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Zürcher Fachhochschule Zürcher Fachhochschule
Maria Müller Staub (PhD, EdN, MNS, RN)
Pflege PBS / Senior Researcher & Dozentin ZHAW
Gesundheit Institut für Pflege
DRG- Auswirkungen auf Pflege
Zürcher Fachhochschule 2
Präsentation
• Definition DRG, Ausgangslage, Hintergrund & F-Frage
• Methode
• Resultate - Auswirkungen DRG auf Patienten und Qualität - Auswirkungen DRG auf Pflege
• Diskurs: Ursachen, Möglichkeiten
• Lösungen, Chancen
• Diskussion
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Definition: Diagnosis Related Groups
• DRG (Diagnosis Related Groups oder diagnosebezogene Fallgruppen) sind Patientenklassifikationssysteme
• DRG klassieren Hospitalisationen (Akutspitäler) in eine vor definierte Anzahl von homogenen Gruppen
• Morbiditätsorientierte Spitalplanung (Krankheitshäufigkeit vs Gesundheitsförderung)
• Ziel: Kostensteuerung bzw. Senkung, Tarifierung, Globalbudgets, Benchmarking - Wettbewerbssteigerung
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Fokus = Zellen, Strukturen, Pathophysiologie, Morbidität, Statistiken
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Ziel = Homogenität
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Ausgangslage, Hintergrund
Pflege unzureichend beschreiben, Pflegedaten fehlen (Biordi, 1995, Dahlen & Gregor 1985, Fischer, 2002)
Resultate Projekt SwissDRG und Pflege
Anteil Pflegekosten an Gesamtkosten: 28.5%
Pflegekosten varierten zwischen 8% - 56%
(z.B.: Total 35‘000.- Pflege = 9975.- Variation: CHF 2800.- bis CHF 19‘600.-)
• Pflegekosten Rund 2/3: unbefriedigende Homogenität (64%) (Baumberger, D., Bosshard, W., Portenier, L., Wittwer, M., Bürgin, R., & Müller, M. 2009).
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Forschungsfrage
• Auswirkungen von DRG auf Pflege?
• Welche Auswirkungen werden in der Literatur beschrieben?
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Methode
• Literaturreview
• Suchstrategie (PubMed, Mesh Terms; erweitert durch wissenschaftliche Literatur, Deutschsprachige Quellen)
• Ein- und Ausschlusskriterien
• Anzahl gefundene Quellen: 1938
• Anzahl einbezogene Quellen: 91
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Resultate
Auswirkungen auf Patienten & Qualität • Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur
• Verminderung des Angebots entsprechend DRGs
• Reduzierung diagnost. Massnahmen
• Erschliessung neuer Märkte
• Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng
• Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse
• Entlassungszeitpunkt
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Resultate.....
Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur Verminderung des Angebots entsprechend DRGs Reduzierung diagnost. Massnahmen Patientinnen/Patienten werden è SPÄTER + KRÄNKER aufgenommen è Gefahr: Auswahl gewinnbringender DRGs è Druck, gewinnorientiert zu arbeiten: unnötige Untersuche è Weglassen von Untersuchungen: Wiedereintritten ì
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Auswirkungen auf Patienten & Qualität Erschliessung neuer Märkte
è z.B. Schönheitschirurgie
Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng
Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse
Entlassungszeitpunkt
è Patienten werden für den Genesungsprozess zu früh entlassen = „verdeckte“ Wiedereintritte
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Auswirkungen auf Pflege Pa#enten erhalten weniger Pflege
è verkürzte Aufenthaltsdauer
Weglassen von Pflegehandlungen è Unterstützung Körperpflege um 21 % abgenommen è Unterstützung Essen um 24 % abgenommen è Patientenanleitung und –beratung um 77 % abgenommen è Gesundheitsförderung und –vorbeugung um 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007)
Direkte Pflegemassnahmen nahmen ab, Delega#onsaufgaben nahmen zu
è Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation è Eigendynamik hierarchischer Prozesse: Beziehungsqualität ê
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Auswirkungen auf Pflege
Arbeitsverschiebung: professionelle Pflegende an HilfskräPe
Erhöhung von Ärztestellen, Verminderung von Pflegestellen è Verhältnis Patienten - Arzt um 13 % gesunken è Verhältnis Pflegende – Patient um 8 % zugenommen è Gleichzeitig nahm Hospitalistationsdauer um 11% ab è Pflegeintensität steigt Veränderungen in der Dienstleistungskultur è Umschichtung in profitable Leistungsbereiche è Pflegedienst besonders viele Stellenkürzungen (D) – 9 % è Arztstellen Erhöhung: + 8 % è Veränderung in Dienstverträgen 13
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Auswirkungen auf Pflege Inanspruchnahme Spitex è Wachstumsrate 20 – 25 %
Erwünschte Kosteneinsparungen nicht erzielt è Weder Kosten noch Mortalität wurden reduziert è Grundannahme, Wechsel Vergütungssystem würde Prozessoptimierungen erzielen, wurde widerlegt (Brügger, 2010)
Denn: Verläufe sind unklar, diffus... (Schmitz & Berchtold, 2011)
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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?
• Pflege – mehrdeutig, unspezifisch dokumentiert (Saranto & Kinnunen, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2011)
• Pflege in Patientendossiers zu wenig abgebildet
• Spiegel eines unklaren Professionsverständnisses?
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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?
• Pflege – die ‚unsichtbare‘ Disziplin (Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010)
• Pflege – auf der Suche nach Identität (De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis,
2008)
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Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen?
