Click here to load reader

DSKE efteruddannelsesdag 10.02.10 - Refeeding Syndrom, dske.dk/Praesentationer/Tema_efteruddannelse/2010/2010_02_tema... · PDF file1 - let, dvs collum femoris fraktur opblussen i

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of DSKE efteruddannelsesdag 10.02.10 - Refeeding Syndrom,...

  • Refeeding SyndromTvrfaglig efteruddannelsesdag i DSKE, 10/2-10, Skejby Hospital

    Jens Rikardt AndersenErnringsenheden 5711, Rigshospitalet

    Institut for Human Ernring, Kbenhavns Universitet

  • Refeeding Syndrom

    ? Refeeding Syndrom eller refeeding fnomener er relateret til startfasen af ernringsterapi til patienter/personer med et adapteret vgttab.

    Det er f.eks. ? Flygtninge? Patienter med Anorexia Nervosa? Smtspisende ldre? Langvarige afmagringskure? Narkomaner? Patienter med hoved-hals-cancer? Dvs personer/patienter med lngevarende,

    energiunderskud ved at der er indtaget for lidt i forhold til forbruget

  • Underernring kan bl.a. vurderes ved NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) Er udviklet i DK, anbefalet af ESPEN, led i IKAS, blev indfrt i H:S + lborg

    Underernring

    1 - vgttab > 5% p 3 mdreller kostindtag 50-75% af behov

    den seneste uge2 - vgttab > 5% p 2 mdreller kostindtag 25-50% eller BMI 18,5-20,5 + pvirket

    almentilstand3 - vgttab > 5% p 1 mdreller kostindtag 0-25%eller BMI < 18,5 + pvirket

    almentilstand

    Svrhedsgrad af sygdom

    1 - let, dvs collum femorisfraktur

    opblussen i kronisk lidelse (KOL, cirrhose)dialyse, diabetes, cancer

    2 - moderat, stor abdoperation, postoperativ

    komplikation, apoplexi, svr pneumoni

    3 - brandsr > 50%, sepsis, kranietraume, multiorgansvigt

  • Vurdering af underernring

    ? Flere komponenter:? Grad (i % af legemsvgt) af vgttab? Hastighed af vgttab? Varighed af semifaste? Udgangspunktet (BMI ?)? Svrhedsgrad af sygdom som udtryk for grad af

    stress-metabolisme? Adapteret eller ikke-adapteret vgttab? Er vgten rlig? (demer)? Er kropssammenstningen normal (stor udenp

    lille indeni ?) dysernring? Trningstilstand

  • Forekomst af underernring p sygehus i DK

    36Orthoped surg (249)

    57Gastro surg (148)

    42Intern med (238)

    % at-risk NRS-2002Speciality (N)

    A random selection of 12 out of 33 hospitals >200 beds. In these, a random selection of 5 depts. of internal medicine, 5 depts. of gastro-intestinal surgery and 5 depts. of orthopedicsurgery.

    Rasmussen et al. Clin Nutr 2004;23:1009-15.

  • Vgttab er isr proteintab hos mange, jo sygere, jo vrre funktionsnedsttelser

    1.3 vs. 0.8; (P=0.01)ECW, per kg fat free dry wt

    133 vs. 152; (P=0.05)Intracell K+, mmol/l

    77Peak flow, %

    79Resp muscle strength, %

    28 vs. 73; (P

  • Proteintab nogle pointer

    ? Det tager lang tid at opbygge en fungerende celle ca 100 dg for en erythrocyt, ca 30 dg for en sekretorisk celle (stor variation) og et par uger for en fibroblast

    ? 90% af intracellulrt proteinindhold er enzymer, dvsafbalancerede systemer med flere komponeneter

    ? Vgtgning p f dage er sledes ikke tilvkst i fungerende cellemasse

    ? Tilfrt protein (aminosyrer/oligopeptider) er ikke nr s kompliceret sammensat

    ? Pga insulinresistens kan glukoneogenese ikke undgs ved tilfrsel af sukker/glukose alene

