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Dr Anne LAFFARGUESt Brieuc Mars 2009
Détresses vitales de l’enfant
Grands principes…
• A Airway : FR, DR, stridor, wheezing, cyanose
• B Breathing• C Circulation: FC, pouls, température cutanée,
TRC, PA
• D Disability: Glasgow, pupilles, tonus
• D Dextrose• D drugs
Malaises graves nourrissons Eléments de gravité
• 1- hémodynamiques• TRC > 3sec• FC > 200 - < 75• PAS < 60 mm Hg
• 2- respiratoires• SpO2 < 90%, cyanose localisée ou généralisée• Apnées > 20 sec• Polypnée – bradypnée
• 3- neurologiques• Troubles de conscience (Glasgow pédiatrique)• Mouvements anormaux• Geignements• Bombement de la fontanelle• Hypo ou hypertonie
Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants
Score Ouverture des yeux
Meilleure réponse verbale Réponse motrice
> 2 ans < 2 ans
6 - - - A la demande
5 - Orientée Mots/babillements
Flexion adaptée
4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée
3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication
2 A la demande Incompréhensible Gémissement/Geignement rare
Décérébration
1 Absente Absente Absente
Les traumatismes de l’enfant
• 14 % de l’ensemble des traumatismes
• 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an
• 1/3 mortalité infantile
• 80 % de traumatismes fermés
• 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC
• 50 % des décès sont dus à un TC
4 grands tableaux cliniques
• Choc• Détresse respiratoire• Enfant somnolent, inconscient• Urgences chirurgicales
Détresse circulatoire
Diagnostic d’un état de choc• Tachycardie
– Signe précoce– À interpréter selon le contexte (fièvre, hypothermie, agitation)
• hypoTA– Tardive (puissants mécanismes adrénergiques)
• Signes d’insuffisance circulatoire périphérique (TRC, marbrures)
• Signes de déshydratation• Absence de pouls• HMG• Purpura fébrile
Conséquences de l’hémorragie
Adulte vs Enfant
Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant
Pertes sanguines
Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %
Cardio-vasculaires pouls filant
tachycardie
pouls filant
tachycardie
hypotension
tachy/bradycardie
Cutanés peau froide
TRC 2-3 s
extrémités froides
cyanose
pâle
froid
Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurie
Neuropsychiques Irritable
agressif
confusion
léthargie
coma
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.
Diagnostic d’un état de choc
• Contexte d’orientation étiologique:– Diarrhée, brûlures, vomissements….
• ⇒ choc hypovolémique– Enfant hospitalisé, oncohématologie, prématuré
• ⇒ choc septique– Purpura fébrile: méningococcémie
• Examens complémentaires– Gazométrie, lactacidémie (patho > 3mmol/l)– Rx thorax (RCT, surcharge vasculaire…)– ECHOGRAPHIE +++
SFAR conférences d’actualisation 2002
Valeurs normales chez l’enfant
Age(année)
FC(bpm)
PA(mmHG)
0-2 <130 >70
3-10 <110 >80
11-18 <90 >90
Attention à la taille du brassard !!!!
Temps de recoloration cutanée
Temps de recoloration capillaireTemps de recoloration capillaire
Presser la pulpe du doigt ou de l’orteil jusqu’au blanchissement
Relâcher et observer le temps de recoloration
< 2 secondes : normal
Temps de recoloration cutanée
• Anormale • > 2 - 10 secondes
Évaluation de la déshydratation
Perte pondérale
5% 10% 15%
Muqueuses sèches ridées Peau pâle grise marbrée
Pli cutané + ++ Yeux cernés enfoncés enfoncés ++
Conscience N comateux Diurèse N oligurie
PA N N ou ↓
Choc: ClassificationChoc: Classification
• hypovolémique• septique• cardiogénique• Vasoplégique
– Nouveau-né
– Nourrisson
– Enfant et adolescents
• Septique• Cardiogénique
• Déshydratation• Septique
• Septique• Hémorragie & anaphylaxie
Orientation étiologique selon l’âge
Principes de prise en charge
• Oxygénation, libération des voies aériennes
• Ventilation si respiration = 0 +/- MCE +/- IOT
• Abord veineux• Dextro, prise de température• Sonde gastrique pour évacuer l’estomac• Puis selon orientation étiologique
TraitementTraitement du choc du choc hhéémorragiquemorragique: : principesprincipes
• identifier lésions chirurgicales– stopper pertes en cours (hémorragie extériorisée)
• accès vasculaire• remplissage• correction anomalies métaboliques• medicaments vasoactifs• interventions chirurgicales si besoin• monitorage hémodynamique invasif
Maintien de la volémie
• Hypovolémie beaucoup plus délétère que valeur basse de l’hémoglobine
• Installation plus rapide chez l’enfant que chez l’adulte, mais chute de pression artérielle plus tardive ( spoliation sanguine > 25-30% du volume sanguin )
RemplissageRemplissage: Les Questions: Les Questions
Combien ?Avec quoi ?
