et al. (2017)65)

의원과 지역약국 설문

조사

Ÿ 의약사의 DUR 사용 만족도는 71.5/100 점

Ÿ 약사보다 의사가, 처방 변경 경험자가 비경험자보다 더

많은 처방을 변경함

Ÿ DUR 경고에 대한 순응도 저해 요인은 지역적 요인(도시)과

처방내 병용 금기 경고임

Choi JS et al. (2014)66)

3차병원 외래 의사 의견

조사

Ÿ DUR 사용에 대한 의사의 거부감은 유용성 평가와는 유의한

상관관계를 보이지 않았으며 만족도와는 유의한 상관관계를

보임

Heo JH et al. (2013)67)

DUR 시범사업의


자료

Ÿ DUR 경고율은 의원에서 8.55%, 약국에서 1.90%

Ÿ 높은 경고율은 의원의 경우 임부금기, 약국의 경우 처방간

성분 중복

Ÿ DUR을 약사만 수행하는 것에 비해 의약사가 동시 수행 시

약제비용이 추가로 감소할 것으로 추정

연구보고서

이숙향 등

(2016)68)

DUR 점검자료

부작용 trigger tool

상급종합병원 EMR

청구자료

부작용 보고자료

Ÿ DUR 운영 후 병용금기, 연령금기 처방률 감소

Ÿ DUR 운영 후 전국 부작용 발생률 감소 추정

구본기 등

(2015)69)


청구자료, 건강보험공단

표본코호트 자료,

DUR 다빈도 알림창

제공내역자료

Ÿ DUR 운영 이후 병용금기 발생 처방율 49.10%, 연령 금기

처방건 분율 92.64%, 임부금기 의약품 처방율 27.77% 감소

박병주 등

(2014)70)전문가 설문조사

Ÿ DUR 만족도 평가: 68/100점, DUR을 통한 의약품 안전사용의

발전도 평가 69.8점, DUR 알림창의 임상적 유용성 74.7점

[표 4-15] 국내 DUR 운영의 효과 분석 현황

- 69 -

64) Lee J et al. Evaluation of preventable adverse drug reactions by implementation of the nationwide network of prospective drug utilization review program in Korea. PLOSone. 2018

65) Lee SM et al. Physicians' and pharmacists' perceptions on real-time drug utilization review system: a nationwide survey. Int J Qual Health Care. 2017

66) Choi JS et al. Impact of doctors' resistance on success of drug utilization review system. Healthc Inform Res. 2014

67) Heo JH et al. Evaluation of the pilot program on the real-time drug utilization review system in South Korea. Int J Med Inform. 2013

68) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구. 건강보험심사평가원 201669) 구본기 등. 의약품 오남용 및 DUR금기 의약품 등의 후향적 적정사용평가 연구. 한국의약품안전관리원. 201570) 박병주 등. 의약품 적정사용정보 중장기 개발전략 기획 연구. 한국의약품안전관리원. 201471) 신주영 등. 의약품사용평가(DUR)에 대한 설문조사: 고양시 의사 및 약사 대상 병용 및 연령금기 약물 처방 경

험. 대한보건연구. 201472) DUR 관리실. DUR 중요성과 및 향후 추진방향. HIRA 정책동향. 200273) 김동숙 등. 외국의 후향적 DUR 제도 현황과 정책적 함의. 약학회지. 201174) 이의경 등. 2단계 의약품처방조제지원 시스템 시범사업 평가연구. 건강보험심사평가원. 201075) 권순만 등. 제주도 약국 판매약 포함 의약품 처방조제 지원서비스 시범사업 평가 연구. 2010


신주영 등

(2014)71)의약사 설문조사 및

방문조사

Ÿ 병용금기 약물 1회 이상 처방 또는 조제 경험자 29.1%

Ÿ 연령금기 약물 1회 이상 처방 또는 조제 경험자 26.5%

Ÿ 금기약물 조제 이유: 과거 처방 시 문제가 없었기 때문

25%, 금기인지 몰랐기 때문 23.5%

이연화 등

(2012)72)‘11년도 DUR 점검자료

Ÿ DUR 경고율은 의료기관에서 6.2%, 약국에서 2.4%

Ÿ DUR 경고 발생 시 약 30%의 처방에서 약 취소 또는 변경

Ÿ 부적절한 의약품 사용이 DUR 도입 시점에 일시적으로 감소

Ÿ 이후 DUR 경고 발생 수와 처방변경률이 지속적으로 감소

김동숙 등

(2011)73)‘10-’11년도 청구자료

Ÿ 효과 평가지표, 경고 발생률, 기각률, 변경률, 병용금기 및

연령금기 처방률 변화 등을 분석함

이의경 등

(2010)74)‘09년도 고양시 DUR

시범사업 전산자료

Ÿ 경고 발생률: 처방전 수 기준 월 평균, 약국 2.3% 의료기관

8.5%

Ÿ 조제 또는 처방 변경률: 약국 5%, 의료기관 7.42%

Ÿ 약제비: 의료기관 약국 모두 0.72%(전국규모 추계 시 연간

48억원 상당) 절감 추정

권순만 등

(2010)75)‘10년도 고양시 DUR

시범사업 전산자료

Ÿ 경고 발생률: 처방전 수 기준 월 평균, 약국 2.7% 의료기관

2.7%

Ÿ 조제 또는 처방 변경률: 약국 22%, 의료기관 35.1%

Ÿ 약제비: 의료기관 2.3%, 약국 0.2%(전국규모 추계 시 연간

30-45억원 상당) 절감 추정

- 70 -

Ÿ DUR 서비스는 기존의 병용·연령·임부 금기 등에 대한 정보를 제공하는

것에서 더욱 확장하여 최근에는 헌혈금지약물 복용정보 실시간 연계시스템을

구축하여 부적절한 헌혈을 예방하고, 감염병 발생국 방문자 정보를

실시간으로 제공하고, 인체조직 기증의사자의 이식·분배 금지약물 투약 정보를

제공하고 있음[그림 4-2]76)

[그림 4-2] DUR 시스템을 활용한 헌혈금지약물 정보제공 흐름도

Ÿ 또한, 2018년 7월 불순물 함유가 우려되어 판매 중지된 발사르탄 성분의

고혈압 약을 병·의원 및 약국에서 처방·조제가 불가하도록 사전

차단하는데에도 DUR 시스템을 활용한 바 있음77)

‑ 건강보험심사평가원은 식품의약품안전처와 협의하여 발사르탄 관련 안전성

서한을 배포하고, ‘알리미’ 서비스를 통하여 위 내용을 전 요양기관에

안내했으며, DUR 기준DB 업데이트로 당일 219개 품목에 대해 병․의원과

약국의 처방․조제를 차단하였음

‑ 건강보험심사평가원은 해당 의약품을 복용 중인 환자의 재처방 등을 돕기

위해 DUR시스템과 요양기관업무포털을 통해 현재 판매중지 대상

의약품(115품목)을 복용 중인 환자 명단을 요양기관별로 제공하였음

76) DUR을 활용한 헌혈 금지약물 복용자 정보제공으로 더 안전해진 수혈 관리 시스템. 건강보험심사평가원 건강나래. 2017.05.

77) 발사르탄 들어간 고혈압약 복용환자 확인 방법. 건강보험심사평가원 보도자료. 2018.07.11.

- 71 -

③ 국내 DUR 운영 효과분석

❍ 국내 DUR 정보제공에 따른 처방 변경률

Ÿ 2014년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지(3년간)의 DUR 정보제공 자료를

분석한 최근 국내 DUR 연구78)에 따르면, DUR에 참여하는 요양기관은

전국의 요양기관 7만 4703개 기관 중에서 7만 4379개 기관이 참여하여 DUR

참여율은 99.6%로 매우 높으나, 정보제공에 대한 처방 변경 비율은 11.9%로

매우 낮은 것으로 나타났음. 이는 DUR 서비스가 제대로 활용되지 못하고

있음을 보이는 상황임

Ÿ 처방 변경 비율은 점검항목별로 상세히 살펴보면, 처방전 내 병용금기에서

9.3%(13,936/149,380), 처방전 간 병용금기에서 5.6%(15,145 /271,892),

처방전 내 연령금기에서 12.7%(15,494/122,458), 처방전 간 동일성분

중복에서 2.4%(840,912/35,088,916), 노인주의 의약품에서

1.4%(93,546/6,556,737)로 조사되었음

78) 김동숙 등. 약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련. 2018

순위 DUR 병용금기 처방건수 변경률 관련 이상반응

1 mazindol + phendimetrazine 3,582 1.26% 판막 심장병 위험

2tenofovir disoproxil fumarate +

adefovir1,168 1.54% 동일계열 병용투여

3 alfacalcidol + calcitriol 1,129 1.76% 고칼슘혈증

4 potassium chloride + spironolactone 4,614 3.06% 고칼륨혈증

5 mazindol + phentermine 1,129 3.10% 판막 심장병 위험

6 amiloride + spironolactone 1,189 3.36% 고칼륨혈증

7 diethylpropion + phentermine 5,517 3.84% 판막 심장병 위험

8 phendimetrazine + phentermine 36,409 4.02% 판막 심장병 위험

9 sumatriptan + caffeine/ergotamine 1,040 4.04% 혈압상승 및 맥각독성

10 doxycycline + isotretinoin 7,268 4.53% 두개내 고혈압

11 clarithromycin + caffeine/ergotamine 1,408 4.62% 맥각독성(말초혈관수축)

12 minocycline HCl + isotretinoin 7,148 4.76% 가성뇌종양 보고

13 fluconazole + caffeine/ergotamine 1,498 5.14% 맥각독성(말초혈관수축)

14 diethylpropion + phendimetrazine 4,295 5.15% 판막심장병 위험

15 caffeine/ergotamine + roxithromycin 1,052 5.32% 맥각독성(말초혈관수축)

16 fluconazole + triazolam 7,436 5.34% 진정작용

17 isotretinoin + doxycycline 1,916 5.64% 두개내 고혈압

18 itraconazole + atorvastatin 23,854 5.83% 근육병증

19 itraconazole + ezetimibe/simvastatin 2,247 5.92% 근육병증

[표 4-16] 변경률이 낮은 다빈도 병용금기 조합 및 관련 이상반응

- 72 -

❍ DUR 처방 미변경 환자의 이상사례 발생 건수 분석

Ÿ 이 연구는 또한 2012년부터 2016년까지 5년간의 국내 이상반응 보고자료

(KAERS)를 통해 DUR 점검항목에 해당하는 약물을 사용함으로써 유발된

이상반응 조사하였음

Ÿ 노인주의 약물에서는 amitriptyline, clonazepam, diazepam 등에서 구강건조,

어지러움, 졸림, 섬망 등의 부작용이 많이 보고되었음(총 822건). 이중 중대한

이상사례는 중대한 불구나 기능저하 4건, 생명의 위협 2건, 사망 26건, 입원

또는 입원기간 연장 52건, 기타 의학적으로 중요한 상황이 20건으로

보고되었음

Ÿ 병용금기 약물에서는 ketorolac + diclofenac 병용, ketrolac + aceclofenac

병용, buprenorphine + morphine 병용, ketorolac + celecoxib 병용 등으로

오심, 구토, 어지러움 등이 다빈도로 보고되었음(총 1,165건). 이중 심각한

이상사례는 생명의 위협 6건, 사망 58건, 입원 또는 입원기간 연장 86건,

기타 의학적으로 중요한 상황 30건이 보고되었음

Ÿ 임부금기 의약품이 15~49세 여성에게 투여되고 발생한 이상사례는 fentanyl,

tramadol, morphine, nefopam, ketorolac, pethidine 등에서 오심, 구토,

어지러움 등이 다빈도로 보고되었음(총 50,722건). 이중 심각한 이상사례는

중대한 불구나 기능저하 29건, 생명의 위협 143건, 사망 147건, 입원 또는

입원기간 연장 1,611건, 기타 의학적으로 중요한 상황 1,092건 등이

보고되었음

Ÿ 연령금기 의약품에서는 ciprofloxacin, lornoxicam 등에서 구토, 오심, 설사,

간수치 증가 등이 보고되었음(총 368건). 이중 중대한 불구나 기능저하 8건,

생명의 위협 9건, 사망 9건, 입원 또는 입원기간 연장 21건, 기타 의학적으로

20 ciprofloxacin + tizanidine 1,773 6.09%저혈압, 졸음, 현기증,

정신운동능력 감소

21 itraconazole + alprazolam 8,838 6.32% 진정작용

22 itraconazole + triazolam 1,656 6.40% 진정작용

23 itraconazole + simvastatin 2,603 6.76% 근육병증

24 clarithromycin + domperidone 6,362 7.28% QTc 연장. 돔페리돈 독성

25 isosorbide + tadalafil 1,256 7.48% 혈압강하

26 sildenafil + udenafil 2,069 7.73% 혈압강하

27 nicorandil + sildenafil 4,310 8.12% 혈압강하

28 domperidone + mequitazine 2,860 8.15% QTc 연장

29 tadalafil + udenafil 1,277 8.22% 동일계열 병용투여

30 nifedipine + rifampicin 1,149 8.44% nifedipine 혈장농도 저하

- 73 -

중요한 상황 12건 등이 중대한 사례로 보고되었음

Ÿ 효능군 중복에서는 마약류 아편유사제와 해열진통소염제의 중복이 많았고,

이상반응은 오심, 어지러움, 구토 순으로 많이 보고되었음(총 14,023건).

중대한 불구나 기능저하 5건, 선천적 기형 1건, 생명의 위협 59건, 사망

420건, 입원 또는 입원기간 연장 1,007건, 기타 의학적으로 중요한 상황

291건 등이 중대한 사례로 보고되었음

❍ DUR 처방 미변경으로 인하여 발생한 임상적으로 심각한 이상사례 보고 결과

Ÿ 또한 이 연구는 5년간의 KAERS 자료에서 DUR 경고에도 불구하고 처방이

변경되지 않은 것으로 추정되는 사례를 수집하여 분석하였음. 이 연구에서

분석하고자 하였던 DUR 경고는 DUR 처방변경이 이루어지지 않은 사례 중

변경률이 낮으며, 임상적으로 심각한 결과가 우려되는 것으로 아래와 같이

5개 군을 선별하였음.

(1) 고칼륨혈증 유발 병용금기(8개 조합)

(2) QT 연장 병용금기(172개 조합)

(3) NSAID 효능군 중복(101개 성분)

(4) 낙상으로 인한 골절 또는 섬망 유발 노인주의 의약품의 병용 (장시간

작용형 벤조디아제핀 또는 삼환계항우울제 간의 효능군 중복, 20개 성분)

(5) 식욕저하제 병용금기(11개 조합)과 정신신경계 약물의 병용(37개 성분)

Ÿ 고칼륨혈증이 이상사례로 발생한 경우는 총 70건이었으며, 생명의 위협 2건,

사망 9건, 입원 또는 입원기간 연장 10건, 기타 의학적으로 중요한 상황

4건에 대한 중대사례가 보고되었음

Ÿ QT 연장과 관련한 이상사례는 1건도 보고되지 않았음

Ÿ NSAIDs 효능군 중복으로 인한 이상사례 보고 건수는 1,093건이며, 이중에서

생명의 위협 3건, 사망 10건, 입원 또는 입원기간 연장 65건, 기타

의학적으로 중요한 상황 19건이 중대한 사례로 보고되었음

Ÿ NSAIDs 병용금기로 인한 이상사례 보고는 619건이 있었고, 이중 생명의

위협 1건, 사망 2건, 입원 또는 입원기간 연장 34건, 기타 의학적으로 중대한

사건이 9건이 있었음. 보고된 이상사례의 원인 약물에는 모두 ketorolac

조합이 포함되었음

Ÿ NSAIDs 동일성분 중복은 총 19,486건으로 가장 많은 보고 건수를

차지하였음. 이중 중대한 불구나 기능저하 28건, 생명의 위협 136건, 사망

104건, 입원 또는 입원기간 연장 837건, 기타 의학적으로 중대한 사건이

726건이 있었음. 여기서도 가장 많은 원인 약물은 ketorolac과

- 74 -

diclofenac이었음

Ÿ 노인 주의 약물에 의한 이상사례는 총 735건이었으며 중대한 불구나

기능저하가 4건, 생명의 위협 1건, 사망 25건, 입원 또는 입원기간 연장이

48건, 기타 의학적으로 중요한 사건이 20건 보고되었음. 다빈도 이상사례

유발 약물은 성분별로는 amitriptyline, clonazepam, diazepam이 있었으며,

ATC 코드 별로는 항정신병 약물, 항전간제가 차지하였음

Ÿ 식욕억제제인 비만치료제의 병용으로 인한 이상사례는 1건이 보고되었으며,

인과성 평가가 없어서 평가가 불가하였음

Ÿ 벤조디아제핀 효능군 중복에 의한 이상사례는 170건이 보고되었고, 이중

생명의 위협 1건, 사망 8건, 입원 또는 입원기간 연장 25건, 기타 의학적으로

중요한 상황이 12건 이었음

❍ 국내 식약처 지정 약물 부작용 집중모니터링 프로그램

Ÿ 식품의약품안전처에서는 약사법의 ‘부작용 등의 보고’ 조항 및 ‘의약품 등의

안전에 관한 규칙’의 ‘부작용 등의 보고’ 조항 및 의약품등 시판 후 안전관리

기준에 근거하여 안전성이 우려되는 의약품에 대해서 부작용을 집중적으로

모니터링하도록 그 목록을 지정하고 있음. 이 제도는 2009년 시작되어 현재

약 20여개 성분이 지정되어 있음.

‑ 지정하는 약물은 오남용이 우려되는 식욕억제제 4개 성분(diethylpropion,

phendimetrazine, phentermine, mazindol), 역시 오남용이 우려되는

tramadol 함유 진통제 2종, 정맥혈전색전증 부작용이 우려되는 경구용

피임약 6가지, 최기형성이 우려되는 여드름 치료제, isotretinoin 등을

포함하고 있음. 이중 식욕억제제 4종은 DUR 병용금기 다빈도 처방에

포함되어 있고, isotretinoin은 DUR 1등급 임부금기 약물이기도 함.

Ÿ 식약처는 식욕억제제의 집중모니터링을 위하여 ‘식욕억제제(비만치료제)에

대한 의약품 안전성 안내문’과 ‘집중모니터링 설문지’를 개발하여 활용하도록

고지하였음 [그림 4-3].

‑ 이 정보지에 따르면 이상사례로서 심혈관계 증상(혈압 상승, 가슴

두근거림), 중추신경계 증상(불안감, 현기증, 불면증, 두통, 발작), 위장관계

증상(입마름, 불쾌한 맛, 설사, 변비) 등을 제시하고 있음.

‑ 모니터링 설문지에 증상을 묻는 질문에는 다음과 같은 증상을 열거하고

있음; 심계항진, 불면증, 정신장애, 혈압상승, 빈맥, 발기부전, 위장불편감,

어지러움, 시야흐림, 복통, 설사, 변비, 두드러기, 월경불순, 발진, 근육통,

- 75 -

두통, 발한. 다만 위 설문지는 약물에 따라 다르지 않고 동일함79)80).

[그림 4-3] 식욕억제제에 대한 의약품 안전성 안내문 및 모니터링 설문지

79) 한국의약품안전관리원 안전정보관리팀. 지역의약품안전센터의 집중모니터링 표준관리매뉴얼. 2017.80) 서울아산병원 약제팀. 집중모니터링 대상 의약품. pharm.amc.seoul.kr

- 76 -

연

번성분명(한글) 성분명(영문) 계열 사유

지정

연도

1 암페프라몬(디에틸프로피온) AmfepramoneAppetite

Suppressant,

Centrally Acting

오남용 우려

20092 펜디메트라진 Phendimetrazine

20123 펜터민 Phentermine

4 마진돌 Mazindol

5 비스무스 제제 Bismuth

antacid, bismuth

containing

antidiarrheal

장기 복용에 따른

뇌병증

(encephalopathy)

우려

6프로필페나존(이소프로필안티피

린)Isopropylantipyrine NSAIDs

심각한 혈액학적

질환 우려2009

7게스토덴·에티닐에스트라디올

복합제

Gestodene and

Ethinyl Estradiol

Contraceptives

정맥혈전색전증

(Venous

thrombo-embolism,

VTE)

발생위험

2013

8데소게스트렐·에티닐에스트라

디올 복합제

Desogestrel and

Ethinyl Estradiol

9레보노르게스트렐·에티닐에스

트라디올 복합제

Levonorgestrel and

Ethinyl Estradiol

10 레보노르게스트렐 단일제 Levonorgestrel

11드로스피레논·에티닐에스트라

디올 복합제

Drospirenone and

Ethinyl Estradiol

12울리프리스탈 아세테이트

단일제Ulipristal acetate

13 발사르탄 단일제 Valsartan Angiotensin II

Receptor

Antagonist,

Cardiovascular

Agent

중증피부부작용

발생 우려

14 발사르탄 복합제Valsartan and

Amlodipine

15 발사르탄 복합제Valsartan and

Hydrochlorothiazide

16 트라마돌 단일제 Tramadol

Analgesic 오남용 우려 201517

트라마돌‧아세트아미노펜

복합제

Tramadol and

Acetaminophen

18 이소트레티노인 단일제 Isotretinoin Retinoids 소아사용 및

최기형성 우려2015

19 올메사르탄* Olmesartan

Angiotensin II

Receptor

Antagonist,

Cardiovascular

Agent

중증 장질환 위험 2016

20 올메사르탄·암로디핀Olmesartan and

Amlodipine

21올메사르탄·히드로클로로티아

지드

Olmesartan and

Hydrochlorothiazide

22올메사르탄·암로디핀·히드로

클로로티아지드

Olmesartan,

Amlodipine and

Hydrochlorothiazide

23 올메사르탄·로수바스타틴Olmesartan and

Rosuvastatin

24 에토미데이트 etomidate Anesthetics 오남용 우려 2017

[표 4-17] 집중모니터링 대상 의약품의 종류 및 사유

- 77 -

❍ 우수약무기준 연구

Ÿ 2016년 ‘지역약국 기반 스마트 GPP 약료서비스 모델 개발’ 연구81)에서는

지역약국의 업무 모델을 처방조제약료와 셀프케어약료로 나누어, 제시하였음.

여기서 처방조제약료는 기존의 지역약국의 처방조제 업무의 프로세스를

개선하여 GPP 모델로 제시하였음.

Ÿ 여기서 제시하는 약사 전용 DUR 시스템(in-store DUR, 디크플러스,

퍼스트디스)은 심평원 DUR 이전에 실시하는 것으로서 심평원 DUR에서

검토되지 않는 점검항목이 추가된 시스템임82).

서비스 구분 프로세스 DUR 관련 세부내용 문서 양식

환자정보관리

프로세스

환자정보

수집 및 기록

§ 환자의 처방검토와 약물요법의 지속적

관리를 위한 추가적인 환자 정보의 수집

§ 수집할 정보: 약물알레르기; 음식

알레르기; 약물이상반응 사례; 병력;

약력; 특이사항(음주 및 흡연)

임상정보수집동

의서

임상정보설문지

처방검토

프로세스DUR 실시

§ 약사 전용 DUR 시스템(in-store DUR)을

이용한 전산적 처방 검토-

§ 심평원 DUR 시스템으로 처방 검토 -

§ DUR 경고 창이 발생 시 의사 및 환자와

상담하여 필요시 처방변경을 위한 중재 -

§ 중재질의서 자동 작성 및 전송(이메일

또는 팩스)-

조제

프로세스조제 및 감사

§ 용기에 조제분할조제동의서

§ 라벨 작성 및 부착

복약지도

프로세스

투약과

복약지도§ 구두와 서면으로 복약지도

복약지도거절사

유서

사후관리

§ 복약이행도 확인

모니터링양식§ 효과 모니터링

§ 안전성 모니터링

[표 4-18] 지역약국 우수약무기준에 따른 처방조제약료 서비스 모델

81) 신현택 등. 지역약국 기반 스마트 GPP 약료서비스 모델 개발 최종보고서. 2016.82) 신현택 등. 지역약국 기반 스마트 GPP 약료서비스 모델 개발 2차년도 실적보고서. 2015.

- 78 -

점검항목 심평원 약사 전용 DUR

용량주의 1일최대용량 최소용량/최대용량

투여기간주의 최대연속투여기간 기간미달/기간초과

약물상호작용 병용금기약물상호작용(1등급, 2등급, 3등급) 및 모노그래프

노인주의노인주의특정연령대금기

노인주의(1등급, 2등급)

소아주의 특정연령대금기 소아주의(1등급, 2등급, 3등급)

임부주의 임부금기(1등급, 2등급) 임부주의(1등급, 2등급, 3등급)

수유부주의 없음 수유부주의(1등급, 2등급, 3등급)

중복투여동일성분중복(처방전간) 동일성분 중복(처방전간/내)

효능군중복주의(처방전간) 효능군 중복(처방전간/내)

기타

안전성관련사용(급여)중지 약물-질병상호작용(1등급, 2등급)

분할주의 의약품 성별제한약제

첨가제주의 의약품 성별비교상병83)

비용효과적 함량 연령비교상병

- 약물알레르기(약품명, 성분명, 성분군)

[표 4-19] 심평원 및 약사 전용 DUR 시스템(디크플러스, 퍼스트디스)의 점검항목 비교

❍ DUR 점검 알고리즘 및 의사 행위 소요시간 분석84)

Ÿ 최종수(2012)는 서울 소재 2,000병상 규모의 3차 S종합병원 외래진료 수행

의사들의 관점에서 DUR 점검 알고리즘을 다음과 같이 제시하고, 의사의

행위에 대한 소요시간(2012.1.2.~2012.1.8. 처방자료 기준)을 분석함.

‑ ① 의사 외래 진료 시 PC에 처방을 입력하면, ② 심평원 DUR 기준에 따라

처방 내용을 점검하고, ③ DUR Conflict Event가 없는 경우 처방 내용을

저장하여 처방을 완료함

‑ 그러나, ④ DUR Conflict Event가 있게 되면, ⑤ 팝업된 내용을 보면서

사유를 입력, 저장하여 처방을 완료함. 팝업된 내용을 보면서 사유가

없으면 취소하고 다시 처방을 내릴 수도 있음

‑ DUR 팝업이 발생하여 보고사유를 고르거나 입력하는 의사의 행위에는

평균 20.6초(n=1,752)가 소요됨. DUR 팝업이 발생하였을 경우 환자에게

내원하고 있는 의료기관, 복용 중인 의약품, 그리고 동일성분 중복 의약품

설명 등 실질적으로 상담하는 시간을 고려한다면 시간 부담은 더 클

것이라고 하였음.

83) gender-specific drug indication84) 최종수, 환자 안전 제고를 위한 동시적 의약품처방조제지원시스템 도입에 따른 사용자 영향 분석, 박사학위 논문,

2012.6

- 79 -

[그림 4-4] 처방의사 관점에서 DUR

점검 알고리즘

[그림 4-5] S병원 DUR 팝업 처리 소요시간 분포

- 80 -

나. 건강보험심사평가원 DUR 보고자료 분석

(가) 현행 의료기관 DUR 모형 분석

❍ 정보제공 현황 [표 4-20]

Ÿ 2017년 점검을 요청한 총 11억9천6백만 건의 처방전 중 정보제공이 발생한

처방전 수는 8천7백만 건으로, 전체 처방의 7.3%에 해당함

‑ 입원 정보제공률이 처방 18.9%, 조제 8.7%로 외래 정보제공률인 처방

8.5%, 조제 7.4% 보다 높은 편임

‑ 입원은 환자의 입원 기간 동안 이루어지는 반복적인 처방·조제 시점마다

DUR 점검이 발생하는 반면, 외래는 처방·조제 시점 각 1회만 DUR 점검이

발생하므로 실제 DUR 정보제공된 처방을 복용한 ‘환자 수’는 ‘점검 건수’와

상이할 수 있음

Ÿ 처방 정보제공 건수 대비 조제 정보제공 건수의 비율이 외래는 77.6%인 반면

입원은 16.1%로 낮은 편임

‑ 입원에서 처방 정보제공 건수 대비 조제 정보제공 건수의 비율이 낮은

이유는 입원의 처방 정보제공에 대한 변경률이 17.1%임을 고려했을 때,

입원에 대한 조제 DUR이 구축되지 않은 병원이 많기 때문으로 판단됨.

‑ 또한 현재 조제 단위에서 건강보험심사평가원에 점검 요청하는 시점이

약사가 처방을 보류 또는 중단한 이후인 것도 이에 기여할 것으로

판단되나 정확한 사유는 확인이 필요함.

Ÿ 노인(65세 이상)의 정보제공 비율은 13.4%로 65세 미만보다 약 2.1배 높음

‑ 노인주의 의약품에 대한 점검 빈도가 높으며, 다약제를 사용하는 노인

환자의 특성에 기인함.

- 81 -

구분점검요청

처방전수정보제공주1 처방전수 (비율) 점검항목별주2

정보제공 처방전수정보주3

제공률

2017년

전체 1,196,000 87,000 (7.3) 99,000 (8.3)

처방 642,000 51,000 (8.0) 58,000 (9.0)

조제 554,000 36,000 (6.4) 41,000 (7.5)

입원

소계 41,000 5,500 (13.3) 6,700 (16.2)

처방 31,000 4,700 (15.3) 5,800 (18.9)

조제 11,000 790 (7.4) 930 (8.7)

외래

소계 1,154,000 81,000 (7.1) 92,000 (8.0)

처방 610,000 47,000 (7.6) 52,000 (8.5)

조제 540,000 35,000 (6.4) 40,000 (7.4)

주 1. 정보제공 처방전수: 정보제공이 발생한 처방전수

2. 점검항목별 정보제공 처방전수: 한 처방전에 정보제공 2항목 이상 된 경우 항목별 정보제공의

합을 정보제공 건수로 산출

3. 정보제공률: (정보제공 처방전수/ 점검요청 처방전수) *100

[표 4-20] 점검 요청 건 대비 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

� �

❍ 종별 정보제공 현황 [표 4-21]

Ÿ 점검 요청 건 대비 정보 제공 비율이 가장 높은 의료기관은

상급종합병원(15.6%)이며, 종합병원(12.5%), 병원(11.7%), 보건기관(9.0%),

의원(7.6%), 치과병·의원(5.7%) 순임

‑ 상급종합병원 및 종합병원과 같이 입원환자가 포함되는 경우 처방전 당

점검받는 약품의 수가 많으며, 그에 따라 정보제공률도 높은 경향을 보임

Ÿ 약국의 점검요청 건수가 가장 많았으나, 정보제공 비율은 7.5%로 의원과

비슷한 양상을 보임

구분 점검요청(A) 정보제공(B) (비율)(B/A)

계 1,196,000 99,000 (8.3)

상급종합 32,000 4,900 (15.6)

종합병원 68,000 8,500 (12.5)

병원 75,000 8,800 (11.7)

의원 455,000 35,000 (7.6)

치과병·의원 17,000 1,000 (5.7)

보건기관 8,900 800 (9.0)

약국 539,000 40,000 (7.5)

[표 4-21] 종별 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

- 82 -

❍ 점검 항목별 정보제공 현황 [표 4-22]

Ÿ 전체 점검항목별 정보제공 건수의 점유율은 처방전 간 동일성분 중복이

43.0%로 가장 높고, 처방전 간 효능군 중복 31.1%, 노인주의 13.9% 순임

‑ 처방전 간 점검에 의한 정보제공이 전체의 75%로 다수를 차지함

Ÿ 입원에서 점검항목별 정보제공 건수의 점유율은 처방전 간 동일성분 중복이

24.1%로 가장 높고, 노인주의 21.7%, 안전성 18.7%, 처방전 간 효능군 중복

13.9%, 용량주의 6.2%, 비용효과적함량 4.9%, 병용금기 4.1% 순임.

‑ 처방전간 동일성분 중복과 효능군 중복 정보제공은 입원 시점에 이전에

복용하던 자가약과의 중복처방으로 많이 발생할 것으로 판단됨.

‑ 2017년 기준 노인주의 의약품은 장기지속형 벤조다이아제핀과 삼환계

항우울제 두 계열을 포함하며, 노인환자에게 여전히 많이 처방되고 있음을

알 수 있음.

‑ 안전성은 사용중지 및 사용주의의약품에 대한 점검으로 2017년 1년간

새롭게 추가되어 게시된 안전성 속보, 회수조치, 급여중지 품목은 없으나

이전 내역이 누적되어 정보가 제공되고 있음. 외래 점유율 4.1%에 비해

입원 점유율(18.7%)이 상대적으로 높은 편임.

‑ 상급종합병원은 상대적으로 병용금기, 임부금기, 안전성, 비용효과적함량에

대한 정보제공 비율이 높고, 병원은 상대적으로 노인주의에 대한 정보제공

비율이 높은 편임.

구

분

정보

제공

처방전

수

처방전내 처방전간

병용

금기

연령

금기

임부

금기안전성

비용

효과적

함량

용량

주의

투여

기간

주의

분할

주의

노인

주의기타

병용

금기

동일

성분효능군

전

체

99,000 860 385 640 5,100 900 1,500 810 420 13,800 2 1,300 42,600 31,000

(100.0) (0.9) (0.4) (0.6) (5.1) (0.9) (1.5) (0.8) (0.4) (13.9) (0.0) (1.3) (43.0) (31.1)

처

방

58,000 720 270 580 3,770 670 990 400 310 7,600 1 930 24,000 17,000

(100.0) (1.2) (0.5) (1.0) (6.5) (1.2) (1.7) (0.7) (0.5) (13.2) (0.0) (1.6) (41.5) (30.2)

조

제

41,000 140 115 55 1,300 230 475 410 110 6,100 0.4 390 18,600 13,000

(100.0) (0.3) (0.3) (0.1) (3.1) (0.5) (1.2) (1.0) (0.3) (14.8) (0.0) (0.9) (45.1) (32.3)

[표 4-22] 점검 항목별 정보제공 현황 (단위: 천 건, %)

- 83 -

❍ 동일성분 및 효능군 중복 정보제공 처방건수 현황

Ÿ 동일성분 중복은 타의사간 중복이 98.3%, 동일의사 중복이 1.7%이며, 효능군

중복은 타의사간 중복이 99.9%, 동일의사 중복이 0.1%로, 타의사간 중복이

많이 발생하였음.

Ÿ 상급종합병원과 종합병원은 동일기관·타의사 간의 중복처방 비율이 높으며,

의원 및 치과병·의원은 타기관·타의사 간의 중복처방 비율이 높음.

Ÿ 입원 환자의 타기관간의 중복 처방은 외래에서 약을 복용하던 환자가 입원

기간 중에 지참약(자가약) 복용을 병원에서 허용하지 않을 경우 또는 용법,

용량이 변경된 경우에는 입원 기간 동안 이를 처방하게 되어 발생하는 것으로

실제 환자가 이중으로 복용하는 문제는 발생하지 않을 것으로 판단됨(이로

인한 타기관 중복 처방의 발생은 심평원에서 R 코드 입력으로 반복하여

경고되지 않도록 수정된 바 있음).

Ÿ 동일기관이더라도 타의사는 1일 이상 중복되면 중복처방 DUR 정보제공이 됨.

상급종합병원 및 종합병원은 전공의 최대 주 80시간 근무를 시행 중으로,

주치의가 병원에 상주하지 않아 처방 발행 의사는 변경될 수 있으므로

동일기관·타의사 간의 중복처방 비율이 높은 것으로 판단됨.

❍ 점검 항목별 변경 현황 [표 4-23]

Ÿ 전체 정보제공 대비 변경 건율은 처방단계 12.5%, 조제단계 1.2%로 대부분

처방단계에서 처방을 변경함

Ÿ 조제 단계에서의 변경율이 처방에 비해 매우 낮은 원인을 파악할 필요가 있음

‑ DUR 팝업이 처방단계에서 이미 해소되었기 때문일 가능성

‑ 약사가 처방 문의 및 변경을 위해 외래 진료 중인 처방 의사와 전화

연락하는 것이 어렵기 때문일 가능성

Ÿ 입원 변경율은 처방 17.1%, 조제 8.2%로 외래 변경율인 처방 12.0%, 조제

1.1% 보다 높은 편임

‑ 조제 단계에서 외래 대비 입원의 변경 비율이 높으므로 입원에 대한 조제

DUR이 병원에서 제대로 구축될 시 입원 변경 건수를 높일 수 있을 것임

Ÿ 점검 항목 중 변경율이 높은 항목은 연령금기, 임부금기, 병용금기, 용량주의

순서임

‑ 병용, 연령, 임부금기 의약품 등은 원칙적으로 요양급여를 인정하지 않고,

예외사유 기재시 사유의 적절성을 심사하고 있어 다른 항목에 비해

변경율이 높은 것으로 판단됨. 그러나 대부분 예외사유를 기재하는 반면,

- 84 -

처방 변경율은 낮으므로 개선이 필요하겠음.

‑ 입원 처방전내에서 처방단계의 변경비율은 투여기간주의-임부금기-병용

금기 순으로 높았으며, 조제단계의 변경비율은 임부금기-투여기간주의

-용량주의 순으로 높았음. 금기 항목 이외에 변경비율이 높은 용량 주의,

투여기간주의는 허가사항과 관련된 사항이므로 처방, 조제단계 전체적으로

변경율이 높은 것으로 판단됨

Ÿ 변경율이 낮은 항목은 노인주의, 안전성, 처방전 간 효능군 중복임

‑ 정보제공률이 높은 항목들이나, 급여 삭감되지 않고 단순 정보 제공에

그치고 있기 때문에 변경율이 낮은 것으로 판단됨

Ÿ 효능군 중복 세부 점검항목별에서는 입원 처방 단계에서는 최면 진정제와

마약류 진통제의 변경율이 높고, 조제 단계에서는 혈압강하작용 의약품의

변경율이 높음

Ÿ 마약류의약품에서 외래 대비 입원에서 변경율이 높으며, 특히 비보험과

100/100에서의 처방변경 비율이 높으나 정보제공 건수 자체가 낮음.

‑ 대부분의 마약류의약품은 급여 품목이나, 일부 생산중단 또는 급여삭제

제품이 비급여로 분류되고 있음. 급여삭제 등의 정보를 알리는 취지가

강하나, 실제 변경비율은 50% 미만임

Ÿ 처방 요양기관 종별 변경 건율을 보면 치과병·의원이 47.9%로 가장 높으며

병원은 9.3%로 낮게 나타남

Ÿ 상급종합병원에서 연령 금기에 대한 변경율이 낮은 사유는 소아 중증 환자가

많고, 국내 미허가 적응증이라도 문헌 등의 해외 자료를 근거로 소아 환자의

치료에 사용하기 때문으로 판단됨

구분 계


병용

금기

연령

금기

임부

금기

안전

성

비용효과적함량

용량

주의

투여기간주의

분할

주의

노인

주의기타

병용

금기

동일

성분효능군

정보 제공

처방 57,731 720 270 580 3,773 674 992 404 313 7,644 1 927 23,976 17,451

조제 41,265 139 115 55 1,287 226 475 406 106 6,116 0.4 390 18,620 13,324

변경

처방 7,244 212 157 224 308 85 255 69 43 199 0.25 293 3,447 1,947

조제 510 9 11 35 12 17 60 8 8 13 0 19 244 70

변경 비율

처방 (12.5) (29.4) (58.2) (38.6) (8.2) (12.7) (25.8) (17.3) (13.8) (2.6) (14.6) (31.6) (14.4) (11.2)

조제 (1.2) (6.6) (10.1) (63.7) (1.0) (7.6) (12.7) (2.0) (7.7) (0.2) (0.3) (4.9) (1.3) (0.5)

[표 4-23] 점검항목별 처방·조제 변경 현황 (단위: 천 건, %)

- 85 -

❍ 입원환자 DUR 점검 항목별 다빈도 의약품 분석

A. 병용금기 다빈도 의약품 (20순위)

Ÿ 처방전내 병용금기 다빈도 의약품은 처방단계 DUR의 경우 고칼륨혈증의

우려가 있는 spironolactone+potassium chloride, spironolactone+tacrolimus

가 각각 1위, 6위를 차지하였으며, 교감신경활성 증가로 부정맥의 우려가

있는 조합인 norepinephrine+salbutamol, epinephrine+ephedrine,

epinephrine+ salbutamol, ephedrine+norepinephrine,

epinephrine+salbutamol이 각 2, 4, 7, 8, 9위를 차지하였으며, QT 연장의

우려가 있는 domperidone + metoclopramide이 3위를 차지하였으며,

meropenem+valproate이 5위를 차지하였음 [표 4-24]

F 입원 환자의 경우에는 일반적으로 주기적으로 포타슘 농도 검사를

시행하면서 투여하기 때문에 실제 고칼륨혈증의 위험이 높지 않으며,

epinephrine, norepinephrine을 사용하는 경우는 응급 소생 상황이나

중환자실에서 사용하는 경우이기 때문에 금기에 해당하지 않는 경우일

가능성이 높음.

F Metoclopramide의 경우 주사로 1회 투여 후 domperidone을 경구로

투여하는 경우 실제 동일 일자에 처방되지만 시기상 병용하지 않는 경우가

있을 수 있음.

Ÿ 처방전내 병용금기 다빈도 의약품은 조제단계 DUR의 경우에도 순위에만 다소

차이가 있지만 고칼륨혈증의 우려가 있는 조합(spironolactone+ potassium

chloride, spironolactone+tacrolimus)과 교감신경활성 증가로 부정맥의

우려가 있는 조합 (norepinephrine+salbutamol, epinephrine+ ephedrine,

epinephrine+salbutamol 등), 경련 위험 증가 조합인 meropenem+valproate,

QT 연장의 우려가 있는 domperidone + metoclopramide이 높은 순위를

차지함 [표 4-24]

F Carbapenem계 항균제와 valproic acid의 경우 처방단계에서의 변경률은

높으나 조제단계에서의 변경률이 낮으며, 이는 처방단계에서 경련증가의

위험에도 불구하고, 환자의 상황에서 항균제와 항경련제의 교체 보다는

유지하는 것이 이익이 더 크다고 판단되는 경우가 있어 그러한 것으로

판단됨.

- 86 -

순위 고시 성분명 (처방 DUR) 변경건율 고시 성분명 (조제 DUR) 변경건율

1 potassiumchloride+spironolactone (52.3) potassiumchloride+spironolactone (24.9)

2 norepinephrine+salbutamol (62.1) ephedrine+epinephrine (31.5)

3 domperidone+metoclopramide (34.8) norepinephrine+salbutamol (26.4)

4 ephedrine+epinephrine (72.9) meropenem+valproate (12.0)

5 meropenem+valproate (54.2) spironolactone+tacrolimus (33.9)

6 spironolactone+tacrolimus (41.9) domperidone+metoclopramide (23.3)

7 epinephrine+salbutamolsulfate (57.9) amiodarone+domperidone (18.5)

8 ephedrine+norepinephrine (66.7) epinephrine+salbutamol (29.2)

9 epinephrine+salbutamol (67.2) hemocoagulase+thrombin (27.9)

10 domperidone+trazodone (41.3) domperidone+levofloxacin (30.5)

11 domperidone+haloperidol (36.1) cilastatin+imipenem+valproate (19.0)

12 hemocoagulase+thrombin (73.7) furosemide+gentamicin (26.9)

13 nifedipine+rifampicin (42.1) gentamicin+furosemide (25.0)

14 cilastatin+imipenem+valproate (57.0) epinephrine+salbutamolsulfate (25.0)

15 ciprofloxacin+domperidone (56.3) domperidone+escitalopram (33.3)

16 furosemide+gentamicin (59.6) ephedrine+norepinephrine (18.4)

17 furosemide+netilmicin (77.1) furosemide+netilmicin (18.1)

18 epinephrine+quetiapine (64.1) ciprofloxacin+domperidone (34.5)

19 thrombin+tranexamicacid (77.0) quetiapine+epinephrine (32.0)

20 domperidone+escitalopram (42.6) epinephrine+quetiapine (39.7)

[표 4-24] 처방전내 다빈도 병용금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

Ÿ 입원환자에서 처방전간 병용금기의 경우 처방전내 병용금기와 유사하게

고칼륨혈증 위험 우려 조합이 처방과 조제 DUR 모두에서 1위를

차지하였으며, 나머지 교감신경활성 증가로 부정맥의 우려가 있는 조합, 경련

위험 증가 조합인 카바페넴 항균제+valproate, domperidone과 다른 QT 연장

약물의 병용은 처방전내 병용금기와 유사한 경향으로 다빈도 조합이었으며,

처방전간 병용금기 조합으로는 metformin + 조영제, rasagiline+tramadol

조합이 추가로 다빈도 조합으로 확인됨.

F 입원환자에서 처방전간 병용금기의 경우 외래에서 복용하던 약과 입원환자

처방간의 병용금기 조합과 입원 중 다른 진료의의 처방 사이의 병용금기

조합이 가능하며, 외래에서 복용하던 약의 경우 현재 복용하고 있지 않을

가능성이 있으며, 동일한 입원 중에는 처방전내 DUR과 큰 차이가 없을

것으로 판단됨

- 87 -

순위 고시 성분명 (처방 DUR) 변경건율 고시 성분명 (조제 DUR) 변경건율

1 potassiumchloride+spironolactone (52.6) potassiumchloride+spironolactone (31.8)

2 norepinephrine+salbutamol (60.8) meropenem+valproate (15.5)

3 meropenem+valproate (52.2) domperidone+metoclopramide (18.4)

4 domperidone+metoclopramide (51.2) norepinephrine+salbutamol (32.5)

5 spironolactone+tacrolimus (59.7) rasagiline+tramadol (16.9)

6 ephedrine+epinephrine (47.2) epinephrine+quetiapine (24.9)

7 iohexol+metformin (61.8) furosemide+netilmicin (11.0)

8 iodixanol+metformin (50.2) iohexol+metformin (32.8)

9 epinephrine+quetiapine (66.3) spironolactone+tacrolimus (41.7)

10 domperidone+levofloxacin (57.6) cilastatin+imipenem+valproate (36.2)

11 ciprofloxacin+domperidone (47.8) domperidone+levofloxacin (24.6)

12 epinephrine+salbutamolsulfate (54.9) ciprofloxacin+domperidone (29.3)

13 rasagiline+tramadol (58.5) epinephrine+salbutamolsulfate (26.5)

14 iopamidol+metformin (62.2) epinephrine+tulobuterol (23.3)

15 nifedipine+rifampicin (59.1) amiloride+spironolactone (20.3)

16 domperidone+escitalopram (52.9) nifedipine+rifampicin (13.4)

17 domperidone+trazodone (54.2) domperidone+sotalol (0.0)

18 cilastatin+imipenem+valproate (57.5) ciprofloxacin+tizanidine (42.6)

19 furosemide+netilmicin (69.4) epinephrine+formoterol (35.6)

20 ephedrine+norepinephrine (59.6) iobitridol+metformin (11.2)

[표 4-25] 처방전간 다빈도 병용금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

B. 연령금기 다빈도 의약품 (20순위) [표 4-26]

Ÿ 입원환자에서 다빈도 연령금기 의약품은 처방과 조제 모두 fentanyl와

sildenafil, carbocisteine, metoclopramide, ciprofloxacin이 다빈도를

차지하였으며, 이 중 metoclopramide, carbocisteine, topiramate,

chlorpromazine, olanzapine의 경우 처방 DUR에서 변경률이 낮았으며, 조제

DUR에서는 metoclopramide, carbocisteine, topiramate, zolpidem,

loperamide, mequitazine, levodopa + benserazide의 변경률이 낮았음

- 88 -

순

위

고시 성분명

(처방 DUR)기준 변경건율

고시 성분명

(조제 DUR)기준 변경건율

1 fentanyl 2세 미만(주사제) (61.7) fentanyl 2세 미만(주사제) (38.6)

2 sildenafil 18세 이하 (46.0) sildenafil 18세 이하 (30.9)

3 L-carbocisteine 24개월 미만 (31.2) metoclopramide 1세 미만 (11.7)

4 ketorolac16세 이하(정제)

2세 미만(주사제)(54.1) ciprofloxacin 18세 이하 (30.8)

5 ciprofloxacin 18세 이하 (61.7) L-carbocisteine 24개월 미만 (13.2)

6 metoclopramide 1세 미만 (27.5) mirtazapine 18세 미만 (24.4)

7 levofloxacin 18세 이하 (58.9) levofloxacin 18세 이하 (24.2)

8 mirtazapine 18세 미만 (47.2) ketorolac 16세 이하(정제)

2세 미만(주사제)(28.3)

9 acetaminophen12세 미만

(서방형제제)(61.4) acetaminophen

12세 미만

(서방형제제)(19.6)

10 topiramate2세 미만

(정제,캡슐제)(28.2)

codeine

+acetaminophen

+ibuprofen

12세 이하

(캡슐제)(30.5)

11 zolpidem 18세 미만(정제) (57.6) zolpidem 18세 미만(정제) (10.0)

12 mequitazine 24개월 미만 (57.2) loperamide 2세 미만 (2.2)

13 loperamide 2세 미만 (44.6) topiramate 2세 미만 (2.7)

14 levocetirizine1세 미만(액제)

6세 미만(정제)(55.6) mequitazine 24개월 미만 (6.9)

15 chlorpromazine 1세 미만(정제) (4.3) venlafaxine 18세 미만 (21.7)

16 olanzapine 13세 미만 (9.7) levodopa

+benserazide25세 미만 (0.0)

17levodopa

+ benserazide25세 미만 (38.6) dexketoprofen

12세 이하

(정제,주사제)(50.0)

18 talniflumate 12세 이하 (86.5) levocetirizine1세 미만(액제)

6세 미만(정제)(54.5)

19 oxycodone 18세 미만 (75.8) ketoprofen 함유

외용제

15세 미만(외용제

제)(20.0)

20 dexketoprofen 12세 이하 (85.4) nortriptyline 18세 이하(정제) (20.0)

[표 4-26] 다빈도 연령금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

- 89 -

C. 임부금기 다빈도 의약품 (20순위) [표 4-27]

Ÿ 입원환자에서 다빈도 임부금기 의약품은 대부분 2등급이고, 1등급은

oxytocin, methylergometrine이었으며, 이는 유도분만과 분만 후 자궁 수축에

사용되는 약물로 입원 중 환자가 분만하기 때문에 임부 상황이 종료되는 것과

관련이 있음.

순위성분명

(처방 DUR)

금기

등급 변경건율

성분명

(조제 DUR)

금기

등급 변경건율

1 oxytocin 1등급 (75.4) oxytocin 1등급 (72.0)

2 ketorolac 2등급 (60.1) methylergometrine 1등급 (50.9)

3 pethidine 2등급 (67.5) ketorolac 2등급 (50.0)

4 tramadol 2등급 (65.9) nifedipine 2등급 (21.7)

5 fentanyl 2등급 (71.9) fentanyl 2등급 (52.7)

6 propacetamol 2등급 (67.9) loxoprofen 2등급 (28.1)

7 furosemide 2등급 (58.0) pethidine 2등급 (33.4)

8 methylergometrine 1등급 (76.3) betamethasone 2등급 (26.5)

9 lorazepam 2등급 (57.5) clarithromycin 2등급 (29.8)

10 ibuprofen 2등급 (61.2) dexamethasone 2등급 (39.6)

11 dexamethasone 2등급 (65.4) propacetamol 2등급 (22.7)

12 quetiapine 2등급 (54.9) diclofenac 2등급 (38.0)

13 diclofenac 2등급 (72.9) tramadol 2등급 (22.0)

14 morphine 2등급 (60.7) ibuprofen 2등급 (21.8)

15 nifedipine 2등급 (38.1) aceclofenac 2등급 (68.8)

16 levetiracetam 2등급 (65.5) midazolam 2등급 (54.1)

17 midazolam 2등급 (73.2) furosemide 2등급 (17.4)

18 valproic acid 2등급 (61.9) misoprostol 1등급 (26.2)

19 methylprednisolone 2등급 (50.6) hydralazine 2등급 (30.6)

20 tacrolimus 2등급 (38.5) aspirin 2등급 (15.1)

[표 4-27] 다빈도 임부금기 의약품 및 변경현황 (단위 : %)

D. 용량주의 의약품 [표 4-28]

Ÿ 입원환자에서 다빈도 용량주의 의약품은 zolpidem, ketorolac,

metoclopramide, ramosetron의 순서였으며, 처방 DUR과 조제 DUR에서

유사한 경향을 보였음.

- 90 -

순위 성분명 (처방 DUR) 변경건율 성분명 (조제 DUR) 변경건율

1 zolpidem (34.1) zolpidem (10.1)

2 ketorolac (62.2) ketorolac (26.1)

3 metoclopramide (42.4) metoclopramide (25.3)

4 ramosetron (61.3) ramosetron (16.8)

5 acetaminophen(encapsulated) (38.9) loxoprofen (34.8)

6 loxoprofen (63.9) nefopam (25.5)

7 tramadol (40.5) triazolam (19.4)

8 triazolam (31.9) metformin (33.0)

9 sulbactam (55.9) rosuvastatin (40.8)

10 amlodipine (65.4) amlodipine (33.2)

11 metformin (53.1) sitagliptin (34.4)

12 nefopam (59.0) acetaminophen(encapsulated) (34.7)

13 sitagliptin (55.9) tramadol (33.6)

14 amlodipine (29.5) piroxicam (32.3)

15 ceftriaxone (63.9) gliclazide (25.9)

16 rosuvastatin (69.0) meloxicam (24.0)

17 domperidone (44.5) escitalopram (23.0)

18 vildagliptin (58.5) sulbactam (22.6)

19 meloxicam (69.7) gemigliptin (32.9)

20 levetiracetam (50.5) chloral hydrate (33.4)

[표 4-28] 다빈도 용량주의 의약품 및 변경현황 （단위 : %)

E. 노인주의 의약품 [표 4-29]

Ÿ 입원환자에서 다빈도 노인주의 의약품은 amitriptyline, diazepam, clonazepam,

nortriptyline, flunitrazepam의 순서였으며, 처방 DUR과 조제 DUR에서 유사한

경향을 보였음

- 91 -

순위성분명

(처방 DUR)변경건율

성분명

(조제 DUR)변경건율

1 amitriptyline (23.0) amitriptyline (12.2)

2 diazepam (29.6) diazepam (13.4)

3 clonazepam (26.3) clonazepam (15.1)

4 nortryptiline (24.8) nortryptiline (12.3)

5 flunitrazepam (18.3) flunitrazepam (11.0)

6 flurazepam (28.1) imipramine (8.5)

7 imipramine (21.4) flurazepam (7.6)

8 chlordiazepoxide (38.1) clomipramine (15.4)

9 clobazam (38.6) clobazam (17.0)

10 clomipramine (29.2) mexazolam (14.3)

11 ethyl loflazepate (26.2) chlordiazepoxide (26.9)

12 amoxapine (23.0) amoxapine (5.6)

13 mexazolam (18.4) ethyl loflazepate (18.8)

14 clidinium bromide (53.3) clidinium bromide (14.3)

[표 4-29] 다빈도 처방 노인주의 의약품 변경현황 (단위 : %)

(나) 현행 지역사회 DUR 모형 분석

❍ 외래 처방·조제 유형별 점검 현황 [표 4-30]

Ÿ 건강보험심사평가원의 2017년도 현황자료에 따르면 의료기관의 외래원외처방

및 성분명 외래원외처방 DUR 정보 전송건은 약 3억 6천만건임. 이 중

외래원외처방 DUR 정보 전송건을 의료기관 종별로 구분하여 살펴보면,

의원급 의료기관이 75.9%로 대부분을 차지하고 있으며, 종합병원(8.0%),

병원(7.4%), 치과병의원(4.2%), 상급종합병원(3.5%) 순서임

Ÿ 약국의 DUR 전송 건은 대부분은 외래 원외처방에서 발생함(99.8%). 이에

비해 약국 판매약의 전송 건수는 매우 적음(16건, 0.0%)

Ÿ 조제에서의 건수만 보면 처방전 수는 입원과 외래에서 각각 0.2억 건, 5.9억

건이며, 약품 수는 각각 2.1억 개, 22.7억 개로서 외래 조제가 입원 조제에

비하여 처방전의 경우 약 30배, 약품수의 경우 약 10배를 차지함.

‑ 이는 전체 조제에서의 DUR 점검 건수가 주로 외래 조제에서 나오는

자료임을 의미함. 따라서 외래 조제가 주로 이루어지는 지역사회

약국에서는 DUR을 비교적 잘 참여하는 것으로 추정할 자료라고 봄

- 92 -

구분 계 외래 원외처방

약국 직접조제

약국 판매약

외래 원내처방 퇴원 처방

성분명 외래

원외처방

외래 원내조제

및 원외처방

외래 원내처방

및 직접조제

전체1,154,505 897,746 1,097 0.016 42,727 7,289 55 201,109 3,764

(100.0) (77.8) (0.1) (0.0) (3.7) (0.6) (0.0) (17.4) (0.3)

소계615,190 359,531 - - 42,727 7,289 53 201,109 3,764

(100.0) (58.4) 　　 (6.9) (1.2) (0.0) (32.7) (0.6)

상급종합 26,198 12,409 - - 2,799 2,418 - 8,271 -

종합병원 53,797 28,766 - - 9,854 2,825 4 12,031 34

병원 54,927 26,508 - - 4,150 1,865 38 22,026 247

의원 453,963 272,710 - - 20,987 172 4.6 157,368 2,682

치과병ㆍ

의원17,398 15,268 - - 44 6 5.5 1,266 799

보건기관 8,905 3,868 - - 4,890 1 1 144 -

약국539,314 538,215 1,097 0.016 - - 1.3 - -

(100.0) (99.8) (0.2) (0.0) (0.0)

[표 4-30] 외래 처방·조제 유형별 전송현황 (단위: 천 건, %)

❍ 지역사회 처방 DUR 운영 현황 분석 [표 4-31]

Ÿ 지역사회 처방 DUR 운영 현황 분석에 있어 의원급 의료기관의 외래

원외처방으로 범위를 한정하고, 건강보험심사평가원(2018)의 2017년도 외래

처방․조제 유형별 전송현황 자료를 토대로 다음과 같이 파악함

Ÿ 2017년 12월(1개월) DUR 참여 의원 수는(대상기관 29,523개소 중)

28,589개 기관으로 96.8%임. 미점검기관은 934개 기관으로 3.2%임.

Ÿ 2010년 12월부터 2017년 12월까지 DUR 점검 이력이 있는 의원 수는

(대상기관 29,523개소 중) 29,403개 기관으로 99.6%에 해당하며,

미설치기관은 120개 기관 0.4%임

Ÿ 의원 외래원외 처방 DUR 점검 요청 건(453,963,785건) 대비 정보제공건율

(점검항목별)은 7.6%이고, 점검항목별 정보제공 건수의 점유율은 처방전간

동일성분 중복이 42.2%로 가장 높고, 효능군 35.4%, 노인주의 14.7%순임.

Ÿ 의원 외래원외 처방 DUR 동일성분 중복 및 효능군 중복 점검결과 대부분

타의사간 중복이 발생(동일성분 중복 99.0%, 효능군 중복 100.0%)하였으며,

특히 타기관ㆍ타의사 처방전간 동일성분 중복이 78.7%, 효능군 중복이

95.9%을 차지함

Ÿ 의원 외래원외 처방 DUR 정보제공건 대비 변경 건율은 12.0%임. 점검항목별

변경건율은 처방전내 연령금기 70.2%, 임부금기 49.4%, 처방전간 병용금기

38.3%, 처방전내 병용금기 30.4% 순임

- 93 -

구분 현황 비고

DUR 점검 참여기관 현황 29,000(96.8%)2017년 12월 DUR 점검이력 있는 기관

수(대상기관 대비 비율)

DUR 누적 점검기관 현황 29,000(99.6%)

대상기관 대비 2010년 12월~17년

12월까지 DUR 점검이력이 있는 기관

수(대상기관 대비 비율)

처방 정보제공 현황 34,563,000(7.6%)처방 정보제공 건수(점검요청 건 대비

비율)

처방전내

병용금기 184,000(0.5%)

처방점검 항목별 정보제공

건수(정보제공 전체 처방전수 대비

비율)

연령금기 181,000(0.5%)

임부금기 138,000(0.4%)

안전성 1,163,000(3.4%)

비용효과적함량 90,000(0.3%)

용량주의 188,000(0.5%)

투여기간주의 230,000(0.7%)

분할주의 94,000(0.3%)

노인주의 5,071,000(14.7%)

기타 -

처방전간

병용금기 421,000(1.2%)

동일성분 14,577,000(42.2%)

효능군 12.227,000(35.4%)

동일성분 중복현황

타의사 동일기관 3,004,000(20.3%)

동일의사 30일 이내 제외타기관 11,627,000(78.7%)

동일의사 31일이상 135,000(0.9%)

소계 14,766,000(100%)

효능군

중복현황

타의사 동일기관 442,000(4.1%)

동일의사 30일 이내 및 처방전간 주사제

제외

타기관 10,365,000(95.9%)

동일의사 31일이상 2,000(0.0)

소계 10,810,000(100.0%)

처방 변경건율 현황 12.0%

처방전내

병용금기 30.4%

연령금기 70.2%

임부금기 49.4%

안전성 4.3%

비용효과적함량 21.9%

용량주의 28.9%

투여기간주의 16.0%

분할주의 27.0%

노인주의 1.8%

기타 -

처방전간

병용금기 38.3%

동일성분 15.9%

효능군 9.3%

[표 4-31] 의원급 의료기관 외래 원외처방 DUR 운영현황 (단위 : 건, %)

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❍ 지역사회 조제 DUR 운영 현황 분석 [표 4-32], [표 4-33]

Ÿ 외래 조제에서 DUR 점검 요청 대비한 정보제공 건수는 35백만건이고, 그

비율은 6.7%임. 따라서 평균적으로 약국에서 6.7%의 비율로 DUR 경고창을

마주한다고 추정해볼 수 있음

Ÿ 점검항목별 정보제공 처방전수는 외래 조제와 외래 약국에서 40백만건,

비율은 7.4%, 7.5%로 유사함. 따라서 외래 조제는 거의 99%가 외래 약국과

같은 건수임을 추정해 볼 수 있음

Ÿ 입원 조제의 정보제공 비율이 13.3%, 외래 조제에서는 6.7%로 입원 조제에서

정보제공 비율이 높음. 이는 입원 조제에서 좀 더 주의하여야 할 약을 더

많이 사용한다는 것으로 추정해 볼 수 있음

Ÿ 정보제공 처방전 건수보다 점검항목별 정보제공 처방전 건수가 다소 많은

것은 정보제공 처방전에서 1건 이상의 정보제공이 있으며, 따라서 처방전 당

평균적으로 약 1.2건 정도의 정보제공이 이루어짐을 추정할 수 있음

Ÿ 외래 조제에서 정보제공이 가장 많은 점검항목은 처방전간 동일 성분 중복과

효능군 중복으로 두가지 항목을 합치면 전체의 78.3% 이상을 차지함. 그

다음으로 처방전내 노인 주의가 14.6%를 차지함

Ÿ 약국에서의 변경건율은 대체적으로 병의원보다 낮음. 그러나 예외적으로 임부

금기는 병의원보다 약국에서 변경이 많은 것으로 분석되었음. 그 외 약국에서

변경이 비교적 많이 되는 항목은 용량 주의(12.4%), 연령 금기(10.3%), 분할

주의(7.9%), 비용효과적 함량(7.5%), 병용금기(처방전내 4.9%, 처방전간

4.2%)로 조사되었음. 따라서 의사가 DUR 점검을 약사보다 먼저 하지만, 의사

약사 순으로 이중점검을 하는 것이 의미가 있다는 것을 추정해볼 수 있음.

또한 용량 주의, 분할 주의 점검항목에서는 약사 고유의 전문성이 드러나는

것으로 추정됨

구분

점검요청

처방전수

(백만건)

정보제공 처방전 점검항목별 정보제공 처방전

처방전수

(백만건)비율

처방전수

(백만건)비율

전체 조제 553.8 35.5 7.3% 41.3 7.5%

입원 조제 10.7 0.8 13.3% 0.9 8.7%

외래 조제 543.1 34.7 6.7% 40.3 7.4%

외래 약국 539.3 - - 40.2 7.5%

[표 4-32] 점검 요청 건 대비 정보제공 현황

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Ÿ 처방전간 동일성분 중복이나 효능군중복은 정보제공 건수는 많으나,

변경건수는 병의원, 약국에서 모두 매우 적음.

‑ 이러한 현상은 처방 의사가 이전에 발행한 처방전과 동일한 처방전을

발행할 때 처방일수가 중복이 되어 발생하는 것으로 추정됨. 따라서 해당

내용이 사유로 기재되어 있을 것이고, 약국에서도 이를 이해하고 변경 없이

대부분 조제되는 것으로 보임

‑ 따라서 이 부분은 실제 임상 현장에서는 큰 문제 없이 넘어가는

점검항목이고, 그렇기 때문에 처방 의사들이 경고창의 피로함을 언급하며

불만을 보일 수 있는 부분이라고 추정할 수 있음

Ÿ 조제에서 다빈도 병용금기 조합은 비급여인 phendimetrazine + phentermine

(처방전내 28,209개 18.9%, 처방전간 26,001개 9.6%)이 가장 많았고, 이와

같은 식욕억제제 조합은 20위 안에 diethylpropion + phendimetrazine

(처방전내 3위 11.1%, 처방전간 3위 6.9%)와 diethylpropion + phentermine

(처방전내 5위 4.3%), mazindol + phentermine (처방전내 9위 1.9%),

mazindol + phendimetrazine (처방전내 11위 1.9%)가 있었음.

구분약국에서의 정보제공 변경건율

건수 비율 상급종합 의원 약국

처방전내

병용 금기 107 0.3% 17.1% 30.8% 4.9%

연령 금기 109 0.3% 12.3% 70.1% 10.3%

임부 금기 48 0.1% 38.6% 48.9% 68.0%

안전성 1,089 2.7% 8.5% 4.5% 0.2%

비용효과적 함량 175 0.4% 9.8% 22.4% 7.8%

용량 주의 428 1.1% 15.1% 29.0% 12.4%

투여기간 주의 404 1.0% 13.8% 16.0% 2.0%

분할 주의 97 0.2% 3.6% 27.0% 7.9%

노인 주의 5,895 14.6% 4.0% 1.8% 0.1%

기타 0 0.0% - - 0.0%

처방전간

병용 금기 373 0.9% 20.5% 38.3% 4.2%

동일 성분 중복 18,349 45.6% 8.8% 15.9% 1.1%

효능군 중복 13,171 32.7% 8.6% 9.3% 0.4%

전체 40,247 100.0% 10.7% 12.0% 1.0%

[표 4-33] 점검항목별 정보제공 현황 및 변경건율

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Ÿ 또한 마찬가지로 비급여이면서, 발기부전 치료제 조합인 sildenafil + tadalafil

(처방전내 2위 15.7%, 처방전간 12위 2.1%), tadalafil + udenafil (처방전내

6위 3.0%), mirodenafil + tadalafil (처방전내 7위 2.3%), sildenafil +

udenafil (처방전내 8위 2.1%), mirodenafil + sildenafil (처방전내 10위

1.9%)이 20위 다빈도 순위에 있었음.

‑ 위 두 가지 병용금기 조합들은 동일 효능군중복이면서 동시에 병용금기임.

즉 효능군중복이면서도 임상적으로 심각한 상호작용이 우려되기 때문에

병용금기인 것임. 따라서 가급적이면 병용이 되지 않아야 함. tadalafil 5

mg 정은 남성의 양성전립선비대증에도 사용하는 적응증이 추가되어

있지만(10 mg, 20 mg은 아님), 약의 작용기전 상 다른 동일 계열의

약과의 병용은 삼가야 함. tadalafil 5 mg은 양성전립선비대증과

발기부전을 동시에 가진 환자에게도 이 약 1정만을 매일 1회 복용하도록

권장하고 있음.

‑ 위 두가지 다빈도 병용금기 조합은 비급여이므로 실제로 보험 청구를 하지

않는 병의원이나 약국에서는 DUR 점검을 아예 하지 않을 수도 있음.

따라서 실제 이 약들을 병용하는 사례는 이 분석 결과에서 상당히

저평가되었을(underestimated) 것으로 추정할 수 있음. 따라서 이러한

비급여 병용금기에 대하여 효과적인 개선방안이 마련될 필요가 있음.

Ÿ 그 다음으로 임상적으로 심각한 다빈도 병용금기 조합은 고칼륨혈증을 위험을

더욱 상승시킬 수 있는 potassium chloride + spironolactone(처방전내 4위

8.3%, 처방전간 14위 2.1%), spironolactone + tacrolimus(처방전내 19위

0.8%)로 분석되었음.

‑ 이 두가지 조합은 동일한 계열이나, 동일한 약효를 가진 것은 아님. 그러나

병용 시 혈중 칼륨 농도 증가가 있는지, 그로 인한 심장의 부정맥이

유발되는지에 관한 면밀한 모니터링이 필요하며, 간혹 환자가 병용

사용하는 조합임

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다. DUR 이해관계자의 니즈 조사

(가) 처방 DUR 모형의 문제점 도출을 위한 초점 그룹 인터뷰

❍ 인터뷰 대상자

Ÿ 의료기관 처방 FGI에 참여한 대상자의 특성은 [표 4-34]과 같음

‑ 총 12명의 대상자가 참여하였으며 모두 3차 의료기관에 종사하고 있었음.

입원 처방과 외래 처방에 대한 다양한 의견을 수렴하고자 전공의, 전임의

및 전문의를 고루 섭외하였으며 그 결과 임상 경력 및 1일 진료

환자수에서 고른 분포를 보임

항목 대상자수 (전체, 12명, 100%)

성별남 8명 67%

여 4명 33%

연령

20-30세 미만 1명 8%

30-40세 미만 7명 58%

40-50세 미만 4명 33%

50세 이상 0명 0%

전문 구분전공의 3명 25%

전임의/전문의 9명 75%

현 근무기관2차 의료기관 0명 0%

3차 의료기관 12명 100%

임상경력

3-5년 미만 4명 33%

5-10년 미만 2명 17%

10년 이상 6명 50%

1일 진료 환자 수

30명 미만 5명 42%

30-50명 미만 4명 33%

50-100명 미만 2명 17%

100명 이상 1명 8%

환자 1인당 평균

진료 시간

5분 미만 2명 17%

5-10분 미만 10명 83%

10-30분 미만 0명 0%

[표 4-34] 의료기관 처방 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

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Ÿ 지역사회 처방 FGI에 참여한 대상자의 특성은 [표 4-35]과 같음

‑ 서울 및 경기지역 1차 의료기관 개원의 총 5명이 참여하였음. 모두 10년

이상의 임상경력을 가진 전문의로 내과, 가정의학과, 소아청소년과로

구성하였음.

항목대상자 수

(전체 5명, 100%)

지역서울 3명 60%

경기 2명 40%

성별남 3명 60%

여 2명 40%

연령

30-40세 미만 1명 20%

40-50세 미만 3명 60%

50세 이상 1명 20%

임상경력 10년 이상 5명 100%

진료과목

내과 3명 60%

가정의학과 1명 20%

소아청소년과 1명 20%

1일 진료 환자 수

30-50명 미만 1명 20%

50-100명 미만 3명 60%

100명 이상 1명 20%

환자 1인당 평균 진료

시간

5분 미만 1명 20%

5-10분 미만 3명 60%

10-30분 미만 1명 20%

주로 진료하는 환자가

가지는 동반질환 수

1개 1명 20%

2~3개 3명 60%

4~5개 1명 20%

환자당 평균 처방

약물의 수

3~4개 2명 40%

5개 3명 60%

[표 4-35] 지역사회 처방 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

❍ 인터뷰 결과

① 처방 DUR에 대한 경험, 인식 및 문제점

[의료기관 처방 FGI]

1) 현 DUR 서비스에서 만족하는 점

인터뷰에 참여한 상급 종합병원의 의사들은 의약품안전사용서비스(DUR)가

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자신의 처방을 한 번 더 스크리닝해주기 때문에 실수를 줄일 수 있다고 생각함.

특히 자신의 전공 분야에서 잘 사용하지 않는 약의 경우 용량, 금기 등의 정보가

큰 도움이 되고 실제로 처방을 변경하는 경우도 많음. 또한 다른 병원에서

처방받은 약을 중복으로 처방하지 않도록 알려주는 기능도 환자 안전에 도움이

됨. 오남용 위험이 있는 약물이거나 환자 치료 성과에 중요한 약제의 경우 특히

중복 DUR 정보가 유용함

“저는 만족스러운게 어쨌든 사람이 실수하는 것보다 시스템이 실수하는게 더 적다고 생각하기 때문에...[DOC103, 353]”

“금기처방에 대해서는 제가 되게 잘 몰랐던 경우에는 저도 주저하면서 약을 변경하는 경우가 많고요.[DOC101, 220]”

“그러니까 DUR이 자기가 전공이 아닌 부분에는 도움이 돼요. 제가 간혹 신경과 약을 처방할 때에는 진짜 용량을 잘 모르기 때문에 도움이 되는데... [DOC201, 270-271]”

“제일 도움이 되는 것은 환자는 다른 병원에서 왔는데 약을 처방할 때 ‘그 병원에서 비슷한 약을 먹고 있었다’... 환자가 아직 우리나라에서 자기가 먹는 약이 뭔지 잘 모르는 상황에서 다른 병원과 중복되는 것을 거를 수 있는 것은 굉장히 도움이 됩니다.[DOC201, 9-12]”

2) 현 DUR 서비스의 문제점

대부분의 의사들이 DUR로 인한 팝업의 개수가 많고 반복적이라는 의견에

동의함. 이로 인해 DUR 시스템 자체는 빠르더라도 팝업을 해결하는 데 시간이

오래 걸리고 업무가 지연됨. 이처럼 팝업이 반복되다 보면 위험을 알리는

효용성이 떨어질 것이고 팝업 본연의 의미를 잃게 될 것을 우려함.

“내과 같은 경우에는 약이 뭐 7개 8개 약 처방을 한다든지 다 누르려면 굉장히 힘들고, 뭐가 좀 잘못 되어가지고 약 처방을 다시 그 사람 하면 또 또 뜨고 또 눌러야 되니까...[DOC101, 85-86]”

“시스템 자체가 느리다기보다는 워낙 체크를 해야하는게 많이 걸리면 그것 때문에 좀 약간 시간 많이 걸리고 그것 때문에 좀 신경도 많이 쓰이고 그렇습니다.[DOC101, 245-246]”

실제로 대부분의 의사들이 처방 시 중복 DUR을 가장 많이 접하고 있으나, 약물

용량을 변경하거나 복합제 처방 시 반복적으로 중복 DUR이 발생하기 때문에

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유의한 정보를 잘 제공해주지 못한다고 느낌. 그 결과 아무 사유나 일괄적으로

기재하고 넘어가는 경우가 많음.

“저는 제일 많이 하는 게 용량 때문에 동일성분 약을 서로 다른 용량 써야 되는데 그럴 경우에 늘 뜨는 것 같고요. 그 환자들 용량을 맞춰야 되는데 어쩔 수 없이 알약이 다 100mg, 50mg인데 맞춰야 되니까 중복처방을 할 수밖에 없는데 그것들이 뜨는 것 같고요.[DOC104, 56-58]”

“입원 환자들은 내내 하는게 오늘 A약의 용량을 변경하거나 또는 A약을 갈래가 비슷한 A+로 하거나 그럴 때마다 항상 비슷한 약이 중복된다 이런게 떠서 입원 환자한테 이것을 하게 되면 아주 큰 혼란과 지연이 있다...[DOC201, 146-148]”

“저는 그냥 아까도 말씀드린 복합제가 계속 잘 안 되는 것 같아요. 그러니까 A라는 약하고 B라는 약하고 합쳐진 AB라는 약하고 용량을 더 세게 쓰려고 AB하고 A를 같이 쓸 때가 있거든요. 근데 이게 자체 중복 처방이 되잖아요.[DOC103, 374-376]”

“중복처방 자체에 대해서는 항상 같은 것만 누르게 되고 크게 뭔가 의료진에게 리마인드를 시켜준다든지 그런거는 없는 것 같아요.[DOC102, 251-252]”

금기 처방의 경우 이미 환자의 임상적 상태를 고려했을 때 위험보다 이득이

크다고 판단한 경우에만 사용하고 있음. 또한 각 분야의 전문의는 평소에

사용하는 약의 잠재적 위험성을 충분히 인지하고 있음에도 불구하고 반복적인

금기 DUR에 마주하게 되어 팝업 피로도가 높음.

“왜 금기라고 뜨는지 이해는 하지만 그것보다는, risk 보다는 benefit이 더 많다라고 생각되는 경우에는 사용하죠.[DOC203, 425-426]”

“이미 인지하고 있는 부작용에 대해서 얘기를 해주는 경우가 많고, 각 분야의 전문의들은 본인이 쓰는 약에 대해서는 어느정도 위험성이라든지 잘 알고 있기 때문에... 굉장히 specific한 약만 사용하는 전문가 집단에서는 그런 위험성 부분은 아주 그렇게 많이 와닿지 않지 않나 라고 생각을 합니다.[DOC203, 33-37]”

이처럼 항상 반복적인 팝업과 마주하고, 그중 실제로 환자 치료에 도움이 되는

팝업은 드물기 때문에 처방 사유를 성실하게 기재할 필요성을 느끼지 못함. 사유

기재 항목이 너무 많은 반면 실제 필요한 사유는 없는 경우가 있음. 결과적으로

빠른 업무를 위해 매번 동일한 사유를 입력하고 넘기게 됨.

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“팝업이 뜨는데 뜨는 팝업 대비 정말로 그 환자를 보는 의사 입장에서 중요한 게 많지 않다. 이게 피로도를 높이고 집중하지 않거나 무시하기 쉽게 만드는 좀 그런게 있는 것 같아요.[DOC104, 78-79]”

“팝업이 굉장히 반복적으로 항상 쓰는 약들에서 뜨기 때문에 뭐 반자동, 반사적으로 하던 답변들을 하고 해결하게 되어있죠.[DOC203, 181-182]”

“사유 굉장히 많은데 그걸 갖다가 일일이 이렇게 찾아보고 하지 않게 되고, 그냥 자기가 쓰는 거...그냥 하나만 계속 누르는데...[DOC101, 83-85]”

“시간도 없는데 과연 이걸 하는 것이 필요할 것인가 필요성을 못 느낀 거죠.[DOC201, 203]”

현재 DUR 시스템은 중복되거나 병용 시 문제가 되는 약제만을 보여주고 환자의

이전 처방 전체를 볼 수 없다는 문제점이 있음을 지적함. 환자가 처방전을

가져오지 않는 경우 일일이 병원에 문의하는 과정을 거쳐야 함. ‘내가 먹는 약!

한눈에’ 서비스의 존재는 대부분이 모르고 있었으며, 사용하더라도 개인정보

보호법 때문에 환자의 동의를 거친 후 환자의 휴대전화로 전송되는 인증번호를

입력해야 하는 등 번거로운 과정을 거쳐야 하므로 활용도가 높지 않음.

“신장내과에서는 지금 현재 복용하고 있는 타병원에서, NSAID라든지, 이런 약의 정보가 상당히 중요한데 환자들이 대부분은 모르죠. 처방전을 안 가져오는 경우가 많고. 그러면 저희가 일일이 처방하는 병원에 문의를 하거나 그래서 약 리스트를 받는 경우가 있거든요.[DOC101, 193-195]”

“심평원에 가보시면 앱 중에 ‘내 약 한눈에 보기’라는 어플이 있어요. 문제는 그 API를 병원에는 제공하는데 병원에서 그걸 쓰려고 하면 환자의 개인정보 그러니까 개인정보 동의가 있어야 해서 병원이 끌고 올 수가 없는 거예요. 환자가 자기 핸드폰에 어플을 깔고 자기가 동의해서 자기가 하면 의료진한테 보여줄 수는 있어요. 그런데 막상 외래에서 쓰시려면 막 줄 서 있는데 환자한테 그거 있어요? 물어보고 그거 켜보세요 이렇게 해서 하면 시간이 실제로는 좀 어려우시잖아요.[DOC104, 170-175]”

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[지역사회 처방 FGI]

인터뷰에 참여한 개원의들은 DUR 서비스의 만족스러운 부분에 대해 처방전간

DUR 점검이 도움이 된다는 반응이었고, 향정신성의약품 정보도 알려주어

만족하고 있었음. 해당 서비스를 통해 환자에게 확인하게 되므로 부작용을

감소시키는데 도움이 된다고 하였음.

“제가 놓치고 있는 타기관 처방약, 병용금기라든지 또 겹치는거라든지, 또 내가 처방했던 것 중에서도 혹시 겹치는 것, 이런 것들을 모두 알려주니까요..정신과에서 일반으로 처방하는 향정신성 약물도 알려주더라구요. 저는 그런점에서는 만족하고, 아주 획기적인 서비스다라고 생각합니다.”(DOC3402, 6-10)

“혹시나 같이 먹으면 안되는 약들을 알려주는 거, 아까도 말씀하셨던 타기관 약과 같은 부분에 대해서 알려주는 것은 확실히 도움이 되는 것 같아요.”(DOC3502, 11-13)

“환자들이 다른 병원에서 처방받은 거를 잘 얘기를 안하는 경우가 많거든요. 실제로 다른 병원 갔다가 예를들어 약 잘 안들어서 병원을 옮겨서 왔던지 다른식으로 해서 약을 드시고 계신데 숨기고 싶어서 얘기를 안하시는 경우가 있고 여러 가지가 있는데 그런 경우 중복된 처방을 할 수가 있는데 하게 되면 DUR 메시지 뜨면서 중복메시지가 뜨니까 중복된 처방을 안해도 되고 그런 경우에 이제 환자분한테 다시한번 확인해서 다른 병원에서 처방받으신 것이 있는지 지금 어떻게 드시고 계시는지 확인해서 부작용 줄일 수 있는데는 도움이 되는 것 같아요”(DOC2302, 4-10)

“현재 처방하려는 항히스타민제와 병용금기이다. 딱 알려주더라구요. 이런 경우에는 제가 환자에 대해서 몰랐으니까 아주 유용한 서비스이구나를 최근에 한번 느낀 적이 있었는데..”(DOC1103, 2-4)

”병용금기라고 알람이 울려가지고 그때는 도움이 되는 구나 생각했어요“(DOC1203, 12-12)

다만, 진료를 신속하게 봐야 하는데 하나의 단계를 더 거치게 되는 장벽으로

인식하는 경우가 있어 대충 보고 무시하는 경우가 있었다고 하였음. 환자에게

부작용이 발생하였거나 약효가 없어서 처방을 변경하거나 단지 용법을 바꾸는

경우에도 알람창이 뜨는 것에 대해 불편하게 생각하였음.