    ? Ved tilfrsel af protein/aminosyrer kan en del af glukoseproduktionen fra enzymsystemer formentlig undgs hos de fleste patientyper

  • Keys Minnesota adaptation studyto semi-starvation in 1940s

    -702.06.8PA (MJ/d)

    -404.06.7BMR (MJ/d)

    -546.614.5EE (MJ/d)

    -1749.960.1Fat-free Mass (kg)

    -663.39.9Body Fat (kg)

    -2453.270.0Body Weight (kg)

    Change(%)

    After 24 weeksBasal data

  • Unge, raske mnd, fik ca 2/3 af deres energibehov dkket i 24 uger, herefter almindelig kost i 24 uger

    Effect of semi-starvationKeys et al. 1950

    0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 520

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    Body weightGrip strengthFitness score

    1500 Kcal/day

    Albumin

    Week

    Per

    cent

    of i

    nitia

    l val

    ue

  • Unge, raske mnd, fik ca 2/3 af deres energibehov dkket i 24 uger, herefter almindelig kost i 24 uger

    Effect of semi-starvationKeys et al. 1950

    0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 520

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    Depression score

    Easy exhaustion

    1500 Kcal/day

    Forgetfulness

    Week

    Per

    cent

    of i

    nitia

    l val

    ue

  • ERNRING SEMIFASTE - RASKE

    Analogt med anorexia nervosa, s betyder utilstrkkelig forsyning med energi og protein hos raske, samt hos syge, hvor fde ikke er tilgngelig (f.eks. pga. stenose):

    ? Energibesparelse, isr protein p bekostning af fedt (adaptation)

    ? Intracellulr dehydrering (betydelig grad) og fosfat-/kaliumtab, samt kompenserende influx af natrium

    ? ndringer i hypothalamus (amenorrhoe/ infertilitet)? Nedsat proteinsyntese

    Glder ogs for en del ldre, smtspisende, plejekrvende medborgere, ogs p institutioner

  • ERNRING SEMIFASTE - RASKE

    Fysiologi:? Reduktion i puls-rate, BT, resp-rate, ilt-

    optagelse, CO2-produktion, minut-volumen, tarm-motilitet, respons fra autonome nervesystem

    ? Kuldskrhed, tr hud, trt hr, hypercarotenmi, hyperkolesterolmi, slve dybe reflexer, obstipation

    ? Reduktion i sekretion af gonadotropiner? Dette kan forklares ved ndringer i insulin,

    thyroidea og katekolamin-metabolisme. Dokumentationen er dog mangelfuld.

  • Citronsyre-cyklus nedreguleres glukose- og fedt-metabolisme, ATP-forbrug

  • Dd ved ustresset faste hos raskeVed tab af:

    IRA fanger:ca. 40% vgtca. 35% protein (af 7kg)ca. 85% fedt

    Ddsrsager:respirationsstoppneumonihudinfektionerdiarr (dehydrering)

    Ivrigt:?ca. 50% LBM

    BMI

  • REFEEDING SYNDROM? Ses i den 1. uge ved tilfrsel af megen nring til svrt

    underernrede, der er adapteret til tilstanden (ogs ved opfyldelse af beregnede behov)

    ? Den intracellulre dehydrering korrigeres kun langsomt? Extracellulr-vske-fasen udvidder sig meget hurtigt -

    demer (rsagen er get natrium-indtagelse + nedsat udskillelse pga hj insulinkonc pga stort kulhydratindtag + effluks af natrium fra celler i bytte med kalium)

    ? Derfor skal saltindtagelsen indskrnkes? Fosfat falder ogs hurtigt pga den gede

    kulhydratomstning, ligesom kalium, zink, magnesium og vitaminer

    ? Der er intet mobiliserbart depot af fosfat, kalium og zink.