Souvent le 1er vrai problème:La voie veineuse…..
Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol.
• Abord veineux périphérique• Abord veineux fémoral• Dénudation de saphène• Voie intraosseuse
Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR
Taille Dimension(mm)
Débit(ml/mn)
24G 0,7*19 18
22G 0,8*25 38
20G 1,1*32 64
18G 1,3*45 100
16G 1,7*55 185
Accès vasculaire: critères de choix/débit
IntraosseuseIntraosseuse
Perfusion intra-osseuse
AccAccèèss VeineuxVeineux CentralCentral
AccAccèèss veineuxveineux centralcentral• taille en fonction du poids
– nné-nourrisson 3-4 French– petit enfant 4 French– Grand enfant 4-5 French– >12 ans 5-7 French
• lumière– 3 French simple– 4 French simple– 5-7 French double + triple
Avec quoi?
Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!
Entrées et sorties quotidiennes d ’eau
– 700 ml/24h chez un nourrisson de 7 kg (30% du LEC)– 2000 ml/24h chez un adulte de 70kg (14% du LEC)
si on double les pertes:» l ’adulte ampute son LEC de 14% et son poids de 3,5%» le nourrisson ampute son LEC de 30% et son poids de
10%
mouvements d’eau portent sur une fraction d’autant plus élevée du LEC que l’enfant est plus jeune
conséquences rapidement graves d’un déséquilibre hydrique chez le nouveau-né et le nourrisson
Volume sanguin estimé
• 95 ml/kg chez le prématuré• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né
• 80 ml/kg chez le nourrisson• 70-75 ml/kg chez l’enfant
un flacon de 250 ml =
volume sanguin total d’un nouveau-né
Valeurs normales de l’hémoglobine en fonction de l’âge
AgeTaux d’hémoglobine (g/100 ml)Moyenne Limite inférieure
1 jour 18 13,51 semaine 17 131 mois 14 113 mois 12,5 96 mois à 5 ans 13 11,55 à 9 ans 13,5 1212 à 14 ans
fille 13,5 12garçon 14 12,5
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++
• Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre
• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 SB
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué
• Adjuvants du remplissage : catécholamines, transfusion
• Monitorage : cathéter artériel +++
Traiter si signes de choc ou PAS < 70+2 x(âge en ans) mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Déshydratation aiguë
• Anamnèse• Signes cliniques: DEC/DIC• Prise en charge
• Remplissage vasculaire• Réhydratation: 120 à 150 ml/kg/j, règle 4-2-1• Ou ½ perte PC sur 6h+1/2 perte PC + besoins de
base/18h• SGI + NaCl 2 - 6 g/l; KCl selon iono-diurèse: 1 à 2
g/l; Ca 1g/l• Normalisation lente de la natrémie (<1 mmol/l/h)• Bicarbonates si ph < 7,20
Jamais d’eau sans ions +++
Solutés de remplissage : cristalloïdes
• équilibre rapide entre secteur intravasculaire et interstitiel
• 1/3 à 1/4 du volume administré reste dans le secteur vasculaire
• NaCl à 0,9% :– concentration élevée en chlore (154 mmol/l)– risque d ’acidose hyperchlorémique si apport massif
• Ringer-lactate : – concentration normale en chlore ( 108 mmol/l)– effet tampon du lactate ( 28 mmol/l), métabolisé en bicarbonate par le
foie
Solutés de remplissage : colloïdes de synthèse
• Dextrans : • pouvoir d’expansion volémique dépend du poids moléculaire
moyen (40 à 60 kDa)• limite 1,5 g/kg (effet sur hémostase)• risque allergique
• Gélatines :• hypertoniques, pouvoir oncotique proche du plasma• risque allergique
• Hydroxyéthyl-amidons (HEA):• durée de l’expansion volémique• limite 50 ml/kg/j (effet sur l’hémostase)
Solutés de remplissage : albumine
• solution iso-osmolaire à 4% (hypo-oncotique au plasma) et 20% (hyperoncotique)
• traçabilité
• coût ++
• colloïde de 2ème intention sauf chez le nouveau-né SAFE Investigators N Engl J Med 2004
Surveillance du remplissageÉvolution des signes cliniques après remplissage
Critères d’efficacité• augmentation de la PA et diminution de la FC• TRC < 3 sec• diurèse > 1ml/kg/h
Détection d’une mauvaise tolérance hémodynamique• auscultation pulmonaire• diminution de la SpO2 et du rapport PaO2/FiO2augmentation de la PVC > 12 mmHg
Si remplissage insuffisant– On recommence...– besoins parfois massifs...