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“빨리빨리 환자를 보고 나가야하는데 하나의 단계를 더 거쳐야되는 조금 귀찮은 하나의 단계로 인식이 되는 경우가 많은 것 같아요. 그냥 대강보고 나는 무시하고 처방할꺼야 라고 아무거나 클릭하고 넘어가는 경우도 꽤 있거든요.“(DOC1102, 13-15)

“처음엔 열심히 봤거든요. 개원한지 얼마 안되었을 때는 되게 열심히 봤었는데 근데 점점 대충보게 되더라구요.”(DOC1202, 21-22)

“대부분은 우리나라 환자들이 약을 3일치, 5일치 이렇게 준다고 해서 다 먹고 오진 않거든요. 받아놓고도 맘에 안들면 다른 병원가고..약이 자꾸 낭비가 되기 때문에 이미 약이 이만큼 있어도 또 타러오고.. 의료쇼핑을 하러 온단 말이죠. 그러다보니 자꾸 ‘니가 처방하려는 약이 이 사람은 이미 가지고 있다’고 이런 식으로 뜨는 경우가 제일 많아요. 그런거는 조금 귀찮게 느껴지죠.”(DOC1103, 5-9)

“저는 일단 창이 많이 뜨면 일단 나빠요. 제가 생전 쓰지도 않는 약이 뭐 문제가 생겼다고 DUR알림창으로 계속 올라오면...이런 것을 굳이 알려줘야 되나 싶어요. 솔직히. 그리고 알림창이 올라오면 화면을 가린단 말이에요...DUR창이 갑자기 올라와버리면 그거 안했으면 좋겠어요. 그냥 반짝 거리는 알림정도가 있다고 해줘야지 이렇게하면 차트 가리거든요.”(DOC3505, 1-5)

“처방기간이 끝나기 전에 부작용이 있거나 그래가지고 약을 끊고 다른약으로 같은 약은 아닌데 처음에 썼던 약이 효과가 충분하지 않아서 다른약으로 바꾸는 경우가 있거든요..제병원에 제가쓰다가 효과가 안좋아서 같은 계열인데 효과가 더 좋은 약으로 바꾼다던지, PO쓰다가 효과가 안좋아서 IV로 바꿔서 다든지 이러면은 이게 겹친다고 계속뜨고 전에 처방했던 기간이 다 끝나기 전까지 계속 뜨거든요. 이전의 약을 중단하게 하거나 이런 경우에는 굳이... 그런 부분이 불편하죠”(DOC2302, 20-23)

개선이 필요하다고 느낀 부분은 크게 제공정보 측면과 시스템적 측면에 관한

것으로 구분할 수 있음.

제공정보 측면에서는 문제가 되는 의약품만 보여주는 것이 아니라 알림의 내용을

상세하게 제시해 달라는 것과 어떤 약을 함께 먹고 있는지 알 수 있도록 환자가

먹는 약(특히 같이 처방되었던 약)의 전체 내용, 또는 필요시 의사가 환자의

복용이력에 대한 정보를 선택적으로 볼 수 있으면 좋겠다는 의견이 제시되었음.

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“연령도 이게 고령층이라고 하는데 몇 세 이상에서 뭐...데이터 상으로는 몇세 이상으로는 사용하지 않는게 좋은지.. 구체적인게 제시되면 좋겠어요..연령금기랑 그러면 용량 어느..어느 연령에서는 어느 이상은 쓰면 안된다든지 이런 구체적인게 나와야 할 것 같아요.”(DOC2303, 7-9)

“겹치는 약만 알려주니까 그 때 같이 받은 약들은 함께 띄워주는 것이 도움이 될 것 같고요, 겹치는 약이 있을 때 겹치는 약을 전부다 보여주면 조금 더 도움이 될 수 있을 것 같다는 생각이 들었어요....어른 같은 경우 알약이니까 말은 할 수 있겠지만 아이들은 모두 소분을 하기 때문에 결국은 그것을 따로 분류해서 나갈 수가 없어서 같이 나가야 하는데 만약 비슷한 성분이 아니더라도 비슷한 역할을 하는 약이 같이 있다고 하면 그런 약들도 처방을 안하고 그걸 드실수가 있는데...”(DOC3502, 22-26)

“환자분이 복용하는 약에 대한 정보를 의사와 약사가 파악을 해야 뭔가 상담이 들어가는데 딱 그것만 알려주기 때문에 굉장히 부족하다는 것을 항상 느끼죠....항생제가 들어있는지 없는지는 특히 소아에서 아주 중요한데 알 수가 없으니까 어떤 종류의 항생제, 뭔지를 모르니까...근데 무슨 계통인지를 모르니까 그건 뭘 써야 할지, 또 써야할지 말아야할지 판단이 어려워서..”(DOC3402, 33-39)

“제가 처방하는 약과 환자가 기존에 쓰고있는 약이 겹치는 부분에 대해서만 DUR 서비스 되니까 100% 환자가 쓰는 약을 파악할 수 없다는 점이 아쉽고...(DOC112, 7-8) 실제로 환자가 먹고 있고 중복이 되지 않도록 걸러주는 역할을 다 하기 위해서는 그냥 겹치는 것만 팝업으로 알려주는 것보다 다양한 방법으로 환자가 먹고 있는 약을 의사가 조회해볼 수 있는 시스템으로 바뀌어 나갔으면 좋겠어요..(DOC112, 16-18) 환자의 복용리스트가 쫙 한 번에 뜨면 ‘아 이 환자가 이러이러한 약을 복용하고 있고 내가 처방하려는 약이 이 환자가 먹는 약이랑 겹치는구나’ 하면서 빼거나 대체하거나 할 수 있을 거 같은데, 중복되는거 하나만 팝업창에 뜨면 그거가지고 내가 굳이 처방을 바꾸고 싶진 않거든요. 다 보여주는게 좋을 것 같아요.”(DOC1105, 3-6)

“복용의약품 목록 전송할 때 뜨는 게 나을 거 같아요..메시지가 뜨면 선택할 수 있게 이걸 볼거냐 안볼거냐 선택할 수 있게 하면...그냥 경미한 뭐 별 문제 없을 거 같으면 굳이 그걸 다 확인할 필요는 또 없잖아요.”(DOC2309, 1-4)

시스템적 측면에서는 현재의 사유코드가 한눈에 들어오지 않고, 내용이 유사한 것

같으며, 이해하기 어렵다는 이유로 코드의 개선이 필요하다는 의견을 제시하였고,

알림으로 인한 피로도를 낮추기 위해 타병원 장기처방의 용법을 변경하는 경우

등 사유를 한번만 기재하면 반복해서 알림이 생기지 않도록 하고, 처방만 받고

조제가 이루어지지 아니한 환자에 대해서는 타병원으로 처방을 받으러 왔을 때

알림이 발생하지 않도록 하였으면 좋겠다는 의견을 제시하였음.

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“투석실환자 같은 경우는 왜 대학병원에서 칼씨오라는 경구용 약을 주는데 우리가 다른 IV제제로 바꾸면 환자한테 안주거든요 먹지말라고 설명하는데 계속 중복이 뜨니까 그때마다 처방을 넣으면서도 계속 짜증..피곤..90일을 받아오면 저희는 3개월 내내 계속 그걸 써야되니까...일주일에 세 번 올 때 마다 처방 넣을 때마다...사유를 달아서 하면 그 다음에 안뜨면 좋죠.”(DOC2302, 29-33)

“항생제를 전혀 다른 계열의 항생제를 처방하면 그것은 무족건 삭감하거든요. 근데 그것을 일일이 거기에 사유를 기재하기도 힘들어요. 두 개가 필요한데. 그것을 언제 항목별 기재 들어가서 약선택 해서 약코드 옆에 그 이유를 쓰고 그 시간이면 환자 한 명 더 보거든요.”(DOC3506, 32-35)

“조제를 안 받고 안 드시는데 계속 뜨는 사람도 있어서요...조제를 안 하면 안 뜨게 하는 방법은 없나요? 약을 수령하지 않으면 뜰 이유가 없지 않나 싶긴 한데...요즘 환자들 사이에 대학가에서 약을 받으면 비싸니까 처방만 받고 조제를 안 하고 로컬로 가서 받는데요..”(DOC2312, 1-19)

“A랑 F랑 비슷한 거 아니에요? 가장 많이 쓰는 거긴 한데 2가지가.. 엄밀히 따지면 다른 말인 건 알겠는데, ~A먹다가 B로 바꿔주려면 또 내야 되니까. 소진되기 전에 내야하는 거고, 처방일과 투약일이 같으니까 고민할 수는 있겠는데.”(DOC1209, 22-24)

“지금 DUR 쓰면서 불편한 게 예를 들어 중복처방으로 뜰 경우에는 선택하는 거 있잖아요. A, B, C, D 쭉 있는데, 선생님들한테 다 물어봐도 대부분 A로 선택하고 다른 거는 안 쓰시거든요? 왜냐하면 다른 거 읽어봐도 이게 뭔지 잘 몰라요. 이해하기가 좀 어렵게 되어 있어요...한 눈에 안 들어와요. 근데 왜 코드를 이렇게 나눠놨는지는 잘 모르겠거든요?”(DOC2310, 13-16)

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② 처방 사후 모니터링에 관한 의견


1) 사후 모니터링의 실효성

가장 먼저 모니터링 프로세스를 구축하는 것에 어려움이 있음을 지적하였음.

수많은 금기 처방에 대해 각각 모니터링 계획을 수립하는 것은 소모적이며,

환자의 임상적 상태를 고려하지 않고 일반화된 프로토콜을 일률적으로 적용하는

것은 환자 맞춤 치료에 어긋난다는 의견이 있음.

“병용금기가 수십가지 수백가지가 있는데 각각에 따라 다 어떻게 follow up을 하고 비용은 어떻게 감당을 할 것이며[DOC102, 87-88]”

“모니터링이라는 개념 자체는 되게 좋은데 프로토콜화 할 수가 있는 부분인지가 조금 문제가 있을 수 있습니다. 환자마다 좀 다르고 정말 필요해가지고 계속 약을 써야되는 사람은 약물 농도가 되게 높더라도 환자 상태에 따라서 이 사람은 이렇게라도 안하면 문제가 되기 때문에 쓰는 경우들이 있는데...그런 경우를 똑같이 하나의 프로토콜화하고 몇 주 뒤에 follow up하고 몇 주 뒤에 랩을 하고 하는 것은 환자 맞춤치료도 아니고 그것을 일반화 시킬 수도 없고, 세세하게 stratification하면 결국은 그 환자 하나밖에 안 남는 일이 생기고...[DOC202, 562-568]”

전화나 문자를 통해서는 약물과 부작용 간의 인과관계를 명확하게 파악하기

힘들기 때문에 진정한 의미의 모니터링을 수행하기 힘듦. 사후 모니터링을 통해

부작용을 발견하지 못한 경우, 또는 약물과 관련 없는 증상으로 인해 환자의

오해를 일으켜 책임 소지의 문제가 불거질 우려가 있음.

“사후관리 했을 때 정말로 그 약 처방 때문에 의한 문제인지 다른 것 때문에 생긴 것인지 구별 못하거든요. 오히려 전화를 걸면서 괜히 다른 이유 때문에 두드러기가 생겼는데 이거 당신이 처방한 것 때문에 그런 것 아니냐고 그런 문제가 생길 확률이 훨씬 더 높을 것 같아요. 진짜를 잡는 확률보다.[DOC101, 826-828]”

“...환자한테 고지하고 그거를 갖다가 모니터링한다고 하면 환자가 보기에 ‘저 병원은 약간 좀 이상한 병원 아니야?’ 그렇게 생각할 가능성이 있죠.[DOC101, 788-790]”

“책임소지가 커요 일단. 전화를 해서 못 걸렀을 경우에.[DOC103, 678]”

모니터링을 위해 환자와 의사소통을 했음을 확인할 수 있는 방법이 있어야 함.

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또한 모니터링을 전담할 수 있는 인력이 확보되어야 함.

“전화를 했다 안했다를 체크할 수 있는 확인할 수 있는 방법이 없어서...[DOC101, 675]”

“이런 모니터링을 한다면 결국에는 이제 저희 병원 같은 경우는 이런 약제 관련된 것을 담당하는 부서가 주로 알레르기내과라든지 임상약리나 이런 담당 의사가 있어야 될텐데, 500 베드 정도 되는 중형병원만 하더라도 과연 큰 기관이지만 이럴 여력이 있을까. 인력을 하나 더 고용하고 현실적으로 힘들지 않을까 싶어요.[DOC102, 820-823]”

환자 모니터링은 기본 진료 안에 포함된 개념이므로 모니터링을 특정 방법으로

규정하고 이를 강요하는 것은 진료권에 대한 침해로 볼 수 있다는 의견이 있음.

또한 환자 모니터링을 하여 부작용이 많이 발견될수록 그러한 처방을 많이

발행한 의사 혹은 병원에는 부담이 될 수밖에 없음.

“모니터링에 대해서 그걸 과연 수가를 주고 이걸 갖다가 플러스 알파의 행위인 것처럼 그렇게 만들어야되나 그런 생각은 있어요. 그거는 지금 하고 있는 일의 플러스 알파는 아닌 것 같고 기본적인 진료라고 생각을 하거든요.[DOC203, 523-525]”

“병용금기 약물 같이 쓰는게 생각을 하고 쓰는 행위인데 그거에 대해서 언급을 하다 보면 진료 통제를 하는 거라고 생각이 드는데요.[DOC204, 719-720]”

“지금은 마치 심평원의 가이드를 제대로 안지키거나 하면 굉장히 잘못한 의사거나 이렇게 그런 취급을 받으니까, 그거에 하나 더 가중되는 경우가 생겨서 사후관리를 했더니 문제가 생긴 환자가 있다 그러면 그 병원은 굉장히 툭 튈 거 아니에요. 그러면 되게 부담스러워 할 것 같아요.[DOC104, 810-813]”

2) 사후 모니터링의 주체

처방을 발행한 의사가 그 처방에 책임이 있기 때문에 모니터링을 하는 것이

옳다는 의견이 많았음.

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“병용금기 처방이 됐으면 당연히 처방을 한 의사가 다시 병원을 오게끔 해서 확인을 하는게 맞지, 이걸 모니터링해서 해결한다는 것 자체가 이해가 안가고요. 왜 병용금기 처방을 하면서까지 사후 모니터링을 걱정하는지 잘 모르겠어요. 의사가 책임져야되는 부분이고.[DOC103, 612-614]”

“저는 부적절하다고 느끼는게 자기가 처방해놓고 사후 모니터링이 있기 때문에 떠넘길 수 있거든요. 개인병원 같은 경우는 오히려. 그러니까 이런 경우에 대한 책임소지 문제가 분명히 발생을 할거고 궁극적으로는 저는 잘못된 상호 금기처방이나 이런걸 처방할 때는 정말 benefit과 risk를 가지고 의사들이 자기가 위험부담을 갖고 처방을 하는건데, 환자한테도 잘 설명을 했겠지만, 그럼에도 불구하고 사후모니터링 체계를 누군가 내가 아닌 누군가에 떠넘긴다는게 말이 안된다고...[DOC103, 629-633]”

3) 사후 모니터링에 대한 수가 지급의 적절성 및 방법

의료기관 내에서는 의사 개인에게 인센티브를 지급하는 것이 불가능하다는

의견이 있음. 기관 차원에서 DUR 시스템을 잘 활용하는 경우 인센티브를

지급해야 의료기관 전체적으로 활용도가 높아질 것임.

“저는 의사 개인한테 인센티브가 가는건... 왜냐면 심각한 의료사고가 나는 걸 방지해 주는 것이기 때문에 의사 개인한테는 도움이 되는 거니까 굳이 인센티브를 줄 필요는 없을 것 같고, 의료기관에다가 수가를 주면 병원도 적극적으로 할 것 같습니다.[DOC102, 866-868]”

“개인 의료는 개인의원은 본인이 만약에 의사 한명이고 잘 쓰고 있으면 본인이 받는거니까 그건 개인한테 가는 것이고, 상급종합병원은 기관에 주니까 결국에는 많이 쓰시는 분한테 많이 가지는 않지만 어쨌거나 나눠져서 들어가는것이고. 그런 의미로 봐서는 오히려 개인의원한테는 개인한테 가는 비율이 포션이 커지니까 맞는거고 큰 병원에서는 시스템이 있으니까 시스템을 잘 쓰게 해서 이 시스템 안에 여러 의사가 동참하게 하는 효과로는 오히려 좀 더 바람직할 수 있을 것 같아요.[DOC104, 885-889]”

또한 금기 약물을 처방한 후 일정 기간 내에 외래 방문하는 환자의 비율을

산출하여 인센티브를 지급하는 방식을 제안하였음.

“병용금기 약물을 처방했을 때 몇 %의 환자들이 일정 기간 내에 다시 한번 외래를 방문하는지 이런거를 병원 차원에서 프로포션을 구한다거나 하면, 그래서 잘 관리되는 병원에 인센티브를 주고 하면 잘 유지될 것 같습니다.[DOC102, 690-692]”

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합리적인 수준의 수가가 지급되지 않고서는 사후 모니터링을 수행하지 않을

가능성이 크다는 의견이 있음. 그러나 병원 차원으로 수가나 인센티브를

지급한다면, 병원 소속의 의사들은 병원의 방침에 따를 수밖에 없음에 동의함.

“수가가 웬만큼 되지 않고는 안 하실 거에요. 옛날에 원격의료 시범사업 할 때도 보면 원격의료 시범사업 수가 때문에 안했다고 하는데 수가 일주일에 3만원 4만원 주고 이렇게 되면 결국 안하거든요. 전화 한번 해서 사후환자 모니터링 할 사이에 한 번 더 환자 보는게 훨씬 더 수익이 남기 때문에. 어떤 서비스냐인지 모르겠는데 저는 수가 웬만큼 아니어서 가지고는 지불 안 될 것 같고.[DOC103, 735-738]”

“서비스의 수가를 지급한다는 가정하에서, 저희는 월급쟁이이기 때문에 병원에서 시키면 하겠죠.[DOC101, 731]”

또한, 처음부터 금기 처방을 지양하여 DUR 점검을 받지 않는 의사는 인센티브를

받지 못하고, 오히려 잘못된 처방을 발행한 경우 인센티브를 지급받는 역설적

상황이 생기지 않도록 유의해야 할 것이라는 의견이 있음.

“지난 달에 간호사들 시간외 근무해서 인센티브 받을 때, 시간에 딱 맞춰서 능률있게 딱 끝내고 퇴근하는 사람은 아무도 돈을 못 받았고, 좀 더뎌가지고 일찍 오고 늦게 가는 사람은 월급을 왕창 더 받았고, 그런데 DUR이 딱 말씀드리면 그렇게 답해질 수 있겠네요.[DOC201, 821-823]”

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새로운 DUR 서비스로서 사후 환자 모니터링 체계의 개발과 관련해서는 긍정적인

의견과 부정적인 의견으로 나누어 제시되었음.

금기를 처방하였으니 전화 등을 통한 모니터링을 하거나 재진시 환자에게 의약품

복용 관련 내용을 확인 후 입력하는 모니터링에 대한 긍정적인 의견이 제시된

반면, DUR 시스템을 거쳐 이미 처방된 것이므로 모니터링이 불필요하다는

의견과, 추가적인 업무(시간할애)에 대한 거부감을 표출하기도 하였음. 특히

약사의 모니터링은 부적합하다는 의견이 제시되었는데, 이에 대해서는 환자는

약에 대한 내용보다 의학적 상태에 대한 내용을 원하므로 오히려 환자의

불만족과 약사의 고충을 초래할 수 있다고 우려하고 있었음.

“금기를 처방했으면 나는 연락했을 것 같은데...불안해가지고”(DOC2301, 03-03)

“저희는 환자를 팔로우업을 잡죠. 제가 확인을 하고자 하기 때문에 환자를 다시 보고 오게끔 해서 진료를 보는거거든요. 그렇다고 하면은 사후 환자 모니터링은 환자가 두 번째 왔을 때, 지난번의 약을 환자가 100% 다 먹었는지 다 먹고 다른 부작용 없었는지 그거를 그 때 입력하는 것아 하나의 방법이 될 순 있겠죠.”(DOC1106, 09-12)

“바쁠때는 당장 대기하고 있는 환자들 대하기도 버거운 상황이 벌어지기도 하는데 이미 다녀가신 분들을 위해 사후 모니터링 한다는 게 쉽지 않을 거 같거든요...업무 외에 시간을 할애해야 한다는 말인데 그렇게 하는 것도 솔직히 쉽지 않잖아요...사실 현실적으로 조금 거부감을 불러일으킬 가능성이 높아 보입니다.”(DOC1205, 14-17)

“환자가 다 약을 먹고 괜찮았는지 전화로 확인한다거나 이런 모니터링은 솔직히 지금 현실에서는 있을수도 없고 그리고 그게 하나의 과외진료행위가 되기 때문에 유선상의 진료가 안되거든요”(DOC1106, 01-03)

“약국에 약사님한테 모니터링을 하라고 하는건 별로 좋은 생각이 아닌 것 같아요. 왜냐하면 의사입장에선 편할 수 있지만 환자들은 전화를 한 상대에게 자신의 상태를 설명하고 싶어해요. 근데 약사님 입장에서는 약을 잘 먹었는지 설명대로 약을 복용하고 있었는지를 확인하는 취지에서 연락하는 거죠. 환자들은 그게 아니라 자기 (몸)상태를 브리핑하고 싶어해요..전화는 전화대로 했음에도 불구하고 환자도 불만족하고 약사님은 약사님대로 고충이 발생하는 그런 상황이 생길 것 같아요. 그래서 약국에서 하는건 별로 적합해 보이지 않고, 의사들은 귀찮아서 안할 것 같고.”(DOC1211, 01-07)

사후 환자 모니터링 관련 서비스에 수가를 지급하는 것에 대해서는 이미 DUR

시스템을 거치고 있음에도 모니터링 관련 행위에 수가를 지급하는 것 자체가

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낭비라는 의견이 있었고, 약사에 대해서는 부작용 정보 수집 행위(단, DUR

시스템에 해당 정보 공유 조건)를 추가로 수행해야 한다는 의견이 제시되었음.

“지금 시스템에서 넘어가진거는 굳이 사후모니터링을 해야되나 싶어요....낭비에요 낭비”(DOC3511, 27-28)

“이 DUR시스템에 들어와서 이걸 잘 활용한 것에 대한 추가 서비스 비용을 추가로 주는 것은 필요하지만 지금 말씀한대로 DUR에 걸러진거를 또 모니터링을 해서 그 비용을 뭐 주고 이거는 아닐 것 같은데.. 심평원 차원에서 연구도 하고 필요하면 의사회랑 협력해서 리뷰해서 본인한테 피드백해주고하는 그게 필요한거지...불필요할 것 같은데요.”(DOC3412, 03-05)

“환자 이전의 부작용 사례 이런 것들. 약국에서 더 잘 알고 있는 경우도 있거든요...약사님들도 계속 한 환자가 약국을 왔다갔다 하니까, 이 환자 예전에 뭐가 문제가 있었다 그 데이터가 있잖아요? 그러니까 조제단계에서 그거를 걸러주시는 게 있어요. 근데 그거는 DUR에서는 절대 뜨지가 않잖아요? 그런 식으로 연락을 받은 거는 있는데 그거는 이제 사적인 거에서 공적인 거로 옮겨놓는 거죠 그런 데이터를요. 근데 그런 행위를 하는거 자체도 수가를 줄 만한 일이거든요.“(DOC2307, 01-05)

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③ 의⋅약사간 커뮤니케이션에 관한 의견


1) 커뮤니케이션 현황

DUR이라는 시스템을 계기로 약사와의 커뮤니케이션이 주로 전화로 이루어지고

있으나 빈번하지는 않음. 주로 종합병원 처방에 익숙한 원내약국 혹은 문전

약국에서 의사의 처방 실수를 잘 스크리닝하고 있으며 이 경우 대부분 처방을

수정함. 그러나 멀리 떨어진 약국의 경우 커뮤니케이션 시점, 방법 등에 어려움이

있음.

“보통 그 외래약국이나 병동약국에서도 하도 오래 계시고 저희 스타일을 아시기 때문에 거기서 전화 오면 100% 저희가 잘못한 거예요. 웬만한 거는.[DOC103, 925-926]”

“용량이라든지 병용 금기 상황이 있을 때 조제하던 약국에서 연락이 오는 경우도 종종 있죠. 그러면 실수였으면 실수이기 때문에 정정을 한다든지, 실수가 아니고 어떤 판단하에 그런 처방이 이뤄졌으면 그 설명을 드리고... 횟수가 이렇게 빈번하진 않은 것 같아요. 한 달에 한 두번 정도 되는 것 같습니다.[DOC203, 751-753]”

“종합병원 쪽 주변에 있는 약국 이런 분들도 웬만큼 커뮤니케이션하지는 않지만 저희들이 처방한 것이 병용금기건 뭐건 다 이미 알고 계시는 분들이 많은데 간혹 동네에 가서 약을 타시는 분들일 때는 조금 이슈가 생기긴 하더라고요.[DOC103, 926-928]”

입원 환자의 처방을 모두 스크리닝할 수 있는 병동 약사를 도입했을 시 의사의

처방 오류를 점검할 수 있어서 좋다는 의견이 있음. 이처럼 약사가 의사의 처방을

cross check 하는 것에는 커뮤니케이션할 의향이 있음.

“병동약사라는 것을 도입을 하려는 것 같고. DUR과 직접적인 관련이 있을지는 모르겠는데. 모든 약을 다 스크리닝하고 말씀하신 것처럼 대부분 약사분들이 맞더라고요. 의사들이 처방 잘못하는 경우가 많아서.[DOC102, 938-940]”

“약사가 이걸 체크할 때 이게 정말 오류인지 아니면 진지한 숙고인지를 한 번 확인해주면 이게 의사에게 가면 의사가 이거 진지한 숙고였다 그러면 이게 그냥 오케이가 되게, 이렇게 약사가 의사한테 피드백하는 것은 한번 들을 마음이 있습니다.[DOC201, 542-544]”

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2) 커뮤니케이션 방법

커뮤니케이션을 실시간으로 이루어지고 관련 기록이 남을 수 있도록 전산적인

방법이 도입되어야 한다는 의견이 있음. 반드시 확인이 필요한 금기 처방의 경우

응급 메시지 등으로 발송하고 일정 시간 내에 의사가 반드시 확인하도록

강제성을 부여할 수 있다는 의견이 있음. 그러나 이미 환자 진료가 끝난 후 다른

진료행위를 할 때나 업무시간 외에 메신저가 온다면 답변하기 곤란할 것이므로,

가벼운 문의사항은 기록에 남겨놓고 다음번 환자 진료 때 확인할 수 있도록 해야

한다는 의견도 있음.

“결국은 전산이나 그런 방법으로 해결이 되어야 되지...커뮤니케이션이 만약에 필요하다고 한다면 전화 이런 걸로는 안될 것 같고 약사가 하면 처방한 의사한테 메시지가 가는 시스템이 있으면 그 건에 대해서 커뮤니케이션 할 수 있겠죠, 바로바로. 사후에라도 답을 주면.[DOC101, 1049-1051]”

“CT 판독에서 결핵 의심되면 바로 응급 문자 메시지가 가게 되고 그걸 몇 시간 이내에 답을 해야 되거든요 (…) 만약 그걸 안하게 되면 사유를 적어야 하고 보고를 해야 하거든요. 그런 강제성이 조금 있다면, 금기 사항이나 잘못된 처방은 (…) 문제가 될 수 있으니까 그렇게 하면 협조가 되지 않을까 싶습니다.[DOC102, 1063-1077]”

“그러니까 이게 근무시간이 어디까진가 하는 얘기인데요. 왜냐면 환자에 대해서 이 약국에서 충분히 제기할 수 있는데, 그게 그 환자는 지나간지 2~3시간 되고 제가 다른 행위를 할 때 그 때에도 이 환자에 대한 업무가 이 의사의 의무일까? (…) 그러니까 수술하고 있는데 계속 beeper에서 삑삑거리고 이건 좀 곤란하지 않냐 이제 그런 얘기입니다. 그러니까 좋게는 뭐 와서 나중에 와서 그 환자를 클릭할 때 지난번에 이랬습니다 뭐 그런게 가벼운 정도면 그렇게 되는게 제일 좋을 것 같은데요.[DOC201, 770-779]”

각 진료과와 약제부 등 관련 부서의 주기적인 회의를 통해 적극적인 토의를 하는

것이 훨씬 효율적인 커뮤니케이션 방법이라는 의견이 있음. 다학제 미팅을 통해

문제를 공유하고 시스템적인 해결책을 강구할 수 있음

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“굳이 할거면 차라리 약제부나 이런 적극적인 토의를 하고 그런 것에 대해서 따로 국가에서 그것을 일종의 학회 비슷하게 인정을 하든지... 그런 식으로 인센티브를 주는 것은 도움이 될 수 있을 것으로 생각이 되는데요. 이것을 EMR 같은 데에 아예 병합을 시켜가지고 ‘이렇게 하면 이 행위에 대해서 수가를 책정을 한다’ 하기에는 서로 너무 피곤한 상황이 많이 생길 것으로 생각이 됩니다.[DOC202, 617-621]”

“주기적으로 만나는 거밖에는 없죠, 사실은 종합병원 내라고 하면. 저희 병원도 약물 부작용 감시시스템이 있어서 의사 약사 간호사 영양사까지 포함되어서 한 달에 한 번씩 주기적으로 모니터링을 하거든요. 원내 부작용 건수도 다 보고가 되고 하니까 주기적으로 만나면 그때마다 이슈가 발생한 게 해결이 되니까 괜찮긴 한데.[DOC103, 1001-1004]”

1차의료는 종합병원과 다른 별도의 프로세스를 적용해야 할 것임. 상급 종합병원

내에는 의사와 약사가 함께 근무하기 때문에 의사소통이 비교적 빠르게 일어날

수 있지만, 지역사회 의원과 약국 사이에서는 커뮤니케이션 시점이 문제가 될 수

있음. 이에 따라 지역 의사회와 지역 약사회 등의 단체로써 커뮤니케이션의

활성화를 위한 논의가 이루어져야 한다는 의견이 있음

“그러니까 상급종합병원은 어떻게든 해결할 수 있어요. 그런데 똑같은 룰을 개인병원에 하면 개인병원에는 약사도 없고 의사만 있고 약국에는 약사만 있는데 이분들을 어떻게 할 것인가 이제 그런게...[DOC104, 1007-1008]”

“개인병원은 시점이 문제에요. 왜냐면 내가 처방하고 환자는 바로 약국에 갔잖아요. 이미 다른 환자를 보고 있는데 전화가 온다든지 이런 경우도 있고. 이미 이제 버스가 떠났는데 이상이 있어요 연락하면 커뮤니케이션 시점이 좀 문제여서...[DOC101, 1036-1038]”

“주기적인 미팅을 하는 것 자체는 개인병원 의사하고 개인병원 약사 단에는 불가능하고요. 그 지역에 약사회라든지 그 지역에 의사회라든지 그 단에서 움직여야 충분히 진행이 되지, 개인단에서는 제가 보기엔 안될 것 같습니다. 지역의사회가 움직이면 세게 움직이거든요.[DOC103, 1029-1031]”

3) 커뮤니케이션에 대한 수가지급

수가 지급을 특정 항목으로만 규정할 경우 어떤 환자는 수가가 지급되고 또 어떤

환자는 수가가 지급되지 않는 등의 형평성에 어긋날 우려가 있으므로, 의⋅약사

간의 커뮤니케이션 자체에 수가를 책정하는 것이 의미있을 것이라는 의견이 있음.

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“수가라는게 딱 항목을 지정해야 되는 것으로 알고 있는데, 그러면 어떤 환자는 똑같은 행위를 해도 지급이 되는 경우가 있고 안 되는 경우가 있고, 그런 것들이 좀 문제가 있을 수는 있어서 하나의 항목으로 만드는 것은 좀 문제가 있을 것 같고... 차라리 discussion을 하거나 이런 부분에 대해서 기록에 남기고 수가를 책정하는 것은 상당히 의미가 있다고 생각이 듭니다.[DOC202, 740-744]”

약사가 처방을 cross check하여 의사에게 의견을 전달하는 것에 수가를

지급하고, 의사는 약사의 의견에 답하는 것에 수가를 지급하면 서로의

커뮤니케이션을 활성화할 수 있는 좋은 방안이 될 것임.

“수가에서 약사가 checking하는 행위로 수가를 받는 것은 괜찮다고 생각을 해요. 왜냐하면 약사는 어느 배경에서 이게 나온지를 모르고, 이제 그 다음에 그것을 받은 의사가 그거에 대한 답신을 하는 것은 서로 훌륭한 것이고 사실 약사와 의사가 말을 잘 안하기 때문에, 그 과정을 수가를 통해서 facilitate 할 수 있다면 약사는 이의를 제기하는 것으로 수가를 받을 수 있고, 그것이 이 쪽으로 의사에게 전달되면 의사는 해서 적절한 답을 하면 수가를 받는 그것은 좋을 것 같고요.[DOC201, 699-703]”

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의사와 약사간 커뮤니케이션에 대해서는 투약오류를 줄이기 위해 꼭 필요한

것으로, 인터뷰 참여 개원의 대부분 주로 전화를 통한 커뮤니케이션을 하고 있고,

이 외에 메신저를 활용하고 있는 곳도 있었음. 긴급한 경우나 환자가 대기하고

있는 경우에는 전화가 적합하다고 하였으나, 전화 미연결시와 원거리 약국과의

커뮤니케이션을 위해 DUR을 통한 의약사간 공식 소통창(단, 진료방해 요소

없도록)이 보완되어야 한다는 의견이 제시되었음

“처방과 투약의 오류를 줄이기 위해서 하는 커뮤니케이션이 주로 있고...전화로. 바로바로 통화를 해야 조치할 수 있으니까요.”(DOC1107, 24-28)

“약국과 병원이 많이 붙어있다 보니, 연락교류가 잦고 전화 말고도 메신저를 이용하기도 합니다.”(DOC1207, 32-33)

“약사분들이 병원에 전화할 때는 진짜 꼭 필요한 경우에 전화하기 때문에 이걸 놓치면 안될 것 같은데, 더구나 조제받는 사람이 앞에서 기다리기 때문에 그리고 그렇게 해오던데 우리 주변에 있는 약국에서 전화로 하는 경우에는 진짜 꼭 필요한 경우에요. 내가 잘못 처방했거나 아까 얘기한대로 문제가 돼서 하는 경우기 때문에 이건 뭐 당연히 커뮤니케이션이 저희는 대게 전화로 다 하고...긴급한 경우는 당연히 전화나 연락을 하고”(DOC3415, 30-34)

“DUR서비스에서 아예 의사와 약사가 소통할 수 있는 창...왜냐하면 환자분들이 여기서 처방을 받아놓고 약을 멀리서 받아야 되는 경우가 있어요. 그렇다면 해당 약사님이 저희쪽으로 연락하기가 어려울 수있고 시간이 안맞을 수도 있어서 의사소통이 어렵더라구요. 원거리 약국과의 커뮤니케이션에서는 가능하면 좋은 방법일 거 같아요.(DOC1207, 36-37)

“의사-약사가 커뮤니케이션할 수 있는 시스템이 공식적으로 존재한다면(공식적인 루트가 생긴다면) 수정사항이 생길 때 즉시 수정해서 수정된 처방전도 전산으로 바로 전송이 되는 것. 환자가 직접 오가거나 팩스를 다시 보내는 방법, 인력을 필요로 하는 건 상당히 번거롭죠.”(DOC1211, 09-12)

“알림창으로 메신저처럼..설정을 내가 해야지 뜰 수 있게끔 하는걸로 도움이 될 수 있을 것 같긴 해요...DUR 자체 내에서 어느약국인데 지금 어느 약국에서 지금 조제 환자 누가 조제하러 왔는데 문제가 있다 이런거는 어떻게 된거냐 이런거는 도움이 될 수 있을 것 같긴해요.”(DOC3517, 20-23)

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④ 처방 DUR 고도화를 위한 제언


1) 선별적인 팝업의 제공

상급 종합병원 의사들은 팝업 피로도를 줄이고 업무 효율성을 높일 방법을

도입하는 것을 가장 시급한 개선점으로 꼽았음

이를 위한 방법으로는 첫 번째로 금기 DUR의 중요도에 등급을 매겨서 환자

안전에 큰 영향을 끼치는 중요한 금기 DUR 팝업을 색깔 등으로 구분할 수

있도록 할 수 있음. 또 중요한 팝업은 반드시 사유를 기재하는 등의 처리를

해야만 넘어갈 수 있지만 중요하지 않은 팝업은 확인만 하고 넘기는 기능이

필요하다는 의견이 있었음

“만약에 그런 것들이 정말 걱정스럽다면 제 생각에는 팝업창만 병용금기다 이렇게만 될 것이 아니라 구체적인 사례라든지 아니면 색깔로 해서 이거는 빨간색 정말 위험한거다 이렇게 해서 alarm을 주거나...[DOC101, 1190-1192]”

“병용금기도 이거는 꼭 봐야 되고 high risk, mid, lower... lower는 뭐 보시기만 해도 넘어가도 되고 하는데 뭐 빨간거는 꼭 뭔가 액션을 취하셔야 넘어갈 수 있게 하거나.[DOC104, 1225-1226]”

같은 약이라도 진료과에 따라 용법이 다양하기 때문에 일괄적인 기준으로 DUR

점검을 받는 것은 부적절하다는 문제점을 지적하였음. 의료기관에서는 의사의

전문 분야에 따라 선별적으로 팝업을 제공하거나 특정 DUR 팝업을 받지 않는

기능을 추가하면 팝업 피로도를 해소할 수 있을 것이라는 의견이 있었음

“같은 약이라도 저희가 쓰는 용량이랑 정신과가 쓰는 용량이 다르고, 환자의 진단명 따라서 쓰는게 다른데 이게 그냥 다 일괄되게 똑같은 용량으로 뜨기 때문에...[DOC202, 249-251]”

“전공분야에 대해서는 어쩌면 이 부분 DUR 나는 안 받겠다. 좀 끌 수 있는 그런 것이 있으면 좋겠고, 그렇게 개별화되면 이용이 많이 될 것 같은데요.[DOC201, 273-275]”

“전 의료인이 모두 다 똑같은 DUR을 받을 게 아니라 본인의 전문 영역에 따라서 이렇게 골라 받을 수 있게끔 할 수 있는 시스템이 된다면... 그렇지 않은 그쪽에 대한 전문지식이 없는 분들은 거기에 대한 도움을 준다고 하더라도요.[DOC203, 547-551]”

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또한 입원 환자와 외래 환자는 환자의 중증도나 사용하는 약제에 있어서 크게

다르기 때문에 따로 구분하여 별도의 기준으로 DUR 점검이 이루어져야 한다는

의견도 있었음

“입원한 환자나 외래 환자, 중증도 면이 다르기 때문에 그런 부분에 대해서 stratification이 있으면 좀 나을 것 같다는 생각은 하고 있습니다.[DOC202, 122-124]”

2) 새로운 컨텐츠의 추가

환자의 이전 처방을 모두 조회할 수 있는 기능이 추가되었으면 좋겠다는 의견이

가장 많았음. 처방 이력 조회의 수혜자는 결국 환자 본인이기 때문에, 현재처럼

개인정보 제공에 동의하는 사람의 이력만 조회할 수 있는 “yes means yes”

방식이 아닌, 동의하지 않는 사람을 제외한 모든 환자의 복용력을 조회할 수 있는

“no means no” 방식이 옳다는 의견이 있음. 특히 복용 여부를 꼭 알아야 하는

일부 critical한 약물(예를 들어, 항응고제, 항생제)은 선별하여 복용 이력을

전국적으로 공유하는 시스템이 있어야 한다는 의견이 있었음. 혹은 응급의료 대상

환자들의 경우 복잡한 인증절차 대신 동의서 사인 등으로 개인정보 제공 동의를

갈음할 수 있어야 한다는 의견도 있었음

“반대하는 사람만 빼 주고 기본적으로는 다 그냥... 자기약은 어디서 먹었는지는 대부분의 국민은 그것을 의사가 알기를 원할거거든요, 자기의 안전을 위해서. 그런데 그거를 동의한 사람만 한다 그러면 자기는 동의 안 했지만 어느날 문제가 되면 ‘내가 그 때 왜 안했을까’ 이런식으로 되는게 문제이기 때문에...[DOC201, 409-411]”

“최선은 모든 약들 처방받은 걸 다 볼 수 있는게 최선이긴 한데 어려운 상황에서는 각 과별이든 전문가 선생님들께 이런 약들만큼은 좀 다들 공유를 했으면 좋겠다. 저희 같은 경우는 antiplatelet나 anticoagulant를 어떻게 먹나가 중요하고, AED(Anti-epileptic drug) 어떻게 먹었나가 중요하기 때문에 그러한 필수적인 약에 있어서 만이라도 정보를 다 공유를 해서 어떤 병원에 가더라도 그 정보를 볼 수 있게 할 수 있는 그 시스템이 있으면 도움이 많이 될 것이라고 생각을 합니다.[DOC202, 1083-1087]”

“응급의료대상인 경우에는 개인의 동의만 있다면, 동의서 사인만 한다면... 실제로 응급실 환자들이 저희 병원같은 경우는 고령 환자들이 많은데 그런 어플리케이션 하는 걸 기대하기는 어려울 것 같고...[DOC102, 203-205]”

위와 유사하게, 환자의 약물 알러지 이력 또한 전국적으로 공유되어야 한다는

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의견이 있음. 개별 병원의 CDSS 상에 알러지 정보를 수집하는 기능이 있지만

다른 병원에서 발생했던 사례는 환자가 직접 말하지 않는 한 알 수 없기 때문임.

그러나 이 또한 환자의 개인정보와 밀접한 관련이 있기 때문에 조심스럽게

접근할 문제라고 생각함

“병원에 등록이 되어있지 않는 타병원에서 사례나 이런건 알 수가 없기 때문에 만약 DUR에 도입이 되면 그건 도움이 될 것 같아요.[DOC101, 447-448]”

“저희 같은 경우에는 약 알레르기가 있는 사람들이 그 얘기를 환자가 직접 하지 않으면 사실 그거를 처방해서 사고 나는 경우가 꽤 있는데, 그런거는 사실 환자 개인정보를 이용해야 되는 거니까 DUR을 어디까지 이용할 수 있는지는 잘 모르겠어요.[DOC204, 308-310]”

현재 점검되는 DUR 항목 말고도 여러 가지 유용한 컨텐츠를 추가하면 좋을 것

같다는 의견이 있었음. 신기능, 간기능에 따른 용량조절이 필요한 약제의 경우

관련 정보를 제공한다면 처방 시 도움이 될 것임. 이를 확장하여 특정 질환에서

사용하면 안되는 약제(질병금기), 진료 처방과 관련된 DUR 점검 등의 환자

맞춤형 시스템을 적용되기를 원함

“감기약이라든지 정형외과 약이 신장기능이 나쁜 줄 모르고 처방해서 나빠지는 경우가 종종 있는데 신기능이 나쁘다는 걸 어떻게 심평원에서 처방명이라든지 어떤 방법으로 알 수가 있다면 그런 환자에 맞게끔 이 환자는 신장기능이 나쁜 환자라는 팝업을 주면 감기약 처방할 때 많은 도움이 되겠죠.[DOC203, 1117-1120]”

“아까 제가 말씀드렸던 것을 좀 확장을 해가지고 몇몇 주요 질환들에서 사용하면 안되는 그런 약제라든지 이런걸...[DOC102, 1152-1153]”

“약 처방 말고 의사 진료 처방 관련해서 예를 들어, 제가 조직 검사를 처방을 낸다 하면, 환자들이 여기저기서 그렇게 받아먹는 약이 많다보니까 본인은 아스피린만 먹는다고 하는데 실제로는 다른 혈액순환개선제라든지 항혈소판제를 많이 먹는 경우가 있어서, 그런걸 팝업창으로 주의할 수 있게...[DOC102, 150-153]”

금기 DUR에 대한 상세 정보가 추가되었으면 좋겠다는 의견이 있음. 금기 처방을

발행했을 시 어떠한 부작용이 얼마나 발생하는가에 대한 문헌상의 근거를

제시해준다면 처방 여부를 판단하거나 모니터링 계획을 수립할 때 도움이 될

것임. 또한 금기 처방에 대해 대체 가능한 약품 정보를 제공한다면 금기 약품이

그대로 처방되거나 꼭 필요한 약이 처방되지 않는 문제를 줄일 수 있을 것임

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“금기라고 띄워 놨는데 전문가들은 금기인 줄 알면서도 처방하는 경우도 있지만, 금기라고만 띄우고 사실은 대체할 약에 대한 정보가 없는 상황에 일반의들은 그냥 무조건 그 약을 처방하지 말아야되나 라고 처방해야 될 약을 안 해야되는 경우도 생길 수 있다고 생각을 하는데...[DOC204, 468-470]”

“다만 금기의 grade에 대해서 좀 더 명확하게 제시가 되었으면 좋겠고요... 과연 그런게 몇 퍼센트나 발생이 되는지 얼마나 위험한지 이런 건 조금 근거가 문헌상으로는 아주 간단하게라도 있으면 좋을 것 같고.[DOC102, 341-344]”

3) DUR 서비스에 대한 교육 및 홍보

업무 중 DUR을 수시로 접하는 의료인조차도 DUR이라는 용어가 생소하고,

정확히 어떤 항목을 점검하고 어떤 사유 기재 항목이 있는지 모르는 경우가 많음.

또 병원 내 자체 CDSS의 팝업과 혼동하는 경우도 많았음. 이에 따라 DUR

시스템이 환자 안전에 얼마나 기여할 수 있는지 등의 긍정적 측면을 강조하여

홍보해야 한다는 의견이 있었음. 또한, 의료진뿐만 아니라 일반인을 대상으로도

홍보할 필요가 있음

“이제 용어자체로는 DUR이라는건 몰랐고요. 오늘 오기 전에 동료 전임의들한테 물어봤더니 DUR이라는 용어 자체는 다들 모르더라고요. 그런데 팝업창이 라고 하니까 다들 다 알거든요.[DOC102, 14-16]”

“개인병원 선생님들은 DUR이라는게 심평원에서 하는 것이기 때문에 그런 것들에 대해서 negative한 생각을 가지고 계실거고, 그게 환자 안전에 대해서 필요한 시스템이고 심평원에서는 그런 것들에 대해 평가를 하거나 그런게 전혀 아니다 라는 것을 조금 잘 positive한 점을 잘 부각시키면 좋을 것 같습니다.[DOC101, 1097-1100]”

“저는 의사를 상대로 홍보하는 것도 좋지만...예전에 출퇴근할 때 라디오에서 건강보험 확대 이런 얘기 광고 했거든요. 너무 듣기 싫은데 계속 나오니까 듣게 되고, 환자들이 와서 얘기하더라고요... 결국엔 의사들도 환자들이 얘기를 하니까 따라갈 수 밖에 없거든요.[DOC102, 1103-1105]”

4) DUR 기능 확장에 대한 회의적 의견

DUR의 현 기능적 한계에 일부 동감하면서도, 추가적 기능을 부여하는 것에 대해

회의적인 의견을 표하기도 함. 현재 민간 CDSS로도 충분히 추가적 기능을

제공해주고 있기 때문에 굳이 DUR을 확장할 필요가 없을 것이라는 의견이 있음.

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또한 DUR에 추가 점검 항목이 늘어나면 그만큼 업무 속도가 느려질 것을

우려함. 따라서 새로운 기능을 추구하기에 앞서 먼저 현재 있는 기능을

효율적으로 개선하고, DUR이 환자 안전에 정말 도움이 되는지 등의 유효성을

먼저 점검해야 함.

“그런 서비스를 개발해서 이미 서비스하는 국내 회사들도 있거든요. 훨씬 더 업데이트 속도도 빠르고요. 심지어 보험의 조건도 적용을 해줘요... 이게 심평원이 DUR을 확장하는게 맞는건지 혹은 그런 회사들이 열심히 잘 할 수 있도록 공간을 마련해주는게 옳은건지 고민을 해볼 부분인 것 같아요.[DOC104, 458-462]”

“저는 오히려 좀 추가기능이 DUR을 국가가 하는 DUR에 붙는 것이 걱정스럽거든요. 지금 만약에 하나 두 개 룰을 어기는 걸리는 분들이 기능이 많아지면 많아질수록 세 개 네 개 걸릴 거고 평균 걸리는 룰의 개수가 늘어나니까 그러면 속도 이슈가 조금 더 생길 것 같아서...[DOC104, 239-242]”

“새로운 것을 추가하는 것보다 지금 것에 대해서 다 개별화할 수 있게 하는 것이 중요하다고 생각합니다.[DOC201, 586-587]”

“일단은 이게 DUR이 정말 필요하다는거에 대한 무언가 분석이 필요할 것 같고. 정말 필요해서 환자 안전에 도움이 된다면 그걸 확대해서 가거나 아니면 그게 부족하다면 그걸 환자 안전에 안전장치를 어떤 것을 더 만들 것인지 고민하는 순서로 가는 게 맞을 것 같은데. 이게 그런 것에 대한 유효성에 대한 평가가 DUR에 대한 그런게 없는 상태에서 이걸 그냥 확대를 하려고 하면 그런 것들이 조금...[DOC101, 578-581]”

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1) 환자 안전 강화를 위한 DUR 서비스에 대한 니즈

인터뷰에 참여한 개원의들은 환자안전을 강화하기 위한 새로운 서비스로 약물

알레르기 이력, 특정 질병에 대한 처방주의 정보(예: 치매환자에 대한 수면제

처방 주의), 약물용량주의 정보(신장기능, 간기능 결과를 토대로 약물의 처방용량

조절 필요) 등의 환자별 중요 정보를 제공해 주는 DUR 서비스가 필요하다는

의견을 제시하였음. 특히 향정신성 의약품 중독환자의 안전을 위해서는

처방되어진 총량과 남아있는 양에 대한 정보가 제공될 필요가 있다고 하였음.

“특정 약물에 대한 알러지 입력을 했을 때 해당 환자에 대해서. DUR에서 이런 내용들이 공유되었으면..환자들이 어떤 약물에 대한 알러지가 있다는 히스토리는 기억하지만 그 약물이 무엇인지 정확히 알지 못하는 경우가 굉장히 많은데 대학병원 시스템은 입력을 해두면 전체적으로 알람이 떠요...이런 부분이 DUR에서 보강된다면 아주 도움이 될 것 같아요”(DOC1202, 23-28)

“약물알레르기 이력은 DUR에 같이 띄우는게 좋을 것 같아요. 만약 입력이 된다면. 약처방하려고 할 때, 약물 알레르기가 있다고 딱 띄워주는게...엄마가 나가서 처방전을 보고 다시 이야기 하는거죠. 저는 거기 알레르기가 있습니다..그거를 보통 처방을 바꿔야 하잖아요. DUR에서 약물알레르기 이력을 띄워주면 그럴필요 없으니까.”(DOC3504, 28-32)

“치매나 그런환자분들이 걸러지거나 알면 그런 약을 처방 안하면 좋긴 할 것 같아요.”(DOC2303, 16-17)

“어느 정도 이상의 CKD를 진단을 받으면, 정형외과나 이런데서 진통제를 먹고 나빠진 사람이 되게 많기 때문에..얘기를 안하고~ 그런 거도 혹시 해줄 수 있는 시스템까지 갈 수 있는지...신장기능이 얼마다 그러면, 용량 및 적절한 용량이, 항생제 같은 경우에 적절한 용량이 제시가 되고 이러거든요 처방할 때..그런 게 되면, 로컬도 그런 약의 오남용이나 쓰면 안 되는 약 때문에 확 나빠지는거를 방지할 수 있지 않을까 싶네요..”(DOC2307, 14-17)

“향정신성의약품을 처방받고자 돌아다니는 환자들이 있거든요....그 부분은 분명히 환자가 받았고 남아있다는 그 정보는 분명히 떠야 할 것 같아요....환자가 이제 중독, 중독이니까”(DOC3507, 38-41)

2) 약물 알레르기, 이상반응 확인에 대한 의견

인터뷰에 참여한 개원의들은 환자의 약물 알레르기를 발견(인과관계 입증)하고

등록하는 행위가 필요하고 이에 대한 정보공유가 필요하다는 의견을 제시하였음.

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“약물알러지가 있는 환자를 캐치를 해서 그걸 DUR에 의사가 입력을 하게끔 하면은 그걸 입력한 의사에게 리워드하는 방법으로 가는게 맞을꺼 같아요...(DOC1105, 32-34)환자의 경우에 약물알러지는 정말로 조심해야 되고, 다른 곳에 가서 다시 또 처방을 받으면 안되는 일이기 때문에 그 환자를 보호하는 차원에서도 그런 일을 올리는 의사는 리워드를 받는 게 맞는 것 같아요.”(DOC1106, 03-05)

“거꾸로 잘못하면 없는데 있다고 쓸 수도 있을 것 같아요...왜냐하면 약을 한 가지 먹는 경우가 잘 없거든요. 몇 가지 약을 먹었는데 분명히 약물 알레르기가 의심이 되요. 그럼 이중에 뭔지 모르잖아요. 근데 그럼 그 다음에 약을 하나씩 먹여봐야 하거든요. 환자한테. 근데 그런 과정을...그래서 그거는 조금은 좋을수도 있지만 위험할 수 있을 것 같아요.”(DOC3515, 04-09)

“환자마다 예전에 부작용이 있었던 약들 명확하게 인과관계 확인이 된..뭐에 알러지가 있다던가 이런거..그런거 사실 그런거를 등록을 할 수 있는게 있었으면 좋겠고요.. 등록을 하는 행위를 하는 사람에 대해서 보상이 있으면 좋겠어요...중대한 부작용이 있을 경우에요...환자들이 부작용 생기면 병원으로만 오지는 않거든요 약국에 가서 약먹었었는데 이런일 생겼다 얘기 먼저하는 경우가 많아서...같은 병원을 계속 다니신 분들은 처방패턴이 항상 비슷하기 때문에 이전에 계속 문제 없었던 약 배제하면 문제가 되는 약을 찾기가 그나마 쉽잖아요. 약국도 그렇고.. 그것을 찾은 행위 자체를 수가를 줄 만하거든요..확실한거 의심되는거..”(DOC2304, 04-16)

“본인이 이 환자에 대해서 어떤 다른 의사가 알아 둬야할 사항에 입력해주는 리워드..약물부작용이나, 약물알러지입력 이런 것도 다 그 부분에 해당되죠. 단순히 약물에 국한되어 있지 않고 백신에 대한 것도 있을테고, 큰 병원들은 사실 감염(예. 간염c형, b형)여부에 대해서도 다 입력해서 공유하기도 하거든요. 물론 환자 개인정보활용 동의가 필요하겠지만.”(DOC1206, 35-37)

3) DUR 서비스 활성화를 위한 의견

1차 의료기관의 DUR 활성화를 위해서는 진료시 DUR 이용에 따른 환자 복용력

확인, 약국 확인전화 등의 행위에 시간과 노력이 소요되는 것에 따른 보상, DUR

이용 정보(On-OFF정보와 환자진료정보 조인)를 토대로 시스템 이용 자체에

대한 보상, DUR 중요 항목별 이용에 대한 차등 보상 등 보상방안에 대한 의견이

제시되었음

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“DUR 메시지가 뜨면 시간이 더 소요되기는 해요 왜나면은 처방 딱하고 환자분 나가시는데 나가시는 분 다시 불러서 지금 드시고 계신 다른 약이 있냐도 물어봐야되고.. 환자분이 지금 드시고 계신약을 잘 모르면 그것도 이전에 받으셨던 약국에 전화해서 확인해보고 그런 절차들이 어쨌든 있잖아요. 시간도 더 소요되고 어쨌든 노력도 더 소요가 되는 것은 맞거든요”(DOC2302, 34-38)

“전체 의사가 환자에게 제공하는 서비스에 진찰료나 처방료나 거기에 이제 관련되서 수가를 더 감안해 줄 수는 있죠. DUR을 도입할 때 안했잖아요.”(DOC3412, 19-20)

“긍정적 효과는 있다고 보기 때문에 저도 개인적으로도 그렇지만 전체적으로 어떤 의료보험의 그 약가 지급도 분명히 도움이 되는 부분이 있다고 생각을 해서 저는 DUR을 켜 놓는거 자체에 DUR을 켜게 만들기 위해서 DUR을 켜 놓는거에 어떤 수가를 따로 좀 주는 것은 저는 찬성이에요...DUR 시스템이 아예 온오프를 알릴 수 있는 그런 프로그램으로 만들어야 한다니까요...진료시간이 환자를 딱 보는 순간부터 기록은 되잖아요. 그거는 그 프로그램에서 항상 되잖아요. 환자를 봤다고. 그게 동시에 DUR로 딱 시작과 끝을 그 시간을 알려주게끔”(DOC3513, 06-27)

“DUR 메시지가 뜨면...환자가 이전에 복용하고 있는 약이 뭔지 확인하고 이걸 계속 써도 될지 뭐를 빼고 처방을 할지 이거를 결정하게 되는데 그 결정사항 자체가 별도의 행위이거든요. 그거는 시간도 어쨌든 드는거고 노력도 드는거기 때문에..그 행위 자체가 사실은 수가 지급할 수 있는 대상은 될 것 같거든요. 부가적인 수가를요..동일한 것을 고집한다고 그러면 간단한 사유를 쓰게하는 것 자체가..간단한 문장하나 쓰는거지만 그거 하기 위해서 어쨌든 환자하고 추가적인 문답도 해야하고 필요하면 다른 의료기관에 연락해야 하는 거니깐..그거에 대해 수가 지급해야 할 사유는 되는 것 같거든요..”(DOC2303, 37-41)

“아니면 중요도가 높은거에 대해서 수가를 좀더 많이 주고 낮은거는 최소한으로 주고. 뭐 이런식으로 하는 방법도 있고요.”(DOC2305, 11-12)

4) 이외 기타 제언

약사가 환자가 먹는 모든 약을 정리한 후, 이를 의사에게 알려주는 행위에 대한

보상이 필요하고, 아울러 의약사를 통하는 방법 말고 심각한 의료쇼핑, 약

나눠먹기 등 올바르지 않은 약사용에 대한 대국민 인식계몽이 필요하다는 의견도

제시하였음

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“약사분들이 갖고 있는 약 모두 가져와서 한 번 정리해 주는거...노인환자들 특히. 더구나 치매있는 환자들 이런 사람들이 약을 막 열가지 넘게 먹는데 겹치기도 하고 어떤 것은 안먹기도 하고..그걸 정리해서 의사한테도 알려주고 조정해주고 하는 그거는 정말 특별한 수가를 책정해주는게 좋을 것 같아요.”(DOC3419, 25-29)

“환자들한테 의료쇼핑 하지 말라고 일깨워주었음 좋겠어요. 일단 처방받은 약은 다 먹고 오셨음 좋겠고.. 절대 자기가 받은 약 나눠주지 말고.. 올바른 복용법 교육, 홍보를 해주었음 좋겠어요. 솔직히 그것만 잘되도 이런 복잡한 체계가 필요 없잖아요...대국민 인식을 계몽하는 방향으로 홍보를 진행했으면 좋겠어요...의사-약사에 대한 노력도 중요하지만..”(DOC1108, 04-10)

추후 가능하다면 DUR에서 보험기준에 맞게 썼는지를 알려주거나,

건강보험정보를 도용하여 다른 사람의 약을 처방하는 것을 방지해주는 툴로

활용될 수 있었으면 좋겠다는 개인적인 의견도 제시되었음

“개원가 나와보니까 보험기준을 맞게 썼는지 알려주면 정말 좋을 것 같은데..나중에 시간이 지나서 혹시 가능하면 급여를 받으면서 바로 연동이 될 수 있게.. 그렇게까진 아니더라도 조금 특별한 약물들은 알림으로 급여를 확인하라는 메시지를 주던지.. 그렇게 한다면 한번 더 보게 되니까요..”(DOC1202, 31-34)

“아직까지 의료 개인정보를 도용해서 처방하려는 환자가 많거든요....차라리 DUR을 요즘 워낙에 개인 의료보험에서 남의 의료보험을 도용하는 경우가 이슈화되고 있잖아요. 개인정보 도용을 좀 더 제한하는? 기능을 만들면 도움이 될 거 같아요.”(DOC1103, 19-24)

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❍ 처방 DUR의 문제점 및 니즈 종합

Ÿ 인터뷰에 참여한 의사들의 의견과 니즈를 종합할 때, 처방 DUR에서의

개선방안으로는 크게 제공정보의 측면과 시스템적 측면으로 구분하여 제시할

수 있음. [표 4-36]

구분 현황 문제 개선⋅보완

제공정보

측면

Ÿ 처방 시 문제가 되는

약만 제시

Ÿ 종합적인 처방 고려

어려움

Ÿ 해당 처방만 전체 정보 제공

Ÿ 전체 먹는 약은 의사의

선택적 조회

Ÿ 환자별 중요 정보

제공부재

Ÿ 환자 안전을 위해 꼭

필요한 정보이나

환자가 알지 못하거나

말하지 않는 경우가

있음

Ÿ 신기능 및 간기능에 따른

용량정보, 약물 알레르기력,

특정 질병에 대한 처방주의

등의 정보 제공 필요

Ÿ 약물중독환자에 대한

처방 안전망 부재

Ÿ 약물중독 환자임에도

처방이 이루어질 수

있음

Ÿ 향정신성의약품 처방 총량,

남아있는 양에 대한 정보

제공

시스템

측면

Ÿ 타병원 장기처방

용법변경 시 등 반복

알림

Ÿ 임상적으로 꼭 처방이

필요한 병용 금기에

대한 반복적인 팝업

Ÿ 알림으로 인한

피로도를 느낌

Ÿ 특정 상황에서 반복알림을

방지할 수 있는 기능

Ÿ 진료과에 따른 선별적인

팝업 제공

Ÿ 사유코드 체계가

복잡함

Ÿ 사유 기재 필요성을

느끼지 못함

Ÿ 정확한 사유에

해당하는 코드 입력이

불가함

Ÿ 사유에 대한 심사숙고

없이 일괄 코드 입력

Ÿ 사유코드 체계 및 내용 개선

Ÿ 처방만 받고 조제가

이루어지지 아니한

환자의 처방 시 알림

발생

Ÿ 약을 복용하지

않았으므로 알림이

불필요함

Ÿ 조제가 이루어지지 아니한

환자에 대한 처방 시 알림

방지

Ÿ 약사와의 소통은 주로

전화로 이루어짐

Ÿ 전화 미연결시 원활한

소통이 이루어지지

않을 수 있음

Ÿ 의⋅약사간 공식 실시간

소통창 마련이 필요함

Ÿ 단, 진료 방해 요소를

최소화 해야 함

[표 4-36] 처방 DUR의 문제점 및 니즈의 종합

- 127 -

(나) 조제 DUR 모형의 문제점 도출을 위한 초점 그룹 인터뷰

❍ 인터뷰 대상자

Ÿ 의료기관 조제 FGI에 참여한 대상자의 특성은 [표 4-37]와 같음

‑ 연구대상자는 건강보험심사평가원이 조제 DUR 시행 결과를 참고하여

비교적 의료기관 조제 DUR 시행률이 높은 병원 명단을 받아서 참여

의사가 있는 의료기관의 약사 6명을 대상으로 하였음

항목대상자수

(전체, 6명, 100%)

성별남 1명 16.67%

여 5명 83.33%

연령

30-40세 미만 1명 16.67%

40-50세 미만 4명 66.67%

50세 이상 1명 16.67%

현 근무기관2차 의료기관 2명 33.33%

3차 의료기관 4명 66.67%

임상경력 10년 이상 6명 100.00%

1일 조제 환자 수30-50명 미만 1명 16.67%

100명 이상 5명 83.33%

환자 1인당 평균

조제 시간

5분 미만 1명 16.67%

5-10분 미만 3명 50.00%

10-30분 미만 2명 33.33%

[표 4-37] 의료기관 조제 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

Ÿ 지역사회 조제 FGI에 참여한 대상자의 특성은 [표 4-38]과 같음

‑ 서울 지역약국에서 근무하는 약사 5명

‑ 근무약국 종류 : 대형병원 문전약국 2명, 지역약국 3명

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항목대상자 수

(전체 5명, 100%)

성별남 3명 60%

여 2명 40%

연령

30-40세 미만 1명 20%

40-50세 미만 3명 60%

50세 이상 1명 20%

약국 특징3차 의료기관 앞 2명 40%

기타 3명 60%

지역 서울 5명 100%

임상경력

3-5년 미만 0명 0%

5-10년 미만 1명 20%

10년 이상 4명 80%

1일 조제 환자 수

30-50명 미만 0명 0%

50-100명 미만 2명 40%

100명 이상 3명 60%

환자 1인당 평균 진료

시간

5분 미만 1명 20%

5-10분 미만 3명 60%

10-30분 미만 1명 20%

[표 4-38] 지역사회 조제 DUR 고도화를 위한 초점 그룹 인터뷰 대상자

❍ 인터뷰 결과

① 조제 DUR에 서비스 경험, 인지도 및 만족도

[의료기관 조제 FGI]

1) DUR 서비스 제공 현황에 대한 의견

참여한 의료기관 모두 외래환자 처방과 입원환자 처방에 대한 조제 DUR을 모두

시행하고 있었으나 입원환자 처방에 대한 조제 DUR의 세부 시행 형태는

병원마다 차이가 있었음을 확인할 수 있었음. 외래환자 처방은 실시간 전송이

이루어지지만, 입원환자 처방은 기존의 조제시스템으로 인해서 DUR 시스템의

활용이나 전송 시스템이 각 의료기관별로 차이가 있었으며, 주로 입원환자 조제

DUR 시스템에 대한 논의를 진행하였음.

한 병원은 심평원 DUR 프로그램을 그대로 사용하여, 의사가 OCS를 통해서

처방을 저장했을 때 약국에 동시에 전송이 되고, 약국이 처방마감이라는 작업을

하면서 출력이 됨과 동시에 심평원 DUR로 전송되는 시스템이고, 처방전에

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처방단계 DUR에서 입력한 사유가 출력되도록 하여 약사가 조제 전 처방 검토 시

이를 확인하고, 부적절한 경우 오더를 반납하고 다시 처방을 하도록 하는

시스템으로 진행하고 있음.

“저희 병원에는 심평원 DUR 프로그램을 그대로 사용하고 있고, 작년에 나온 입원조제프로그램도 그대로 사용하고 있는데, 실시간으로 전송이 되고요, 의사가 처방을 냈을 때 EMR에서 저장과 동시에 전송이 되고, 약국은 처방을 내고 나서 저희가 마감이라는 작업을 하면서 출력이 됨과 동시에 조제완료되고 전송이 되고 있습니다. [PHA101, 28-31]”

“처방전에 의사가 사유를 넣는 내용이 뜨게 되어있어서 그걸 보고 감사를 할 때 전혀 맞지 않은 사유가 들어갔다 하면 감사단계서 반납을 하고 다시 새로 처방을 내라 하는 단계로 서비스를 진행하고 있습니다. [PHA101, 31-33]”

한 병원은 조제와 분리되어 각 조제파트별로 시점이 다르긴 하지만 (조제가 모두

끝난) 일괄 시점에 전송을 하는 시스템이고, 약사의 처방검토를 통해 보류된

처방은 조제 DUR 일괄 전송 시 심평원에 보내지지 않는 단점이 있음

“조제 DUR 같은 경우에는, 각 파트별로 시점이 다르긴 하지만 일괄 시점에 전송을 하고 있는 상황에 있습니다. [PHA202, 35-36]”

“조제를 하는 약사가 처방을 검토해야 되는 여러가지 항목들을 다 고려해서 처방검토를 수행하고, 이것에 대한 보류가 그 당일에 진행되게 되면 다음날 일괄 전송하는 시점에는 사실 조제 DUR에는 이런 내용이 심평원에 전송되지 않는 것으로 보입니다. [PHA202, 40-44]”

또 다른 병원은 정규조제 완료 후 약사가 별도로 정규처방의 전송을 시작하고,

이후 추가 및 긴급 조제를 순서대로 실시간 전송하며, 이의 정보제공을 확인하는

시스템임

“외래와 퇴원은 실시간, 정규나 응급은 조제 업무를 완료한 후에 바로 시작하는 상황입니다. 즉 조제 업무 전에 쌓여 있던 데이터를 일시적으로 보내고 나면, 그 이후에는 실시간 점검을 하는 시스템입니다. [PHA505, 20-21]”

또 다른 병원에서는 처방이 접수될 때 조제 DUR을 시행하여, 접수된 처방

정보를 기존 의료기관 정보를 분석하여 사유를 전산으로 입력하여 일괄 전송한

후 의료기관 자체적으로 구축한 전산 프로그램을 이용하여 전송된 정보를 조제

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후 검토하여, 재확인하여 조제 DUR을 재전송하는 형태로 시행하고 있으며, 이를

위해서 약력조회, EMR 조회, 임상검사 조회 검색 기구, KIMS 약물자료와 연동할

수 있는 기능을 화면에 구현하였음

“병원의 절차를 마련해서 업무에 적용하고 있구요. 그동안의 DUR 사례들을 분석해서 적절한 사유가 어떤 사유인지, 병용금기나 해당 약품의 조합에서 어떤 적절한 사유가 있는지 고민을 했었고, 중간에 사유에 대해 고민할 때 조제업무가 중단될 수 있어서 해당되는 조건을 만들어서 보내주고, 사후검토 하여 필요한 경우 사유를 수정하여 재전송 하는 식으로 접근을 했습니다. 이러한 시스템으로 약력조회, EMR 조회, 임상결과 조회할 수 있는 도구라든가 KIMS 약물자료와 연동하는 기능을 가져다 한 화면에 구현해두고 DUR 담당약사를 배정해서 사후검토하고 필요한 경우 다시 한번 수정해서 전송할 수 있도록 하고 있는데, 현재 이 시스템으로 보았을 때, 약사들이 업무를 하는데 있어서 지장을 초래하지는 않고 약사들이 어느 정도 관여할 수 있어서... [PHA404, 210-218]”

한 병원은 입원환자 대상으로 조제 DUR을 전산 처방 감사와 동시에 실시간

전송하는 시스템을 구축 중임을 확인하였음

“처방 감사단에 약사가 직접 조제DUR을 실시간으로 전송시킬 수 있도록 노력하고 있습니다. [PHA303, 17-18]”

[그림 4-6] Word Tree로 본 조제 DUR 현황

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2) DUR 서비스 제공에 있어서 약사 역할 및 행위에 대한 의견

DUR 서비스 제공에 있어서 약사의 역할은 단순한 조제 전 처방 검토 시의 DUR

정보 활용 이외에도 의사들의 처방 단계에서 시행하는 DUR 서비스의 효과를

극대화하기 위한 다양한 행위와 역할을 하고 있음을 확인할 수 있었음

최근에는 처방검토에 대한 약사의 책임에 대한 인식이 확대되어 처방감사의

업무의 중요성이 증가되고 점차 확대되고 있으며, 여기에서 DUR 서비스를

활용하고 있으나 여기에만 그치지 않고 다양한 정보를 활용하여 처방검토를

시행하고 있음

“지금 이제 환자안전사례가 발생하면 이제는 ‘약사가 검토했어?’ 라는 말이 자동으로 나오는 시기가 된 것 같아요. 문제가 생기면 약사가 검토했어? 물어보면 처방감사내역을 찾아보게 돼요. 감사내역에는 어떤 행위를 했는지, 행위에 대해 자발보고에 대해 이야기하셨는데, 처방 확인했다, 중재했다, 무엇무엇을 했다, 단계를 나눠서 기록 관리를 하고 있거든요. [PHA303, 471-474]”

“그리고 병원별로 편차가 있을 수는 있겠지만 중환자나 이식환자나, 혈액종양내과 환자나 이런 특별한 환자를 대상으로 이미 팀의료를 수행하든 아니든 여러 가지 형태로 처방검토가 진행되고 있는 부분이 다 의료기관에 있다고 생각이 됩니다. 활력징후나 각종 검사결과를 확인하거나 환자랑 상담을 하거나 이런 작업을 통해서 처방중재에 대해 행위를 분명히 약사가 하고 있는 부분이 있는데요. [PHA202, 463-467]”

약사는 DUR 도입 이전부터 자체 DUR 개발하는 데 참여하였으며, 심평원

DUR시스템을 병원 자체 DUR 시스템에 적용할 수 있도록 약사가 알고리즘

개발부터 전 과정에 참여하고 있음을 확인하였음

“약제팀에서는 2011년 이전부터, 2011년에 DUR을 시작하기 전부터 자체 DUR을 직접 개발하여 사용하였기 때문에, 약제팀에서 약사의 역할은 (DUR, 병원에서 사용할 수 있는) 심평원 DUR을 병원내에서 자체적으로 사용할 수 있는 (심평원 DUR 시스템의) 알고리즘을 개발부터 시작하여 전체 적용하는데 참여하여서 중요하다 보고있습니다. [PHA303, 12-15]”

약사는 DUR 서비스 뿐 아니라 자체 프로그램 및 데이터베이스 활용 뿐 아니라

사설 업체에서 개발된 다양한 제품을 활용하여 의료기관 자체의 CDSS를

구축하고 관리/활용하여 맞춤형 DUR 서비스를 시행하고 있는 경우도 있으며,

이들 시스템과 국가 DUR 서비스를 통합하여 종합적으로 활용하기도 함. 또한

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DUR 서비스 고시 항목임에도 불구하고 전산으로 시행이 완벽하기 전까지는 병원

내 전산 시스템 및 데이터베이스를 활용하여 선제적으로 이러한 항목을 관리하고

정보제공 업무를 시행하고 있음

“약력조회, EMR 조회, 임상결과 조회할 수 있는 도구라든가 KIMS 약물자료와 연동하는 기능을 가져다 한 화면에 구현 해두고 DUR 담당약사를 배정해서 사후검토 하고 필요한 경우 다시 한번 수정해서 전송할 수 있도록 하고있는데. [PHA404, 214-216]”

“저희 병원은 작년부터 심평원 DUR을 시행했고, 그 전까지는 저희가 직접 제어하는 형식으로 했습니다. DUR 관련한 항목에 고시가 나면 약제팀에서 일일이 고시 중 저희 병원에 해당하는 약제 정보를 줘서 의료정보팀에서 제어를 하는 형식이었습니다. [PHA606, 49-51]”

“재작년부터 심평원 DUR 시스템을 완전히 도입한 이후부터는 심평원에서 규정하는 대로 입원, 조제 단계에서 수행을 하고 있지만, 복합제 병용금기라던가 실제로 병용금기가 적용되기 전까지는 이중으로 직접 제어한 경우도 있습니다. 복합제의 경우 저희 전산에서 이중으로 코딩을 하여 약제팀에서 정보를 관리를 해서 고안한 DUR을 이용했었구요. [PHA606, 51-53]”

DUR 관련 약사들의 활동 중에는 질향상 활동으로 DUR 서비스에 대한 인식도를

높이고, 의사들이 처방 단계에서 입력한 사유의 적절성 모니터링하고, 문제점을

검토하고 이를 해결하기 위한 피드백을 진행하여 적절한 사유 입력 비율을

증진시키는 역할(활동 전 적절사유 입력률이 25%에서 70-80%로 증가)을 하고

있음을 확인할 수 있었음

“2011년부터 저희 약제부에서는 QI 활동을 수행을 했습니다. 의사 처방이 적절하게 처방사유를 입력하면서 사용되고있는지 계속 모니터링 했구요. 2011, 2013년도 두 번의 QI활동을 거쳐서 평가 해봤는데, 의사들의 DUR 인식도가 굉장히 낮았음을 확인했구요. 사유가 누락되는 것이 많았습니다. 그때만 하더라도 사유가 들어있는 처방사유를 보면 25% 정도밖에 안되었기 때문에 굉장히 효용도가 떨어지는 식으로 운영되었습니다. 약사들이 어떤 문제점이 있는지 적극적 검토해서 약사가 관여할 수 부분을 찾아서 의사들에게 적절한 사유를 계속 제시 했습니다. 현재는 만족스럽지는 않지만 사유가 78-80% 정도 적절히 입력되는 것으로 파악되고 있습니다. [PHA404, 3-10]”

3) 조제 DUR 서비스의 만족도

조제 DUR을 시행하면서 처방단계에서 발생하는 문제점을 알 수 있게 되고,

의사의 예외 사유 적절성을 약사가 검토할 수 있는 점과 처방단계에서 변경되지

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않은 점검내용에 대해 조제단계에서 추가로 검토하여 처방 변경을 할 수 있는

점이 장점이라고 함. 또한 DUR을 활용하여 타병원 처방전간 중복처방 및

병용금기를 점검할 수 있는 점과 처방 검토 후 의료진에게 처방문의를 할 때

공신력 있는 근거가 되는 점이 장점이라고 확인됨

“조제단계에서 저희가 처방전을, 저희 병원 같은 경우에는 내용이 표시가 되니까, 이런 거에 문제가 있었다는 것을 이걸 보고 또 알 수가 있었던 게, 정보를 알 수 있었다는 게 가장 좋았던 것 같고...[PHA101, 137-138]”

“일수중복이나 똑같은 약을 처방했을 때 의사가 넘기는 경우도 있거든요. 그런 경우에 약국에서 확인을 해서 실제로 반환하는 경우가 있어요.. [PHA505, 131-132]”

“개인정보보호 관련해서 이 환자가 다른 병원에서 받은 약에 대한 파악이 쉽지 않은 그런 상황에서 처방전간 병용이나 중복을 점검하는 서비스는 저는 굉장히 좋다고 생각합니다.[PHA202, 83-84]”

“향정신성의약품을 최대사용일수보다 많이 사용한 건수라던가 이런 것은 사실 자체 내에서 모니터링 하기 쉽지 않은 2차병원 상황에서 그런 것을 토대로 의료진이나 경영진에게 공신력 있는 기관에서 주의가 왔다고 말할 근거가 되어 좋긴 합니다.[PHA606, 141-144]”

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[지역사회 조제 FGI]

1) DUR 서비스에 대하여 대체로 만족함

심평원의 DUR 시스템이 있어서 도움이 된다고 생각하며, 전반적으로 만족함.

특히 처방전간 동일효능 및 동일성분 중복 스크리닝이 가능한 점이 좋다고 함.

약사가 눈으로 처방검토할 때 놓치기 쉬운 것들을 점검해주기 때문에 좋다고 함

동일 효능군이나 동일 성분에 대해서 걸러지는 기능, 거를 수 있는 기능이 있다는 것이 가장 현실적으로 좋다는 부분이고요 [PH112, 25-26]

DUR의 좋은 거는 저희도 놓치기 쉬운 부분들인 헌혈 금기 약물이나 임산부에 관련된 부분들에 대하여 경고(warning)를 해주거나, 상기(remind)시켜주는 측면이 아주 좋은 것 같아요[PH112, 198-199]

이트라코나졸을 먹는 환자가 있었는데 심바스타틴이 같이 처방이 나왔어요 내과에서 이게 DUR 금기가 딱 뜨니까 내과에 전화를 해서 이트라코나졸을 먹는 동안 심바스타틴을 줄이는 이런 처방 변경을 해봤거든요. 예전 같으면 사실 전화를 직접 해야 하고 아니면 환자에게 약을 띠어 먹게 하거나 굉장히 불편했는데 DUR 떴다 얘기하면서 의사한테 얘기를 하니까 의사도 바로 받아들였고 그 당시에 의사가 왜 그런 처방을 했는지 잘 모르겠지만 어째든 그런 새로운 시도들이 굉장히 만족스러웠고 [PH214, 24-32]

2) 복약지도에 많은 도움이 됨

DUR 실시 전에는 환자에게 복약지도를 할 때 환자가 복용하는 약에 대한 정보를

환자에게 물어봐서 얻어야 했는데, DUR 점검 결과를 보고, 환자가 복용하는 주의

약물을 알 수 있기 때문에 환자에게 복약지도 할 때 상당히 도움이 되고 안심이

됨. 주의 약물의 정보가 제공되고 있는 점이 DUR 서비스의 장점이라고 생각함.

또한 의사와 약사가 이중점검을 할 수 있는 것도 장점이라고 생각함. 지금은

환자들도 DUR 점검 서비스가 있음을 조금씩 인지하고 있는 것 같음

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제가 드시고 있는 약 물어보거든요. 있냐고 물어보면 잘 모르겠다고. 없다고 하시는데 DUR 창에 떠 있는 거죠 그러면 다시 이야기를 꺼내면 아 맞아 그 약 내가 먹고 있는 게 맞다 이렇게 하시는 경우가 있어서 그런 경우 측면에서 이제 굉장히 긍정적으로 평가를 합니다. [PH113, 32-34]

솔직히 알고 있더라도 처방이 바로 나왔을 때 놓칠 수 부분들을 한 번 더 체크해 주는 기능이 있어서 복약지도 하는 면에서도 조금 안심하고 할 수 있고 병원에서 안내를 했다고 하지만 또 이제 약사도 혹시 이런 약 드시고 계시면 이 정도 기간 이것을 중단해 주셔야 한다고 모양을 알려 드리는 그런 이중장치가 되는 것이 장점이구요. 또 장점 중에 하나는 주의해야 할 약품들, 노인주의 약물이나, 부작용 주의 약물(에 대해서) 조금 더 주의해서 복약지도를 할 수 있는 장점이 있어요[PH123, 85-89]

사실 도입 초기에는 그냥 넘기기 많이 바빴던 것 같고 의사들도 이 서비스에 대해서 협조가 많이 안 이루어졌는데. 요즘은 의사들도 처방전에 꽤 많은 확률로 DUR 코드를 써주고 전화가 왔을 때도 다 응대를 해 주는 편이라서 이게 많이 알려졌다는 생각이 들고 그리고 환자분들도 이제 약국에 뭔가 장치가 있다는 걸 아는 눈치예요. 겹치는 것이 있는데요 하면 이제 술술 얘기하기도 하고 [PH123, 59-63]

최근에 느끼는 것은 환자가 먹던 약들이 항히스타민제 중복이나 소염진통제 중복 같은 것들을 볼 때마다 환자들에게 불필요한 약을 덜 먹도록 지도해주거나 뺐을 때 의미가 있거나 가치 있는 거 같고요.[PH214, 32-34]

환자가 안전하게 약을 먹을 수 있게 해줄 수 있다는 점에서 굉장히 감사해요 예전에 환자가 무슨 약을 먹는지 약사가 물어봐도 환자가 다 기억을 못하거든요 그런데 DUR 되면서부터는 중요한 부분을 체크해주니까 약사들이 상당히 그런 면에서 도움을. 환자 복약지도할 때 수월한 것 같습니다 [PH214, 34-37]

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② 조제 DUR 서비스의 문제점 및 개선방안


심평원 DUR 시스템 변경사항에 대해 각 병원에 자세한 안내가 없고, 각

병원별로 공고를 개별 접근해야 하는 불편사항이 제기됨

“동일성분중복이나 중복이 자주 떠서 저희도 항의가 온 적이 있는데 사유에 R이라는 코드를 한번만 입력해주면, 그 담에 안 뜬다고 하더라고요. 그러한 정보를 아무도 알려주지 않고, 그 당시 심평원에 물어보니까 그때서야 알려주신 거에요...[PHA101, 112-118]”

DUR 점검결과 표시화면(팝업)의 빈도가 잦아, 피로도가 높다는 의견이 다수였음.

