Dra. Shirley Quintana Truyenque.

Departamento de Medicina Oncológica INEN

Junio 2015

TRASPLANTE DE CELULAS

PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS

Definición:

Procedimiento terapéutico que consiste en tratar de

eliminar todas las CPH enfermas de un individuo y

reemplazarlas por CPH sanas obtenidas del propio

individuo, de donantes familiares/relacionados o de

donantes no relacionados

Es el proceso que consiste en la formación y desarrollo de células

sanguíneas (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) a partir de la

célula madre pluripotencial (stem cell).

HEMATOPOYESIS

TRASPLANTE DE CELULAS

PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS

FUNDAMENTO:

Sustituir la hematopoyesis del paciente, por ser total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplásica, por una normal procedente de un donante sano.

Así como beneficiarse de la actividad antitumoral de la celularidad inmunocompetente del injerto. (injerto contra tumor, injerto contra leucemia)

Permitir la administración de agentes antineoplásicos en dosis elevadas evitando una mielodepresión prolongada o irreversible mediante la administración de CPH de rescate del propio paciente.

Ciertos tumores precisan para su curación un tratamiento de intensidad superior a la que causa mieloablación.

Historia

HISTORIA

• 1891: Brown-Sequard, D’Arsenaval. MO vo a pac. con anemia

• 1939. Osgood. 1er TMO IV. Aplasia Medular.

• 1945-1950. Irradiación.

• 1951. Lorenz. Protección de irradiación supraletal.

• 1957. Thomas ED. 1ºs alo-TMO en humanos con ICT.

• 1958. Dausset J. Descubrimiento 1er Ag HLA humano.

• 1959. Mathé G. Familiares y voluntarios no emparentados.

• Años 60’. Sistema de histocompatibilidad (HLA)

• EICH. Van Bekkund, De Vries.

• 1963. Mathé G. 1er largo superviviente con quimera estable.

• 1968. Mathé G. 1er alo-TMO de la “era moderna” (HLA idéntico)

• 1975: Ariel I. 1ºs auto-TMO en tumores sólidos.

HISTORIA

• 1980: Powles RL. Ciclosporina para Profilaxis del EICH

• 1986. EEUU Creación de la National Marrow Donor Program (NMDP)

•1988. Europa Creación del Bone Marrow Donor Wordwide (BMDW)

•1990. Kolb J. IDL para tratar recidivas post-TPH ,

Estocolmo: Premio Nobel de Medicina al Prof. ED Thomas

HISTORIA

• El TPH de Células madre se utiliza ahora en todo el mundo

para el tratamiento de muchas condiciones hematológicas

malignas y no malignas y en el tratamiento de diversos

tumores solidos.

• Cada año cientos de pacientes reciben un TPH autólogo, o

alogénico, y los números han aumentado desde que el grupo

de donantes alogénicos disponibles a nivel mundial se ha

ampliado, lo que permite el TPH alogénico no emparentado.

Fuentes de CPH

FUENTES DE CPH

Los TPH pueden realizarse a partir de tres distintas fuentes de CPH:

CPH de medula ósea. (MO)

CPH de sangre periférica. (SP)

CPH de sangre de cordón umbilical. (SCU)

La elección depende de diversos factores:

Tipo de TPH, disponibilidad de donante compatible, la enfermedad de base(neoplásica o no), el estado de a misma (RC o no), peso del receptor, la preferencia del donante, la urgencia en realizar el TPH y la experiencia del Centro.

FUENTES DE CPH I - Médula Ósea

La Médula Ósea ha sido la primera fuente de la cual se extrajeron las

CPH y las que le dieron el nombre al procedimiento.

La extracción de estas células requiere de internamiento del donante,

anestesia general y la punción espirativa reiterada a nivel de ambas

crestas ilíacas hasta obtener el número de células requerido.

FUENTES DE CPH I - Médula Ósea

Racional:

Obtener células estroma médula ósea (componente no hemotopoyético)

Menor cantidad de linfocitos

Proceso invasivo / doloroso

Por lado 5 punciones / 500 ml médula, numerosas punciones.

Traumático:

Puede requerir hospitalización.

Contaminación Sangre periférica

Volúmenes > 5 ml por zona de punción origina contaminación sangre periférica.

Batinic et al. BMT 1990, Muschler et al JBJSA 19 97

FUENTES DE CPH II - Sangre Periférica

• La colecta no requiere internamiento.

• El donante recibe diariamente vacunas “Factores Estimulantes” que

liberan las CPH de la médula ósea a la sangre periférica.

• La colecta se efectúa al 5º día mediante un procedimiento

denominado Aféresis:

La sangre es derivada a un aparato que centrifuga y separa sus

elementos, los glóbulos rojos y el plasma son devueltos al donante, y

las CPH son utilizadas para el trasplante.

La colecta tiene una duración promedio de 3 horas, y puede

reiterarse al siguiente día si fuera necesario.

FUENTES DE CPH III - Sangre de Cordón Umbilical y Placenta

La sangre que queda en la vena umbilical del cordón y la placenta

después del nacimiento es rica en CPH que pueden utilizarse en

trasplante.

Estas células se colectan y se criopreservan a la espera de su uso

en un receptor compatible. Los trasplantes efectuados con esta

fuente han demostrado excelente resultados similares a los

obtenidos con las fuentes anteriores.