Choc hypovolémique/déshydratation
• Remplissage vasculaire:– 20 ml/kg sur 20 mn, SAP ou pompe– Sérum salé isotonique (surcharge sodée)– Ringer lactate – Isofundine– PFC si troubles de l’hémostatse– CG si spoliation sanguine
• Peu de place pour les amines en 1ère intention
Choc cardiogénique
• Rare chez l’enfant• Cardiopathie préexistante – péricardite• Intoxications accidentelles – infections
virales• Dobutamine: 5 à 20 μg/kg/mn
– Inotrope +: ➚ VES– RVS: effet variable ⇒ TA variable
Choc vasoplégique• Dopamine
– 5 à 10 μg/kg/min: β adrénergique– > 15 μg/kg/min: α adrénergique– ↑ DSC par ↑ PAS
• Noradrénaline– Vasoplégie résistante à la dopamine: 0,3 μg/kg/min
➚progressive selon effet sur la PA– β adrénergique et α adrénergique +++ ⇒ ↑ PAS
• Adrénaline– Action β adrénergique plus marquée sur le myocarde– Indication: vasoplégie +atteinte cardiogénique majeure
Choc septique (mixte)• Associe les 3 caractéristiques élémentaires du
choc• Hypovolémie quasi constante
– Remplissage, 1 +/- 1 (20 mn)– +/- 1 plus lent– Si incompétence myocardique: dobutamine– Si vasoplégie: dopamine
• Antibiothérapie: probabiliste, large spectre• Mesures symptomatiques• Corticoïdes: HSHC, purpura fulminans
www.erc.edu
RCP pédiatrique de base • En cas d’arrêt cardiaque le témoin (secouriste ou non)
applique 5 insufflations, suivies de la RCP avec un rapport compressions/insufflations de 30/2 : Obstruction ?
• Si plusieurs secouristes sont présents, le rapport compressions/insufflations est de 15/2
• Pour le nourrisson : si le secouriste est seul, compressions avec 2 doigts ; s’il y a plusieurs secouristes, compressions avec les 2 pouces en encerclant le thorax
• Après 1 an : réanimation avec 1 ou 2 mains• Au-delà d’1 an : l’usage du DEA est recommandé,
idéalement avec un matériel équipé d’un réducteur d’amplitude
Réanimation - rythmesNouveau-né Nourrisson Enfant
1 – 8 ansEnfant > 8 ans
Ventilation 30-60/min 20/min(12 en RCP)
20/min(12 en RCP)
12/min
MCE 100-120/min 100/min 100/min 100/min
Rapport MCE/vent
3:1 15:230:2 si seul
15:230:2 si seul
15:230:2 si seul
Pouls OmbilicalFémoral
Brachial Carotidien Carotidien
3 groupes : nouveau-nés (1 mois), nourrissons (1 an), enfants eLa puberté marque la limite entre recommandations pédiatrique
Ventilation • masque laryngé en première intention si intervenant
habitué à son usage• L’usage d’un tube endo-trachéal avec ballonnet peut être
utile dans des circonstances particulières : p.ex. compliance pulmonaire basse, résistance élevée des voies aériennes, fuites importantes sur le tube simple. La pression du ballonnet doit être vérifiée régulièrement et rester inférieure à 20 cm H2 O.
• L’hyperventilation est néfaste lors de l’arrêt cardiaque; le volume courant idéal génère un mouvement thoracique modéré.