특히 일수 중복이나 안전성 서한에 대한 반복적인 팝업으로 인한 피로도가

높으며, 동일의사 중복처방에 대한 점검은 환자 내원일 및 처방의 스케줄에 따라

일수 중복으로 발생하는 것이므로 30일 기준은 의미 없다는 의견도 있었음.

병용금기 중에 혈중농도를 고려하지 않고 고칼륨혈증 유발할 수 있는 약에 대해

반복적으로 팝업이 뜨고, 입원환자의 투여 경로 및 당일 투여 시간을 고려하지

않고 팝업이 뜨는 점에 대해 피로도가 높으며, 또한 DUR 뿐만 아니라 적정성

평가나 전산심사로 인해 팝업이 겹치는 것은 피로도가 높다는 의견이 있었음

“DUR 팝업에 대해서 피로도가 높은 것이 가장 현실적으로 어려운 면이라고 생각이 되는데요. 팝업의 피로도가 높아진다는 것은 전체적인 제도나 행위에 대한 신뢰도가 떨어질 수 있는 것과 연결이 되는 부분이라는 생각이 듭니다. [PHA202, 84-85]”

“저희도 일수 중복이 많이 뜨는데, 그걸 일일이 클릭하여 넘기는 게 불필요하게 많다고 생각합니다. 안전성서한 멕페란 등도 많이 뜨는데, 알림창으로 한번만 화면에 보여주면 좋을 것 같습니다.[PHA505, 76-78]”

“중복이 제일 문제거든요, 동일 의사 간에 대해서 30일은 허용을 해준다는데 그 30일이 의미가 없어요. 내원기준에 따라서, 진료의사의 스케쥴에 따라서 중복투여가 발생하는 부분이기 때문에[PHA303, 478-480]”

“지금 병용금기라면...스피로노락톤 쓰는 사람들한테 포타슘 복용할 때마다 팝업이 뜬다든지, QTc 관련해서 metoclopramide 정맥주사를 한 번 준 사람에게 domperidone 경구약 줄 때 또 뜬다든지 이런 것들이 좀 불필요하게 계속...[PHA202, 487-480]”

“실제로 의사들이 처방을 할 때 뜨는 팝업에 대해 주의를 많이 기울이지 않기 때문에 그 팝업이 어느 선에서 뜨는지를 구별하지 않고, 적정성 평가나 전산심사, DUR을 관리하는 부서가 다르기 때문에 팝업의 피로도를 굉장히 많이 호소하고 계신데요...[PHA606, 121-123]”

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DUR 전송 작업할 때의 불편한 점으로는 팝업을 클릭하여 전송해야만 다른

작업이 가능한 점과 전송하는 PC에서는 처방내역을 확인할 수 없다는 점이

있었음. 또한 조제 DUR을 일괄전송하면서 팝업창이 사라지기 때문에, 동일성분

중복 사유 확인과 해결이 자체적으로 어렵다는 점도 단점이라고 하였음

“또 팝업이 뜨면 그 팝업을 클릭하여 전송하기 전까지는 멈춰있기 때문에 단점이고,[PHA505, 22-23]한 PC에서 전송이 되면 그 PC는 전송기능만 수행하므로 처방내역 확인 불가하여 다른 PC를 활용해 확인해야 하는 불편함이 있습니다.[PHA505, 25-26]“

“많은 병원에서 동일성분 중복이 굉장히 많다고 하는데 이것을 어떻게 조제 쪽에서 약사가 해결할 수 있는 방안은 전혀 그것에 대한 것은 없거든요, 그럼 이것을 어떻게 알려야하지 그런 생각이 들었구요.[PHA101, 106-112]“

요양기관포탈 화면에서 의료기관별 DUR 사후 분석을 하기에 정보가 불충분하고

불편하며, DUR 질향상을 위해 사후 분석시 구체적인 데이터베이스를 공급받지

못하여 어려움이 있다는 의견이 있었음

“심평원 웹사이트에 들어가서 각 병원별로 확인할 수 있다하며...환자별로 다시 처방을 보고 확인하여 정확한 내용을 일일이 확인하여 의사에게 전달하려고 하였는데 이 작업이 시간이 많이 소요되고, 자료의 건수가 일치되지 않아서 정확한 분석이 어려웠고 처방의사별로 사유를 주려고 했으나 처방의사가 코드화 되어 이를 확인하기가 어려운 시스템이었음...[PHA101, 434-442]”

“실제로 정확한 근거를 위해서 어느 처방이 문제가 되었는지에 대해 문의하면 그것은 심평원에 DB화 되어 있지 않아 확인이 되지 않는 부분은 아쉽습니다.[PHA606, 141-144]”

DUR 고시 항목을 재검토하는 작업이 필요하다는 의견이 다수였으며, 중요도에

따라 DUR 점검결과 표시화면(팝업)을 선별해야 한다는 의견과 병원 규모 별이나

상황에 따라 DUR 차별 적용이 필요하다는 의견도 있었음. 또한 처방할 때의

팝업 피로도를 감소하기 위해 처방 DUR과 조제 DUR의 점검결과 표시화면(팝업)

기준 항목을 별도 운영하자는 의견도 있었음. 예를 들어, 병용금기의 경우 처방

DUR은 반드시 처방 변경이 필요한 항목만 팝업을 제공하고, 조제 DUR은 모든

병용금기 항목에 대해 팝업을 제공한다는 의견임

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“데이터베이스에 들어있는 것들이 실효성이 있도록 조금 걸러내는 작업을 같이 진행하면 더 좋지 않을까 하는 생각이 듭니다.[PHA202, 491-492]”

“꼭 필요한 팝업을 선별해서 띄우는 것이 중요할 것 같다는 생각이 들고...[PHA202, 87]”

“그런데 상급종합병원과 중소병원간에 이런 정보를 공유하고 필요한 정보에 대한 차이가 좀 존재할 거라는 생각이 듭니다. 이런 부분이 차별적으로 적용될 수 있는 부분이 있을 수 있다면 좋을 것 같다는 생각이 들구요.[PHA202, 87-92]”

“의사선생님들한테 띄어주는 팝업에 대한 데이터베이스와 약사가 관리하는 데이터베이스를 별도로 운영하는 것도 피로도를 저하시킬 수 있는 효과를 기대할 수 있는 방안은 아닐까 생각합니다.[PHA202, 95-97]”

반복적인 팝업을 개선하기 위해, 한 번 발생한 팝업에 대해 동일 환자에 대해서는

일정기간 팝업이 발생하지 않도록 의료진에게 제어할 수 있는 기능을 부여해야

한다는 의견이 있었고, 고위험 환자나 특정 질환 환자에 대해서는 의료기관별로

DUR 예외사유를 차별화할 수 있는 기능 부여가 필요하다는 의견도 있었음.

“일정기간에 대해서, 계속 반복되는 처방에 대해서는 처음 팝업을 주고 잠시 팝업 알러트를 꺼놓는다는지 제어기능을 사용자별로 주었으면 하는 기능도 생각을 해봤고.[PHA303, 99-102]”

“상급종합병원도 말씀하셨는데 펜타닐은 연령금기인데 신생아중환자실에서는 없어서는 안되는 약입니다. 그런 식으로 특정 질환이나 고위험환자, 의료기관 종별로 해서 사유를 차별화해서 제공할 수 있는, 의료기관별로 사유를 아니면 약제를 특별하게 구분해서, 팝업의 정도를 관리할 수 있는 기능을 기관별로 관리할 수 있는 기능을 주는 것을 생각을 해보았습니다.[PHA303, 102-105]”

각 DUR항목별로는 병용금기는 항목의 단계별 구분이 필요하고, 중복처방은 단순

일수 중복 외에 타의사간 중복처방처럼 의미있는 것만 적용하자는 의견과

용량조절에 대한 정보 추가가 필요하다는 의견이 있었음. 또한 의료진 입장을

고려하여 DUR 점검과 적정성 평가나 전산심사를 종합한 컨텐츠 개발이

필요하다는 의견도 있었으며, 환자 상태, 질환정보, 검사력 모두 접근 가능한

맞춤형 처방점검 시스템이 구현되면 좋겠다는 의견도 있었음

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“지금 만들어진 금기정보를 기초부터 다시 정말 병용금기인지, 환자 사례별로 달라질 수 있는지 단계별로 병용금기 수준을 다르게 한다든지...[PHA303, 477-478]”

“중복처방이 정말 문제가 되는 타 의사 간 이라든지 정말 중요한 약제들만 건다든지..[PHA303, 480-483]”

“용량감량(tapering)이나 용량조절(titration) 등이 전혀 고려되지 않고 팝업이 계속 뜨고 있거든요. 그런 것에 대한 것이 정보로 주어지면 더 좋겠고...[PHA505, 267-268]”

“DUR과 적정성 평가나 허가사항 심사 등에서 어느 정도는 같은 범위 내에서 조정을 해서 병원에서 이중삼중으로 제어하지 않도록 컨텐츠를 개발해주셨으면 하는 바람이 있습니다.[PHA606, 123-126”

“우리나라 심평원 DUR 데이터 엄청납니다. 세계적으로 제일 믿음직한 데이터인데 실제 처방감사에 활용할 수 있도록 어떤 질병에 연결시켜서 환자의 상태에 대한 질환 정보, 질환 검사를 넣어 접근해서 외국계에 의존하지 않는 우리나라에 맞는 시스템에, 처방점검 시스템을 국가적으로 만들면 좋겠습니다.[PHA303, 483-486]”

DUR 사후 분석 및 모니터링, 개선을 위해서 의료기관별로 정확하고 구체적인

데이터 확인을 할 수 있는 정보 공개가 필요하며, 심평원 DUR 시스템 변경 시

공고 이외에 정보 환류 시스템이 개선되어야 한다는 의견이 있었음

“물론 처방단계 조제단계서 했으면 좋겠지만 사실 그때 못보고 넘어갈 수 있는 상황이 생기면 그담에 이렇게 왔을 때 확인하고 다음분이 그렇게 안하면 되는 그런 게 있으면 모니터링 할 때 좋잖아요, [PHA101, 443-453]”

“이런 고도화 사업 전에. 제대로 하고 싶으면 내용을 확실하게, 정확하게 저희한테 오픈을 하고 주고[PHA101, 442-443]”

“아까 지참약을 허용을 안하면, 동일성분중복이나 중복이 자주 떠서 저희도 항의가 온 적이 있는데 사유에 R이라는 코드를 한번만 입력해주면, 그 담에 안 뜬다고 하더라고요. 그러한 정보를 아무도 알려주지 않고, 그 당시 심평원에 물어보니까 그때서야 알려주신 거에요.[PHA101, 112-118]”

DUR 경고 내용을 추후 재확인할 수 있는 시스템이 필요하다는 의견과 처방일과

조제일이 180일 이상 차이나는 경우에 발생하는 에러와 의사면허번호 불일치로

인한 에러에 대해 개선이 필요하다는 의견이 있었음

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“많은 병원에서 동일성분 중복이 굉장히 많다고 하는데 이것을 어떻게 조제 쪽에서 약사가 해결할 수 있는 방안은 전혀 그것에 대한 것은 없거든요, 그럼 이것을 어떻게 알려야하지 그런 생각이 들었구요.[PHA101, 106-112]“

“검사할 때 필요한 약제가 있는데, 처방과 조제일자가 180일 이상 차이가 나는 경우는 전송이 안되고 계속 에러로 남아있거든요.[PHA505, 79-80]”

“의사 면허번호가 불일치하는 경우에도 전송이 안되고 에러로 남아있는 상태에 보완이 필요한 것 같습니다.[PHA505, 80-81]”

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1) DUR 점검으로 인하여 시간이 많이 걸리고, 업무가 많아짐

여러 가지 장점이 있음에도 불구하고 DUR 경고가 많이 나오는 약국에서는, 특히

사유기재가 안된 처방이 있을 때, 의사에게 문의하여야 하고, 이 과정이 시간이

많이 소요되기 때문에 약국 업무에 부담이 되는 부분이 있음. 한 상급종합병원 앞

약국에서는 10-15% 정도의 비율로 경고가 나온다고 함. 대개는 환자가 약이

떨어지기 전에 진료예약을 한 날짜에 처방전을 받아서 약국에 오기 때문에 중복

경고가 흔하게 발생함. 이 경우 대개는 의사에게 문의할 필요는 없고, 환자에게

복약지도할 때 설명을 해서 해결하고 있음

저희는 제일 항상 곤란한 건 비만약의 경우 처방 금기인데 병원은 일상적으로 내는 경우가 있어요. 그때는 항상 코드를 안 넣어서 사유를 기재해야 돼서 그게 가장 시간이 많이 걸리고 [PH123, 66-68]

저희 약국같은 경우는 그 빈도가 너무 높다 보니까 업무 부담이 상당히 커요. 복약지도 시 주의하고 있는데 계속 뜨는 것를 처리하는 게 업무 부담이 좀 돼요 [PH124, 89-90]

DUR 처리할 때 가장 시간이 오래 걸리는 거는 사유 기재가 안 되었을 때 제일 시간을 많이 잡아먹는 거 같아요 병원에 연락이 필요하니까. 그럴 때 2차병원 이상에서는 중간에 연결해 주는 콜센터를 거치고, 간호사한테 연결된 후 사유 기재가 안 된 약을 알려주고, 그리고 다시 의사의 응답을 기다리는, 이런 시간이 보통 10분 정도 걸리는 것 같아요 [PH123, 268-271]

1차로 처방전 관리실에서 점검을 하고 나오기 때문에 많지는 않아요. 많지는 않은데 그쪽에서도 거르지 못한 것은 저희가 처방 감사하면서 걸러서 통화를 하게 되는데 진료과 간호사실 통해요. 그러면 한 진료 끝나면 다시 피드백을 받아서 저희한테 전화를 해주는 시스템으로 가고 있구요. 그게 짧으면 5분에서 10분, 길면 20분 이상 걸리는 경우도 있어요. 평균 15분 정도는 생각을 해야 될 것 같아서 만약에 DUR 때문에 원활하게 소통을 해야 한다면 그렇게 쉬운 문제는 아니고 아까 스트레스 나왔는데 스트레스가 좀 많이 가는 [PH124, 894-899]

2) 처방의 모든 문제를 점검해 주지는 못함

현재 심평원의 DUR 점검은 모든 문제 처방을 걸러주지 못함. 따라서 아직은

좀더 개선될 필요가 있다고 생각함. 심평원 DUR 외 추가적인 DUR

프로그램(디크플러스)을 사용하는 약국에서는 더 많은 경고가 발생함. 현재

시스템에서 점검되는 않는 내용이 많다고 생각함. 예를 들어, 질병금기,

용법주의(1주일에 1회 복용하는 약) 등. 더 많은 정보가 제공되어야 할 것으로

생각함

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근데 가야 될 길이 멀죠. 근데 너무 초보 단계라는 거죠. 걸러지지 않은 부분들이 너무 많으니까요 [PH112, 26-27]

저희 약국은 피부과 1차 의원 앞에 있는데, 상급종합병원과 달리 1차 의원은 정말 취약해요. 그래서 약사 역할이 정말 필요하다고 생각하는데, 예를 들어 Beers criteria에 다 걸리거든요. 65세이상 약물에. 저희는 디크플러스(dikplus)를 2차로 해서, 심평원 DUR과 동시에 쓰고 있는데 PH112, 185-187]

돌리고 있는데 다 걸려요. 병원에 문의하면 약이 싸고 좋으니까 쓰는 거지 어르신들 약값이니까 [PH112, 191]

지금으로서는 맹점이 너무 많은 거죠. 빈 공간이 너무 많은 거죠 [PH112, 259]

복합제 같은 경우는 DUR이 잘 안되는 것 같아요. 복합제 같은 경우는 거의 안 되서 그런 거는 DUR에 뜨지 않지만 저희가 중재를 해 줘야 하는 그런 경우들이 훨씬 많다고 생각이 되요 [PH124, 712-714]

질병 DUR이 안되니까 그로 인한 제한점이 많다 [PH122, 449]

그렇네요 질병하고 약의 상호작용이 지금 현재 없는 거에요. 아예. DUR에 [PH121, 452]

여러 가지 생각이 나는데 제일 약국에서 많이 문제가 되는 것들이 보면 DUR에 걸러지지 않는 것들이 있거든요 [PH214, 53-54]

금기 부분도 모든 것을 포함하는 것 같지 않고요. 그리고 중복이나 노인금기 임부주의 같은 것이 있는데 아직은 협소하다는 느낌이 들 때가 있거든요 [PH214, 64-65]

3) 1주일에 1회 복용하는 약은 제대로 점검되지 않음

1주 1회 복용하는 약이 제대로 점검되지 않음. 처방전에 투여기간이 4일로

표시되어 나옴. 환자가 잘못 복용하여 1달치 약을 4일에 복용할 수도 있음.

처방전 표기 양식 변경도 필요한 것 같음

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먹는 약들 중에서 주 1회 용법들 약들이 있거든요 플루코나졸 같은 경우 나올 때가 대표적인데, 수면제, 트리아졸람 같은 거도 금기인데 주1회씩 먹는 것들은 4일에 끝나니까 그런 약제가 나와도 DUR에는 걸러지지 않는 경우가 있더라고요. [PH214, 66-68]

처방전 양식 자체가 한달을 먹는 것은 주1회 먹는 것은 114 이렇게 표시가 되니까 4일 복용하는 것처럼 인식을 하니까[PH211, 75-76]

4) 노인주의 의약품으로 부작용이 많이 발생함

DUR에서 주의를 주지만 노인주의 약물이 많이 처방되고 있음. 노인주의 약물의

사용으로 환자가 낙상, 어지러움을 호소하는 경우를 많이 보았음. 좀 더 주의하여

약을 사용하여야 할 것으로 보임

가장 큰 문제점은 Beers criteria 관련해서 노인주의 약물이 저희 약국은 어르신들이 많이 오기 때문에 진짜 심각하다고 생각하는데, 사실 신경과가 그래요. [PH112, 244-245]

지역사회 약국이라서, 연세 드신 분들에게 그런 졸리거나 어지러움증 유발하는 약물을 많이 쓰는데 문제가 생길 수 있고 아직 심평원 DUR에서는 노인주의 의약품에 충분히 다 반영이 안 되고 일부만 우선 반영이 됐다고 (생각해요). 나머지 약들도 문제가 생길 수 있는데, 의사 선생님들이 DUR에서는 팝업이 뜨지 않고, 약국에서 문제를 제기하게 되니까 [PH111, 238-241]

5) 병용금기 약물 사용이 잘 개선되지 않고 있어서 우려됨.

비만 치료제인 식욕억제제가 중복되는 병용금기 처방이 나오는데, 약사가 심각한

부작용이 우려되어 의사에게 문의를 하더라도, 잘 받아들여지지 않고 있어서,

찜찜한 느낌으로 조제해 주고 있다고 함. DUR 제도가 일부에서는 잘

받아들여지지 않는 것으로 파악됨. 이 약들은 비급여 약이라서 현행 DUR

제도에서 잘 개선되지 않는 문제점이 있는 것으로 파악됨

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저희는 제일 항상 곤란한 건 비만약의 경우 처방 금기인데 병원은 일상적으로 내는 경우가 있어요. 그때는 항상 코드를 안 넣어서 사유를 기재해야 돼서 그게 가장 시간이 많이 걸리고 그리고 굉장히 찜찜합니다. 의사는 확인을 하고 자기가 부작용 검토를 했다 금기인줄 알고 썼다 라고 하고 확인은 늘 자동으로 찍혀져 나오지만 그래도 심장병이라는 중대한 부작용이 생길 수 있어서 항상 처방 확인 후 조제함이라고 사유를 적긴 하지만 그래도 혹시 모를 부작용에 대해 늘 찜찜하고 금기라도 떠도 처방을 할 수 있다는 게 뭔가 합의가 잘 안되는 느낌이 있고 그래서 어떻게 소통해야 할지 항상 고민이에요 [PH123, 66-72]

6) DUR 점검을 약사가 직접 할 수 있도록 경고창에 보류 기능이 추가되어야 함

약국에서 처방입력 후 DUR 경고 창이 떴을 때, 내용을 확인하고, 창을 닫거나,

혹은 사유기재가 필요한 경우 사유를 기재한 뒤 창을 닫아야 하는데, 빨리 경고

창을 닫고 다음 처방을 입력해야 하기 때문에 기계적으로 창을 닫거나, 또는 어떤

사유를 입력하여야 할지 충분한 시간을 가지고 검토할 여유가 없이 바로

아무거나 사유 코드를 입력하는 경우가 있음. 특히 처방을 입력하는 사람이

약사가 아니라 전산업무를 수행하는 약국 직원인 경우가 많아서, 기계적으로

업무를 수행함.

이는 심평원에서 DUR 수행 과정을 모니터링할 때 약국에서 DUR 점검 시간이

매우 짧은 것의 이유일 것으로 추정됨. 약사는 나중에 복약지도할 때 DUR 경고

내용을 보면서 복약지도를 하거나, 나중에 사유를 파악한 뒤 수정하고 있다고 함.

이 경우 같은 처방전을 2번 입력하게 됨. 약사가 직접 점검을 하여 DUR 경고를

해결할 수 있도록 일단 그 처방을 보류하고, 다른 처방을 입력할 수 있도록

그래서 사유 입력을 나중에 할 수 있도록 하는 보류 기능이 추가되었으면 함

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DUR 창에 항상 먼저 체크를 하고 넘어가야 되잖아요. 그러면 맨 처음에는 한번 거짓된 표시를 하게 된 단 말이죠. 그때 오히려 그런 거짓을 행동하게 하는 것보다는 보류라는 게 있어서 한 번 보류하고 다시 응답이 왔을 때 할 수 있는 이러 기능이 있었으면 좋겠어요. 맨 처음 DUR 관련한 질문을 받았을 때 하도 일단 체크하고 넘어갔던 기억이 많아서 헷갈리더라구요. 저도 주변 약사들한테 물어보면 빨리빨리 넘겨야겠다는 그 창이 뜨면 빨리 넘기고 싶단 생각이 들지 이걸 주의해서 봐야겠다는 잘 안 되다 보니까 이게 자꾸 그런 행동이 반복되면 좀 효과가 떨어질 것 같아요 [PH123, 273-279]

처방전을 처음에 접수해 입력할 때는 약사가 아닌 직원이 할 때도 많고, 약사들이 나중에 조제를 하거나 투약을 하면서 DUR 팝업을 보면서 설명을 하는데 입력할 때 보류하는 기능이 있으면 [PH111, 281-283]

저희도 DUR이 오면 제가 직접 나가지 않으니까 직원이 일단 중복, A로 처리해요 A로 처리하고, DUR 떴다고 처방전 메모를 하거든요 그러면 약사님이 조제하는 과정에서 그걸 가지고 나가서 밖의 컴퓨터에 다시 이제 띄워서 보죠 그리고 상황을 파악하고 해결하고 그때 DUR 상황에 맞게 코드를 넣어주는 그러니까 이렇게 2번을 하는 거죠. 사실은 왜냐하면 약국에서는 아시겠지만 DUR을 바로 처리하지 않으면 넘어가지 않고 계속 처방이 오는데 그것 때문에 시간을 지체할 수 없기 때문에 어떻게 보면 불편함이죠. 그래서 시간이 더 걸리는 건데. [PH214, 106-111]

7) DUR 금기 또는 주의 약에 대한 정보가 환자에게 잘 제공되지 않음.

DUR 점검에도 불구하고 일부 환자들이 잠재적으로 부적절한 약물을 많이

사용하고 있으며, 그리고 의사나 약사에게 자세하게 설명을 듣지 못해서 환자가

위험성을 잘 모르고 약을 복용하는 것 같음. 의사가 환자에게 자세하게 설명하는

것을 원하지 않아서 처방이 변경되지 않고, 환자에게 주의도 심각하게 주지 않게

되는 경우도 있음

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약국들이 DUR에 대해서 설명을 하긴 하지만 아주 자세하게 하지는 않거든요. 특히 금기의 경우 그 환자는 계속 그 약만 가져가니까. 아주 자세하게 설명하면 대부분 환자가 내가 이 약을 왜 먹지 하고 이렇게 반응을 하기 때문에 의사가 말했다 하더라도 [PH113, 137-139]

저희 약국에서 비만약은 절대 말하지 않는 게 약속 같아요. 한번 설명했다가 환자가 의원으로 올라가서 왜 이렇게 위험한 약을 먹느냐고 하기 때문에 말을 하지 말라고. 의사가 안전하다는 것을 책임질 테니까 말 하지 말라. 은근히 요구를 하는 거죠 [PH123, 146-148]

약이 문제가 있는 게 아니고 심장이 답답하거나 호흡이 가빠지거나 불편한 게 있으면 먼저 연락을 달라고 항상 이렇게 돌려서 얘기를 하죠. 이 약이 사실 금기인데 주의하여야 되는데 이 사실을 알고는 있어야 한다 이렇게 말을 하면 큰일나죠. 돌려서 얘기를 하게 되죠 [PH123, 155-157]

8) 처방전이나 복약지도서에 DUR 경고 내용을 적어줄 필요가 있음

환자가 DUR 경고 사유가 있음에도 불구하고 처방전을 받아오는 경우, 의사에게

충분한 설명을 받지 않고 오는 것 같음. 처방을 받을 때에도 환자가 이를 알면서

처방을 받으면 좋을 것 같음. 의사가 정확하고, 확실하게 정보를 환자에게

제공하는 것은 아닌 것 같음. 처방전의 경우 DUR 경고와 사유를 표시하여 오는

경우가 있는데, 환자가 알아볼 수 없게 기재되어 옴

의사 선생님들은 컴퓨터 보면서 약 남았네요 그러면서 뭐 먹고 있죠 하고. 환자는 그것에 대해서 잘 모르지만 뭔가 있구나 약이 남아서 그러나 하면서 그냥 처방전을 받아오죠. 그래서 처방전에 DUR 관련된 내용이 좀 더 자세하고 쉽게 인쇄가 돼서. 환자가 자기가 약을 탈 때 그 처방을 이해를 하고 타야 되니까. 그런 것에서 좀 개선이 필요하다고 생각해요 [PH113, 108-111]

9) DUR 내용을 복약지도할 때 볼 수 있어야 함

DUR 점검이 약국의 전산직원이 입력할 때 이루어지고, 약사가 물리적으로써

컴퓨터 모니터에서 떨어진 상태임. 약사가 환자와 복약지도 할 때 컴퓨터

모니터에 DUR 결과가 재생되지 않기 때문에 복약지도에 활용하기 어려운 경우가

있음

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저희는 자체 프로그램을 쓰고 있어요. 청구 프로그램 등 자체 프로그램을 쓰고 있는데 DUR을 저희가 서버로 연결된 컴퓨터에 내용을 좀 뿌려줄 수가 있느냐 했더니 저희 전산 담당자는 안된다고 했어요. 개인정보 보호차원으로 심평원 팝업 그 화면만 이용할 수 있도록 되어 있어서 그걸 정보를 다운 받아서 저장하고 이런 게 안된다고 그렇게 이야기를 했어요. 11월부턴가 변경이 돼서 (안된다고). 근데 DUR을 활발하게 이용을 하려면 아까 처방정보에 대해서도 좀 더 광범위하게 알 수 있는 것과 더불어 DUR 정보를 자체적으로 좀 활용할 수 있는 거에도 조금 더 여유를 주면 좋지 않을까 그런 생각을 좀 했거든요. 저희의 특수한 상황일 수도 있는데 저희는 컴퓨터를 여러 대로 나누어 쓰고 있어 가지고 약사님들이 각각 화면에서 확인이 바로 되면 훨씬 더 업무를 쉽게 할 수 있고 또 DUR에 관해서 복약지도도 충실하게 할 수 있는데 지금 그게 프로그램에서 지원이 안되고 있어요.[PH124,, 1093-1101]

10) 환자 알레르기 정보의 확인 및 공유가 필요함

약국에서는 프로그램에 환자의 알레르기 정보를 입력하여 사용하고 있는데,

심평원 시스템은 환자의 알레르기 정보에 대해서 의사 약사가 같이 사용할 수

있는 것이 안 되어 있음. 알레르기 정보는 환자 정보 중에서 가장 기본이 되는

정보임. 활용할 수 있어야 할 것임

전세계　흩어져 있는 주한미군에서 쓰고 있는 CHCS 프로그램에서 약국이 그 안에 들어가 있는데 환자가 처방전 가지고 오면 약사가 하는 가장 첫마디가 Do you have any allergies? 물어보게 되어 있잖아요? 그래서 Yes 그러면 그리고 거기에 PCN 치면 의사도 볼 수 있고 약사도 볼 수 있고 이렇게 되어 있어요. 의사가 물어봤으면 그 정보가 똑같이 공유가 되야 되는데 거기 심평원 시스템에서는 설파제에 문제 있다고 입력해도 공유 안 되잖아요 [PH112, 533-537]

11) 처방전내 중복 처방이 걸러지지 않음

소염진통제(NSAID)의 처방전내 중복(치료군중복, 효능군중복)이 많이 발생함.

이는 당연히 이런 처방이 나오지 않을 것이라고 예상해서, DUR 경고가 너무

많이 뜨지 않도록 하려고, 심평원에서 경고가 뜨지 않게 한 것 같은데, 이러한

처방전내 중복이 발생하지 않도록 할 방안이 필요함

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모든 NSAID가 중복으로 걸러지는 것이 아니라서 그 부분도 정비가 필요하다는 생각이 들어요 [PH112, 233]

그렇게 처방을 할 꺼라고 기대를 안 하기 때문에 동일 처방전 내에서는 의사가 최소한 처방자가 그렇게 중복되게 처방을 안 하겠지라는 기대감이 있으니까 안 거른 거지 당연히 [PH122, 357-358]

12) DUR 정보 및 처방 행태에 대한 홍보가 필요함

부적절한 처방에 대해서 약사의 중재에 한계가 있음. 의사에게 이러한 처방의

문제점이나, DUR 경고 약 처방의 전반적인 경향이나 패턴을 알려줌으로써 의사

자신의 처방 행태를 일반적인 것과 비교할 수 있는 기회를 제공하는 교육이나

홍보가 필요함. 처방에 대한 가이드를 좀더 제공할 필요가 있음

동일한 세대 항히스타민제도 계속 처방이 나오는데 문제는 낙상 이런 것이 문제가 돼요. 문제가 되니까 경고를 주면서 복약지도를 하는 상황인 거죠. 그 처방 패턴을 바꾸도록 정부 DUR에서 강하게 밀어붙이면 모르겠는데 1차적으로 그게 저희 몫이 되니까 제가 의료인 의견 확인하고 계속 진행하기 어려움이 있거든요, 추가적인 원인을 환자들에게 알려 줘서 가급적 그런 부작용에서 벗어날 수 있도록 하고 있는 실정이죠. 그런데 가장 좋은 것은 세대를 달리해서 처방패턴을 바꾸거나 다른 의사들은 이렇게 처방을 내고 있다는 가이드를 의사에게 강하게 주는 시스템으로 가야 되지 않을까 하는 생각이 들고 [PH112, 192-198]

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③ 조제 DUR 서비스의 고도화 방안


1) 조제 DUR 추가서비스에 대한 의견

병용금기 이외에 환자 안전에 위중한 영향을 미칠 수 있는 중대한 약물상호작용

DUR, 과거 부작용 또는 알러지 발생이력의 DUR 시스템을 통한 등록 및 타기관

정보 제공 등이 있었음

“저희는 의사 선생님께서 요청하신 게 있었어요. 심평원에 약물상호작용 관련된 DUR을 해달라고 요청을 하셨다고 한 것 같은데... 병용금기는 아니고 상호작용 부분이었습니다.[PHA101, 150-158]”

“병원에서 부작용 모니터링을 하고 인과관계를 평가하는데... 것보다 심평원에 등록할 수 있는 체계를 구축하게되면 동일한 약에 대해서 다른 어느 병원을 가더라도 예방할 수 있는 체계가 구축되지 않을까...[PHA404, 162-166]”

“마찬가지로 알러지력 관리를 좀 하고 있지만 시행 못하고 있는 것 같은데 심평원 서버에 환자 알러지력을 등록할 수 있도록 해서 이를 통해 약물 알러지력을 관리 할 수 있는 체계가 마련되면 좋겠다는 생각이 들구요.[PHA404, 167-169]”

또한 DUR 중 금기 약물인 경우 포괄적인 평가를 할 수 있도록 항목별

체크리스트를 신설하고, 해당 체크리스트를 약사가 적절히 수행할 수 있도록

구성하면 좋겠다는 의견도 있었음. 입원 시점의 DUR 정보가 퇴원 시점에

개선되었는지를 검토하고 해당 환자에게 추가 서비스를 제공하는 방법도

제시되었음

“제가 생각해본 것은 외래환자와 입원환자의 적용 방법에 차이가 있어야 된다고 생각을 하는데...입원환자의 경우에는 처음 팝업 떴던 환자를 퇴원시에 해당 약제를 처방을 하는지를 같이 검토를 해서 그 환자에 대해서는 추가적인 서비스를 제공한다든지...[PHA202, 171-175]”

“... 병용금기나 아니면 문제가 있는 증상에 대해 검토를 할 수 있는 체크리스트 같은 것을 항목별로 만들어서 그런 체크리스트를 약사가 수행한다면...[PHA202, 175-178]”

현재 시행 중인 DUR 서비스 중 개선, 보완이 필요하다는 의견도 다수

확인되었음. 최대용량 정보, 용량주의 정보 제공 확대 요청이 있었고, ‘내가 먹는

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약! 한 눈에 서비스’가 개인정보보호법을 이유로 활용도가 매우 저조하므로,

개인정보보호법에 우선하여 환자의 복용 중인 약품 정보를 약사가 확인하고, 환자

안전을 위한 약사의 약물 조정(medication reconciliation)에 활용할 수 있도록

해당 서비스에 쉽게 접근할 수 있는 방안이 필요하다는 내용이었음

“‘내가 먹는 약! 한 눈에 서비스’가 개인정보보호법으로 사용 불가능 한 상태잖아요. 그 부분은 개인정보도 중요하지만 medication reconciliation을 부각시켜야 하는 부분인데... 약사에게도 허용을 해주면 좋겠습니다.[PHA303, 179-183]”

“‘‘내가 먹는 약! 한 눈에 보는 서비스’를 심평원에서 대대적인 사업으로 홍보하고 있는데 실제로 이용하는 사람들은 극히 제한적이고 거의 없다고 보면 될 것 같습니다.[PHA404, 429-433]”

“‘내가 먹는 약! 한 눈에 서비스’를 어떤 약간의 권한을 가진 관리자가 접근해 식별할 수 있다면... 그 환자의 용량이나 용법을 정확하게 알 수 없거든요.[PHA606, 186-189]”

2) 타 CDSS 프로그램 사용 여부 및 수준에 대한 의견

심평원 DUR 프로그램을 그대로 사용한다는 의료기관도 있었으나 대부분 심평원

DUR의 고시내용을 포함하거나 민간업체에서 제공하는 유료 데이터베이스를

활용하여 의료기관 상황에 맞게 자체 데이터베이스를 구축하여 DUR 전송에

적용하고 있었음

의료기관 자체 또는 전문업체에서 제공하는 유료 데이터베이스를 활용하여 운영

중인 CDSS 프로그램으로는 신기능 또는 간기능에 따른 약물 용량 조정, mix

수액 정보, 배합금기 정보, 약물이상반응 경고, 투약횟수 제어, 분할분쇄불가 등

다양한 항목이 있었음

한 의료기관은 외국업체의 데이터베이스를 활용하여 조제 단위에서 점검을

수행하고 있다고 답변하였는데, 특히 환자별 맞춤 용량에 많이 참고하고 있다고

답변함. 현재 DUR 서비스에서 제공 중인 항목을 일부 포함하였으나 보다 확대된

정보를 활용하고 있음을 확인하였음

3) 조제 DUR 사후 모니터링 필요성에 대한 의견

환자 안전 측면에서 DUR 사후 모니터링이 필요하다는 의견이 많았음. 실시간

점검이 바람직하다는 점은 인정하나 업무 현실상 실제로는 불가능한 경우가 많아,

실시간 점검과 별개로 사후 모니터링의 필요성을 언급하였음. 또한 입원 환자는

동일 처방을 매일 반복적으로 발행하므로 실시간 점검과 사후 모니터링을

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병행하여 시행하는 것도 좋겠다는 의견이 있었음. 이미 입원환자의 병용금기를

확인하고 있으며 필요한 모니터링(예. spironolactone 복용 환자에서의 혈중

potassium 수치 모니터링)을 시행 중이라는 답변도 있었음

“... 고칼륨혈증을 유발하는 대표적인 약제가 알닥톤(spironolactone)인데 KCl 제제를 병용하는 환자가 의외로 많습니다... 두가지 약제를 쓰고있는 환자에 대해서 포타슘 수치를 모니터링합니다.[PHA404, 246-252]”

“...물론 조제 전에 바로바로 시행할 수 있어야 하는 것이 원칙이지만, 사후 모니터링의 의미도 분명히 있고, 입원 같은 경우는 루틴한 처방을 매일매일 내기 때문에 투 트랙으로 하는 방법도 나쁘지 않다고 생각합니다.[PHA606, 189-195]”

4) 조제 사후 모니터링 도입 전제 요건에 대한 의견

인터뷰에 참여한 모든 의료기관 근무 약사는 사후 모니터링 도입이 필요하다는

것에 동의하였음. 모니터링 알고리즘, 모니터링 지표 등의 기반 데이터베이스

구축과 활용이 필요하다는 것에 대해 공감하고 있었음. 또한 사후 모니터링을

위해 타 의료기관의 데이터도 공유하고, 의사의 처방 사유, 약사의 조제 사유

내역을 쉽게 확인할 수 있는 인터페이스 도입이 뒷받침되어야 한다는 답변이

있었음

“문제는 이걸 적용하는데 있어 세심한 FLOW와 데이터베이스 구축이 필요하다고 생각이 됩니다. ...이런 알고리즘 같은 것을 케이스별로 잘 짜는 것이 중요하지 않을까 이런 생각이 들고요[PHA202, 256-263]”

“또 하나는 의료기관에서 어떤 검사를 수행하거나 진료를 본 내용이 다른 곳에는 공유되지 않는 문제가 있는데... 서로 공유할 수 있는 방안이 마련되면 좋겠다는 생각이 함께 들고요[PHA202, 263-265]”

＂... 모니터링체계를 개발해서 적극적으로 업무에 활용되면 좋긴 한데 이게 너무 복잡하고 활용하기 어렵다면... 누구든지 보고 경력 차이 없이 잘 보고 쉽게 접근할 수 있는, 그래야 활용이 잘 될 텐데... [PHA101, 283-290]＂

＂... 사후 환자 모니터링 체계를 개발하신다면 정말 중요한 약물을 선정하고 그 약물에 대해서 어떤 모니터링을 해야하니 모니터링 항목은 무엇이고 그것에 대해 어떤 부작용이 발생될 것인지 데이터베이스 구축과 그것에 대한 flow 이런 부분을 하나하나 실시를 하면 좋겠습니다.[PHA303, 294-300]＂

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모니터링 과정이나 추가행위와 관련하여, 의료기관 외래 원내환자는 따로 약사와

약속하여 복약상담실에 방문하여 상담하는 절차를 마련하거나, 전화상담을 통해

추가 정보수집을 진행할 수 있도록 도구 개발을 하여야 한다는 의견이었음.

모니터링 과정에서 인적자원의 다양성, 즉 의료기관 별 또는 약사별 근무 경력에

따라 예상되는 능력의 편차를 극복하기 위해 복잡하고 어려운 도구보다는

직관적으로 확인하고 쉽게 접근할 수 있는, 활용도 높은 프로그램이 중요하다는

의견도 확인함

사후 모니터링의 필요성과 함께, 모니터링을 위해 투입되어야 하는 인력과 시간이

요구되므로 이에 따라 수가도 당연히 마련되어야 한다는 의견이 지배적이었고,

점검행위에 대한 평가도 필요하다고 제시됨

＂... 외래환자는 처방만 입력하는데 짧은 시간동안 환자들이 많다보니 의사들이 일일이 기록을 남기는 것이 제대로 이루어지지 않거든요.... 예시에 복약상담실에 환자를 방문시켜 상담으로 확인한다는 절차를... 그런데 환자 본인이 상담 대상인지 모르고 방문 안할 수 있는데 그런 상황으로는 모니터링 못 받을 수 있습니다. 외래환자의 경우 전화방문이라도 해서 문제 없는지 약사가 체크를 하게되면 수가를 인정해 줄 수 있는 이런 방안들이 모색되면 어떨지 생각해 봤습니다.[PHA404, 461-467]＂

＂팝업 발생 후 일정 시점에 부작용 발현 여부를 확인하기 위한 약사의 환자 상담 수행이나 사후관리에 대한 수가가 마련된다면 좋을 것 같습니다.[PHA202, 265-266]＂

　＂이런 DUR 서비스를 통해서 의미 있는 결과를 도출하려면 DUR을 점검하는 행위나 사후모니터링 행위를 하든 실효성 있는 평가가 필요할 것 같은데... [PHA202, 457-459]＂

5) 조제 DUR 사후 모니터링 참여의사에 대한 의견

많은 답변자들은 사후 모니터링 시스템이 구축되고 그 체계와 업무가 단순하고

명료하다면, 처방 조제 혹은 감사 시점에서 모니터링이 가능하며, 이러한

시스템을 적극적으로 업무에 활용할 것이라고 답변함. 또한 사후 모니터링이

수가로 포함된다면 사후 모니터링도 약사의 업무로 포함하여 참여할 수 있을

것으로 생각하며, 수가가 발생하면 매우 좋을 것 같다는 의견이었음

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＂이런 절차들이 수가로 인정이 되면, 더 많은 약사들이 이런 업무에 포함되어 일할 수 있지 않을까 생각됩니다.[PHA404, 253-254]＂

　＂저는 이런 사후환자모니터링체계를 저희가 행위로 하고 그 수가로 개발이 된다면 굉장히 좋을 것 같은데요[PHA202, 255-256]＂

　＂거기에 당연히 수가를 지급한다면 각각 어떠한 행위를 해야 할 텐데... 이게 보고 모니터링하는데 시간이 많이 걸리면, 이용하기 어려울 것 같아요.[PHA101, 290-293]＂

　＂사후환자 모니터링을 개발한다면 적극적으로 업무를 하도록 하겠죠.[PHA303, 294]＂

6) 조제 DUR 수가 지급의 필요성 및 참여 의사에 대한 의견

대부분 DUR 서비스에 대해 수가 지급이 필요하며, 수가가 인정된다면

적극적으로 DUR을 확인할 수 있을 것 같다고 답변함

다만 의료기관 근무 약사의 인력 부족으로 실시간 DUR 확인이 어려우므로 수가

지급과 함께 전담약사 지정 등 약사 인력 확충이 필요하다고 강조하였음. 특히

지방 병원은 수도권 대비 약사 인력 문제가 심각하며, 수가 책정이 되어 있지

않은 업무를 위한 약사 인력 배정은 하지 않으므로 인력 부족 문제가 해소되지

않는다고 답변함. 이는 현재 책정되어 있는 의료기관 약사의 수익 발생 항목인

조제수가가 매우 비현실적으로 책정되어 있는 것과도 연관이 있음

향후 이상적인 DUR 서비스와 사후 모니터링을 운영하기 위해서는 약사의 전문적

지식과 시간 소요를 고려한 수가 책정이 필요하며, 의료기관에서도 전담 약사를

갖추는 등 충분한 인력을 뒷받침해야 한다는 의견이 있었음

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＂또 한가지는 처방량이 너무 많다는 것입니다... 이에 비해 약사의 수가 굉장히 제한적입니다... 제제한된 인력으로 실시간 사유를 입력하여 진행하는 것은 현실적으로 어려운 점이 있어서...[PHA404, 207-210]＂

＂저는 이런 사후환자모니터링체계를 저희가 행위로 하고 그 수가로 개발이 된다면 굉장히 좋을 것 같은데요[PHA202, 255-256]＂

　＂...DUR 점검 전송 보상 부분을 수가로 인정해주시고 잘 이루어진다면 그 전단계에서부터 실시간 점검하고 전송부터 수가로 인정하는 것을 고려해주면 좋겠습니다.[PHA303, 302-307]＂

　＂서울쪽은 잘 모르겠으나 지방쪽은 병원의 큰 문제가 약사인력문제입니다... 최종적으로 컨펌하기 위해서는 말씀드렸지만 환자 약력조회도 해야하고, 검사결과에 대해서 위험한 상황은 아닌지 검토해야하고, 의사들이 처방을 낸 배경에 대해서도 검토해야하고, 간호사들이 관찰하면서 기록했던 수행기록도 다 검토해야하구요. 병용금기라든가 임부, 연령금기 관련 사항 조사해서, 이런 것을 조사한 상태에서 필요시 연락을 해야하기 때문에 상당히 많은 시간이 소요됩니다. 그래서 이러한 전문지식과 전문적 수행, 시간소요를 현실적으로 고려해서 좀 더 인력을 충분히 병원에서 책정가능하게 마련하면 좋겠다는 생각이 듭니다.[PHA404, 379-392]＂

　＂이런 DUR 서비스를 통해서 의미 있는 결과를 도출하려면 DUR을 점검하는 행위나 사후모니터링 행위를 하든 실효성 있는 평가가 필요할 것 같은데 그러려면 인력과 시간이 필요하니까 수가가 당연히 필요한 부분이라고 생각이 듭니다.[PHA202, 457-459]＂

수가 지급을 위한 조건으로 다양한 의견이 제시됨. 조제 DUR 점검과 전송을

시행하는 것 자체를 1차적인 기본 수가로 인정하고, 그 후 적절한 실시가

확인되면 실시간 DUR을 활용한 처방감사를 2차 수가로 인정하는 등 수가의

단계화에 대한 의견이 있었음

　＂거기에 당연히 수가를 지급한다면 각각 어떠한 행위를 해야 할 텐데...[PHA101, 290-293]＂

　＂...DUR 점검 전송 보상 부분을 수가로 인정해주시고 잘 이루어진다면 그 전단계에서부터 실시간 점검하고 전송부터 수가로 인정하는 것을 고려해주면 좋겠습니다.[PHA303, 302-307] “

심평원 요양기관 포탈 시스템을 통해 의료기관별 DUR 사후 분석 및 모니터링을

시행할 뿐 아니라 예방 차원으로 한 내부 활동에 대해서도 수가를 지급하는 것이

필요하다는 의견도 확인함. 약사가 검사 수치를 모니터링하여 사유에 입력하거나,

부작용 보고 및 예방조치를 시행한 경우 등 구체적인 수가 관련 행위에 대한

의견도 있었음

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　＂... 상세정보에 나와있는 정보만이라도 약사들이 들어가 모니터링해서 환자 안전에 문제없이 사용된다는 정보만 보내줘도 수가로 인정 해주면 좋을 것 같아요. 부작용이 발생 했을 때만 인정해주는 것이 아니라 예방차원에서 이런 행위가 인정되면 좋을 것 같구요.[PHA404, 308-312]＂

　＂DUR 서비스 내에서 별도 기능을 줘서 이 부분을, 이 처방에 대해서는 약사가 확인을 했다는 점을 개발을 해서 수가를 연결시키면 좋겠구요.[PHA303, 475-476]＂

　＂확인했다거나 환자 지도나 중간 점검이나 이런 것이 되었다는 구별 표시만 줘도, 환자 정보나 복약지도 등의 사후 점검하는데 도움이 될 것 같다는 생각이 들어서, 용량 변경이나 이런 것도 정보로 제공해주고, 그에 대한 환자 복약지도와 연결되면 수가로 연결되지 않을까 싶습니다.[PHA505, 269-271]＂

DUR 항목별 혹은 약물별 체크리스트를 만드는 것이 필요하나, 현실적인

어려움이 있다면 약물부작용의 심각도와 다빈도 발생약물에 대해 순차적으로

적용하는 것이 좋겠다는 답변이 있었음. 대체적으로 약사의 DUR 관련 의무기록

모니터링, 조제 DUR 확인, 처방중재, 부작용 발현 여부 확인, 대상 환자 상담

수행 등에 대해 수가를 지급하는 것이 좋겠다는 의견이 많았음.

　＂... DUR 항목별이나 약물별로 체크리스트를 만들었으면 좋겠다는 의견을 드렸지만... 실제 심각한 ADR이 많이 발생하는 것부터 케이스를 정해서 순차적으로 적용해보면 어떨까 생각이 들고요... 이런 처방중재를 했다는 것을 자발보고 하면 그것에 대해서 수가를 발생시킬 수 있는 부분은 없는지 생각해 보았습니다.[PHA202, 459-470]＂

　＂팝업 발생 후 일정시점에 부작용 발현 여부를 확인하기 위한 약사의 환자 상담 수행이나 사후관리에 대한 수가가 마련된다면 좋을 것 같습니다.[PHA202, 265-266]＂

DUR 담당 약사를 배정하여 사후 모니터링하고 필요시 수정하고 있는 의료기관도

있었음. 일부 병원에서는 원내 의료정보시스템으로 자료 확인이 어려운 부분이

있어 수가와 연결되어 원활한 모니터링을 수행하기 위해 의료진의 정보 입력이

뒷받침되어야 한다는 답변을 하였음. 또한 심평원 환류서비스를 통해 지적받은

사항을 개선하고자 하는 의료기관의 입장에서, 심평원에 요청한 원 처방자료가

제공될 때 부정확하고 신속하지 못한 어려움이 있었으므로 이러한 의료기관의

개선노력 또는 행위가 수가와 연결된다면 자료제공에 대한 문제점의 해결이

필요한 부분이라는 의견도 있었음

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　＂... 약력조회, EMR 조회, 임상결과 조회할 수 있는 도구라든가 KIMS 약물자료와 연동하는 기능을 가져다 한 화면에 구현 해두고 DUR 담당약사를 배정해서 사후검토 하고 필요한 경우 다시 한번 수정해서 전송할 수 있도록 하고있는데...[PHA404, 214-218]＂

　＂이런 절차들이 수가로 인정이 되면, 더 많은 약사들이 이런 업무에 포함되어 일할 수 있지않을까 생각됩니다.[PHA404, 253-254]＂

　＂저희 병원은 EMR이 안되어 사실은 원 자료(raw data)를 받아내기도 쉽지 않은 경우이고, 의료진에서 어느 정도의 환자선별과 필요한 정보를 입력을 정확히 해주지 않으면...[PHA606, 278-281]＂

　＂(심평원 요양기관 포털 자료조회에 대해)... 너무너무 어렵게 만들어놓고 어렵게 들어가서 ‘니네가 알아서 들어가서 분석해 그리고 나서 알아서 해’ 하는 게 저는 너무나 황당했고... 그런데 실제는 그걸 하기가 너무 어려운 시스템이라는 거죠.[PHA101, 443-453]＂


1) DUR 경고 시 환자의 상병명도 보여주면 좋겠음

DUR 경고가 떴을 때, 약에 대한 정보만 보여주기 때문에, 처방 사유를 파악하는

데 애로가 있음. 환자의 상병명을 같이 보여주면 환자의 처방 검토 및 사유

파악에 도움이 될 것 같음

저도 일단 상병명이나 예를 들어 이 환자가 NSAID를 먹었다 뭘로 이걸 먹었는지 알 수가 없는 거죠. 효능군만 무슨 성분 상품명까지는 나오잖아요. 상품명 나오니까 추정을 하는 상태인데 어느 상병으로 이걸 먹었다는 거를 알 수 있으면 좀 [PH112, 380-382]

진단명이나 상병명들 또는 같이 드시는 병용약물들에 대한 정보들을 같이 띄워주면 좋겠다 [PH111, 396]

너무 제한적이잖아요. 정보가. 저희는 Lab 정보도 못 보고 이런 상황인데. 저희가 의존할 수 있는 건 환자한테 정보로. 혹시 이러이러 다른데 최근에 받으셨어요? 뭐 이렇게 했는데 인지능력이 떨어져 있는 어르신들 대상으로 했을 때는 젊은 사람들도 깜박깜박하는 상황인데 어르신들은 정말 그게 힘들더라구요. 그러면 그거 관련된 내과 외과 정보 쫙 나와주면 사실 제일 좋죠. 근데 그렇지도 않으니까 [PH112, 390-394]

DUR시스템에는 약만 나와서 축적되어 있는 정보 데이터 자체에 상병코드라는게 없어요. 아예 [PH122, 438-439]

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2) 환자의 모든 약력을 조회할 수 있어야 함

환자에게 어떤 약을 현재 복용 중인지 물어볼 때, 환자가 잘 모름. 환자가 자신이

복용하는 약물 정보를 정확하게 인지하지 못하는 경우를 고려하여, 환자의 약력이

쉽게 접근될 수 있는 시스템이 있으면 좋겠음. 현재는 DUR 경고와 관련된 약만

볼 수 있어서 제한적임. 환자의 모든 약력을 파악하여 처방을 검토함으로써 좀 더

안전한 약물사용을 유도할 수 있음. 응급 상황에서 환자의 약력을 신속히 조회할

수 있어야 함.

저희가 환자분들한테 ‘다른 약 드시는 거 있으세요?’ 이렇게 하면 나 혈압약 먹고 무슨 약 먹고 무슨 약 먹어 그러죠. 사실은 그래서 저희 약국에서는 약력카드를 해가지고 핸드폰으로 찍어 놓거나 아니면 기록으로 해서 항상 스테이플로 찍어 가지고 다닐 수 있도록 그렇게 해요. 근데 어르신들도 열 번 정도 교육하면 되더라구요. 그래서 저희는 지금 하고 있어요. 그래서 가지고 계신 것들을 가지고 오시면 한 장에 쫙 출력해주는 서비스도 하고 있거든요. 하고 있는데 이게 어르신들은 또 몇 가지 한두가지 얘기를 해도 나머지 서너 가지 또 있는데 말 못하시고 잘 몰라요. 모르시거든요. 그러니까 그거를 전체 약력을 볼 수 있어야 된다고 생각해요 [PH112, 454-460]

진료 카드 같은 걸 만들어서 칩을 넣어서 그거를 가지고 다니면서 환자가 비번을 입력하면 화면에 다 뜨게 해주면 참 좋죠. 그러면 임의로 누군가가 보기도 힘들면서 약력이 거기에 계속 축적이 되도록 하면 가장 좋죠. 질병정보.. 기본정보 [PH122, 467-469]

저는 실재로 약국을 하면서 환자분 한분이 저희 상가 1층에서 장사를 하시는데 그분이 다른 과를 갔다가 왔거든요. 이비인후과를 갔다 왔는데 약을 먹고 2시간 안에 온 몸에서 발진과 호흡곤란이 왔어요 약국을 정신없이 뛰어 왔어요 여기서 약을 지었으니까 병원이 다 닫힌 상황이었는데 그때 다른 병원이 열렸었거든요 이분이 정말 위급해서 그쪽으로 보냈는데 의사는 그때 무슨 약을 먹었나 하고 물어봤는데 그때 생각해보면 저희가 빨리 알려주긴 했지만 문제는 약국도 닫힌 상황이고. 병원도 닫혀있었고. 야간에 하는 병원 의사는 매우 당황스러울 것 같아요. 어떤 약 때문에 그런지 모르겠고 어떻게 처리해야 할지도 모르겠고 그런 때는 그런 걸 보는 게 중요할 것 같아요 [PH214, 230-236]

현재 심평원에서 제공하는 ‘내가 먹는약! 한눈에’ 서비스는 환자의 최근 1년치의

투약내역, 약물 알레르기 및 부작용 정보를 확인할 수 있는 서비스임. 그러나

이를 이용하려면 환자의 휴대폰으로 공인인증번호 메시지를 받아, 컴퓨터의

요양기관포털 서비스에 접속하여 이용하여야 함. 현재 의사나 약사도 이 서비스에

대해서 잘 모름. 실재 사용해보니, 환자 본인 명의의 휴대폰과 환자의 동의가

필요하고, 시간이 많이 걸려 바쁜 의사 약사 업무 중에 활용도가 떨어질 것으로

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추정됨. 이를 개선할 필요가 있음. 환자가 1번만 동의하면 일정 기간 동안 조회를

할 수 있게 한다든지, 환자동의를 받은 의사나 약사에게는 매번 동의를 받지

않아도 조회할 수 있게 하는 등의 개선이 필요함.

내 요양기관 번호하고 면허번호 넣고 환자분의 주민번호 전화번호 넣으면 화면에 휴대폰 공인인증 창이 뜨잖아요 우리가 개인 공인인증 절차 받듯이 KT면 KT, 내국인 생년월일 이런 거 다 넣고 약력 정보가 뜨는 데 시간이 너무 많이 걸려서, [PH111, 409-411]

한 20분 걸린다니까요 그것을 약사들이 그것을 절대 하질 않아요.[PH113, 413]

환자가 안 오고 보호자가 약 조제하러 오는 경우도 많이 있잖아요.[PH122, 419]

환자 휴대폰 없으면 못해요.[PH121, 421]

본인명의 핸드폰 아니면 또 안되기 때문에 굉장히 쉽지 않겠던데요 [PH113, 423]

지금은 그게 응급이라고 되어 있어서 개인정보 동의를 받지 않아도 우리가 조회할 수 있는 창이 있긴 있던데 그것을 정말 거꾸로 환자가, 나는 이것을 동의하지 않습니다. 거꾸로 표시하지 않는다면 오히려 거꾸로 조회할 수 있게 하는 이런 방법은 없을까 하는 것도 생각이 들더라구요. 개인정보 보호법이 어떻게 되어 있는지 모르겠지만 [PH111, 425-428]

환자가 스스로 약력 목록을 휴대하는 것도 약력 조회의 방안이 될 수도 있음.

휴대폰에서 자신의 약물 목록이 조회되는 앱을 활용할 수도 있음.

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우리 서면 복약지도를 열심히 하고 있잖아요. 그런 부분은 참여하는 약국도 있고 참여하지 않는 약국도 있는데 조금 더 적극적으로 참여할 수 있도록 하면 전상상으로 안되더라도 환자분들이 소지하고 다니면서 문의하기가 쉬워지니까 그런 부분들을 약사회 차원에서 조금 더 독려를 해주시면 좋지 않을까 그런 생각은 있어요. [PH124, 1147-1150]

심평원에서 내약 바로 알기 기능을 바로 핸드폰에서 쉽게 내 핸드폰에 저장할 수 있게 하면 그러면 환자도 도움이 되고 약국이나 의원에서도 그 부분들을 접속도 용이하게 해 주면 좋지 않을까 싶어요 [PH111, 1166-1168]

사실 저희가 환자분들한테 ‘다른 약 드시는 거 있으세요?’ 이렇게 하면 ‘나 혈압 약 먹고 무슨 약 먹고 무슨 약 먹어’ 그러죠. 사실은 그래서 저희 약국에서는 약력카드를 해가지고 핸드폰으로 찍어 놓거나 아니면 기록으로 해서 항상 스테이플로 찍어 가지고 다닐 수 있도록 그렇게 해요. 근데 어르신들도 열 번 정도 교육하면 되더라구요. 그래서 저희는 지금 하고 있어요. 그래서 가지고 계신 것들을 가지고 오시면 한 장에 쫙 출력해주는 서비스도 하고 있거든요. 하고 있는데 이게 어르신들은 또 몇 가지 한두가지 얘기를 해도 나머지 서너 가지 또 있는데 말 못하시고 잘 몰라요. 모르시거든요. 그러니까 그거를 전체 약력을 볼 수 있어야 된다고 생각해요.[PH112, 454-460]

3) 환자의 알레르기 정보를 이용한 DUR 점검이 필요함

환자에게 이전에 약물 부작용이 있었음에도 불구하고, 동일한 약이나 교차반응이

있는 동일 계열의 약이 다시 처방되기도 함. 의사가 처방할 때 알레르기나

중복이라는 경고와 더불어 교차반응이 있는 약이 무엇인지 알려주는 것도 필요함.

환자의 알레르기 정보가 DUR 창에 뜨거나, 이를 이용한 처방 점검이 되면 환자

안전에 좋을 것임.

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분명히 환자분이 의사한테 어디어디 알레르기가 있다고 했어요. 했는데 그 유사한 약이 또 처방으로 나오는 거죠 실재로. 나오고 있고 복용했더니 어머님이 지난번하고 똑같은 알레르기가 나타났다. 약은 다른데. 그렇게 말씀하시는 경우가 가끔 있어요. 그랬을 때 그런 정보가 정확히 기입되고 수가가 인정된다면 DUR 자체에서 유사계열 약물.. 그런 것들이 좀 체계적으로 됐으면 좋겠어요. [PH112, 546-549]

약물 이력뿐만 아니라 알레르기 정보라던지 환자의 특이반응 같은 것은 매우 중요하니까. 알레르기가 있는 사람한테 알레르기가 있는 약물을 또 주게 되면 그건 [PH111, 608-609]

의사 팝업에다 이런 것 좀 넣어 줬으면 좋겠어요. 예를 들면 환자가 록소프로펜 소염진통제 알레르기가 있었다. 온몸에 발진이 났다. 그러면 거기 의사 팝업 창에다가 그 약과 같은 계열 약물이 뭔지를 띄워주면 그거는 빼고 처방을 낼 수 있을 것 같아요. 그런데 현재는 의사가 또 같은 계열 약 처방을 또 내거든요. 그게 또 나와요. [PH112, 611-614]

어떤 약을 드시냐고 물어봐야겠지만 어떤 약물에 알레르기 반응이 있느냐 어떤 약을 먹고 불편했던 경험이 있는냐 부작용에 대한 체크를 약국에서 해야 하는데 그 부분을 할 때마다 환자들이 좀 헷갈리거든요 어떤 분은 페니실린 알레르기가 있는 것 같은데 이렇게 하는 분들은 정말로 드물고 피린계인지 소염진통제인지 정확히 잘 모르시거든요 그런 알레르기 체크 부분이 약해요 [PH214, 53-57]

그런 것들이 만약에 팝업에 뜨거나 그런 약들이 나올 때마다 그런 정보를 가지고 있다면 심평원에서 가지고 있다면 굉장히 유용할 것 같다는 생각이 들고 [PH214, 61-62]

4) 상세한 정보제공

지금보다 더 많은 정보를 제공해주면 좋겠음. 병용금기의 경우, 금기라는 정보만

제공하기 보다는 약물상호작용의 기전과 예상되는 결과, 관리방법 등에 대해서

알려주면 환자에게 상세하게 설명할 수 있을 것임. 환자가 스스로 질환 관리를 잘

할 수 있도록 도와 줄 수 있을 것임. 그리고 병용금기보다는 덜 심각한

상호작용은 모니터링을 하라는 수준인데, 실제 환자가 모니터링하면서 약을

복용하려면 이러한 상호작용에 대한 정보를 주어야 함. 따라서 주의 수준의

상호작용 정보도 제공해주면 좋겠음.

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약물상호작용을 좀 더 꼼꼼하게 체크했으면 좋겠어요 금기 말고. 약의 효과가 오른다, 내린다 이런 것들 굉장히 중요하거든요. 사실 가령 A라는 환자가 혈압약을 먹는데 혈압약의 대사를 빠르게 하는 약제가 다른 과에서 처방이 나왔으면 이 약 때문에 혈압약의 효과가 반감될 수 있습니다 라는 걸 표시해 준다면 환자한테 혈압 관리를 잘 해주시라고 부탁할 수도 있는 것 같은데 [PH214, 149-152]

금기처방이 나오는 것은 많이 줄었거든요 DUR이 나오면서부터 모니터링이나 주의 단계 상호작용 D 85)정도 되는 것은 많이 나오거든요 사실 그런 것들은 저희가 모니터링을 해야 하는 일들인데 어떤 약을 먹는지 모르니까 모니터링을 거의 못하거든요 [PH214, 174-176]

환자의 음주, 흡연 여부 등의 사회력 정보가 제공되면, 복약지도에 도움이 될

것으로 생각함.

항히스타민제나 아니면 벤조디아제핀제 같을 걸 먹을 때에는 알코올과 같이 먹으면 금기이거나 굉장히 진정작용이 심해져서 주의하는 건데 그런 것을 볼 수 있으면 좋겠고요 담배도 사실 약물상호작용을 많이 유발하거든요 생각보다 흡연율이 높잖아요. 성인 남성들이 매우 높아요 그런데 그걸 일일이 잘 모르니까 복약지도를 어디까지 해야 할 지 잘 모를 때가 많아요. [PH214, 457-461]

5) 사후 모니터링의 필요성과 의향

병용금기 같은 처방이 조제된 경우, 환자를 추적관찰하는 시스템으로 사후

모니터링을 활용이 하면 좋을 것 같음. DUR 경고에도 불구하고 처방조제된,

부작용 등이 우려되는 환자를 대상으로 할 수 있음. DUR 경고에도 불구하고

처방조제약을 가져간 환자의 경우, 재방문을 하였을 때 이전의 DUR 정보를

확인해보고, 모니터링할 수 있다고 생각함. 모든 환자에게 할 수는 없을 것이고,

DUR 경고 처방약을 받은 환자를 대상으로 하였을 때 환자가 만족할 것으로

생각하고, 만일 수가가 주어진다면, 약사도 열심히 이 업무를 할 수 있을 것

같음. 또한 약물상호작용 경고 중 병용금기는 아니지만 모니터링이 필요한

상호작용(예, Lexicomp Drug Interactions에서 C 등급)은 모니터링이 필요하다고

지적함.

85) 연구자 주석: Lexicomp(R) Drug Interactions에 따른 C 등급(Monitor therapy)를 착각하고 한 발언으로 추정됨. D 등급은 ‘consider therapy modification’임. 약물상호작용 등급 중 D 등급 표시가 있는 것은 Lexicomp이 유일함(참고문헌; 약물치료학 4판. 제5장 약물상호작용. 신일북스. 2017)

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저는 금기사항이나 이런 부분이 우려가 되는데 팔로업을 적극적으로 할 수 있어요. 제가 안 바쁠 때를 이용해서 하거나. [PH112, 657-658]

우려가 되는 환자들이 있을 꺼 아니예요. 뭐 하루에 몇 명 정도. 이거는 되게 찜찜하다 이런 부분들이 있을 꺼니까 [PH112, 669-670]

금기가 팝업이 뜬 거 이외에도 가능해요. 같은 효능군이 중복되었거나 이상징후가 나타냈거나 그런 것들을 그렇게 할 수 있죠 [PH112, 674-675]

근데 지금 DUR은 굉장히 형식적이예요. 그런데 만약 그런 창이 뜨면 약사들은 굉장히 열심히 물어볼 거예요. 자기 단골이기 때문에. 환자들도 매우 좋아할 거예요. 그렇게 추적관찰을 하면 약사들은 되게 열심히 할 수 있어요. [PH113, 685-687]

유익성이 더 크기 때문에 유해성보다 어쩔 수 없는 선택이고요. 모니터링은 필요하다고 보고요. 저는 사실 등급 X 같이 완전히 금기도 문제지만 아까 같이 심각한 약물상호작용이 있는 경우 즉 등급 D 정도 되는 경우에도 그때는 진짜로 모니터링이 필요하거든요.[PH214, 276-279]

사후 모니터링에 대한 정확한 행위 정의가 필요함. 수가를 줄 경우, 모니터링이

필요한 환자 대상군의 범위를 정하고, 모니터링의 방법을 정하는 것이 필요함.

근데 사실 저는 아까 사후 모니터링이 있으면 열심히 하실 거라고 했는데. 그걸 잘 설계를 해야 될 것 같아요. 약사가 하는 어떤 새로운 행위에 대해서, 사실은 모니터링이라는 것은 무엇을 할 것인가 또 언제 할 것인가 뭐 이런 다양한 것들이 있는데, 그냥 나중에 왔을 때 물어보는 것 정도만 가지고 그걸 수가를 줄 수 있는 건지. [PH121, 744-747]

정의(definition)을 하고요. 뭘 측정할 건지. 정의를 해주고 그 행위를 했을 때 그 권장(recommend)에 부합하면 (수가를) 주는 걸로 하고. 그 방식을 정하고. 전화로 한다든지. 그렇게 해주면 가능하지 않을까 싶어요. [PH112, 749-751]

모든 환자를 그렇게 할 수는 없으니까 DUR 관련된 것을 우리가 누르면서 조제를 했던 사람들만 설정을 해서. 병용금기나 혹은 사유 기재된 상태에서 조제약을 받아간 환자들에게 저희들이 한 번씩 물어보는 것은 되게 쉽거든요. 환자가 그런 조제약을 받아갔는지 하는 것을 약사들이 정확하게 알 수가 있어요. [PH113, 682-685]

약물상호작용이나 금기가 나왔거나, 정말 주의해야 하는 환자에게는 주기적으로 예를 들면 첫 날 하루나 이틀 사이에 가장 위험할 것 같고요. 그 뒤 1주일 안으로, 1달 안으로 계속해서 팔로우업을 하는 게 좋을 것 같고요. 모니터링을 [PH214, 346-349]

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사후 모니터링의 방식에 대해서는 약사마다 의견이 다름. 일부는 전화가 좋다고

하고, 일부는 전화보다는 재방문 시 하는 것이 좋다고 함. 모니터링 시기에 따라

그날 그날 아침마다 약국 컴퓨터에서 모니터링해야 하는 환자 목록을 출력할 수

있는 기능이 필요함. 그리고 모니터링 결과를 보고서를 작성하여 심평원에

제출하고, 이 보고서를 다른 의료인이 조회할 수 있게 하는 것이 필요함.

과거에 이분이 약을 지어 갔잖아요. DUR을 통해서 약을 지어 갔는데 그 분이 며칠 후 혹은 몇 달 후에 다시 재방문 했을 때 전혀 다른 처방에 다른 내용으로 약국을 방문했다 하더라도 그 환자가 약국 프로그램에 저장되어 있고, DUR 경고가 있는 상태에서 약을 받아갔다면 그래서 팝업이 올라오면 약사가 지난 번에 혹은 지난 달에 타 가셨던 약 그동안 드시면서 별 이상 없었는지 자연스럽게 약사가 물어보게 되면 그건 약사들에게는 쉬운 일이고 환자들에게는 이런 걸 물어봐 주네 지난 번에 이거 타갔었는데. 이런 의미로 보고. [PH113, 677-682]

예전에 스테로이드 안전성 때문에 한번 약국에서 모니터링을 해 봤던 경험이 있는데 생각보다 전화 잘 받아주세요 제가 볼 때는 전화만큼 정확한 의사전달이 되는 도구도 아직은 없는 것 같고 문자나 카톡, 메세지는 한계가 있는 거 같고요 [PH214, 291-293]

DUR이 떴을 때 모니터링을 필요한 환자라고 체크를 하는 란이 있다면 체크를 해 놓았어요. 그러면 첫 날, 3일 후, 일주일 후 이렇게 정해져 있다면 첫 날 아침에 약국에 오면 팝업이 쭉 떠서 리스트가 나오는 거죠. 이 환자 이 환자 이렇게 체크가 딱 뜨면 그것을 출력을 해서 일정시간을 정해놓고 특정 장소에 가서, 조용히 환자와 통화를 하는 건 아주 좋을 것 같고요 [PH214, 294-298]

그 모니터링한 내용들을 그냥 약사가 버리는 것은 정말 아깝거든요 잘은 모르겠지만 DUR에 만약에 모니터링 내용을 적어줄 수 있는 공간이 있다면 그 곳을 통해서 이 환자는 어떠어떠한 상황이다 어떠어떠하다 하는 보고서를 써서 심평원에 보고한다면 좋을 것 같고 만약에 보고를 하는 과정이 있다면 약사는 더 꼼꼼하게 체크할 것 같아요 [PH214, 300-304]

금기에 대한 어떠 환자에게 어떤 문제가 있는지 자료조사를 먼저 해야 할 것 같고 그다음에는 환자에게 전화를 하는 행위가 있는 건데 전화는 한 번에 받을 수도 있고, 한 번에 안 받을 수도 있으니까. 전화를 하는 행위가 있고 또 그것을 메모해서 결국에는 사이트에 보고를 하는, 약사는 그런 행위가 약간 있을 것 같고, 그리고 목록관리, 제가 전화를 해야 할 사람들의 목록, 리스트를 관리하는 행위 그다음에 의사 선생님이라면 우리가 모니터링해서 보고를 했을 경우에 의사 선생님은 그것을, 그 환자의 것을 봐야 될 거 아니예요. 다시 보고 필요하다면 어떤 코멘트 같은 것이 있을 수 있는 거고. [PH211, 356-361]

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6) 추가행위에 대한 보상체계

사후 모니터링은 추가적인 행위로서 약사의 시간과 노력이 필요하므로 적절한

보상이 있어야 할 것임. 현재 약사들이 하는 부작용 보고의 예를 들면서, 사후

모니터링 제도가 정착되려면 적절한 보상이 필요하다는 의견임.

지금 부작용 보고가 저희 지역에서도 항상 처음에 초반에 할 때는 우리가 한 3년 정도 지나면 우리가 전체 50%는 진입하자. 전 회원에. 생각했는데 여전히 10% 20% 이거든요. 그러면 번아웃이 오거든요. 번아웃이 왔을 때 이것을 그 사람이 지속적으로 할 수 있게 자극을 주고 동기를 부여할 수 있도록 고무해야 되는데 제일 좋은 것은 수가화가 가장 좋은 당근이고, 그거를 빼놓고 뭔가를 생각하는 것은 저도 잘 모르겠 어요. [PH112, 790-794]

사실은 저도 그 부작용 저는 조금 다른 부작용이었는데. 처음에 부작용 보고를 할 때는 사실 인센티브가 있는 건 아니잖아요. 근데 이제 더 충실하게 해야 겠다는 생각에 전화도 하고 많이 했었거든요. 좀 좋아지셨나요? 어떠신 가요? 근데 요즘은 사실은 시간이 흐르다 보니까 시간도 없기도 하고 전화해서 팔로 업을 못하고 있어요. [PH124, 800-803]

정말 시간 많이 걸리거든요. 그러면 처방 한 장 받는 그 시간만큼 다 소요되는 거예요. 근데 아무데도 보상체계(reimbursement)가 없어요. [PH112, 844-846]

사실 그때 수가를 준다면 약사는 적극적으로 할 것 같아요 어떻게 보면 지금까지는 예전같이 대량생산의 시대였다고 보면 의료보험이. 약간 맞춤형, 좀 더 고급화된 전략이 필요한 것 같구요. 그런 과정에서는 이게 아주 중요할 것 같아요 [PH214, 338-341]

알레르기가 있다는 정보를 기입하고 이를 활용할 수 있다면 좋을 것임. 현재는 내

약 바로알기에서 알레르기 정보를 입력하고, 이를 확인할 수 있음(환자의

동의하에 1회성으로 확인이 가능함). 환자의 알레르기 또는 부작용 이력을

입력하고, 이 정보가 DUR에 활용이 되는 것은 좋은 생각일 수 있음. 그러나

약사가 정보 입력을 하는 데 많은 노력과 시간이 필요하므로 적절한 보상 체계가

있으면 더 잘 될 것이라고 생각함. 환자의 처방 점검을 꼼꼼히 하는 데는 많은

시간이 걸림. 보상이 있을 때 약사들이 더 열심히 할 것 같음

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맨날 저희가 다른 약 복용하는지 병용약물 체크하는거 알레르기 체크하는거 근데 그거 체크하는 란이 없거든요? 그런 걸 만들어 주세요 만들어 주셔야 되요. 기본적인 걸 하면 수가를 받는 형태로 가줘야 되요. [PH112, 521-522]

전세계　흩어져 있는 주한미군 안에서 육군 안에서 쓰고 있는 CHCS 프로그램 안에서 약국이 그 안에 들어가 있는데 예를 들면 첫마디가 Do you have any allergies? 물어보게 되어 있잖아요? 그래서 Yes 그러면 ~를 딱 치면 거기에 PCN 치면 거기 의사도 볼 수 있고 약사도 볼 수 있고 이렇게 되야 되잖아요. 의사가 물어봤으면 그 정보가 똑같이 공유가 되야 되는데 거기 심평원 시스템에서는 설파제에 문제 있다고 입력해도 공유 안 되잖아요 현재는. 그런 기본적인 거. 수가 돈 그거 얼마나 하겠어요. 물어보면 좋은 거지. 의사든 약사든. 둘 다 물어보면 둘 다 해 주든지. 너무 기본적인 게 안되어 있어요.[PH112, 533-538]

지금 말씀하신 것처럼 알레르기에 대해서는 다들 경각심도 가지고 있고 정보를 알고 싶어 하잖아요. 그런데 수가가 줘서 기록이 된다면 당연히 약사도 공유하고 그것 자체가 DUR이 되면 좋겠다는 생각을 가지고 있어요.[]J124, 544-546]

처방 한 명 받는 그 시간 제대로 하려면 그 사람의 사회력(social life style, social history)까지 하면 술, 담배 이런 것까지 하려면 정말 시간 많이 걸리거든요. 그러면 처방 한 장 받는 그 시간만큼 다 소요되는 거예요. 근데 아무데도 보상체계(reimbursement)가 없어요 [PH112, 842-845]

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④ 의⋅약사 간 협력 체계


1) 의∙약사 간 협력 체계 존재 여부에 대한 의견

대부분 의사와 약사 간의 소통은 이루어지고 있었으나, 그 방식과 원활함에는

정도의 차이가 있었음. 의사에게 처방중재를 하였을 때 수용률이 80% 수준인

의료기관도 있었고, 약사의 처방검토는 의사가 당연하게 기대하는 것 이라는

답변도 있었음

＂이는 약사가 중재하고자하는 케이스가 어떤 것이냐에 따라 커뮤니케이션 방법은 약사들이 스스로 방법을 다양하게 선택해서 커뮤니케이션을 하고 있고[PHA202, 324-325]＂

　＂저희는 일반적으로 처방중재 반영률이라고 달마다 통계를 내고 있는데 80% 좀 넘거든요 그렇게 보면 충분히 이루어진 것이라고 볼 수 있나요?[PHA101, 349-350]＂

＂요즘은 의사들도 약사들이 당연히 서로 점검하고 검토하고 하는 게 당연하단 걸 알고 있어서... 약사들의 처방검토에 대한 것을 당연하게 생각하고 안 봐준 것에 대한 원망을 엄청 한다는...[PHA101, 352-357]＂

2) 현재 협력체계의 방법에 대한 의견

의료기관별로 다양한 방법을 사용하여 소통하고 있었음. 대부분 전화, 문자

서비스, 원내 메신저 프로그램, EMR 지원하는 메시지, 메일 등 업무적인 상황에

따라 활용하고 있었음. 그 밖에 EMR 기록에 약사의 의견을 기재하여

소통하거나, 간호사를 통해 소통하는 경우도 있었으며, 한 답변자는 DUR 금기인

경우 전산적으로 처방을 제어하고 사유기재가 자동으로 보여지는 시스템을

사용하고 있어 실제로는 관련하여 의사와의 연락을 별로 하지 않는다고

답변하였음.

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　＂의료 기관에 따라 약사의 의견을 진료 차트에 남기는 것이 구축된 경우에는 이를 활용하여 소통하는 병원도 있다고 알고 있구요, 급하게 의료진이랑 커뮤니케이션 해야할 때는 전화로... 원내메신저를 통해서 대화를 하면 파일이나 이런 전송이 용이하기 때문에 SMS, 문자서비스나...[PHA202, 325-331]＂

＂저희는 주로 전화로 많이 하고 EMR 메시지, 그 다음에 부서마다 조금 다른데 임상지원 쪽에서 하는 업무에서는 주로 메일을 많이 이용해서 메일로 서로 답변하고 여쭤보고 하는 경우도 있고[PHA101, 351-352]＂

＂저희는 전화를 직접하는 경우가 많고 연락이 안될 경우 문자를 남겨서 연락하고 있습니다.[PHA404, 365-366]＂

　＂저희 병원경우는 병용금기, 연령금기, 임부금기가 전산 자체로 차단되어 있기 때문에 사유기재가 자동으로 보여지게 되어 있어요. 그래서 굳이 의사와 통화를 하게 된다거나 하는 경우는 거의 없거든요.[PHA505, 337-340]＂

3) 현재 협력체계의 문제점에 대한 의견

대부분 실시간으로 의사와의 연락 또는 소통이 어렵다는 것에 공감하였음. 일부

의료기관은 팀의료를 통해 rapport가 형성된 경우를 제외하고는 약사의 중재에

대한 의사 수용률이 높지 않다는 점, 교수급 의사와는 커뮤니케이션은 잘 되나

주치의와는 잘 되지 않는 점, 잘못된 처방으로 인해 문제가 발생한 후에만 협력이

잘 되고 평소에는 잘 되지 않는다는 답변을 하였음.

“... 처방의사 연락하여 사유를 확인해서 조제사유를 입력해야하는데, 처방의사 만나기가 어렵습니다. 수술에 들어간다든지, 회진에 참여하면 의사는 연락이 안되기 때문에...[PHA404, 195-197204-207]”

“그런데 사실 대게는 팀의료를 진행한다거나 rapport가 형성된 의료진끼리는 상대가 누군지 알고 수용률이 높을 수 있겠지만 평소에 잘 응대하지 않은 의료진의 경우에는 그런 반영률이 낮아서[PHA202, 332-333-]＂

“STAFF나 전공의에 따라 대응이 좀 다르고요.[PHA101, 332]＂

＂의사하고, 약사하고 교수님하고는 좋은 것 같은데 주치의와는 커뮤니케이션이 안되는 것 같습니다.[PHA404, 358-359]＂

“중간에 또 저희들이 노인주의 의약품이라 하여서 용량을 조절해야하는 약물들을 모니터링 해봤

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또한 처방 DUR의 기재사유를 의사에게 직접 확인하는 데에는 시간적으로 한계가

있고, 처방감사 후 중재내역을 통보식으로 전달하고 있어 반영 여부는 약사가

스스로 확인하여야 하는 등의 문제도 제기되었음. 약사는 중재를 시도하였다는

기록을 남겨 방어하는 정도로 수행하고 있다는 답변도 있었음.