Tipos

TIPOS DE TRASPLANTE DE CPH Existen 2 variantes principales de trasplante:

• AUTOLOGO: cuando las células provienen del mismo

individuo

• ALOGENICO: cuando las células provienen de un donante

a ) Donante familiar o emparentado o relacionado

(Hermano HLA idéntico)

b) Donante no emparentado o no relacionado

• Singénico:

– Hermano idéntico (gemelo univitelino)

• Haploidentico:

– Otro familiar parcialmente compatible.

TIPO DE TRASPLANTE DE CPH

Trasplante Autólogo o Auto trasplante de CPH

Las células provienen del mismo paciente, son colectadas mediante

procedimientos de Aféresis (o en determinados casos de la médula

ósea) son criopreservadas y reinfundidas en el paciente.

Quimioterapia /

Radioterapia

Movilización

de CPH

Infusión Descongelado

de CPH

Colecta y Criopreservación

de las CPH

Paciente

Paciente Altas dosis de

Quimioterapia /

Radioterapia

TIPO DE TRASPLANTE DE CPH

Trasplante Alogenéico de CPH Se trata siempre de un trasplante en el cual existe un donante compatible con

el paciente.

1. La donación de CPH la realiza un familiar, hermano/a del paciente, compatible

en el sistema mayor de histocompatibilidad humano – HLA

2. La donación de CPH puede provenir también de un donante no emparentado,

también compatible con el paciente a nivel HLA

Acondicionamiento

Infusión

CPH

Colecta CPH

Quimioterapia

Donante

Médula

ósea

Sangre

periférica

SCU

Paciente

Radioterapia

HLA idéntico

La Unidad de TPH

Requisitos

Mínimos

- Personal con experiencia en TPH.

- Medicos con experiencia probada en el diagnóstico y tratamiento de las

complicaciones

- Enfermería con formación en este tipo de ciudades

- Cuidados intensivos, diagnóstico por imagen , laboratorios adecuados

- Área de aislamiento antiinfeccioso adecuado.

- Servicio o unidad de Hematología- Hemoterapia o Banco de Sangre

responsable del soporte hemoterápico, citoaféresis mecanizada y de la

obtención, criopreservacion y almacenamiento de los CPH

- Servicios de Farmacia Y/o nutricion capacitado para administrar NE y NP

- Laboratorio de Anatomía Patológica. Laboratorio de Microbiología.

- Si alo – TPH de donantes, familiares, además:

• Disponer de Laboratorio de histocompatibilidad propio o concertado que

pueda determinar los Loci A,B,C y DRB1 y DQB1 por ADN de alta resolución.

• Disponer de área de aislamiento, que, como mínimo, aplique un sistema de

aislamiento inverso.

• Si alo-TPH de donantes no emparentados, además,

• Disponibilidad de laboratorio de histocompatibilidad con capacidad de

determinar los Loci A,B, C, DRB! Y DQB! Por ADN de alta resolución

Actividad

Mínima

- Auto –TPH: no se exige actividad mínima.

- Alo-TPH adultos : una medida de 10 TPH / año en los últimos tres años .

- Alo –TPH adultos e infantil: una medida de 10TPH en los últimos 3 años y al

menos 3 de infantiles/año en los 3 últimos años .

- Alo – TPH infantil : una medida de 5 TPH/año en los últimos 3 años.

REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH

Características Habitación Individual

Filtros de aire estándar

finalidad Realizar un adecuado aislamiento inverso ( lavado de manos

y mascarilla para el acceso a la habitación)

Tipos Hospitalarias o en propio domicilio del paciente

Utilización Auto – TPH de riesgo estándar

REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH

Unidades Convencionales

Características Filtros que retienen el 99.97% de las partículas de hasta 0.3

micras. Su efectividad es máxima si se hace circular el aire filtrado

del interior al exterior de la habitación o unidad mediante un

sistema de presión positiva( presión mas elevada en el interior que

en el exterior)

finalidad Eliminar bacterias, hongos e incluso virus ( de menor tamaño,

pero frecuentemente adheridos a partículas de polvo ) del aire

que rodea al paciente

Tipos Unidades dotadas de aire filtrado en todas sus instalaciones o

bien unidades con habitaciones dotadas de aire filtrado (pasillos

sin aire filtrado ) habitaciones convencionales + filtro HEPA

portátil.

Utilización • Como unidades de aislamiento ambiental ( aire filtrado +

medidas de aislamiento inverso) si bien pueden emplearse

como unidades de aislamiento gnotobiótico estricto.

• Empleadas en alo- TPH de cualquier tipo. Auto –TPH y fase

inducción en LA

REQUERIMIENTOS DE UNA UNIDAD DE TPH

Unidades con Filtro HEPA

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autologo alogénico

Numero de Trasplantes realizados por año (INEN)

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autologo alogénico

Numero de Trasplantes realizados por año (INEN)

• “ …. LA META ES LA MAYOR CANTIDAD DE VIDA CON LA MEJOR CALIDAD DE VIDA CON EL MINIMO TRATAMIENTO NECESARIO …. “

•Accesibilidad

•Oportuno

•Equipo multidisciplinario entrenado

•Mejor donante disponible: HLA

•Disminución de la morbilidad relacionada al trasplante: infecciones y enfermedad injerto contra huésped. NRM < 5%, recaída < 10%

•Estrategias de monitorización de enfermedad mantenimiento para evitar recaída