Autonomie çè Traditioneller Ansatz
Pflege als Disziplin çè “Acting on orders” (Science & Art) (occupation) Academic Berufsschule = vocational school
Verantworten çè Ausführen
Entscheide fällen, Denken çè “Macherin” (task orientation)
Verantwortlichkeit çè Interdisziplinarität
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Diskurs: Spannungsfelder
Gleichberechtigung çè Subordination
Care Orientierung çè Cure Orientierung
Gesundheit (Health) çè Krankheit (Disease)
Pflegediagnosen çè Medizinische Diagnosen
Pflegeinterventionen çè Symptom Management
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Lösungen, Chancen ...... was die Literatur AUCH bietet: • Pflegeprozess: Kerngeschäft & Verantwortungsbereich
• Assessment – Diagnosis – Intervention – Evaluation (American Nurses Association, 2009)
• Fokus der Pflege: Menschliche Verhaltensmuster, Erleben/Erfahrung gesundheitlicher Probleme Auswirkungen von Krankheiten
(de Almeida et al., 2009; Debout, 2005; Germini, Vellone, Venturini, & Alvaro, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007; Morris et al., 2010; Northrup et al., 2004; Pires, 2009; Willis, Grace, & Roy, 2008)
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6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987)
Informations-sammlung
Beurteilen
der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege
Festlegen der Pflegeziele
Pflegemass- nahmen durchführen
Pflegemass-nahmen planen
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3
4 5
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Outcomes / Zielerreichung
Doenges et. al/NOC
Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC
Assessment
Gordon/NNN
Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC
Outcome
Indikatoren(Soll-Ist)
Problem- formulierung=
Pflegediagnosen
Interventions Indikatoren = Activities, EBP
Outcome Indikatoren (Ist-Soll)
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385
585
Pflegediagnosen
NANDA-I 206
Pflegebedarfs-Indikatoren
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Elektron. Pflegedokumentation Anforderungskatalog.........
Intelligente Expertensysteme, interaktive Verlinkungen:
• NNN-Pflegeassessment verlinkt mit Pflegediagnosen
• Pflegediagnosen NANDA-I (voll integriert, codiert, PES-Format)
• Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN)
• Qualitätskriterien: Internationale Standards
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Medizin. Diagnose/Behandlung Ösophagitis, Gastroenteritis
Pflegediagnosen - akute Schmerzen
- Flüssigkeitsdefizit
- akute Verwirrtheit
- Angst/Furcht (Krankheitsverlauf / Zukunft)
- Übelkeit
- Sturzgefahr
Von Überbegriffen... zum konkreten, klinischen Beispiel
Patient Herr D.: 57 jährig (E-Dok)
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Interdisziplinarität = Miteinander DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!
Studienergebnisse: 123‘241 Patienten
• Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ≤ 0.0001)
• Pflegediagnosen erhöhen Aussagekraft von DRG um 30 % - 141 %
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DRG: MIT Pflegediagnosen genauer!
• Spitalaufenthalts-Dauer (29.3 %)
• Aufenthalt auf IPS (28.3 %)
• Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) (146.4 %)
• Austritt in Pflegeheim/Langzeit (92.4 %)
• Kosten (27.5 %)
(Welton & Halloran, 2005)
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(Fischer, 2002)
Interdisziplinarität = Kollaboration, ‚Shared Decision Making‘
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- Pflegebedarfserhebung genauer
- Pflegemassnahmen wirksamer
- Patientenergebnisse erhöht (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008, 2009; Nahm & Poston 2000)
Pflegende: Signifikant besseres Wissen und höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen + - outcomes belegbar
- Stellenplanberechnungen, Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008)
DRG: Mit Pflegediagnosen aussagekräftiger!
Qualität durch Pflegeklassifikationen verbessern
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Ich bin professionell, weil ich im medizinischen Bereich tätig bin
Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft
....ich Pflegefachsprache ....ich spreche medizinisch
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Chancen
• Pflege-Prozess • Studien zeigen:
Pflege professionell sichtbar
• Pflegeklassifikationen definieren Pflegewissen
• Beste wissenschaftliche Ergebnisse: NANDA-I, NOC und NIC
American Nurses Association (2007, 2009); Anderson, C. A., Keenan, G., & Jones, J. (2009); Bernhard-Just, A., Hillewerth, K., Holzer-Pruss, C., Paprotniy, M., & Zimmermann Heinrich, H., 2009; Goode, 2006; Lavin, 1999/2004; Lunney, 2006; Mitchell, Petrovskaya, McIntyre, Frisch, 2009; Müller-Staub et. al; 2007+ 2008)
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Beurteilen
der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege
Festlegen der Pflegeziele
Pflegemass- nahmen durchführen
Pflegemass-nahmen planen
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Outcomes / Zielerreichung
Doenges et. al/NOC
Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC
Assessment
Gordon/NNN
Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/NOC
Outcome
Indikatoren(Soll-Ist)
Problem- formulierung=
Pflegediagnosen
Interventions Indikatoren = Activities, EBP
Outcome Indikatoren (Ist-Soll)
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Pflegediagnosen
NANDA-I
Pflegebedarfs-Indikatoren
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Ich bin professionell,
weil ich im
medizinischen
Bereich tätig bin
Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft
..... Patientenzentriert: P-Diagn. & DRG ....Fokus ???
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Schlussfolgerungen
Geld verlieren und negative Auswirkungen für die Patient/innen und Pflegende riskieren? • Pflege als Wissenscha9: akademische Ausbildungen • Pflegeprozess als Kerngeschä9 • PaFenten-‐zentriert:
Klin. Entscheidungsfindung/Krit. Denken, P-‐Diagnosen, evidence-‐basierte IntervenFonen, Pflege-‐Ergebnisse
• Pflegediagnosen zu DRGs aufnehmen • Interprofessionelle Zusammenarbeit
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!