＂저희는 처방검수 하고나서 감사내역 중재를 일방통보 형식으로 SMS 통해서 이러이러한 문제 있습니다로 끝내고 반영이 되는지는 이후에 확인해야합니다. 어느 병원이나 마찬가지 일 것입니다. 환자가 바로 앞에 있지 않은 이상 바쁜 주치의들에게 그냥 SNS 보내놓고 조심하세요 하고 우리 일은 끝났다고 ...[PHA303, 347-35069-372]＂

　＂의사와 직접적으로 통화를 해서 확인하는 데에는 시간이 진짜 많이 걸려요... 그걸 재확인 하는 데에는 시간 소요가 많고, 현실적으로 한계가 있어요.[PHA505, 343-346]＂

　＂... 중요한 내용을 약사가 확인하여 의사에게 경고를 한 후 반영이 안 되어도 그만인 상황이고, 약사가 할 수 있는 것은 중재했다는 기록을 남겨서 방어하는 수준이기 때문에,[PHA606, 379-382]＂

4) 협력체계의 개선 방향에 대한 의견

대부분 처방 시스템을 통해 약사의 중재내용을 전달하고, 그것을 의사가

확인하였다는 표시를 할 수 있는 전산적인 커뮤니케이션 지원 시스템에 대한

요구도가 높았음. 또한 의사소통에 대한 수가 지급과 연결된다면 처방중재 내용에

대한 의사의 관심도, 수용율도 향상될 것이라는 의견이 있었음.

었는데 NOAC 계통 중에서 노인 용량을 줄여야 하는 약이 있어서 전화했더니 무시하고 투여 해라 하였고 환자가 출혈이 심하게 나타나서 중환자실에 입원한 케이스가 있었습니다. 그 의사는 이후 전화하면 즉각즉각 협력하게 되었으나 이러한 특별한 상황이 아니고서는 협력체계가 완만하지 않다고 생각합니다.[PHA404, 361-365]＂

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＂DUR이 의사들 쪽에서도 성공을 하려고 한다면 의사에게도 수가를 마련해서 약사들이 도움을 주게 되면, 그로 인해 인식변화가 생기면, 좀 더 약사들에 대해 협조적이지 않을까 생각됩니다.[PHA404, 366-368]＂

＂저희는 OCS 상으로 처방감사 내역을 처방내역에 문제가 있습니다라는 내용을 보내도록 시스템을 구축할 예정인데...[PHA303, 373-374]＂

“그런 부분에 대해서 수가화 말씀 해주셨는데...[PHA303, 374-377]＂

＂그래서 커뮤니케이션할 때에 결정사항을 알림(노티)하는 것도 중요하지만 그런 배경에 대해서 같이 얘기할 수 있는 틀이 있으면 좋겠고[PHA202, 388-389]＂

＂의사가 체크리스트라던가 이런 것을 만들어 주시면... 약국에서도 구별할 수 있으면, 이런 장치들이 있다면 더 수월할 것 같다는 생각이 듭니다.[PHA505, 346-348]＂

＂상호협력체계를 미약하게나마 뭔가 마련해주고, 이에 따라서 수가를 발생시킨다면 오히려 더 반영률이 높을 것 같습니다.[PHA606, 382-383]＂

또한 약사가 처방검토, 처방중재를 의사에게 전달할 때, 기록 내용이 공신력 있는

감시자(예. 심평원)에게도 함께 공유되도록 하고 이를 의료진이 인지할 수 있게

한다면 결과가 달라질 수 있을 것이라는 의견도 있었음.

＂누군가 감시자 역할을 하는 사람이 필요할 수도 있겠다는 생각이 들 때도 있거든요. 그럴 때 약사가 의사한테 약사 나름대로 처방 검토 의견을 보낼 때, 누군가 예를 들면 심평원 등을 참조해서 메일을 보내면 조금 더 공신력이 생기지 않을까 하는 의견이 있습니다.[PHA202, 333-336]＂

＂아까도 잠시 말씀드렸지만 그것을 의사한테 노티할 때 다른 병원도 그렇다고 말씀 해주신 것처럼 저희도 저희 내부의 전산시스템에 기록하는 정도로만 지금은 업무를 하고 있는데, 그것을 뭔가 공신력 있는 제 3자와 함께 공유가 된다는 것을 의료진이 안다면 조금 액션이, 다른 결과를 보이지 않을까 생각이 듭니다.[PHA202, 389-392]＂

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1) 현재의 의사-약사 커뮤니케이션 방식

처방에 대한 문의를 할 때 여러 절차를 거치게 됨. 약사에게 이 일은 시간과

노력이 많이 걸리는 일임. 종합병원의 경우, 먼저 콜센터, 그리고 진료과의

간호사 이런 순서로 통화를 하고, 간호사가 메시지를 전달하고, 나중에 약국으로

전화를 해 줌. 1차 의원은 콜센터 없이 바로 간호사나 간호조무사와 통화하고,

나중에 의사의 답변을 받는 방식임. 의사와 직접 통화하게 되는 일도 있지만,

대개는 중간 매개자를 거쳐서 소통이 이루어짐.

실제로 의사와 통화하는 경우는 그렇게 많지 않고 대부분 처방관리실을 통해서 하게 되면 자기네 정해진 게 있으면 거기서 끝나는 거고. 그게 아니고 다른 상황이면 진료과에 전화해서 담당 간호사와 통화해서 주치의한테 확인을 받아서 약국으로 전화주라 이렇게 메시지를 남겨두면 5분, 10분 있다가 다시 그쪽 담당 간호사한테 의사한테 확인했다가 답이 오는 데 10분정도 걸리는 이런 시스템이에요. [PH113, 861-865]

많지는 않은데 그쪽에서도 거르지 못한 것은 저희가 처방 감사하면서 걸러서 통화를 하게 되는데 진료과 간호사실 통해요. 그러면 한 진료 끝나면 다시 피드백을 받아서 저희에게 전화를 해주는 시스템으로 가고 있고요. 그게 짧으면 5분에서 10분, 길면 20분 이상 걸리는 경우도 있어요. 평균 15분 정도는 생각을 해야 될 것 같아서 만약에 DUR 때문에 원활하게 소통을 해야 한다면 그렇게 쉬운 문제는 아니고 아까 스트레스 나왔는데 스트레스가 좀 많이 가는 그런 관계라고 할 수 있어요. [PH124, 895-899]

대부분 담당 간호사한테 요지를 말해서 넘기면 담당 간호사가 주치의한테 물어봐서 다시 약국에 전화가 오는 이런 시스템으로 되어있죠 [PH113, 870-871]

종합병원 앞의 약국은 간혹 병원에서 주최하는 세미나 등을 통하여 의사들과

대면하여 소통하는 기회를 갖기도 함. 그리고 분회 약사회나 해당 의사회 간의

정기적인 미팅이나, 약사회 임원의 경우 의사도 같이 참석하는 회의에 갈 때

대면하여 소통하는 기회가 있기도 함. 그러나 의사 약사가 대면하여 소통하는

기회는 매우 적고, 여러 가지 이유로 꺼려짐.

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간혹 한두달에 한 번 정도 지역약국들 협력 약국들 하고 세미나나 이런 걸 하고 거기에서 물어볼 거 물어봐 이렇게 해서 그런 커뮤니케이션 그렇게 하니까. 인근에 있는 약국들 하고 같이 가끔 세미나를 한두달에 한 번 정도 예를 들면 오늘 종양내과 교수들이 온다 그러면 그 근처 약국들에 연락을 해서 참석해라 [PH113, 876-879]

가끔 그런 이익단체에서 만나는 자리 분회 의사회와 약사회가 만나는 자리에 허심탄회하게 얘기해보자 그런 얘기를 하면 [PH123, 915-916]

근데 정말 처방의와 약사가 얼굴 보고 만나는 자리가 진짜 없잖아요. 조심스럽고 돈 얘기 나올까 겁나고 봐도 오해를 살 수 있고 [PH123, 970-971]

DUR 경고가 있어서, 의사에게 확인을 하여야 할 때, 간호사에게 전화하여도

의사와 소통을 하기 어려운 경우가 있음. 이런 경우 환자를 이용함. 환자를

통해서, 의사에게 문의하도록 하여 소통을 하기도 함.

저희는 환자를 통한 커뮤니케이션을 많이 하는데. 환자가 오면 처음에는 약을 설명을 해주고 나중에 오면 불편하신 점 있냐 이렇게 물어봤는데 요즘에는 역으로 처방을 받아오면 나타날 부작용을 대략 설명을 해주고 보내고, 환자가 와서 어깨가 아팠다 하면 스타틴 때문에 근육통이 올 수가 있다. 진료과에 말씀하라 그러면 다시 의사에게 갔다 환자가 올 때는 약이 바뀌어 오거나 약이 삭제되어 오거나 하는 식으로 자연스럽게 되는 경우도 있어요. 환자를 통한 커뮤니케이션 시키는 방식입니다 [PH113, 1012-1016]

2) 소통의 장애 요인

의사 약사 간 개별 의사소통은 개개인의 태도와 방식에 따라서 큰 차이가 있음.

종합병원은 비교적 소통이 잘 되는 편이고, 일부 의원급에서는 소통이 잘

안되기도 함. 일반적으로 약사들은 의사 약사 관계가 수평적이지 않고, 의사

주도적인 관계라고 인식하고 있음. 그리고 일부에서는 직종간 불신, 편견, 오해로

인한 의사소통 장애가 있음.

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처음에는 약사 길들이기부터 시작해가지고 다시 군대에 온 것 같은 느낌이었는데 일단 같은 의원 안에 있는 저희가 제기하는 부분에 대해서 처음에는 그런 게 있었어요. 무오설. 의사는 잘못이 없다 이런 식으로. 어떤 잘못을 저지를 수가 없다. 이런 식으로 했었는데 [PH112, 997-1000]

대화하는 방식에 있어서는 아직은 현재 우리나라 상황은 의사 약사가 대등한 관계는 전혀 될 수가 없고 상명하복 내지는 의사가 메인이고 우리는 서브라는 그런 형식을 갖추면서 그 안에서 [PH112, 1018-1020]

종합병원은 로컬에 비해 훨씬 더 약간 대등한 위치에서 많은 대화를 하는 편이에요. 종합병원들은. 직접 부딪히거나 하지 않기 때문에 [PH113, 1025-1026]

상급종합병원 앞에 있는 약국들은 나름대로 자기 하고 싶은 이야기들을 할 수 있는 거죠. 그러다가 마음에 안 들면 당신이 이사가. 그런데 큰 병원은 이사를 갈 수가 없잖아요. 그런데 이제 의원 급 같은 데로 오면 상황이 좀 달라지는데. 거기에서는 아무래도 의원이 중심이 될 수밖에 없는 환경이라서 약국과의 관계에서 의사가 기분 나쁘면 이사를 갈 수도 있거든요. [PH111, 1033-1036]

그리고 의사도 의사마다 편차가 되게 심하고 약사도 편차가 매우 심하잖아요 [PH123, 914-915]

의사선생님들 가끔 DUR이든 세이프약국 이런 거를 거론하면서 너무 많은 얘기를 환자에게 하는게 불편하다 이런 얘기를 하거든요. 환자에게 많은 정보를 주는데 그 의사 선생님은 자기가 그걸 다 커버할 만큼 자기는 환자와 많은 얘기를 한다 약국에서 이런 거 검토하셨냐 이런 전화를 받았을 때 자기는 이미 다 알고 한 건데 그런 전화 받았을 때 답답했던 모양이에요. 근데 많은 약사들이 경험한 의사들은 되게 짧게 진료하고 기본정보도 확인 안하고 이렇게 하는 경우가 많으니까 서로가 최악의 경우를 상상하고 계속 대화를 하는게 많이 있는 것 같더라구요. 그런 직종간 불신이 되게 뿌리깊게 많이 있고 저는 명의가 나타나는 것을 기대하기 보다 차라리 표준화가 빨리 됐으면 모두가 약속대로 움직이는게 훨씬 더 안전한 사회가 아닌가 생각이 들고 약사들도 마찬가지고 [PH123, 916-923]

이게요 해보니까 복불복이예요. 정말로 커뮤니케이션 잘 되는 선생님들이 계세요 이런 상황이고 이게 문제다 라고 말하면 100% 수용하고 논리적으로 타당하고 합당하면 다 받아주는 선생님들이 절반 있어요 정말 꽉막힌 분들도 있어요. 그건 정말 제가 누구라고 말할 수 없고정말 답답하고 이해가 되지 않고 정말 환자를 위하는 것인지 답답한 분들도 있어요 [PH214, 385-387]

그렇지 않은 경우는 사실 약사들이 하는 일을 굉장히 단순 업무로 보는 의사 선생님들도 계세요 너무 단순하게만 보는 경우도 있고 전혀 신뢰하지 않는 경우도 있고 어떻게 보면 약사 책임일 수도 있어요. 그것은. 그렇게 생각하시는 선생님들은 자기가 냈던 처방에 대해서 일절 터치하거나 코멘트하는 걸 굉장히 거부하셔서 잘못된 약임에도 불구하고 변경이 굉장히 어려울 때도 있어요. 실제로 [PH214, 401-405]

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간혹 소통이 어려운 의사 선생님들도 있음. 본인의 의견만을 내세우고, 약사의

의견은 무시하는 경우, 전화 통화에 전혀 응하지 않는 경우 등.

록소프로펜, 덱시부프로펜, 위장약이 동일 처방전으로 왔어요. 처방이 TID로 며칠간 복용으로 왔어요. ~~ 참고문헌 Lexicomp을 인용하면서 얘기했어요. 여태 그렇게 해 왔으니까 문제삼지 말라고. 병원에서 그런 식으로 그렇게. 한 처방에. 조제비 줄일려고 그런 거 아니구요. 그냥 토 달지마. 병원에서 확인했다고 하니까 저는 문서화 해놓고 심평원 DUR에다가 기록해 놨어요 [PH112, 285-289]

의사를 응대해달라고 했는데 간호사선에서 의사를 안 바꿔줘요. 아주 정중(polite)하게 했는데, 문제없으니까 하지 말라고, 그렇게 해도 현행법으로 응대하지 않은 것을. [PH112, 294-295] 단골이에요. 그분은 저랑 워낙 래포(rapport)가 형성이 돼서 다른 멀리 갔다가도 저희 약국 오시는 분이라서 상황 쭉 설명했더니 하나만 먹겠다고 그분은 약은 알아서 안 먹겠다고 [PH112, 302-303] (통증이 엄청 심해서 그렇게 처방을 낸 게 아니고). 항생제 아목시실린 제제가 하나 있었고 NSAID가 두 개 있고 위장약 하나 이렇게 되어 있었거든요. [ PH112, 308-309] 삭감 얘기도 했어요. 필요 없단 거죠. 이게 뭐 현실이에요.[PH112, 313]

전화를 안 바꿔주는 거요. 의학적인 사유로 이러이러해서 이렇게 씁니다 차라리 말을 했으면 괜찮은데 [PH112, 330-331] (거기에서 의사 선생님한테 여쭤보고 안 바꿔준 거예요? 아니면) 아니예요 [PH112, 336]

의사와 직접 소통하지 않고 대개는 중간 매개자(직원, 간호사, 간호조무사 등)를

거쳐서 하기 때문에, 약사가 하는 말을 이해하지 못하는 경우도 있음. 또 주로

처방을 받는 병의원의 처방이 아닌 멀리서 온 환자의 처방전의 경우는 익숙하게

소통하던 사람이 아니라서 소통에 더 시간이 걸리고, 애로가 있음.

저희 약국의 경우 2차병원 응대는 진료과의 간호사, 간호조무사를 통해서 전달을 하고 질문의 답변을 받는 방식인데 언어에서 이해를 못하는 부분이 생기는 것 같아요, DUR 이런 걸 잘 모를 수도 있고, 신규로 바뀐 사람이거나 중간 메신저가 협력관계를 잘 이해 못하거나 언어소통이 잘 안되는 거 그리고 아마도 보는 프로그램이 달라서 그런지 저희한테 출력된 처방전 모양과 병원에서 보는 프로그램이 좀 다른가 봐요. 그래서 그런 데서 오는 커뮤니케이션 에러가 좀 있는 것 같고, 그래서 중대한 경우는 시간이 걸려도 약사가 직접 왔다갔다하는 편이구요. 단골들이 멀리서 가져오는 처방전일 경우가 더 전화연결도 안되고, 왜냐하면 약국에 도착했을 때 병원문을 닫은 경우도 많고 그리고 병원 쪽에서도 우리동네 약국에서는 다 알고 하고 있는데 이런 전화가 낯선 거죠. 멀리서 오는 처방 관련된 전화가. 그럴 때 그렇게 익숙하지 않은 사람들 간에 커뮤니케이션이 항상 어려운 것 같아요.[PH123, 906-914]

3) 의사-약사 소통을 문자로 할 수 있는 도구가 필요

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의사 약사간 직접 전화로 소통하는 것은 업무 특성상 쉽지 않으므로, 휴대전화나

컴퓨터 프로그램을 이용하여 문자로 소통하는 것을 제안함. 보안상의 문제를

해결하기 위하여 DUR 망을 이용하는 것도 제안함.

저런 경우에는 사실상 약사가 질문했을 때 의사의 응대 의무가 있는데 그게 지켜지지 않은 거나 다름없잖아요. 그죠? 그랬을 때 그걸 또 물어가지고 받기 싫다 그게 또 응대 의무가 되는지 모르겠는데 아니며 그쪽에서 표현을 이렇게 질문했으니까 괜찮습니다 라고 한건지 모르겠습니다만 어떻게 보면 DUR 망이 있으니까 컴퓨터 망이 있으니까 망을 통해서 의견을 넣고 그쪽에서 답변을 한다든지 어떤 식으로 할 수 있을지 [PH111, 338-342]

캐나다의 의사 약사 협력 사례를 들면서 우리나라와의 차이점에 대해서

언급하기도 함.

캐나다에서 약사 생활하는 후배와 가끔 만날 일이 있어서 카톡을 하면 그쪽은 특이한 것이 연 마감을 하면 12월 마감을 하면 병원하고 약국하고 커뮤니케이션 하잖아요 그러면 나중에 연말 정도가 되면 병원에서는 자기네 처방을 자기네 환자들을 중재해가지고 약을 추가하고 빼고 이런 거를 잘 해준 약국들한테 병원에서 카드가 오고 전화도 오거나 하는 경우가 있다고 해요.[PH113, 973-977]

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⑤ 조제 DUR 고도화를 위한 제언


1) 환자에 대한 DUR 교육과 홍보

현재 DUR 홍보는 제도 자체를 부각시키고 있음. DUR이 더 잘 되기 위하여

의사-약사-환자 각각의 역할이 무엇인지, 어떻게 하는 것이 좋은지에 관한

교육이나 홍보가 이루어지면 좋을 것 같음. 특히 환자가 의료소비자로서 해야 할

구체적인 행위와 역할을 알려주는 것이 필요함.

환자분 중에 이렇게 알고 계신 분들이 계세요. 내 정보 거기 컴퓨터 두드리면 다 나오지 않아요? 이렇게 말씀하시는 분들이 의외로 많으시거든요. 아니예요 어머님. DUR이요 개인정보법도 있고 해서 일부 정보만 저희한테 보이는 거예요. 어머니가 약물정보를 가지고 다니시는 게 제일 좋아요. 그래서 일단 이렇게 하세요 라고 안내를 하는데. 약물안심서비스란 제목으로 홍보를 하잖아요. 국가에서. 근데 국가의 기능만 너무 강조한다고 생각해요. 사실은 DUR 서비스를 운용하는 주체는 의사와 약사와 환자 이 세 주체가 있는데 국가에서 안심서비스를 합니다 그러니까 국민들이 봤을 때는 모든 게 완벽하게 국가에서 하는 듯한 느낌이 있는 거죠. 그래서 그게 아니라 홍보를 할 때는 이런 시스템이 있는데 이게 양(quantity)과 질(quality) 모두 좋아 지려면 환자도 능동적으로 참여해야 되고 약사도 열심히 하고 의사도 주체라는 것을 먼저 알려주고 이 세 주체와 정부 이 네가지 주체가 서로 상호작용(interaction)을 잘 적극적으로 해야만 더 좋은 한국형 모델, 더 좋은 성과(outcome)가 나올 수 있다는 것을 좀 홍보, 계도, 계몽하는 차원이어야 할 것 같아요. [PH112, 1072-1082]

지금은 공급자들 중심으로 의사나 정부가 자기 실적을 홍보하고 있고 하지만 소비자인 국민이 주체가 되어서 내가 먹는 약을 바로 알고 내가 먹는 약을 안전하게 내가 먹을 수 있게 하는 그런 주체로 나설 수 있는 그런 홍보들이 좀 더 필요할 것 같다.[PH111, 1084-1086]

행동 양상도 알려줬으면 좋겠어요. 예를 들면 선진국으로 갈수록 화재 시에는 어떻게 해야 되죠? 이런 거 구체적으로 알려주는 것처럼 약국에서 당신이 행동해야 될 의료소비자로써 행동해야 될 약사가 묻는 질문에 대해서 적극적으로 답변한다 예를 들면 그런 구체적인 거를 잘 모르면 적극적으로 물어본다 이런 것들을 알려 주는 게 필요할 것 같아요. [PH112, 1088-1091]

2) DUR 점검 결과를 다시 불러올 수 있는 기능 추가

현재는 DUR 점검 창을 닫은 후에는 다시 불러와서 활용할 수가 없음.

복약지도를 할 때, 혹은 나중에 모니터링을 위하여, DUR 점검 결과를 약국에서

나중에 다시 볼 수 있게 하는 것이 좋을 것 같음.

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저희는 자체 프로그램을 쓰고 있어요. 청구 프로그램 등 자체 프로그램을 쓰고 있는데 DUR을 저희가 서버로 연결된 컴퓨터에 내용을 좀 뿌려줄 수가 있느냐 했더니 저희 전산 담당자는 안된다고 했어요. 개인정보 보호차원으로 심평원 팝업 그 화면만 이용할 수 있도록 되어 있어서 그걸 정보를 다운 받아서 저장하고 이런 게 안된다고 그렇게 이야기를 했어요. 11월부턴가 변경이 돼서 (안된다고). 근데 DUR을 활발하게 이용을 하려면 아까 처방정보에 대해서도 좀 더 광범위하게 알 수 있는 것과 더불어 DUR 정보를 자체적으로 좀 활용할 수 있는 거에도 조금 더 여유를 주면 좋지 않을까 그런 생각을 좀 했거든요. 저희의 특수한 상황일 수도 있는데 저희는 컴퓨터를 여러 대로 나누어 쓰고 있어 가지고 약사님들이 각각 화면에서 확인이 바로 되면 훨씬 더 업무를 쉽게 할 수 있고 또 DUR에 관해서 복약지도도 충실하게 할 수 있는데 지금 그게 프로그램 적으로 지원이 안 되고 있어요.[PH104, 1093-1101]

네 그게 새로운 버전으로 바뀌면서 안된다고 했다고. 제가 지난번에 IT3000은 된다고 해가지고 회의 가서 들었는데 된다고 하더라 다시한번 해봐라 라고 했는데 그게 11월부터인가 바뀌어 가지고 안된다고 전산담당자가 오늘 또 확인했더니 그렇게 얘기를 하더라구요 [PH104, 1105-1107]

일단 저희 약국만의 문제일 수도 있는데 일단 담당자는 개인정보보호법 때문에 심평원에 있는 서버 화면을 이용해서만 볼 수 있지 그걸 개별 컴퓨터로 다운받아서 이용하는 것이 안된다고. 의료기관이나 약국은 특이한 기관이잖아요. 환자 안전하고 직결되는 문제니까 [PH104, 1118-1120]

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❍ 조제 DUR의 문제점 및 니즈 종합

Ÿ 인터뷰에 참여한 약사들의 의견을 종합하여 [표 4-39]와 같은 문제점 및

니즈를 파악하였음

구분 문제점 및 니즈 개선⋅보완

DUR 점검항목

Ÿ 동일한 팝업의 반복적인 발생Ÿ 임상적으로 의미 있는 팝업 내용이

부족함

Ÿ 병용금기 고시 항목을 등급별로 구분Ÿ 약사 대상으로 별도의 DUR 항목 및

사유 코드 개발

Ÿ 현행 심평원 DUR의 점검항목 부재 또는 미흡

Ÿ 환자 특성(연령, 체중, 신기능, 간기능, 진단명, 알레르기)을 고려한 맞춤형 약물 점검

Ÿ DUR 점검 결과에 대한 근거 및 상세 내용 제공

약력관리

Ÿ 환자 안전을 위해 환자의 이전 처방 이력을 볼 수 있으면 좋겠음

Ÿ ‘내가 먹는 약 한눈에’서비스의 사용절차가 까다롭고 상당한 시간이 소요됨

Ÿ 의료기관에서는 개인정보제공 별도 동의 없이 조회하는 등 절차의 간소화 필요

팝업 처리

Ÿ DUR 팝업을 해결하기 전까지 다른 처방전을 접수할 수 없음

Ÿ DUR 팝업을 보류할 수 있는 기능

Ÿ DUR 점검 결과를 복약지도나 모니터링 시 볼 수 없음

Ÿ DUR 점검 결과 화면을 나중에 불러올 수 있는 팝업 재조회 기능

사후 모니터링 시스템

Ÿ 사후 모니터링 활성화는 환자의 안전한 약물사용의 효과를 높일 것임

Ÿ DUR 항목별, 약물별 모니터링 체크리스트 및 지표 개발이 필요함

Ÿ 사후 모니터링을 위한 인력과 시간에 대한 적정 비용 보상

의사와의 의사소통

Ÿ 의사와 실시간 의사소통하는 데 여러 장애요인이 있음- 간호사 등의 중간 메신저를 매개로 하여 의사와의 직접 소통이 원활하지 못함- 의사와 약사 간 불신, 소통 부족, 편견 등의 심리적 요인

Ÿ DUR 시스템 내 의사와 약사 간의 실시간 의사소통 창구가 필요

처방 행태 개선

Ÿ 노인주의 의약품 처방, 식욕억제제 병용금기 처방이 다빈도로 발생함

Ÿ 평균적 의사 처방 행태에 대한 교육 및 적절한 처방 변경 가이드 제공

DUR 홍보 및 접근성

강화

Ÿ DUR 사후 분석 및 평가를 위한 구체적인 데이터가 필요함

Ÿ 요양기관 포털을 통한 요양기관별 상세 DUR 현황 정보의 제공이 필요

Ÿ DUR 시스템에 대해 각 의료기관에 자세한 안내가 없음

Ÿ DUR에 대한 적극적 홍보 필요성Ÿ 시스템 변경 시 공고 이외의 정보

환류 시스템 개발

[표 4-39] 조제 DUR의 문제점 및 니즈의 종합

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가. DUR 고도화를 위한 시스템 개선방안

❍ 현행 의료기관 및 지역사회 처방 및 조제 DUR 서비스의 현행 프로세스 개선과

새로운 컨텐츠의 개발을 통한 현행 DUR의 개선방안은 다음 [표 4-40]와 같음

프로세스 개선 신규 컨텐츠 개발

처방

DUR

❍ 팝업 간소화

Ÿ 금기 등급별, 진료과별 선별적인

팝업의 제공

Ÿ 특정 DUR 팝업을 받지 않도록

설정하여 동일한 팝업이 일정기간

발생하지 않도록 제어

❍ 정보제공 항목의 위험도 등급화

Ÿ 정보의 위급성, 심각도에 따라

등급화된 정보제공 체계 마련

❍ 환자 약력 조회 시스템 개발

Ÿ “내가 먹는 약! 한눈에” 서비스

접근성 향상

Ÿ 복용 여부를 반드시 알아야 하는

중요한 약물 처방 이력을 전국적으로

공유 (예: 항응고제, 광범위 항생제,

정신계약물 등)

Ÿ 응급 의료대상 복잡한 동의절차

간소화 및 정보제공 의무화 필요성

❍ 환자 맞춤형 정보 제공

Ÿ 환자의 특성에 따른 맞춤형 DUR 정보

제공 (예: 신장 및 간기능에 따른

용량조절, 금기질병 등)

조제

DUR

❍ 정보제공 항목의 위험도 등급화

Ÿ 정보의 위급성, 심각도에 따라

등급화된 정보제공 체계 마련

❍ 정보제공 내역의 재조회 기능 추가

Ÿ 검토가 완료된 처방에 대해

재검토를 위한 재조회 기능 추가

❍ DUR과 심평원 전산심사의 유기적

운영 및 심평원 DUR 공고의 접근성

강화

❍ 의ㆍ약사 커뮤니케이션 활성화 시스템

구축

Ÿ 커뮤니케이션이 실시간으로

이루어지고 관련 기록이 남을 수

있도록 전산적인 방법 도입

[표 4-40] 현행 DUR 시스템의 개선방안

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(가) 현행 DUR 프로세스 개선방안

❍ 정보제공 팝업의 간소화

Ÿ 선별적인 팝업의 제공

‑ 금기 DUR의 중요도에 등급을 매겨서 환자 안전에 큰 영향을 끼치는

중요한 금기 DUR 팝업을 색깔 등으로 구분할 수 있음. 중요한 팝업은

반드시 사유를 기재하는 등의 처리를 해야만 넘어갈 수 있지만 중요하지

않은 팝업은 확인만 하고 넘기는 기능이 필요함

‑ 상급 의료기관에서는 의사의 전문 분야에 따라 선별적으로 팝업을 제공할

수 있음

Ÿ 팝업 처리의 편의성 제고

‑ 특정 DUR 팝업을 받지 않는 설정 기능을 추가하거나, 의료진이 한 번

발생한 팝업에 대해 동일 환자에 대해서는 일정 기간 팝업이 발생하지

않도록 제어할 수 있는 등 환자 개인별 팝업 처리기능이 필요함

‑ 현재 안전성 서한 관련 사용주의 의약품의 빈번한 팝업으로 인한 불편을

해소하기 위해 적용 중인 ‘오늘 그만 보기’ 선택기능의 확장을 고려할 수

있음

[그림 4-7] ‘오늘 그만 보기’ 선택기능

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❍ DUR 정보의 중요성을 고려한 등급화

Ÿ DUR 정보 제공의 환자 안전에 대한 위험도 및 사유 입력 여부에 따른 등급

설정이 필요함

‑ 금기 및 주의 구분에 추가하여 환자안전에 대한 위험으로 평가하여

구분하는 방법도 고려할 수 있겠음

Ÿ 반복적인 팝업을 개선하기 위해, 의료진이 한 번 발생한 팝업에 대해 동일

환자에 대해서는 일정 기간 팝업이 발생하지 않도록 제어할 수 있는 기능이

필요함

‑ 예를 들어, 병용금기 중에 혈중농도를 고려하지 않고 고칼륨혈증 유발할 수

있는 약에 대해 반복적으로 팝업이 뜨고 있음

Ÿ 병원 종별 DUR 정보제공 및 사유 입력 항목에 있어서 차별 적용이 필요함

Ÿ 의사 대상 처방 DUR과 약사 대상 조제 DUR 항목을 별도 운영 필요함

❍ DUR 고시 항목 재검토

Ÿ 병용금기 고시 항목을 재검토하여 등급별로 구분 필요함

Ÿ 입원환자의 병용금기에서, 투여 경로 및 당일 투여 시간을 고려한 항목

재검토 필요함(예. metoclopramide IV와 domperidone PO)

Ÿ 중복처방에서 동일의사의 단순 처방일수 중복(예. 외래진료 예약일에 따른

처방일 중복)을 제외한, 타 의사간 중복처방 같은 실제 임상적으로 의미있는

중복처방만 적용하는 것이 필요함

Ÿ 동일한 안전성 서한에 대한 반복적인 팝업을 줄이는 방안에 대한 모색이

필요함(예. 동일 의사, 동일 환자당 1회 팝업)

Ÿ 용량주의와 투여기간 주의는 식품의약품안전처 허가사항에 대한 항목이나

현재 정보제공만 되고 있어, 사유 입력 필수로 전환 필요함

Ÿ 비급여 약제도 DUR 점검되고 있으나, 급여 삭감 등의 벌칙조항이 적용되지

않아 변경률이 낮을 수 있으므로 이에 대한 개선 필요함

❍ DUR 경고 팝업 재조회 기능

Ÿ 조제 시스템에 맞도록 일회성으로 접수 시점만 점검결과를 제시하지 않고,

약사의 업무 프로세스 상 필요한 단계에서 이를 다시 조회할 수 있는 기능이

필요함. 현재 DUR 점검결과 표시화면(팝업)이 일회성 표출 후 사라지므로

추후 구체적 사유 확인 및 조회가 불가함

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❍ DUR과 심평원 전산심사 유기적 운영

Ÿ 환자 안전과 관련되는 항목이 DUR 뿐만 아니라 적정성 평가나 전산심사로

다원화되어있어 의료진에게 혼선을 초래하므로, DUR 점검과 적정성 평가나

전산심사를 종합한 컨텐츠 개발이 필요함

Ÿ 환자 안전과 관련되는 모든 항목을 DUR 항목으로 추가하고, 이를 전산심사와

연결하는 유기적 운영이 필요함

❍ 심평원 DUR 공고의 접근성 강화

Ÿ 심평원 DUR 시스템 변경사항에 대해 각 의료기관에 자세한 안내가 없고,

의료기관에서 해당 공고를 개별 접근하여 확인해야 하는 점이 불편하므로,

심평원 DUR 시스템 변경 시, 공고 이외에 정보 환류 시스템이 개선되어야 함

(나) DUR의 새로운 컨텐츠 및 시스템 개발

❍ 환자 약력 종합관리 시스템

Ÿ [환자 약력 종합관리 시스템]이란 처방 및 조제단계에서 환자의 과거 약물

사용력을 고려하여 안전하고 효과적인 의약품을 선택하기 위한 정보를

제공하는 서비스를 수행하는 데 기반이 되는 시스템으로서, 특히

고위험약물이나 광범위항생제와 같이 이차질병이환 또는 보건의 질 향상

측면에서 중요한 특정 약물계열부터 정보를 제공함

Ÿ 현재 DUR 시스템에서는 처방전 간 점검 시 병용금기이거나 중복되는

약제만을 제시하고 있으며, 환자의 이전 처방 전체를 볼 수 없다는 문제가

지속적으로 제기됨. 환자의 약물 이력을 알 수 없기 때문에 약물 처방 시,

혹은 처방 검토 시 어려움이 있음.

Ÿ 현재 심평원에서 제공 중인 ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 서비스의 경우

개인정보보호법을 이유로 복잡한 동의 절차를 거쳐야 하여 활용도가 저조함.

Ÿ 특히 고위험약물이나 환자의 약력 정보가 중요한 다음과 같은 약물을 집중

약력관리 대상 의약품으로 지정하여 중복으로 투약되지 않도록 관리해야 함.

‑ 항암제

‑ 광범위 항생제

‑ 항응고제

‑ 오⋅남용 위험 의약품 (수면제, 식욕억제제 등)

Ÿ 약력 조회 방식

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‑ 동의하지 않는 사람을 제외한 모든 환자의 복용력을 조회할 수 있는 방식

‑ 복용 여부를 꼭 알아야 하는 일부 중요한 약물(예를 들어, 항응고제,

광범위 항생제)을 선별하여 복용 이력을 전국적으로 공유하는 방식

‑ 응급의료 대상 환자들의 경우 복잡한 인증절차 대신 동의서 사인 등으로

개인정보 제공 동의를 갈음하는 등 동의절차 간소화 고려

❍ 의⋅약사 커뮤니케이션 활성화 시스템 구축

Ÿ 의료기관별로 다양한 방법을 사용하여 소통하고 있음. 대부분이 전화로

의사소통하며, 이외에도 문자 서비스, 원내 메신저 프로그램, EMR 지원하는

메시지, 메일 등 업무적인 상황에 따라 활용하고 있음

Ÿ 상급종합병원 내에는 의사와 약사가 함께 근무하기 때문에 의사소통이 비교적

빠르게 일어날 수 있지만, 지역약국의 경우 커뮤니케이션 시점이 문제가 될

수 있으므로 DUR 시스템에 커뮤니케이션 지원 기능을 추가하여,

의사-약사의 소통이 실시간으로 이루어지고, 이에 대한 내용의 기록이 필요함

Ÿ 약사가 처방을 cross check하여 의사에게 의견을 전달하는 것에 수가를

지급하고, 의사는 약사의 의견에 답하는 것에 수가를 지급하면 서로의

커뮤니케이션을 활성화할 수 있는 좋은 방안이 될 것임

Ÿ DUR 시스템에 커뮤니케이션 지원 기능을 추가하여, 의사-약사의 소통내용을

기록하고 해당 내용이 공신력 있는 기관(예. 심평원)에도 공유되어 의료진이

이를 인지할 수 있도록 시스템 구축 필요함

Ÿ 의사-약사 상호협력체계에 대한 수가를 지급하면 약사의 처방중재에 대한

관심도 및 수용률 향상이 예상됨

❍ 환자 맞춤형 DUR 정보의 제공

Ÿ 만성질환자의 질환에 따른 DUR 정보 제공

‑ 환자 나이, 체중별 약물 용량 점검

‑ 신기능 및 간기능에 따른 용량조절 정보 제공

‑ 특정 질환에서 사용하면 안되는 약제 정보(질병금기) 제공

‑ 알레르기 및 약물 이상반응 이력 정보

Ÿ 금기 DUR에 대한 상세 정보의 추가

‑ 어떠한 부작용이 얼마나 발생하는가에 대한 문헌상의 근거

‑ 대체 가능한 약품 정보

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나. DUR 고도화를 위한 처방 및 조제의 추가행위 도출

❍ 추가행위의 정의

Ÿ DUR 고도화 모형에 포함되는 추가행위의 정의는 다음과 같음.

“추가행위”란 현재 의⋅약사의 처방⋅조제 행위 이외에 환자 안전을

강화하고자 DUR 시스템을 통해 기존 행위 대비 추가적 시간 및 노력을

투입하여 행하는 모든 서비스를 의미함. 이는 현행 DUR 시스템으로 인해

촉발되는 의⋅약사의 추가적 행위와 본 연구를 통해 새롭게 제시된 DUR

서비스로 인한 추가 행위를 모두 포함함.

❍ DUR 시스템의 개선과 더불어 의사 및 약사의 현 DUR 시스템을 활용한

추가행위[표 4-41]와 의약품 안전사용의 목적을 달성하기 위한 새로운

서비스로서의 추가행위[표 4-42]를 도출한 결과는 다음과 같음

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현행 DUR 시스템에서의 추가행위 도출

처방

DUR

❍ 약물 위험사용의 사후 모니터링

Ÿ [확인] 지난 처방 이력 중 병용/연령/임부금기 처방 내역 및 사유 확인, 금기 처방 후

발생한 증상 및 징후 정보, 검사결과 및 약사의 모니터링 기록 등 자료 수집

Ÿ [평가] 해당 증상 및 징후와 금기 처방과의 연관성 평가

Ÿ [조치] 약물에 의한 이상반응을 관리하기 위한 검사 및 처치

Ÿ [기록] 사후 모니터링 시스템에 모니터링 결과 기록 및 공유

❍ 환자 안전을 위한 의⋅약사 커뮤니케이션 및 기록

Ÿ [확인] 약사로부터 전달된 안전 정보 수집

Ÿ [평가] 정보로부터 현 처방에서 약물 사용의 적정성 검토 및 평가

Ÿ [소통] 약사로부터 전달된 문의/정보에 대해 처방 변경 또는 처방 유지에 대한 사유를

약사에게 전달

Ÿ [기록] 커뮤니케이션 결과를 DUR 시스템에 기록 및 공유

조제

DUR

❍ 약물의 위험 사용 사후 모니터링

Ÿ [확인] 지난 처방 이력 중 병용/연령/임부금기 처방 내역 및 사유 확인, 금기 처방 후

발생한 증상 및 징후 정보, 검사결과 등 자료 수집

Ÿ [소통] 해당 증상 및 징후 발견에 대해 의료진에게 정보 전달

Ÿ [안내] 환자에게 추가적인 검사를 받거나 병원을 방문하도록 교육

Ÿ [기록] 사후 모니터링 시스템에 모니터링 결과 기록 및 공유


Ÿ [확인] 처방 내역과 금기, 주의 처방 예외사유 확인 및 관련 정보를 환자에게 확인

Ÿ [평가] 수집된 정보로부터 약물관련 문제 여부 평가

Ÿ [소통] 약물관련 문제가 있는 경우 의사에게 전달(약물 관련 문제의 내용, 임상적인

심각성, 처방 수정 요청과 대체 처방의 권고 등)

Ÿ [기록] 추가적인 정보 수집 결과 및 커뮤니케이션 결과를 DUR 시스템에 기록 및 공유

❍ DUR 점검 결과의 환자 전달 및 심화 복약지도

Ÿ [교육] 금기 및 주의 처방에 대한 사유, 정보제공 결과에 대해 환자에게 정보를

전달하고 금기 및 주의 처방에 대한 심화 복약지도 시행

Ÿ [기록] 환자에게 전달한 내용 및 전달 방법, 환자의 수용 여부에 대하여 기록 및 공유

[표 4-41] 현 DUR 시스템에서의 고도화를 위한 의⋅약사 추가행위

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새로운 DUR 서비스를 위한 추가행위 도출

처방

DUR

❍ 중증 알레르기ㆍ약물이상반응 통합관리 시스템을 활용한 예방적 활동

Ÿ [확인] 환자 진료 시 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생력 정보 수집

Ÿ [평가] 알레르기 또는 약물이상반응의 인과성 및 중증도 평가

Ÿ [기록] 통합관리 시스템에 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 기록

조제

DUR

❍ 환자 약력 조회 시스템을 활용한 약력 관리

Ÿ [확인] ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 서비스 기반의 약력 조회 시스템을 이용하여 지난

처방과 현재 처방의 정보 수집

Ÿ [평가] 지난 처방과 현재 처방, 또는 타 기관에서의 처방을 비교하여 조정 여부 평가

Ÿ [소통] 불일치가 발생한 경우 의사에게 의도적 또는 비의도적 불일치 여부를 확인하고

비의도적 불일치의 경우 처방 수정 권고

Ÿ [기록] 약력 검토 및 조정 결과 기록

❍ 만성질환자 약물요법 안전 관리 (예: 말기신부전, 간경화 등)

Ÿ [확인] 환자의 임상상태 및 진단명, 신장 및 간 기능 정보, 처방 정보 수집

Ÿ [평가] DUR 시스템의 신장 및 간 용량조절 정보를 이용하여 만성질환자의 약물요법

사용의 적정성 평가

Ÿ [소통] 환자의 신장 및 간 기능에 따른 용량 또는 용법 조절 권고

Ÿ [기록] 약물요법 검토 결과, 의사와의 소통 결과 기록

❍ 중증 알레르기ㆍ약물이상반응 통합관리 시스템을 활용한 예방적 활동

Ÿ [확인] 복약상담 시 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생력 정보 수집

Ÿ [소통] 환자의 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생력에 대해 의료진에게 정보 전달

Ÿ [기록] 통합관리 시스템에 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 또는

의료진과의 의사소통 내용 기록

[표 4-42] DUR 고도화를 위한 신 서비스에서의 의⋅약사 추가행위

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(가) 처방 단계에서의 추가행위 도출

❍ 약물 위험 사용의 사후 모니터링

Ÿ ‘사후 모니터링 서비스’란 DUR 시스템상 금기로 지정된 약물을 불가피한

사유로 인해 처방할 시, 일정 기간 이후 환자에게 해당 금기 약물의 부작용이

실제로 발생하였는지를 추적 관찰하는 행위를 의미함.

Ÿ 사후 모니터링 서비스는 다음과 같은 태스크들로 구성할 수 있음.

① [확인] 금기 처방내역 확인

‑ 처방의는 임상적 근거에 기반하여 금기 약물을 처방하는 경우 예외 사유를

기재하고 모니터링 계획을 수립하여 DUR 시스템 상에 기록해야 함.

이러한 환자가 재방문 시 처방의는 환자의 지난 처방 중 임부금기,

병용금기 등 예외사유 기재 처방 내역을 확인함.

‑ 입원환자의 경우 태스크를 매일 시행하며, 외래환자의 경우 방문 시마다

시행함.

② [평가] 금기 처방에 대한 사후 안전성 평가

‑ 안전성 평가 태스크는 금기 약물 사용에 의한 이상반응 발생 등을

평가하고 이에 따라 약물요법 계획의 변경 필요성을 검토하기 위해 수행함.

‑ 체계적인 안전성 평가를 위하여 DUR 모니터링 시스템에서 제안하는

모니터링 알고리즘에 따라 관련 신체검사, 실험실적 검사, 영상검사 등의

검사를 시행함.

‑ 검사 결과에 따라 금기 처방에 따른 이상반응 발생 여부, 인과성 여부 등을

평가하고, 추후 이상반응 발생에 대해 추가적으로 평가가 필요할 경우 차기

모니터링 계획을 수립함.

③ [조치] 약물에 의한 이상반응을 관리하기 위한 검사 및 처치

‑ 안전성 평가를 통해 이상반응의 인과성이 확인된 경우 이를 교정 및

치료하기 위한 검사와 처방을 수행함

‑ 이상반응이 발생하지 않은 경우 환자에게 이상반응의 발생 가능성과

대처법 등을 설명하고 모니터링 계획에 따라 주기적으로 모니터링함.

- 187 -

④ [기록] 모니터링 결과의 기록

‑ 금기 처방에 대한 모니터링 결과를 ‘모니터링 기록지’의 양식에 따라 DUR

시스템에 기록하며, 기록된 결과는 금기 또는 주의 처방 약물을 사용하는

기간동안 전국적으로 공유됨.

❍ 이상반응 통합관리 시스템을 활용한 중증 알레르기ㆍ약물이상반응 예방 활동

Ÿ ‘알레르기⋅약물이상반응 통합관리 서비스’란 환자의 약물사용과 연관되어

수집된 정보를 기록, 공유함으로써 추후 다른 의료기관이나 약국에서도 그

정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수 있도록 도와주는 서비스를

의미함.

Ÿ 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스는 다음과 같은 태스크들로

구성할 수 있음.

① [확인] 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 수집

‑ 환자 진료 시 이전 약물사용과 관련하여 알레르기 반응 또는 이상반응

발생여부에 대해 다음과 같은 자료를 수집함.

§ 약물 알레르기 또는 이상반응 병력

§ 아토피 등의 면역질환 여부

§ 약물의 시작 및 중단 기간, 용량의 변화

§ 증상 및 징후, 유용한 비특이적 검사 소견(호산구수, ESR, tryptase 등)

② [평가] 알레르기 또는 약물이상반응의 인과성 및 중증도 평가

‑ 검사 결과를 토대로 범위를 좁혀 나가며 알레르기 또는 이상반응 발생과

연관된 약물을 파악함.

‑ 약물관련 알레르기 발생 시 IgE 반응 여부를 판단하기 위한 피부반응

시험을 실시할 수 있음.

‑ 인과관계 평가 시 WHO-UMC 도구를 활용하며 가능할 경우 약제의 중단

후 증상 및 징후의 완화 여부를 조사하여 인과관계를 확인함.

③ [기록] 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 기록

‑ 환자의 약물관련 알레르기 발생 또는 약물이상반응 발생과 연관된 정보를

한국의약품안전관리원의 ‘의약품등 이상사례ㆍ약물이상반응 보고서’ 양식을

활용하여 DUR 시스템에 기록함.

‑ 기록된 내용을 전국적으로 공유함으로써 추후 다른 의료기관이나

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약국에서도 그 정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수 있도록

도와줄 수 있음.


Ÿ [환자 안전을 위한 의⋅약사 커뮤니케이션] 행위는 의사가 약사로부터

전달받은 처방 검토 문서의 내용을 바탕으로 환자의 약물 관련 문제를

파악하고 해당 처방의 적절성을 다시 한번 검토하여 그 결과를 약사에게

전달하는 것을 의미함

① [확인] 약사로부터 전달된 안전 정보 수집

‑ 처방의는 약사로부터 전달된 처방 검토 정보를 DUR 시스템을 통해

수집함.

② [평가] 현 처방에서 약물 사용의 적정성 검토 및 평가

‑ 약사의 처방 검토 문서를 통해 약물 관련 문제의 여부, 심각성, 대체 약물

정보 등을 확인한 후 해당 처방의 적절성을 다시 한번 평가하여 처방 변경

필요성 여부를 검토함

③ [소통] 처방 변경 또는 처방 유지 사유를 약사에게 전달

‑ 처방 변경이 필요한 경우 수정된 처방을 발행함과 함께 변경 사유를 DUR

시스템을 통해 약사에게 전달함.

‑ 처방을 유지해야 하는 경우 그 사유를 적어 약사에게 전달함.

④ [기록] 커뮤니케이션 결과의 기록

‑ 모든 커뮤니케이션의 결과는 표준화된 DUR 시스템의 양식에 따라

약사에게 전달되며 동시에 DUR 시스템 내에도 저장됨.

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(나) 조제 단계에서의 추가행위 도출

❍ 약물의 위험 사용 사후 모니터링

Ÿ ‘사후 모니터링 서비스’란 DUR 시스템상 금기로 지정된 약물을 불가피한

사유로 인해 처방할 시, 일정 기간 이후 환자에게 해당 금기 약물의 부작용이

실제로 발생하였는지를 추적 관찰하는 행위를 의미하며, 다음과 같은

태스크들로 구성할 수 있음.

① [확인] 금기 처방내역 확인

‑ 처방의는 임상적 근거에 기반하여 금기 약물을 처방하는 경우 예외 사유를

기재하고 모니터링 계획을 수립하여 DUR 시스템 상에 기록함.

‑ 이러한 환자가 약국 재방문 시 약사는 환자의 지난 처방 중 임부금기,

병용금기 등 예외사유 기재 처방 내역을 확인함.

② [소통] 해당 증상 및 징후 발견에 대해 의료진에게 정보 전달

‑ 검사 결과 및 환자 증상에 따라 금기 처방에 따른 이상반응 발생 여부,

인과성 여부 등을 조사함.

‑ 약물 이상반응이 의심되는 경우 관련 의료진에게 정보를 전달함.

③ [안내] 환자에게 이상반응 대처법에 대해 교육

‑ 체계적인 안전성 평가를 위하여 DUR 모니터링 시스템에서 제안하는

모니터링 알고리즘에 따라 관련 신체검사, 실험실적 검사, 영상검사 등의

검사를 시행해야 함을 환자에게 안내함.

‑ 이에 따라 관련 검사 및 처방을 받을 수 있는 병원을 방문하도록 교육함.

④ [기록] 모니터링 결과의 기록

금기 처방에 대한 모니터링 결과를 ‘모니터링 기록지’의 양식에 따라 DUR

시스템에 기록하며, 기록된 결과는 금기 처방 약물을 사용하는 기간동안

전국적으로 공유됨.

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Ÿ ‘DUR 처방 검토의 문서화’ 행위는 DUR 점검 결과 및 약사가 처방전을

검토한 결과 처방 약물의 변경이 필요하다고 판단될 시, 약물 관련 문제점과

대체 약물 등의 정보를 해당 처방전을 발행한 의사에게 DUR 시스템을 통해

문서화하여 전달하는 것을 의미함

Ÿ 약사는 의사의 처방전에 포함된 모든 약물에 대해 약물 관련 문제가 존재하는

경우 관련 내용과 대체 처방에 관한 정보를 기술한 문서를 의사에게 전달함.

① [확인] 처방 내역과 예외사유 검토 및 환자 확인

‑ 약사는 의사의 모든 처방 내역을 확인함.

‑ 약사는 의사의 처방 내역에서 금기 및 주의 약물의 포함 여부와 그에 따른

예외사유를 확인하고, 관련 정보를 환자에게 확인함.

② [평가] 수집된 정보로부터 약물 관련 문제 여부 평가

‑ DUR에서 제공하는 정보 및 환자와의 상담 결과 등을 통해 수집된 정보를

바탕으로 약물 관련 문제의 여부를 평가함

③ [소통] 약물 관련 문제의 내용을 의사에게 전달

‑ 약물 관련 문제가 발견된 경우 그 내용과 임상적인 심각성, 그에 따른 처방

수정 요청과 대체 처방의 권고 등을 담은 처방 검토 문서를 의사에게

전달함.

④ [기록] 커뮤니케이션 결과의 기록

‑ 모든 커뮤니케이션의 결과는 표준화된 DUR 시스템의 양식에 따라

의사에게 전달되며 동시에 DUR 시스템 내에도 저장됨.

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❍ DUR 점검 결과의 환자 전달 및 심화 복약지도

Ÿ ‘복약지도(服藥指導)’는 의약품의 명칭, 용법용량, 효능효과, 저장방법, 부작용,

상호작용이나 성상 등의 정보를 제공하는 것86)이며, 구두 또는

복약지도서(서명 또는 전자문서)로 하여야 함.

Ÿ DUR 주의 및 금기 의약품에 관한 한 ‘심화 복약지도’는 법에서 정한

복약지도에서 제공하여야 하는 정보뿐만 아니라 의약품의 사용으로 인하여

잠재적으로 초래될 수 있는 위험과 이에 상응하는 대처 방법 등에 관한

정보를 환자에게 제공하는 것으로 정의할 수 있음.

Ÿ 따라서 ‘심화 복약지도’란 금기 및 주의 약품에 대한 처방을 약사가 불가피한

사유로 인해 조제했을 시, 환자에게 약 복용과 관련하여 주의할 사항을

상세히 구두와 서면으로 안내하는 것을 의미함. 또한, 금기 약품을 복용한

환자에게 이상반응 발생하였음을 확인한 즉시 해당 환자를 모니터링한 약사가

후속 조치 사항에 대하여 구두와 서면으로 상세히 복약지도 하는 것을 의미함

① [교육] 금기 및 주의 처방에 대하여, 금기 및 주의 내용(DUR 정보제공

내용)과 의사/약사가 입력한 예외사유에 관한 정보를 환자에게 전달하고, 금기

및 주의 처방에 대하여 환자에게 심화 복약지도를 실시함.

‑ 환자에게 제공할 정보 내역: DUR 정보제공 내용(예, 노인주의, 병용금기

등의 점검항목과 해당 의약품 명칭 등), 주의 및 금기 의약품의 잠재적인

위험성 및 대처 방법(예, 환자가 처방조제받은 알프라졸람은 노인 환자에게

낙상의 위험이 있음. 일어서거나, 걸을 때 천천히 주의하도록 함. 평소보다

심하게 어지러움증이 있는 경우, 즉시 의사/약사에게 문의하도록 함 등)

‑ 정보 전달 방법: 구두 또는 복약지도서(전자문서 포함)

② [기록] 약사가 수행한 업무 내용에 대하여 기록하고 이를 공유함

‑ 환자에게 전달한 정보의 내용, 전달 방법에 대하여 기록함. 환자에게

정보를 전달한 결과, 환자의 반응을 기록함. 기록한 결과를 공유함.

86) 약사법 제2조

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❍ 환자 약력 조회 시스템을 이용한 약력관리

Ÿ ‘약력 관리’란 DUR의 약력 통합관리 시스템을 활용하여 환자의 과거와

현재의 모든 처방을 비교, 검토한 후, 비의도적 불일치가 예상되는 경우

의사에게 처방 수정을 권고하여 환자 약력이 관리될 수 있도록 하는 서비스를

의미함.

① [확인] 입원환자 또는 외래환자 대상 처방 정보 수집

‑ DUR의 약력 통합관리 시스템을 활용하여 지난 처방과 현재 처방의 약력을

모두 수집함.

‑ 입원환자의 경우 입원 시 시행하며, 외래환자의 경우 방문 시마다 시행함.

‑ 추가적으로 환자 또는 보호자와 인터뷰를 통하여 추가적인 자가약,

일반의약품 복용력 등의 정보를 수집함.

② [평가] 처방의 조정 평가

‑ 수집한 약력을 현재 처방과 비교 검토하여 조정 여부를 평가하며, 불일치의

경우 의도적 불일치와 비의도적 불일치 여부를 파악함.

③ [소통] 불일치에 대한 정보 전달 및 재조정

‑ DUR 약력관리 결과에 대해 비의도적 불일치가 예상되는 경우 의사에게

불일치에 대한 정보를 전달하며, 이에 대해 처방 변경을 통한 조정 여부

또는 불일치 사유를 확인함.

④ [기록] 약력관리 결과의 기록

‑ DUR 약력관리 결과에 대해 시스템의 ‘약력관리 기록지’의 양식에 따라

기록하며, 기록된 결과는 환자의 처방이력과 함께 전국적으로 공유됨.

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❍ 만성질환자 약물요법 안전 관리 (예: 말기신부전 등)

Ÿ ‘만성질환자 약물요법 안전관리 서비스’란 DUR 시스템을 활용하여 환자의

신기능 또는 간기능에 따라 용량 조절이 필요한 약물의 용량 적정성을

평가하고 필요 시 의사에게 전달하여 고용량으로 인한 이상반응을 예방하는

서비스를 의미함.

Ÿ 신장 또는 간기능에 따른 용량 조정 서비스를 시행하기 위해서는 현재의 DUR

시스템에서 환자의 신기능 또는 간기능 정보를 확인할 수 있거나 상병코드를

확인할 수 있도록 개선이 필요함.

Ÿ 따라서 아래의 행위들은 DUR 시스템 개선 방향과 정보의 제공 수준에 따라

달라질 수 있을 것임.

① [확인] 환자의 임상상태 및 진단명, 신장 및 간 기능 정보, 처방 정보 수집

‑ 약국에 환자 방문 시 처방약물 중 신장 또는 간 기능에 따라 용량 조절이

필요한 약물이 있는지 확인함.

‑ 만성신장병이나 간경화에 대한 진단명 또는 말기장기부전의 치료(예시:

혈액투석 또는 복막투석 등)를 받는 경우 해당 정보를 수집함.

② [평가] 신장 또는 간기능에 따른 약물요법의 적정성 평가

‑ 신기능 또는 간기능 정도에 따라 용량 조절이 필요한 약물이 있는지

검토하여, 해당 약물이 있을 경우 용량의 적정성을 평가함.

‑ 평가 결과 용량에 대한 약물관련문제는 ‘과용량 또는 짧은 투약 간격’이나

‘저용량 또는 긴 투약 간격’의 문제로 구분할 수 있음.

③ [소통] 신장 및 간 기능에 따른 용량 또는 용법 조절 권고

‑ 환자로부터 신기능 저하 또는 간기능 저하와 관련된 정보를 수집한 경우

해당 정보에 대해 의사에게 전달하여 정보를 공유함.

‑ 처방 약물의 용량 또는 투약 간격 조절이 필요한 경우 의약사

커뮤니케이션 시스템을 이용하여 의사에게 처방 수정을 요청함.

④ [기록] 약물요법 검토 결과, 의사와의 소통 결과 기록

‑ 환자로부터 수집한 신기능 저하 또는 간기능 저하 정보를 DUR 시스템이

기록하여 전국적으로 공유함.

‑ 신기능 또는 간기능에 따른 용량 조절, 처방 변경에 대한 의사와의 소통

결과를 DUR 시스템에 기록하고 공유함.

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❍ 이상반응 통합관리 시스템을 활용한 중증 알레르기ㆍ약물이상반응 예방 활동

Ÿ ‘알레르기⋅약물이상반응 통합관리 서비스’란 환자의 약물사용과 연관되어

수집된 정보를 기록, 공유함으로써 추후 다른 의료기관이나 약국에서도 그

정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수 있도록 도와주는 서비스를

의미함.

① [확인] 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 수집

‑ 약국에 환자 방문 시 이전 약물사용과 관련하여 알레르기 반응 또는

이상반응 발생여부에 대해 다음과 같은 자료를 수집함.

§ 약물 알레르기 또는 이상반응 병력

§ 아토피 등의 면역질환 여부

§ 약물의 시작 및 중단 기간, 용량의 변화

§ 증상 및 징후

② [소통] 알레르기 또는 약물이상반응 발생력에 대해 의료진에게 정보 전달

‑ (평가) 관련 검사 결과를 확인할 수 있는 경우, 검사 결과를 토대로

알레르기 또는 이상반응 발생과 연관된 약물을 파악함. 약물관련 알레르기

발생 시 IgE 반응 여부를 판단하기 위한 실시한 피부반응 시험 결과를

확인함. 인과관계 평가 시 WHO-UMC 도구를 활용하며 가능할 경우

약제의 중단 후 증상 및 징후의 완화 여부를 조사하여 인과관계를 확인함.

‑ 환자를 통해 파악된 알레르기 또는 약물이상반응 발생력에 대해

의료진에게 정보를 전달함으로써 안전하게 의약품을 처방할 수 있도록 함.

② [기록] 중증 알레르기 또는 약물이상반응 발생 정보 기록

‑ 환자의 약물관련 알레르기 발생 또는 약물이상반응 발생과 연관된 정보를

한국의약품안전관리원의 ‘의약품등 이상사례ㆍ약물이상반응 보고서’ 양식을

활용하여 DUR 시스템에 기록함.

‑ 기록된 내용을 전국적으로 공유함으로써 추후 다른 의료기관이나

약국에서도 그 정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수 있도록

도와줄 수 있음

- 195 -

(다) DUR 서비스 개선모형에 포함할 최종 추가행위 선정

DUR 서비스 개선모형에 포함할 최종 추가행위 선정

❍ 실현가능성, 시급성 및 환자 안전성을 고려하여 사후모니터링, 알레르기

종합관리를 최종 모형에 반영함.

Ÿ 현 DUR 시스템이 실시간으로 의사와 약사를 대상으로 병용⋅연령⋅임부

금기 및 동일성분⋅효능군 중복 등의 다양한 정보를 제공하고 있으나,

이에 대한 처방 변경 비율은 12%에 그침. 이에 따라 DUR의

정보제공에도 불구하고 의약품 사용이 조정되지 않은 환자에서 실제

이상반응이 발생하는지를 추적 관찰할 수 있는 사후 모니터링 시스템의

필요성이 제기됨

Ÿ 약물 알레르기는 가벼운 피부반응부터 전신적인 아나필락시스 반응까지

그 중증도 및 빈도가 환자마다 매우 상이하며 미리 예측할 수 없음.

따라서 이와 같은 알레르기 이력을 전국적으로 공유하여 약물 처방 시

관련 정보를 실시간으로 알려줌으로써 환자를 사전에 보호할 수 있음.

Ÿ 현재 일부 상급종합병원의 경우 자체 CDSS 시스템을 통해 환자의

알레르기 및 약물 이상반응 이력을 기록하고 있으나, 다른 의료기관과

공유하지 못한다는 한계가 있음. 따라서 DUR과 같은 전국적 시스템을

통해 이와 같은 정보가 공유된다면 환자 안전에 큰 도움이 될 것임

❍ 또한, 각 추가행위의 시행 결과와 환자 안전을 위한 의사와 약사 간

커뮤니케이션을 시스템 내에 기록화하여 환자의 안전한 약물 사용을

통합적으로 관리하도록 함.

❍ 환자가 자신이 복용하는 금기 및 주의 약품에 대한 약물 이상반응,

알레르기, 대처법 등의 주의사항을 숙지할 수 있도록 약사로부터 구두와

서면으로 상세하게 설명을 들을 수 있도록 함.

❍ 추후 환자 약력 조회 기능의 접근성이 개선되고 환자의 맞춤형 정보 등의

추가적 컨텐츠가 DUR 시스템 내에 탑재된다면 약력관리 서비스, 만성질환자

약물요법 안전 관리 등의 서비스 또한 시행이 가능할 것임.

- 196 -

3. DUR 서비스 개선 모형 개발


현 DUR 시스템을 통한 처방 행위의 흐름은 다음 [그림 4-8]과 같음.

[그림 4-8] 현행 처방 DUR 모형

추가 행위를 포함한 처방 DUR 프로세스의 상세 내용은 아래와 같음

[그림 4-9] 추가 행위를 포함한 처방 DUR 상세 프로세스

- 197 -

(가) 환자 사후 모니터링

❍ 사후 모니터링의 방법

Ÿ 사후 모니터링은 모니터링 여부의 확인, 체크리스트 확인, 환자 설명의 행위

순서로 구체화 할 수 있음

① 모니터링 여부의 확인 : 금기 약물을 처방 받았던 환자가 의료기관에

재방문 시 [그림 4-10]과 같이 모니터링 서비스가 가동됨. 모니터링 대상

약물 및 지표를 제시하여 모니터링 수행 의사를 물음

※ 다음 약물에 대한 모니터링이 필요한 환자입니다.

약물명 잠재적 부작용 모니터링 지표

Potassium chloride

+ Spironolactone고칼륨혈증

① 검사지표

- 혈청 칼륨 농도

- 심전도 검사(ECG)

② 증상 지표

- 심혈관계 증상 : 실신, 발작,

빈맥, 서맥, 저혈압, 심장마비

- 신경근육계 증상 : 감각이상,

근피로, 이완성 마비, 경련

- 위장관계 증상 : 오심, 설사,

장경련

모니터링을 수행하시겠습니까?

(동의 시 체크리스트가 생성됩니다.) □ 예 □ 아니오


② 체크리스트 확인 : 모니터링 수행에 동의한 경우 해당 병용금기 약물에 대한

체크리스트가 [표 4-43]과 같이 생성됨. 환자 문의 및 검사 결과 확인을 통해

각 항목을 기록함

- 198 -

모니터링 체크리스트

□ 약물 이상반응과 관련된 다음의 증상 발현을

확인하였습니까?

- 근육 이상, 피로감, 부정맥, 서맥

□ 예 □ 아니오

□ 약물 이상반응과 관련된 다음의 검사를 시행하였습니까?

혹은 관련 검사결과를 확인하였습니까?

- 혈청 칼륨 농도 - 심전도 검사(ECG)


□ 약물에 의한 치료 효과가 이상반응 발현 등의 잠재적

위험보다 우월합니까? □ 예 □ 아니오

□ (약물 이상반응이 나타나지 않았을 시) 환자에게 약물의

사용으로 인해 발생 가능한 잠재적 약물 이상반응에 대해

충분히 설명하였습니까?


□ (약물 이상반응이 나타났을 시) 환자에게 약물 이상반응의

치료를 위해 적절한 설명 및 조치를 취하였습니까? □ 예 □ 아니오

[표 4-43] 모니터링 체크리스트 예시

③ 환자설명 : 금기 약물의 필요성, 잠재적 부작용 및 대처법 등을 환자 혹은

보호자에게 설명함

❍ 적용 방안

Ÿ 수많은 금기 처방에 대해 각각 모니터링 계획을 수립하는 것은 소모적이고

효과적이지도 못함. 따라서 약물 이상반응의 중증도, 빈도 등에 따라

우선순위가 높은 약물로 대상 약물의 범위를 명확히 설정해야 함

Ÿ 사후 모니터링 대상 의약품은 약물 이상반응의 심각도와 빈도에 따라

순차적으로 적용할 수 있음. 각 의약품에 대한 모니터링 항목, 모니터링

빈도에 대한 데이터베이스 구축이 필요함

Ÿ 의료기관 내의 의사 및 약사 개인에게 인센티브가 지급되기는 힘들 것으로

보임. 기관 차원에서 DUR 시스템을 통한 모니터링이 활성화된 정도를

평가하여 인센티브를 지급할 수 있음

‑ 예를 들어, 금기 약물을 처방한 후 일정 기간 내에 외래에 방문하는 환자의

비율을 산출하여 모니터링 시행을 평가할 수 있음

Ÿ 병원 및 약국 재방문 시 모니터링한 내용을 DUR 서비스 내에 입력하는

행위를 추가로 수행하고, 이에 대한 인센티브를 지급할 수 있음

- 199 -

(나) 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스

❍ 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스의 방법

Ÿ 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스는 알레르기 및 약물 이상반응

발견, 인과성 평가 수행, DUR 시스템 보고 행위 순서로 구체화 할 수 있음.

① 알레르기 및 약물 이상반응 발견 : 환자 상담, 알레르기 반응 검사 등을

통해 약물과 관련한 알레르기 및 이상반응을 발견함

② 인과성 평가 수행 : 의심가는 약물과 알레르기⋅약물 이상반응 간의

인과관계를 다음과 같이 검증된 평가 도구를 이용하여 평가함 [표 4-44],

[표 4-45]

③ DUR 시스템 보고 : 평가결과 ‘상당히 확실함’ 혹은 ‘확실함’에 해당하는

경우에만 DUR 시스템 내 보고양식을 활용하여 보고함. 구축된 데이터를

기반으로 추후 동일한 약물 처방 및 조제 시 DUR 팝업으로 정보를 제공함

WHO’s Criteria: Causality assessment tool

기준 설명

¨ 확실함 (Certain)

Ÿ 의약품 등의 투여 사용과의 전후 관계가 타당하고,

Ÿ 다른 의약품이나 수반하는 질환으로 설명되지 아니하며,

Ÿ 의심되는 의약품을 중단하였을 때 호전되거나 임상적으로 타당한

반응을 보이고,

Ÿ 필요에 따라 그 의약품 등의 재투여 시, 약물학적 또는 현상학적

으로 결정적인 경우

¨ 상당히 확실함

(Probable/Likely)

Ÿ 의약품의 투여와 이상반응 발현과의 시간적 관계가 합당하고,

Ÿ 다른 의약품이나 수반하는 질환에 의한 것으로 보이지 아니하며,

Ÿ 의심되는 의약품을 중단하였을 때 호전되거나 임상적으로 타당한

반응을 보이는 경우

(재투여 정보가 없어도 적용 가능)

¨ 가능함 (Probable)

Ÿ 의약품 등의 투여 사용과의 시간적 관계가 합당하나,

Ÿ 다른 의약품이나 수반하는 질환에 의한 것으로도 설명되며,

Ÿ 그 의약품의 투여 중단에 관한 정보가 부족하거나 불명확한 경우

에도 적용 가능

¨ 가능성 적음 (Unlikely)

Ÿ 의약품 등의 투여 사용과 인과관계가 있을 것 같지 않은 일시적

사례이고,

Ÿ 다른 의약품이나 화학물질 또는 잠재적 질환에 의한 것으로도 타

당한 설명이 가능

¨ 평가 곤란

(Conditional/Unclassified)

Ÿ 적정한 평가를 위해 더 많은 자료가 필요하거나 추가자료를 검토

중인 경우

¨ 평가 불가

(Unassessable/Unclassifiable)

Ÿ 정보가 불충분하거나 상충되어 판단할 수 없고 이를 보완하거나

확인할 수 없는 경우

[표 4-44] WHO의 인과성 평가 기준

- 200 -

Naranjo ADR Probability Scale

질문 점수

1. 의심되는 약제가 이러한 약물 이상반응을 잘 일으키

는 것으로 보고된 바 있습니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

2. 약물 이상반응이 의심되는 약제를 투여한 후에 발생

했습니까?¨ 예(+2) ¨ 아니오(-1) ¨ 모름(0)

3. 의심되는 약물을 중단하거나 길항제를 투여하고 나서

약물 이상반응이 호전되었습니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

4. 약물을 재투여한 후, 약물 이상반응이 다시 나타났습

니까?¨ 예(+2) ¨ 아니오(-1) ¨ 모름(0)

5. 이러한 약물 이상반응을 일으킬 수 있는 다른 원인들

이 있습니까?¨ 예(-1) ¨ 아니오(+2) ¨ 모름(0)

6. 위약을 투여했을 때에도 약물 이상반응이 다시 나타

났습니까?¨ 예(-1) ¨ 아니오(+1) ¨ 모름(0)

7. 의심되는 약물이 혈중 (혹은 다른 체액)에서 독성을

나타내는 농도로 검출되었습니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

8. 약물 이상반응이 투여 용량이 증가할 때 더 심해지거

나 용량을 줄임에 따라 경감되었습니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

9. 이전에 동일한 혹은 유사한 약물에 노출되었을 때 비

슷한 반응을 보인 적이 있습니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

10. 약물 이상반응이 객관적인 검사에 의해 확인되었습

니까?¨ 예(+1) ¨ 아니오(0) ¨ 모름(0)

[평가 기준]

9점 이상: 명백히 관련 있음 (Definite)

5~8점: 상당히 관련이 있음 (Probable)

1~4점: 관련이 있을 가능성이 있음 (Possible)

0점 이하: 관련 여부가 의심스러움 (Doubtful)

[합계]

[표 4-45] Naranjo ADR probability scale

❍ 적용 방안

Ÿ 현재 한국의약품안전관리원의 홈페이지를 통해 의약품 이상사례를 온라인으로

보고할 수 있음[그림 4-11]. 이를 DUR 시스템 내에 활용하여 전국적으로

공유할 수 있을 것으로 보임

- 201 -

[그림 4-11] 한국의약품안전관리원의 의약품 이상사례 보고 (온라인 양식)

Ÿ 한국의약품안전관리원에서는 이상사례 보고자료를 대상으로 보고항목의 양적

측정을 위해 충실도 점검을 도입하고 있음. 충실도 점수가 높을수록 개별

이상사례 보고자료에 기술된 항목이 많음을 의미함. 이와 같은 충실도 기준을

활용하여 의사 및 약사가 일정 충실도 점수 이상으로 기록하였을 시 성실

기재로 인정하여 인센티브를 지급할 수 있음

[그림 4-12] 한국의약품안전관리원의 충실도 점검 기준 산출식

- 202 -

연번 분류 세부항목 점수

1시간적 선후관계

이상사례 증상발현일 10

2 의약품등 투여시작일 10

3

환자 정보

성별 5

4 연령 5

5 환자병력/약물사용력 또는 과거병력 5

6 이상사례 정보 이상사례 경과 5

7

의약품등 정보

1회 투여량 5

8 투여횟수(투여빈도) 5

9 의약품등에 대한 조치 5

10 투여목적(적응증) 10

11 원보고자 정보 원보고자 정보(자격) 5

12 인과관계 인과관계 10

13텍스트

이상사례 또는 검사치 상세내용 10

14 종합의견 10

충실도 총점 (Completeness Score) 100

[표 4-46] 국내 의약품등 이상사례 보고자료의 충실도 점검 기준

Ÿ 문제가 발생한 약물과 교차반응이 일어날 수 있는 약물에 대한 정보까지

제공해줄 수 있다면 처방 및 처방점검 시 도움이 될 것임

Ÿ 알레르기 및 이상반응과 인과관계가 명확하지 않음에도 불구하고 팝업을

띄우는 것에 대한 우려가 있으므로 인과성 평가를 통해 상당히 확실한

인과성이 밝혀진 의약품에 대해 보고하도록 함

Ÿ 알레르기 및 이상반응 이력 또한 환자의 개인정보에 해당하므로 관련 이슈에

대한 점검이 필요함

Ÿ 알레르기 또는 이상반응 이력에 대한 다양한 정보를 입력하는데 많은 시간과

노력이 필요하기 때문에 적절한 보상체계가 있으면 더욱 활성화 될 것임

- 203 -

(다) 환자 안전을 위한 의⋅약사 커뮤니케이션 및 기록

❍ 의⋅약사 커뮤니케이션 및 문서화 방법

① 환자의 처방 약물에 대한 문제 확인

- 의사는 약사로부터 전달된 정보를 토대로 환자의 처방에 내역이 다음의

경우에 해당하는지 여부를 확인함

§ DUR 점검결과와 상관없이, 환자의 상태를 평가해 볼 때 약물 관련

문제가 제기되어 처방약의 변경(다른 약으로의 대체, 처방약 삭제,

용량⋅용법의 변경 등)이 적절하다고 판단되는 경우

② 해결방안에 대한 근거 마련

– 식약처 허가사항, 식약처 고시(예: 의약품 병용금기 성분 등의 지정) 및

관련 환자연구 데이터(전향적 임상연구, 후향적 관찰연구, 증례보고,

체계적 문헌고찰, 메타 분석 등의 연구 결과) 등을 참고하여 종합적으로

약물 사용 적절성을 판단함

③ 처방 변경 또는 유지에 대한 사유 문서 작성 및 전달

- 표준화된 양식을 이용하여 처방 변경 또는 사유를 기재한 문서를 작성함

- DUR 시스템을 이용하여 약사에게 전달하며, 동시에 DUR 시스템 내에

기록됨

- 204 -


현 DUR 시스템을 통한 조제 행위의 흐름은 다음 [그림 4-13]과 같음.

[그림 4-13] 현행 조제 DUR 모형

추가 행위를 포함한 조제 DUR 프로세스의 상세 내용은 아래와 같음

[그림 4-14] 추가 행위를 포함한 조제 DUR 상세 프로세스

- 205 -

(가) 환자 사후 모니터링

❍ 환자 사후 모니터링의 정의 및 방법

Ÿ 조제 단계에서의 사후 모니터링은 모니터링 여부의 확인, 체크리스트 확인,

환자 설명(심화 복약지도)의 행위 순서로 구체화할 수 있음

① 모니터링 여부의 확인 : 금기 약물을 처방 및 조제 받은 환자가 일정 기간

후 의료기관에 재방문시 [그림 4-15]와 같이 모니터링 서비스가 가동되어

모니터링 대상 약물 및 지표를 제시하고 모니터링 수행 의사를 물음

- 모니터링 시점은 입원환자의 경우 복용 직후부터 입원기간 전체, 외래

환자는 약물 복용을 시작한 후(해당 금기처방에 대한 조제가 이루어진

후) 의료기관 재방문 시에 이루어짐

※ 다음 약물에 대한 모니터링이 필요한 환자입니다.

약물명 잠재적 부작용 모니터링 지표

Potassium chloride

+ Spironolactone고칼륨혈증

① 검사지표

- 혈청 칼륨 농도

- 심전도 검사(ECG)

② 증상 지표

- 심혈관계 증상: 실신, 발작,

빈맥, 서맥, 저혈압, 심장마비

- 신경근육계 증상: 감각이상,

근피로, 이완성 마비, 경련

- 위장관계 증상: 오심, 설사,

장경련

모니터링을 수행하시겠습니까?

(동의 시 체크리스트가 생성됩니다.) □ 예 □ 아니오


② 체크리스트 확인

- 모니터링 수행에 동의한 경우 해당 병용금기 약물에 대한 체크리스트가

[표 4-47] 혹은 [표 4-48]과 같이 생성됨

- 모니터링을 수행하는 약사는 의무기록 검토 또는 환자 상담을 통해

이상반응의 발생 여부를 확인하고 이와 관련된 내용을 [그림 4-16]과

같은 양식으로 기록함

- 206 -

모니터링 체크리스트

□ 약물 이상반응과 관련된 다음의 증상 발현을 확인하였습니까?

- 근육 이상, 피로감, 부정맥, 서맥□ 예 □ 아니오

□ 약물 이상반응과 관련된 다음의 검사를 시행하였습니까? 혹은

관련 검사결과를 확인하였습니까?

- 혈청 칼륨 농도 - 심전도 검사(ECG)


□ 약물에 의한 치료 효과가 이상반응 발현 등의 잠재적

위험보다 우월합니까? □ 예 □ 아니오

□ (약물 이상반응이 나타나지 않았을 시) 환자에게 약물의

사용으로 인해 발생 가능한 잠재적 약물 이상반응에 대해

충분히 설명하였습니까?


□ (약물 이상반응이 나타났을 시) 환자에게 약물 이상반응의

치료를 위해 적절한 설명 및 조치를 취하였습니까? □ 예 □ 아니오


ketorolac – aceclofenac 효능군 중복 복용 환자에 대한 모니터링 체크리스트

오심: 이 약들을 복용한 후 속이 메쓰꺼운 적이 있나요? o 예 o 아니오

구토: 이 약들을 복용한 후 토한 적인 있나요? o 예 o 아니오

어지러움: 이 약들을 복용한 후 어지러움을 느낀 적이 있나요? o 예 o 아니오

신기능 장애: 이 약을 복용한 후 소변 량이 줄어들었나요? o 예 o 아니오

기타: 앞에서 언급한 이상반응 외 다른 문제가 발생하였나요? o 예 o 아니오

그 외 우려되는 점이나 질문이 있나요? o 예 o 아니오

전반적인 평가 결과를 기술하세요.


- 207 -

DUR 사후 모니터링 기록지

모니터링 방법 o 전화 o 대면 o 기타:

(2) 일반 정보

이름: 생년월일:

나이: 성별:

2. 환자 건강 정보

(1) 환자가 가진 질환은 무엇입니까?

o 고혈압 o 뇌졸중 o 근육관절질환 o 간질환

o 당뇨병 o 심장병(협심증 등) o 위장관질환 o 피부질환

o 콩팥질환 o 이상지질혈증 o 정신신경질환 o 면역질환

(2) 환자가 복용하는 약물에 대해 작성해주십시오.

약의 이름 용량, 용법 사용기간

(3) 약물알레르기 또는 약물유해반응 이력

o 설파제 o 페니실린 o 기타:

(4) 특이사항

o 노인(65세 이상) o 임신 o 수유 o

3. 복약이행도 모니터링

지난 일주일간 약을 제때 먹지 못해서 투약을 놓친 횟수가 5번 중 1번 이상인가요?

o 예 o 아니오

본인의 약물사용 방법은 올바른가요? o 예 o 아니오

1회 투여량과 1일 투여횟수가 잘 지켜지고 있나요? o 예 o 아니오

위에서 하나라도 아니오가 있는 경우 그 약의 이름을 작성해주십시오

4. 효과 모니터링

다음 약에 대하여 기대하는 약의 효과나 결과를 얻고 있다고 생각하십니까?

약의 이름

o 예 o 아니오

o 예 o 아니오

o 예 o 아니오

o 예 o 아니오

o 예 o 아니오

위에서 하나라도 아니오가 있는 경우 그렇게 생각하는 이유를 작성해주십시오

5. 안전성 모니터링

- 208 -

❍ 적용 방안

Ÿ 약물 이상반응의 중증도, 빈도 등에 따라 사후 모니터링을 반드시 수행해야

하는 대상 약물의 범위를 명확히 설정해야 함. 또한 사후 모니터링 대상

의약품에 대한 모니터링 항목, 모니터링 빈도에 대한 데이터베이스 구축이

필요함

Ÿ 의료기관 내에 사후 모니터링을 위한 전담 인력이 확보되어야 함

Ÿ 약국 재방문 시 모니터링한 내용을 표준화된 양식을 통해 DUR 서비스 내에

입력하는 추가행위를 수행하였을 때 비용 보상을 받을 수 있음

Ÿ 환자가 방문하지 않고, 전화 및 문자를 이용해서 모니터링 할 수 있도록 법적

검토가 필요함

Ÿ 상기 업무를 시행하기 위한 전담약사 제도 개선을 통해 전문 인력을 활용할

수 있음

약을 사용하면서 경험한 증상은 무엇인가요?

o 혈압 상승 o 메스꺼움 o 정신장애 o 발진이나 두드러기

o 가슴 두근거림(빈맥) o 구토 o 시야흐림 o 부종(다리, 안면)

o 어지러움 o 설사 o 이명 o 근육통

o 낙상 o 변비 o 두통 o 복통

o 실신 o 속쓰림 o 불면증 o 발기부전

o 기타:

6. 작성 정보

작성자 이름:

작성자 소속기관:

작성자 연락처:

작성일:

[그림 4-16] DUR 사후 모니터링 기록지 예시

- 209 -

(나) 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스

❍ 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스의 방법

Ÿ 중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스는 알레르기 및 약물 이상반응

발견, 인과성 평가 수행, DUR 시스템 보고 행위 순서로 구체화 할 수 있음.