Asystolie et arrêts cardiaques sans pouls
• Administration d’adrénaline par voie intra-veineuse (IV) ou intra-osseuse à la dose de 10μg/kg, à répéter toutes les 3-5 minutes
• Dans l’attente d’un accès veineux ou osseux, utiliser si possible la voie endo-trachéale, à la dose de 100μg/kg
• Pas de calcium sauf hypocalcémie ou intoxication aux calcium-bloqueurs
Rythmes sans pouls (10% des ACR) TV ou FV
• Sur un défibrillateur manuel (bi - ou monophasique), l’amplitude conseillée est de 4J/kg (pour tous les chocs)
• Fibrillation ventriculaire (FV) et tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls: choc électrique unique, suivi immédiatement par 2 minutes ininterrompues de RCP, sans vérification des signes de vie et du pouls
• Après 2 minutes de RCP, vérification du rythme et choc électrique complémentaire si nécessaire
• Administration IV d’adrénaline si la FV ou TV sans pouls persistent après le 2ème choc
• Ensuite : administration IV d’adrénaline toutes les 3-5 minutes si la FV ou TV sans pouls persistent
• Amiodarone : 5 mg/kg• Magnésium : 20 mg/kg si torsade de pointe
Défibrillation chez l’enfant• Enfant de plus de 1 an• DSA à onde biphasique, 2 à 4 joules/kg• Electrodes de 4-5 cm (< 10kg) et 8-12 cm (>10kg)
ChoquableFV/TV
CEE : 4 J/kg
MCE 2 min
Non choquableAsystolie ou
rythme sans pouls
MCE 2 min
1. Adrénaline 10μ/kg toutes les 3-5 min
2. Traiter causes ACRHypoxie / Hypovolémie
Troubles métaboliques / KaliémiePNO compressif / Tamponnade
Antiarythmique / Atropine
3. Bicarbonates 0,5 à 1 mEq/kg après 20 min ou si
Hyperkaliémie ou tricycliques ou selon GDS
Analyse du tracé du monitoring cardiaque, Rythme ± pouls
Rechercher le pouls Rechercher le pouls
Absence de signes de vieRCP 15:2 avec FiO2=1Jusqu’au branchement
du moniteur-défibrillateur
PrPrééparationparation des perfusions: des perfusions: Concentration Concentration fixfixééee
dopamine, dobutamine600 mg dans 100 ml0.1 ml/kg/hr = 10 µg/kg/min
adrénaline, norépinéphrine, isoproterenol6 mg dans 100 ml0.1 ml/kg/hr = 0.1 µg/kg/min
Attention aux flush ++ Attention longueur des raccords ++
Détresse respiratoire
Particularités pédiatriques
Nouveau-né Nourrisson Enfant
Fréquence (c/min) 40-50 20-40 18-20
Type de respiration
NasaleAbdominale
Bucco-nasaleThoraco-abdo
Détresse respiratoire
1. Modification de la FRPolypnée: FR > 40 cycles par minute
Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/minBradypnée: FR < 20 cycles par minute
Grave si < 15 c/min. Signe le plus souvent un épuisement +++
Détresse respiratoire2. Signes de LUTTE VENTILATOIREBattement des ailes du nez
Assez bonne corrélation avec le degré de l’hypoxémie: PaO2 < 80 mm de Hg
Tirage sus- et sous-sternal, sus-claviculaire, intercostalLocalisation et d’intensité de la DR
3. Cyanose
En relation avec l’hypoxémie (PaO2 < 60 mm de Hg)
Localisation unguéale ou péribuccale
Signe tardif
Anomalie de la FR avec signe de lutte BRADYPNÉE
La bradypnée est le plus souvent en rapport avec une
obstruction
Le passage d’air au travers de voies aériennes étroites
est bruyant (Cornage, Wheezing)
Le temps du cycle respiratoire où prédomine le trouble
est en rapport avec le siège de l’obstruction
Localisation de l’obstructionDyspnée INSPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES SUP
Nasale: respiration nasale du jeune nourrisson (3 mois)
Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales
Laryngée+++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome sous glottique (! laryngite avant 6 mois)
Dyspnée AUX DEUX TEMPS : TRACHÉALEComposante inspiratoire prédominante
Par obstacle intra-trachéale (CE)
Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal)
Dyskinésie trachéale, sténose trachéale
Dyspnée EXPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES INFObstruction des voies aériennes distales
Bronchiolite chez le nourrisson
Asthme ou CE chez l’enfant
Anomalie de la FR avec signe de lutte POLYPNÉE
• Signe une atteinte pleuro-parenchymateuse• La détresse respiratoire est en rapport avec des
anomalies de transfert de l’oxygèneAtteinte pleuro-pulmonaire
