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Drogas Vasoativas(DVA)
Dr. Fernando Lima Coutinho
OBJETIVOS
Boa perfusão orgânica e adequada oferta tissular de O2– Reposição volêmica – DVA
Escolha da droga deve ser criteriosa e com objetivos específicos
Catecolamina
Núcleo catecol( um anel benzeno com dois grupos hidroxila adjacentes
Simpaticomimético – efeito semelhantes ao simpático, mas não possuem a estrutura básica
Neurotransmisores
Síntese
LIBERAÇÃO
Inativação
Recaptação Recaptação extraneural (MAO, COMT) Difusão sistêmica
Inativação
SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO
RECEPTORES– SIMPÁTICOS (ADRENÉRGICOS)
ALFA (1 e 2) BETA (1 e 2)
– DOPAMINÉRGICOS D1 D2
– PARASSIMPÁTICOS (COLINÉRGICOS) NICOTÍNICOS MUSCARÍNICOS
RECEPTORES ADRENÉRGICOS
ALFA BETAVasoconstrição Vasodilatação (ß2)
Dilatação da íris Taquicardia (ß1)
Relaxamento intestinal Aumento de inotropismo (ß1)
Contração de esfíncter intestinal Relaxamento intestinal (ß2)
Contração pilomotora Relaxamento uterino (ß2)
Contração de esfíncter vesical Broncodilatação (ß2)
Termogênese (ß2)
Glicogenólise (ß2)
Lipólise (ß1)
Relaxamento de parede vesical (ß2)
RECEPTORES
ADRENÉRGICO BETA– Receptor => proteína G => adenilatociclase => AMPc =>
proteinaquinase C => aumenta influxo e sensibilidade Ca++
– ß1 – miocárdio– ß2 – vasos, musculatura brônquica, lipólise
Receptores
ADRENÉRGICO ALFA– Receptor => proteína G => fosfolipase C => IP3 + DAG
=> proteinaquinase C => aumenta influxo de Ca++
– α1 e α2 – vasos periféricos e intra-órgãos
DOPAMINÉRGICOS– D1 – vasodilatação renal, mesentérica, coronariana,
cerebral. Inibe reabsorção tubular renal de sódio– D2 – inibe secreção de prolactina e noradrenalina
(vasodilatação)
AGENTES VASOATIVOS
1. CATECOLAMINAS
2. VASOPRESSINA
3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
4. LEVOSIMENDAN
AGENTES VASOATIVOS
Drogas frequentemente usadas para restaurar e manter perfusão efetiva dos órgãos vitais, minimizando riscos de disfunção orgânica múltipla.
Indicadas no estados de choque, independente da etiologia, após otimização de volume intravascular.
Efeitos colaterais comuns são: – Taquicardia sinusal– Taquiarritmias atriais ou ventriculares– Hipotensão ou hipertensão arterial– Vasoconstrição excessiva com alterações isquêmicas.
AGENTES VASOATIVOS
1. CATECOLAMINAS
2. VASOPRESSINA
3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
4. LEVOSIMENDAN
1) CATECOLAMINASAGENTE RECEPTORES
α β1 β2 D1 D2
Isoproterenol 0 ++ +++ 0 0
Dopamina 0-3 mcg/kg/min
0/+ + + ++ ++
Dopamina 3-10 mcg/kg/min
+ ++ + ++ ++
Dopamina >10 mcg/kg/min
++ ++ + ++ ++
Dopexamina 0 + +++ + +
Dobutamina + +++ ++ 0 0
Adrenalina +++ ++ + 0 0
Noradrenalina +++ ++ + 0 0
Fenilefrina +++ 0 0 0 0
DOPAMINA
Precursor imediato da adrenalina / noradrenalina Doses
– 0-3 mcg/kg/min: receptores dopaminérgicos Vasodilatação coronária, mesentérica e renal, aumenta taxa de filtração
glomerular e fluxo renal, aumenta diurese por inibição da Na-K-ATPase (efeito prominente em pacientes estáveis)
– 3-10 mcg/kg/min: receptores beta 1 Inotropismo e cronotropismo positivos
– > 10 mcg/kg/min: receptores alfa Vasoconstrição + aumento de pressão arterial
DOPAMINA Efeitos colaterais:
– Shunt pulmonar– Taquicardia– Aumenta oferta de O2, porém diminui taxa de extração periférica
Uso clínico:– Choque cardiogênico, bradicardia com repercussão hemodinâmica– Choque séptico: não alterou mortalidade, incidência de IRA ou
hemodiálise Apresentação :
– Ampolas de 2 e 10 ml com 50 mg
ADRENALINA / EPINEFRINA
Catecolamina endógena, produzida pela medula da glândula adrenal.
Ação em receptores alfa e beta, dose-dependente. Aumenta, ao mesmo tempo, oferta e consumo de O2,
diminui fluxo esplâncnico, efeito calorigênico. Elevação da pressão arterial por:
– Estimulação direta do miocárdio (inotropismo)– Aumento da frequência cardíaca (cronotropismo)– Vasoconstrição em leitos capilares, mais proeminente que em
vasos maiores
ADRENALINA / EPINEFRINA
Efeitos colaterais– Inquietação, cefaléia pulsátil, tremor e palpitações– Hemorragia cerebral por elevação aguda a PA– Arritmias cardíacas ventriculares– Isquemia miocárdica (aumento de consumo O2/ vasoconstrição)
Uso clínico– Choque anafilático, asma grave– Parada cardio-respiratória– Hemostático tópico, anestésicos locais
Apresentação– Ampolas de 1 ml com 1 mg
NORADRENALINA / NOREPINEFRINA
Principal mediador químico liberado pelos nervos simpáticos pós-ganglionares dos mamíferos
Corresponde a 10-20% dos produtos da medula adrenal Potente agonista alfa, fraco agonista beta (baixas doses) Elevação de pressão arterial sem efeito tão pronunciado na
frequência cardíaca. Aumento discreto do débito cardíaco (10-20%)
Aumento importante de RVS Eficaz em aumentar e manter pressão de perfusão cerebral.