① 알레르기 및 약물 이상반응 발견 : 환자가 처방전을 가지고 약국에 방문하

였을 때 약물 알레르기 또는 약물 이상반응 이력에 관한 상담을 통해 약물

과 관련한 알레르기 및 이상반응을 발견함. 혹은 의료기관 조제 등의 환경

에서 진료 기록을 확인할 수 있는 경우 진성 알레르기 반응으로 인해

epinephrine 사용 등의 중재를 시행한 기왕력 및 피부반응 검사를 통해서

알레르기에 대한 정보를 확인함

② 인과성 평가 수행: 의심가는 약물과 알레르기⋅약물 이상반응 간의

인과관계를 검증된 평가 도구를 이용하여 평가함 [표 4-44], [표 4-45]

③ 의료진 정보 전달: 약물 알레르기 및 이상반응과 관련된 조치가 필요한

경우, 약물 알레르기 및 이상반응 기록지를 [그림 4-17]과 같이 작성하여

의료진에게 전달함.

④ DUR 시스템 내 기록: 평가결과 ‘상당히 확실함’ 혹은 ‘확실함’에 해당하는

경우에만 DUR 시스템 내 보고양식 [그림 4-11]을 활용하여 보고함.

구축된 데이터를 기반으로 추후 동일한 약물 처방 및 조제 시 DUR

팝업으로 정보를 제공함.

❍ 적용 방안

Ÿ DUR 시스템 내에 환자의 평가된 알레르기 및 주요 이상반응 정보 입력이

가능해진다면, 이를 입력하여 DUR 시스템을 통해 공유하는 등의 방식으로

환자 개별 정보의 입력 및 공유가 가능해져야 함

- 210 -

환자 약물 알레르기 및 이상반응 기록지1. 일반 정보

이름: 생년월일:

나이: 성별:

2. 환자 약물 알레르기 및 이상반응 정보

(1) 약물알레르기

o 없음 o 있음

약물알레르기가 있는 경우 아래 사항을 가급적 상세히 적으시오

o 설파제 알레르기 증상: 발생 시기:

o 페니실린 알레르기 증상: 발생 시기:

o 기타: 알레르기 증상: 발생 시기: 참고사항(위와 관련하여 기술할 내용이 있을 경우 그 내용을 적으시오):

(2) 약물이상반응

o 없었음 o 있었음

약물 이상반응이 있었던 경우 아래 사항을 가급적 상세히 적으시오

약 이름: 이상반응 증상: 발생 시기:

약 이름: 이상반응 증상: 발생 시기:

약 이름: 이상반응 증상: 발생 시기: 참고사항(위와 관련하여 기술할 내용이 있을 경우 그 내용을 적으시오):

3. 작성 정보

작성자 이름:

작성자 소속기관:

작성자 연락처:

작성일:

[그림 4-17] 환자 약물 알레르기 및 이상반응 기록지 (의료진 전달용)

(다) 안전 관리를 위한 의약사 커뮤니케이션 및 기록

❍ 처방 검토 문서화 방법

① 환자의 처방 약물에 대한 문제 확인

- 약사는 환자의 처방 내역이 다음의 경우에 해당하는지 여부를 확인함

§ 처방전내, 처방전간 DUR 점검결과 중 예외사유를 입력해야 하는

항목(병용금기, 임부금기 1등급, 연령금기, 처방전 간 동일성분 중복)에

대해서 의사가 예외사유를 입력하지 않았거나, 입력한 사유가 적절하지

않거나 의심이 드는 경우

§ DUR 점검결과와 상관없이, 환자의 상태를 평가해 볼 때 약물 관련

문제가 발견되어 처방약의 변경(다른 약으로의 대체, 처방약 삭제,

용량⋅용법의 변경 등)이 적절하다고 판단되는 경우[표 4-50]

- 211 -

대분류 소분류 문제점 평가

문제

(Problems)

P1. 유효성

¨ P1.1 치료에도 불구하고 효과 없음

¨ P1.2 치료 효과 부족

¨ P1.3 적응증이 있음에도 불구하고 치료제 없음

P2. 안전성 ¨ P2.1 약물 이상반응이 (잠재적으로) 발생

P3. 기타

¨ P3.1 치료의 비용-효과 문제

¨ P3.2 불필요한 약물 치료

¨ P3.3 문제가 명확하지 않음

원인

(Causes)

C1. 약물 선택

¨ C1.1 허가사항 상 부적절한 약물

¨ C1.2 허가사항에 적합하나 환자에게 부적절한 약물

¨ C1.3 약물에 대한 적응증 없음

¨ C1.4 부적절한 약물 상호작용

¨ C1.5 부적절한 효능군 및 유효성분의 중복

¨ C1.6 적응증에 대한 약물 없음

¨ C1.7 적응증에 대해 너무 많은 약이 처방됨

C2. 약물 제형 ¨ C2.1 부적절한 약물 제형

C3. 용량 선택

¨ C3.1 저용량

¨ C3.2 고용량

¨ C3.3 긴 투약주기

¨ C3.4 짧은 투약주기

¨ C3.5 투약 시간이 부적절, 불명확 혹은 없음

C4. 투여 기간¨ C4.1 짧은 투여기간

¨ C4.2 긴 투여기간

C5. 조제

¨ C5.1 처방된 약이 병원/약국 내에 없음

¨ C5.2 필요한 정보가 누락됨

¨ C5.3 잘못된 약물 및 용량이 추천됨 (OTC)

¨ C5.4 잘못된 약물 및 용량이 조제됨

C6. 약물사용 과정

¨ C6.1 투여시간 및 투여간격 부적절

¨ C6.2 투여용량 부족

¨ C6.3 투여용량 과다

¨ C6.4 약물 투약 누락

¨ C6.5 잘못된 약물의 투약

¨ C6.6 부적절한 약물 투여 경로

C7. 환자 관련

¨ C7.1 처방된 약의 일부만 복용 혹은 전부 복용하지 않음

¨ C7.2 처방된 약보다 많은 약을 복용

¨ C7.3 약물 남용

¨ C7.4 불필요한 약물 복용

¨ C7.5 상호작용하는 음식 복용

¨ C7.6 약물을 부적절하게 보관

¨ C7.7 부적절한 복용시간 및 간격

¨ C7.8 부적절한 경로로 약물 복용

¨ C7.9 지시한 대로 약물/제형을 사용할 수 없음

C8. 기타

¨ C8.1 TDM 등을 포함한 모니터링이 부족하거나 없음

¨ C8.2 기타 원인

¨ C8.3 뚜렷한 원인이 없음

[표 4-49] 약물 관련 문제(DRP)의 분류 표 (출처: PCNE classification for drug-related

problems V8.02)

- 212 -

② 해결방안에 대한 근거 마련

- 해당 약물 관련 문제를 해결하기 위한 방안과 그에 대한 근거를 마련함

– 입원 시점 또는 외래 진료일 내원 시 과거의 DUR 정보제공 내역을

확인한 후, 금기 또는 정보제공 건에 대한 보다 적절한 대체약물 추천,

중단 등을 확인함

– 식약처 허가사항 및 식약처 고시 및 관련 환자 연구 데이터 등을

참고하여 종합적으로 약물 사용 적절성을 판단함

③ 처방 중재 문서 작성 및 전달

- 표준화된 양식을 이용하여 처방중재를 위한 문서를 작성함[그림 4-18]

- DUR 시스템을 이용하여 처방의에게 전달, 동시에 DUR 시스템 내 기록됨

처방전 검토 의뢰서처방전 정보

의료기관명 처방의사명

환자 성명 교부일자

주민번호 교부번호

약국 정보

의뢰

일자 년 월 일

의뢰

약국

담당

약사(서명)

처방약품 내역

약품명 성분명 투약량 횟수 일수

야스민정 drospirenone 6mg 1 1 21

오구멘틴정 amoxicillin sodium 250mg 1 3 7

환자의 처방전을 검토한 결과 다음과 같은 문제점을 발견하였습니다. 검토해 주실 것을 요청합니다.

검토 내역

연번 문제분석 관련약품

1

약물-약물 상호작용야스민정

오구멘틴정

검토결과

내용설명

경구용 피임약의 약효 감소로 파탄성 출혈(breakthrough

bleeding), 임신이 나타날 우려가 있다. 항생제 약물치료 중단

수일 후까지의 피임약의 약효감소가 나타날 수 있다.

2

알레르기 오구멘틴정

검토결과

내용설명

환자가 알레르기 반응을 나타낸 적이 있는 ampicillin과 동일

계열의 성분입니다.

검토의뢰

의료기관 회신 내용

회신일자 년 월 일 회신의사 (서명)

[그림 4-18] 처방전 검토 의뢰서 양식 예시

- 213 -

(라) 심화 복약지도

❍ 심화 복약지도 방법

Ÿ 조제 단계에서 금기 및 주의 처방을 받은 환자에게 DUR 점검 사유와 약물에

대한 환자 설명(심화 복약지도)의 행위 순서로 구체화할 수 있음

① DUR 점검 결과 전달

- DUR 정보에 대한 내용 및 처방자와 조제자, 해당 약물 복용 시 주의사항

등 관련 내용을 기록하여 환자에게 전달함

- 기 저장되어 있는 내용은 자동으로 기입되도록 하며 추가적으로 확인

혹은 기록할 내용을 작성한 후 환자설명 시 필요한 내용을 선택, 출력하여

환자에게 설명 시 활용함

- 서면 출력 내용 : 정보가 제공된 의약품의 종류와 해당 처방을 유지하는

사유, 약제를 복용하는 방법 및 주의사항 등

② 심화 복약지도 : 금기 및 주의 약물의 필요성, 잠재적 부작용 및 대처법

등을 환자 혹은 보호자에게 설명함 [그림 4-19]

- 환자가 DUR 금기 또는 주의 경고가 있었던 약을 복용하여야 할 경우에

약사가 환자에게 상세하게 약 복용과 관련하여 예상되는 이상반응의

주관적인 증상과 객관적인 증후, 발생이 예상되는 시점, 발생에 관한

빈도, 이상반응이 발생되었을 경우 이상반응에 따라서 환자가 취해야 할

조치를 상세히 서면으로 작성하여 환자에게 전달

- 예를 들어, 노인 주의 약물인 벤조디아제핀을 복용할 노인 환자에게

잠재적인 위험으로서 발생할 수 있는 부작용/결과(낙상)에 대하여 환자가

스스로 모니터링(self monitoring)할 증상(어지러움증 등)과 증상 예방을

위한 행동(action plan; 천천히 일어날 것, 보행 시 주의할 것 등)과,

만일의 위험 증상이 발현 시의 대처방법(action plan; 어지러움증이

평소보다 심할 경우, 복용을 중지하고, 의사/약사에게 즉시 연락을

취함)을 제시함

- 예를 들어, 병용금기인 potassium chloride + spironolactone 조합을 복용

중인 환자에서 혈액검사 소견상 고칼륨혈증이 확인된 경우, 환자에게

고칼륨혈증 증상 확인, 식이요법 등의 대처법에 대한 복약지도를

시행하고, 가능한 처방의에게 직접 연락하거나 연락이 안될 경우 환자를

교육하여 진료를 받도록 하는 내용을 포함함 [그림 4-19]

- 입원 중인 환자에게 추가적인 검사, 처방 등이 필요한 경우 이를 의사에게

- 214 -

권고하는 처방 중재 행위로 연결될 수 있음

(예: ‘고칼륨혈증 유발 약물을 복용하고 있으므로 혈중 칼륨 농도에 대한

검사가 필요합니다’ 등)

- 외래 환자의 경우 필요한 검사 및 진료를 받을 수 있도록 안내할 수

있음(심화 복약지도)

③ 심화 복약지도 기록 : 약사는 복약지도를 실시한 후 복약지도를

실시하였음을 환자에게 확인받고, 이를 문서로 작성하여 약국에 보관함

펜터민(phentermine)–펜디메트라진(phendimetrazine) 병용에 대한 환자 안내문

이 약은 어디에 사용하는 약인가?

Ÿ 이 약은 식욕을 억제하는 약으로서, 식이요법이나 운동요법으로 체중감량이 잘 되지

않는 비만 환자의 체중 감량을 위하여 단기간(4주 이내) 사용하는 보조적으로 사용하는

약입니다.

이 약으로 인하여 일어날 수 있는 이상반응은 무엇입니까?

Ÿ 이 약은 원발성 폐동맥 고혈압이 심각한 심장 판막 질환이 일어날 수 있습니다.

Ÿ 이 약은 원발성 폐동맥 고혈압을 일으킬 수 있으며, 초기 증상은 호흡곤란, 흉통,

어지러움, 다리 부종이며, 신체 활동 능력에 장애를 줄 수 있습니다.

Ÿ 이 약은 심각한 판막 심장병을 일으킬 수 있으므로 장기간 복용하지 않아야 합니다.

Ÿ 이 약은 혈압을 올릴 수 있습니다.

Ÿ 불면증을 일으킬 수 있습니다.

이 약을 복용하지 않아야 하는 환자는 어떤 환자입니까?

Ÿ 동맥경화증, 심혈관계 질환, 고혈압, 폐동맥 고혈압, 감상샘 항진, 녹내장이 있는 환자

Ÿ 다른 식욕억제제를 복용하는 환자

Ÿ 16세 이하의 환자

이 약을 복용할 때, 환자가 알아야 하는 것은 중요한 내용은 다음과 같습니다.

Ÿ 이 약은 시간이 지남에 따라서 약의 효과가 떨어질 수 있으며, 그로 인하여 의사의

지시에 따라 정해진 복용량보다 더 많이 복용할 위험이 있습니다.

Ÿ 이 약은 의존성이 생길 수 있는 오남용이 우려되는 약입니다.

Ÿ 이 약의 심각한 이상반응이 일어날 위험이 커지기 때문에, 식욕을 억제하는 다른 약과

같이 복용하지 않아야 합니다. 따라서 이 두 약을 동시에 병용하지 않아야 합니다.

Ÿ 이상반응이 일어난 것으로 의심될 때 약 복용을 즉시 중지하고, 의사에게 연락을

취하도록 합니다.

[그림 4-19] 펜터민-펜디메트라진 병용에 대한 환자 안내문 예시

- 215 -

❍ 적용 방안

Ÿ 모니터링 대상 약제에 대하여 위해관리계획(risk evaluation & mitigation

strategies, REMS)에서 제시하는 기준을 고려하여 상세 복약지도

안내문(medication guide)를 마련해야 함

Ÿ 상기 업무를 시행하기 위한 전담약사 제도 개선을 통해 전문 인력을 활용할

수 있음

❍ 종합병원 및 지역사회의 처방⋅조제 행위를 모두 고려한 종합적인 DUR

프로세스는 다음과 같음

[그림 4-20] 추가행위를 포함한 종합적인 DUR 개선 모형

- 216 -


(가) DUR 고도화 모형의 검증을 위한 프로세스 제안

❍ DUR 고도화 모형의 검증 전략

Ÿ 본 연구에서 도출된 DUR 고도화 모형의 검증을 위해 [그림 4-21]과 같이

시범운영을 통해 임상적 및 경제적, 인문학적 성과를 분석하는 것을 제안함

단계시범운영을 위한

DUR 고도화 모형 개발 ➠ DUR 고도화 모형의

시범운영 ➠ 임상적 및 경제적,

인문학적 성과 분석

세부

추진

방안

Ÿ 종합병원/상급종합병원

외래환자 대상 DUR 고도화

모형

－ [D02] 외래 원외처방 +

[P02] 외래 원외처방 조제

－ [D05] 외래 원내처방 +

[P05] 외래 원내처방 조제

Ÿ 종합병원/상급종합병원

입원환자 대상 DUR 고도화

모형

－ [D01] 입원처방 +

[P01] 입원처방 원내 조제

－ [D06] 퇴원처방 +

[P06] 퇴원처방 원내 조제

Ÿ 지역의료기관 외래환자

대상 DUR 고도화 모형

－ [D02] 외래 원외처방 +

[P02] 외래 원외처방 조제

Ÿ DUR 고도화 시스템

배포

Ÿ 종합병원/상급

종합병원 외래환자

대상 DUR 시범운영

Ÿ 종합병원/상급

종합병원 입원환자

대상 DUR 시범운영

Ÿ 지역의료기관

외래환자 대상 DUR

시범운영

Ÿ 임상적 성과

－ 정보발생율

－ 정보제공수용율

－ 부적절한 의약품

사용 예방 건수

－ 약제사용의 적정성

－ 약물관련 유병률

또는 사망률

Ÿ 경제적 성과

－ 약품비 절감액

Ÿ 인문학적 성과

－ 사용자 만족도

－ 환자 만족도

－ 환자의 진료 참여도

추진

전략

Ÿ DUR 고도화 시스템 인프라

구축

Ÿ 고도화 모형 시범운영을

위한 우선순위 환자군 선정

Ÿ 고도화 DUR 서비스를

적용할 우선순위 의약품

선정

Ÿ 시범운영을 위한

기관 선정

Ÿ 시범운영을 위한

SOP/매뉴얼 개발

Ÿ 시범운영 참여인력

교육 및 훈련

Ÿ DUR 시범운영 전후

또는 대조군 비교

통계분석

Ÿ 검증된 도구를

이용한 인문학적

성과분석

[그림 4-21] DUR 고도화 모형의 검증방안(안)

- 217 -

❍ DUR 고도화 모형의 검증을 위한 우선대상 선정

Ÿ 모든 환자를 대상으로 DUR 고도화 모형을 검증하는 것은 임상적, 경제적

타당성이 낮으므로 본 연구의 결과를 우선적으로 적용할 수 있는 대상군을

선정하여 적용해볼 필요가 있음

① 우선순위 질환

‑ 유병률 및 사망률이 높은 질환일수록 의약품 안전사용 문제가 시급하므로

사망률과 이환율이 높은 질환을 우선순위 질환으로 선정하였음

‑ 사망원인 통계에 따르면 사망률이 높은 질환(103항목 중 상위 10개

항목)은 신생물, 순환기계통의 질환, 호흡계통의 질환, 질병 이완 및 사망의

외인, 달리 분류되지 않은 증상, 징후, 소화계통의 질환, 신경계통의 질환

등이었음 [표 5-50]87)

순위 질환명 사망률 (십만명 당)

1위 신생물 156.8

2위 순환기계통의 질환 119.6

3위 호흡계통의 질환 63.7

4위 질병 이환 및 사망의 외인 53.0

5위 달리 분류되지 않은 증상, 징후 49.8

6위 소화계통의 질환 23.7

7위 신경계통의 질환 21.9

8위 내분비, 영양 및 대사 질환 20.6

9위 특정 감염성 및 기생충성 질환 15.6

10위 비뇨생식계통의 질환 14.8

[표 4-50] 사망률이 높은 우선질환

‑ 이환율과 관련된 입원 다빈도상병 현황에서는 알코올 사용에 의한 정신 및

행동장애, 폐렴, 뇌경색증 등이 높은 순위로 나타남 [표 4-51]88)

87) 통계청, 사망원인통계, 201788) 보건복지부, 국민보건의료실태조사, 2011

순위 의료급여대상자 건강보험대상자

1위알코올사용에 의한 정신 및

행동장애_의존성 증후군병원에서 출생한 단일아

2위 급성 기관지염 폐렴

[표 4-51] 입원 다빈도상병 현황

- 218 -

② 우선순위 약물

‑ 고위험군 약물

§ 고위험군 약물이란 고농도 전해질(K-40 등), 항응고제(Heparin), 항암제

등 오⋅투약 시 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있는 약물로 정의되며

다음 [표 4-52]과 같은 약물을 포함함89)

고위험군 약품 대상

Adrenergic agent

(epinephrine, isoproterenol,

norepinephrine)

IV Heparin, Thrombolytics,

thrombin inhitors,

Warfarin

Drugs used for ambulatory

pediatric sedation (chloral

hydrate, ketamine, midazolam)

Dopamine, Dobutamine Benzodiazepines IV Calcium, IV Magnesium

IV DogixinNeuromuscular blocking

agentsHypertonic saline

Chemotherapeutic agents Narcotics, Opiates (PCA) Phosphate salts

Insulin IV Lidocaine Potassium chloride

[표 4-52] 고위험군 약품 목록

‑ 고가 약물

§ 2010년 상반기 분석에 따르면 우리나라는 성분별 최고가 약의 처방이

전체의 49.7%를 차지하고, 고가 일반약(generic drug)의 사용 비중도

다른 국가에 비하여 높은 것으로 나타남 [표 4-53]90)

89) 이은숙, 고위험군 및 고주의 약품관리, 병원약사회지 2007; 24(2):96-101.90) 약가제도 개편 및 제약산업 선진화 방안, 보건복지부, 2011

3위 편집성 정신분열병 자연 두정 분만

4위 알쯔하이머병에서의 치매 뇌경색증

5위미분화형 정신분열병, 비정형

정신분열병

신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타

추간판 장애, 추간판 장애로 인한 좌골신경통

6위 뇌경색증 알쯔하이머병에서의 치매

7위 고혈압 노년 백내장

8위 노년 치매 허리뼈의 염좌 및 긴장

9위 기타 내치질

10위 폐렴알코올사용에 의한 정신 및 행동 장애_의존성

증후군

- 219 -

구 분 한국 (2010년 상반기) 영국 네덜란드 독일 프랑스 미국

처방량 대비 금액

지수(B/A)*0.93 0.42 0.41 0.55 0.53 0.2 미만

처방량 기준(A,%) 42.5 49.3 48.5 41.1 12.0 54.0

금액 기준(B,%) 39.4 20.6 19.8 22.7 6.4 12.0 미만

[표 4-53] 국가별 제네릭 의약품 처방/금액 비중 (2010년도 기준)

§ 또한 2013년 의약품 산업을 분석한 보고서에 따르면, 항암제, 진통제,

항고혈압제 등이 세계 시장 점유율이 높고, 고가인 자가면역치료제 및

HIV 항바이러스 치료제 등의 사용량이 증가하는 추세로 나타남 [표

4-54]91)

약효군 2012년도 판매액 전년대비 증가율

항암제 61.6 5.1

진통제 56.1 2.7

항고혈압제 51.6 -3.5

당뇨병 치료제 42.4 8.2

정신건강 치료제 41.6 -13.8

호흡기질환 치료제 39.7 1.4

향균성 치료제 38.8 -3.7

콜레스테롤 조절제 33.6 -14.2

자가면역질환 치료제 27.8 15.1

궤양 치료제 26.0 -2.4

기타 심혈관질환 치료제 19.2 8.6

HIV 항바이러스제 18.9 10.2

신경계질환 치료제 18.8 4.8

기타 중추신경계용 치료제 16.7 4.5

비타민 및 미네랄제 13.9 3.7

[표 4-54] 상위 15개 약효군별 세계 시장 현황 (2013년도 기준)

(단위: 십억달러, %)

§ 이렇듯 고가의 일반약 사용은 개인 및 사회의 의료비용을 증가시키므로,

체계적인 약물사용 전략 및 적합한 약물사용 검토를 통한 의료비용

감소가 필요함

91) 의약품산업 분석 보고서, 한국보건산업진흥원, 2013

- 220 -

③ 우선순위 환자군

‑ 노인, 소아환자 및 취약계층 환자

§ 우리나라의 고령화는 점차적으로 심각해져 이로 인해 만성질환, 장기요양

등에 소요되는 진료비용의 증가로 이어지며, 이를 치료하기 위한 1인당

의료비 지출이 증가하게 됨.92) 실제로 65세 이상 노인진료비는

2012년부터 2017년까지 꾸준한 증가추세를 보이며, 전체 요양급여비용의

39%를 차지함 [표 4-55]93)

구 분 2012 2013 2014 2015 2016 2017

노인진료비(억원) 160,382 175,283 193,551 213,615 245,643 271,357

(증 가 율) (8.1) (9.3) (10.4) (10.4) (15.0) (10.5)

노인진료비 구성비 (%) 33.3 34.5 35.5 36.8 38.0 39.0

노인인구(천명) 5,468 5,740 6,005 6,223 6,445 6,806

(구 성 비) (11.0) (11.5) (11.9) (12.3) (12.7) (13.4)

노인1인당(천원)

연간진료비2,933 3,054 3,223 3,423 3,811 3,987

국민1인당(천원)

연간진료비971 1,015 1,084 1,149 1,274

[표 4-55] 노인 진료비 구성 및 현황

§ 연령대별 1인당 진료비를 분석하면 9세 이하의 소아 및 50대 이상의

국민이 소비하는 진료비가 다른 연령대보다 많았음 [표 4-56]94)

구분 9세 이하 10대 20대 30대 40대 50대 60대 70대 이상

2012 780,377 320,921 390,285 532,952 706,973 1,225,703 2,084,653 3,182,386

2013 788,991 327,855 396,862 557,083 717,142 1,248,853 2,079,129 3,393,708

2014 834,542 360,670 419,678 598,939 757,024 1,288,095 2,101,579 3,621,342

2015 865,177 383,174 437,308 621,450 785,475 1,322,432 2,116,834 3,918,518

2016 956,983 411,499 470,108 674,675 847,015 1,423,126 2,344,610 4,288,863

[표 4-56] 연령대별 1인당 진료비 추이 (2012-2016년)

92) 보건복지부, 건강증진 및 신규서비스 보건의료인력 체계 구축, 200193) 건강보험심사평가원, 2016 진료비통계지표, 201794) 국민건강보험공단, 2016 건강보험 주요통계, 2017

- 221 -

‑ 약물상호작용 및 약물이상반응이 문제인 환자

§ 약물이상반응이 가장 흔하게 발생하는 연령은 60대 이상(55.5%)이며,

약물을 빈번하게 사용하는 내과(51.3%)에서 다빈도로 발생하는 것으로

나타났으며95) 약물관련 문제의 원인으로는 약물이상반응(35.3%)이 가장

많았음96)

§ 한 연구에서 외래환자의 27.4%에서 약물이상반응이 나타났고97) 응급실

내원환자 중 2.5%가 약물이상반응을 원인으로 내원하였으며, 전체

입원환자 중에서는 6.7%가 약물이상반응으로 입원하였고, 특히 입원환자

중 25.3%가 노인이었으며, 나이에 따라 약물이상반응의 발생률이

증가하는 결과를 보임98)

§ 또한 캐나다의 한 연구에 따르면 약물관련 문제로 입원한 환자가 전체

입원환자의 24.1%에 이르며, 그 중에서도 72.1%는 예방 가능했던 것으로

나타났고, 또 다른 연구에서 중환자실에서 약사의 회진참여는

약물이상반응의 발생율을 감소시킴99)

§ 따라서 적절한 약료서비스의 시행으로 약물상호작용 및 약물이상반응을

감소시키는 것이 필요함

❍ DUR 고도화 모형의 검증을 위한 시범운영 (안)

Ÿ 시범운영 대상 의료기관 선정 조건

‑ 의무기록 전산화, 약사의 의무기록 열람 가능

‑ 기구축된 의료정보센터와 약제부의 협조관계

‑ 시범사업 사업을 시행할 인력이 확보된 병원

‑ 의사-약사의 협력관계가 구축된 병원

Ÿ 시범운영 대상 행위는 [표 4-41] 및 [표 4-42]에 도출된 추가 행위를

대상으로 하며, 자세한 행위 프로세스는 [그림 4-9] 및 [그림 4-14]에

도식화된 순서를 따름

‑ 의료기관 병용금기 다빈도 약물 조합 1위인 potassium chloride+

95) 최윤희 손의동. 3차 병원에서 보고된 의약품 부작용 현황 조사와 약물 부작용 관리를 위한 약사의 인식도 조사. 한국임상약학회지 , 2003

96) Samoy et al. Drug-related hospitalizations in a tertiary care internal medicine service of a Canadian hospital: a prospective study. Pharmacotherapy 2006;26:1578-86.

97) Gandhi et al. Adverse Drug Events in Ambulatory Care. NEJM 2003;348:1556-64.98) Budnitz et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug

events. JAMA 2006;296:1858-66.99) Leape et al. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive

care unit. JAMA 1999;282:267-70.

- 222 -

spironolactone을 예시로 하였을 때 다음과 같은 사후 모니터링 행위

프로세스를 시범운영의 기준으로 할 수 있음

시점 의사의 기준행위 약사의 기준행위

환자 방문 § 의약품 처방 § 처방전 접수

DUR 점검을 통한

의약품 정보 확인

§ 고칼륨혈증 유발 가능성에

대한 DUR 경고 확인

§ 약사의 처방 중재 결과 확인

§ 고칼륨혈증 유발 가능성에

대한 DUR 경고 확인

처방 적절성 검토

§ 처방 변경

§ 처방 미변경

‑ 사유 코드 기재

‑ 모니터링 계획 수립

§ 의사의 처방 사유 확인

§ 필요시 처방의에게 문의 및

처방 중재 (관련 내용 기록)

환자 설명

§ 고칼륨혈증의 발생 가능성,

증상, 대처방법 등에 대한

설명

§ 조제 후 고칼륨혈증의 발생

가능성, 증상, 대처방법

등에 대한 심화 복약지도

환자 재방문§ DUR 시스템을 통한 모니터링

필요성 알림

§ DUR 시스템을 통한 모니터링

필요성 알림

모니터링 지표

확인

§ 혈중 칼륨 농도 검사 시행

혹은 검사결과 확인

§ 심전도 검사 시행 혹은

검사결과 확인

§ 고칼륨혈증의 증상 확인

§ 혈중 칼륨 농도 검사결과

확인

§ 심전도 검사결과 확인

§ 고칼륨혈증의 증상 확인

체크리스트 작성

§ 환자의 약물 이상반응

유무에 대한 체크리스트

작성

§ 환자의 약물 이상반응

유무에 대한 체크리스트

작성

환

자

조

치

이상반응이

나타난

경우

§ 고칼륨혈증의 원인, 증상,

치료 등에 대한 환자 설명

§ 고칼륨혈증의 치료 약제

처방

§ 필요시 타 병원 진료 의뢰

§ 고칼륨혈증의 원인, 증상,

치료 등에 대한 환자 설명

§ 관련 검사 및 치료를 위한

진료 의뢰

이상반응이

나타나지

않은 경우


증상, 대처법 등에 대한

설명


증상, 대처법 등에 대한

설명

[표 4-57] 의사 및 약사의 사후 모니터링 기준행위

Ÿ 임상적으로 중요한 일부 약제를 시범운영 대상 약제로 선정할 수 있으며

다음과 같이 제시할 수 있음

‑ 처방변경율이 낮으며, 임상적으로 심각한 이상사례를 유발할 가능성이 높은

약제에 대하여 시급성이 있다고 판단함

- 223 -

‑ 김동숙 등의 연구(약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템

기반 마련 연구, 2018)에서 정한 5개 점검항목 및 약물군 중에서 실제

이상반응 사례가 다빈도로 조사되었던 3개 점검항목 및 다빈도 약물을

시범사업 항목으로 제시함 [표 4-58]

‑ 임부금기는 이상반응 보고가 상당하였으며, 또한 본 연구에서 DUR

점검결과자료 분석에 따르면 약사의 처방변경이 의사의 처방변경보다 더

많았던 유일한 점검항목이었던 점을 고려하여(상급종합 38.6%, 의원

48.9%, 약국 68.0%), 시범 운영에 포함하는 것으로 제안할 수 있음

김동숙 등의 연구에서의 점검항목 및 약제다빈도 이상반응 사례

결과

시범운영

포함

1) 고칼륨혈증 유발 병용금기(8개 조합)

YES,

70건,

4,253건(ARB저해제)

YES

2) QT 연장 병용금기(172개 조합) NO NO

3) NSAID 효능군, 성분 중복 및

병용금기(101개 성분)

YES,

1,093건(효능군중복)

639건(병용금기)

19,486건(동일성분중복)

YES

4) 낙상으로 인한 골절 또는 섬망 유발

노인주의 의약품의 병용(장시간 작용형

벤조디아제핀 또는 삼환계항우울제 간의

효능군 중복, 20개 성분)

YES, 735건 YES

5) 식욕저하제 병용금기(11개 조합)과

정신신경계 약물의 병용(37개 성분).NO NO

노인주의 약물 복용YES,

822건-

병용금기 약물 복용YES,

1,165건 -

임부금기 약물 복용YES,

50,722건YES

연령금기 약물 복용YES,

368건 -

효능군 중복YES,

14,023건 -

벤조디아제핀 효능군 중복YES,

170건 -

[표 4-58] 시범 운영 대상 약제

- 224 -

(나) 전문가 의견 수렴을 통한 DUR 서비스 개선 모형의 적용방안 마련

❍ 자문진 구성

Ÿ DUR 분야에서 연구, 정책 경험과 전문성을 갖춘 전문가(학계, 연구계,

소비자단체, 산업체)를 자문진으로 구성하여 DUR 고도화 모형의 검증방안에

대해 의견을 수렴함 [표 4-59]

기관 자문 내용

건강보험심사평가원 DUR 관리실 DUR 고도화 서비스 모형에 대한 자문

한국환자단체연합회 DUR 고도화 서비스에 대한 가입자 측의 의견 수렴

한국병원약사회 의료기관 조제 DUR 모형에 관한 자문

한국보건사회연구원 DUR 고도화 서비스의 정책적 실효성에 대한 자문

예방의학/보건정책 DUR 효과평가지표 및 정책적 자문


❍ 자문 결과

Ÿ 사후 모니터링의 주체를 명확히 해야 함

Ÿ 사후 모니터링 시점에 대해 검토 필요함

Ÿ 수가를 행위만으로 지급하게 되면 처방을 고의로 잘못 입력한 후 변경

처방하는 부작용이 생길 수 있음을 고려해야 함

Ÿ DUR 전담약사 신설 등 수가 신설 고안이 필요함

Ÿ 새로운 행위에 대한 수가 정의가 필요함

Ÿ 모니터링 필요한 약을 선정해서 구체적 지표를 만든 후 적용 필요

Ÿ 병원약사 관리수가를 만들어서 DUR이 더욱 잘 수행되길

바람(환자단체연합회)

Ÿ 처방을 잘 하는 경우에도 인센티브로 보상을 받을 수 있도록 해야 함

- 225 -



(가) 국외 DUR 서비스의 효과 평가지표 조사

❍ 미국 DUR 서비스 효과 평가지표

Ÿ 미국은 연방법[Code of Federal Regulation, CFR Title 42 Part

456(Utilization Control)]에서 DUR 프로그램을 명시하고 있고, Centers for

Medicare & Medicaid Services CMS)에서는 Medicaid Drug Utilization

Review (DUR) Program을 운영함. Medicaid Management Information

Systems(MMIS)을 통하여 각 주 단위로 의약품 사용을 전향적 및 후향적

DUR 형태로 모니터링함으로써 환자 안전을 확보하고자 함.

Ÿ DUR 기준은 아래와 같으며, 주 별로 포함 범위에 차이가 있음.

‑ 전향적 DUR

§ 경고발생 유형: 약물-약물 상호작용, 약물-질환 상호작용, 조기조제,

지연조제, 고용량, 저용량, 성분 중복, 효능군 중복, 복용 기간,

연령(소아 또는 노인), 임부, 성별, 약물 알러지, 추가 독성(additive

toxicity).

§ 경고발생 건수: 청구건수, 반송건수, 재청구건수 등.

§ DUR에 따른 재정 절감액 등.

‑ 후향적 DUR

§ DUR 점검에 따른 경고발생 유형

§ 오용, 과다사용, 부적절 사용 건수


Ÿ 각 주 단위로 별도의 프로그램을 운영하며, 각기 연간보고서를 발간하고 있음.

‑ 2016년 California DUR 연간보고서100)에서 포함하고 있는 항목.

§ 과다 사용(Over Utilization): 이른 리필(Early Refill)

§ 과소 사용(Under Utilization): 늦은(Late Refill)

§ 치료 중복(Therapeutic Duplication)

100) Medicaid Drug Utilization Review State Comparison/Summary Report FFY 2017 Annual Report: Prescription Drug Fee-For-Service Programs. October 2018 (Available from: www.medicaid.gov/medicaid/prescription-drugs/drug-utilization-review/annual-reports/index.html)

- 226 -

§ 성분 중복(Ingredient Duplication)

§ 고용량(High Dose)

§ 저용량(Low Dose)

§ 오용(Clinical Misuse (Additive Toxicity))

§ 임부 주의(Drug-Pregnancy)

§ 약물 상호작용(Drug-Drug Interaction)

§ 질병 금기(Drug-Disease Contraindication)

§ 약물 알러지(Drug Allergy)

§ 연령 주의(Drug Age)

대상자 DUR 항목

Clozapine 사용자 부작용 증가

류마티스 관절염 복약순응도, 일반혈액검사 모니터링, 과소 이용, 부작용 증가

양극성 장애

기분안정제/비정형 항정신병약이 동반되지 않은 항우울제 사용

항우울제 장기 사용자, 기분안정제로써 여러 비정형 항정신병약 복용자

자극제 사용으로 인한 위험 증가, 리튬 모니터링, 비정형 항정신병약 모니터링,

Valproic acid products and/or carbamazepine 모니터링

우울증

SSRI 제제 초기 용량, 고용량의 항우울제, 항우울제 병용/중복

항우울제 복약순응도, 항우울제 용량 공고요법, 약물로 인한 우울증, 6개월

미만의 항우울제 투약, 우울증 첫 발병에 대해 12개월 이상 항우울제 투약,

우울증에 대한 비정형 항정신병 약물의 근거없는 사용, 소아 및 청소년에서의

항우울제 사용

만성 비암성 통증 통증 관리 조정, 트라마돌 부작용

뇌출혈 예방

Atrial fibrillation: 와파린 모니터링, 항응고제 과소사용

고지혈증약 사용, 고혈압약 사용, Nonadherence: 아픽사반, 다비가트란,

리바록사반, 항혈소판제, 항혈소판제 부작용에 의한 뇌출혈

주의력 결핍 및

과잉행동 장애

각성제 과용, 아토목세틴과 자살, 각성제 일일 복용량, 비각성제 중복 사용, 최대

용량

당뇨병

항혈소판제 과소사용, 당뇨 약물 복약순응도, 고지혈증 약물 복약순응도, 고혈압

약물 복약순응도, 당뇨 검사 부족, 안 검사 부족, SGLT2 저해제 부족,

엑세나타이드 허가외 사용, 메트포르민과 글리타존 부작용, 메트포르민 과소사용,

소아에서의 메트포르민 과소사용, 글리타존과 설포닐유레아 중복사용,

글리타존과 황반부종, 안지오텐신 조절제 과소사용, 고지혈증약 과소사용

다제복용 다제복용

비정형

항정신병약물

비정형 항정신병약물과 항콜린성 약물 병용, 항정신병 약물 고용량 사용, 비정형

항정신병 약물에 대한 대사 모니터링 부족, 비정형 항정신병 약물 복약순응도,

비정형 항정신병 약물 중복, 경구제제와 주사용 항정신병 약물, quetiapine

저용량, 용량 최적화

해당없음 연간 재정 절감액

[표 4-60] 2016 Texas DUR 연간보고서에서 포함하고 있는 항목

- 227 -

Ÿ 각 주에서는 매년 처방 현황과 재정절감 현황을 CMS로 보고하도록 하며,

CMS에서는 이를 연간보고서(Medicaid Drug Utilization Review Annual

Report)로 발간하고 있음.

‑ 잠재적으로 아래와 같은 결과를 통하여 DUR의 효과를 거둘 수 있다고

명시하고 있음.

§ 불필요한 처방을 중단함(Discontinuing unnecessary prescriptions).

§ 처방하는 의약품의 양을 줄임(Reducing quantities of medications

prescribed).

§ 보다 안전한 의약품으로 변경함(Switching to safer drug therapies).

§ 근거기반 지침에서 권고되는 약물치료를 추가함(Adding a drug therapy

recommended in evidence-based guidelines).

§ 처방의약품을 사용한 환자를 적절히 모니터링함(Appropriate monitoring

of patients taking prescription drugs).

‑ 아래는 2017년 DUR 연간보고서101)에서 포함하고 있는 항목이며, 각 주별

주요 프로그램 운영 여부를 빈도(분율, %)로 파악하고 있음.

101) Medi-Cal DUR program, Annual report (Available from: www.medicaid.gov/medicaid/prescription- drugs/downloads/drug-utilization-review/2017-dur-summary-report.pdf)

구분 내용

전향적 DUR

§ DUR 정보원(Source) 현황

§ 새로운 DUR 기준 추가율

§ 각 약국으로부터 활동내역 보고를 주기적으로 받는지 여부

§ Override가 많은 HCP에게 follow-up을 실시하는지 여부

§ 이른 리필에 대한 서비스 중재 현황

§ 약국에서 경구약물 상담 후 순응도 모니터링 의무 부과 여부

후향적 DUR§ 후향적 DUR 실시 여부

§ 후향적 DUR을 통한 교육자료 제공 여부

의사 투여 약제§ 전향적 DUR에 포함 여부

§ 후향적 DUR에 포함 여부

제네릭 의약품 § 제네릭 사용 정책에 따른 의약품 사용양상: 제네릭 의약품 사용율

프로그램

성과평가, 비용

절감

§ 총 비용절감 추산액(ProDUR에 의한 비용절감 추산액 + RetroDUR에 의한

비용절감 추산액 + 기타)

§ 비용절감율(비용절감 추산액/전체 약제비용, %)

과도한 사용 및

남용 파악

(Fraud, waste

and abuse

detection)

§ 마약류 등 오남용 우려약물(controlled substances)에 대한 문서화된

절차 여부

§ Lock-in 프로그램 운영을 통한 비용절감 추산액

§ 통증관리약물: 마약성진통제(methadone) 처방 후 모니터링 및 관리

프로그램, 속효성 opioids 처방량/일수 제한, 최대 Morphine Equivalent

Daily Dose(MEDD)를 얼마로 정하고 있는지 등

§ 항정신병약, 자극제: 소아에서 사용 관리 및 모니터링 여부

[표 4-61] 미국 CMS의 DUR 연간보고서(2017) 내 포함 정보

- 228 -

Ÿ 캘리포니아 DUR 프로그램(Medi-Cal DUR program) 보고서에서 파악 가능한

재정절감 추산액 산출 방식은 아래와 같음.

전향적 DUR 기준

전체 처방취소 또는

정보제공 수용 건수

(not overriden)

처방전 당

평균 약국

상환액

계수

전향적 DUR을

통한 비용절감

추산액

Over Utilization (Early Refill) 695,449 $373 0.1 $25,940,248

Therapeutic Duplication 223,332 $370 0.8 $66,106,272

Ingredient Duplication 201,171 $400 0.8 $64,374,720

Under Utilization (Late Refill) 124,257 $374 0.8 $37,177,694

High Dose 89,179 $241 0.8 $17,193,711

Low Dose 40,269 $90 0.8 $2,899,368

Clinical Misuse (Additive Toxicity) 35,703 $284 0.8 $8,111,722

Drug-Pregnancy 33,683 $23 0.8 $619,767

Drug-Drug Interaction 12,400 $544 0.8 $5,396,480

Drug-Disease Contraindication 4,935 $396 0.8 $1,563,408

Drug Allergy 412 $85 0.8 $28,016

Drug Age 144 $256 0.8 $29,491

TOTAL: All Alerts 1,460,934 $348 $229,440,897

[표 4-62] 미국 캘리포니아 DUR 프로그램의 재정절감 추산액 산출 식 (Medi-Cal DUR 연간보고

서, 2016 [Attachment 5])

❍ 영국 의약품 적정사용(Medicines Optimisation) 서비스 효과 평가지표

Ÿ 영국 NHS(National Health Service)에서 시행하고 있으며, 환자 중심으로

안전하고 효과적인 약물선택으로 약물로 인한 최고의 결과를 얻기 위한

제도임.102)

Ÿ 영국왕실약사회(The Royal Pharmaceutical Society) 발표에 의하면, (1)

환자의 상태를 이해하고, (2) 근거중심의 약물을 선택하며, (3) 가장 안전한

약물인지 확인하여, (4) 의약품 최적화를 일상화하도록 하는 ‘의약품

최적화’에 관한 4가지 기본원칙을 바탕으로 하며 이외에도 불필요한 약물의

사용을 피하고 버려지는 약물의 양을 줄이며 안전한 약물사용 증진을 목표로

하고 있음.

102) https://www.england.nhs.uk/medicines/medicines-optimisation/

구분 내용

기타

§ DUR 위원회 활동

§ 혁신적 활동

§ 전자처방(E-prescribing)

- 229 -

Ÿ Medicines Optimisation Supporting information for the prototype dashboard

‑ 2014년 ‘의약품 최적화’가 해당 지역의 병원과 지역사회의 NHS서비스를

말하는 의료위탁 계약기관(Clinical Commissioning Groups, CCGs)에서의

시행을 돕기 위해 만들어짐. 또한, 의약품 관련 데이터를 수집하는 방식을

개선하여 보다 정확한 자료를 수집하고, CCGs에 미치는 영향을 알고자

지표를 개발하였음.

‑ Dashboard에는 다음 사항이 고려되었음.

§ 정확한 진단과 처방에 도움을 주는 소프트웨어(PRIMIS GRASP-AF

tool)

§ 병원에서의 천식 및 만성폐쇄성폐질환이나 당뇨로 인한 입원에 관한

통계 (HES)

§ NICE 승인 의약품

§ 환자 경험

§ STOPP/ START criteria (노인환자의 안전한 약물사용을 위한

가이드라인)

§ Indicator 5.4 NHS Outcomes framework: 심각한 위해를 유발하는 투약

오류를 줄이기 위한 것으로서, 1) 심각한 위해를 유발하는 투약 오류

측정, 2) 이상반응으로 인한 입원 측정을 포함함.

§ 외래 진료기간 동안 약 복용을 빠트리거나 지연되는 비율

§ QOF(Quality and Outcomes Framework): 일반의(GP)를 대상으로

자발적인 보상 및 인센티브 프로그램으로 일반의(GP) 관행에 대해

환자에게 질 좋은 진료를 제공하고, 1차 진료 개선을 표준화하기 위한

자발적인 보상 및 인센티브 프로그램

§ 그 밖에도 문제가 있는 다약제 사용, 소아, 정신질환자와 같은 특정군에

부적합한 약물, 급성 신장애를 유발하는 처방, 낙상의 위험을 증가시키는

처방 등과 NICE(The National Institute for Health and Care

Excellence) 가이드라인에 부합되는지를 반영하여 만들어졌으며,

Medicines optimisation dashboard는 계속 새로운 지표를 개발하고

업데이트하고 있음.

Ÿ MO 서비스 효과 평가지표는 NICE에서 ‘Medicines Optimisation Quality

Standard’라는 기준으로 운영하고 있음.

- 230 -

구분 지표

1. 안전한 처방을 위한

평가 지표

처방오류 점검 프로그램(PINCER audit software PINCER audit software)

사용여부

2. 만성질환자 대상자의

관리 지표

: QOF (Quality and

Outcomes Framework)

적절한 약물 선택,

모니터링

1) QOF Epilepsy : % underlying achievement at CCG level

: 18세 이상 뇌전증 환자, 일정기간 경련이 나타나지 않는 환자 비율

2) QOF Mental Health : % underlying achievement at CCG level

: 정신질환 환자, 리튬(lithium)을 적정 농도 유지 환자의 비율

3) QOF Diabetes Mellitus : % underlying achievement at CCG level:

당뇨병 환자, 적정 목표 조절(IFCC-HbA1c ≤ 59 mmol/mol) 이 된 환자

비율

4) QOF Atrial Fibrillation: % underlying achievement at CCG level:

심방세동 환자에서는 적절한 항응고제 사용 비율

5) QOF Osteoporosis : % underlying achievement at CCG leve: 65세 이상

노인 골다공증환자, 적절한 골 보존 약물 사용 비율

6) QOF Epilepsy : % practices in CCG achieving maximum points: 18세

이상 뇌전증 환자, 적정 목표를 달성하기 위한 활동비율 - 환자의

복약순응도를 평가하는 지표

7) QOF Mental Health : % practices in CCG achieving maximum points:

정신질환 환자, 적정 목표 달성을 위한 활동 비율

8) QOF Diabetes Mellitus : % practices in CCG achieving maximum

points: 당뇨병 환자, 적정 목표 달성을 위한 활동 비율

9) QOF Atrial Fibrillation : % practices in CCG achieving maximum

points: 심방세동 환자, 적정 목표 달성을 위한 활동 비율을 지표로

한다.

10) QOF Osteoporosis : % practices in CCG achieving maximum points:

골다공증 환자, 적정 목표 달성을 위한 활동 비율

3. 처방 관행이나

처방단계에서 남아있는

안전문제를 측정하는 지표

1) Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs: Ibuprofen & naproxen %

items: 소염진통제 중 이부프로펜과 나프록센의 처방 비율

2) Cephalosporins & Quinolones % items: 세팔로스포린계와 퀴놀론계

처방 비율

3) Antibacterial items/STAR PU: 나이와 성별을 고려한(STAR PU;

Specific Therapeutic group Age-sex Related Prescribing Unit)

항생제 처방 비율

4. 지역약국 활동 평가

지표

1) New Medicine Service (NMS) 수행 비율: 지역약국에서의 NMS 수행비율

* NMS는 만성질환자 대상으로 이 환자들이 새로운 약물을 처방받았을 때

복약순응도를 높이기 위해 제공하는 서비스

2) New Medicine Service (NMS) 약물 수: 처방된 1000가지 약물 당 NMS를

수행한 약물수

3) Medicine Use Review (MUR) 수행 비율: 지역약국에서의 MUR 수행비율을

지표로 한다.

* MUR은 다약제를 복용하는 만성질환 대상으로 복약순응도를 높이고 보다

효과적인 약물 사용을 위해 제공하는 서비스

4) Medicine Use Review (MUR) 약물 수: 처방된 1000가지 약물 당 MUR을

수행한 약물 수

[표 4-63] MO 서비스의 모니터링 지표

- 231 -

❍ 캐나다 DUR 서비스 효과 평가지표

Ÿ 캐나다의 Institute of Safe Medication Process (ISMP) Canada에서는

의약품 안전사용 지표를 다음과 같은 과정 및 결과 지표를 설정하고 있었음

[표 4-64].103)

103) www.ismp-canada.org/download/MOHLTC/ISMP_Canada_Safety_Indicators_Report_14April2010.pdf

구분 지표

5. 병원에서 안전한

약물사용을 평가하는 지표

1) Number of medication related Never Events: 중대한 약물관련 사건

보고 약물 수

- 자신이 속한 지역에서 그 약물에 관련된 사고가 없었음의 인식을

공유하기 위해 사용됨.

2) 의약품 안전사건(Medication safety incident) 보고

(a) 전체 의약품안전사건 보고율 Rate of total reporting of medication

incidents to NRLS(The National Reporting and Learning System 에

보고된 전체 약물 사고 비율을 지표로 하며, 보고율이 높은 것은

약물자체의 문제 일수도 있지만 개방적이고 정직한 성숙한 보고 문화를

보여주는 지표가 된다.

(b) 전체 의약품안전사건 보고 중 위해사건 분율

3) 입원환자에 대한 약물조정서비스 실시율

* 약물조정 서비스(Medicines reconciliation): 입원시 24시간 내에

시행하여 약물 투약오류 및 이로 인한 안전성 문제를 줄이기 위해

사용됨.

4) SCR(Summary Care Records)을 참조하고 있는 영국

국가의료서비스기관(NHS Hospital Trusts)의 비율: SCR은 응급상황에서

환자가 의식이 없는 등의 상황에서도, 환자의 알러지, 약물에 대한

이상반응 과거력 등을 확인 할 수 있어 안전한 약물처방을 가능하게

함.

6. NICE 권장약물 사용- Uptake of Novel Oral Anticoagulants (NOACs) in Primary Care in line

with NICE Technology appraisals: 1차 의료기관에서의 NOAC 사용 비율

범위와 지표 정의 단계

처방

1. 잠재적 위험약물의 약어사용

빈도

전체 처방/약물지시 중에서 잠재적 위험 약물의 약어를

사용한 처방/약물지시의 비율Process

2. 잠재적 고위험 용량의 약어

사용 빈도

전체 처방/약물지시 중에서 잠재적 위험한 용량의

약어를 사용한 처방/약물지시의 비율Process

3. 모호한 처방 용량의 지시의

빈도

전체 처방/약물지시 중에서 ‘지시대로’ 라고 지시된

처방/약물지시의 비율Process

4. 부정확한 처방 용량 지시의

빈도

전체 처방/약물지시 중에서 ‘0’을 표시(예, 1 대신

1.0)하거나 빠트려서(예, 0.1대시 .1로 표시) 부정확한

처방/약물지시의 비율

Process

5. 안전역이 좁은 소아약물을 위한 안전역이 좁은 소아약물처방에서 체중에 따른 용량 Process

[표 4-64] 캐나다의 의약품 안전사용 지표

- 232 -

범위와 지표 정의 단계

용량 계산을 하지 않은 처방전의 비율

조제

6. 알레르기 상태에 관한 기록전체 환자기록 중에서 처음 조제 이전에 알레르기

상태가 기록된 환자 기록 비율Process

투약

7. 고위험 약물 투여를 위한 투약

프로토콜

고위험 약물의 전체 처방 중/약물지시에서

고위험약물을 위한 투약 프로토콜을 사용한

처방/약물지시의 비율

Process

8. 고위험 처방 확인전체 처방/약물지시 중에서 투약 전에 약사에 의해서

이중으로 확인되고 기록된 처방/약물지시의 비율 Process

9. 투약을 위한 기계가독형 코드전체 투약된 용량들 중에서 기계가독된(바코드) 투약

용량 수의 비율Process

모니터링/평가

10. 이상반응으로 인한 입원율 전체 입원율 중에서 약물 이상반응으로 인한 입원율 Outcome

11. 이상반응으로 인한 응급실

방문율

전체 응급실 방문자 중에서 약물 이상반응으로 인한

응급실 방문 비율Outcome

12. 회진에 참여한 약사에 의한

이상반응 감시와 감소

전체 입원자 중에서 환자돌봄을 위한 다학제 팀에서

약사가 매일 직접적으로 참여한 입원자 수 Process

구매/재고 관리

13. 고위험 처방약물의 구별전체 고위험 처방 약물 중에서 다른 약물과 표시를

하여 구별하는 고위험 처방 약물의 비율Process

환자 관리 시스템

14. 복합적인 고위험 요소를 가진

환자의 약력

전체 복합적인 고위험 요소를 가진 환자 중에서 입원시

환자약력이 기록된 환자의 비율Process

15. 약물조정 비율전체 약물지시 중에서 비의도적으로 불일치하는 처방의

비율Outcome

16. 입원 시 약물조정 비율전체 입원환자 중에서 입원 24시간 내에 약물조정을

받은 환자의 비율Process

17. 퇴원 전 약물 조정 비율전체 퇴원 환자 중에서 퇴원 24시간 전에 약물조정을

받은 환자의 비율Process

18. 시기적절하게 약물에 관한

요약을 지역내과의에게 보냄

전체 퇴원환자의 기록 중에서 퇴원 72시간 내에 지역의

내과의에게 약물에 관한 요약을 보낸 비율Process

19. 시기적절하게 약물에 관한

요약을 지역약국 약사에게 보냄

전체 퇴원환자의 기록 중에서 퇴원 72시간 내에

지역약국의 약사에게 약물에 관한 요약을 보낸 비율Process

20. 배합 무균 약물의 안전성전체 병원 중에서 매년 배합 무균 약물을 위한 조사를

실시하는 병원의 비율Process

- 233 -

(나) 국내 DUR 서비스의 효과 평가지표 조사

❍ DUR 사업 모니터링 및 효과 평가

Ÿ 건강보험심사평가원에서 보건복지부와 식품의약품안전처에 매년 DUR 사업

모니터링 결과를 보고하고 있으며, DUR 사업 모니터링에서 평가하는 지표는

다음과 같이 일반현황과 DUR 서비스에 따른 정보제공 및 변경 현황, 그리고

처방 변경을 하지 않는 경우의 사유기재 현황을 평가하고 있음 [표 4-65].

항목 평가지표

일반현황

DUR 점검기관 현황

DUR 점검대상 의약품 현황

DUR 전송현황

정보제공 및 변경 현황

정보제공 현황

변경 현황

다빈도 의약품 변경 현황

사유기재 현황사유코드 기재현황

점검항목별 기재현황


Ÿ 각 평가지표의 세부평가지표와 조사내용은 다음 [표 4-66]과 같음.

항목 평가지표 세부 평가지표 조사내용

일반현황

DUR 점검기관

현황DUR 점검 참여기관

Ÿ 상급종합병원

Ÿ 종합병원

Ÿ 병원

Ÿ 의원

Ÿ 치과병ž의원

Ÿ 보건기관

DUR 점검대상

의약품 현황

의약품 분류Ÿ 전문의약품

Ÿ 일반의약품

점검 항목

Ÿ 병용 금기

Ÿ 연령 금기

Ÿ 임부 금기

Ÿ 효능군 중복

Ÿ 용량 주의

Ÿ 투여기간 주의

Ÿ 노인 주의

Ÿ 분할 주의

Ÿ 안전성 관련 사용중지

Ÿ 안전성 관련 사용주의


- 234 -



Ÿ 동일성분 중복

DUR 전송현황

DUR 점검현황

Ÿ 정상완료

Ÿ 사후일괄전송

Ÿ 취소

Ÿ 미완료

점검 처방전/약품 수

Ÿ 처방단계 점검 처방전 수

Ÿ 조제단계 점검 처방전 수

Ÿ 처방전 당 발생 약품 수

Ÿ 수진자 수

Ÿ 기관 수

점검 전송시점

Ÿ 당일전송

Ÿ 지연전송

Ÿ 조기전송

수진 보험자 분류

Ÿ 건강보험

Ÿ 의료급여

Ÿ 보훈

Ÿ 일반

Ÿ 산업재해보험

Ÿ 자동차보험

처방ž조제유형 구분

Ÿ 입원환경

§ 입원 처방

§ 입원 원내조제

§ 입원처방 및 직접조제

Ÿ 외래환경

§ 외래 원외처방

§ 약국 직접조제

§ 약국 판매약

§ 외래 원내처방

§ 퇴원처방

§ 성분명 외래 원외처방

§ 외래 원내조제 및 원외처방

§ 의약분업 예외기관 외래 원내조제

§ 외래예약 등

§ 외래예약 원내처방

§ 외래예약 원내처방 및 직접조제

§ 외래 원내처방 및 직접조제

§ 퇴원처방 및 직접조제

의약품 급여ž비급여 구분Ÿ 급여

Ÿ 비급여

의약품 투여경로별

Ÿ 경구

Ÿ 주사

Ÿ 외용제

정보제공

및 변경

현황

정보제공

현황

수진자 성별 정보제공 비율Ÿ 남자

Ÿ 여자

수진자 연령별 정보제공

비율

Ÿ 65세 미만

Ÿ 65세 이상

- 235 -


종별 정보제공 비율

Ÿ 상급종합병원

Ÿ 종합병원

Ÿ 병원

Ÿ 의원

Ÿ 치과병ž의원

Ÿ 보건기관

점검항목별 정보제공 비율

Ÿ 처방전 내

§ 병용 금기

§ 연령 금기

§ 임부 금기

§ 안전성

§ 비용효과적인 함량 사용대상 의약품

§ 용량 주의

§ 투여기간 주의

§ 분할 주의

§ 노인 주의

Ÿ 처방전 간

§ 병용 금기

§ 동일성분 중복

§ 효능군 중복

처방의별 정보제공 현황

Ÿ 동일의사

Ÿ 동일기관 타의사

Ÿ 타기관 타의사

변경 현황

점검항목별 처방전 변경

비율

Ÿ 처방전 내

§ 병용 금기

§ 연령 금기

§ 임부 금기

§ 안전성

§ 비용효과적인 함량 사용대상 의약품

§ 용량 주의

§ 투여기간 주의

§ 분할 주의

§ 노인 주의

Ÿ 처방전 간

§ 병용 금기

§ 동일성분 중복

§ 효능군 중복

효능군 중복 다빈도 처방전

변경 비율

Ÿ 해열ž진통ž소염제

Ÿ 지질저하작용

Ÿ 최면진정제

Ÿ 혈압강하작용

Ÿ 마약류진통제

Ÿ 정신신경용제

Ÿ 호흡기계용제

마약류의약품 급여ž비급여

변경 비율

Ÿ 향정신성의약품

Ÿ 마약

다빈도 병용금기 다빈도 의약품 Ÿ 처방전 내 처방단계

- 236 -


의약품 변경

현황

변경 건율

Ÿ 처방전 내 조제단계

Ÿ 처방전 간 처방단계

Ÿ 처방전 간 조제단계

연령금기 다빈도 의약품

변경 건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

임부금기 다빈도 의약품

변경 건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

사용중지ž주의 다빈도

의약품 변경 건율

Ÿ 사용중지 의약품 처방단계

Ÿ 사용주의 의약품 처방단계

Ÿ 사용중지 의약품 조제단계

Ÿ 사용주의 의약품 조제단계

비용효과적인 함량사용대상

다빈도 의약품 변경 건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

동일성분 중복 다빈도

의약품 변경 건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

효능군 중복 다빈도 의약품

변경 건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

용량주의 의약품 변경 건율Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

투여기간주의 의약품 변경

건율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

분할주의 의약품 변경 건율Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

노인주의 의약품 변경 건율Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

사유기재

현황

사유코드

기재현황사유코드†별 기재율

Ÿ 처방단계

Ÿ 조제단계

점검항목별

기재현황

병용금기(전내) Ÿ 사유코드별

연령금기 Ÿ 사유코드별

안전성 Ÿ 사유코드별

최대용량 Ÿ 사유코드별

최대기간 Ÿ 사유코드별

임부금기 Ÿ 사유코드별

분할주의 Ÿ 사유코드별

노인주의 Ÿ 사유코드별

병용금기(전간) Ÿ 사유코드별

동일성분 Ÿ 사유코드별

효능군 Ÿ 사유코드별

†사유코드Ÿ A: 기존 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우Ÿ B: 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 별도 처방할 수 없는 경우Ÿ C: 환자의 귀책사유 없이 소실·변질 된 경우Ÿ F: 처방일과 투약일이 다른 경우Ÿ G: 주 단위 또는 월 단위로 투약하는 약제Ÿ H: 용법·용량만 변경하여 중복 또는 병용이 발생하는 경우Ÿ I: 투여일수를 변경하여 중복 또는 병용이 발생하는 경우

Ÿ J: 기존 처방·조제약을 먹지 않고 있는 경우(환자 임의)Ÿ L: 기존 처방약을 먹지 않게 한 경우 (의사)Ÿ K: 처방의사 또는 조제약사와 전화통화 안 되는 경우Ÿ P: 필요시 투약하는 약제 (PRN) Ÿ R: 입원환자의 기존 외래 처방‧조제된 약과 처방전간 점검이

발생하는 경우 Ÿ T:불가피한 사유로 임상적 치료 목적을 위해 환자의 동의하에

사용하는 경우Ÿ 기타(빈란): 사유기재가 필요없거나 선택사항인 경우

- 237 -

Ÿ 또한 DUR 운영의 모니터링 결과로부터 서비스의 효과를 평가하기 위한

평가지표를 설정하여 정기적으로 평가를 시행하고 있음 [표 4-67].

평가지표 세부 평가지표 조사내용 정의

부적절한

의약품 예방

현황

점검항목별

정보제공 수용

현황

처방전 내 병용금기 정보제공에 대한 처방·조제를

변경하거나 사유를 기재*한 경우

*사유기재는 금기의약품, 성분중복

의약품 등으로 한정하며 무의미

사유(R, U코드) 및 H, I 사유 제외

처방전 내 연령금기

처방전 내 임부금기

처방전 간 병용금기

처방전 간 동일성분중복

부적절한 의약품

예방 건수

처방단계 예방 건수 처방변경 건수와 유의미한

사유기재 건수의 합조제단계 예방 건수

약품비 절감

처방단계 약품목 수 절감 최초 전송된 처방전의 약품목

수에서 정보제공 이후 최종 점검

완료된 처방전의 약품목 수 차이조제단계 약품목 수 절감

처방단계 약품비 절감 최초 전송된 처방전의 약품비에서

정보제공 이후 최종 점검완료된

처방전의 약품비 제한 금액조제단계 약품비 절감

[표 4-67] DUR 운영에 따른 효과 평가항목 (건강보험심사평가원, 2017)

Ÿ 해당지표에 대해 2017년도의 DUR 성과를 평가한 결과,

‑ 정보제공 21,395,331건 중 변경 15.8%, 사유기재는 79.7%로 DUR 운영에

따른 정보제공 수용률은 95.5%였음(처방단계 95.2%, 조제단계 95.9%).

‑ 이에 따라 2017년 부적절한 의약품 예방 건수는 총 25,958,031건이며

전년 대비 14.6% 증가하였음.

‑ 2017년 약제비 절감액(추정액)은 약 436억원(처방단계 약 383억원,

조제단계 약 54억원)으로 2016년 대비 63억원(16.8%) 증가하였으며,

입원환자 DUR 서비스와 외래환자 DUR 서비스를 비교하였을 때

입원환자에서는 약 59억원, 외래환자에서는 약 377억원의 약제비를

절감하였음.

❍ 의약품 적정사용 평가지표

Ÿ 의약품의 적정사용을 평가하기 위한 지표로 요양급여 적정성 평가를 들 수

있음. 요양급여 적정성 평가란 건강보험으로 제공하는 의료서비스 전반에

대하여 요양기관별, 상병별, 진료과목별로 구분하여 의약학적 및 비용효과적

측면에서 평가하는 것임.

Ÿ 그 중에서 의약품의 적정사용은 약제급여 적정성 평가를 통해 항생제

사용이나 주사제 처방, 골관절염에 NSAIDs·부신피질호르몬제 사용 등으로

약품의 적정사용을 평가해왔음.

- 238 -

Ÿ 2017년도부터는 골관절염에서의 NSAIDs·부신피질호르몬제 사용의 적정성

평가는 제외하고 ‘급성상기도감염에서의 마크로라이드계 항생제 처방률’을

추가로 평가하기 시작하였으며, 2019년부터는 ‘기타 급성 하기도감염 항생제

처방률’ 지표를 추가하여 약제사용의 적정성을 모니터링하고 있음 [표 4-68].

구분 항목 평가지표 수식

평가

지표

급성상기도감

염 항생제

항생제 처방률 총 내원횟수항생제 총 처방횟수

×

광범위 항생제 처방률

Ÿ 세파 3세대 이상 항생제

처방률

Ÿ 퀴놀론계 항생제 처방률

Ÿ 마크로라이드계 항생제 처방률

항생제 총 처방건수광범위 항생제 총 처방건수

×

주사제 주사제 처방률 총 내원횟수주사제 총 처방횟수

×

약품목수

전체상병 처방 건당 약품목수

Ÿ 호흡기계질환 처방 건당

약품목수

Ÿ 근골격계질환 처방 건당

약품목수

총 원외처방건수원외처방 총 약품목수

6품목이상 처방비율 총 원외처방건수품목이상 처방건수

×

소화기관용약 처방률 총 원외처방건수소화기관용약 처방건수

×

약품비 투약일당 약품비 총 투약일수총 약품비

모니터링

지표

질환별

항생제

전체상병 항생제 처방률

질환별 총 내원횟수질환별 항생제 총 처방횟수

×

전체 호흡기계질환 항생제 처방률

기타 급성하기도감염 항생제

처방률

그외 호흡기계질환 항생제 처방률

상병비중 호흡기계 질환별 상병비중 전체 호흡기계 질환 명세서건수호흡기계 질환별 명세서건수

×

[표 4-68] 약제급여 적정성 평가 (건강보험심사평가원, 2019)

❍ 외래처방 인센티브 사업 평가지표

Ÿ 외래처방 인센티브 사업이란, 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여

약품비를 절감하면 절감액의 일정부분(10-50%)을 인센티브로 제공함으로써

의사의 약품비 절감노력과 비용효과적인 처방에 대한 동기를 부여하고

의약품사용량 감소를 통한 약품비 증가율 둔화 및 보험재정절감에 기여하고자

하는 사업임.

- 239 -

[그림 4-22] 외래처방 인센티브 사업 (건강보험심사평가원, 2014)

Ÿ 요양병원을 제외한 전 의료기관의 외래에서 발생한 전체 상병 중 산정특례

대상 및 감염병을 제외한 상병 환자에게 처방한 원내 및 원외처방 전체

약품비(단, 항암제 등 중증질환 치료의약품 제외)를 평가지표로 함.

(다) 국내외 DUR 효과 평가지표 연구현황

❍ DUR 효과측정 및 활용방안에 대한 연구 (김동숙 등, 2014)

Ÿ 건강보험심사평가원에서 2014년에 수행한 연구보고서에서 제시한 영역별

DUR 효과 측정지표는 의약품이 환자에게 사용되기까지의 단계를 구분하여

시스템 구축, 처방, 조제, 그리고 복용 단계로 나누어 측정지표를 제안하였음

[표 4-69].104)

‑ DUR 경고발생에 따른 부적절한 약물사용 예방은 DUR의 직접적인

지표이자 1차적인 중간지표(intermediate measure)가 되며, 결과지표로

사용자, 환자의 만족도, 부적절한 약물사용으로 인한 입원 감소로 인해

야기되는 환자의 건강결과 향상, 그리고 사회적 편익 증대까지도 고려할 수

있음을 제안함.

‑ 이러한 과정 및 결과 지표는 전향적 및 후향적 DUR 사업의 효과를

평가하는 데 활용할 수 있음.

Ÿ 현재의 DUR 서비스가 대체로 전향적 DUR을 중심으로 운영되고 있으므로

전향적 DUR 사업의 효과 평가지표로 사업 도입 전후의 처방전간 병용금기

처방률, 연령금기 환자비율을 측정하였고, DUR 도입 후의 경고발생에 따른

수용률을 평가하였음.

104) 김동숙 등. DUR 효과측정 및 활용방안에 대한 연구. 건강보험심사평가원. 2014

- 240 -

구분시스템

점검

단계별사업유형

처방단계 조제단계 복용단계

구

조점검

프로그램

설치

전

향

적

D

U

R

과

정

점검 실시간 점검

후

향

적

D

U

R

부적절

사용 예방

Ÿ 경고발생

Ÿ 처방변경

Ÿ 경고발생

Ÿ 처방변경

절감액 처방변경에 따른 절감액

효율성 효율적 처방조제

결

과

만족도 사용자 만족도 환자 만족도

환자안전

Ÿ 부적절 약물복용 방지

Ÿ 부적절 의약품 사용으로

인한 입원 감소 등

건강결과 향상

효용 사회적 편익

기타 약제사용의 적정성


정책시점 전 (2010년) 정책시점 후 (2011년) P-value

처방전내 병용금기 처방률 148,646 (0.29) 115,205 (0.23) 0.2518

처방전간 병용금기 처방률 492,488 (0.97) 403,128 (0.79) 0.0026

처방전간 병용금기 의약품수 613,429 443,371

처방전내 연령금기 처방전수 517,066 (1.02) 321,576 (0.63) 0.0341

[표 4-70] 전향적 DUR 효과 평가지표

Ÿ 동 연구에서 후향적 DUR 사업의 효과 평가지표로 월별 계도대상 기관 수,

월별 총 건수 혹은 총 비율, 99% 신뢰구간 밖의 범위로 벗어나는 횟수가 3회

이상인 기관 수 등을 제안하였음 [표 4-71].

안별 내용

1안 월별 계도대상 기관 수

2안

비율 = P[(n+1)달 계도대상 제외건수 / n달 계도대상 제외건수] n = 1, ..., 5

n달 계도대상 여부가 (n+1)달의 계도대상 여부에 얼마나 영향을 끼치는지 비율을 통해

파악함

3안 월별 총 건수 혹은 총 비율

4안 1월과 그 외달

5안 m ± 3σ (99% 신뢰구간) 밖으로 벗어나는 횟수가 3회 이상인 기관

[표 4-71] 후향적 DUR 효과 평가지표(안)

- 241 -

❍ 노인 주의 의약품 사용에 대한 DUR 수행방안 (김동숙 등, 2014)

Ÿ 2014년에 수행된 노인주의 의약품 사용에 대한 DUR의 효과를 평가하는

연구에서 노인에게 흔하게 처방하는 노인주의 의약품의 계열 및 성분의

종류와 빈도를 조사하고 이러한 노인주의 의약품 사용에 따른 효과지표로

입원 및 응급실 방문율을 분석함.

Ÿ 그 결과, 노인에게 흔하게 처방하는 노인주의 의약품의 계열 및 성분은 1세대

항히스타민제, diazepam, metoclopramide 및 COX-2 억제제, 비스테로이드성

소염진통제(NSAIDs)였음.

Ÿ 벤조디아제핀계 약물인 diazepam과 metoclopromaide, diclofenac을 처방받은

환자에게서 입원 및 응급실 방문율이 증가하는 결과를 보였음.

❍ 병용금기 DUR 점검 사업의 건강성과 분석 연구 (김동숙 등, 2015)

Ÿ DUR의 병용금기 처방점검 사업의 효과를 평가하기 위한 지표로서 DUR

점검사업 시행 전과 후에 벤조디아제핀 + 효소저해제 조합이 처방된 환자,

QT-간격 작용 약물의 병용조합을 사용한 환자에서의 부작용 발생을

비교·평가하였음. 부작용 발생의 지표로는 모든 원인으로의 입원과 약물사용

후 골절로 인한 입원의 빈도, 즉 입원 횟수와 입원 일수, 입원으로 인한

의료비용으로 제안함.

Ÿ 분석 결과, 벤조다이아제핀 + 효소저해제 조합을 사용한 환자에서 DUR 사업

전에 비해 사업 시행 후 모든 원인의 입원과 골절로 인한 입원 발생,

입원횟수, 입원일수, 의료비용이 미미하게 감소한 바 있음. 한편 QT-간격

작용 약물의 병용 조합을 사용한 환자에서는 사업 전에 비해 사업 후 모든

원인의 입원발생은 감소했지만, 심방세동으로 인한 입원 발생, 입원횟수,

의료비용은 미미하게 증가하였음.

❍ 의약품 오남용 및 DUR금기 의약품 등의 후향적 적정사용 평가 연구 (구본기

등, 2015)

Ÿ 2015년 연구에서는 DUR 정보제공 후 의약품의 적정사용을 평가하기 위해

병용금기, 연령금기, 및 임부금기 의약품의 사용분율을 산출하고 정보제공 전

대비 후의 증감율을 평가지표로 선정하였으며 DUR금기 정보제공의 효과를

평가하기 위해 해당 금기 의약품의 변경률을 평가하고 변경하지 않고 사유를

기재한 경우, 사유를 상세 분석함.

Ÿ 2011년 4월 전후 병용금기 처방율은 0.84‰에서 0.43‰로 49.10%

- 242 -

감소하였고, 그중에서도 동일 처방전 내 병용금기 처방율은 89.58%의 큰

감소율을 보였으며 처방전 간 병용금기 처방율은 6.51%의 감소율을 보였음

Ÿ 연령금기에 대한 공고는 2007년 4월과 2008년 8월, 2009년 12월 세 번

시행되었고, 이러한 공고에 따라 연령금기 처방율은 공고 전 24.2‰에서 공고

후 1.8‰로 감소하여 –92.64%의 큰 상대증감률을 보였음.

Ÿ 2008년 12월 임부금기 공고를 기준으로 하여 임부금기 의약품 처방분율은

공고 전 15.95%에서 공고 후 11.52%로 감소하였음. 처방분율을 통한

상대증감률 산출 결과 공고 이전에 비해 이후 임부금기 의약품 처방율은

27.77% 감소한 것으로 나타남. 금기등급별 처방율을 보면 1등급 의약품의

경우 공고 이후 이전에 비해 42.71%, 2등급 의약품의 경우 21.74% 감소하여

두 개 등급 모두 임부금기 공고 이후 처방율이 감소하였음.

❍ 의약품안전사용서비스(DUR) 효과 평가 및 발전 방안 연구 (이숙향 등, 2016)

Ÿ 2016년 수행된 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전 방안 연구에서 DUR

점검항목에 대해 경고의 수용도, 경고발생빈도, 안전성, 환자중심성,

경고정확성, 근거 수준 등을 반영한 계량적인 효과지표를 제안하였음.

‑ 동일성분 효능군 중복: 다빈도 정보제공률, 높은/낮은 변경률 의약품

‑ 임부금기: 다빈도 정보제공률, 높은/낮은 변경률 의약품

‑ 병용금기 성분 대상 처방전간, 처방전내 처방률 및 변경률:

statin-antifungal, statin-macrolide, vitamin A 유도제-tetracycline 등

‑ 연령금기 성분 대상: quinolone계 항균제의 연령금기 처방률, 해당

NSAID의 연령금기 처방률, 해당 항히스타민제의 연령금기 처방률, 해당

스테로이드 피부 외용제의 연령금기 처방률, loperamide의 연령금기

처방률, codein의 연령금기 처방률 등

Ÿ 또한, DUR의 효과 지표를 DUR 과정에 대한 평가지표와 DUR 성과에 대한

평가지표로 나누어 제시하였음 [표 4-72].105)

105) 이숙향 등. 의약품안전사용서비스 효과 평가 및 발전방안 연구. 아주대학교 약학대학. 건강보험심사평가원. 2016

- 243 -

평가구분 평가 내용 자료원

DUR

과정

기준년도 정보제공률

(alerts % / 전체 점검처방)

실시간 처방 점검 중 DUR 기준 경고

발생DUR 점검자료

기준년도 변경률

(변경 % / 정보제공 alerts)경고 정보제공 중 변경 또는 수용 현황 DUR 점검자료

정보제공률/변경률 연도별 변화 DUR 적용 전년대비 연도별 변화 DUR 점검자료

절감액 중복 처방변경으로 인한 약제비 절감 DUR 점검자료

DUR

성과

지표

부작용 평가 지표 DUR 대상약물 관련 부작용 분석 부작용 자료

비용효과분석처방 변경건 또는 부작용 감소 건수

대비 DUR 사업비

처방변경,

부작용 자료

비용편익분석약제비절감액 또는 부작용 예방 의료비

대비 DUR 사업비

처방변경,

부작용 자료


❍ 약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반 마련

(건강보험심사평가원, 2018)

Ÿ 2016년 수행된 약물부작용의 후향적 분석 연구에서는 DUR 정보제공에도

불구하고 조정되지 않은 의약품을 사용한 환자를 대상으로 이상반응 발생

현황을 파악함으로써 DUR 서비스의 실효성을 평가하고자 하였음.

Ÿ 분석 대상은 1) 정보제공 빈도가 높고, 2) 처방 변경률이 낮으며, 3) 중증의

이상반응이 발생할 수 있는 의약품을 사용하는 5개 그룹을 선정한 후 발생할

수 있는 이상반응에 대한 해당 상병코드(ICD-10)로 하였음.

‑ 고칼륨혈증 유발 위험이 있는 약물들의 중복처방 그룹

‑ QT 간격 연장 위험이 있는 약물들의 중복처방 그룹

‑ 위장관계 및 신장질환 발생 위험이 높은 NSAIDs 중복처방 그룹

‑ 노인주의 의약품 사용 그룹

‑ 오남용 우려 의약품 사용 그룹

Ÿ 연구결과에서 5개 그룹 모두 이상반응 사례가 관찰되었으며, 병용금기보다

효능군 중복 의약품에서 높은 이상반응 발생 결과를 보였음.

Ÿ 동 연구를 통해 DUR 시스템을 통한 정보제공의 효과를 평가하기 위한 지표로

‘약물이상반응 발생률’이 가능함을 확인하였으며, 이를 측정하기 위해서는

DUR 자료뿐만 아니라 다른 보건의료 빅데이터와의 연계가 필요하다는 한계는

있으나, 시스템 개선을 통해서라도 DUR 서비스의 본질적인 ‘의약품

안전사용’에 대한 목적을 평가할 수 있을 것으로 사료됨.

- 244 -


(가) DUR 효과 평가 성과지표 개발의 원칙 수립

❍ 성과지표의 개념 수립

Ÿ 성과지표의 정의는 다음과 같음.

□ 성과지표(Performance Indicator)는 성과목표 또는 관리과제가 추구하는 목적

달성여부를 측정하는 도구

∙ 성과지표는 명확하고 구체적인 개념과 측정산식(측정방법)으로 표현되어야 함

Ÿ 성과목표의 달성도를 어떻게 측정하고 측정 결과를 어떻게 관리할 것인가에

대한 구체적인 방법을 알려주고, 조직과 조직의 구성원이 성과목표를

달성하기 위해 무엇을 어떻게 해야 하는지를 명확하게 알 수 있도록 도와줌.

❍ 성과지표 개발 원칙

Ÿ 본 연구에서는 성과지표를 개발함에 있어 다음과 같은 7가지 기준에 부합하는

지표를 우선적으로 개발하고자 하였음.

‑ 대표성: 정책목표를 대표하는 내용인가? 직접적인 연관성이 있는가?

‑ 적절성: 성과지표의 목표치 설정이 적정한가? (근거가 명확한가?)

‑ 인과성: 목표와 결과간 인과관계를 파악할 수 있는가?

‑ 구체성: 달성하고자 하는 목표를 명확하고 구체적으로 제시하였는가?

‑ 측정가능성: 성과목표 달성정도를 객관적으로 측정할 수 있는가?

‑ 기한성: 일정기한 내에 달성할 수 있는가?

‑ 비교가능성: 과거의 성과 및 유사 사업 또는 정책과 비교할 수 있는가?

Ÿ 또한 일차로 개발한 성과지표에 대해 다음과 같은 SMART기준에 부합하는지

평가함으로써 효과 평가를 위한 성과지표의 타당성을 확보하고자 함.

‑ S(specific, 구체성): DUR 프로그램⋅서비스의 효과를 측정하기에

구체적인가?

‑ M(measurable, 측정가능성): 해당 지표는 객관적으로 측정이 가능한가?

‑ A(achievable, 도달가능성): 해당 지표를 측정하는 것이 DUR 사업의

성과목적 또는 목표에 도달할 수 있는가?

‑ R(realistic, 현실성): 해당 지표를 측정하는 것이 현실적으로 가능한가?

‑ T(timely, 시기적절성): 해당지표를 측정하는 시기가 적절한가?

- 245 -

❍ 성과지표 유형 분류

Ÿ 사업에 대한 효과를 평가하기 위한 지표는 성과정보의 성격이나 내용에 따라

투입(input)지표, 과정(process)지표, 산출(output)지표, 그리고

결과(outcome)지표로 분류하여 제시할 수 있음.

