Dra. Soledad CorderoSPBU – Abril 2009

scordero@ucu.edu.uy

EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION (TPE)

Estructura de la presentacion

• Aspectos Generales (evolución histórica, criterios diagnósticos, prevalencia, curso, etiología)

• Modelos categoriales y dimensionales

• Diagnostico Diferencial (eje II y eje I)

• Relación con Fobia social generalizada (FSG) – controversias

Perspectiva histórica

• Históricamente fue descrito como característico de otras patologías: esquizofrenia (Bleuler), fobia (Fenichel),personalidad asténica (Schneider), temperamento esquizoide de tipo “hiperestésico” (Kretschmer).

• Descrito como tal por primera vez en el DSM-III (1980).

• Deriva teóricamente del concepto de personalidad por evitación, introducido por Millon en 1969.

• Los cambios en el DSM-IV se centraron en diferenciar mejor este trastorno de la fobia social generalizada.

Personalidad por evitación (Millon, 1969)

• Personas que se distinguen por una evitación activa hacia las relaciones sociales (“aislamiento activo”) como respuesta a miedo y desconfianza hacia los demás.

• Según su teoría de las polaridades está definición se oponía a las personas con evitación pasiva (personalidad esquizoide)

• El grupo de tareas del DSM-III aceptó las recomendaciones de Millon en el sentido de distinguir aspectos pasivos de activos y se incluyeron en el eje II los diagnósticos de trastorno evitativo de personalidad y trastorno esquizoide de personalidad.

Prevalencia estimada

• Población general: 0,5 a 1,3% (Fiedler, 1998)

• Población clínica: 10% a 15,2% (Loranger et al., 1994)

• Constituye uno de los TP (junto con el Límite) más frecuentes (Wälte, 2003)

• Género: no diferencias

Trastorno de personalidad evitativa DSM-IV-TR

Pauta generalizada de incomodidad social, sensación de ser inadecuado e hipersensibilidad a la evaluación negativa, 4 o más de los siguientes:

(1) Evitación de actividades sociales o laborales que suponen un contacto interpersonal significativo, por temor a la crítica, desaprobación o rechazo. (2) No está dispuesto a involucrarse con personas a menos que esté seguro de que lo aprueban. (3) Se muestra retraído en las relaciones íntimas por miedo a ser ridiculizado o avergonzado. (4) Le preocupa que le critiquen o rechacen en situaciones sociales. (5) En situaciones interpersonales nuevas se muestra inhibido a causa de sus sentimientos de ser inadecuado. (6) Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás. (7) Muy reacio a correr cualquier riesgo o a participar en nuevas actividades porque puede pasar vergüenza.

Evitación

• Utilizada por la mayoría de las personas en alguna ocasión para aliviar emociones negativas.

• Aparece en varios trastornos.

• En el TPE: evitación generalizada que impide la consecución de los objetivos o deseos personales.

• Evitación conductual, emocional y cognitiva (Beck y cols., 2005).

Personalidad evitativa (Millon)

Humor:Tensión, tristeza e ira

Observablementeansioso

Estilo cognitivo:Distraido

Autoimagen: Alienada, socialmenteInepto, inadecuado e

inferior

Mec. defensa: fantasia

Interpersonalmenteaversivo

RepresentacionesObjetales: vejatorias

Organización:Frágil

Modelo dimensional

La personalidad como un continuo entre

la normalidad y la patología

Estilo Desequilibrio Trastorno

Fuente: Millon

• Oldham y Morris (1990): estilo sensible y vigilante• Millon y cols. (1994): patrón vacilante• Sperry (1995): características del estilo evitador de personalidad en su versión menos acentuada (según criterios DSM-IV).

Modelos Dimensionales basados en las teorías de rasgos

• EYSENCK (1990)

Neuroticismo

Extraversión

Psicoticismo

• CLONINGER(1987):

Búsqueda de novedad

Evitación del daño

Dependencia de recompensa

• Modelo 5 Factores (Big Five).

Autores más representativos:

McCrae, Costa, Golberg, John y

Tellegan.

Neuroticismo

Extraversión

Apertura a la experiencia

Afabilidad

Conciencia / Escrupulosidad

Agenda de investigación para el eje II del DSM-V

Investigaciones modelos dimensionales:

• El TPE parece ser el único TP en el que se da un patrón de alto neuroticismo y baja extraversión.

• Algunas investigaciones sobre personalidad normal identificaron el mismo patrón en timidez no patológica (Paulhus y Trapnell, 1998).

• Bajos puntajes en apertura a la experiencia, escrupulosidad o afabilidad (resultados poco consistentes).