– Épanchement pleural gazeux ou liquidien– Infection pulmonaire (lésions étendues)– Signe d’une insuffisance cardiaque– IVG ou Insuffisance cardiaque globale– Trouble du rythme, malformation décompensée (coarctation de l’aorte, cardiopathies avec
shunt gauche-droit), myocardite aiguë– Origine neuro-musculaire ou pariétale– Paralysie muscles respiratoires– Volet costal (contexte traumatique)– Atteinte diaphragmatique
Anomalie de la FR sans signe de lutte BRADYPNÉE
• Épuisement respiratoire terminal• Intoxication aiguë• Hypertension intracranienne
Méningite, encéphaliteTraumatisme cranien
Anomalie de la FR sans signe de lutte POLYPNÉE
Acidose métaboliqueIntoxication aux salicylésAcido-cétose diabétiqueMaladie métabolique
Insuffisance circulatoire aiguëChoc septique, hypovolémique
Anémie aiguëSyndrome Hémolytique et UrémiqueAnémie Hémolytique
Recherche de signes de gravité
• Modification rapide
– De la FR qui augmente (> 60 c/min)
– De la FR qui diminue ou est irrégulière (apnée): épuisement +++
• Aggravation de la cyanose, désaturation, ou paleur
• Aggravation des signes de lutte respiratoire ou au contraire disparition: «relative amélioration» +++
Recherche de signes de gravitéHYPERCAPNIE
• Altération de la conscience précédée d’une phase d’agitation anormale (encéphalopathie hypercapnique)
• Troubles vasomoteurs au niveau des extrémités (rougeur), sueurs assez rare chez le nourrisson qui transpire peu
• Perturbations cardiovasculaires: tachycardie, hypertension artérielle
Corps étranger Particularités chez l’enfant
• 7 % des décès accidentels chez l’enfant < 4 ans aux Etats-Unis
• 30 décès par an en France chez l’enfant de moins de 4 ans• Age médian : 24 mois
• Garçons/filles : 1.7 / 1
• Aliments (cacahuète avant tout) ou pièces de jouets
• Droite > Gauche (56/39)
• Souvent la radio de thorax est normale pendant les premières 24 heures
MM Saleem, International Pediatrics 2004 ; 19 : 42-47
Corps étranger
Corps étranger
Corps étranger
insp exp
Corps étranger
Child group (%)
Adult group(%)
Atelectasis 14 50
Air trapping 64 17
Pneumonia 13 17
Visible foreign body 4 11
Normal radiograph 12 11
Veyckemans et al. Chest 1999 ; 115 : 1357-1362
Le syndrome de pénétration
• Retrouvé dans 40% des cas chez l’enfant
• Accident asphyxique• Toux• Wheezing• Peut passer inaperçu si pas de témoin
Le syndrome de « séjour »
• Laryngé : enclavement gravissime• Trachéal : dyspnée aux deux temps, auscultation :
bruit de drapeau, CI manœuvre de Heimlich, risque d’enclavement
• Bronchique : wheezing, asymétrie à l’auscultation, troubles de ventilation, évolution chronique :– Toux chronique– Hémoptysies– Pneumothorax– Bronchectasies
Protocoles de prise en charge
• Bronchoscopie rigide d’emblée si :– Asphyxie– CE radio-opaque– Baisse du MV unilatéral et emphysème
obstructif• Sinon : endoscopie souple sous sédation• Bronchoscopie secondaire si CE confirmé• Thoracotomie (exceptionnel)
Matériel de bronchoscopie
Mise en place du bronchoscope
Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide
HeimlichHeimlich
MofensonMofenson
Application du masque facial
• Position neutre (pas d’hyperextension)
• Nné, nourrisson (diamètre antéro-postérieur de la tête important)
→
billot sous les épaules pour éviter collapsus inspiratoire
Pas de risque supplémentaire à l’utilisation d’un ballonnet-En anesthésie (Koka 1977)-En préhospitalier (Meyer Ped Anaesth 2000)-En réanimation pédiatrique (Dekers J Pedia 1994)
Monitorer la pression +++
Intubation
Age Poids (kg) Taille distance
nné 3,5 3,5 91 mois 5 3,5 10
1 an 10 4 11
2 ans 12 4,5 12
Taille âge/4 + 4Distance âge/2 + 12; 3 x le diamètre interne
0%
5%
10%
15%
20%
Toux/spasme
Désadaptation
IT sélectiveVom
issement
InhalationH
ypercapnieHypoxie < 50H
ypocapnie < 25
Complications de l’IET
préhospitalière chez l’enfant TCG
Meyer P. Paed Anaesth 2000
Amélioration :Capnographie
SpO2
94 enfants : 7,5 ans
GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%
14 %
Amélioration : protocole d’ISR et sédation
Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide
• Sauf ACR, instabilité HD ou intubation difficile• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1
mg/kg)• Intubation + stabilisation en ligne du rachis
cervical• Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl
Conférence d’Experts SFAR 1999
Merci…