투 입투입지표

(Input Measure)

Ÿ 예산·인력 등 투입물의 양을 나타내는 지표

Ÿ 예산집행과 사업진행과정상의 문제점을 발견하는데

도움

과정/활동

과정지표

(Process

Measure)

Ÿ 사업 진행과정에서 나타나는 산출물의 양을 나타내는

지표

Ÿ 사업 진도 등 사업추진정도를 중간 점검하는데 도움

산 출산출지표

(Output Measure)

Ÿ 사업완료 후 나타나는 1차적 산출물을 나타내는 지표

Ÿ 투입에 비례하여 설정한 목표를 달성하였는가를

평가하는 데 도움

결과/효과

결과지표

(Outcome

Measure)

Ÿ 1차적 산출물을 통해 나타나는 궁극적인 사업의 효과,

정책이 미치는 영향력을 나타내는 지표

Ÿ 사업이 의도한 최종 목표의 달성정도에 따른 영향과

효과를 측정하는데 도움

[그림 4-23] 성과지표의 내용에 따른 분류

구분 투입지표(Input Measure)

과정지표(Process Measure)

산출지표(Output Measure)

결과지표(Outcome Measure)

정의

예산·인력 등

투입물의 양을

나타내는 지표

사업 진행과정에서

나타나는 산출물의

양을 나타내는 지표

사업완료 후

나타나는 1차적

산출물을 나타내는

지표

1차적 산출물을 통해

나타나는 궁극적인 사업의

효과, 정책이 미치는

영향력을 나타내는 지표

특성

예산집행과

사업진행과정상의

문제점을

발견하는데 도움

사업 진도 등

사업추진정도를

중간 점검하는데

도움

투입에 비례하여

설정한 목표를

달성하였는가를

평가하는데 도움

사업이 의도한 최종

목표의 달성정도에 따른

영향과 효과를 측정하는데

도움

[표 4-73] 성과지표 분류의 정의

Ÿ 따라서 본 연구에서는 DUR 사업의 효과를 평가하기 위해 환자의 약물사용

단계에 따라 분류하고, 환자 안전과의 직접적 또는 간접적인 영향 여부,

그리고 DUR 적용 시점에 따라 분류하여 평가지표를 설정하고자 원칙을

수립함 [표 4-74].

- 246 -

구분 평가 지표

환자의 약물사용 단계별 구분

처방단계 평가지표

처방점검 및 조제단계 평가지표

환자 약물사용단계 평가지표

DUR의 환자안전 영향 구분직접지표 또는 과정지표

간접지표 또는 결과지표

DUR 적용 시점에 따른 구분전향적 DUR

후향적 DUR

[표 4-74] 본 연구에서의 효과 평가지표 분류 기준

(나) DUR 효과 평가 성과지표 개발

❍ 성과목표 수립

Ÿ DUR의 정의는 의약품 사용자료를 수집, 분석, 평가하고, 이에 따라 사용자를

교육, 시정하며 평가결과를 규명해가는 순환적인 임상과정이며, 적절한

약물요법을 통해 진료의 수준을 향상시키고자 하는 측면에서 질 관리(quality

control)와 질 보증(quality assurance)의 개념을 모두 포함하고 있음.

Ÿ 따라서 DUR을 효율적으로 시행하면 잠재적인 의약품 관련 문제(potential

drug therapy problem, PDTP)를 줄일 수 있을 것으로 예상되며, 예방가능한

약물관련 유병률 및 사망률(preventable drug-related morbidity and

mortality)을 감소시킴으로써 이와 연관된 의료비용을 감소시킬 수 있을

것으로 기대됨.

Ÿ 성과지표 수립에서 가장 우선적으로 시행해야 하는 것은 성과목표를 수립하는

것이므로, 이에 본 연구진은 현재 우리나라 DUR 프로그램/서비스의 효과를

평가하기 위한 성과지표를 설정하고자 성과목표를 수립하였음 [표 4-75].

분류 성과목표 성과지표(안)

임상적 성과 부적절한 의약품 사용 예방 Ò 부적절한 의약품 사용 예방 건수

Ò 약물사용 적정성

예방가능한 약물관련 유병률 및

사망률 감소

Ò 약물상호작용에 따른 이상반응 발생률

Ò 약물관련 유병률 또는 사망률

경제적 성과 의약품의 안전한 사용으로 인한

불필요한 의료비용 감소

Ò 약품비 절감액 및 연간 절감액 변화율

Ò 의약품 안전사용으로 인한 절감 비용

인문학적

성과

DUR 시스템에 대한 만족도 증가 Ò DUR 프로그램 사용자 만족도

Ò DUR 서비스에 대한 환자 만족도

환자 진료의 질 향상 Ò 환자의 진료 참여도

[표 4-75] DUR 사업의 성과목표 수립 및 성과목표 도달 평가를 위한 성과지표(안)

- 247 -

❍ 성과지표 개발

Ÿ 성과지표는 현재 DUR 사업에서 제공되고 있는 서비스의 효과를 평가하기

위한 지표와 새로 개발하는 서비스의 효과를 평가하기 위한 지표로

구성하였음.

Ÿ 현 DUR 사업에서의 효과를 평가하기 위한 성과지표는 다음 [표 4-76]과

같음.

구분 대분류 소분류 지표 지표 설명

과정 처방

단계

처방 정보제공율 분모: 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전) 건수

분자: 1회 이상 DUR 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수

처방 변경

또는 사유

기재

정보제공

수용율

분모: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수

분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을 변경하거나 사유

기재한 건수

조제

단계

처방전

검토

정보제공율 분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전)

건수

분자: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수

처방 문의

또는 사유

기재

정보제공

수용율



기재한 건수

산출 임상적

성과

효과성 부적절한

의약품 사용

예방 건수

정보제공에 따른 처방변경 또는 유의미한 사유기재 건수

(임부금기의 경우 임신/출산 정보 기재, 병용금기의

경우 진단명 또는 검사결과 기재)

약제사용의

적정성

보건복지부 고시에 근거한 약제사용 적정성 (예:

약제급여 적정성 평가지표 등)

안전성 약물관련

유병률 또는

사망률

분모: DUR 시스템의 점검을 받은 전체 환자 수

분자: DUR 점검과 연관된 새로운 질병이 발생한 환자 수

(최초 발생으로 하며 질병이 다를 경우 다른 건으로 함)

경제적

성과

비용 절감 약품비

절감액

(최초 전송된 처방전의 약품비)-(정보제공 이후 최종

점검 완료된 처방전의 약품비)

인문학

적 성과

만족도 사용자

만족도DUR 시스템 사용자(의사, 약사)의 만족 정도

환자 만족도 DUR 서비스에 대한 환자의 만족 정도

환자중심성 환자의 진료

참여도

환자가 의사 또는 약사로부터 DUR 서비스에 따른 확인

질문 또는 모니터링 등에 대한 설명을 들었다고

인식하는 정도


Ÿ 현 DUR 시스템에 새롭게 추가할 수 있는 DUR 서비스는 문헌 및 타

설문조사 결과를 근거로 하여 1) 환자 개인별 약물관련 알레르기력 정보의

공유 서비스와 2) 병용금기 시 환자안전 모니터링 서비스를 제안할 수

있으며, 이에 대한 효과를 평가하기 위한 지표(안)는 다음과 같음 [표 4-77].

- 248 -

‑ 환자의 약물관련 알레르기력 정보 공유서비스란, 진단 또는 조제 시 의사

또는 약사가 환자로부터 약물과 연관된 알레르기 정보를 발견, 수집했을 때

DUR 시스템에 입력하여 추후 해당하는 약물 처방 시 팝업 경고(alert)가

뜨도록 정보를 제공하는 서비스를 의미함.

‑ 병용금기 시 환자안전 모니터링 서비스란, 병용금기 처방에 대해 예상되는

약물이상반응 발생을 예방하기 위해 처방 또는 조제 시 환자의 모니터링

계획(예, 혈액검사, 심전도 검사 시행 등)을 수립하도록 정보를 제공하는

서비스를 의미함. 즉, 병용금기 처방 시 모니터링 계획을 기재하고 다음

방문 시 모니터링 할 수 있도록 팝업 정보를 제공하는 서비스를 의미함.

구분 대분류 소분류 지표 지표 설명

산출임상적

성과

효과성

안전정보 수집

건수

DUR 시스템에 환자의 약물 안전관련

정보(약물이상반응, 알러지, 약물상호작용 등)를

수집하여 등록된 건수

약물이상반응

모니터링율

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 병용금기

의약품이 처방된 처방전 건수

분자: 병용금기 처방에 대해 안전성 모니터링

계획을 세우고 모니터링을 시행한 처방전 건수

안전성

약물관련

알레르기

예방율

분모: 알레르기 예외사유기재 의약품 처방 건수

분자: 알레르기 예외사유기재 처방 후 알레르기

관련 내원 건수


(다) DUR 효과 평가 성과지표의 타당성 평가

❍ 전문가 설문조사 실시

Ÿ 실시 기간: 2019년 1월 21~31일

‑ 서면자문 대상자: 임상 종사 의약사, 학계(의학, 약학, 간호학) 등

13명(1차 의료기관 의사 [2인] , 3차 의료기관 의사 [2인], 의료기관약국

약사 [3인], 지역약국 약사 [2인], 학계(약학) [2인], 학계(의학) [1인],

학계(간호학) [1인])

❍ 현 시스템 하 적용가능 지표: 전문가 설문 결과

Ÿ [처방단계] DUR 서비스의 정보제공률

‑ DUR 서비스의 가장 기본적인 기능인 처방 및 조제단계에서 의약품 부적정

사용에 대한 정보제공률에 대해 SMART로 평가한 결과, 대체로 타당성이

- 249 -

높았음.

‑ 그러나 여러 전문가들의 의견을 조사했을 때, DUR의 시스템 측면에서는

정보를 ‘제공’하는 건수이나, 실제로 처방 및 조제 단계에서의 의약품

안전사용 측면에서는 정보가 ‘발생’하는 건수이므로 지표의 명칭을

‘정보발생률’로 변경함.

연번 단계 성과지표명 지표 정의

1 처방 정보제공률분모: 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전) 건수

분자: 1회 이상 DUR 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수

전문가 자문 결과

SMART 기준 평가결과 추가 의견

S M A R T Ÿ '정보제공'이 긍정적인 의미로 다가오므로 '정보발생률'

또는 '경고제공률', '경고발생률'로 용어 변경 제안

Ÿ 정의에서 ‘의약품/처방전’을 동시에 포함하여 혼돈될

수 있으므로 정보제공 항목을 구체적으로 제시할 것 제안

Ÿ 시기적절성이 처방단계에서 정보 제공률을 본다는

개념이면 적절하지만, 성과지표로서 채택하는 것이

시기적절한가를 묻는 질문이라면 다른 내용일 수 있음

Ÿ 임상적 지표의 시기적절성 평가는 DUR 성과지표로

채택하는 것이 현재 시점에서 시기적절한가로 해석됨

Ÿ 처방조제가 변경되지 않은 정보제공건수가 많은 것은

불필요한 정보제공이었을 가능성을 배제하기 어려움

11/13 12/13 11/13 12/13 11/13

최종 지표(안)

■ 지표명 수정

■ 지표정의 수정

□ 기타 수정사항

성과지표명 정보발생률

정의

분모: 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전) 건수

분자: 1회 이상 DUR 정보 안내가 발생된 의약품(처방전)

건수

비고세부 DUR 기준 별 별도의 성과지표명을 제안하는 것으로 수

정함

Ÿ [처방단계] DUR 서비스의 정보제공 수용률

‑ 지표의 타당성은 매우 높은 것으로 도출되어 정의를 수정하여 반영하였음.

- 250 -


2 처방 정보제공 수용률



기재한 건수



S M A R T Ÿ 변경이 제공된 정보를 따르는지 여부도 포함되어야 함

Ÿ 1회량/횟수/일수/용법 등 변경 여부 추가되었으면 함.

처방조제의 약품을 변경한 경우만 포함시켜야 할 듯.

(사유기재를 정보제공 수용으로 간주하는 것이

적절한지 검토 필요, 특히 금기의 경우는 사유기재가

필수이므로)

Ÿ 수용하지 않는 타당한 이유에 대한 표시가 가능해야

하며, 수용하지 않은 경우에 deventive가 있으면 안됨.

12/13 12/13 13/13 11/13 13/13

최종 지표(안)

□ 지표명 수정



성과지표명 정보제공 수용률

정의


분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을 적절한 의약품으로

변경하거나 사유 기재한 건수

비고지표 범주가 ‘과정’이 아닌 ‘결과’로 분류되는 것이

타당함

Ÿ [조제단계] DUR 서비스의 정보제공률

‑ 조제단계에서도 마찬가지로 의약품의 사용 측면에서 ‘정보제공’ 대신

‘정보발생’으로 지표명을 수정함.


3 조제 정보제공률

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전)

건수




S M A R T Ÿ '정보제공'이 긍정적인 의미로 다가오므로

'정보제공률' 보다는 '정보발생률' 또는 '경고제공률',

'경고발생률'로 용어 변경 제안11/13 13/13 11/13 13/13 11/13

최종 지표(안)




성과지표명 정보발생률

정의

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전)

건수


비고세부 DUR 기준 별 별도의 성과지표명을 제안하는 것으로

수정함. (예. 병용금기 정보발생률)

- 251 -

Ÿ [조제단계] DUR 서비스의 정보제공 수용률

‑ 정보제공 수용률에 대한 타당성은 매우 높은 것으로 도출되었고 일부

정의를 수정하여 반영하였음.


4 조제 정보제공 수용률



기재한 건수



S M A R T Ÿ 변경이 제공된 정보를 따르는지 여부도 포함되어야 함

Ÿ 처방 문의는 시스템으로 측정 불가능함

Ÿ 처방의 변경이나 사유기재는 의사의 재량으로 약사의

행위를 평가하는 지표는 아님

12/13 12/13 13/13 11/13 12/13

최종 지표(안)




성과지표명 정보제공 수용률

정의분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을 적절한 의약품으로


비고지표의 범주가 ‘과정’이 아닌 ‘결과’로 분류되는 것이

타당하다는 의견이 있었음.

Ÿ [효과성] 부적절한 의약품 사용 예방 건수

‑ 심평원에서 부적절한 의약품 사용 예방 성과로 부적절한 의약품 사용 정보

수용률을 평가하고 있으며, 아래의 지표와 유사하므로 그대로 유지함.


5임상

성과

부적절한 의약품

사용 예방 성과

정보제공에 따른 처방변경 또는 유의미한 사유기재 건수

또는 부적절한 의약품 사용 정보 수용률 (임부금기의 경우

임신/출산 정보 기재, 병용금기의 경우 진단명 기재 등)



S M A R T Ÿ 분모를 지정하는 것이 좋겠음

Ÿ ‘사용’예방 건수로 나이, 알레르기, 성, 임신 관련

등으로 좀 더 구체화하여 측정되었으면 좋겠음

Ÿ 유의미한 사유가 기재되었다면 정당한 사용이라 할 수

있는데, 분자에 포함되는 것은 부적절함(3인)

11/13 12/13 13/13 11/13 12/13

최종 지표(안)




성과지표명 부적절한 의약품 사용 예방 건수

정의 정보제공에 따른 처방변경 건수

비고

‘분모 지정이 필요하다’는 의견이 있었으나, 이는

‘정보제공 수용률’ 지표로 반영되어 있으므로 기존

정의를 유지함.

- 252 -

Ÿ [효과성] 약제사용의 적정성

‑ 약제사용의 적정성은 SMART로 평가한 결과, 타당성이 중등도로 낮아

지표명과 지표정의를 수정하는 것이 필요하며, 적정성을 평가하기 위해서는

환자의 진단명이나 검사결과와 같은 추가적인 정보가 필요하므로 현재의

DUR 서비스에 적용하는 데에는 한계가 있음.

‑ 또한 모든 약물에 대한 적정성을 평가함에 있어 기준이 명확하지 않으므로

고위험약물, 항암제, 광범위항생제 등 특정 계열을 선정하여 분석하는 것이

필요함.

‑ 이에 지표명을 ‘적정 약제 사용률’로 변경하고 추후 시행할 DUR 서비스의

성과지표로 사용하기로 함.


6임상

성과약제사용의 적정성

보건복지부 고시에 근거한 약제사용 적정성

(예: 약제급여 적정성 평가지표 등)



S M A R T Ÿ 현재 제공되는 DUR 서비스와 약제급여 적정성 평가지표의 연관성을 확인할 필요가 있음

Ÿ 평가지표가 모호하며, 보건복지부고시가 약제사용적정성의 근거가 되기 어려울 것으로 판단함.

Ÿ DUR 정보제공을 통해 처방변경된 경우만 평가지표 이용가능

Ÿ 선택비뚤림위험, event-based 평가의 한계

Ÿ 세부 지표로 구체화를 하거나, composite 지표로 하는 것을 구체화하는 것이 좋겠음

Ÿ 여러 가지 지표 중 직접적인 지표를 선정하는 과정은 주의깊게 진행되어야함

8/13 9/13 9/13 9/13 8/13

최종 지표(안)



■ 기타 수정사항

성과지표명 적정 약제 사용률

정의분자: 주요 질환에 대한 적정 사용 권고 약물 처방 포함 처방전 수

분모: 주요 질환 방문에 따른 처방전 전체

비고

현재의 ‘잠재적으로 부적절한 약물 사용’의 DUR 정보

이외에 ‘적절한 사용’에 대한 DUR 정보를 추가 생성/

제공하여 기준으로 활용할 필요성이 있음. 따라서 ‘추후

시행할 DUR 서비스’의 범주로 수정 이동 필요

Ÿ [안전성] 약물관련 유병률 및 사망률

‑ 약물관련 유병률 및 사망률은 SMART로 평가한 결과, 타당성은 낮은

것으로 도출되었으며, 이는 DUR 정보의 한계로 환자의 진단명이나

검사결과를 확인할 수 없기 때문으로 예상됨.

‑ 따라서 약물관련 유병률 및 사망률을 평가하기 위해서는 환자의

- 253 -

진단명이나 검사결과, 사망과 같은 추가적인 정보가 필요하므로 현재의

DUR 서비스에 적용하는 데에는 일부 한계가 있을 수 있음.


7임상

성과

약물관련 유병률

또는 사망률






S M A R T Ÿ DUR 점검과 연관된 새로운 질병을 정의하기 어려울 것(2인)

Ÿ 선택비뚤림위험, event-based 평가의 한계

Ÿ 중대한 문제가 발생했을 경우 진단명 변경보다는 의무기록 수정에 더 자세한 정보가 있을 가능성이 큼

Ÿ 질병의 발생과 사망률이 함께 검토되어야 함

Ÿ 청구 상병코드로 관련된 유병이나 사망례를 확인하는 것은 방법론 적으로 어렵고 논란의 소지가 큼. 각 환자의 중증도 별로 차이가 날 수 있으며 약물이 아닌 환자의 기저질환에 따른 영향도 클 수 있음

7/13 4/13 6/13 3/13 4/13

최종 지표(안)


□ 지표정의 수정


성과지표명 약물관련 유병률

정의




비고 우선순위 낮음.

Ÿ [비용절감] 약제사용의 적정성

‑ 약품비 절감액 지표는 현행 DUR 서비스의 효과를 평가하는 지표로도

사용하고 있으며, 타당성 평가 결과에서도 타당한 것으로 도출되었음.


8경제적

성과약품비 절감액

(최초 전송된 처방전의 약품비)-(정보제공 이후 최종 점검

완료된 처방전의 약품비)



S M A R T Ÿ 약품비 절감액만으로 평가하는 것이 적절한지 고려해야

함

Ÿ 임상의 판단에 대한 확인이 필요함

Ÿ DUR의 취지와 맞지 않음

12/13 12/13 9/13 12/13 10/13

최종 지표(안)




성과지표명 약품비 절감액

정의(최초 전송된 처방전의 약품비)-(정보제공 이후 최종 점검

완료된 처방전의 약품비)

비고

- 254 -

Ÿ [만족도] 사용자 만족도

‑ 사용자 만족도 지표는 DUR 시스템과 내용의 질 관리 측면에서 매우

중요하나, 만족도를 평가하기 위한 객관적이고 타당한 도구가 없으므로,

이러한 점에서 타당성이 낮은 것으로 도출되었음.


9인문학적

성과사용자 만족도 DUR 시스템 사용자(의사, 약사)의 만족 정도



S M A R T (긍정적 의견)

Ÿ 만족도가 정성적 및 정량적으로 평가되고 사용자의

의견을 정기적으로 청취하는것이 필요

(부정적 의견)

Ÿ 지표성격상 처방건마다 측정이 필요: 진료현장을 고려할

때 자료수집이 곤란함

Ÿ 설문지를 통해서 만족도를 측정할 수는 있지만 객관적인

지표로 삼기에는 부족함

Ÿ Surveillance 이외 의미를 찾기 어렵다 생각됨

Ÿ 효과는 환자들이 안전하게 약을 복용하는 것인데 이

지표가 의미가 있을 것인지 우려됨

Ÿ DUR은 기본적으로 불편하지만 환자를 위한 서비스인데

환자에게 정돈되지 않은 정보가 처방이유에 대한

설명없이 도달되면 오해가 가증될 수 있음

7/13 7/13 8/13 7/13 8/13

최종 지표(안)




성과지표명 사용자 만족도

정의 DUR 시스템 사용자(의사, 약사)의 만족 정도

비고

- 255 -

Ÿ [만족도] 환자 만족도 및 [환자중심성] 환자의 진료 참여도

‑ 환자 만족도 지표는 서비스의 수요자 측면에서 중요한 지표이나 만족도를

평가하기 위한 객관적이고 타당한 도구가 없고 실현가능성이 낮을 것으로

판단되었음.


10인문학적

성과환자 만족도 DUR 서비스에 대한 환자의 만족 정도



S M A R T (긍정적 의견)

Ÿ 만족도가 정성적 및 정량적으로 평가되고 사용자의

의견을 정기적으로 청취하는것이 필요

Ÿ 의약품 사용이 보다 안전하게 느끼는지 등의 내용이

보다 적절할 것으로 보임

Ÿ 실제적인 환자만족도는 있음

(부정적 의견)

Ÿ 환자가 직접적인 이용자가 아닌 상황에서 환자 만족도

측정은 적절하지 않음.

Ÿ 지표성격상 처방건마다 측정이 필요: 진료현장을

고려할 때 자료수집이 곤란함

Ÿ 약물이상사례를 겪지 않는 환자수가 상대적으로

다수면, 만족도와 DUR의 효과가 비례하지 않을 수

있음. (절차에 대해 불편을 느끼는 환자들로 인해

효과희석 가능성)

Ÿ 대상환자 선정이 어렵고, DUR 서비스 체감도가

낮을것으로 생각됨

Ÿ Surveillance 이외 의미를 찾기 어려울 것으로 보임

3/13 5/13 5/13 4/13 5/13

최종 지표(안)




성과지표명 환자 만족도

정의

DUR 서비스에 대한 환자의 만족 정도

Ÿ 병원 처방 및 약국 조제 단계에서 의약품 사용을

안전하게 느끼는지 등 만족 정도

비고

Ÿ [만족도] 환자 만족도 및 [환자중심성] 환자의 진료 참여도

‑ 환자의 진료 참여도는 의료제공자 입장에서 DUR 사업의 성과목표 달성에

기여할 수 있으나(A), 현실성이 떨어지며(R), 측정시점이 명확하지 않아

시기적절한 정보 파악이 어렵다(T)는 점에서 우선순위가 낮았음.

‑ 또한 환자의 측면에서 DUR 서비스에 대한 만족도와 진료 참여도의 지표를

구분하는 것이 어려우므로 만족도와 환자중심성을 함께 평가하는 것으로

수정함.

- 256 -


11인문학적

성과환자의 진료 참여도

환자가 의사 또는 약사로부터 DUR 서비스에 따른 확인

질문 또는 설명을 들었다고 인식하는 정도



S M A R T Ÿ '처방단계'에서 시행하기에는 현실적 어려움이 예상됨

Ÿ 들어도 못들었다 하는 분이 많아 현실적으로 신뢰도

높은 조사가 되기 어려움

Ÿ 지표성격상 처방건마다 측정이 필요: 진료현장을

고려할 때 자료수집이 곤란함

Ÿ 이미 진료의 일부이나 별도로 평가가 가능 지표가

있을지 의문. 구체적으로 정의가 되어야 측정 가능성이

평가될 수 있을 것

6/13 6/13 6/13 4/13 4/13

최종 지표(안)

Ÿ 의료제공자 입장에서 볼 때 구체적이고(S) 측정가능(M), DUR 사업의 성과목표 달성에 기여할

수 있으나(A), 측정이 현실적으로 가능하지 않으며(R), 처방시점마다 측정이 불가능하여

시기적절한 정보 파악이 어렵다(T)는 점에서 우선순위가 낮음.

Ÿ 지표를 수정한다면 ‘환자가 의사 또는 약사로부터 진료/조제/복약지도 받는 과정에서

의약품 사용으로 안전이 향상되었다고 인식하는 정도’로 수정하는 방안이 있겠음. 즉,

위에서 제시한 ‘환자만족도’로서 측정되는 것이 바람직하겠음.

❍ 새로운 DUR 서비스 실시 후 적용가능 지표: 전문가 설문 결과

Ÿ [효과성] 환자의 안전정보 수집 건수

‑ 새로 도입하고자 하는 DUR 서비스로서 환자의 약물관련 안전정보 또는

알레르기 정보를 등록, 공유하고자 하며, 이 단계에서 객관적인 평가

도구를 이용하여 이상반응이나 알레르기 반응을 평가하여 등록하는 건수를

효과 평가지표로 사용하고자 함.


12임상

성과안전정보 수집 건수

DUR 시스템에 환자의 약물 안전관련 정보(약물이상반응,

알러지, 약물상호작용 등)를 수집하여 등록된 건수

전문가 설문 결과


S M A R T Ÿ 분모를 지정하는 것이 좋겠음

Ÿ 알레르기 관련 DUR 정보는 진료 및 조제 과정에서 환자

안전을 위해 꼭 필요한 정보이며, 정확한 정보 유지를

위해 의료기관 및 약국에서의 follow-up이 중요함.

10/13 12/13 9/13 9/13 12/13

최종 지표(안)




성과지표명 안전정보 수집 건수

정의DUR 시스템에 환자의 약물 안전관련 정보(약물이상반응,

알러지, 약물상호작용 등)를 수집하여 등록된 건수

비고

- 257 -

Ÿ [효과성] 약물이상반응 모니터링률

‑ 의약품의 안전사용을 위해서는 병용금기나 연령금기, 임부금기와 같은

약물사용을 최소화하고, 금기환자에게 약물을 사용할 경우 그에 대한

모니터링을 시행하여 안전한지 평가하는 방안이 요구됨.

‑ 이에 본 연구에서 DUR의 고도화를 위한 새로운 추가행위로서 후향적으로

모니터링을 시행하는 것을 제안하였으며, 모니터링의 방법은 의료기관 또는

약국 재방문 시 금기처방에 대한 주관적 증상 및 객관적 징후를 평가하는

것으로 설정하였음.

‑ 따라서 해당 서비스에 대한 효과를 평가하기 위한 지표로 약물이상반응

모니터링률을 제안하였으며, 만약 모니터링이 시행될 경우를 가정하여

SMART로 타당성을 평가한 결과, 달성가능성(A) 측면에서 시스템적

보완이 필요하나 어느정도 타당함을 확인하였음.

‑ 다만 약물이상반응 전체를 모니터링하는 것이 아니라, 금기처방에 대해

모니터링을 시행하는 정도를 평가하는 것이므로 지표명을 변경하여

‘금기처방 모니터링률’로 최종 제안함.


13임상

성과

약물이상반응

모니터링률

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 병용금기 의약품이

처방된 처방전 건수

분자: 병용금기 처방에 대해 안전성 모니터링 계획을

세우고 모니터링을 시행한 처방전 건수



S M A R T Ÿ 명칭 부적절. 이상반응을 모니터하는 것이 아님

Ÿ 모니터링 건수를 DUR의 효과로 평가하기는 어려움(2인)

Ÿ 모니터링의 주체는 누가될 것인지, 모니터링을 하는

시기가 약 처방으로부터 언제인지, 또, 약제별로

모니터링 항목이 다 제각각일텐데 이를 구체적으로

측정하기는 쉽지 않을 것, 모니터링 건수 중

약물이상반응 발생률 점검이 필요

Ÿ 차트 통합 전제하에 가능할 것으로 사료됨

9/13 11/13 7/13 9/13 11/13

최종 지표(안)




성과지표명 금기처방 모니터링률

정의

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 병용금기 의약품이

처방된 처방전 건수

분자: 병용금기 처방에 대해 안전성 모니터링 계획을

세우고 모니터링을 시행한 처방전 건수

비고

추가로 금기처방과 연관된 이상반응 또는 새로운 증상의

발생과 관련하여 서비스 시행 전에 비해 시행 후 발생률의

변화를 평가하는 것도 필요함

- 258 -

Ÿ [안전성] 약물관련 알레르기 예방률

‑ 새로 도입하고자 하는 환자의 약물관련 알레르기 또는 이상반응 등록과

정보 공유 서비스를 통해 약물과 연관된 알레르기 발생률이 감소할 것으로

예상되므로, 이와 관련한 효과평가지표가 필요함.

‑ 이에 따라 연구진은 약물관련 알레르기 등록 환자에서 해당 의약품을

처방하고 사유를 기재한 건에 대해, 향후 해당약물 관련 알레르기나

이상반응이 발생하였는지를 효과평가지표로 설정하였으며, 타당성을 평가한

결과, 달성가능성(A)과 현실성(R)은 낮지만 측정이 가능(M)하고

구체적(S)이며 시기적절함(T)을 확인할 수 있었음.


14임상

성과

약물관련 알레르기

예방률


분자: 알레르기 예외사유기재 처방 후 알레르기 관련 내원

건수



S M A R T Ÿ 지표의 정의를 고려할 때 명칭이 약물알레르기

발생률이 더 적절할 것으로 생각됨. 알레르기 관련

내원 건수 외에 알레르기 발생 시 사용하는

치료약물(epinephrine, steroids 등) 사용여부로

모니터링 하는 것도 가능할 것으로 사료됨.

Ÿ DUR 시스템 이용에도 불구하고 막지 못하는

알레르기이므로 ‘예방률’이라 할 수 없음.

Ÿ 알레르기 발생 시 중증 알레르기 반응이라면 병원에

오겠지만, 피부소양감/발진 같은 경미한 알레르기

반응이라면 병원에 오지 않을 가능성이 크며 처방

약제와 알레르기의 인과관계 역시 밝히기가 어려움

Ÿ 차트 통합 전제하에 가능할 것으로 사료됨

10/13 10/13 8/13 8/13 10/13

최종 지표(안)




성과지표명 약물 알레르기 발생률

정의


분자: 알레르기 예외사유기재 처방 후 알레르기 관련 내원

건수

비고추가로 약물관련 알레르기 발생과 관련하여 서비스 시행

전에 비해 시행 후 발생률의 변화를 평가하는 것도 필요함

❍ 성과지표 추가 제안

Ÿ 연간 DUR 정보 업데이트 횟수

‑ (예) 추가 병용금기 조합 수/년, 추가 노인주의 약물 또는 약품 수/년

‑ 제안 사유: 새로운 약물이 추가됨에 따라 DUR 정보가 지속적으로

- 259 -

시기적절하게 갱신될 필요가 있음.

Ÿ 만성질환자 약제비 절감율

‑ (분자) 당해연도 약제비, (분모) 전년도 약제비

‑ 제안 사유: 만성질환자의 약물 적정사용을 장기적 관찰하는 데에 도움이 될

수 있음.

Ÿ 마약류 약제사용의 적정성

‑ 제안 사유: NIMS 보고자료를 통한 마약류 사용 감소 등을 볼 수 있음.

❍ 기타 DUR 기준 추가에 대한 의견

Ÿ 식약처에서 개발한 DUR 정보에 대한 이의 제기, 추가, 약물 알레르기 내용

등을 의사 및 약사가 식약처에 전달하는 창구 활성화가 필요함.

Ÿ 우선적으로는 유의미한 '환자 안전정보(약물이상반응, 알레르기)'를 수집하여

관련 내용을 공유하는 것이 시급한 과제라 생각됨. 다만, 유의미한 정보제공을

위해 충실한 약물이상반응 및 알레르기에 대한 인과성 및 중증도 평가 등이

선행되어야 할 것이며 이와 관련한 추가적인 연구가 필요함.

Ÿ 복합약제(약효군 다양한 약의 복합제) 개발이 최근 의약품 개발 트렌드이며,

환자의 순응도 측면에서도 복합약제 사용이 증가하고 있으므로, 처방전 내 및

처방전 간 복합약제 약효군 중복 스크리닝이 필요하며, 안전사용 측면에서

유용할 것임.

Ÿ 사용자 만족도 평가를 지표로 공식적으로 삼기 전에 사용자로부터 프로그램

개선사항을 먼저 듣고, 프로그램 개선 이후에 만족도를 평가할 것을 제안함.

현재의 DUR이 과도한 팝업으로 의료진, 약국 등에 불만이 많기 때문에 이를

개선한 후에 공식적인 지표가 되었으면 함(전후 비교지표로 사용될 수는 있을

것 같음).

❍ 그 외 자문의견: 본 효과평가지표 적용에 대한 의견

Ÿ 모든 서비스에 대해 공통적으로 적용할 수 있는 범지표와 개별적으로

구분해서 적용해야 하는 개별지표를 따로 지정하는 것을 제안함.

Ÿ 대부분의 지표는 국가 전체적인 사업의 평가지표로는 타당하다고 생각되며,

의료기관 단위로 사용된다면 재검토가 필요함.

‑ 만약 의료기관 단위로 사용된다면, 정보제공률은 처음부터 문제가 될 만한

의약품을 처방하지 않는 경우 제공률이 0%가 되므로 크게 의미가

없어보임.

- 260 -

‑ 의료기관 단위에서 약품비 절감액은 처음부터 문제가 될 만한 의약품을

처방하지 않는 경우 약품비 절감액이 거의 없으므로 크게 의미가 없어보임.

‑ 만족도는 객관성을 확보할 수 있도록 측정방법과 문항을 주의깊게 개발할

필요가 있음.

Ÿ 1-Simple proportion 보다는 기관, 의료인, 환자에서 correlation을 고려한

weighted proportion을 제시하는 것이 바람직함.106)

Ÿ DUR의 성과에 대한 평가에 앞서 DUR 정보제공 DB의 활용도 및 활용 방향에

대한 전반적인 제고가 필요하고, 특히 2차 이하 병원 (약제팀이 별도로 없는

병원)에서 이러한 시스템의 활성화 및 활용과 3차 병원 이상 (약제팀이 있는

경우, 약동학 지표 혹은 약물농도 모니터링이 가능한 병원)에서의 접근 및

인센티브 지급이 달라야 함.

Ÿ DUR 효과 평가 혹은 violation 평가는 진료에서의 임상의의 고민에 대한 반영

없이 기계적으로 이루어질 가능성이 높고, 위험(risk)과 이득(benefit)에 대한

결정은 정량화하기 어려움. 이에 대한 환자의무기록에 기재 혹은 추가적인

문진을 수행하는 것에 대해 인센티브를 주는 식으로 접근 및 평가가

필요하리라 생각됨. 더불어 DUR에 대해 2차 이하의 의료기관에서는 평가에

도움을 받을 여지가 많을 것으로 보임. 특히 알레르기 병력, 이상반응 등은

필수적으로 정보를 통합하여 제공하는 방안이 필요하리라 생각되나 현행법상

이러한 정보의 공유가 원활하게 이뤄질 수 있을지(정확하게는 환자의 동의를

받더라도 어느 수준까지 협력이 이루어질지 등)에 대한 재고가 필요함.

Ÿ 공정한 지표라 하기 위해서는 DUR 시스템의 이익과 유효성뿐 아니라

불편이나 비용, 위해에 대한 정량적 평가가 필요할 것임: 현재 이상반응 등에

대한 평가를 담고 있으나, 의료행위와 관련된 위해 보다는 DUR 시스템

자체가 가져온 위해, 손해를 다루고 있지 않음: 예를 들어 “부적절한 의약품

예방 건수”에서 정당한 의료행위에 시스템이 이견을 제기하여 시스템이

없다면 하지 않아도 되는 수고를 의료인이 수행한 것이기 때문에 관점에

따라서는 시스템의 운영에 따라 임상가가 시간과 노력을 ‘소비’한 것으로

불필요한 비용이 발생하였고 볼 수 있음.

106) Hanley JA, Negassa A, Edwardes MD, Forrester JE. Statistical analysis of correlated data using generalized estimating equations: an orientation. Am J Epidemiol. 2003 Feb 15;157(4):364-75.

- 261 -

(라) 최종 DUR 효과 평가 성과지표 제안

❍ DUR 성과지표 최종 제안

Ÿ 전문가 설문 결과와 연구진 검토를 거쳐 최종 평가지표를 다음 [표 4-79]과

같이 제시하였음.

구분 대분류 소분류 지표 지표 설명 평가주기

과정 처방

단계

처방 병용금기

정보발생률

분모: 시스템을 통해 검토된 모든 의약품 건수

분자: 1회 이상 병용금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

임부금기

정보발생률


분자: 1회 이상 임부금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

연령금기

정보발생률


분자: 1회 이상 연령금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

처방전 내

중복정보

발생률

분모: 시스템을 통해 검토된 모든 처방전 건수

분자: 1회 이상 처방전 내 중복처방 DUR

정보가 제공된 처방전 건수

연 2회

처방전 간

중복정보

발생률


분자: 1회 이상 처방전 간 중복처방 DUR


연 2회

처방 변경

또는 사유

기재

정보제공

수용률

분모: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전)

건수

분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을


연 2회

조제

단계

처방 검토 병용금기

정보발생률


분자: 1회 이상 병용금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

임부금기

정보발생률


분자: 1회 이상 임부금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

연령금기

정보발생률


분자: 1회 이상 연령금기 DUR 정보가 제공된

의약품 건수

연 2회

처방전 내

중복정보

발생률


분자: 1회 이상 처방전 내 중복처방 DUR


연 2회

처방전 간

중복정보

발생률


분자: 1회 이상 처방전 간 중복처방 DUR


연 2회


- 262 -

Ÿ 현 DUR 시스템에 새롭게 추가할 수 있는 DUR 서비스는 문헌 및 타

설문조사 결과를 근거로 하여 1) 환자 개인별 약물관련 알레르기력 정보의

공유 서비스와 2) 병용금기 시 환자안전 모니터링 서비스, 그 외에

3)‘적정사용 권고’에 대한 DUR 기준 서비스를 제안할 수 있으며, 이에 대한

효과를 평가하기 위한 성과지표(안)는 다음과 같음 [표 4-80].


산출 임상적

성과

효과성 안전정보

수집 건수

DUR 시스템에 환자의 약물 안전관련 정보

(약물이상반응, 알러지, 약물상호작용 등)를

수집하여 등록된 건수

연 1회

금기처방

모니터링률

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 병용금기

의약품이 처방된 처방전 건수

분자: 병용금기 처방에 대해 안전성 모니터링

계획을 세우고 모니터링을 시행한 처방전 건수

연 1회

약제사용의

적정성

보건복지부 고시에 근거한 약제사용 적정성

(예: 약제급여 적정성 평가지표 등)

분모: 주요 질환 방문에 따른 처방전 전체 건수

분자: 주요 질환에 대한 적정 사용 권고 약물

처방 포함 처방전 수

연 1회

안전성 약물

알레르기

발생률


분자: 알레르기 예외 처방 후 알레르기 관련

내원 건수

연 1회



처방 문의

또는 사유

기재

정보제공

수용률

분모: 1회 이상 정보가 제공된 의약품건수

분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을


연 2회

산출 임상적

성과

효과성 부적절한

의약품 사용

예방 성과

정보제공에 따른 처방변경 또는 유의미한

사유기재 건수 (임부금기의 경우 임신/출산

정보 기재, 병용금기의 경우 진단명 또는

검사결과 기재)

연 1회

안전성 약물관련

유병률


분자: DUR 점검과 연관된 새로운 질병이

발생한 환자 수

(최초 발생으로 하며 질병이 다를 경우 다른

건으로 함)

연 1회

경제적

성과

비용 절감 약품비 절감액 (최초 전송된 처방전의 약품비)-(정보제공

이후 최종 점검 완료된 처방전의 약품비)

연 1회

인문학적

성과

만족도 사용자 만족도 DUR 시스템 사용자(의사, 약사)의 만족 정도 연 1회

환자 만족도

(진료참여도)

병원 처방 및 약국 조제 단계에서 의약품

사용을 안전하게 느끼는지 등 만족 정도연 1회

- 263 -

❍ DUR 고도화 시범사업에서의 적용방안 제안

Ÿ 본 연구에서 도출한 성과지표들을 시범운영에 적용할 경우 다음과 같은

시점에 측정하는 것을 제안함. 별표는 측정시기를 의미함.

시범운영

시행 전

시행 후

6개월

시행 후

12개월

종료 후

12개월

과정지표

처방

단계

Ÿ 병용금기 정보발생률

Ÿ 임부금기 정보발생률

Ÿ 연령금기 정보발생률

Ÿ 처방전 내 중복정보발생률

★ ★

Ÿ 정보제공 수용률 ★ ★

Ÿ 정보제공 수용의 연간변화율 ★

조제

단계

Ÿ 병용금기 정보발생률

Ÿ 임부금기 정보발생률

Ÿ 연령금기 정보발생률

Ÿ 처방전 내 중복정보발생률

★ ★

Ÿ 정보제공 수용률 ★ ★

Ÿ 정보제공 수용의 연간변화율 ★

산출지표

임상적

Ÿ 부적절한 의약품 사용 예방 성과 ★ ★

Ÿ 약물관련 유병률 ★ ★

Ÿ 안전정보 수집 건수 ★ ★ ★

Ÿ 금기처방 모니터링률 ★ ★ ★

Ÿ 약제사용의 적정성 ★ ★ ★

Ÿ 약물 알레르기 발생률 ★ ★ ★

경제적 Ÿ 약품비 절감액 ★ ★

인문

학적

Ÿ 사용자 만족도 ★ ★ ★

Ÿ 환자 만족도 (진료 참여도) ★ ★ ★

[그림 4-24] DUR 서비스의 시범운영 시 평가지표 측정 시기 제안

❍ DUR 성과지표의 실행방안 제안

Ÿ 본 연구에서 도출한 임상적 및 인문학적 성과지표들을 평가하기 위해서는

현재의 DUR 시스템에서 확보한 정보들뿐만 아니라 진단명이나 임상 결과

등과 같은 추가적인 정보가 필요하므로 이에 대해 현실적인 적용방안을

제시하면 다음과 같음.

- 264 -

Ÿ 약물관련 유병 또는 사망률을 평가하는 데 있어, 고위험의약품이나 노인주의

의약품, 신질환 또는 간질환 환자에서의 적정사용정보집에 기재된 의약품들

또는 심평원 기존 연구107)에서 건강성과 정의가 가능하였던 약물관련 문제를

우선적으로 선정할 수 있을 것임.

Ÿ 인문학적 지표인 사용자 만족도와 환자 만족도 또는 환자중심성을 평가하기

위해서는 객관적이고 타당한 질문지 개발과 검증이 우선적으로 이루어져야

하며, 이를 위해 기존 연구들에서 개발된 ‘의료서비스경험 조사도구(2017)’108)

또는 ‘환자중심성 조사도구(2017)’109) 등을 활용할 수 있을 것으로 보이며,

적용에 앞서 타당성 검토를 시행하는 것이 필요함.

107) 김동숙, 변지혜, 외. 약물부작용 후향적 분석 및 부작용 모니터링 시스템 기반마련. 건강보험심사평가원, 2018.108) 신정우, 조병희, 최보람, 외. 2017년도 의료서비스경험조사. 한국보건사회연구원. 2017.109) 서울대학교 의과대학 의료관리학교실. 서울대병원 환자중심성 조사도구 개발. 서울대학교병원. 2017.

- 265 -



(가) DUR 정보제공 현황 분석을 통한 추가행위 선별

❍ DUR 정보제공 건수

Ÿ DUR 시스템에서 제공하는 정보제공건수는 2017년 처방건수 기준으로

8,689만 건으로 점검요청 건수의 7.3%에 해당하며 항목 기준으로는 9,988만

6천 건임

Ÿ 처방단계에서 제공 정보의 12.5%인 724만 건, 조제단계에서 제공 정보의

1.2%인 51만 건의 처방이 변경되었음

Ÿ 반드시 사유를 기재해야 하는 항목에 대한 정보 제공 건은 처방단계에서

1,268만 건, 조제단계에서 871만 건이었음

‑ 이중 처방단계에서 314만 건의 처방이 변경되었고 892만 건은 사유가

기재되어 조제단계로 넘어옴

‑ 조제단계에서는 23만 3천 건의 처방이 변경되었고 812만 건은 사유가

기재됨

Ÿ 비용효과적 함량 항목을 제외한 점검항목 9천 100만 건 중 55.2%가

처방단계에서, 44.8%가 조제단계에서 점검이 이루어졌고 이 중 23.5%가

사유기재가 필요한 항목이었음

[그림 4-25] 정보제공 전체 및 변경, 사유기재 현황

- 266 -

구분 처방건수 비고

정보 제공

점검요청 처방건수 1,195,729,000 　

정보제공 처방건수 86,890,000 점검요청 처방건수 중 7.3%

점검항목별 정보제공 처방건수 98,996,000

변경

변경(처방)정보제공 57,731,000 　

변경 7,245,000 정보제공의 12.5%

변경(조제)정보제공 41,265,000 　

변경 510,000 정보제공의 1.2%

사유 기재

점검

전체 점검항목 (비용효과적 제외) 90,918,000 　

처방 50,192,000 　

조제 40,725,000 　

변경 또는 반드시

사유기재 필요 항목

정보제공

전체 21,395,000 전체 점검 중 23.5%

처방 12,682,000

조제 8,713,000

변경

전체 3,377,000

처방 3,143,000 정보제공건수의 24.8%

조제 233,000 정보제공건수의 2.7%

사유코드 기재

전체 17,048,000

처방 8,925,000 정보제공건수의 70%　

조제 8,123,000 　정보제공건수의 93%

[표 4-81] 정보제공, 사유기재, 변경 건수

Ÿ 반드시 사유기재가 필요한 항목에서의 정보제공 수용 정도는 처방단계,

조제단계에서 각각 95.2%, 95.9%로 처방이 변경되지 않는다면 어떠한

형태로든 사유를 기재하는 것으로 나타남

Ÿ 처방단계에서는 변경이 24.8%, 사유기재가 70.4%로 변경이 필요한 처방은

이미 변경되어 조제단계로 넘어가므로 조제단계에서의 변경률은 매우 낮았음

[그림 4-26] 반드시 사유기재 필요한 항목에서 정보제공 수용현황

- 267 -

구분　처방 조제

건수 비율 건수 비율

정보제공 12,682,000 8,713,000

변경(A) 3,143,000 24.8 233,000 2.7

사유코드기재(B) 8,925,000 70.4 8,123,000 93.2

정보수용(A+B) 12,068,000 95.2 8,356,000 95.9

[표 4-82] 반드시 사유기재 필요한 항목에서 정보제공 수용현황

(건, %)

Ÿ 처방단계에서 정보제공 전체 건수 중 처방전간 동일성분 중복이 41.5%로

월등하게 높았고 그 다음이 처방전간 효능군 중복 30.2%, 노인주의

13.2%였음

‑ 반면 해당건의 변경 비율은 제공 정보 건 대비 각각 14.4%, 11.2%,

2.6%로 대부분의 처방이 사유를 기재하고 조제단계로 넘어갔음

Ÿ 처방단계에서 처방전내 연령금기는 정보제공 대비 변경 비율이 가장 높았으며

임부금기, 병용금기, 용량주의 항목도 변경비율이 다른 항목에 비해서는

상대적으로 높았음

‑ 처방전 간 병용금기는 정보제공 대비 변경비율이 31.6%였고 동일성분

중복의 경우 14.4%만이 변경되었음

- 268 -

구분 전체처방전내 처방전간

병용금기

연령금기

임부금기 안전성 비용효과

적함량용량주의

투여기간주의

분할주의 노인주의 기타 병용

금기 동일성분 효능군

전체 99,000,000(100)

860,000(0.9)

385,000(0.4)

636,000(0.6)

5,062,000(5.1)

901,000(0.9)

1,468,000(1.5)

811,000(0.8)

420,000(0.4)

13,761,000(13.9) 2,100

1,318,000(1.3)

42,596,000(43.0)

30,775,000(31.1)

정보 제공 및 변경

처방 57,731,000(100)

720,000(1.2)

270,000(0.5)

581,000(1.0)

3,7743,000

(6.5)

675,000(1.2)

993,000(1.7)

404,000(0.7)

314,000(0.5)

7,644,000(13.2) 1,700

928,000(1.6)

23,976,000(41.5)

17,451,000(30.2)

변경 7,245,000(100)

212,000(2.9)

157,000(2.2)

225,000(3.1)

308,000(4.3)

86,000(1.2)

256,000(3.5)

70,000(1.0)

43,000(0.6)

199,000(2.8)

250 294,000(4.1)

3,447,000(47.6)

1,947,000(26.9)

조제 41,265,000(100)

140,000(0.3)

116,000(0.3)

55,000(0.1)

1,288,000(3.1)

226,000(0.5)

475,000(1.2)

406,000(1.0)

107,000(0.3)

6,116,000(14.8) 390

391,000(0.9)

18,621,000(45.1)

13,324,000(32.3)

변경 510,000(100)

9,000(1.8)

12,000(2.3)

35,000(6.9)

13,000(2.5)

17,000(3.4)

60,000(11.8)

8,000(1.6)

8,000(1.6)

14,000(2.7) 1

19,000(3.7)

245,000(48.0)

70,000(13.7)

정보제공 대비 변경

비율

처방 12.5% 29.4% 58.2% 38.6% 8.2% 12.7% 25.8% 17.3% 13.8% 2.6% 14.6% 31.6% 14.4% 11.2%

조제 1.2% 6.6% 10.1% 63.7% 1.0% 7.6% 12.7% 2.0% 7.7% 0.2% 0.3% 4.9% 1.3% 0.5%

[표 4-83] 점검항목별 정보제공 및 변경 현황

(건, %)

- 269 -

Ÿ 처방전 간 동일성분 중복의 사유기재 중 48.8%가 기존 약 소진 전 처방을

받는다는 것이었음 [표 4-84]

‑ 그러나 처방전 내 점검이 아닌 처방전간 점검에서 동일성분 중복에 대한

사유로 50% 정도가 기존 약 소진 전 처방받는다는 것을 선택했다는 것은

적절한 다른 선택 사유가 없다는 것 혹은 손쉽게 선택할 수 있는 사유라는

가능성을 배제할 수 없음

‑ 기재사유의 신뢰성 수준이 높다고 하기 어려운 상황임

Ÿ 전간 병용금기의 경우 100만 건 중 32.8%가 처방일과 투약일이 다른

경우였고 기존 약을 먹지 않는 경우 혹은 필요 시 복용하는 약제인 경우가 그

다음 순이었음

Ÿ 사유기재가 반드시 필요한 항목은 전내 점검의 경우 병용금기, 연령금기,

임부금기 항목이고 전간 점검의 경우 병용금기와 동일성분 중복임

17년 전체 병용금기(전내) 연령 금기 임부금기 병용금기

(전간) 동일성분

합계 90,918,000 647,000 217,000 413,000 1,018,000 40,279,000

사유기재합계 18,267,000 316,000 215,000 76,000 1,012,000 16,647,000

사유코드

A8,135,000 - - - 6,300 8,129,000

44.5% 　　　 0.6% 48.8%

B345,000 - - - 1,500 343,000

1.9% 　　　 0.1% 2.1%

C198,000 - - - 290 198,000

1.1% 　　　 0.0% 1.2%

F2,666,000 - - - 332,000 2,335,000

14.6% 　　　 32.8% 14.0%

G663,000 - - - 22,000 641,000

3.6% 　　　 2.2% 3.9%

H754,000 - - - 49,000 704,000

4.1% 　　　 4.9% 4.2%

I357,000 - - - 21,000 336,000

2.0% 　　　 2.0% 2.0%

J2,038,000 - - - 109,000 1,929,000

11.2% 　　　 10.8% 11.6%

K57,900 - - - 5,600 52,000

0.3% 　　　 0.6% 0.3%

L1,085,000 - - - 137,000 947,000

5.9% 　　　 13.6% 5.7%

P513,000 - - - 136,000 377,000

2.8% 　　　 13.4% 2.3%

R26,000 - - - 3,800 23,000

0.1% 　 0.4% 0.1%

T1,429,000 316,000 215,000 76,000 188,000 633,000

7.8% 100.0% 100.0% 100.0% 18.6% 3.8%

기타 72,651,000 331,000 1,750 337,000 6,000 23,631,000

[표 4-84] 점검항목 별 사유기재 현황

- 270 -

주1. A: 기존 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우

2. B: 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 별도 처방할 수 없는 경우

3. C: 환자의 귀책사유 없이 소실 ·변질 된 경우

4. F: 처방일과 투약일이 다른 경우

5. G: 주 단위 또는 월 단위로 투약하는 약제

6. H: 용법·용량만 변경하여 중복 또는 병용이 발생하는 경우

7. I: 투여일수를 변경하여 중복 또는 병용이 발생하는 경우

8. J: 기존 처방·조제약을 먹지 않고 있는 경우 (환자 임의)

9. L: 기존 처방약을 먹지 않게 한 경우 (의사)

10. K: 처방의사 또는 조제약사와 전화통화 안 되는 경우

11. P: 필요시 투약하는 약제 (PRN)

12. R: 입원환자의 기존 외래 처방‧조제된 약과 처방전간 점검이

발생하는 경우

13. T:불가피한 사유로 임상적 치료 목적을 위해 환자의 동의하에

사용하는 경우

14. 기타(빈란): 사유기재가 필요없거나 선택사항인 경우

Ÿ 전체 정보제공 건수 중 사유기재가 필수인 항목의 정보제공 비율은 21.6%로

연령금기와 처방전간 병용금기는 전수가 정보제공 대상이나 처방전내

병용금기와 임부금기, 처방전간 동일성분 중복은 각각 [표 4-86]과 같은

사유가 사유기재 필수 대상에서 제외됨

구분 계처방전내 처방전간

병용금기 연령금기 임부금기 병용금기 동일성분

전체

소계 99,000,000 860,000 386,000 636,000 1,313,000 42,597,000

처방 57,731,000 720,000 270,000 581,000 928,000 23,976,000

조제 41,265,000 140,000 116,000 55,000 391,000 18,621,000

사유기재 필수

소계 21,395,000(21.6)

471,000(54.8)

386,000(100)

138,000(21.7)

1,318,000(100)

19,083,000(44.8)

처방 12,682,000(22.0)

344,000(47.8)

270,000(100)

128,000(22.0)

928,000(100)

11,012,000(45.9)

조제 8,713,000(21.1)

127,000(90.5)

116,000(100)

9,900(17.9)

391,000(100)

8,071,000(43.3)

[표 4-85] 정보제공 현황

(건, %)

정보제공 및 변경 등 건수에서 사유기재로 요구하지 않고 정보 제공성 건수(병용금기, 동일성분

중복 점검결과 등급코드 A)를 분석대상에서 제외

가. 전내 병용금기- 케토로락 주사제와 해열진통소염제(NSAID) 경구제가 1일 병용금기인 경우

나. 전내 임부금기- 2등급, M등급

다. 전간 동일성분 중복- 마약류 의약품을 제외한 의약품이 1∼2일 중복인 경우

[표 4-86] 정보제공성 대상

Ÿ 미변경 시 필수적으로 사유를 기재해야 하는 항목의 정보수용 비율은

대부분의 항목에서 95% 이상으로 정보제공창을 해결하지 않으면 다음 환자

정보 입력으로 진행이 안 되기 때문에 일단 사유를 입력하고 넘어가는 것으로

판단됨

- 271 -



정보제공

소계 21,395,000 471,000 386,000 138,000 1,318,000 19,083,000

처방 12,682,000 344,000 270,000 128,000 928,000 11,012,000

조제 8,713,000 127,000 116,000 9,900 391,000 8,071,000

변경(비율)A

소계3,377,000 142,000 169,000 59,000 313,000 2,694,000

(15.8) (30.2) (43.8) (43) (23.7) (14.1)

처방3,143,000 135,000 157,000 52,600 294,000 2,505,000

(24.8) (39.1) (58.2) (41.1) (31.6) (22.8)

조제233,000 8,000 12,000 7,000 19,000 188,000

(2.7) (6.1) (10.1) (67.3) (4.9) (2.3)

처방조제사유(비율)

B

소계17,048,000 302,000 211,000 74,900 929,000 15,530,000

(79.7) (64.2) (54.8) (54.3) (70.5) (81.4)

처방8,925,000 188,000 109,000 72,000 578,000 7,977,000

(70.4) (54.7) (40.5) (56.3) (62.3) (72.4)

조제8,123,000 114,000 102,000 2,900 351,000 7,553,000

(93.2) (89.8) (88.2) (29.2) (89.8) (93.6)

정보수용A+B

소계20,424,000 444,000 380,000 134,000 1,242,000 18,224,000

(95.5) (94.4) (98.6) (97.3) (94.2) (95.5)

처방12,068,000 323,000 267,000 125,000 872,000 10,482,000

(95.2) (93.8) (98.7) (97.4) (94) (95.2)

조제8,356,000 121,000 114,000 9,500 370,000 7,741,000

(95.9) (95.9) (98.3) (96.5) (94.7) (95.9)

[표 4-87] 미변경 시 사유기재 필수인 정보제공 및 정보수용 현황

(건, %)



정보제공 비율*

소계 21.6% 54.8% 100.0% 21.7% 100.0% 44.8%

처방 22.0% 47.8% 100.0% 22.0% 100.0% 45.9%

조제 21.1% 90.5% 100.0% 17.9% 100.0% 43.3%

변경비율(A)

소계 15.8% 30.2% 43.8% 43.0% 23.7% 14.1%

처방 24.8% 39.1% 58.2% 41.1% 31.6% 22.8%

조제 2.7% 6.1% 10.1% 67.3% 4.9% 2.3%

처방조제사유

비율(B)

소계 79.7% 64.2% 54.8% 54.3% 70.5% 81.4%

처방 70.4% 54.7% 40.5% 56.3% 62.3% 72.4%

조제 93.2% 89.8% 88.2% 29.2% 89.8% 93.6%

정보수용(A+B)

소계 95.5% 94.4% 98.6% 97.3% 94.2% 95.5%

처방 95.2% 93.8% 98.7% 97.4% 94.0% 95.2%

조제 95.9% 95.9% 98.3% 96.5% 94.7% 95.9%

[표 4-88] 전체 대비 사유기재 필수인 항목의 정보제공 대비 변경 및 사유기재 비율

*전체 대비 사유기재 필수인 항목의 정보제공 비율

- 272 -

❍ 소결

Ÿ 제공정보건 중 변경된 비율이 상당히 낮다는 데 대해 지속적으로 문제제기가

있어왔음.

‑ 처방을 변경해야 함에도 미변경되는 경우들도 있겠으나 단순 정보제공

수준의 팝업창이나 동일 내용에 대한 반복적인 팝업창 혹은 특정 사유로

인해 처방을 유지해야 하는 경우 등이 상당히 많은 것으로 판단됨.

§ 해당 부분들을 분리하여 수준 별로 정보를 제공함으로써 제공 정보에

대한 의ž약사의 반응성을 높일 필요가 있음.

§ 변경되어야 함에도 미변경되는 부분들에 대해서는 보다 강력한 제재

조치들을 시행하고 반면 불필요한 팝업창에 반응해야 하는 부담은

덜어주는 등 DUR이 의ž약사의 업무에 실질적으로 도움이 되는

시스템이라는 인식을 심어줄 필요가 있음.

‑ 전체에서의 변경률이 아닌 제공정보의 중대성 수준에 따라 변경 대상이

되는 건수 대비 변경건을 산출하여 공지함으로써 의ž약사들의 불성실

행위가 과장되지 않도록 할 필요가 있음.

Ÿ 미변경 시 반드시 사유기재가 필요한 항목의 경우 사유코드 선택 혹은

사유기재가 되지 않으면 다음 환자로 넘어가지 않는 구조이므로 정보수용

비율은 당연히 높을 수 밖에 없으므로 해당 비율보다는 사유의 신뢰성 수준이

중요하며 팝업창에 대응할 수 있도록 시스템 변경이 필요함.

‑ 팝업창 해결에 소요되는 시간이 수초에 불과한 것도 이러한 상황에 기인한

것으로 충분한 시간을 가지고 사유를 해결할 수 있는 여건이 마련되어야

함.

‑ 조제단계에서 팝업창이 뜰 때 의사와 연락하는 것이 용이하지 않으므로

처방 시 기재한 사유의 신뢰성이 담보된다면 해당 내용의 타당성을

판단하고 환자에게 재확인한 후 조제ž투약할 수 있게 되므로 팝업창 발생

시 일부 의심처방 이외에는 원활한 대처가 가능함.

Ÿ 노인주의의 경우 미변경 시 반드시 사유기재가 필요한 항목은 아니나

약사들이 의사들에게 문의를 많이 하는 부분이며 조제 및 투약 시 환자

상태고려 및 설명이 추가적으로 이루어진다는 의견이 있었음.

‑ 사유기재 필요성이 보다 정교한 방식으로 구분될 필요가 있음.

‑ 환자 안전에 대한 중요도 및 의ž약사 간 의사소통의 필요도에 따라

사유기재 필요 항목들의 재정비 필요

- 273 -

(나) DUR 수가개발을 위한 선행 문헌 고찰

❍ 수가 개발을 위한 국내 상대가치 선행 연구

Ÿ 한국형 의료행위 분류, 행위 정의 개발 및 관리체계 구축(약국)

연구(2011)110)는 2006년도 제 1차 상대가치점수 개편 시 약국행위 분류

정의 구조를 기존대로 유지함으로써 행위의 제공방법, 범위, 수준 등을 제대로

반영하지 못하고 있어 이를 개선 보완하고자 수행되었음

‑ 해당 연구는 기준처방(특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목, 1일 3회,

식후 30분 복용, 2일분)에 대한 정의와 함께 기준을 초과하는 행위에 대해

구분하고 이들 행위 간 소요시간과 업무량을 반영하여 약국의 행위를 보다

세분화하고 명확히 할 수 있는 방안을 제시하고자 하였음

‑ 행위에 대한 정의 후 표본 대상자들로부터 약사의 업무량을 측정하였음

‑ 업무량 측정방법은 약사행위를 할 때 투입되는 약사업무량의 요소를 환자

상태와 연결하여 측정하는 방법으로 시간, 육체적 노력 및 의료 기술적

숙련도, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스 등 4가지 차원으로 측정함

Ÿ 김윤 등(2016)111)은 만성질환 관리의 질 개선 촉진을 위한 일차의료 강화

목적으로 만성 질환관리 보수 지불 방안 모색의 필요성에 따라 연구를

수행하면서 진료시간을 기준으로 연구를 수행함

‑ 기존 행위별 수가제를 근간으로 인당 정책 환자 관리료 도입, 질 향상 및

비용 절감 인센티브를 추가로 구성하였으며 진료 시간을 측정하여 일반

진료 대비 고혈압과 당뇨병 환자 초기 평가 시간 비율을 이용하여 수가를

산정함

‑ 외래 진찰료 상대 가치 점수는 상대가치 점수 연구의 결과가 아니고

2006년 수행된 상대 가치 점수 연구에도 외래 진찰료를 포함한 기본 진료

항목이 포함되지 않았으며, 2009년 대한의사협회에서 수행한 외래 진찰료

재평가 연구는 진료 시간을 실측하지 않고 의사 설문으로 대신하였기

때문에 타당성이 의문시되어 김윤 등의 연구에서는 진료 시간 비율을

이용하여 연구를 수행함

Ÿ 김윤미 등(2017)112)은 주요 간호 행위에 대한 현행 간호수가를 분석하여

개선방안을 제시하고자 자원기준상대가치 방식으로 연구를 수행함

‑ 23개의 간호행위를 표준화된 수행절차에 따라 수행할 때 소요되는 시간을

110) 박인춘 등. 한국형 의료행위 분류ž행위정의개발 및 관리체계 구축(약국) 연구. 대한약사회. 2012111) 김윤 등. 일차의료 중심의 만성질환관리 수가 모형 개발. 한국보건의료연구원. 2016.

112) 김윤미 등. 주요 간호활동의 건강보험 수가 적절성에 관한 연구. Journal of Korean Clinical Nursing

Research. 2017;23(2):236-47.

- 274 -

파악한 뒤 건강보험 자원기준 상대가치의 소요시간, 인건비와 연구에서

도출한 소요시간, 인건비를 비교분석하였음

Ÿ 김진현 등(2013)113)은 응급 전문 간호 행위에 대한 건강보험 상대가치 수가

개발 연구에서 임상에서 수행되고 있는 응급전문간호행위를 조사하여

행위분류를 하고 전문간호행위에 대한 상대가치를 측정한 뒤 원가분석을 통해

환산지수를 추정하였음

‑ 총 25개의 응급전문간호행위를 분류한 뒤 1:1 관찰을 통한 시간측정과

행위의 빈도조사, 설문에 의한 응급전문간호행위에 대한 상대가치

점수조사를 수행함

‑ 김진현 등(2011)의 중환자 전문간호행위의 수가개발 연구의 연구방법으로

해당 연구의 환산지수와 상대가치 수가를 도출한 뒤, 건강보험 상대가치

점수를 이용하여 역으로 응급전문간호사의 기여율을 산출함

❍ 인센티브 관련 선행 연구

Ÿ 김윤 등(2016)114)의 연구에서 인센티브는 의료서비스 공급자를 통제하기

위한 방법으로 보고 있으며, 적절한 인센티브는 의료서비스 공급자로 하여금

환자 또는 보험자에게 이득이 되는 방향으로 행동을 유도하는 것을 가능하게

한다고 하였음

Ÿ 정책적으로 효과적인 인센티브 시스템 디자인을 위해 수행된 Custers

등(2008)115)에서는 인센티브 모델을 직/간접적, 재정적/비재정적으로 나누어

제시하였음

113) 김진현 등. 중환자 전문간호행위에 대한 건강보험 상대가치 및 환산지수 개발. 대한간호학회지.

2011;41(3):02-12.

114) 김윤 등. 일차의료 중심의 만성질환관리 수가 모형 개발. 한국보건의료연구원. 2016.

115) Custers T et al. Selecting effective incentive structures in health care: A decision framework to

support health care purchasers in finding the right incentives to drive performance. BMC Health

Services Research. 2008;8:66.

재정적 비 재정적

직접적

- 보너스

- withhold를 기반으로 한 수행

- 재정적 일정을 기반으로 한 수행

- 활동에 대한 보상

- 저축에 대한 계약 공유

- 성과의 향상에 따른 정기적인 보상

- 질적 부여/성과 기금

- 공식 보고/표창 (행위자 고유의

동기에 호소)

- 자율성 획득

- 관리자의 교체

[표 4-89] 보건의료에서 행위자의 행동을 변화시키거나 가능하게 하는 인센티브 모델

- 275 -

Ÿ 인센티브의 성과 관련 선행연구 중 하나인 Kiran 등(2010)116)에서는

심장질환을 가진 환자군 중 운동 실천에 따른 인센티브를 수여 받은 환자들과

그렇지 않은 환자들을 비교했을 때, 심장질환으로 인한 사망과 입원이

감소하는 결과를 보임

‑ 인센티브 종류로 공급자 성과기준 인센티브는 측정 가능한 성과를

기준으로 보상받는 대표적인 방식으로 pay-for-performance(P4P)가

대표적이며 행위자 행동변화 촉진 인센티브는 소비자의 행동에 대한

보상을 통해 소비자의 건강한 삶과 효율적 재정운영에 기여하고자 하는

것이라 함

Ÿ Scott D. Halpern et al(2009)117) 등은 인센티브의 단점을 제시하였음

‑ 첫째, 개인의 자율적 의사결정권 침해

‑ 둘째, 계층 간 불균형적인 적용효과

‑ 셋째, 궁극적 목표가 건강보다 돈이 되어 사회적인 가치의 타락 우려

‑ 넷째, 프라이버시와 관련된 우려

Ÿ 보건의료에서의 인센티브는 크게 재정적인 측면, 질 관리 측면, 추가 서비스

제공에 대한 공급자 측면의 인센티브 그리고 제도 변경을 통한 소비자 비용

인식측면의 인센티브 제공 등 다양한 형태로 활용되고 있음

(다) 국외 DUR 관련 청구 코드 및 수가 고찰

❍ 미국

Ÿ OBRA’90 법안으로 medicaid 프로그램은 DUR을 적용하도록 의무화함

‑ 1993년 1월부터 미국 전체 주에서 실시 중이며 각 주마다 벤더를

고용해서 DUR program을 운영 중임

116) Kiran T et al. The association between quality of primary care, deprivation and cardiovascular

outcomes:a cross-sectional study using data from the UK Quality and Outcomes Framework. J

Epidemiol Community Health. 2010;64:927-34.

117) Scott D et al. Patients as Mercenaries? The Ethics of Using Financial Incentives in the War on

Unhealthy Behaviors. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009 September 1; 2(5): 514–516.

- 재정적 보상

- 자동 할당

간접적 수령인에 대한 차등적인 비용 지불공식 보고/표창 (공급의 질을 위한

환자들의 선택 기반으로 한 접근)

- 276 -

① Texas Vendor Drg Program(VDP) 2018 (Texas Health and Human

Services)118)

‑ 전향적 DUR Alerts

§ “Drug Use Review Pharmacy Service(DUR/PPS)” segment in fields

NCPDP Field Name Field Number Value

Reason for service code 439-E4

DD = Drug-drug interaction

HD = High dose

ID = Ingredient duplication

TD = Therapeutic duplication

Clinical significance code 528-FS

Blank = Not specified

1 = Major

2 = Moderate

3 = Minor

Other pharmacy indicator 529-FT

0 = Not specified

1 = Your pharmacy

2 = Other pharmacy in same chain

3 = Other pharmacy

Previous date of fill 530-FU

Quantity of previous fill 531-FV

Database indicator 532-FWBlank = Not specified

1 = First databank

Other prescriber indicator 533-FX

0 = Not specified

1 = Same prescriber

2 = Other prescriber

[표 4-90] VDP ProDUR alerts

‑ DUR Rejections

§ 부정적인 치료결과(Adverse therapeutic outcomes)의 우려가 있는

청구건은 NCPDP code “88” ("DUR Reject Error")로 거절함

§ 의사가 감수해야 하는 위험에 대해 이해하고 적절한 모니터링 이행을

결정한다면 약사는 DUR rejection을 “DUR Reason for Service Code”,

“DUR Professional Service Code”, and “DUR Result of Service

Code”로 override 할 수 있음

118) https://www.txvendordrug.com/about/policy/manual

- 277 -

Field Name Field Number Accepted Values

DUR reason for

service code439-E4

DD = Drug-drug interaction

HD = High dose

ID = Ingredient duplication

TD = Therapeutic duplication

DUR professional

service code440-E5

00 = No intervention

M0 = Prescriber consulted

P0 = Patient consulted

R0 = Pharmacist consulted other source

DUR result of service

code441-E6

1A = Filled as is, false positive

1B = Filled prescription as is

1C = Filled, with different dose

1D = Filled, with different directions

1F = Filled, with different quantity

1G = Filled, with prescriber approval

4A = Prescribed with acknowledgement

[표 4-91] VDP DUR rejection override

‑ DUR Result of Service

§ 반송된 청구서는 DUR result of service code와 함께 제출되어야 함

Field Name Field Number Accepted Values

DUR result of service

code441-E6

1C = Filled with a different dose

1D = Filled with different directions

1E = Filled with a different drug

1F = Filled with a different quantity

2A = Prescription not filled

2B = Not filled, directions clarified

[표 4-92] DUR result of service codes values

② Pharmacy Claims Processing Manual 2016 (the Michigan Department of

Health and Human Services)119)

‑ 전향적 DUR의 conflict codes

119) https://michigan.fhsc.com/Downloads/MI_CP_Manual_v139_20180601.pdf

- 278 -

Conflict

codesDescription Disposition Comments

DDDrug-to-drug

interaction

Deny severity

Level 1, alert

only on others

May be overridden by the

provider at the POS using the

NCPDP DUR override codes.

ER Early refill Deny

Pharmacies must contact the

Magellan Medicaid

Administration Pharmacy

support center to request an

override

LR Late refill Alert only

TDTherapeutic

duplication

Deny on selected

therapeutic

classes, alert

only on others

May be overridden by a

pharmacy at the POS using the

NCPDP DUR override codes

IDDuplicate

IngredientAlert only

LD, HDMinimum/Maximum

daily dosingAlert only

PADrug-to-pediatr

ic precaution

Alert only on

severity Level 1

PADrug-to-geriatr

ic precaution

Alert only on

severity Level 1

DCDrug-to-inferre

d disease

Alert only on

Severity Level 1

SRPrerequisite

drug therapyDeny

SX Drug to genderDeny on Severity

Levels 1 and 3

Pharmacies must contact the

Magellan Medicaid

Administration Pharmacy

support center to request an

override

PP Plan protocol Deny

Anti-ulcer

Call clinical support center,

after 102 days on high dose.

See website for HD edit.

[표 4-93] 전향적 DUR의 conflict codes

‑ Conflict codes를 통해 DUR 문제라고 분류된 청구서는 아래와 같은

이유로 88-DUR Reject Error 코드로 제출됨 [표 4-94]

§ 의사 처방 시 한 청구서 당 하나의 override 과정이 필요하며, 치료의

질적인 측면을 고려하여 약사들은 그 내용을 문서화할 것이 요구됨

- 279 -

Drug/Drug interactions(Severity Level 1)

Early Refill

Therapeutic Duplication(Selected therapeutic classes)

Drug to Gender(Severity Level 1)

Plan Protocol(Anti-Ulcer perquisite)

NCPDP Message

88 DUR Reject Error

[표 4-94] Rejection error code

‑ 진행을 위해 override가 필요하지 않고 경고 메시지만 제공되는 경우

§ Late Refill

§ Duplicate Ingredient

§ Minimum/Maximum Daily Dosing

§ Drug to Pediatric Precautions - (Severity Level 1)

§ Drug to Geriatric Precautions - (Severity Level 1)

§ Drug to Inferred Disease - (Severity Level 1)

§ Therapeutic Duplication - (Selected Therapeutic Classes)

‑ 확인된 utilization conflict의 종류를 정의하기 위해 아래의 DUR reason for

Service가 사용됨(National Council for Prescription Drug Programs Field

#439-E4)

DD: Drug/Drug Interactions

TD: THerapeutic Duplication

ER: Early Refill

SX: Drug/Sex Restriction

NCPDP Message

E4 M/I DUR Conflict/Reason for Service Code

[표 4-95] DUR reason for service

‑ Professional Service 또는 intervention Code라고 불리는 코드는 약사가

한 행위(interaction or intervention)에 대해 정의하기 위해 사용됨

(NCPDP Field #440-E5)

§ 각 주마다 조금씩 다르지만 Michigan주에서 사용되는 professional

service 코드는 다음과 같음 [표 4-96]

� � � � � � � � � � � �

- 280 -

00 No Intervention

CC Coordination of Care

M0 Prescriber Consulted

PH Patient Medication History

P0 Patient Consulted

R0 Pharmacist Consulted other Source

NCPDP Message

E5 M/I DUR Intervention/Professional Service Code

[표 4-96] Professional service code

‑ 앞에서 행해진 전향적 DUR 서비스에 대한 사유 혹은 약사의 전문적인

서비스 행위를 정의하기 위해 Result of Service 또는 outcome code가

사용됨

1A Filled As Is, False Positive

1B Filled Prescription As Is

1C Filled With Different Dose

1D Filled With Different Directions

1F Filled With Different Quantity

1G Filled With Prescriber Approval

3B Recommendation Not Accepted

3C Discontinued Drug

NCPDP Message

E6 M/I DUR Outcome/Result of Service Code

[표 4-97] Result of service code

� � � � � � � �

③ Colorado Medical Assistance Program (약국 청구 메뉴얼 2011)120)

‑ Drug Use Review Pharmacy Service(DUR/PPS) Segment

120) https://www.colorado.gov/pacific/sites/default/files/Pharmacy%20Billing%20Manual%20v0.6_1.pdf

- 281 -

DUR/PPS segment

Segment

identification

(111-AM) = “08”

Claim billing/Claim

rebill

Field # NCPDP Field Name ValuePayer

UsagePayer Situation

473-7EDUR/PPS CODE

ENCOUNTER

Maximum of 9

occurrencesRW*

Required if DUR/PPS

segment is used

439-E4REASON FOR

SERVICE CODE

See attached

list of valid

values

RW

Required when there is a

conflict to resolve or

reason for service to be

explained.

440-E5PROFESSIONAL

SERVICE CODE

See attached

list of valid

values

RW


professional service to

be identified.

441-E6RESULT OF SERVICE

CODE

See attached

list of valid

values

RW


result of service to be

submitted.

[표 4-98] DUR/PPS segment

* Required When

‑ Reason for Service Codes (DUR Conflict Codes)

Code Meaning Code Meaning

AT Additive toxicity LD Low dose alert

CH Call help desk LR Under use precaution

DA Drug allergy alert MC Drug disease precaution

DCInferred drug disease

precautionMN Insufficient duration alert

DD Drug-drug interaction MX Excessive duration alert

DF Drug food interaction OH Alcohol precaution

DI Drug incompatibility PA Drug age precaution

DL Drug lab conflict PG Drug pregnancy alert

DS Tobacco use precaution PR Prior adverse drug reaction

ER Over use conflict SE Side effect alert

HD High dose alert SX Drug gender alert

IC Iatrogenic condition alert TD Therapeutic duplication

ID Ingredient duplication

[표 4-99] Reason for service codes

- 282 -

‑ Professional Service Codes


MAMedication administration-use

for vaccine administrationP0

Patient consulted-patient

interaction

M0Prescriber consulted-MD

interfaceR0

Pharmacist consulted other

source-Pharmacist reviewed

[표 4-100] Professional service codes

‑ Result of Service Codes (DUR Outcome Codes)


1A Filled as is-false positive 1F Filled-different quantity

1B Filled prescription as is 1GFilled after prescriber

approval1C Filled with different dose 2A Not filled

1DFilled with different

directions2B

Not filled-Directions

clarified

[표 4-101] Result of service codes

④ MTM (Medication Therapy Management)121)

‑ Medicare Modernization Act(MMA) 2003 법안에 의해 2006년 1월부터

약사가 MTM 서비스에 대해 청구 가능해짐

‑ Current Procedual Terminology(CPT) billing 코드로 청구

§ 99605: 새로운 환자, 대면 상담(첫 15분)

§ 99606: 기존 환자, 대면 상담(첫 15분)

§ 99607: 대면 상담(추가적인 15분, 99605 또는 99606에 추가 할 때

사용)

‑ Service fee는 돈을 지불하는 사람(기관)에 따라 다양함

121) http://avalere-health-production.s3.amazonaws.com/uploads/pdfs/1446827136_102915_Avalere_NACDS_WhitePaper_LP_04.pdf

http://avalere-health-production.s3.amazonaws.com/uploads/pdfs/1446827136_102915_Avalere_NACDS_WhitePaper_LP_04.pdf

- 283 -

Assessment of

drug-related

needs

Identification

of drug therapy

problems(DTP)

Complexity-of-care

planning and FU

evaluation

face-to-

face time

Bill CPT

codeUnits 2015 Rate

1Problem focused- at least 1 medication

Problem- focused-0 DTPs

Straightforward-1 medical condition

15 mins. 99605 or 99606 1 unit

$52.00 or

$34.00

2

Expanded problem

-at least 2 medications

Expanded problem

-at least 1 DTP

Straightforward-1 medical condition

16-30 mins.

99605 or 99606 and 1 unit $76.00

or $58.00

99607 1 unit

3Detailed

-at least 3-5 medications

Detailed-at least 2

DTPs

Low complexity-at least 2

medical conditions

31-45 mins.

99605 or 99606 and 1 unit $100.00

or $82.00

99607 2 units

4

Expanded detailed

-at least 6-8 medications

Expanded detailed

-at least 3 DTPs

Moderate complexity-at least 3

medical conditions

45-60 mins.

99605 or 99606 and 1 unit $124.00

or $106.00

99607 3 units

5Comprehensive-at least 6-8 medications

Comprehensive-at least 4

DTPs

High complexity-at least 4

medical conditions

60+ mins.

99605 or 99606 and 1 unit $148.00

or $130.00

99607 4 units

[표 4-102] Examples of combination codes

CPT

codeDescription 2015 Fees

99605

Medication therapy management service(s) (MTM) provided by a

pharmacist, individual, face to face with patient, with

assessment and intervention if provided; initial 15 minutes,

new patient

$52.00

99606



assessment and intervention if provided; initial 15 minutes,

established patient

$34.00

99607



assessment and intervention if provided; each additional 15

minutes (List separately in addition to code for primary

service)

$24.00

[표 4-103] MTM program codes and fees

- 284 -

❍ 영국

Ÿ MUR(Medicines Use Review)

‑ 전향적 DUR 항목: 약물 상호작용, 효능군 중복, 소아/노인 주의 약물, 성별

구분 약물, 약물의 새로운 용량 및 제형

‑ 후향적 DUR 항목: 진료소의 처방량, 의약품 비용, 처방빈도 등을 확인.