• Altos niveles de evitación del daño (Cloninger)

• Afecto negativo alto – Bajo afecto positivo

Curso

• Niñez: sentimientos exagerados de vergüenza, aislamiento, miedo a los desconocidos y a las situaciones nuevas.

• Se agudiza especialmente en adolescencia y en las primeras etapas de la vida adulta

• Patrón de evitación tiende disminuir, remitir o se vuelve menos evidente en etapas más tardías de la vida.

Etiología

• Dado que la formulación del TPE en términos estrictos es reciente, la investigación sobre su etiología es escasa.

• Principales aportes provienen de Millon: el trastorno se desarrolla a partir del rechazo y la censura de los padres, lo que a su vez podía estar reforzado por el rechazo de los compañeros.

• Importancia de disposiciones temperamentales innatas en el desarrollo de la conducta de evitación (concepto de inhibición comportamental de Kagan).

• Presencia de rasgos de personalidad, con una marcada carga genética, tales como introversión y extroversión.

Comorbilidad

• Muchos de los rasgos del TPE coinciden con otras categorías diagnósticas.

• Alta vulnerabilidad a desarrollar otros trastornos del Eje I:

- Trastornos de ansiedad: 37% (review van Velzen, 2003).

- Numerosos trabajos ubican al TPE como uno de los trastornos de personalidad más superpuestos con las depresiones, en particular con el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico.

- También son frecuentes: trastornos somáticos y abuso de sustancias.

Diagnóstico diferencial – Eje II

• Trastorno de la personalidad por dependencia• Trastorno esquizoide de la personalidad• Trastorno esquizotípico de la personalidad• Trastorno paranoide de la personalidad

Históricamente el tema de mayor preocupación ha sido la distinción con el trastorno esquizoide de personalidad (Alden, 2002).

TP Dependiente y TPE

COMPARTEN

• Sentimientos de inferioridad. Poseen una visión de sí mismos similar („Soy inadecuado“)

• Hipersensibilidad a la crítica • Necesidad de reafirmación

por parte de terceros

DIFIEREN- En respuesta a la percepción

de inferioridad y a las críticas: Evit: incrementa distanciaDep.: incrementa sumisión

- Temor o preocupación básica: Evit: evitar humillación y rechazoDep: que alguien se ocupe de él

- En su visión de los demás:Evit: críticos y proclives al rechazoDep: fuertes y capaces de cuidar de ellos

- En su forma de relacionarse: Evitativo dificultades en aproximarse y entablar rel.sociales, mientras que el dependiente no. Los dependientes buscan relaciones estrechas y se sienten cómodos en ellas, mientras que los evitativos suelen tener miedo de establecer relaciones estrechas porque se sienten vulnerables en ellas.

TP Paranoide y TPE

COMPARTEN

• El miedo a los demás, las sospechas, incertidumbre e incomodidad en las relaciones interpersonales

• Reacios a confiar

• Estado general de hipervigilancia y tensión.

• Tienden a estar solos

DIFIEREN

Evitativo: Estas características son consecuencia de su baja autoestima y autoconfianzaTemor principal: ser humilladoMás conciente del aislamiento.

Paranoide: cons. de la expectativa de comportamiento malicioso por parte de los demás.Temor principal: que les traicione.No aprueba la soledad.

En la forma en que ven a los demás.

TP Esquizoide Y TPE

COMPARTEN

- Aislamiento

- Evitación social

DIFIEREN

- El aislamiento responde a motivos diferentes:

Evit: desea la aceptación y las relaciones estrechas, pero teme el rechazo. Se sienten solos.Hipersensitivos

Esq: prefiere el aislamiento social. La falta de intimidad con los demás es más egosintónica.Carece de la rica vida interna del evitador. Indiferente, distante, frio.

Millon: diferencia las características activas del evitativo con las características pasivas del esquizoide.

CON CONFLICTOS(características

negativistas)

CON CONFLICTOS(características

negativistas)

HIPERSENSIBLE(características

paranoides)

HIPERSENSIBLE(características

paranoides)

FÓBICO(características dependientes)

FÓBICO(características dependientes)

INTERIORIZADO(características depresivas)

INTERIORIZADO(características depresivas)

PERSONALIDAD EVITADORA

PERSONALIDAD EVITADORA

Variantes de la personalidad evitadora: Combinación de características de otros trastornos con el patrón evitador básico.

Fuente: Millon y Davis, 2001

Los evitadores a menudo presentan características de otros trastornos de personalidad, como por

ejemplo el esquizoide, el dependiente, el depresivo, el negativista, el esquizotípico y el paranoide.