  • REFEEDING SYNDROM? Proteinomstningen stiger markant? IGF-1 konc stiger hurtigt? T3 stiger (insulin stimuleret)? En kost med megen natrium og kulhydrat giver

    demer mv? En kost med lavt protein og hj energi giver

    fedtdepoter, men ikke LBM (lean body mass) og N-balance bliver ikke positiv (heller ikke p 1 mdr)

    ? En hj-protein kost (2g/kg/dg) kan vende en negativ N-balance (obs koster kalium, zink og vitaminer)

    ? En hj-energi, hj-protein kost giver bde fedt og LBM

    ? Ingen LBM uden motion? Jo mindre brn, jo vrre refeeding

  • REFEEDING patofysiologi ikke godt dokumenteret, har hypoteseprg

    ? Studier p rotter har vist, at plasma-T3 falder ved faste, hvor insulinproduktionen ogs er nedsat

    ? Under normale omstndigheder omdannes T4 til T3 i de perifere vv, ved en enzymatisk fraspaltning af et iodmolekyle. Faldet i plasma-T3, under faste, kan forklares ved, at T4 deiodinase, som omdanner T4 til T3 i mange vv, er et insulin-afhngigt hormon, og ved nedsat insulinudskillelse dannes derved ogs mindre T3. Kun en lille mngde T3 udskilles direkte fra skjoldbruskirtlen.

    ? Millward, D.J. (1990): The Arvid Wretlind Lecture 1989 - the Hormonal-Control of Protein-Turnover. Clinical Nutrition. Vol. 9, nr. 3, pp. 115-126.

    ? Millward, D.J., G.M. Price, P.J.H. Pacy & D. Halliday (1990): Maintenance Protein-Requirements - the Need for ConceptualReevaluation. Proceedings of the Nutrition Society. Vol. 49, nr. 3, pp. 473-487.

  • REFEEDING patofysiologi ikke godt dokumenteret, har hypoteseprg

    ? Intracellulr kalium- og fosfatmangel kompenseres delvist med influx af natrium i cellen

    ? Dette natrium overgr s til extracellulrvandet, nr kalium og fosfat igen kan komme ind i cellerne under genoptagelse af ernring isr glukose. Fedt med meget mindre effekter.

    ? Det betyder s at mngden af kalium og fosfat falder i plasma, mens natrium-mngden ges (bidrager til demer)

    ? Nr p-fosfat falder til < ca 0,30 mmol/l (0,80-1,50) reduceres kontraktionskraften i myofibriller(hjerteinsufficiens) hypokalimi tilsvarende (bidrager til demerne)

  • REFEEDING SYNDROMPRAKTISK i hospital:? Vske og elektrolytbalance skal styres med dgl blodprver? Blandet kost med f.eks. 0,8 g protein og max 2.000 KAL/dg (ca

    8.000 kJ), gerne mindre kulhydrat og mere fedt/protein? Spare p saltet, give tilskud af fosfat, mineraler og vitaminer (2

    tabl dgl + mlk/ost), zink-tilskud (ZinkLet), magnesium-tilskud (MabLet)

    ? Fosfatabsorptionen er meget lunefuld, giv det i.v.? Magnesium og zink gives hver for sig med 12 timers interval

    (flles transport-protein)? Nr der er get 3-5 dage: ge energi? Nr der er get yderligere 2-3 dg: ge protein (til 1,5 g/kg/dg)

    ? I flygtningelejre, til brn WHO-blandinger

  • REFEEDING SYNDROM

    ? I hjemmet/plejehjem osv:? Ved mistanke om adapteret vgttab (stabil, nedsat fdetilfrsel i

    > 3 mdr) gives:? Mad, ikke tilskudsdrikke, men gerne flydende mad? Start langsomt, trap langsomt op (ventrikel er lille)? Spar p saltet? Spar p korte kulhydrater (fosfat, natrium, insulin)? Husk et rimeligt protein-indhold og fedt? Husk fysisk aktivitet (selv lidt hjlper formentligt p

    proteinsyntesen)? 1-2 vitamin-mineral-tabletter/dag, ZinkLet ved hj-protein-kost? Mindst 2 liter vske/dg (helst 40 ml/kg)

  • Vskevolumina

    Tr vgt 28 kg Vskerum 42 l

    ICV 28 l ECV 14 l

    Interstit 9.4 l

    Vgt 70 kg

    K

Search related