용량 비교치, 브랜드 의약품 비용, 신약 비율, 복합제 비용, 서방정의 비용

등도 모니터링

‑ 처방지표: 제네릭 비율, 임상효과가 제한된 약물, 방출속도 변형 약물,

흡입형 스테로이드, 항생제, 위궤양 치료제, 경구 NSAID 등

‑ 심화 서비스료 (Part VI C)

§ 의약품사용검토(MUR), 처방중재서비스(PIS): 서비스제공건당 £28

(연간 최대 400건 한도)

❍ 캐나다

Ÿ DUR 항목

‑ 전향적: 약물 상호작용, 약물 알레르기, 중복 처방, 치료군 중복,

부적절하게 사용된 약물, 약물 오남용, 과다/과소 사용, 내약성 정보

‑ 후향적: 의약품 사용의 적정성 평가를 모니터링, 의사들의 처방행태를

모니터링한 후 모범적인 처방행태에 대한 정보를 제공

Ÿ DUR 행위 청구 코드: Claims Submission for Participating Pharmacies

2016122)

① DUR 프로그램에 의해 문제가 발생하면 약국 전산 시스템에 메시지가 뜸

→Duplicate drug (early refill), Same pharmacy (MW),

Multiple-pharmacy (MY)

Duplicate therapy same pharmacy (MX) or multi-pharmacy (MZ)

Drug to drug interaction (ME)

② DUR을 통해 문제가 발생 하였을 때 청구서를 재전송하기 위해 사용되는

Canadian Pharmacists Association(CPhA) 중재와 예외 코드

122) https://www.express-scripts.ca/sites/default/files/BoB_Pharmacy_Provider_Manual.pdf

- 285 -

CPhA Code Description

UA Consulted prescriber and filled Rx as written

UB Consulted prescriber and changed dose

UC Consulted prescriber and changed instructions for use

UD Consulted prescriber and changed drug

UR Consulted prescriber and changed quantity

UFPatient gave adequate explanation and Rx filled as

written

UG Cautioned patient and Rx filled as written

UI Consulted other source and Rx filled as written

UJ Consulted other sources, altered Rx and filled

UN Asessed patient, therapy is appropriate

[표 4-104] 청구서 재전송을 위한 코드

→ 약사는 DUR rejection을 override 할 수 있지만 타당한 의학적 이유를

가지고 해야 함. 코드를 입력한 중재 행위에는 문서화할 의무

Ÿ MR (Medication Review)123)

‑ 보상 받을 수 있는 3가지 종류로 구성: standard (6개월 마다) 또는

pharmacist consultation (6개월 마다) 그리고 follow-up (12개월 마다,

최대 4번)

‑ 임상적인 필요가 있는 경우에만 진행 (아래 조건 중 1개 이상 만족할

경우)

‑ 의사가 요청한 경우

‑ 여러 종류의 질병을 진단받은 경우

‑ 한 개 이상의 만성질환이 있는 경우

‑ 환자가 처방전이 필요하지 않은 약을 한 개 이상 복용하고 있는 경우

‑ 환자가 건강보조식품을 한 가지 이상 복용하고 있는 경우

‑ 약물 치료에 문제가 있는 경우

‑ 최근에 퇴원한 경우

‑ 여러 의사에게서 처방 받은 경우

‑ Lab 모니터링이 필요한 약을 복용하는 경우

‑ 7가지의 DTP(Drug Therapy Problem) 중 한 가지 이상 해당할 경우

‘Pharmacist Consultation’으로 분류

123) https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/health-drug-coverage/pharmacare/8-7to8-10.pdf

- 286 -

‑ 필요 없는 약

‑ 추가적으로 약이 필요한 경우

‑ 효과 없는 약

‑ 용량이 너무 낮은 경우

‑ 용량이 너무 높은 경우

‑ 부작용 발생

‑ 복약순응도가 낮거나 잘못 복용하고 있는 경우

‑ MR에 대한 청구서는 PharmaNet(PharmaCare PlanB에서 보상)에 적절한

PIN 번호와 함께 제출

❍ 호주

Ÿ CI(Clinical Interventions): 처방전의 오류, 약물 알러지, 약 상호작용,

용량/용법의 오류 등에 대해 약사가 전문적인 행위를 했고, 어떤 정보를

환자에게 주었는지 정부에 보고하면 정부가 보상을 해줌124).

‑ CI 청구는 총 처방전의 3.5%까지만 가능

‑ 예) 하루에 5~10개의 CIs를 하고, 하루 처방전이 ~450건이라 했을 때, 한

달에 CI를 함으로써 450건x30일x3.5%=$472.5 보상

‑ CI 청구 기간

청구건 해당 기간 청구 마감일

1월 1일 – 3월 31일 4월 1-14일

4월 1일 – 6월 30일 7월 1-14일

7월 1 – 9월 30일 10월 1-14일

10월 1일 – 12월 31일 1월 1-14일

[표 4-106] CI청구건 해당기간과 마감일

Ÿ HMR(Home Medicines Review): 약사가 환자의 집으로 방문하여 약물치료에

대해 종합적으로 점검해주는 서비스125)

‑ 일반의가 HMR 요청 서류를 환자에게 전달 → 환자가 자신이 자주 가는

124) http://6cpa.com.au/medication-adherence-programs/clinical-interventions/125) http://6cpa.com.au/medication-management-programs/home-medicines-review/

PIN Description Payment Amount

99000501 Medication Review Standard $60.00

99000502Medication Review Pharmacist

Consultation$70.00

99000503 Medication Review Follow-up $15.00

[표 4-105] 청구서와 함께 제출하는 PIN 번호와 보상수가

http://6cpa.com.au/medication-adherence-programs/clinical-interventions/

- 287 -

약국의 약사에게 전달해서 요청

‑ 일반의가 직접 약사에게 연락해서 HMR 요청

‑ 1회에 $216.66 (2017년 7월 1일 기준)

‑ 별도의 HMR 면허 필요

❍ 독일

Ÿ 가정 약국제도126)

‑ 일반의 협회와 약사회, 민간보험사인 BARMER의 계약

‑ 의약품 관리에 대해 약국에 보상 : 특정한 소프트웨어를 사용하여 환자의

약품 profile 관리, 천식, COPD 치료제에 대한 상담 및 약물치료보고,

간단한 약물치료 검토, 처방자에게 전달된 의약품 관련 문제

‑ 환자와 의사에게 일 년에 4번 보고서를 작성함.

‑ 천식, COPD 환자 당 매달 5유로, 그 외 약물관련 문제로 의사와 논의하는

경우 분기당 8유로 보상

❍ 스위스

Ÿ 약사 서비스에 대한 보상은 RBP(Remuneration base sur les

prestations)라고 불리는 수가체계를 따르는데, 스위스 약사회와 스위스

보험자연합이 건강보험에서 상환하는 약사 조제 의약품에 대한 수가표를

결정함.

126) http://www.pharmakon.dk/pm/breve/FIP/pdf_filer/ZOOM_07_01/Family_Pharmacy_Germany_Summary_03_2007.pdf

서비스 세부내용 수가 비고

의약품 확인

(약사 점수)

- 처방 투약량, 처방전간 상호작용, 위험요인,

금기에 대한 검토

- 과잉처방통제

- 필요시 의사와 접촉

- 갱신의 적격성 확인

- 처방전에 있는 복용량 그리고 잠재적인 양

한계의 검증

- 조례 내 남용 통제

- 환자에 대한 조언 :

4 points

tarifaires

tarif 570, chiffre 1000.00

처방

품목당

[표 4-107] 스위스 약사 서비스에 대한 수가표 (RBP IV, 2016)

- 288 -

‑ RBP는 고정점수(fixed rates)를 부여함으로써 약사의 서비스를

보상하는데, 약사점수는 조제 및 복약지도서비스에 대한 보상으로 각

처방품목에 따라 점수를 부여하며, 환자 점수는 전자의무기록의 유지 및

복용 중인 의약품과의 상호작용 검토에 대한 보상으로 처방전당 점수를

부여함.

‑ 기타 점수는 특정 서비스를 보상하기 위해 존재

‑ 수가표에 정의된 1점의 가치는 1.08CHF(2007년 기준)이며

소비자물가지수가 5포인트 증가할 경우 1년에 1회 절충함.

❍ 일본

Ÿ 일본 개국약국의 처방조제에 대한 보상은 전국민건강보험에서 공표하는

의약품 가격과 실제 구입가의 차액인 마진과 조제보수점수를 통해 산출됨.

Ÿ 약학관리료

‑ 복약지도의 질(약제복용력 관리지도료, 후발의약품 정보제공료)과 성과,

(a) 복용량, 치료 기간 및 약물 복용을 위한

이상적인 시기를 알고 있는지 여부를 물어

보는 것; 서면으로 된 표시

(b) 사용 지침 : 환자의 필요 사항을 확인하고

조제시 필요한 지시 사항을 전달

(c) 치료 기간에 대한 적응증 강조

(d) 사용 및 보관 요구 사항

(e) 잠재적 또는 부정적 영향에 대한 환자 정보

(f) 개별 환자의 정보 요구 확인

- 규정 된 용량에 따라 경제적으로 최적의 포장

크기 선택

- 긴급함에 따른 환자 처방, 긴급한 경우

처방전 변경

치료 확인

(환자 점수)

- 의무기록의 생성 및 업데이트

- 환자 기록 보관

- 여타치료와 상호작용 검토

- 처방제한 검토

- 과잉처방통제

3 points

tarifaires


처방전당

(동일환

자 2번

부과

불가)처방 감시

(기타 점수)- 처방에 대한 의약품 감시 필요시

10 points

tarifaires


-

- 289 -

난이도(중복투약 상호작용방지 가산), 업무량(조제 정보제공료, 복약

정보제공료)에 따라 행위별로 차등 보상함으로써 복약지도 업무의

내실화를 유도함.

Ÿ DUR과 유사한 일본의 약제복용력관리지도에 대한 보상 제도

구분 10 약제복용력관리지도료

(1) 약제복용력관리지도료 「1」 및 「2」는 보험 약사가 환자에 대해 해당 환자의 약제 복

용력이 시간의 흐름에 따라 관리될 수 있는 수첩 등에 의해 약제 복용력 및 복약 중 의약품

등에 대해 확인하고, 다음의 지도 등의 모든 것을 한 경우에 산정한다.

그러나 수첩을 지참하지 않은 환자 또는 「구분번호 00」의 조제기본료 1 또는 조제기본료

4 이외의 조제기본료를 산정하는 보험 약국에 처방전을 지참한 환자에 대하여 다음 각호의

지도 등의 모두를 행한 경우에는 「주1」 단서의 점수를 산정한다.

가. 환자마다 작성한 약제 복용력 기록부에 기초하여, 처방된 약의 중복투약, 상호작용,

약물 알레르기 등을 확인한 후 다음의 사항 및 기타 사항을 문서 또는 이에 준하는 것

(이하 「약제 정보 제공 문서」라 함.)에 따라 정보를 제공하고, 약제 복용에 관한 기

본적인 설명을 환자 또는 그 가족 등에게 한다.

(가) 해당 약제의 명칭(일반명 처방전 또는 제네릭의약품으로 변경이 가능한 처방전인

경우에 실제로 조제한 약제의 명칭), 형상(색상, 제형 등)

(나) 용법, 용량, 효능, 효과

(다) 부작용 및 상호작용

(라) 복용 및 보관 취급상의 주의 사항

(마) 보험 약국의 명칭, 정보 제공을 실시한 보험 약사의 성명

(바) 보험 약국 또는 보험 약사의 연락처 등

나. 환자 또는 그 가족 등과 대화를 통해 해당 환자의 복약 상황, 복용 기간 동안의 컨

디션의 변화, 남은 약의 상황 등의 정보를 수집하고, 그 요점을 약제 복용력 기록부에

기재하고 이를 기초로 투여되는 약제의 적정 사용을 위해 필요한 복약지도를 한다. 약

제 복용력 기록부 기재는 지도 후 신속하게 완료하고 동일 환자에 대한 모든 기록이

필요한 경우 즉시 참조할 수 있도록 환자마다 저장·관리한다.

다. 수첩을 이용하는 경우는 조제한 약제에 대한 조제 날짜, 해당 약제의 명칭(일반명

처방 처방전 또는 제네릭의약품에 대한 변경이 가능한 처방전의 경우에는 실제로 조제

한 약제의 명칭), 용법, 용량, 기타 필요에 따라 복용 시 주의해야 할 사항을 환자의

수첩에 시간의 흐름에 따라 기재한다.

라. 남은 약의 상황은 환자마다 작성한 약제 복용력 기록부에 기초하여 환자 또는 그 가

족 등으로부터 확인하고, 남은 약이 확인된 경우는 그 이유도 파악한다. 또한 남은 약

이 상당 정도 인정된다고 판단되는 경우에는 처방 의사에게 연락하여 투여 일수 등을

확인하도록 노력한다.

마. 약제 정보 제공 문서에 따라 조제한 약제에 대한 제네릭의약품에 관한 정보를 환자

[표 4-108] 약제복용력관리지도료

- 290 -

에게 제공한다.

(2) 약제복용력관리지도료는 동일 환자에 대해서 제1회째 처방전 접수 시부터 산정할 수 있

다.

(3) 약제 복용력 기록부에는 다음 사항 등을 기재하고 최종 기입일로부터 기산하여 3년간

보존한다.

가. 성명・생년월일・성별・피보험자증의 기호번호・주소・필요에 따라 긴급 연락처 등

환자에 대한 기록

나. 처방한 보험 의료기관 명칭 및 보험의사 성명・처방일・처방 내용 등 처방에 대한 기록

다. 조제일・처방 내용에 대한 조회 요점 등 조제에 관한 기록

라. 환자의 체질·알레르기 경력・부작용 유무 등 정보

마. 환자 또는 그 가족 등으로부터의 상담 사항의 요점

바. 복약 상황

사. 남은 약의 상황

아. 환자의 복약 중의 컨디션의 변화

자. 병용 약물 등(요지도의약품, 일반의약품, 의약부외품 및 소위 건강식품을 포함) 정

보

차. 합병증을 포함한 병력에 대한 정보

카. 다른 진료과 진찰 유무

타. 부작용이 의심되는 증상 유무

파. 음식물(실제로 환자가 복용하고 있는 약물과의 상호작용이 인정하는 것에 한함.)의

섭취 상황 등

하. 제네릭의약품 사용에 대한 환자의 의향

갸. 수첩 의한 정보 제공 상황

냐. 복약지도의 기초

댜. 지도한 보험 약사의 성명

(4) (3)의 라부터 하까지의 사항은 처방전 접수 후 약을 준비하기 전에 보험 약사가 환자

등에게 확인한다.

(5) (1) 가의 약제 정보 제공 문서로 하는 약제에 대한 정보 제공은 조제한 모든 약제의 정

보를 일람할 수 있는 것으로 한다. 그러나 조제한 약을 어쩔 수없이 복수의 약봉투에 넣어

교부하는 경우는 약봉투별로 일람할 수 있는 문서로 할 수 있다. 또한 약제 정보 제공 문서

는 처방 내용이 이전과 같은 경우 등에는 반드시 지도할 때마다 환자에게 교부할 필요는 없

지만, 환자의 의향 등을 감안하여 교부의 필요성을 판단하고 교부하지 않는 환자의 경우에

는 그 이유를 약제 복용력 기록부에 기재한다.

(6) 약제 정보 제공 문서의 「이에 준하는 것」은 시각 장애인에 대한 점자, 음성 레코더

등에 녹음, 기타의 것을 말한다.

- 291 -

(7) 효능, 효과, 부작용 및 상호작용에 관한 기재는 환자 등이 이해하기 쉬운 표현으로 이

루어져야한다. 또한 제공하는 정보의 내용은 정확을 기하는 것으로 문서에서 약물의 효능・효과 등에 대해 오해의 소지가 있는 표현을 사용하거나, 조제된 약제와 무관한 사항을 기재

하지 않아야 한다.

(8) 정보 제공은 항악성종양제나 여러 가지 약효를 갖는 약제 등 특별히 배려가 필요한 것

에 대해서는 정보 제공 이전에 처방전 발행 의사에게 확인하는 등 신중하게 대응한다.

(9) 복약지도는 처방전을 접수할 때마다 환자의 복약 상황, 복용 기간 동안의 컨디션의 변

화(특히 심각한 부작용이 발현될 수 있는 의약품은 해당 부작용에 따른 자각 증상의 유무와

해당 증상의 상황)을 확인하고, 새롭게 수집된 환자의 정보를 바탕으로 해야 하며, 그때마

다 과거 약제 복용력 기록부를 참조한 후 필요에 따라 확인・지도 내용을 재검토한다. 또한

확인된 내용 및 행한 지도의 요점을 약제 복용력 기록부에 기재한다. 또한, 부작용에 따른

자각 증상의 유무의 확인은 「심각한 부작용 질환별 대응 매뉴얼」(후생노동성) 등을 참고

로 한다.

(10) 「수첩」은 시간의 흐름에 따른 약제 기록을 기입할 수 있고, 다음 가부터 다까지의

사항을 기록하는 란이 있는 약제의 기록용 수첩을 말한다.

가. 환자의 성명, 생년월일, 연락처 등 환자에 관한 기록

나. 환자의 알레르기 경력, 부작용 유무 등 약물 요법의 기초가 되는 기록

다. 환자의 주요 병력 등 질환에 관한 기록

수첩의 해당란은 보험 약국에서 적절하게 기재되어 있는지를 확인하고 기재되어 있지 않은

경우에는 환자에게 물어 기입하거나 환자 본인에 의한 기입을 지도하는 등 수첩이 유효하게

활용되도록 노력한다.

또한 수첩에 처음으로 기재하는 보험 약국은 보험 약국의 명칭, 보험 약국 또는 보험 약사

의 연락처 등을 기재한다.

(11) 수첩은 환자에게 수첩 보유의 의의, 역할 및 이용 방법 등에 대해 충분한 설명을 하고

환자의 이해를 얻어 제공하는 것으로 하고, 환자의 의향 등을 확인하고 수첩을 이용하지 않

는 것으로 한 경우에는 그 이유를 약제 복용력 기록부에 기재한다. 또한 수첩을 보유하고

있지만 지참을 잊은 환자에는 「주1」 단서의 점수를 산정하게 된다는 것을 설명하고 다음

회부터는 수첩을 지참하도록 지도한다.

(12) (1) 다의 수첩의 기재에 의한 정보 제공은 조제한 모든 약에 대해 실시하는 것으로 한

다. 이 경우 「복용 시 주의해야 할 사항」은 심각한 부작용 또는 부작용 등을 방지하기 위

해 특히 환자가 복용 시와 일상 생활에서 주의해야할 사항 또는 투약된 약제에 의해 발생한

것으로 생각되는 증상(상호작용을 포함.) 등이며, 투약된 약제와 환자의 병태에 따른 것이

다.

(13) 수첩에 의한 정보 제공은 환자에게 보험 의료기관에서 진찰을 받을 때 의사 또는 치과

의사에게 수첩을 제시하도록 지도한다. 또한 환자가 보험 의료기관 및 기타 보험 약국에서

교부된 것을 포함하여 여러 수첩을 소유하고 있지 않은지 확인하고, 소유하고 있는 경우 환

자의 의사를 확인한 후 동일한 수첩으로 관리할 수 있다고 판단되는 경우에는 1권에 정리한

다. 또한 1권에 정리하지 않은 경우에는 그 이유를 약제 복용력 기록부에 기재한다.

(14) 환자가 수첩을 지참하는 것을 잊어버린 경우는 수첩에 추가해야할 사항이 기재되어 있

는 문서(스티커 등)를 교부하여 환자가 실제로 이용하고 있는 수첩에 부착하도록 환자에게

설명하는 것으로 이미 환자가 보유하고 있는 수첩이 유효하게 활용되도록 노력하고 해당 환

자가 다음 회 이후에 수첩을 지참한 경우에는 해당 문서가 부착되어 있는지 확인한다.

- 292 -

(15) 전자판 수첩은 「약 수첩(전자판)의 운용 상 유의 사항」(2015년 11월 27일 후생노동

성 의약・생활위생국총무과장발1127 제4호)의 「제3 운영사업자 등이 유의해야할 사항」을

충족한 수첩이라면 종이 매체의 수첩과 동일하게 취급한다. 이 때 보험 약국은 이 통지의

「제2 제공 약국 등이 유의해야할 사항」을 충족해야 한다.

(16) 수첩의 매체(종이 매체 또는 전자 매체)는 환자가 선택하며, 수첩 제공에는 환자에게

개인 정보 취급 등의 필요 사항을 설명한 후 환자의 의향에 근거하여 제공하는 매체를 판단

한다.

(17) 종이 매체의 수첩을 이용하고 있는 환자에게 환자의 희망에 따라 전자판 수첩을 제공

하는 경우에는 전자판 수첩에서 종이 매체의 지금까지의 정보를 이용할 수 있도록 하는 등

제공하는 보험 약국이 종이 매체에서 전자 매체로의 전환을 적절하게 실시할 수 있도록 대

응한다.

(18) (1) 라의 남은 약의 상황 확인은 환자 또는 그 가족 등으로부터 확인할 수 없는 경우

에는 다음 회에 약국 방문 시 확인할 수 있도록 지도하고 그 사실을 약제 복용력 기록부에

기재한다.

(19) (1) 마의 「제네릭의약품에 관한 정보」라 함은 다음 각호의 사항으로 약제 정보 제공

문서로 제공하고 필요한 설명을 하여야 한다. 또한 제네릭의약품의 정보는 가능하면 일반적

명칭도 함께 기재하는 것이 바람직하다. 또한 여기서 말하는 제네릭의약품은 「「진료 보수

의 가산 등의 산정 대상이 되는 제네릭의약품」 등에 대해」(2016년 3월 4일 후생노동성보

험국의료과장발0304 제13호) 별지 1 및 별지 2의 사항도 포함한다.

가. 해당 제네릭의약품의 약가 기준 수재 유무

나. 해당 제네릭의약품 중 자기 약국에서 지급 가능 또는 비축하고 있는 제네릭의약품의

명칭 및 그 가격(해당 약국에서 비축하고 있지 아니하고 지급도 할 수 없는 경우에는

그 사실)

(20) 일반명으로 처방된 의약품은 원칙적으로 제네릭의약품을 조제하지만, 환자에게 제네릭

의약품의 유효성, 안전성 및 품질에 대한 적절한 설명을 한 후 제네릭의약품을 조제하지 않

은 경우에는 그 사유를 조제 보수 명세서의 적요 란에 기재한다.

(21) 약제복용력관리지도료 「3」은 보험 약사가 환자가 입소해 있는 요양원을 방문하여 해

당 환자 등(해당 환자의 약을 관리하고 있는 해당 시설의 직원을 포함.)에 대하여 필요한

지도 등을 한 경우에 산정한다.

(22) 약제복용력관리지도료 「3」에 대해서도 「구분번호 10」 약제복용력관리지도료의 (1)

부터 (18)까지를 충족해야 한다. 그러나 (4)의 업무는 필요에 따라 실시한다.

(23) 약제복용력관리지도료 「3」과 관련하여 「주8」에 규정하는 교통비는 실비로 한다.

(24) 「구분번호 00」의 조제기본료 「주8」 분할 조제의 2번째 이후의 조제를 할 경우에는

환자의 복약 상황, 복용 기간 동안의 컨디션의 변화 등에 대해 확인하고 처방 의사에게 정

보를 제공하고 처방 의사에게 정보 제공한 내용을 약제 복용력 기록부에 기재한다.

(25) 「구분번호 15」 재택환자방문약제관리지도료를 산정하고 있는 환자에는 해당 환자의

약학적 관리지도 계획에 따른 질병과 다른 질병 또는 부상에 관한 임시 처방전에 따라 조제

를 한 경우에만 산정할 수 있고, 그렇지 않으면 산정할 수 없다.

(26) 마약관리지도가산

가. 마약관리지도가산(「주3」에 규정하는 가산을 말함. 이하 동일)은 해당 환자 또는

그 가족 등에게 전화 등으로 정기적으로 투여되는 약물의 복용 상황, 남은 약 상황 및

- 293 -

보관 상황에 대해 확인하고 남은 약의 적절한 취급 방법을 포함한 보관 취급상의 주의

등에 관하여 필요한 지도를 실시하며, 마약에 의한 진통 등의 효과와 부작용 유무를

확인하고, 필요한 약학적 관리지도를 실시하는 경우에 산정한다.

나. 지도의 요점은 약제 복용력 기록부에 기재한다.

(27) 중복투약·상호작용 등 방지 가산

가. 중복투약·상호작용 등 방지 가산(「주4」에 규정하는 가산을 말함. 이하 동일)은

약제 복용력 기록부 또는 환자 및 그 가족 등으로부터의 정보 등에 근거하여 다음의

내용에 대해 처방 의사에게 연락·확인하고, 처방 변경이 이루어진 경우에 산정한다.

그러나 여러 항목에 해당하는 경우에도 중복 산정할 수 없다. 또한 약제복용력관리지

도료를 산정하지 않은 경우에는 해당 가산은 산정할 수 없다.

(가) 병용 약물의 중복투약(약리 작용이 유사한 경우를 포함함.)

(나) 병용 약물, 음식물 등과의 상호작용

(다) 남은 약

(라) 기타 약학적 관점에서 필요하다고 인정하는 사항

나. 중복투약・상호작용 등 방지 가산의 대상이 되는 사항에 대해 처방 의사에게 연락・확인을 한 내용의 요점 변경 사항을 약제 복용력 기록부에 기재한다.

다. 동시에 여러 처방전을 받아 여러 처방전에 대해 약제를 변경 한 경우에도 1회에 한

하여 산정한다.

(28) 특정 약제 관리지도 가산

가. 특정 약제 관리지도 가산(「주5」에서 규정하는 가산을 말함. 이하 동일)은 약제복

용력관리지도료 산정 시 약제의 관리 및 지도 등 이외에 환자 또는 그 가족 등에게 해

당 약이 특별히 안전 관리가 필요한 의약품이라는 정보를 전하고 해당 약제에 대해 지

금까지의 지도 내용 등을 근거로 적절한 지도를 실시한 경우에 산정한다.

또한 「약국에서 고위험 약물의 약학적 관리지도에 관한 업무 지침」(일본약사회) 등

을 참조하고, 특별히 안전 관리가 필요한 의약품에 관해서 약학적 관리 및 지도 등을

실시하는데 필요한 정보는 사전에 수집하는 것이 바람직하지만 약국에서 얻는 것이 곤

란한 진료에 대한 정보 수집은 반드시 필요로 하지는 않는다.

나. 특별히 안전 관리가 필요한 의약품은 항악성종양제, 면역 억제제, 부정맥용제, 항전

간제, 혈액응고억제제, 디키탈리스 제제, 테오필린 제제, 칼슘 제제(주사약에 한함.),

정신 신경 용제, 당뇨병 용제, 췌장호르몬제 및 항 HIV 약물을 말한다. 또한, 구체적

인 대상 약제의 목록을 후생노동성 홈페이지에 게재하고 있다.

다. 특별히 안전 관리가 필요한 의약품이 복수 처방되는 경우에는 그 전체에 대해 필요

한 약학적 관리 및 지도를 한다. 그러나 처방전 접수 1회당 1회에 한하여 산정한다.

라. 대상이 되는 의약품에 대하여 환자 또는 그 가족 등에 대해 확인된 내용 및 지도의

요점에 대해 약제 복용력 기록부에 기재한다. 또한, 종래와 동일한 처방 내용에도 불

구하고 해당 가산을 계속하여 산정하는 경우에는 특별히 지도가 필요한 내용을 중점적

으로 전달하고, 그 내용을 약제 복용력 기록부에 기재한다.

(29) 유아 복약지도 가산

가. 유아 복약지도 가산(「주6」에서 규정하는 가산을 말함. 이하 동일)은 유아에 관한

- 294 -

처방전 접수 시 체중, 적절한 제형 기타 필요한 사항 등을 확인하고, 상기 환자의 가

족 등에 대하여 적절한 복약 방법, 잘못 먹는 사고를 방지하는 등 필요한 복약지도를

한 경우에 산정한다.

나. 유아 복약지도 가산을 산정한 처방전의 약제 복용 기간 동안 환자의 가족 등으로부

터 전화 등으로 해당 처방 약제에 관한 질문이 있는 경우에는 적절한 대응 및 지도 등

을 실시한다.

다. 가의 확인 내용과 지도의 요점에 대해 약제 복용력 기록부 및 수첩에 기재한다.

- 295 -

약제 복용 경력 관리 지

도료

(처방접수1회당)

조제기본료 ①에서 6개월 이내에 처방전을 지참 한 경우 38

첫 방문의 경우, 조제 기본료 ② ③ 의 경우, 조제기본료 ①에서 수

첩을 지참하지 않았거나 상기 이 외의 경우50

요양원입소자 38

마약 관리 지도 가산복용, 보관 상황· 부작용 유무의 확인 및 필요한 약학적 관리 및 지

도한 경우22

중복투약·상호작용 등

방지가산처방 변경이 이루어진 경우 30

특정 약제 관리 지도 가

산

처방 접수 1회에 대해서 특히 안전관리가 필요한 의약품(고위험약)을

조제, 약학적 관리·지도를 실시한 경우10

영유아 복약지도 가산영유아(6세미만)의 조제에 있어서 환자 또는 가족 에게 필요한 지도

를 한 경우10

담당약사 지도료

(처방전접수1회당)

마약 관리 지도 가산,

중복 투약·상호 작용

등 방지 가산, 특정 약

제 관리 지도 가산, 영

유아 복약지도 가산, 단

골약사포괄관리료

요건을 충족,신고를 실시하고, 환자와 계약이 완료한 약사가 지도를

한 경우70

상기조건으로 복용,보관 상황·부작용유무의 확인 및 필요한 약학적

관리 및 지도 한 경우22

상기조건으로 처방에 변경이 이루어진 경우 30

상기조건으로 처방접수 1회에 대해서 특히 안전관리가 필요한 의약품

(고위험약)을 조제,약학적 관리·지도를 실시 한 경우10

상기조건에서 영유아(6세미만)의 조제에있어서 환자 또는 가족에게

필요한 지도를 한 경우10

특정환자를 대상으로 복약상황·지도 등의 내용을 의사에게 정보제공

하고 필요에 따라서 처방을 제안 한 경우270

외래 복약 지원료스스로 투약관리가 곤란한 환자에 대해서 지참한 약제의 복용관리를

지원 한 경우 (1월1회)185

재택환자 방문약제 관리

지도 사업비1

동일 건물 거주자 이외를 방문하고, 약학적관리·지도를 실시 한 경

우(동일가구의동거자1인)650

재택환자 방문약제 관리

지도 사업비2동일 건물 거주자를 방문하여 약학적 관리·지도를 실시하는 경우 300

재택환자 긴급 방문 약

제 관리 지도료

급변(돌발사고)등에 따른 긴급환자의 집을 방문하고 필요한 약학적

관리·지도를 실시 한 경우(4회까지)500

재택환자 응급 공동 지

도료

급변에 따른 방문 간호스테이션 등 또는 주택개호지원사업자의 간병

지원사업자의 간병전문인력과 공동으로 필요한 지도를 한 경우700

마약관리 지도가산 (위4

단에가산)재택 환자에게 마약에 관한 지도 및 의사에 정보를 제공 한 경우 100

퇴원시 공동 지도료(입

원)

퇴원 후의 재택 요양에서, 보험 의사 또는 간호사 등과 공동으로 지

도, 문서를 제공한 경우

(입원중1회.단암말기환자등의경우입원중2회)

600

복약 정보 등 제공료의료기관에서 요청이 있거나 약국이 필요하다고 인정하고, 의료기관

에 문서로 (월1회) 혹은 환자 등에 제공한 경우20

재택환자 중복투약·상

호작용 등 방지관리료

(처방접수1회당)

재택 요양중인 환자에서 처방에 변경이 이루어진 경우 (약제복용경

력관리지도료, 단골약재사지도료 또는 단골약사포괄관리료를 산정하

는 환자에 산정 할 수 없다)

30

[표 4-109] 조제보조점수 조견표

- 296 -

(라) 국내 수가제도 및 유사 행위수가 고찰

❍ 지불보상 체계

Ÿ 보건의료 지불 제도는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액 예산제,

봉급제 등으로 구분됨

Ÿ 국내 기본적인 지불보상체계는 제공될 서비스에 대해 개별적으로 가격을

매기고 환자 치료에 들어간 각각의 서비스의 가격과 사용량에 보상하는

행위별 수가제(fee-for-service) 체계로 의료기관에서 의료인이 제공한

의료서비스(행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을

정하여 사용량에 따라 진료비를 지불하며 우리나라는 의료보험 도입 당시부터

채택하고 있음

[그림 4-27] 국내 건강보험지불제도(강희정(2017)에서 재인용)

Ÿ 성과평가를 통한 인센티브 기전

‑ 성과지불제도는 행위별수가제와 총액 제한형 등의 보완적인 지불제도로서

의료서비스의 질과 효율성에 대한 보상을 통해 질 향상과 환자에 초점을

둔 양질의 진료를 장려하기 위해 인센티브를 이용함.

‑ 사례: 의원급 만성질환관리제

A. 행위별 수가

❍ 진료수가 산출구조

Ÿ 진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목 별 점수에 요양기관 유형별

환산지수(점수당 단가)를 곱하여 금액으로 나타냄

Ÿ 환산지수(점수당 단가): 상대가치점수를 의료외적 특성을 반영하여

화폐단위로 전환하는 지표

수가 = 상대가치 점수 x 환산지수(유형별 점수당 단가)

- 297 -

❍ 상대가치점수127)

Ÿ 자원기준상대가치(RBRVS ; Resource-Based Relative Value Scale)

‑ 미국 Medicare에서 일괄예산조정법(Omnibus Budget Reconciliation Act of

1989)에 따라 의료행위 보상기준으로 통상적이며 합리적인 관행수가를

포기하고 자원기준 상대가치(RBRVS ; Resource-Based Relative Value

Scale)를 채택하였고 2015년 현재 7,000여 개 이상 의료행위에 대해

상대가치를 부여하고 이를 기초로 보상하고 있음

‑ 국내에는 1994년에 항목 간의 수가 불균형을 해소하기 위해 미국의

상대가치점수체계(RBRVS: Resource Based Relative Value Scale)를

도입함

‑ '98년 11월~'99년 10월까지 의료보험 수가항목 분류별 상대가치점수를

산출하여, '01년 1월 1일 상대가치 점수가 도입되었음

‑ 의료행위에 소요되는 시간․노력 등의 업무량, 인력․시설․장비 등 자원의 양과

요양급여의 위험도 등 의료내적 특성을 고려하여 의료행위의 상대적인

가치를 점수로 나타낸 것

의료행위 상대가치(RVUi) = (업무량 + 진료비용 + 위험도)상대가치

Ÿ 상대가치점수의 구성요소128)

‑ 업무량: 주시술자의 시간, 노력에 대한 보상비용으로 행위시간 및

강도(육체적, 기술적 노력, 정신적 스트레스)를 반영

‑ 자원의 양: 임상인력 인건비, 장비비, 재료비에 대한 보상으로 임상인력의

업무와 참여시간, 의료장비·기구의 사용개수와 사용시간, 그 밖에 별도

보상되지 않는 의료소모품 종류 별 사용량 반영

‑ 위험도: 의료사고와 관련된 분쟁해결 비용의 보상비용으로 의료사고 빈도,

관련 비용 조사를 통해 의료사고 전체비용 추정 및 진료과별, 행위별

위험도를 산출하여 반영

127) www.hira.or.kr128) www.hira.or.kr

- 298 -

업무량(의료서비스)주시술자(의사, 약사)의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강

도를 고려한 상대가치

진료비용

(임상인력ㆍ의료장비ㆍ

치료재료)

주시술자(의사)를 제외한 보조의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력

의 임금, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료 등을 고려한

상대가치

위험도

(의료분쟁해결비용)

의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용

을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치

[표 4-110] 상대가치점수의 구성요소

Ÿ 상대가치 구성요소 점수개발

‑ 업무량 상대가치 점수개발

§ 의ž약사의 전문적인 노력에 상응하는 보상액을 결정하기 위하여 투입

시간과 강도를 고려하여 개발함

‑ 진료비용 상대가치 점수개발

§ 진료비용 상대가치점수: 행위 수행에 투입되는 주시술자(의사)외

임상인력, 시설, 장비, 재료에 대한 비용을 점수로 나타낸 것임

§ 대표성 있는 다수의 기관을 대상으로 조사한 기관단위 진료비용을

임상전문가패널에서 구축한 직접비용자료를 이용하여 행위별로 배분하여

진료비용 상대가치를 결정함

§ 소수의 표본기관을 대상으로 진료비용 상세조사를 실시하여 행위별

진료비용 상대가치의 타당성을 검증함

‑ 행위별 직접비용자료 구축

§ 행위별 직접비용자료: 임상인력 참여시간, 치료재료 사용량 및 의료장비

사용시간으로 임상전문가패널을 통해 구축됨

‑ 위험도 상대가치 점수개발

§ 의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을

추정하고, 진료과별 위험도를 고려하고 행위별 위험도 상대가치를

산출함.

§ 공청회 등 의견수렴 과정을 거쳐 외부 연구용역 결과로 위험도

상대가치총점을 결정하고 행위별 분배를 통해서 최종적인 위험도

상대가치를 결정함

❍ 요양급여의 상대가치점수

Ÿ 국민건강보험법 제 45조의 제4항 규정에 의한 “건강보험요양급여비용의

- 299 -

내역”(보건복지부 고시 2017-189호)

‑ 국민건강보험법 제45조제4항에 의한 요양급여비용의 내역은 동법 시행령

제21조 제2항에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “요양급여의

상대가치점수”의 아래 유형별 분류에 따른 점수당 단가로 함

‑ 동법 시행령 동조 제 2항

각 항목에 대한 상대가치점수는 ①요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량,

②인력·시설·장비 등 자원의 양 및 ③요양급여의 위험도를 고려하여 산정한

요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것

❍ 건강보험 수가 구성

Ÿ 약품수가, 치료재료수가, 행위수가로 구성됨.

‑ 행위수가: 공급자(의사,약사)가 수행하는 행위를 소요된 자원소모량으로

보상하는 것

Ÿ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록으로 고시된 행위수는 2017년 기준 급여

6,867, 비급여 628 항목으로 총 7,495항목

Ÿ 요양병원 및 완화의료 급여 비급여 목록까지 포함 시 9,219항목

❍ DUR 수가개발 시 참고 가능한 수가

Ÿ 의사 행위 수가 중 DUR 추가 행위 개발에 참고 가능한 수가를 파악함.

‑ DUR 팝업창으로 인한 추가행위 내용 및 수준이 유사하여 수가 개발 시

차용할 수 있는 수준의 행위수가는 없어 보임

- 300 -

수가명 설명 상대가치점수

회송료(가-5)

1. 2단계 요양급여를 담당한 요양기관에서 요양급여

회송서와 해당 환자의 요양급여에 관한 정보를 제공하여

1단계 진료를 담당할 수 있는 요양기관으로 회송한 경우에

산정

151.62

만성질환관리료

(가-14)

1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에

지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을

통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할

수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정

2. 기관 당 한 환자에 대해 연간 12회 이내(단 월 2회

이내)로 산정

4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에

만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 함.

24.24

(2,020원)

항암화학요법

부작용 및

반응평가료(가-19)

296.28~423.26

교육·상담료

(가-23)

- 암환자

ž 항암화학요법:

주) 항암화학요법 변경으로 재교육을 실시한 경우

소정점수의 50%를 산정

ž 방사선치료

ž 수술 후

- 심장질환, 장루·요루, 만성신부전

562.22~576.3

감염예방 관리료

(가-25)1등급, 2등급 구분하여 종별 상대가치점수

입원환자

안전관리료

(가-29)

[표 4-111] 처방단계 참고수가

❍ 약국 관련 수가

Ÿ 약사 행위 수가 중 DUR 팝업창 발생으로 인한 추가행위 수가개발에

활용가능한 행위수가를 파악함 [표 4-112]

‑ 약가 행위수가는 상대적으로 단순하고 미분화되어 있음

‑ 역시 DUR 팝업창 발생으로 인한 추가행위에 직접 차용할 수준의 수가는

없어 보임

- 301 -

약국약제비

(원외)

약국관리료 방문당 7.18

조제기본료 방문당 16.42

복약지도료 방문당 10.98

조제료 조제일수에 따라

의약품 관리료방문당 6.74

마약류 포함 시 7.05

야간조제관리료 27.21

투약 및

조제료

(원내,

퇴원)

퇴원환자 조제료

외래환자 조제 복약지도료

입원환자 조제 복약지도료

주사제 무균조제료

입원/외래 환자 의약품 관리료

[표 4-112] 약국 관련 수가

B. 기관별 평가를 통한 보상제도

Ÿ 개별 행위에 보상하는 행위별 수가 이외에 기관별 평가를 통해 보상하는

구조들에 대해 살펴보았음

❍ 만성질환 관리료 보상 기전(의원급 만성질환 관리제:가산지급 사업)

Ÿ 만성질환 관리료는 직접 차용할 수 있는 수가는 아니나 수가와 인센티브 통합

모형으로 보상되고 있으므로 보상 모형의 사례로 살펴보았음

Ÿ 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는

재진환자에 대하여 교육ž상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고

합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우 산정

‑ 기관 당 한 환자에 대해 연 12회 이내(월 2회 이내)로 산정

Ÿ 수가와 인센티브(가산금)로 보상

‑ 수가: 만성질환관리료 1회 2,020원

Ÿ 가산지급 대상

‑ 고혈압 및 당뇨병 적정성평가 결과 양호기관을 대상으로 해당 의원을

이용한 환자의 치료지속성을 평가하여 평가기준 충족 의원에 대해 관리

환자수에 비례하여 인센티브 지급

‑ 기관별 차등금액은 단일기관 이용환자가 30명 이상인 기관을 대상으로

단일기관 이용 건강보험 환자수 구간별로 가산금 산정하며 가산금액은

지속관리에 대한 기본 금액(10만원)과 기관별 차등금액 합산하여 지급함

[그림 4-28]

- 302 -

Ÿ 가산지급 제외대상

‑ 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우

‑ 평가대상 진료 분에 대하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우

‑ 기타 가산지급 대상에서 제외할만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이

인정하는 경우(보험평가과-2414, 2012.3.11.)

Ÿ 가산지급 주기

‑ 요양급여적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간 실시

Ÿ 가산지급 금액

‑ 양호기관에 지급하는 ①기본금액과 ②건강보험 관리 환자수 30인 이상일

때 지급하는 구간별 지급 금액을 합산하여 산정

‑ 단, 가산 최대 범위는 외래요양급여비용 총액에 대한 공단부담금액의

100분의 5이내

Ÿ 제공서비스

‑ 공통형 서비스: 알림서비스(SMS), 혈압측정기 및 혈당측정기 대여,

건강관리 정보 제공

‑ 선택형 서비스: 건강길잡이 상담, 개별 건강상담, 「자신만만 건강스쿨」

운영

[그림 4-28] 기관별 단일기관 이용 환자수 구간 별 지급금액

❍ 의료질평가 지원금

Ÿ 2015년에 도입된 의료질평가지원금제도는 선택진료 의사 비율을 2014년부터

3단계에 걸쳐 축소하는 과정에서 의료기관의 손실을 보전하는 차원에서

도입됨

- 303 -

Ÿ 의료기관의 질 수준을 평가하기 위해 5개 영역(의료 질과 환자안전,

의료전달체계, 공공성, 교육수련, 연구개발)에 대해 59개 지표가 사용되고

있음

‑ 의료 질과 환자안전: 65%/ 공공성: 10% / 의료전달체계: 10%/ 교육 수련:

8%/ 연구 개발: 7%

Ÿ 현재 종합병원 이상에 대한 의료질평가 지원금은

복지부고시(제2018-313호)에 근거를 두고 있으며, 연도별 의료 질 평가

세부 시행 계획 수립 및 변경, 평가 영역과 평가 지표, 기타 관련 주요 시책에

대한 심의를 위해 ‘의료질평가심의위원회’를 두고 있음

Ÿ 기관 단위 의료질 평가 결과에 따른 등급별 차등수가를 입원료 및 진찰료에

추가 산정하는 방식으로 지급하며 2018년 7000억 원 정도가 의료기관에

제공된 바 있음

❍ 요양급여 적정성 평가129)

Ÿ 건강보험으로 제공된 진찰ž수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및

비용효과적 측면의 적정성을 상급종합병원과 종합병원을 대상으로 기관 별로

평가

Ÿ 암ž심장질환 등 34개 항목에 대한 평가지표 별 결과를 산출

Ÿ 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목130)의 적정성평가 결과 상‧하위 또는

개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가⋅감산함

Ÿ 평가 항목을 단계적으로 확대하여 2018년도에 계속 31항목, 신규 3항목에

대한 적정성평가 시행됨

Ÿ 실질적인 의료의 질 향상 견인을 위해 적정성 평가 결과를 진료비 가감지급,

의료질 평가 지원금 등 보상과 연계함

129) 의료서비스 적정성 평가, 환자 안전 강화한다(보건복지부 보도자료, 2018.1.25.) 130) 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투

석, 당뇨병, 고혈압

- 304 -


❍ 추가행위의 정의

Ÿ DUR 비용 보상을 위한 의⋅약사 추가행위의 정의는 다음과 같이 세분화할

수 있음.

“현행 DUR 서비스에서의 추가행위”란 현 DUR 시스템에서 이루어지고

있는 행위 중 DUR 팝업창으로 인해 촉발되면서 기존 수가로 보상되고

있지 않은 행위를 의미함.

“신규 DUR 서비스에서의 추가행위”란 현재 DUR 시스템 이외에 DUR

시스템의 질적 향상 및 환자 안전을 위해 행하는 추가적인 노력 및

시스템을 의미함.

(가) 현행 DUR 서비스에서의 추가행위 및 보상범위

❍ 기본원칙

Ÿ 현 DUR 시스템에서 이루어지고 있는 행위 중 DUR 팝업창으로 인해

촉발되면서 기존 수가로 보상되고 있지 않은 부분들을 추가행위로

구분해내어 행위별 수가로 제언함

Ÿ 기존 상대가치 총점에서 분할하는 형태가 아닌 순증 형태로 설계함

Ÿ DUR 시스템에서 정보가 제공됨으로 인해 촉발되는 행위 중 환자안전을 위해

기존 행위 대비 추가적인 노력이 투입되는 과정에 대해 보상하며 행위가

명확하게 정의될 수 있는 경우에 한해 수가로 보상함

Ÿ 현재 운영 중인 DUR 시스템에 적용 가능한 방안을 고려하되 현장에서

작동될 수 있도록 시스템 개선을 전제로 하여 수가모형 개발함

Ÿ 환자 안전을 위한 시스템으로서의 DUR 시스템의 목적 달성을 위해 의사와

약사의 행태 변화를 유도할 수 있는 방향으로 설계함

Ÿ DUR 시스템이 가지는 장점을 극대화하고 시스템을 통한 원활한 의사소통

과정을 통해 처방·조제 단계에서 의약품 사용과 관련한 정보가 충분히 공유될

수 있도록 보상방안을 마련함

Ÿ 현행 DUR 시스템에서 확인 가능한 행위를 대상으로 함

Ÿ 수가로 보상하기는 어려우나 DUR 시스템의 질적 제고 및 환자안전을 위해

필요하거나 장려해야 할 행위 등은 인센티브로 보상하는 방안을 고려함

- 305 -

❍ 현행 DUR 서비스에서의 의ž약사 행위

Ÿ DUR 시스템에서 제공하는 팝업은 처방전내 점검과 처방전간 점검으로

구분됨.

Ÿ DUR 팝업창이 제공되면 처방단계와 조제단계에서는 [그림 4-29]과 같은

행위들이 발생함.

Ÿ 처방전내 팝업 종류와 처방전간 팝업 종류에 따라 보상이 필요한 부분은 [표

4-113]로 구분해볼 수 있음.

[그림 4-29] DUR 팝업창 발생에 따른 의ž약사 행위 흐름도

- 306 -

　구분

경고기능(정보제공) 처방단계: 수가 필요성 조제단계: 수가 필요성

처방 처방변경

미변경 +사유기재*

미변경+

사유미기재

의사 문의 후 처방변경

사유 확인 후 환자 확인 미확인

처방전내

연령금기 O 　 △ 　X △ X

안전성 O 　　 X X

비용효과적 함량 O X X

최대용량 O 　　 △ X

최대기간 O 　　 △ X

분할주의 O 　　 X X

노인주의 O 　 △ X　 △ X

임부금기 O 　 △ X　 △ X

병용금기 O △ X △ X

처방전간

병용금기 O △ X O △ X

동일성분 O △ X O △ X

효능군 O △ X O △ X

병용금기 약물 조제 시 추가 follow-up

[표 4-113] DUR 정보제공 유형 및 처방ž조제 단계의 보상 필요성

❍ 수가보상이 필요한 행위

Ÿ 보상 대상

‑ DUR 팝업창 발생으로 인해 기존 처방ž조제 시의 행위에 추가적으로

이루어지는 행위들에 대해 보상함

‑ 해당 행위들은 환자 안전에 유익한 행위들이어야 함

‑ 해당 행위들은 기록으로 남겨져야 함

Ÿ 처방단계

‑ DUR 팝업창은 처방전내 점검과 처방전간 점검으로 구분되며 병용금기를

제외하고 전내 점검과 전간 점검 항목이 상이함

‑ 처방전 내 점검

§ 처방전내 점검은 처방단계에서 충분히 확인하거나 고려했어야 하는

사항에 대해 알려주는 정보 제공의 의미가 크며 일부 예외적인 부분을

제외하고 처방을 수정할 수 있도록 하는 기능이 크다고 할 수 있으므로

처방전 내 정보제공에 대한 반응행위에는 수가보상을 하지 않는 것이 더

합리적임

§ 그러나 전내 점검 항목 중에서도 환자치료를 위해 부득이하게 처방을

유지하는 경우 조제단계에서 명확하게 확인 후 조제해야 하는 병용금기,

- 307 -

연령금기, 임부금기 및 노인주의 항목에 한해 조제단계에 정보를

제공하는 기록에 대한 보상 방안을 고려할 수 있음

‑ 처방전 간 점검

§ 해당 질병에 대한 진료 행위가 종료된 이후 타 처방과의 문제로 인해

DUR 팝업창이 제공되므로 기존 행위에 더하여 다음과 같은 추가적인

행위가 발생함 [표 4-114]

처방단계

추가행위

Ÿ 환자에게 병력이나 약력에 대해 질문하고 청취

Ÿ 처방 변경

Ÿ 처방 유지 시 사유 선택 혹은 기재

Ÿ 해당 내용에 대해 환자에게 설명

[표 4-114] 처방단계 추가행위

‑ 보상범위

§ 처방변경

§ 처방유지 시 제공되는 양식에 따라 기록

ð 해당 기록은 조제 시 처방자의 의사를 확인할 수 있는 매개체로

활용되어 추가적인 확인 과정 없이 환자에게 적절한 투약과 설명이

가능하도록 함

Ÿ 조제단계

‑ 처방전 내 점검

§ 조제단계 역시 처방전내 점검의 경우 기존 행위에 처방 내용에 대한

확인 및 복약지도 과정이 포함되어 있으므로 처방전내 점검의 경우

추가적인 행위가 발생하지 않는다고 볼 수 있으므로 보상하지 않음

‑ 처방전 간 점검

§ 처방전 간 점검의 경우 다른 처방전과의 상관관계에서 DUR 팝업창이

생성되고 이에 따라 필요한 행위들을 하게 되므로 기존 행위에 더하여

다음과 같은 추가행위가 발생함 [표 4-115]

- 308 -

조제단계

추가행위

Ÿ 사유 코드 혹은 기재 내용 및 환자 확인을 통해 처방

사유의 타당성에 대한 판단 후

Ÿ 의사에게 문의하여 처방 변경하거나

Ÿ 확인한 내용을 정해진 양식에 기록하고 해당 내용을

출력하여 서면으로 환자에게 설명

[표 4-115] 조제단계 추가행위

　 처방단계 조제단계

처방전간Ÿ 처방변경

Ÿ 정해진 양식에 따른 기록

Ÿ 의사 문의 후 처방변경

Ÿ 정해진 양식에 따른 기록 및 해당

내용에 대해 서면으로 환자 설명

처방전내Ÿ 조제단계에 필요한 정보를

정해진 양식에 기록하여 제공

Ÿ 의사 문의 후 처방변경

Ÿ 정해진 양식에 따른 기록 및 해당

내용에 대해 서면으로 환자 설명

[표 4-116] 수가보상 대상 행위

- 309 -

(나) 신규 DUR 서비스에서의 추가행위 및 보상범위

❍ 보상방식

Ÿ 명확한 행위 정의가 어렵거나 DUR 시스템의 질적 향상을 위해 기관별 보상이

필요한 부분을 인센티브로 보상함.

❍ 보상대상

Ÿ 사후 모니터링

‑ 병용금기임에도 불구하고 환자의 질병치료를 위해 불가피하게 투약해야

하는 경우 일정 기간 경과 후 환자의 상황을 점검하는 행위와 이에 대한

기록에 대해 보상함.

§ 환자는 병용금기약 복용 후 이상 증상이 발생해도 문제가 있는지 여부를

판단하기 어려운 경우가 있으므로 의사 혹은 약사가 일정 기간 경과 후

환자의 상황을 확인하고 해당 내용을 기록함

§ 환자의 상태 확인 후 필요 시 의료기관 방문에 대한 안내

Ÿ 질평가를 통한 DUR 질확보

‑ DUR 시스템의 사각 지대 혹은 여전히 미흡한 부분들을 평가지표로

선정하여 해당 지표가 일정 수준 이상에 도달하는 요양기관에 인센티브로

보상함.

‑ 시스템과 인프라에 대한 보상

§ 자체적인 처방ž조제 지원 시스템을 운영하는 병원급 의료기관들은 더

고도화된 중재 역할을 하면서 DUR 팝업창이 발생되지 않도록 예방하는

역할을 하고 있음.

§ 따라서 일정 수준의 질이 확보된 자체 시스템을 운영하면서 해당

시스템에 대한 전담 인력을 확보하고 있으며 심평원 DUR 시스템과

연동되는 경우는 인센티브로 보상함

Ÿ 알레르기 여부 확정 및 기록

‑ 알고리즘에 따라 알레르기 여부를 확정하고 해당 내용을 기록하고

공유하는데 대해 보상함.

- 310 -

(다) 보상 모형

❍ 추가행위 구분에 따른 수가와 인센티브 모형

Ÿ 현행 DUR 서비스에서의 추가 행위

‑ 행위가 명확하게 정의될 수 있으므로 행위별 수가로 보상함.

‑ 본 연구에서 고려하는 행위별 수가 구성은 처방단계와 조제단계로 구분됨

§ DUR 제공정보 종류 및 이에 따른 추가 행위에 보상하되 추가 행위들에

대한 구분 없이 처방 DUR 수가, 조제 DUR 수가로 구분하여 보상함

Ÿ 신규 DUR 서비스에서의 추가행위

‑ 명확하게 정의되기 어려운 행위 및 DUR 시스템의 질적 향상을 위한 행위

혹은 시스템 등에 인센티브로 보상

‑ 사후 모니터링 및 기록, DUR 시스템의 질 평가를 통한 질 확보,

알레르기력에 대한 확정 및 기록에 보상함.

❍ 수가 보상을 위한 전제조건

Ÿ 처방 시 신뢰성 있는 사유가 입력되어야 함

‑ 처방 단계에서 처방을 변경하지 않는 경우 해당 처방을 유지해야 하는

사유가 입력되어야 하고 조제단계에서는 해당 사유 확인 및 환자 확인을

거쳐 처방 유지의 적절성에 대해 판단하고 환자에게 약 복용 방법과

주의사항 등에 대해 설명하는 절차 수행

‑ 조제단계에서 처방 유지에 대한 의문점이 발생해도 환자가 대기하는

상태에서 즉시 의사와 연락이 되어 문제가 해소되기는 어려운 여건이므로

조제단계에서 약사가 그 사유의 타당성에 대해 판단하고 추가로 의사에게

확인하지 않아도 될 수 있도록 사유가 충실히 기재되어야 함

Ÿ DUR 정보제공 시 ‘보류’ 기능 필요

‑ 현재는 팝업창을 해결해야만 다음 환자 처방 입력으로 넘어갈 수 있는

시스템이어서 확인이 필요한 경우라도 일단 넘겨야만 하는 상황임

‑ 처방 입력 시 뜨는 팝업창을 바로 해결하기 어려운 경우 보류 기능으로

저장하면 다음 처방 입력으로 넘어가도록 하고 보류해 놓은 처방은 추후

해당 건에 대한 사유입력 후 완료 처리할 수 있도록 함

‑ 또한 복수의 컴퓨터로 업무를 하는 경우 처방 입력 컴퓨터 뿐 아니라 다른

컴퓨터에서도 해당 내용을 볼 수 있도록 하여 처방 접수 파트 이외에 처방

점검 혹은 복약지도 파트의 약사가 해당 내용을 확인하고 처리할 수

- 311 -

있도록 지원할 필요가 있음

Ÿ 구체적인 사유가 추가로 개발되어야 함

‑ 기재사유가 처방과 조제 간 의사소통의 중요한 매개가 되므로 구체성이

담보되어야 함

‑ 필요한 경우 사유를 기재하도록 하고 있으나 사유를 기재하는 데 소요되는

시간으로 인해 무의미한 사유 혹은 타당하지 않은 사유들이 기재되는

경우가 빈번하여 조제단계와의 의사소통을 방해하고 있음

‑ 현장에서 실질적으로 필요한 사유코드를 추가로 개발하여 제공함으로써

이러한 문제들을 해소할 필요가 있음

‑ 공통 사유코드 뿐 아니라 조제단계에서 별도로 선택할 수 있는 사유코드가

개발되어야 함

Ÿ 사유 코드를 복수로 선택할 수 있도록 함

‑ 예: 사유 확인 + 환자 확인

Ÿ 의사는 약사 문의 시 환자 진료 등으로 인해 즉각적으로 응대하기 어려울

경우 DUR 시스템을 통해 약사의 기록을 확인하고 피드백하는 등의 의사소통

채널 필요

‑ 의사의 기록, 약사의 기록 및 환자에 대한 정보 교류를 위한 ‘의사소통창’이

DUR 시스템을 통해 제공됨으로써 약사 문의 시 의사의 즉각적인 응대가

어렵거나 약사가 환자에 대한 정보를 의사에게 알릴 필요가 있을 경우,

의사가 처방과 관련하여 약사에게 알릴 필요가 있는 경우 등에 활용될 수

있도록 함

Ÿ 약사 문의 후 처방 변경 시 처방 수정 과정이 즉각적으로 이루어질 수 있는

구조 필요

‑ fax 혹은 전산상으로 변경 처방을 확정할 수 있는 시스템

‑ 환자가 변경 처방 원본을 수령하기 위해 의료기관을 재방문하는

번거로움이 없어야 함

- 312 -


❍ 설문조사 결과

Ÿ 응답할 수 있는 전문가를 추천받아 패널 구성 후 설문조사를 의뢰하였으므로

별도의 응답률은 산출되지 않음

Ÿ 처방단계

‑ DUR 제공 정보를 종류를 파악하고 환자의 병력과 약력을 확인하는 데

기준행위 대비 17% 정도의 시간이 추가로 소요되어 가장 많은 시간이

소요된다고 응답함

‑ 처방변경과 해당 내용을 환자에게 설명하는 과정이 14% 정도, 처방에 대한

사유코드 기재 과정이 11% 추가로 소요된다고 응답함

구분 응답자수(명) 평균 95% CI

기준행위 소요시간 19 5.9분 [4.9, 6.9]

DUR 정보제공 종류 파악 후 환자

병력과 약력 확인20 17% [14, 21]

처방변경 20 14% [10, 18]

처방유지 및 사유코드 선택 혹은

사유기재20 11% [7, 14]

해당 내용을 환자에게 설명 20 14% [10, 17]

[표 4-117] 기준행위 대비 각 행위별 소요시간 평균

‑ 기준행위인 재진료의 상대가치는 기본진찰료와 외래관리료 두 부분으로

구분되어 있으며 의약품 처방과 관련된 부분은 외래관리료에 해당되므로

재진료 중 해당 부분 비율을 적용함

§ 외래관리료는 종별로 상이하며 DUR 팝업창 발생 빈도 역시 종별로

상이하므로 팝업창 발생 비율로 가중평균한 값을 적용함

- 313 -

기준행위: 일반환자 재진 시의 진료행위

재진료 (원)

재진료 내 상대가치 점수 정보제공

건수(건)비율기본

진찰료외래

관리료

의원 11,210

98.03

36.44 36,489,000 62.1%

병원 11,340 53.34 8,823,000 15.0%

종합병원 13,100 76.81 8,495,000 14.5%

상급종합병원 14,850 100.28 4,943,000 8.4%

[표 4-118] 재진료 상대가치, 종별 정보제공 비율

‑ 응답자들은 추가 행위에 보상할 경우 2/3 정도가 참여할 의향이 상당히

있다 이상으로 응답함

‑ 약국에서 문의 시 80%가 즉시 또는 10분 이내 의사소통이 가능하다고

응답하였으며 의사소통이 불필요하다는 응답은 없었음

‑ 즉시 연락 가능하다는 응답은 의원에서 더 많았고 2차 이상 병원급에서는

여건 상 아무래도 시간 지연은 있는 것으로 나타남

Ÿ 조제단계

‑ 기준처방에 대한 처방검토와 복약지도 행위를 기준으로 할 때 의사문의

과정에 대한 시간 소요가 기준처방 대비 94%로 가장 큰 것으로 나타났고

환자에게 해당 내용에 대해 설명하는 과정은 추가로 70% 정도 시간이 더

소요될 것으로 나타났음

[그림 4-30] 추가행위 보상 시 참여의향 [그림 4-31] 약국 문의 시 의사소통 수준

- 314 -

[그림 4-32] 약국 문의 시 의사소통 가능 수준-그룹별

‑ DUR 팝업창으로 인한 추가 행위 중 특히 의사문의 단계 행위에 대한

정신적 노력 및 스트레스가 매우 큰 것으로 응답함

‑ 업무강도를 산술평균하여 산출한 후 소요시간을 적용한 업무량은 의사에게

확인하는 과정이 기존행위 대비 70%로 가장 높게 나타났고 환자에게 해당

내용에 대해 문의하는 과정 및 환자에게 해당 내용을 설명하는 행위는

기존행위 업무량에 각각 28%, 37% 더해지는 것으로 나타남

§ 2011년 대한약사회에서 수행한 연구에서는 업무강도의 구성요소 별

가중치를 제시하고 있으며 해당 가중치를 적용한 업무량 결과는 [표

4-119]에 제시함

‑ DUR 제공 정보의 종류 및 이에 대한 기재 사유와 타당성을 확인하는

과정은 14%로 상대적으로 낮게 나타남

‑ 사후 모니터링 과정은 시간과 업무강도 모두 전화 혹은 문자로 확인하는

것이 가장 높게 나타나 기존 행위 대비 74%, 약국 재방문 시 확인하는

것은 55%, 기록에 대한 부분은 26% 정도의 추가 업무량이 발생하는

것으로 나타났음

- 315 -

행위 구분소요

시간(분)

업무강도빈도수

(건)기술적․육체적 노력

정신적 노력과

판단력스트레스

기준행위 기준처방*에 대한 처방검토 및 복약지도 6.1 [5.2, 6.9] 100% 100% 100% 100

정보확인 및

평가단계

DUR 정보제공 종류 확인 후 사유코드 혹은 기재사유

확인 및 사유의 타당성 판단33% [19, 47] 25% [16, 33] 49% [38, 61] 45% [34, 55] 38 [4, 72]

환자에게 해당 내용 문의: 이전 약물 복용 상황 및

의사로부터 들은 내용 확인53% [45, 61] 47% [40, 54] 57% [45, 69] 63% [48, 77] 26 [5, 48]

의사문의

단계

의사에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 처방을 유지

하는 사유에 대해 확인함.94% [79, 109] 49% [37, 60] 91% [71, 111] 107% [86, 128] 26[-0.4, 52]

환자설명

단계

환자에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 약물 복용

방법, 순서 및 주의사항 등에 대해 추가적으로 설명

함.

70% [51, 89] 49% [39, 58] 62% [50, 74] 63% [44, 82] 26 [6, 46]

사후

모니터링

전화 혹은 문자로 확인 107% [78, 135] 69% [47, 90] 84% [64, 103] 98% [72, 124]

약국 재방문 후 대면하여 확인 83% [61, 105] 56% [45, 68] 73% [61, 85] 82% [63, 102]

확인 내용에 대한 기록 60% [43, 77] 47% [34, 61] 56% [42, 71] 47% [33, 61]

[표 4-119] 소요시간 및 업무강도 요소별 평균

*특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목․1일 3회․식후 30분 복용․2일분 처방

- 316 -

　행위 구분 소요시간

업무강도

업무량기술적 육체적 노력

정신적 노력

판단력스트레스 평균

기준행위 기준처방*에 대한 처방검토 및 복약지도 100% 100% 100% 100% 　

정보확인 및

평가단계


확인 및 사유의 타당성 판단33% 25% 49% 45% 40% 14%


의사로부터 들은 내용 확인53% 47% 57% 63% 55% 28%

의사문의 단계의사에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 처방을

유지하는 사유에 대해 확인함.90% 49% 89% 101% 79% 70%

환자설명 단계환자에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 약물 복용

방법, 순서 및 주의사항 등에 대해 추가적으로 설명함.67% 48% 60% 61% 56% 37%

DUR 행위 합계

사후 모니터링

1) 전화 혹은 문자로 확인 100% 67% 81% 93% 80% 74%

2) 약국 재방문 후 대면하여 확인 82% 58% 73% 81% 70% 55%

3) 확인 내용에 대한 기록 57% 46% 54% 45% 48% 26%

follow-up 합계

[표 4-120] 행위별 소요시간, 업무량, 수가(업무강도 평균)

- 317 -

*선행 연구 업무강도 구성요소별 비율

기술적, 육체적 노력 정신적 노력과 판단력 스트레스

30.0 39.1 30.9

　행위 구분 소요시간

업무강도

업무량기술적 육체적 노력

정신적 노력 판단력 스트레스 평균

기준행위 기준처방*에 대한 처방검토 및 복약지도 100% 100% 100% 100% 　

정보확인 및

평가단계


확인 및 사유의 타당성 판단33% 25% 49% 45% 40% 13%


의사로부터 들은 내용 확인53% 47% 57% 63% 56% 18%

의사문의

단계

의사에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 처방을

유지하는 사유에 대해 확인함.90% 49% 89% 101% 81% 71%

환자설명

단계

환자에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 약물 복용

방법 및 순서 및 주의사항 등에 대해 추가적으로

설명함.

67% 48% 60% 61% 57% 37%

DUR 행위 합계

사후 모니터링

1) 전화 혹은 문자로 확인 100% 67% 81% 93% 80% 74%

2) 약국 재방문 후 대면하여 확인 82% 58% 73% 81% 71% 55%

3) 확인 내용에 대한 기록 57% 46% 54% 45% 49% 26%

follow-up 합계

[표 4-121] 행위별 소요시간, 업무량, 수가(선행연구 업무강도* 가중치 적용)

- 318 -

‑ DUR 시스템이 다른 환자의 처방 입력을 방해하지 않는 방향으로 개선될

경우 40%가 DUR 시스템을 매우 적극적으로 활용하겠다고, 40%는 참여

의향이 상당히 있다고 응답하였으며 참여할 의향이 거의 없다는 응답자도

1명이 있었음

‑ 처방 관련 문의 시 의사와의 의사소통 수준에 대해서는 즉시 가능하다는

응답자는 2명이었으며 대부분이 10분 이내에 의사소통이 가능하다고

하였음

‑ 의사소통이 불가능하다는 응답자도 2명이 있었고 의사소통 필요성을 못

느낀다는 응답자는 없었음

‑ 추가 행위에 보상할 경우 적극적으로 참여할 의향을 묻는 질문에는 1명

이외에 나머지 응답자들은 모두 참여의사를 보였고 2/3는 매우 적극적으로

참여할 의향이 있다고 응답하였음

‑ 병원 약국과 지역 약국 대부분은 필요 시 10분 이내로 의사와 의사소통이

가능하다고 응답하였으나 지역약국 약사 중 2명은 의사소통이

불가능하다고 응답하여 의ž약사 간 의사소통 문제점이 일부 존재하는

것으로 파악되었음

[그림 4-36] 의사와의 의사소통 수준-그룹별

[그림 4-33] 시스템 개선시

참여의향

[그림 4-34] 의사와의

소통수준

[그림 4-35] 행위 보상 시

적극 활용 의향

- 319 -

라. 비용 보상 모형 제언

❍ 수가와 인센티브 통합모형

Ÿ 처방전 간 DUR 팝업창이 뜬 경우 이에 대한 개별 반응 행위에는 행위별 수가

체계로 보상

‑ 기존의 수가보상 범위에 포함되어 있는 행위가 아닌 추가적으로 발생하는

미보상 행위여야 하고 해당 행위를 명확하게 정의할 수 있어야 함

Ÿ DUR 시스템의 질적 향상 및 환자 안전을 위한 추가적인 노력 및 시스템

등에는 인센티브로 보상함

‑ 기관 단위로 평가하여 보상함

(가) 현행 DUR 서비스에서의 추가 행위 및 보상범위

❍ (1안) 광의의 보상범위

Ÿ 처방전 간 팝업창과 처방전 내 팝업창 중 일부 행위에 보상함

Ÿ 처방단계

‑ 처방전간 점검에서는 DUR 팝업창이 발생하면 그 이후 행위는 추가적인

행위들이므로 이에 대해 보상함

‑ 처방전 내 DUR 팝업창 중 병용금기, 임부금기, 연령금기, 노인주의의 경우

처방 유지 시 조제단계에서 의사 확인 등 상당한 주의가 필요하나 환자가

대기하는 상황에서 의사에게 문의하는 과정이 상당히 어려우므로 불확실한

상황에서 조제ž투약되지 않도록 처방의가 충분한 정보를 기록하는 경우

처방단계에서 수가로 보상

Ÿ 조제단계

‑ 조제단계에서는 전내, 전간 구분 없이 의심처방에 대한 의사 문의 후

처방이 변경된 경우 보상함

‑ DUR 정보에 대한 내용 및 이에 따른 약 복용방법, 주의사항 등에 대해

정해진 양식에 기록하고 환자에게 서면으로 설명하는 과정에 대해 보상함.

‑ 환자 안전에 대한 정보 혹은 이후 진료 과정에 알려야 하는 정보 등

의사소통을 위한 기록 행위에 보상함.

❍ (2안) 협의의 보상범위

Ÿ 처방전 간 팝업창이 뜨는 경우는 기존의 진료 혹은 조제 및 복약지도 행위에

포함되지 않는 추가 행위가 발생함

- 320 -

Ÿ 따라서 협의의 보상범위는 처방단계, 조제단계 모두 처방전간 팝업창에 대한

행위만 포함함

[그림 4-37] 수가보상범위

(나) 신규 DUR 서비스에서의 추가행위 및 보상범위

❍ 인센티브 보상

Ÿ 행위별 수가제로 보상할 수 없으나 DUR 시스템의 질적 향상이나 환자 안전에

도움이 되는 행위 또는 시스템 등에 인센티브로 보상하며 본 연구에서 고도화

방안으로 제언된 내용들 중 보상이 필요한 부분들에 대해 인센티브 보상을

제언함.

Ÿ 사후 모니터링 보상

‑ 병용금기 약물이 투약된 이후 어떠한 추적 관찰도 없다는 데 대한 우려가

있음

§ 병용금기 약물이 조제ž투약된 이후 일정 기간(대개 2~3일) 경과 후

전화 혹은 환자 방문 시 환자의 상황을 점검하고 일정한 양식에

기록하는 경우 인센티브로 보상함

§ 환자 상태에 따라 필요 시 의료기관 방문 안내함

§ 일정 기간 동안 수행된 건에 대해 보상

‑ 점검 방식 쟁점

§ 환자 방문 시에만 점검하도록 하면 전수 확인이 불가능할 수 있고 복용

후 확인이 요구되는 기간 내에 환자가 방문하지 않는 경우 점검의

의미가 퇴색될 수 있음.

- 321 -

§ 시의적절한 점검을 위해서는 전화로 점검하는 것이 적절해 보이나 현

의료체계 내에서 실행 가능한지 여부에 대한 법적 검토가 필요함.

Ÿ 질평가를 통한 기관단위 보상

‑ DUR 시스템의 질적 향상을 위해 평가지표를 선정하여 해당 질지표가 일정

수준 이상인 경우 인센티브로 보상

§ 평가지표 예시: 병용금기 약제 변경 비율, 전체 처방 중 DUR 점검율,

신뢰성 있는 사유기재 비율, 비급여 약제 DUR 점검율 등

§ 질평가를 통해 일정 수준의 질을 확보한 경우 인센티브로 보상함으로써

DUR 시스템의 질향상을 유인할 수 있음

‑ 인프라와 시스템에 대한 보상

§ DUR 시스템의 특성 상 요양기관 종별에 따라 내부 시스템과의 연동

문제가 발생하고 있으며 특히 상급종합병원의 경우 자체적으로

처방ž조제 시스템을 운영하면서 해당 시스템과 담당 약사의 노력으로

인해 DUR 팝업창 발생을 미연에 방지하는 기능이 있으므로 이에 대한

보상 필요성이 제기됨

§ 또한 입원환자에 대한 DUR은 처방과 조제 시점 차이 및 기관 별 특성에

따라 개발된 시스템과 국가 DUR 시스템 적용 간 혼란 발생 등의

문제제기가 있었음131)

§ 그럼에도 전 국민과 전 의료기관을 대상으로 하는 국가 DUR 시스템이

제대로 작동하기 위해서는 공백 없는 적용이 필요하므로 원내

시스템과의 연동 노력이 필요함

§ 따라서 ①일정 수준 이상의 질을 확보한 내부 시스템을 운영하면서

②DUR 전담 인력을 확보하고 있으며 ③심평원 DUR 시스템과 연동되는

조건에 부합되는 경우 인센티브로 보상함.

Ÿ 알레르기력 확정 및 기록에 대한 보상

‑ 환자 알레르기력에 대한 공유 요구는 지속적으로 있어 왔으며 해당 정보가

공유된다면 치명적인 알레르기 반응이 예방될 수 있으므로 환자 안전에도

매우 중요함

‑ 알레르기 여부를 확정하고 일정 양식에 기록하여 공유하는 행위에 보상함

‑ 보상방식

§ 보상 범위에 대한 정의에 따라 행위별 수가 혹은 인센티브 방식으로

보상할 수 있음

§ 환자 진료 시 검사 등을 통해 알레르기 여부에 대한 확인을 거쳐 확정된

131) 문성호 기자. 입원환자까지 DUR 의무화법에 대형병원들 '불만'. 메디칼 타임즈 2017년 1월 5일 기사

- 322 -

알레르기력을 기록하는 경우 개별 행위 수가로 보상 가능할 것임

§ 환자 진료 시점에 검사 등을 통해 확인된 알레르기력이 아닌 기존에

이미 확정되어 있던 알레르기력을 기록하고 공유하는 것까지 포괄하는

경우 행위 정의가 명확하지 않을 수 있으므로 기관 별 건수에 따라

인센티브로 보상하거나 다른 평가지표와 함께 인센티브 구조에 포함시켜

보상할 수도 있음

[그림 4-38] DUR 보상체계

(다) 수가보상 방안 시의 행위 조합 및 행위정의

❍ 수가보상을 위한 행위 조합

① 처방 단계

Ÿ 모든 팝업창에 4가지 항목의 행위가 발생하지는 않으므로 행위 조합의

시뮬레이션을 통해 적정 보상수준을 결정할 필요가 있으며 예시를 [표

4-122]에 제시함

Ÿ DUR 정보의 종류를 파악하고 환자에게 병력과 약력을 확인하는 과정은 모든

경우에 발생한다고 볼 수 있음

Ÿ 처방변경 비율

‑ 처방전 간 병용금기와 동일성분 중복 시 처방변경율이 각각 41.5%,

- 323 -

30.2%이므로 이를 기본으로 적용

‑ 그러나 동일성분 중복의 경우 불필요한 부분이 많다는 문제제기가

있으므로 해당 비율을 변경하면서 시뮬레이션 필요

Ÿ 처방 미변경 시는 사유코드 선택 혹은 사유를 기재하게 되나 환자에게

설명하는 비율은 변화 가능할 것으로 보임

‑ 환자에게 상세한 수준의 설명이 되지 않는 경우를 20~30% 정도로 가정함

② 조제 단계

Ÿ 조제 단계에서도 팝업창 발생 시 모든 행위가 촉발되는 것이 아니므로 [표

4-123]과 같이 발생 가능한 행위를 조합해 볼 수 있음

Ÿ DUR 팝업창 종류와 사유코드 혹은 기재 사유를 확인하고 그 타당성을

판단하는 행위는 모든 경우에 발생

Ÿ 이후 환자에게 문의하는 과정과 의사에게 문의하는 과정으로 구분

Ÿ 설문조사 시 각 단계별 빈도수를 조사하였으므로 참고 가능하나 병원 원내

응답이 포함되는 등 전체로 확대하기에는 제한점이 있음

‑ 자문회의 등에서 의사에게 문의하는 과정이 현실적으로 어렵다는 의견들이

있었으며 상대적으로 적은 빈도로 발생하고 있다고 판단됨

Ÿ 환자에게 설명하는 과정 역시 전수에서 이루어지는 것으로 가정함

행위 조합 basecase 시뮬레이션1 시뮬레이션2 시뮬레이션3

Ÿ DUR 정보제공 종류 파악 후 환자 병력과

약력 확인

Ÿ 처방변경

40% 40% 30% 20%


약력 확인

Ÿ 처방유지 및 사유코드 선택 혹은 사유기재

Ÿ 해당 내용을 환자에게 설명

30% 40% 40% 50%


약력 확인

Ÿ 처방유지 및 사유코드 선택 혹은 사유기재

20% 20% 30% 30%

[표 4-122] 행위 조합 별 수가 시뮬레이션

행위 조합 시뮬레이션1

시뮬레이션2

시뮬레이션3

시뮬레이션4

시뮬레이션5

Ÿ DUR 정보제공 종류 확인 후 사유코드 혹은

기재사유 확인 및 사유의 타당성 판단

Ÿ 환자에게 해당 내용 문의

Ÿ 환자에게 약물 복용 방법, 순서 및

주의사항 등에 대해 추가적으로 설명함.

70% 60% 60% 50% 50%


기재사유 확인 및 사유의 타당성 판단20% 20% 30% 20% 30%

[표 4-123] 조제단계 행위 조합 별 수가 시뮬레이션

- 324 -

❍ 행위 정의 상세기술

Ÿ 본 연구에서 제안하는 수가보상 행위에 대한 상세 정의 및 실시방법을 제시함

① 처방 단계

Ÿ DUR 정보제공 종류 파악 후 환자 병력과 약력 확인

‑ 환자 진료 후 처방 입력 단계에서 처방전간 DUR 점검 항목 중 해당

사항이 발생된 경우 발생한 알림창의 상황을 파악하고자 환자에게 다른

처방을 받게 된 병력과 약력을 청취하는 행위

‑ 해당 행위는 진료 후 환자가 함께 있는 상황에서 발생하기도 하나 이미

환자는 진료실 밖으로 나간 상황에서 발생하기도 함.

Ÿ 처방변경

‑ 처방하고자 했던 약물과 환자가 기복용 중인 약물을 함께 복용 시 환자가

얻을 이득에 비해 위해 가능성이 크거나 함께 복용하는 것이 적절치 않은

경우 약물변경, 용량 변경, 또는 처방 일수 조정 등 처방전을 수정하는

행위

Ÿ 처방유지 시 사유코드 선택 혹은 사유기재

‑ 처방 중 발생한 DUR 정보제공에도 불구하고 처방을 변경하지 않고,

타당한 사유를 근거로 처방을 유지하고자 할 경우 적절한 사유코드를

선택하거나 선택할 사유코드가 없는 경우 사유를 기재하는 행위

Ÿ 해당 내용을 환자에게 설명

‑ DUR 시스템에 의한 정보제공에도 불구하고 환자 치료를 위해 처방을

유지하는 경우, 환자가 주의해야 할 사항이나 인지하고 있어야 할 사항을

환자에게 설명하는 행위

② 조제 단계

Ÿ 정보 확인 및 평가 단계

‑ DUR 제공정보의 종류와 사유코드 혹은 기재사유 확인 및 사유의 타당성

판단

Ÿ 의사에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여

처방을 유지하는 사유에 대해 확인함.




기재사유 확인 및 사유의 타당성 판단



10% 20% 10% 30% 20%

- 325 -

§ 환자가 병원에서 받은 처방전을 전산 시스템에 등록하는 과정에서 DUR

시스템의 알림창이 발생한 경우 DUR 팝업창의 종류를 파악하고 그에

따른 사유코드 또는 기재사유가 타당한지 판단하는 행위

§ 추가적으로 확인이 필요한 지 여부에 대한 판단 병행

‑ 환자에게 해당 내용 문의

§ 환자가 이전에 복용하고 있는 약물에 대한 정보와 처방을 유지하면서

의사가 환자에게 설명한 내용을 환자에게 질문하여 확인하는 행위

§ 해당 내용이 기재사유와 일치하는지 판단하는 행위

§ 추가적으로 확인할 내용이 있는지 판단하는 행위

Ÿ 의사 문의 단계

‑ 의심처방의 경우 의사에게 문의하는 행위

§ 이 과정을 통해 처방이 변경되거나 구체적인 처방 유지 사유를 추가로

확인함.