Fuente: Millon y Davis, 2001

Relación entre Fobia Social generalizada y TEP

• Comorbilidad con TPE: mínimo 25% (Rettew, 2000). Se han encontrado porcentajes más altos dependiendo de los criterios utilizados.

• El solapamiento entre ambas entidades es notable y lo más habitual es su coexistencia (Fernández-Alvaréz)

• Varios criterios diagnósticos del DSM se superponen.

• Uno de los tópicos más encontrados en la literatura de TPE.

Fobia Social generalizada y TEP: CONTROVERSIAS

• ¿Son trastornos distintos o constituyen variaciones de un mismo trastorno? ¿Su solapamiento es un artefacto del DSM?

• Investigaciones sobre diferencias entre ambos trastornos no muestran datos concluyentes.

• Las diferencias parecen relativas a la severidad más que a la naturaleza de los síntomas.

• Controversia todavía no se ha resuelto y sigue siendo un aspecto importante en el estudio de ambos trastornos.

Modelo del continuum Perspectiva dimensional

• Concibe ambas perturbaciones alineadas a lo largo de un continuo:

En un extremo las reacciones más leves de ansiedad, ubicando la FS en el punto intermedio y reservando al TPE el extremo opuesto, es decir, en el punto que representa el nivel más critico de la disfunción.

• Diagnóstico diferencial: diferencia cuantitativa

• Algunos investigadores sostienen que el TPE es simplemente una forma de ansiedad social generalizada de mayor intensidad (Heimberg, 1996; Herbert, Hope y Bellack, 1992)

Modelo del continuum de la ansiedad social y de los trastornos de ansiedad social (McNeil, 2001)

Este esquema parece ajustarse más a la variedad de manifestaciones del espectro de la ansiedad social que el actualmente descrito en el DSM-IV-R

(Fernandez-Alvaréz)

Resultados investigaciones

• Varios estudios empíricos que demuestran, que ambos trastornos se diferencian básicamente en el grado de severidad (Wälte, 2003): Holt et al.(1992), Turner (1992), Herbert et al. (1992), Widiger (1992), Boone et al. (1999), Van Velzen et al. (2000), Rettew (2000).

• En general los resultados de las investigaciones no justifican la clasificación como diagnósticos separados (Wälte, 2003).

La timidez

• Actualmente se reconoce que las relaciones entre FS y timidez son complejas y despiertan opiniones controversiales.

• Para algunos autores, esa relación es débil mientras que para otros existe una vinculación muy fuerte entre ambos fenómenos.

Fernández-Álvarez & Bogiaizian, 2008

La vergüenza

• En los últimos años se ha estado trabajando intensamente sobre el constructo de la vergüenza

• Rettew (2000):- Encontró que es una dimensión de la personalidad

fuertemente asociada con la fobia social generalizada y el TPE.

- Propone estudiar vergüenza, fobia social generalizada y TPE como coexistiendo a lo largo de un continuo.

Nicenboim, 2006

Resultados Terapéuticos

• Alden (2002) destaca que hay pocos estudios respecto a la eficacia de los tratamientos de TPE si se compara con fobia social generalizada (y en general).

• Los más citados son los farmacológicos, la terapia cognitiva-comportamental y la interpersonal.

• Si bien los tres abordajes han sido relativamente exitosos, el cognitivo-comportamental ha sido superior a la terapia interpersonal.

Resultados Terapéuticos

Los estudios provisionales de resultados terapéuticos sugieren que, aunque estos dos trastornos se solapen, un individuo con fobia social generalizada y TPE concominante está:

- más deteriorado al principio de la terapia- tiene más diagnósticos comórbidos - sigue más deteriorado tras la terapia y tres meses

después

Feske, Perry, Chambless, Rennenberg y Goldstein (1996)

(citados en Fernández-Álvarez & Bogiaizian, 2008)

Bibliografía

- Beck, A., Freeman, A., Davis, D. y cols. (2005). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paidos.

- Fernández-Álvarez, H. & Bogiaizian, D. (2008). El miedo a los otros. Avances en el tratamiento de la fobia social. Lumen: Buenos Aires-México.

- Herpertz, S. & Sass, H. (2003). Persönlichkeitsstörungen (Trastornos de la personalidad). Thieme: Stuttgart.

- Millon, T. & Davis, R. (2001). Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Masson: Barcelona.

- Nicenboim, E. (2006). Trastorno de Personalidad Evitativo: Actualización. Revista Persona. IAEPD, Volumen 6 (5).

- Widiger, T., Simonsen, E., Sirovatka, P. & Regier, D.A. (2006). Dimensional Models of Personality Disorders. Refining the Research Agenda for DSM-V. American Psychiatric Association: Washington, D.C.

- Journal of Personality Disorders.