Efeitos colaterais:– Semelhantes ao de adrenalina, porém menos proeminentes
Uso clínico:– Estados de choque, independente da causa
Apresentação:– Ampolas de 4 ml com 8 mg
NORADRENALINA / NOREPINEFRINA
FENILEFRINA
Derivado da adrenalina, ação agonista alfa-1 exclusiva Início de ação rápida, duração curta Aumenta pressão arterial às custas de aumento no volume sistólico
e na resistência vascular sistêmica, sem alterar FC. Poucos estudos em pacientes com choque Piora perfusão esplâncnica Uso clínico
– Descongestionantes nasais, colírios midriáticos– Pacientes hipotensos e taquicárdicos que limitem uso de outros
vasopressores Apresentação:
– Ampolas de 1 ml com 10 mg
DOBUTAMINA
Catecolamina sintética, semelhante estruturalmente à dopamina,
Efeitos (dose = 5-15 mcg/kg/min)– Miocárdico: inotropismo positivo, aumenta automatismo
do NSA e velocidade de condução NAV e ventrículos– Vascular: vasodilatação arterial, diminui capacitância
venosa Droga mais utilizada na IC e choque cardiogênico
Efeitos adversos– Hipertensão e taquicardia– Arritmias cardíacas– Aumento do consumo de O2 => isquemia
Uso clínico:– Tratamento de descompensação cardíaca– Pós operatório de cirurgia cardíaca– Uso validado na sepse => melhora de perfusão– Propedêutica (cintilografia miocárdica)
Apresentação – Ampolas de 20 ml com 250 mg
DOBUTAMINA
ISOPROTERENOL
Catecolamina sintética, com ação muito potente e exclusiva em receptores beta– β1: inotropismo e cronotropismo positivos, diminui tempo de
condução AV (arritmias)– β2: vasodilatação (queda de RVS e PAD)
Efeitos colaterais– Taquicardia, taquiarritmias, isquemia, palpitações, rubor
Uso clínico– Pós operatório de transplante cardíaco, estudo eletrofisiológico
2) VASOPRESSINA
Hormônio endógeno, produzido no sistema hipotalâmico-neuroipofisário (maior escala), coração e glândulas adrenais, com ações:– Anti-diurética: receptores V2– Vasoconstrição: receptores V1– Adenohipófise: receptores V3 (?)
Sua liberação no sangue se dá em situações de:– Hiperosmolaridade– Hipovolemia grave– Hipotensão grave
Estudos mostraram que após a CEC, o nível de vasopressina circulante aumenta em 4-6 vezes, o que não ocorre na vasoplegia.
Pode ser responsável por aumento de sensibilidade vascular aos outros vasopressores.
Ação na circulação esplâncnica é controversa Promove constrição seletiva de arteríola renal
eferente, aumentando a filtração glomerular (outros agem na aferente e eferente).
2) VASOPRESSINA
2) VASOPRESSINA Efeitos colaterais:
– Palidez, náuseas, cólicas (V1)– Intoxicação hídrica, rubor facial, cefaléia (V2)
Uso clínico:– Diabetes insipidus, síndrome SIADH (desmopressina – exclusivo V2)– Hemorragia digestiva alta e outras síndromes hemorrágicas– Parada cárdio-respiratória– Vasoplegia pós circulação extra-corpórea– Choque séptico (estudos)
Apresentação: – Ampolas de 20 e 40 U– Spray nasal 0,1 mg– Comprimidos 0,1 e 0,2 mg
AGENTES VASOATIVOS
1. CATECOLAMINAS
2. VASOPRESSINA
3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
4. LEVOSIMENDAN
3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE
Drogas vasoativas não adrenérgicas. Reduzem a degradação do AMPc
Aumentam contratilidade miocárdica e reduzem tônus vascular:– Inotropismo positivo– Vasodilatação com diminuição de pré e pós carga
Benefícios alcançados mesmo em pacientes usuários de beta-bloqueador ou com downregulation de receptores adrenérgicos.
Efeito “inodilatador”
Efeitos colaterais:– Hipotensão por vasodilatação excessiva, arritmias ventriculares,
trombocitopenia (anrinona > milrinona)
Uso clínico:– Tratamento a curto prazo de IC CFIV– Saída de CEC quando VE é disfuncionante
Apresentação:– Ampolas de 1ml com 1 mg
3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE
4) LEVOSIMENDAN
Medicação inotrópica e com ação vasodilatadora, sem ativação adrenérgica.– Promove alterações conformacionais na troponina C,
aumentado sua sensibilidade ao cálcio.– Abre canais de potássio na musculatura lisa vascular.
Metabólito permanece ativo por uma semana. Bloqueio beta não interfere na sua ação. Não altera relaxamento miocárdico (lusotropismo) Aumenta fluxo coronariano
Estudos:– RUSSLAN: levosimendan x placebo
– Hipotensão e redução isquêmica iguais, diminuiu mortalidade e descompensação cardíaca.
– LIDO: levosimendan x dobutamina– Mortalidade menor que dobutamina
Uso clínico:– IC CF III ou IV
Apresentação:– Frascos de 5 ml com 12,5 mg
4) LEVOSIMENDAN