‑ 의사에게 DUR 정보제공에도 불구하고 처방을 유지하는 사유 확인

§ 의사가 입력한 사유코드 또는 기재사유를 확인하여 의문점이 있거나

해당 사유가 타당함에도 불구하고 의심처방이라 판단될 경우 처방을

유지하는 사유에 대해 의사에게 문의하는 행위

Ÿ 환자설명 단계

‑ 환자에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 약물 복용 방법 및 복용 순서,

주의사항 등에 대해 상세하게 설명

§ DUR 정보제공에도 불구하고 질병 치료를 위해 혹은 다른 사유로 처방을

유지해야 하는 경우 해당 사유를 환자에게 설명하고 약물복용 방법과

순서 및 복용 시 주의사항 등에 대해 상세하게 설명하는 행위

§ 약물 복용 시 불편함이 있을 경우 연락 취하라는 고지 행위

§ 병용금기 처방의 경우 추가적인 점검에 대한 고지 행위

Ÿ 사후 모니터링 단계

‑ 전화로 확인

§ 병용 금기와 같이 중요한 수준의 정보제공에도 불구하고 환자 질병

치료를 위해 의사가 처방을 유지하여 약물을 조제ž투약한 후 환자가

복용하고 있을 경우 (약사가) 투약 후 일정 기간 내에(2~3일) 전화로

환자의 상황을 점검하는 행위

§ 환자가 설명들은 대로 약을 잘 복용하고 있는지, 약 복용 중 불편함이

있는지 등에 대한 질문 행위

§ 환자가 불편을 호소할 경우 병원 방문 등을 안내하는 행위

‑ 약국 재방문 시 대면하여 확인

§ 병용 금기 등 중요한 수준의 정보제공에도 불구하고 환자 질병 치료를

- 326 -

위해 의사가 처방을 유지하여 약물을 조제ž투약한 후 환자가 복용하게

된 경우 추후 환자가 약국을 재방문 했을 때 약물 복용으로 인한

문제점, 불편감 등에 대해 약사가 환자를 대면하여 확인하는 행위

‑ 사후모니터링에 대한 기록

§ 병용 금기 등 중요한 수준의 정보제공에도 불구하고 환자 질병 치료를

위해 의사가 처방을 유지하여 약물을 조제ž투약한 후 환자가 복용하게

된 경우 전화 또는 환자의 약국 재방문 시 대면하여 환자로부터 확인한

정보를 정해진 양식에 기록하고 의사와 공유하는 행위

❍ 수가보상을 위한 기록 양식

Ÿ 조제단계 기록양식

‑ 기록내용 중 환자설명에 필요한 내용은 선택하여 출력되도록 함

‑ DUR 정보에 대한 내용 및 처방자와 조제자, 해당 약물 복용 시 주의사항

등 관련 내용이 기록될 수 있는 양식을 만들어 사용

§ 기 저장되어 있는 내용은 자동으로 기입되도록 하며 추가적으로 확인

혹은 기록할 내용을 작성한 후 환자설명 시 필요한 내용을 선택,

출력하여 환자에게 설명 시 활용함

§ 서면 출력 내용 : 정보가 제공된 의약품의 종류와 해당 처방을 유지하는

사유, 약제를 복용하는 방법 및 주의사항 등

Ÿ 사후모니터링 기록 양식

‑ 병용금기 약물을 복용 중인 환자에게 투약 후 일정 기간 경과 후 확인한

내용을 기록하여 공유함 [그림 4-16]

항목 내용 출력여부

처방일 처방자(요양기관) □

조제일 조제자(요양기관) □

DUR 제공 정보 내용 □

사유기재 내용

처방 □

조제 □

이전처방 의약품(약품명, 성상, 효능효과, 투여일수 등) □

신규처방 의약품(약품명, 성상, 효능효과, 투여일수 등) □

복용방법 □

환자연락처 □

주의사항 □

기타 □

[표 4-124] 조제단계 기록 양식 예시

- 327 -

❍ DUR 관련 추가 행위의 이득 내용과 보상 방안

Ÿ DUR 제공 정보의 수준을 달리하고 이에 대한 반응으로 발생하는 의ž약사의

추가 행위에 보상함으로써 팝업창에 대한 반응을 보다 엄격하게 관리할 수

있음

‑ 병용금기의 경우 변경 등 보다 적극적인 반응을 요구할 수 있으며 투여

사유에 대한 타당성도 적극적으로 관리함으로써 환자에게 발생 가능한

위해를 전향적으로 관리할 수 있음

‑ 환자에게 발생 가능한 위해에 대한 사전적인 관리 및 부득이하게 환자에게

투약한 경우에도 이후의 추가적인 점검을 통해 환자에게 발생 가능한

위해를 방지함으로써 위해로 인한 추가적인 의료 이용을 감소시킬 수 있음

Ÿ 수가로 보상하기 어려운 질평가를 통한 질향상, 질제고의 연장선상에서

병원급 내부의 고도화된 시스템 등에 대해 인센티브 형식으로 보상함으로써

DUR 시스템의 질적 향상을 도모할 수 있음

‑ DUR 시스템의 변화와 질적 향상을 통해 환자 안전을 위한 실질적인

지킴이 역할 수행이 가능할 것임

Ÿ 알레르기의 통합 관리를 통해 어느 의료기관을 방문하더라도 환자가 정보

부재로 인한 알레르기 사고에 노출되지 않도록 하여 진일보된 환자 안전

시스템으로 발전할 수 있음

(라) DUR 시스템의 효율성 향상을 위한 추가적인 제언

Ÿ 미변경 시 반드시 사유기재가 필수인 경우는 전체 점검건의 23.5%

정도이므로 제공 정보의 수준에 따라 팝업창 종류를 명확하게 구분하여

의ž약사가 느끼는 피로도를 감소시켜 주어야 반응성이 향상될 것임

‑ DUR 전체 제공 정보 중 변경비율이 처방단계 12.5%, 조제단계 1.2%라는

단순 수치로 보도되어 의료제공자들이 불성실하게 반응한다고 인식되는

것에 대한 의료제공자들의 불편함을 감소시켜 줄 필요

‑ 전간 병용금기 31.6%, 전내 병용금기 39.1%, 연령금기 58.2%, 임부금기

41.1%가 처방단계에서 변경되었음

‑ 전문가 자문회의에서 DUR 제공 정보에도 불구하고 환자의 치료를 위해

의약품 사용이 필요하기 때문에 처방한다는 경우 및 기존에 지속적으로

복용해왔던 경우라서 변경하지 않는다는 의견들이 있었음

‑ 중대한 사유임에도 변경되지 않는 이유 및 기재 사유들을 구체적으로

파악하고 이를 토대로 제공 정보의 수준을 구분하여 제공토록 함

‑ 시스템 정비 후 불성실 행위에는 제재조치도 필요함

- 328 -

Ÿ 지속적으로 의약품을 복용 중인 경우 매번 동일한 팝업창이 뜨는 데 대한

불편을 호소하였음

‑ 동일 환자에서 동일 처방이 지속될 경우 동일한 팝업창이 뜨지 않도록

하는 기능이 필요하다는 의견이 있었음(전내 점검으로 한정)

‑ 이러한 경우 타당한 사유와 함께 동일 처방지속이라는 항목을 선택할 경우

해당 환자의 약력을 모두 확인할 수 없는 조제단계에서도 해당 사유를

확인하고 조제할 수 있으며 추가적인 확인작업으로 인한 업무부담을

감소시킬 수 있음

Ÿ 미변경 시 반드시 사유기재가 필요한 항목에서의 정보제공 수용 정도는

처방단계, 조제단계에서 모두 95% 이상의 수용률을 보임

‑ 이는 해당 정보제공창을 해결하지 않으면 다음 환자로 넘어가지 않는

시스템이므로 수치는 당연한 결과이며 정보수용률이라는 숫자가 중요한

것이 아니고 해당 사유의 신뢰도가 중요함

‑ DUR 시스템이 실질적으로 기능하기 위해서는 ‘보류’ 기능을 만들어

처방ž조제 단계에서 다음 환자의 진료나 조제행위에 방해받지 않고 DUR

팝업창을 해결할 수 있는 시간을 확보해 주어야 함

Ÿ 처방ž조제에 과부하가 걸리지 않아야 함

‑ 약사는 약사법에 따라 의심처방 확인의무가 있고 의사는 의료법에 따라

약사 문의 시 응대 의무가 있으므로 신뢰성 있는 사유가 기재되지 않을

경우 일일이 문의 및 응대하는 과정이 필요함

‑ 처방단계에서 변경 가능한 처방은 변경하고 타당한 사유가 있는 경우

신뢰성 있는 사유를 선택 혹은 기재함으로써 조제 단계에서 해당 사유와

환자 확인을 통해 조제업무 및 환자설명이 가능해야 함

- 329 -


(가) DUR 수가보상을 위한 시스템 보완사항 마련

❍ 사유코드의 정비

Ÿ 현재의 사유코드는 너무 복잡하고 불필요한 부분들이 혼재되어 있다는 의견이

있었음

‑ 자문회의 시 사유코드 종류에 대해 제대로 파악하고 있지 못하며

“A”코드가 간편하고 선택하기 용이한 사유라서 주로 선택한다는 의견들이

있었음

‑ 실제 발생하는 사유에 대한 의견수렴을 거쳐 간결하면서도 실질적으로

선택 가능한 사유코드 개발 필요

Ÿ 사유코드를 공통적으로 적용 가능한 사유와 조제단계에서 선택할 수 있는

사유를 구분하여 제시할 필요

‑ 제공정보의 내용과 의사가 선택한 코드를 확인하고 추가적으로 약사가

선택할 수 있는 코드를 만들어 사용 [표 4-125]

‑ 특히 병용금기 처방의 경우 의사는 해당 처방을 유지해야 하는 사유를

명확하게 입력하도록 하고 약사는 해당 사유를 확인한 방법을 선택하고

조제하도록 함

‑ 약사의 추가 행위를 코드로 입력할 수 있도록, 추가 행위 종류, 추가 행위

절차에 관한 코드를 신설하여 가급적 DUR 관련 추가 행위를 코드로

입력할 수 있는 방안을 제안함. 코드 신설 시에는 미국의 3가지 구분된

표준 코드를 벤치마킹할 것을 제안함 [표 4-126]

‑ (사례)미국 Texas Vendor Drug Program(VDP)에서 부정적인 치료결과의

우려가 있음에도 의사가 해당 위험에 대해 이해하고 적절한 모니터링

이행을 결정하는 경우 약사는 이를 확인하는 코드를 선택하고 진행할 수

있음

- 330 -

공통

기존 약 소진 후 처방약 복용

기존 약 복용 중단

필요 시 투약(PRN)하는 약제

약분실

일정 등 사유로 인해 미리 처방받음

입원으로 인한 중복

불가피한 사유로 두 약물 모두 복용해야 하는 경우

약사 연락받고 처방변경

조제

사유 확인 및 환자 확인 후 조제

환자설명의사 연락하여 처방변경

의사 연락하여 사유 확인 후 조제

의사 연락 시도하였으나 연락되지 않음

[표 4-125] 사유코드 예시

약사의 추가행위 코드

약물 알레르기 정보 제공

약물 이상반응 정보 제공

DUR 경고 예외사유 확인

DUR 경고 예외사유 변경

미입력 예외사유 입력

약사 중재

DUR 심화 복약지도

DUR 사후 모니터링

약사 행위 절차

문헌 검색

환자 평가

환자에게 확인

의사에게 확인

약국내 환자기록으로 확인

약사의 추가행위 결과

처방약의 변경(대체약 제안)

처방약의 삭제/중단

용량 변경

용법 변경

투여기간 변경

추가약제 제안

[표 4-126] 약사의 추가행위에 관한 조제 사유코드 예시

- 331 -

❍ 제공정보의 수준 구분 제언

Ÿ 팝업창의 피로도를 낮추고 DUR 정보제공의 실질적인 효과를 위해

제공정보의 중요도에 따라 ‘단순 정보제공용’과 ‘반드시 처방변경이나

사유입력이 필요한 경우’를 구분하여 제공함과 동시에 통계 산출방식도

변경할 필요가 있음

‑ 병용금기, 연령금기, 임부금기(1등급) 및 동일성분 중복 이외의

정보제공건은 정보제공 대비 사유기재 혹은 변경 비율 산출 시 별도로

제시하도록 함

Ÿ 제공정보의 수준 구분: 제공 정보의 중대성 수준을 정의하고 이에 따라

정보제공창도 ‘알림’, ‘주의’, ‘중재요구’ 등으로 구분하여 필요한 반응 수준을

달리하도록 함

‑ level 1: 환자가 얻는 이득이 위해보다 크다고 판단되거나 복용 방법을

조절함으로써 문제를 회피할 수 있는 경우가 아니라면 변경해야 하며

미변경 시 타당한 사유가 반드시 기록되어야 함(병용금기, 임부금기,

연령금기 등)

§ 변경 및 기록에 대한 보상

‑ level 2: 미변경 시 반드시 타당한 사유를 선택해야 하며 변경 및 기록에

대한 보상이 가능함

§ 처방전 간 동일성분 중복 항목에서 반복적으로 발생하는 상황의 경우

처방자의 책임 하에 추가적인 팝업창은 level 3로 변경할 수 있는 코드

필요 ð 해당 코드 선택 시 처방자의 책임 하에 주의 팝업만 제공

‑ level 3: 주의 필요(필요 시 사유코드 선택 혹은 사유기재)

§ 환자 안전과 관련하여 조제 과정에 전달할 정보가 있어 정해진 양식에

내용을 기록한 경우에는 보상함

‑ level 4: 경고메시지만 제공/정보제공

§ 팝업창에 대한 대응이 의무가 아님

§ 보상하지 않음

Ÿ 조제ž투약 과정에서 정보제공 내용과 처방 유지 사유를 확인하고 level에 따라

설명이 필요한 내용이 출력되도록 하여 환자 설명 시 활용할 수 있도록 함

- 332 -

(나) 비용보상 등을 통한 상시 제도화 방안 마련 및 제언

❍ 보상모형

Ÿ 현행 DUR 서비스 추가행위에 대한 행위별 수가와 신규 DUR 서비스

추가행위에 대한 인센티브 모형으로 제안함

‑ DUR 시스템의 궁극적 목적 달성을 위해서는 의료공급자들의 실질적인

참여가 필요하며 DUR 팝업창에 대한 반응 행위의 신뢰성이 담보되어야

하므로 행위 교정을 독려하는 수가(질높은 수준의 참여 및 정보 공유에

대한 보상)가 필요

‑ 또한 성과평가를 통한 인센티브 기전을 병행함으로써 DUR 시스템의 질적

향상을 도모할 수 있음

Ÿ DUR 정보제공과 관련한 행위에 최초로 수가보상을 도입하려는 것이므로

수가구조는 가급적 단순하게 설계하였으며 기존 상대가치를 분할하는 형식이

아닌 순증 형식으로 설계함

‑ 처방단계 수가

‑ 조제단계 수가

Ÿ 인센티브

‑ 수가로 보상하기 어려운 부분 및 DUR 시스템의 질적 향상을 위한 부분에

기관별 인센티브로 보상함

❍ 현행 DUR 서비스에서의 추가행위에 보상

Ÿ 단순 정보제공 기능은 보상에서 제외

‑ 제공정보의 종류와 수준을 구분하여 단순 정보제공(warning) 수준의 팝업,

반응을 유도하여 처방 변경 혹은 사유기재가 필요한 팝업, 부득이한 상황이

아닌 경우 변경을 하는 것이 적절한 팝업 등으로 구분하고 단순 정보제공

수준 혹은 주의 환기 정도의 ‘warning’ 기능 팝업창에 대한 반응행위에는

보상하지 않되 DUR 시스템이 제대로 기능하여 환자 안전에 긍정적인

역할을 할 수 있는 부분들에 보상하도록 함

Ÿ 기존의 진료행위 혹은 처방검토 및 복약지도 행위에 더하여 추가되는 행위에

보상함

‑ 처방전 간 DUR 팝업창의 경우 기존 처방ž조제 행위 시에는 확인할 수

없었던 내용에 대한 정보이므로 해당 팝업창으로부터 촉발되는 행위는

추가적인 행위로 정의할 수 있음

- 333 -

§ 처방단계: 처방전간 정보제공 시 처방변경 및 기록에 대해 보상함

§ 조제단계: 의사문의를 통한 처방변경 및 기록을 통한 서면 설명에 대해

보상함

Ÿ 궁극적으로는 신뢰성 있는 사유 기재와 원활한 정보교류를 위한 기록에

보상함으로써 환자 안전을 위한 향상된 시스템 기반이 마련될 것임

❍ 신규 DUR 서비스에서의 추가행위에 보상

Ÿ 행위별 수가제로 보상하기 어려운 행위 혹은 시스템에 기관별 인센티브로

보상함

‑ 투약후 점검 보상

‑ 질평가를 통한 기관단위 보상

‑ 알레르기력 확정 및 기록에 대한 보상

Ÿ 알레르기력 확정 및 기록에 대한 보상은 행위별 수가 혹은 인센티브 방식으로

설계 가능할 것으로 보임

‑ 본 연구에서는 기존 DUR 행위로 한정하여 행위별 수가를 고려하고

설문조사를 수행하였으므로 알레르기력 확인 및 기록과 관련한 행위에

대한 세부 행위정의, 보상 범위, 보상 방안 등은 추가적인 연구를 통해

개발되어야 함

❍ 연구의 의의와 제한점

Ÿ 연구의 의의

‑ 본 연구에서는 보상이 필요한 행위를 현행 DUR 서비스에서의 추가행위와

신규 DUR 서비스에서의 추가행위로 구분하여 각기 보상방안을

제언하였음.

§ 현행 DUR 팝업창 발생으로 촉발되는 추가 행위들을 처방단계와

조제단계로 구분하여 세분화하고 정의한 후 해당 행위들의 추가

업무량/시간 수준을 기준행위 대비 조사하여 제시하였음.

§ 신규 DUR 서비스에서의 추가 행위는 본 연구에서 도출되는

고도화방안에 포함되는 부분으로 비용보상 방안 부분과 동시에

진행됨으로 인해 비용보상 필요성에 대한 정책제언으로 맺음.

§ 신규 DUR 서비스의 비용보상 방안의 세부적인 내용 등은 추가적인

연구를 통해 수행되어야 함.

‑ 현행 DUR 서비스에서 이루어지고 있는 행위라도 기존 수가에 포함되어

보상받는 범위를 넘어서는 일부 행위들은 보상받지 못한 상태로 수행되고

있었음. 따라서 해당 행위를 선별하여 추가로 발생하는 행위들에 대해

- 334 -

보상방안과 함께 시스템 개선 방안을 함께 제언함으로써 기본적인 DUR

서비스에 대한 의ž약사의 반응성을 높이고자 하였음.

§ 현재는 제대로 이루어지지 않고 있더라도 DUR 시스템의 목적에 따라

정착되어야 할 것으로 판단되는 부분들을 추가행위로 상정하여 모형을

개발함.

‑ DUR 시스템의 궁극적인 목적이 달성될 수 있도록 의ž약사의 행동을

수정하고 원활한 의사소통과 정보 교류를 통해 환자에게 보다 안전한 약물

투여가 이루어질 수 있도록 모형과 보상 범위를 제안함

‑ 수가 모형이 제대로 구동되기 위한 전제 조건인 DUR 시스템의 개선

방향과 해당 내용에 대해 제언하였음

Ÿ 제한점

‑ 재진료의 상대가치점수가 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있으나

처방단계 시간 설문 시 이를 분리하지 않고 재진료를 기준행위로

설문하였음

§ 결과를 재진료의 두 항목 비로 나누어 수가 산정에 활용할 수 있겠으나

외래관리료 대비 비율과는 동일하지 않을 가능성이 있음

‑ 설문 대상자수가 적어 대표성 문제가 제기될 수 있음

§ 연구의 여건 상 다수의 대표성 있는 집단을 대상으로 설문조사를 수행할

수 없었으므로 추가적인 논의 과정을 통해 수가 산정 방안을 도출할

필요가 있음

‑ 2,3차 의료기관의 입원 시스템은 처방과 조제 시스템이 외래와 상당히

다른 체계로 구성되어 있으나 이를 별도로 구분하여 보상모형을 체계화할

수 없었음

§ 본 연구에서는 건강보험심사평가원이 전국적으로 구축하여 제공하고

있는 DUR 시스템을 통한 중재 행위에 대한 보상방안을 마련하고자

하였으므로 해당 시스템 구조에 포함되는 영역을 우선적으로 고려하였음

§ 2차 이상 병원의 원내 시스템에서 하고 있는 긍정적인 역할들에

대해서는 인센티브 모형으로 제안하였음

‑ 현재 시스템에 적용하기 어려운 부분들은 이상적인 시스템을 가정하고

조사하였음

§ 2차 이상 의료기관의 원내조제파트에서 이루어지는 이질적인 행위들을

모두 고려할 수는 없으므로 표준 행위를 정의하고 그 행위에 해당하는

업무량을 조사함

‑ 본 연구에서는 처방 단계의 처방전간 점검을 기본적으로 수가보상

대상으로 제언을 하였으나 본문에서 언급한대로 처방전내 점검 항목 중

- 335 -

조제단계에서 확인 필요성이 높은 항목의 경우 약국에서의 추가적인

문의가 필요치 않을 정도의 신뢰성 있는 사유를 기록하는 행위에 대해

보상하는 방안도 검토해볼 필요성이 있음

§ 처방단계에서 사유코드 선택 혹은 사유기재에 소요되는 시간이 가장

적은 것으로 응답하였으나 기록이 필요한 범주와 일정한 양식에

기록하도록 할 경우 해당 업무량은 현재보다 증가할 것으로 판단됨

‑ 본 연구는 DUR 서비스 고도화 방안과 동시에 진행됨으로 인해 신규 DUR

서비스 추가행위에 대한 보상방안은 심층적으로 고찰할 수가 없었음.

따라서 해당 보상방안에 대한 세부적인 내용 등에 대해서는 추가적인

연구가 필요함.

- 336 -

제 5장. 연구의 최종 결론 및 제언

1. 연구의 최종 결론

(1) 의료기관 및 지역사회 처방 DUR 고도화

❍ 국내외 문헌고찰 및 의사 대상의 초점 그룹 인터뷰 결과를 토대로 현 DUR의

문제점과 니즈를 파악하였으며. 이에 대한 개선방안을 기존 DUR 프로세스의

고도화와 추가행위 도출로 나누어 제시함.

❍ 추가 행위의 도입에 앞서 현 DUR 시스템의 유효성을 높일 수 있도록 다음과

같은 프로세스의 개선을 제시하였음.

[팝업 간소화의 필요성]

Ÿ 대부분의 의료기관 및 지역사회 의사들은 팝업의 개수가 많고 반복적이며

유의한 정보를 잘 전달해주지 못한다고 느낌. 또한 이미 환자의 임상적 상태에

따라 약물 사용의 위험과 이득을 모두 고려하여 처방을 발행하는 경우가 많음.

Ÿ 이처럼 반복적인 팝업이 발생하는 것에 비해 실제로 환자 치료에 도움이 되는

팝업의 비율은 적기 때문에 처방을 변경하거나 처방 사유를 성실하게 기재할

필요성을 느끼지 못하게 됨.

Ÿ 따라서 금기 DUR의 중요도에 등급을 매겨서 구분하는 등 임상적으로 중요한

금기 항목만을 선별하는 과정을 통해 팝업을 간소화할 필요가 있음.

Ÿ 또한 의사의 전문 분야에 따라 선별적으로 팝업을 제공하거나 일정기간 동안

특정 팝업을 발생하지 않도록 설정하는 등 사용자 편리성을 고려한 팝업 처리

기능을 통해 업무 효율성을 극대화할 수 있음.

[환자 약력 조회 시스템의 필요성]

Ÿ 현 DUR 시스템 내에서는 환자의 이전 처방 이력을 볼 수 없기 때문에 환자의

모든 과거력을 고려한 종합적인 처방이 어려움.

Ÿ ‘내가 먹는 약! 한눈에’ 서비스의 경우 환자와 의료진 모두 그 존재를 모르는

경우가 많고, 번거로운 개인정보 동의 과정을 거쳐야 하므로 활용도 또한

떨어지는 실정임.

Ÿ 따라서 고위험약물이나 환자의 약력정보가 특히 중요한 일부 약물을 집중

약력관리대상 의약품으로 지정하여 이에 대한 전체 복용 이력을 조회할 수

있는 시스템이 필요함. 또한 응급의료 대상 환자의 경우 개인정보 제공 동의

절차를 간소화하여 신속한 의료 처치가 이루어질 수 있도록 해야함.

- 337 -

[환자 맞춤형 정보 제공의 필요성]

Ÿ 환자 안전을 강화하기 위해 현재 DUR에서 제공하는 정보 이외에도 질병 금기,

알레르기 및 약물 이상반응 이력, 신기능/간기능에 따른 약물조절, 향정신성

의약품의 잔량 정보 등 환자 맞춤형 정보가 제공될 필요가 있음.

❍ 환자 안전을 강화하기 위하여 다음과 같은 의사의 추가행위를 제시함.

[사후 모니터링 서비스]

Ÿ DUR 시스템 상 금기로 지정된 약물을 불가피한 사유로 인해 처방할 시, 일정

기간 이후 환자에게 해당 금기 약물의 부작용이 실제로 발생하였는지를

추적관찰하는 행위를 의미함

Ÿ 금기 처방의 발행 후 환자 재방문 시 모니터링 시행 여부를 확인하고,

시스템에서 제안하는 모니터링 체크리스트에 따라 관련 검사 및 문진을 통해

부작용 발현 여부를 확인함. 모니터링 결과는 표준화된 양식에 따라 DUR

시스템에 기록하며 관련 내용을 환자 및 보호자에게 설명함.

Ÿ 사후 모니터링 대상 의약품은 약물 이상반응의 심각도와 빈도에 따라

순차적으로 적용할 수 있음. 각 의약품에 대한 모니터링 항목, 모니터링 빈도에

대한 데이터베이스 구축이 필요함

[중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스]

Ÿ 환자의 약물사용과 연관되어 수집된 정보를 기록, 공유함으로써 추후 다른

의료기관이나 약국에서도 그 정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수

있도록 도와주는 서비스를 의미함.

Ÿ 환자 진료 시 알레르기 및 약물 이상반응 발생 정보를 수집하고, 이에 대한

인과성 및 중증도 평가를 수행한 뒤 표준화된 양식을 활용하여 DUR 시스템

내에 보고하는 행위 순서로 구체화 할 수 있음.

Ÿ 알레르기 및 이상반응 이력 또한 환자의 개인정보에 해당하므로 관련 이슈에

대한 점검이 필요함

[의⋅약사 커뮤니케이션 및 기록]

Ÿ 의사는 약사로부터 전달받은 처방 검토 문서의 내용을 바탕으로 환자의 약물

관련 문제를 파악하고 해당 처방의 적절성을 다시 한번 검토하여 그 결과를

약사에게 전달함.

Ÿ 모든 커뮤니케이션의 결과는 표준화된 DUR 시스템의 양식에 따라 약사에게

전달되며 동시에 DUR 시스템 내에도 저장됨.

- 338 -

(2) 의료기관 및 지역사회 조제 DUR 고도화

❍ 국내외 문헌고찰 및 약사 대상의 초점 그룹 인터뷰 결과를 토대로 현 DUR의

문제점과 니즈를 파악하였으며. 이에 대한 개선방안을 기존 DUR 프로세스의

고도화와 추가행위 도출로 나누어 제시함.

❍ 추가 행위의 도입에 앞서 현 DUR 시스템의 유효성을 높일 수 있도록 다음과

같은 프로세스의 개선을 제시하였음.

[조제 환경을 감안한 전산 시스템 개선의 필요성]

Ÿ 약사가 수행하는 조제 DUR은 환자안전에 중요한 과정이나 이의 확대를

위해서는 조제 과정의 특성을 감안한 시스템 개선이 필요함

Ÿ 조제 시스템에 맞도록 일회성으로 접수 시점만 점검결과를 제시하지 않고,

약사의 업무 프로세스 상 필요한 단계에서 (예를 들어, 복약지도 시) 이를 다시

조회할 수 있는 기능이 필요함.

Ÿ 이에 따라 DUR 전송 “보류” 기능 또는 “재조회”기능의 추가 등이 필요함.

[정보 접근성 확대의 필요성]

Ÿ 현재의 환자의 약력 공유 시스템(‘내가 먹는 약! 한눈에’)은 의료진에게조차 잘

알려져 있지 않으며, 사용 절차가 편리하지 않고 환자의 동의를 매번 구하는

절차가 번거롭다는 의견임.

Ÿ 문헌조사를 통해, 캐나다에서는 환자의 약력, Lab 정보 등이 공유됨을 알 수

있었음. 이에 따라 우리나라에서도 이러한 환자의 정보(약력, 병력 등)가

관련된 의료인에게 공유될 수 있는 전향적인 시스템 구축을 제안함

Ÿ 심평원 DUR 시스템 변경사항에 대해 각 의료기관에 자세한 안내가 없고,

의료기관에서 해당 공고를 개별 접근하여 확인해야 하는 점이 불편하므로,

심평원 DUR 시스템 변경 시, 공고 이외에 정보 환류 시스템이 개선되어야 함

[DUR과 심평원 전산심사의 유기적 운영]

Ÿ 환자 안전과 관련되는 항목이 DUR 뿐만 아니라 적정성 평가나 전산심사로

다원화되어있어 의료진에게 혼선을 초래하므로, DUR 점검과 적정성 평가나

전산심사를 종합한 컨텐츠 개발이 필요함

❍ 환자 안전을 강화하기 위하여 다음과 같은 약사의 추가행위를 제시함.

[사후 모니터링 서비스]

Ÿ DUR 시스템상 금기로 지정된 약물을 불가피한 사유로 인해 조제할 시, 약사가

일정 기간 이후 해당 환자에게 금기 약물 이상반응이 실제로 발생하였는지를

- 339 -

추적관찰하는 행위를 의미함

Ÿ 금기 처방의 발행 후 환자가 약국 재방문 시 모니터링 시행 여부를 확인하고,

시스템에서 제안하는 모니터링 체크리스트에 따라 관련 검사결과 확인 및 환자

증상을 통해 부작용 발현 여부를 확인함. 약물 이상반응이 의심되는 경우 관련

의료진에게 정보를 전달하고 표준화된 양식에 따라 DUR 시스템에 기록함. 또한

환자 및 보호자에게 추가적 검사 및 약물 요법의 필요성, 이상반응 대처법 등의

관련 내용을 상세히 설명함 (심화 복약지도).

[중증 알레르기⋅약물 이상반응 통합관리 서비스]

Ÿ 환자의 약물사용과 연관되어 수집된 정보를 기록, 공유함으로써 추후 다른

의료기관이나 약국에서도 그 정보를 활용하여 안전하게 의약품을 처방할 수

있도록 도와주는 서비스를 의미함.

Ÿ 환자 진료 시 알레르기 및 약물 이상반응 발생 정보를 수집하고, 이에 대한

인과성 및 중증도 평가를 수행한 뒤 표준화된 양식을 활용하여 DUR 시스템

내에 보고하는 행위 순서로 구체화 할 수 있음. 또한 환자 및 보호자에게

추가적 검사 및 약물 요법의 필요성, 이상반응 대처법 등의 관련 내용을 상세히

설명함 (심화 복약지도).

[심화 복약지도]

Ÿ 금기 약품에 대한 처방을 약사가 불가피한 사유로 인해 조제했을 시,

환자에게 약 복용과 관련하여 주의할 사항을 상세히 구두와 서면으로

안내하는 것을 의미함.

Ÿ 또한, 금기 약품을 복용한 환자에게 이상반응 발생하였음을 확인한 즉시 해당

환자를 모니터링한 약사가 후속 조치 사항에 대하여 구두와 서면으로 상세히

복약지도 하는 것을 의미함

[의⋅약사 커뮤니케이션 및 기록]

Ÿ ‘DUR 처방 검토의 문서화’ 행위는 DUR 점검 결과 및 약사가 처방전을

검토한 결과 처방 약물의 변경이 필요하다고 판단될 시, 약물 관련 문제점과

대체 약물 등의 정보를 해당 처방전을 발행한 의사에게 DUR 시스템을 통해

문서화하여 전달하는 것을 의미함

Ÿ 약사는 처방전 내, 혹은 처방전 간 약물 관련 문제가 있는지 확인하고 해당

문제를 해결하기 위한 방안과 그에 대한 의약학적 근거를 마련하여 표준화된

양식으로 처방 중재 문서를 작성 및 처방의에게 전달함.

- 340 -

❍ 약사의 추가행위를 포함한 DUR 고도화 시스템을 위해 다음과 같이 제언함.

Ÿ 의료기관의 DUR의 효과적인 운영을 위해서 DUR 전담약사 제도 도입과 운영에

따른 보상 필요성 관련 검토가 필요함.

Ÿ DUR의 고도화 실현을 위해 의료기관 DUR의 다각적 시도 (예: 자체기관의

혁신적 노력 장려, DUR 정보공유, 의료산업 발전 모색)의 고려가 필요함.

Ÿ 흔히 발생하는, 그리고 예방으로 커다란 사회경제적인 이득이 예상되는 DUR

주의 및 금기에 대하여 표준화된 업무 가이드라인이 개발될 필요가 있음. 약사

중재, 모니터링, 심화 복약지도 등의 추가적 행위를 수행하기 위한 양식,

표준업무수행규정(SOP), 체크리스트 양식, 업무흐름 모델 등의 개발이 향후

필요하다고 제안함.

Ÿ 약사의 DUR 관련 행위에 대하여 업무내용을 상세히 정하고, 필요한 각종

양식을 개발하여, 업무의 규격화, 표준화를 꾀하며, 모든 행위에 증거가 남도록

문서를 작성함. 작성된 문서는 동일한 환자의 케어에 관여하는 모든

의사/약사가 공유할 수 있도록 하여야 함.

Ÿ 약사가 수행하는 조제 DUR은 환자안전에 중요한 과정이므로, 약사의

직접적이고 적극적인 중재가 구현될 수 있도록 약사의 추가행위(약력관리, 사후

모니터링, 중요 알레르기 및 부작용 정보 공유 등)에 대한 수가 및 인센티브

부여가 필요함.

(3) DUR 고도화의 효과 평가를 위한 성과지표 개발

❍ 국내외 문헌고찰 및 전문가 자문 결과를 토대로, 현재 시행하고 있는 DUR

사업의 효과 평가를 위한 지표로 각 기준별 정보 발생률, 정보제공 수용률,

부적절한 의약품 사용 예방 건수, 약물관련 유병률/사망률, 약품비 절감액, 사용자

만족도, 환자 만족도를 제안하고, 향후 DUR 제도의 고도화를 통하여 안전정보

수집 건수, 약물이상반응 모니터링률, 약제사용의 적정성, 약물관련 알레르기

예방률 등 추가 지표를 DUR 사업 효과평가에 활용할 수 있을 것으로 제안함.

Ÿ 현재 DUR 기준의 범위, 시스템의 기능에 대한 의약사 사용자의 피드백을

수렴할 필요성이 제기되었으며, 추가 자문의견으로 제시된 ‘연간 DUR 정보

업데이트 횟수’를 추가 지표로 고려할 수 있겠음.

Ÿ 국외 사례 등을 참고로, 장기적으로는 특정 질환자 및 특정 약물 사용자에

특징적인 성과지표를 개발 운영하는 것이 실질적인 환자 안전 향상에 도움이

될 수 있을 것이며, 본 연구 추가 자문의견으로 제시된 ‘만성질환자 약제비

절감율’ 이 한 사례가 될 수 있을 것임.

Ÿ DUR 성과 평가지표의 타당성을 보다 객관적으로 평가하고자 SMART 기준을

활용하여 다각도적, 체계적으로 평가하고자 하였으나, 본 조사에 참여한 의사와

- 341 -

약사, 보건의료 정책 전문가들이 대표성을 띠는 데 한계가 있을 수 있음. 이에

향후 제안된 지표를 DUR 시범사업의 효과 평가에 적용함으로써 지표의

현실성과 측정가능성, 시의적절성 등을 확인할 수 있을 것으로 예상됨.

❍ 본 연구에서 제시한 성과 평가지표를 측정하기 위해서는 자료수집체계의 구축을

통해 다양한 자료원이 필요함.

Ÿ 임상적 지표로서 약물이상반응 발생률, 사망률 등을 평가하기 위해서는 진단명

또는 처방전 정보, 검사 결과 등의 임상자료가 필요하고, 통계청의 사망 자료

등이 필요하며, 인문학적 지표로서 만족도 또는 환자참여도를 평가하기

위해서는 체계적인 도구 개발과 검증 및 시기 적절한 지표의 측정결과가

필요함.

Ÿ 따라서 DUR 시스템 자체적으로 수집된 자료만을 이용하는 것이 아니라, 다른

시스템의 효과를 측정하기 위해 수집된 지표, 또는 행정자료들을 취합해야

하고, 이 과정에서 개인정보와 관련된 문제를 해결하기 위한 전략 마련이

필요하고, 지표 평가 시 타 기관과 부처가 원활하게 자료를 제공할 수 있도록

긴밀한 협조체계를 구축하는 것이 시급함.

❍ 본 성과지표는 정부 차원에서 DUR 성과지표로 활용할 수 있을 것이나, 각

의료기관 또는 의약사 단위 평가 지표로서 직접 활용은 어려우며, 이러한

목적으로 사용하려고 하는 경우, 의료기관/약국 특성을 고려한 가중치 부여 등

산출 방식에 대한 심도있는 검토가 필요할 것임.

❍ 그럼에도 본 연구를 통해 개발 및 제안된 지표가 타당성과 당위성을 얻기

위해서는 평가 결과를 정기적으로 공표하여 국민의 DUR 서비스에 대한 관심과

의료의 질 향상 노력을 유도하는 것이 중요할 수 있음. 지표를 활용한 평가결과는

국내 DUR 시스템 또는 의약품 사용의 문제점 파악, 질 향상의 우선순위 설정, 질

향상 활동의 효과 측정 등에 활용될 수 있을 것으로 판단됨. 이를 통해 DUR

서비스의 방향과 정책적 과제를 도출하고, 의약품 안전 사용의 질 향상에 대한

국가의 정책적 우선순위를 제고하는 데 근거자료로서 적극 활용할 수 있을

것으로 기대됨.

- 342 -

(4) DUR 서비스의 비용보상 방안 제언

❍ 본 연구에서는 DUR 팝업창으로 인해 처방ž조제 단계에서 추가적으로 발생하는

행위를 정의하고 행위별 수가로 보상하는 방안을 제언하였으며 행위를 명확하게

정의하기 어렵거나 DUR 시스템의 질 제고를 위한 행위 혹은 시스템에 대해서는

기관 단위 인센티브로 보상하는 방안을 제언하였음.

Ÿ 현행 DUR 서비스에서의 DUR 추가행위 보상방안

‑ 처방단계 DUR 수가

‑ 조제단계 DUR 수가

Ÿ 신규 DUR 서비스에서의 추가행위 보상방안

‑ 투약 후 점검 보상

§ 병용금기 약물이 투약된 이후 일정 기간 경과 후 정해진 양식에 따라

환자 상황을 점검하고 기록함.

‑ 질평가를 통한 기관단위 보상

§ 질지표 선정하여 일정 수준 이상인 경우

§ 인프라와 시스템에 대한 보상: 일정 수준 이상의 원내 시스템 및 DUR

시스템과 연동, DUR 전담 약사 확보

‑ 알레르기력 확정 및 기록에 대한 보상

§ 알레르기 여부를 확정하고 일정 양식에 기록하여 공유하는 행위에

보상함

❍ DUR 팝업창에 대한 의ž약사의 반응 행위에 보상함으로써 DUR 팝업창이

제공하는 정보가 실질적으로 기능할 수 있도록 하여 부적절한 의약품 사용 및

위해 가능성이 있는 의약품 조합을 사전에 방지하는 DUR 시스템 본연의 목적이

달성될 수 있도록 함

Ÿ 의약품의 적정사용, 적절치 않은 조합의 사용을 방지함으로써 환자 안전에

기여하는 전향적 DUR 시스템의 질적 향상과 DUR 팝업창에 대한 의ž약사의

반응성을 증가시키는 대안으로 비용 보상 방안을 제언하였음

❍ DUR 팝업창에 대한 의ž약사들의 반응성을 높이고 제언한 수가 모형이

효율적으로 기능하기 위해 필요한 시스템 개선 방안 및 전제 조건 등에 대해

함께 제언함으로써 DUR 시스템이 보다 원활하게 기능할 수 있도록 함

Ÿ DUR 제공 정보의 중대성 수준을 구분하여 제공하도록 함

‑ 중요한 정보에 대한 반응성은 높이고 단순 정보 수준의 팝업창에 대한

피로도는 낮출 수 있도록 함

Ÿ 처방ž조제 과정이 원활하게 진행되고 DUR 제공 정보가 제대로 처리될 수

있도록 ‘보류’ 기능을 두도록 함

- 343 -

Ÿ 실질적으로 선택할 수 있는 구체화된 사유코드를 제시하도록 하며

조제단계에서 별도로 선택할 수 있는 사유코드를 제공토록 함

❍ DUR 시스템을 통해 의ž약사 간 의사소통 및 기록이 활성화될 수 있도록 보상

방안을 제언함으로써 의사소통 부재로 인한 오류 혹은 위해를 방지하고 업무

부담을 줄여줄 수 있도록 제언함

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2. 활용방안 및 제언

1) DUR 고도화를 위한 발전방안 마련의 기대효과

❍ 본 연구과제가 성공적으로 수행될 경우, 의·약사의 추가 행위 유도를 통해 보다

정확하고 안전한 의약품 사용이 이루어질 수 있으며, 약물 부작용으로 인한

약화사고 예방 및 부작용 사례의 감소효과로 환자의 안전성은 보장할 수 있음

❍ 의료기관과 지역사회 DUR의 각기 다른 특성에 따라 맞춤형 행위 모형을

제시함으로써 DUR 사업의 질적 향상과 실효성 증가를 기대할 수 있으며, DUR

수가신설로 의·약사간 보다 적극적인 처방중재 및 상호협력은 환자의 체계적

약물관리를 통해 약물사용 안전 강화와 함께 약화사고 방지 및 의료비 절감에

기여할 수 있음

❍ 건강보험심사평가원의 DUR 제도 운영성과 평가, 각 기관단위의 인센티브

모형개발, 시범사업 등에 본 연구에서 개발한 DUR 효과평가 지표를 활용할 수

있을 것이며, DUR 시스템의 효과 평가를 통해 보다 실효성을 분석하고 개선이

필요한 부분을 도출하여 지속적이고 주기적인 국내 의약품 안전사용 평가체계를

도입할 수 있음. 이를 토대로 체계적이고 근거중심의 의약품 안전사용 서비스

선진화에 기여할 수 있을 것으로 기대됨.

❍ 결과적으로 본 연구과제가 성공적으로 수행될 경우, 일선 의료현장에서 의약품

사용에 안전을 기하기 위하여 의, 약사 등 보건의료인 간의 커뮤니케이션이

증진되며 국가적으로 의약품소비의 안전성을 높일 수 있음.

2) DUR 고도화를 위한 발전방안의 활용방안

❍ 정책적 측면에서 현 DUR 시스템의 취약점 분석 및 전략 수립에 기초 자료로써

활용할 수 있으며, DUR 사업의 성과를 향상시키는 각종 정책수립의 과학적

근거를 마련할 수 있음. 또한 DUR 시스템을 통해 취합된 부작용 모니터링

데이터를 이용하여 DUR 점검기준을 재검토 하는 등 환류가 이루어질 수 있음.

❍ 교육적 측면에서는 DUR 사용실태의 구체적 현황 분석을 바탕으로 의료기관 및

지역사회의 의·약사와 의약품 안전 사용의 현황과 문제점을 공유함으로써 DUR

시스템의 필요성을 상기시키고 자신의 처방 및 조제형태를 점검할 수 있는

기회를 제공할 수 있음.

- 345 -

3. 연구의 진척도

구 분 월 별 추 진 일 정

연 구 내 용 9월 10월 11월 12월 1월 2월

1 현행 DUR 모형의 문제점 및 니즈 분석

1.1 현행 DUR 모형 분석

1.2 현행 DUR 모형의 문제점 및 니즈 도출

2 환자 안전을 위한 의․약사 추가 행위 도출

2.1 현행 DUR 모형의 니즈 종합 및 추가행위 도출

2.2 환자 안전을 위한 추가 행위의 구체화

3 추가 행위를 포함한 DUR 개선 모형 개발

3.1 추가 행위를 포함한 기존의 DUR 서비스의 보완

모형 제안

3.2 DUR 고도화 모형의 검증에 필요한 구체적 항목

및 방안 마련

4 DUR 효과 평가를 위한 평가지표 개발

4.1 국내외 DUR 효과 평가 성과지표 조사 및 분석

4.2 포괄적인 DUR 효과 평가 성과지표 개발

5 DUR 절차의 보완 ․추가사항 및 상시 제도화를 위한 제언

5.1 의⋅약사 추가 역할(행위)에 따른 비용보상 방안

마련

5.2 DUR 절차의 보완⋅추가사항 및 상시 제도화를

위한 제언 등

추 진 도 ( % ) 5 20 45 70 90 100

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부 록

[부록 1] DUR 서비스 개발 심층인터뷰

[부록 2] DUR 효과 평가지표 개발을 위한 조사 설문지

[부록 3] DUR 수가 개발을 위한 조사 설문지 (의사)

[부록 4] DUR 수가 개발을 위한 조사 설문지 (약사)

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- 348 -

[부록 1] DUR 서비스 개발 심층인터뷰

DUR서비스 개발 심층인터뷰

안녕하십니까.

본 전문가 심층인터뷰는 DUR서비스의 고도화를 목표로 현재 DUR을 사용하는 수요자의 니즈를

파악하고 그에 따른 서비스 개선 및 개발 방향을 모색하는 데 전문가들의 의견을 반영하기 위한

것입니다.

본 연구는 DUR서비스에 대한 의ㆍ약사 행위 모델을 구축하고 이에 대한 비용 보상 방안을 마련

하는데 기초 자료로 활용될 수요자의 니즈를 파악하기 위한 연구입니다. 귀하는 DUR서비스를 처

방ㆍ조제 업무에 활용하는 전문가로서, 앞으로 우리나라에 도입하고자 하는 새로운 DUR 서비스

개발에 대한 귀한 의견을 주실 수 있을 것으로 생각되어 본 연구에 참여해 주실 것을 부탁 드리

게 되었습니다.

인터뷰의 결과는 체계적으로 정리하여, 기존 DUR 서비스 개선 및 새로운 DUR 서비스의 도출을

위한 수요자의 니즈 분석에 적극적으로 반영할 것입니다. 귀하의 객관적이고 적극적인 참여를 부

탁드리며, 혹시 조사내용에 궁금하신 점이 있으시면 아래의 연락처로 문의하여 주십시오.

연구 제목 DUR 고도화를 위한 발전방안 연구

연구기관 서울대학교병원

연구책임자오정미 교수

연구 기간 2018년 9월 14일 ~ 2019년 2월 13일

지원 기관 건강보험심사평가원

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심층인터뷰 대상의 기본 인적사항

심층인터뷰 주제

국내 DUR 서비스 개발에 대한 니즈 분석을 위한 조사연구

1. DUR 서비스에 대한 경험 및 의견

2. 현 DUR 서비스에 대한 만족도 및 서비스 개선점에 대한 의견

3. 향후 개발 필요성이 있는 서비스에 대한 의견

4. 의ㆍ약사 간 협력 체계에 대한 의견

5. 기타 의견

성별 ¨ 남 ¨ 여

연령 ¨ 20대 ¨ 30-40세 미만 ¨ 40-50세 미만 ¨ 50세 이상

전문 구분¨ 전임의 ¨ 전문의 ¨ 약사 ¨ 비의료인

¨ 기타 ( )

현 근무기관¨ 1차 의료기관 ¨ 2차 의료기관 ¨ 3차 의료기관 ¨ 약국

¨ 기타 ( )

임상 경력 ¨ 3–5년 미만 ¨ 5–10년 미만 ¨ 10년 이상

1일 진료/조제

환자 수¨ 30명 미만 ¨ 30–50명 미만 ¨ 50–100명 미만 ¨ 100명 이상

환자 1인당

평균 진료/조제

시간

¨ 5분 미만 ¨ 5 – 10분 미만 ¨ 10 – 30분 미만 ¨ 30분 이상

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심층인터뷰 내용

[DUR 서비스에 대한 인식 및 필요성]

1. DUR 서비스에 대해 들어보거나 경험해 보신 적이 있으십니까?

[DUR서비스에 대한 만족도]

2. [1번 문항에서 있다고 답한 경우에만] 제공 받으셨던 서비스에서 만족스러운 부분에 대해서

말씀 부탁드립니다.

3. [1번 문항에서 있다고 답한 경우에만] 제공 받으셨던 서비스에서 조금 더 개선이 필요하다

고 느끼셨던 부분에 대해서 말씀 부탁드립니다.

[DUR 서비스에 대한 니즈 파악]

4. 환자를 진료하면서 혹은 약을 조제하면서 특정 DUR 서비스가 추가된다면 환자 안전을 더

강화할 수 있을 것 같다는 생각을 해보신 분야가 있으십니까?

5. 새로운 DUR 서비스로서 사후 환자 모니터링 체계를 개발한다면 적극적으로 업무에 활용하

실 의향이 있으십니까?

6. 5번 문항에서 언급한 서비스에 수가를 지급한다고 할 때, 의사와 약사가 각각 어떠한 행위

를 추가로 수행해야 한다고 생각하십니까?

[의ㆍ약사 간 협력 체계에 대한 인식]

7. 일반적으로 의사와 약사 간의 커뮤니케이션이 충분히 이루어지고 있다고 생각하십니까?

8. [6번 문항에서 그렇다고 답한 경우] 어떠한 방법으로 커뮤니케이션이 이루어지고 있습니까?

9. [6번 문항에서 아니라고 답한 경우] 의ㆍ약사 간 커뮤니케이션을 증진시키고 협력 체계를

구축하기 위해 어떠한 점이 보완되어야 한다고 생각하십니까?

[기타 의견]

10. 위의 내용 이외에 DUR 서비스와 관련한 의견을 자유롭게 말씀해주십시오.

- 351 -

[부록 2] DUR 효과 평가지표 개발을 위한 조사 설문지

DUR 효과 평가를 위한

성과지표 선정을 위한 전문가 조사

안녕하십니까.

본 연구진은 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 지원을 받아 “DUR 고도화를 위한 발전방안 연구”를

수행하고 있습니다. 본 연구내용 중 일부로, DUR 서비스의 질적 향상을 위한 성과목표를 설정하고, 효

과지표를 선정하여 평가체계를 마련하고자 합니다.

이에 본 연구진은 국내외 문헌조사를 통해 DUR 효과지표 및 의료 질 지표, 환자 안전지표 등을 추출

하였으며, 이러한 지표의 타당성을 S (specific), M (measurable), A (achievable), R (realistic), T

(timely)의 기준에 따라 적절성을 평가하고자 설문조사를 계획하였습니다. 설문지는 각 문항별로 예(Y),

아니오(N)로 구성되어 있으며, “[첨부] DUR 서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표의 정의” 자료를

읽어보시고, “조사지”의 각 항목에 여러분이 생각하시는 바와 일치하는 곳에 표시하여 주시기 바랍니

다. 설문지 작성에는 약 30분 정도의 시간이 소요될 것으로 예상합니다.

설문조사의 결과는 체계적으로 정리하여, 향후 건강보험심사평가원에서 DUR 사업의 효과를 평가하는

지표로 활용할 수 있도록 제안할 예정입니다. 본 설문지의 내용은 연구에만 이용되고 철저하게 비밀이

보장되오니 바쁘시더라도 부디 빠짐없이 성실히 응답해 주시기를 부탁드립니다. 선생님의 객관적이고

적극적인 참여를 부탁드리며, 혹시 조사내용에 궁금하신 점이 있으시면 아래의 연락처로 문의하여 주십

시오.

설문에 협조해 주셔서 진심으로 감사드립니다.

2019년 1월, DUR 고도화를 위한 발전방안 연구진

연구 제목 DUR 고도화를 위한 발전방안 연구

연구 기관 서울대학교병원

연구 책임자 오정미 교수

설문 담당자

연구기간 2018년 9월 14일 ~ 2019년 2월 13일

지원 기관 건강보험심사평가원

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DUR 서비스 효과 평가를 위한 성과지표 선정 조사지

❍ “첨부 1. DUR 서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표의 정의”를 보시면 본 연구진에서 개발한

성과지표의 상세 정의가 설명되어 있습니다.

❍ 이를 다음과 같은 SMART 기준에 따라 성과지표들의 적절성을 평가하고자 합니다.

Ÿ Specific: DUR 프로그램/서비스의 효과를 측정하기에 구체적인가?

Ÿ Measurable: 해당 지표는 객관적으로 측정이 가능한가?

Ÿ Achievable: 해당 지표를 측정하는 것이 DUR 사업의 성과목적 또는 목표에 도달할 수 있는가?

Ÿ Realistic: 해당하는 지표를 측정하는 것이 현실적으로 가능한가?

Ÿ Timely: 해당 지표를 측정하는 시기가 적절한가?

❍ 각 성과지표에 대해 SMART 기준에 동의할 경우 ‘Y’, 동의하지 않을 경우 ‘N’으로 평가하여 주십시

오. 예를 들어, 처방단계의 ‘정보제공율’이라는 지표가 구체적(specific)인지 여부에 대해 “구체적이

면 예(Y)에 표시를, 구체적이지 않다면 아니오(N)에 표시”를 해주시기 바랍니다.

❍ 또한 각 지표에 대해 의견이 있으면 ‘의견’란에 작성하여 주시기 바랍니다.

구분 대분류 지표

평가의 타당성 (Y / N에 ¡ 표시해 주십시오)지표에 대한

의견구체적인지표인가?

(S)

측정가능한가?

(M)

도달 가능한가?

(A)

현실적인가?(R)

시기적절한가?

(T)

과정

처방 단계

정보제공율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

정보제공 수용율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

조제 단계

정보제공율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

정보제공 수용율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

산출

임상적 성과

부적절한 의약품 예방 건수 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

약제사용의 적정성 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

약물관련 유병률 또는 사망률 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

경제적 성과 약품비 절감액 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

인문학적 성과

사용자 만족도 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

환자 만족도 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

환자의 진료 참여도 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

- 353 -

❍ 추가로, 새로운 서비스 시행에 대해 다음과 같은 지표로 효과 평가가 가능할 지 SMART 기준에 따

라 평가해 주시기 바랍니다.

❍ 그 외 선생님께서 제안하고자 하는 평가지표가 있으시다면, 아래에 기재하여 주시면 감사하겠습니

다.

❍ 마지막으로 DUR의 효과 평가와 관련하여 의견이 있으시면 자유롭게 기술해주시기 바랍니다.

============= 설문이 모두 완료되었습니다. 응답해 주셔서 감사합니다! =============

설문참여와 관련하여 10만원 상당의 상품권을 배송해드리고자 합니다. 배송 받을 주소를 작성하여 주

십시오.

(상품권은 유가증권 등기우편으로 발송됩니다.)

구분 대분류 지표

평가의 타당성 (Y / N에 ¡ 표시해 주십시오)지표에 대한

의견구체적인지표인가?

(S)

측정가능한가?

(M)

도달 가능한가?

(A)

현실적인가?(R)

시기적절한가?

(T)

산출 임상적 성과

안전정보 수집 건수 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

약물이상반응 모니터링율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

약물관련 알레르기 예방율 Y / N Y / N Y / N Y / N Y / N

지표명 지표 설명(분자/분모) 제안 사유

자유 의견

주 소

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첨부 1. DUR 서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표의 정의

❍ 학술적으로 DUR의 정의는 의약품 사용자료를 수집, 분석, 평가하고, 이에 따라 사용자를 교육, 시정

하며 평가결과를 규명해가는 순환적인 임상과정이며, 적절한 약물요법을 통해 환자진료의 수준을 향

상시키고자 하는 측면에서 질 관리(quality control)와 질 보증(quality assurance)의 개념을 모두

포함하고 있습니다.

❍ 따라서 DUR을 효율적으로 시행하면 잠재적인 의약품 관련 문제(potential drug therapy problem,

PDTP)를 줄일 수 있을 것으로 예상되며, 예방가능한 약물관련 유병률 및 사망률(preventable

drug-related morbidity and mortality)을 감소시킴으로써 이와 연관된 의료비용을 감소시킬 수 있

을 것으로 기대됩니다.

❍ 이에 본 연구진은 우리나라 DUR 프로그램/서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표를 설정하고자

하며, 성과지표는 정보의 성격이나 내용에 따라 투입(input), 과정(process), 산출(output), 결과

(outcome) 지표로 구분할 수 있습니다.

❍ 성과지표 수립에서 가장 우선적으로 시행해야 하는 것은 성과목표를 수립하는 것이므로, 이에 본

연구진은 현재 우리나라 DUR 프로그램/서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표를 설정하고자

성과목표를 수립하였고, 성과목표 도달을 위한 성과지표를 개발하였습니다.

투 입 투입지표(Input Measure)

Ÿ 예산·인력 등 투입물의 양을 나타내는 지표Ÿ 예산집행과 사업진행과정상의 문제점을 발견하는데 도움

Ÿ

과정/활동 과정지표(Process Measure)

Ÿ 사업 진행과정에서 나타나는 산출물의 양을 나타내는 지표Ÿ 사업 진도 등 사업추진정도를 중간 점검하는데 도움

산 출 산출지표(Output Measure)

Ÿ 사업완료 후 나타나는 1차적 산출물을 나타내는 지표Ÿ 투입에 비례하여 설정한 목표를 달성하였는가를 평가하는데

도움

결과/효과 결과지표(Outcome Measure)

Ÿ 1차적 산출물을 통해 나타나는 궁극적인 사업의 효과, 정책이 미치는 영향력을 나타내는 지표

Ÿ 사업이 의도한 최종 목표의 달성정도에 따른 영향과 효과를 측정하는데 도움

성과목표 성과지표(안)

임상적 성과Ÿ 부적절한 의약품 사용 예방

Ò 부적절한 의약품 사용 예방 건수Ò 약물사용 적정성

Ÿ 예방가능한 약물관련 유병률 및 사망률 감소

Ò 약물상호작용에 따른 이상반응 발생율Ò 약물관련 유병률 또는 사망률

경제적 성과Ÿ 의약품의 안전한 사용으로 인한

불필요한 의료비용 감소Ò 약품비 절감액 및 연간 절감액 변화율Ò 의약품 안전사용으로 인한 절감 비용

인문학적 성과Ÿ DUR 시스템에 대한 만족도 증가

Ò DUR 프로그램 사용자 만족도Ò DUR 서비스에 대한 환자 만족도

Ÿ 환자 진료의 질 향상 Ò 환자의 진료 참여도

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❍ [성과지표 상세 설명자료] – 본 정의를 참고로 하여 조사지에 답해주시면 됩니다.

1. 현재 DUR 시스템에서 제공되고 있는 서비스의 효과를 평가하기 위한 성과지표(안) 입니다.

2. 현재 시스템에 새롭게 추가할 수 있는 DUR 서비스에 대한 효과를 평가하기 위한 성과지표(안) 입니다.

Ÿ 문헌 및 타 설문조사 결과를 근거로, 1) 환자 개인별 약물관련 알레르기력 정보의 공유 서비스와 2)

병용금기 시 환자안전 모니터링 서비스를 고려하였습니다.

Ò 환자의 약물관련 알레르기력 정보 공유서비스란, 진단 또는 조제 시 의사 또는 약사가

환자로부터 약물과 연관된 알레르기 정보를 발견, 수집했을 때 DUR 시스템에 입력하여 추후

해당하는 약물 처방 시 팝업 경고(alert)가 뜨도록 정보를 제공하는 서비스를 의미합니다.

Ò 병용금기 시 환자안전 모니터링 서비스란, 병용금기 처방에 대해 예상되는 약물이상반응

발생을 예방하기 위해 처방 또는 조제 시 환자의 모니터링 계획(예, 재방문, 혈액검사 시행,

심전도 검사 시행 등)을 수립하도록 정보를 제공하는 서비스를 의미합니다. 즉, 병용금기 처방

시 모니터링 계획을 기재하고 다음 방문 시 모니터링 할 수 있도록 팝업 정보를 제공하는

것입니다.

구분 대분류 소분류 지표 지표 설명과정 처방

단계처방 정보제공율 분모: 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전) 건수

분자: 1회 이상 DUR 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수처방 변경 또는 사유 기재

정보제공 수용율 분모: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을 변경하거나 사유 기재한 건수

조제 단계

처방전 검토 정보제공율 분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 의약품(처방전) 건수분자: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수

처방 문의 또는 사유 기재

정보제공 수용율 분모: 1회 이상 정보가 제공된 의약품(처방전) 건수분자: 정보제공 후 처방조제 의약품을 변경하거나 사유 기재한 건수

산출 임상적 성과

효과성 부적절한 의약품 사용 예방 건수

정보제공에 따른 처방변경 또는 유의미한 사유기재 건수 (임부금기의 경우 임신/출산 정보 기재, 병용금기의 경우 진단명 또는 검사결과 기재)

약제사용의 적정성

보건복지부 고시에 근거한 약제사용 적정성 (예: 약제급여 적정성 평가지표 등)

안전성 약물관련 유병률 또는 사망률

분모: DUR 시스템의 점검을 받은 전체 환자 수분자: DUR 점검 처방과 연관된 새로운 질병이 발생한 환자 수 (최초 발생으로 하며 질병이 다를 경우 다른 건으로 함)

경제적 성과

비용 절감 약품비 절감액 (최초 전송된 처방전의 약품비)-(정보제공 이후 최종 점검 완료된 처방전의 약품비)

인문학적 성과

만족도 사용자 만족도 DUR 시스템 사용자(의사, 약사)의 만족 정도환자 만족도 DUR 서비스에 대한 환자의 만족 정도

환자중심성 환자의 진료 참여도

환자가 의사 또는 약사로부터 DUR 서비스에 따른 확인 질문 또는 모니터링 등에 대한 설명을 들었다고 인식하는 정도

구분 대분류 소분류 지표 지표 설명산출 임상적

성과효과성 안전정보 수집 건수 DUR 시스템에 환자의 약물 안전관련 정보(약물이상반응,

알러지, 약물상호작용 등)를 수집하여 등록된 건수약물이상반응 모니터링율

분모: DUR 시스템을 통해 검토된 모든 병용금기 의약품이 처방된 처방전 건수분자: 병용금기 처방에 대해 안전성 모니터링 계획을 세우고 모니터링을 시행한 처방전 건수

안전성 약물관련 알레르기 예방율

분모: 알레르기 예외사유기재 의약품 처방 건수분자: 알레르기 예외사유기재 처방 후 알레르기 관련 내원 건수

- 356 -

[참고 - 배경자료]

의약품 안전사용 (Drug Utilization Review, DUR) 서비스란,

❍ 의약품 처방･조제 시 병용금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간 제공하여 부적절한 약물

사용을 사전에 점검할 수 있도록 하고 의사의 처방 시 의사결정에 도움을 주는 의사결정지원시스템

(Clinical Decision Support System, CDSS)이며, 약국에서 조제 시 점검하는 Cross Checking을

시행하는 서비스를 의미합니다.

Ÿ (의료기관) ① 처방기관은 처방단계에서 환자의 처방(의약품) 정보를 심평원으로 전송하고, ② 심평

원이 DUR 점검 후 결과를 의료기관에 제공하며, ③ 점검결과를 바탕으로 처방변경 또는 부득이 처

방해야 하는 경우 예외사유를 기재 후 최종 처방내역을 전송 완료하게 됩니다.

Ÿ (약국) ④ 약국은 방문한 환자의 처방전에 기재된 의약품 정보를 조제단계에서 심평원으로 전송하

고, ⑤ 심평원의 DUR 점검 결과와 처방단계에서 의사가 기재한 예외사유를 약사에게 제공하며, ⑥

이를 토대로 의사와 사전 협의 후 처방변경 또는 부득이한 경우 사유기재 후 조제내역을 전송 완료

하게 됩니다.

현재 우리나라 DUR 서비스의 종류

❍ 현재 우리나라 DUR 프로그램에서 제공하는 정보의 종류는 다음과 같습니다.

제공 정보 점검 대상

병용금기 두 가지 이상의 유효성분을 함께 사용하는 경우 치료 효과의 변화 또는 심각한 부작용 발생 등의 우려가 있어 동시에 사용하지 않아야 하는 유효성분의 조합

노인주의 노인에서 부작용 발생 빈도 증가 등의 우려가 있어 사용 시 주의가 필요한 유효성분

특정연령대금기소아, 노인 등 특정한 연령대의 환자가 사용하면서 안전성이 확보되지 않았거나 심각한 부작용 발생 등의 우려가 있어 사용하지 않아야 하는 유효성분

임부금기태아에게 매우 심각한 위해성(태아 기형 또는 태아 독성 등)을 유발하거나 유발할 가능성이 높아 임부에게 사용하는 것이 권장되지 않는 유효성분

투여기간주의특정 투여 기간을 초과하여 투여 시 효과의 증가는 기대하기 어렵고 부작용 발생 가능성이 커져 1회 최대 투여기간에 대한 주의가 필요한 유효성분

용량주의성인에서 특정 용량을 초과하여 투여 시 효과의 증가는 기대하기 어렵고 용량 의존적 부작용 발생 가능성이 높아져 1일 최대용량에 대한 주의가 필요한 유효성분

효능군중복주의약리기전이 같거나 유사한 효능 군 내에서 중복으로 투여될 때 추가적인 효과의 증가는 기대하기 어렵고 부작용 발생 가능성이 커져 주의가 필요한 유효성분

분할주의 단위의 제형을 나누어 복용할 경우 허가된 약효를 기대하기 어려운 의약품

- 357 -

[부록 3] DUR 수가 개발을 위한 조사 설문지 (의사)

조사일 : 2019. . .

병원명 의사

DUR 수가 개발을 위한 정보제공창에 대한 대응 유형 및 소요 시간조사(의사 1차)

안녕하십니까?

본 조사는 건강보험심사평가원에서 제공하는 DUR 정보제공창에 대한 의사선생님들의 반응 행위 및 시간을 조사하여 보상방안을 모색하고자 하는 연구의 일환으로 수행되고 있습니다.

앞부분의 설명을 잘 읽고 업무 수행 과정을 충분히 고려하여 답변해 주시기를 부탁드립니다.

답변 내용은 연구목적 이외로는 사용되지 않으므로 솔직하게 답변해 주시기 바라며 바쁘시겠지만 설문에 적극 협조해 주시기를 부탁드립니다.

감사합니다.

- 358 -

※ DUR 정보제공에 대한 설명입니다.

1. DUR 정보제공창 유형

2. DUR 정보제공창에 대한 현행 사유코드는 다음과 같습니다.

구분 내 용 코드

중복처방




중복․병용금기

(처방전간)



○ 용법‧용량을 변경했음에도 팝업이 다시 발생한 경우 H





○ 입원환자의 기존 외래 처방·조제된 약과 처방전간 점검이 발생하는 경우 R



임부금기




○ 임신중 검사(융모막채취검사(CVS), 양수검사, 수축자극검사(CST) 등) Q



text로 기재

○ 병용․연령․임부금기에 해당되나 불가피한 사유로 임상적 치료 목적을 위해 환자의 동의하에 사용하는 경우



Ÿ 연령금기

Ÿ 임부금기 의학적 타당성 text 기재

Ÿ 병용금기

Ÿ 노인주의

Ÿ 최대용량

Ÿ 최대기간 예외사유 기재 선택사항

Ÿ (분할주의)

Ÿ (안전성)

Ÿ 병용금기

예외사유 기재

Ÿ 동일성분

Ÿ 효능군 중복: 예외사유 기재 선택사항

- 359 -

3. DUR 정보제공에 대한 처방 단계에서의 추가 행위 설명입니다.§ DUR 정보제공창이 뜨는 경우 기본적인 진료 과정에 더하여 다음의 행위들이 추가적으로

발생할 것으로 판단됩니다.

- 처방전내 정보 제공의 경우: 본 연구에서 고려하는 대상이 아닙니다.

- 처방전 간 정보제공의 경우

ž DUR 제공 정보 유형 파악

ž 환자 병력 및 약력 청취

ž 처방 변경

ž 처방 유지 시 사유 기재

ž 해당 처방에 대해 환자에게 설명

4. 설문조사 관련 설명입니다.

1) 행위구분: 처방전 간 DUR 정보제공에 대한 추가 행위들을 세분화하였습니다.

2) 소요시간 측정

- 기준행위를 할 경우 대비 추가행위가 더해진 경우 기준행위 소요시간의 몇 %가 소요되는지 기재해

주시기 바랍니다.

§ DUR 제공 정보 확인

§ 환자에게 기존 질환 및 복용 중인 약 질문

§ 병력과 약력을 고려하여 처방 변경 혹은 유지

- 처방변경

- 처방유지: 사유코드 선택 혹은 사유기재

- 360 -

5. 용어 설명 및 작성 방법

1) 기준 행위

- 일반 환자 초진 혹은 재진 시의 진료 행위를 기준행위로 정의합니다.

2) 비교행위

- 기준행위에 추가행위가 더해지는 경우 기준행위와 추가행위를 더한 행위를 비교행위라 합니다.

비교행위를 기준행위와 비교한 후 소요시간을 측정합니다.

= +

6. 설문응답 시 주의사항

1) 직접적인 경험이 없는 행위에 대해서도 행위를 한다는 가정 하에 예상치를 적어주시기

바랍니다.

2) DUR 제공 정보의 유형에 따라 각 행위별로 소요되는 값의 평균치로 기입해 주십시오.

- 팝업창 종류에 따라 추가적인 행위량에 차이가 있을 수 있으나 평균적인 값으로 응답해주십시오.

비교행위 기준행위 추가행위

- 361 -

□ 추가행위: DUR 정보제공창이 뜨게 되면 해당 팝업창의 유형을 파악하고 환자의 병력과 복용 중인

약에 대해 환자에게 확인하는 행위로 구성되어 있습니다.

□ 기준행위란 일반 환자 초진 혹은 재진 시의 진료행위를 지칭합니다.

□ 기준행위에 걸리는 소요 시간은 얼마입니까? 가능하시면 실측하신 후 기재하여 주시기 바랍니다.

( 분 초)

□ 기준행위에 추가행위가 더해지는 경우 기준행위 대비 소요시간 %를 적어주세요.

구분 행 위 소요시간

기준행위 일반 환자 초진 혹은 재진 시의 진료행위 100%

추가행위

※ 기준행위를 100%라고 할 때 아래 각 각의 추가행위가 더해지는 경우 소요시간 비율을 기준행위와 비교해서 적어 주세요

1) DUR 정보제공 종류 파악 후 환자 병력과 약력 확인 %

2) 처방변경 %

3) 처방유지 및 사유코드 선택 혹은 사유기재 %

4) 해당 내용을 환자에게 설명 %

- 362 -

※ 일반 사항에 대한 설문입니다.

1. 귀하의 진료과목과 요양기관의 종별 구분을 적어 주십시오.

2. 하루 평균 외래 환자를 몇 명 정도 진료하십니까?

3. DUR 정보제공은 하루에 몇 건 정도 경험하십니까?

처방전내:

처방전간:

4. DUR 정보제공 시 처방변경이나 신뢰성 있는 사유 입력 등 추가적인 행위에 보상할 경우

적극적으로 참여할 의향이 있으십니까?

① 매우 적극적으로 참여하고자 함 ② 참여할 의향이 상당히 있음

③ 참여할 의향이 약간 있음 ④ 참여할 의향이 거의 없음

5. 약국에서 조제 중 처방 관련 문의가 있을 경우 의사소통 가능한 수준에 대해 답해주십시오.

① 대개 즉시 연락받을 수 있음 ② 10분 이내 의사소통 가능

③ 수시간 후(점심시간 혹은 진료 종료 후) 가능 ④ 의사소통 불가

⑤ 의사소통 필요성 못 느낌

- 363 -

[부록 4] DUR 수가 개발을 위한 조사 설문지 (약사)

조사일 : 2019. . .

약국명 대표약사

DUR 수가 개발을 위한 정보제공창에 대한 대응 유형 및 소요 시간조사(약사 1차)

안녕하십니까?

본 조사는 건강보험심사평가원에서 제공하는 DUR 정보제공창에 대한 약사선생님들의 반응 행위 및 시간을 조사하여 보상방안을 모색하고자 하는 연구의 일환으로 수행되고 있습니다.

앞부분의 설명을 잘 읽고 업무 수행 과정을 충분히 고려하여 답변해 주시기를 부탁드립니다.

답변 내용은 연구목적 이외로는 사용되지 않으므로 솔직하게 답변해 주시기 바라며 바쁘시겠지만 설문에 적극 협조해 주시기를 부탁드립니다.

감사합니다.

- 364 -

※ DUR 정보제공에 대한 설명입니다.

1. DUR 정보제공창 유형

2. DUR 정보제공창에 대한 현행 사유코드는 다음과 같습니다.

구분 내 용 코드

중복처방




중복․병용금기

(처방전간)



○ 용법‧용량을 변경했음에도 팝업이 다시 발생한 경우 H





○ 입원환자의 기존 외래 처방·조제된 약과 처방전간 점검이 발생하는 경우 R



임부금기




○ 임신중 검사(융모막채취검사(CVS), 양수검사, 수축자극검사(CST) 등) Q



text로 기재

○ 병용․연령․임부금기에 해당되나 불가피한 사유로 임상적 치료 목적을 위해 환자의 동의하에 사용하는 경우



Ÿ 연령금기

Ÿ 임부금기 의학적 타당성 text 기재

Ÿ 병용금기

Ÿ 노인주의

Ÿ 최대용량

Ÿ 최대기간 예외사유 기재 선택사항

Ÿ (분할주의)

Ÿ (안전성)

Ÿ 병용금기

예외사유 기재

Ÿ 동일성분

Ÿ 효능군 중복: 예외사유 기재 선택사항

- 365 -

3. DUR 정보제공창에 대한 조제 단계에서의 추가 행위 설명입니다.§ DUR 정보제공창이 뜨는 경우 기본적인 조제ž투약 과정에 더하여 다음의 행위들이

추가적으로 발생할 것으로 판단됩니다.

ž DUR 제공 정보 유형 파악

ž 사유코드/기재사유 파악

ž 환자에게 해당 사유 확인

ž 사유코드가 없거나 처방유지 사유에 대한 확인이 필요한 경우 의사에게 연락하여 확인

ž 투약 시 해당 정보와 관련하여 환자에게 추가 설명

§ 추가 행위는 다음과 같이 크게 구분해 볼 수 있습니다.

Ÿ 병용금기 이외의 팝업창인 경우

① 처방단계에서 제시된 사유코드 혹은 기재사유를 확인하거나 사유기재가 없는 정보제공의

경우

②-1. 의심처방 혹은 사유가 명확해 보이지 않을 경우 처방 내용을 의사에게 문의한 후 조제

및 환자에게 해당 내용을 설명

②-2. 환자에게 사유에 대해 확인 후 조제 및 환자에게 약 복용에 대해 설명

사유기재

① 의심처방 시 의사문의

② 사유확인 및 환자확인

조제 환자설명

Ÿ 병용금기 팝업창인 경우

- 사유 확인 및 의사확인을 거쳐 조제 후 환자에게 약복용에 대해 설명하는 과정은 동일하나

질병치료를 위해 부득이하게 병용금기 약물을 복용하는 환자안전을 위한

follow-up(모니터링)

- 투약 후 일정 기간(1~5일) 경과 후 전화 혹은 문자 혹은 약국 재방문 등으로 상황 파악 후

기록으로 남김.

병용금기 사유확인 및 의사확인 조제 환자설명 follow-up

- 366 -

4. 설문조사 관련 설명입니다.

1) 행위구분

※ DUR 정보제공창이 뜨는 경우 제공된 정보와 처방단계에서 처리된 결과를 바탕으로

약사로서 해야 하는 행위들을 세분화하였습니다.

§ DUR 팝업창 내용과 사유코드 혹은 기재사유 확인(추가적인 처방감사)

- DUR 정보제공창 유형을 확인하고 처방 단계에서 처방을 유지하고자 입력한 사유를

확인함.

- 사유코드 혹은 기재 사유가 타당성이 있다고 판단될 경우 환자에게 해당 내용에 대해 다시

확인함.

Ÿ 예시) ‘이전 처방과 복용 기간이 다른 경우‘라는 사유코드일 경우 환자에게 이전 처방

내용과 복용기간에 대해 문의하고 현 처방의 복용과 관련하여 의사로부터 들은 내용을

확인함.

§ 의사에게 연락하여 처방에 대해 확인

- 사유가 부정확해 보이거나 사유가 기재되어 있음에도 처방 내용에 대한 확인이 필요하다고

판단되는 경우

§ 환자설명

- 확인된 내용을 바탕으로 조제한 후 환자에게 해당 내용 및 약복용 방법에 대해 설명함.

§ 추가 follow-up

- 질병 치료를 위해 부득이하게 병용금기약에 대한 조제·투약이 이루어진 경우 일정 기간

경과 후 약사가 여러 매체를 통해 환자의 약복용 상황과 약복용으로 인한 부작용 등에

대해 확인함.

- 3~7일 이내에 전화, 문자메시지, 환자의 약국 방문 약속 등

- 해당 과정은 기록으로 남겨서 의사와의 의사소통 및 환자 관리에 활용함.

- 367 -

2) 업무량 측정 내용: 각 행위별로 약사의 업무량은 소요시간과 업무강도로 측정합니다.

= +

- 상대가치 업무량은 총업무량을 소요시간과 업무강도(기술적․육체적 노력, 정신적 노력과 판단력,

스트레스) 등 두 가지 관점에서 기준행위와 비교하게 됩니다.

3) 소요시간

- 기준행위를 할 경우 대비 추가행위가 더해진 경우 기준행위 소요시간의 몇 %가 소요되는지 기재해

주시기 바랍니다.

- 현재 시스템에서는 팝업창을 바로 처리해야만 다음 환자 조제가 가능한 상황이나 이를 무시하고

제시된 단계를 그대로 수행한다고 가정할 경우 소요되는 시간을 기입해 주시기 바랍니다.

4) 업무강도

- 기술적․육체적 노력, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스 등 3가지 항목에 대해 측정합니다.

- 기준행위(업무강도는 100%)와 비교하여 추가행위가 더해진 경우의 상대점수를 기재합니다.

5. 용어 설명 및 작성 방법

1) 기준처방

- 약국에 등재된 의료기관에서 발행된 처방으로, 약국에 보험관련사항이 이미 입력되었고,

특이사항이 없는 성인으로, 특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목ž1일 3회ž식후 30분 복용ž2일분

처방

2) 기준 행위

- 기준처방에 대한 조제 준비 단계(처방검토 및 입력)와 복약정보제공을 기준행위로 정의합니다.

3) 비교행위

- 기준처방에 대한 조제 준비 단계 행위, 복약정보 제공에 추가행위가 더해지는 경우 기준행위와

추가행위를 더한 행위를 비교행위라 합니다. 비교행위를 기준행위와 비교한 후 소요시간과

상대적인 업무강도를 측정합니다.

= +

업무량 소요시간업무강도

(기술적·육체적 노력, 정신적 노력과 판단력, 스트레스)

비교행위 기준행위 추가행위

- 368 -

6. 설문응답 시 주의사항

1) 약사님이 직접 경험하지 않은 행위에 대해서도 행위를 한다는 가정 하에 예상치를

적어주시기 바랍니다.

2) 소요시간과 업무강도는 별도로 판단하여야 합니다.

- 각 행위에 대한 상대가치는 소요시간과 업무강도를 고려하여 결정됩니다.

즉, 소요시간에 따라 업무강도를 고려하는 것이 아니라, 소요시간과 업무강도가 별개로 측정되어야

합니다.

- 따라서 시간이 적게 걸리더라도 업무강도가 큰 행위가 있을 수 있으며, 이 경우 업무강도가 매우

크다면 전체적인 상대가치는 더 클 수도 있습니다.

3) 처방조제 관련 업무 중 약사가 행하는 부분에 대해서만 업무량을 측정하고자 합니다.

4) DUR 제공 정보의 유형에 따라 각 행위별로 소요되는 값의 평균치로 기입해 주십시오.

- 팝업창 종류에 따라 추가적인 행위량에 차이가 있을 수 있으나 평균적인 값으로 응답해주십시오.

- 369 -

1. 정보확인 및 평가 단계

□ 추가행위: DUR 정보제공창이 뜨게 되면 해당 팝업창의 유형을 확인하고 이에 대한 사유코드 혹은 기

재사유를 확인하고 타당한 사유인지 여부를 판단한 후 환자에게 해당 내용을 확인하는 행위로 구성되

어 있습니다.

□ 기준처방이란 약국에 등재된 의료기관에서 발행된 처방으로, 약국에 보험관련사항이 이미 입력되었고,

특이사항이 없는 성인으로, 특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목․1일 3회․식후 30분 복용․2일분

처방을 말한다.

□ 기준행위란 기준처방 조제ž투약 시 처방검토 및 입력과 복약지도 과정을 합하여 지칭합니다.

□ 기준행위에 걸리는 소요 시간은 얼마입니까? 가능하시면 실측하신 후 기재하여 주시기 바랍니다.

( 분 초)

□ 기준행위에 추가행위가 더해지는 경우 기준행위 대비 상대가치와 추가행위의 빈도를 적어주세요.

구분 행 위 소요

시간

업무강도기술적․육체적 노력

정신적노력과 판단력

스트레스 빈도수

기준행위

기준처방에 대한 처방검토 및 복약지도 100% 100% 100% 100% 100건

추가행위

※ 기준행위를 100%라고 할 때 아래 각 각의 추가행위가 더해지는 경우 소요시간과 업무강도를 기준행위와 비교해서 적어 주세요

1) DUR 정보제공 종류 확인 후 사유코드 혹은 기재사유 확인 및 사유의 타당성 판단

% % % % 건

3) 환자에게 해당 내용 문의: 이전 약물 복용 상황 및 의사로부터 들은 내용 확인

% % % % 건

- 370 -

2. 의사문의 단계

□ 추가행위: DUR 정보제공창에 대한 기재사유가 불명확하거나 기재사유가 없는 경우 혹은

의심처방으로 판단되는 경우 해당 처방에 대해 의사에게 연락하여 확인하는 행위를 지칭합니다.

의사와 연락이 바로 되지 않을 경우 다른 업무를 하면서 연락을 시도하고 최종 연락되어 해당 내용을

확인하는 것으로 가정하고 다른 업무에 소요된 시간은 제하고 응답해 주십시오.


특이사항이 없는 성인으로, 특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목․1일 3회․식후 30분 복용․2일

분 처방을 말한다.




시간




기준행위


추가행위

※ 기준행위를 100%라고 할 때 아래의 추가행위가 더해지는 경우 소요시간과 업무강도를 기준행위와 비교해서 적어 주세요

의사에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 처방을 유지하는 사유에 대해 확인함.

% % % % 건

- 371 -

3. 환자설명 단계

□ 추가행위: DUR 정보제공 내용과 관련하여 추가적으로 환자에게 주의할 점과 복용 방법에 대해 설

명하는 행위가 포함됩니다.


특이사항이 없는 성인으로, 특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목․1일 3회․식후 30분 복용․2일분

처방을 말한다.




시간




기준행위


추가행위

※ 기준행위를 100%라고 할 때 아래의 추가행위가 더해지는 경우 소요시간과 업무강도를 기준행위와 비교해서 적어 주세요

환자에게 DUR 정보제공 내용과 관련하여 약물 복용 방법 및 순서 및 주의사항 등에 대해 추가적으로 설명함.

% % % % 건

- 372 -

4. 추가 follow-up(모니터링) 단계

□ 추가행위: 병용금기임에도 환자의 치료를 위해 조제 및 투약이 이루어질 경우 해당 약제를 복용한

환자의 추후상황을 파악하기 위한 행위가 포함됩니다. 투약 후 일정 시간 경과(1~5일) 후 전화, 문

자메시지를 통해 확인하거나 환자가 약국을 방문하도록 하여 직접 확인하는 방법을 가정할 수 있

습니다. 해당 과정에는 이러한 follow-up 전반에 대한 기록과정이 포함됩니다.


특이사항이 없는 성인으로, 특수의약품이 포함되지 않은 정제 4품목․1일 3회․식후 30분 복용․2일

분 처방을 말한다.




시간



스트레스

기준행위

기준처방에 대한 처방검토 및 복약지도 100% 100% 100% 100%

추가행위

※ 기준행위를 100%라고 할 때 아래 각 각의 추가행위가 더해지는 경우 소요시간과 업무강도를 기준행위와 비교해서 적어 주세요

1) 전화 혹은 문자로 확인 % % % %

2) 약국 재방문 후 대면하여 확인 % % % %

3) follow-up에 대한 기록 % % % %

- 373 -

※ 일반 사항에 대한 설문입니다.

1. 하루 평균 몇 건 정도 조제하십니까?

2. 약국에 근무하는 약사수는 몇 명입니까?

3. DUR 정보제공은 하루에 몇 건 정도 경험하십니까?

처방전내:

처방전간:

4. DUR 시스템이 다음 환자의 처방 입력을 방해하지 않는 방향으로 개선된다면 DUR에서

제공하는 정보를 적극적으로 활용하고 추가행위를 할 의향이 있으십니까?



5. 처방 관련 문의가 있어 의사에게 연락했을 때 의사소통 수준에 대해 답해주십시오.

① 대개 즉시 연락이 됨 ② 10분 이내로 의사소통 가능

③ 수시간 후(점심시간 혹은 진료 종료 후) 가능 ④ 의사소통 불가

⑤ 의사소통 필요성 못 느낌

6. DUR 정보제공 시 환자문의, 의사문의, 환자설명 등의 추가적인 행위에 보상할 경우

적극적으로 참여할 의향이 있으십니까?



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